1

I DATE GENERALE:
Numele, Prenumele.Rocovan Svetlana Data naterii:08.03.2002 Domiciliul :or.Chiinu, str.Mirceti 22/1-308 Data spitalizrii: 17.09.2013 ora 15:40. Diagnosticul de trimitere:Gastroenterit acut Diagnosticulde internare: Gastroenterit acut Diagnosticul clinic: Salmoneloza enteritidis, forma gastroenteritic,de gravitate medie

II ACUZE LA INTERNARE:
a)Sindromul toxic : febra 37,8 C, vome de 6-8 ori in zi, cefalee moderat in regiunea frontal si temporala, scderea poftei de mncare, inapeten, sbiciune general. b)Sindromul diareic :scaune de 2-3 ori n 24 ore , lichide,de culoare verzuie. c) Sindromul dispeptic : dureri abdominale difuze, meteorism abdominal,flatulen.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI:

Se consider bolnav din data de 16.09.2013 noaptea cnd a aprut dureri abdominale difuze, scaune frecvente(2-3 ori ) lichide, de culoare-verzuie,meteorism abdominal,febr 37,8 C , voma de 6-8 ori , apetit sczut, cefalee moderat n regiunea frontal i temporal, inapetena, scderea poftei de mincare, acasa nu administrat nici un medicament. A fost solicitata ambulana i copilul este transportat la Spitalul de Boli Infecioase pentru Copii, pentru diagnostic i tratament.

I V. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA:

1.Sursa de infecie:Pe data de 16.09.2013 a mncat spaghete, ou prajit, carne de gaina prajita, chefir, banan. Toi membrii familiei sunt sntoi. 2.Calea de molipsire-digestiv-consumarea produselor alimentare. 3.Vaccinrile efectuate anterior-vaccinat conform calendarului naional de vaccinri.

4.Contactul cu bolnavi de tuberculoz i boli venerice- neaga prezena contactului cu bolnavi de tuberculoz i alte boli infecioase.

V. ANAMNEZA VIETTII:
Este primul copil din 2. Informatii privind date obstetricale nu am putut obine(pacienta era singura). Condiiile de viaa favorabile dezvoltarii copilului. Copilul poseda o dezvoltare neuro-psihica bun. Toate vaccinarile au fost efectuate la timp in conformitate cu calendarul naional de vaccinare. Contact cu bolnavi de tuberculoz si boli venerice neag. Antecedente patologice: nu se cunosc.

VI. ANAMNEZA ALERGOLOGICA:

Intoleranta la medicamente, vaccinuri, seruri, plante - neaga. Boli alergice la membrii familiei nu se atest.

VII. DEPRINDERI DAUNATOARE:

Fumatul, folosirea drogurilor si altor substante toxice- neaga.

VIII. DATE OBIECTIVE LA ZIUA CURATIEI:

EXAMEN GENERAL: Starea generala:de gravitate medie. Temperatura: 36,7 C Constiinta:clar. Pozitia: pasiv n pat din cauza ameelilor. Constituia: normostenic.Dezvoltarea fizic corespunzatoare vrstei. Tegumentele: palide,umede,turgorul si elasticitatea pielii usor scazute.Erupii nu se determin. Mucoasele: curate, pale. esutul conjunctivo-adipos: starea de nutriie satisfcatoare, plica la nivelul sp. traube 1cm,elasticitatea usor scazuta. Edeme: absente. Sistemul osteo-articular: vizual i palpator fra deformaii, fra puncte dureroase la

percuie. n articulaiile coxo-femurale volumul miscrilor e limitat, dureri, deformaii, crepitaii nu se determin. Capul: proporional, locuri durerose la palpare, la percuie (de asupra orbitelor, sinusurilor maxilare i proceselor mastoide), nu se determin. Gatul: este simetric, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin.Auscultativ pe glanda tiroid sufluri nu se determina. Ganglionii limfatici periferici: ganglionii limfatici cervicali si axilari nu se palpeaza. Muchii : muschii sunt dezvoltai satisfacator, tonusul i forta musculara putin scazuta.

APARATUL RESPIRATOR Inspecia: Aripile nazale nu participa la respiraie.Herpes nazal absent. Forma cutiei toracice de conformaie normostenic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se remarc.Ambele hemitorace particip simetric in actul de respiratie.Tipul respiratiei este mixt. Respiraia este ritmic, liber, FR 20resp. /min. Palpaia: Elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ: sunet pulmonar pe ntreaga arie pulmonar. Auscultatia n plamni: murmur vezicular. APARATUL CARDIOVASCULAR: Inspectia :n regiunea gatului nu se remarc dansul carotidelor,turgescena sau dilatarea venelor jugulare.n regiunea precordial nu s-au evideniat modificari patologice.Pulsaii parasternale sau in regiunea epigastric lipsesc. Palparea : ocul apexian situat n spaiul intercostal IVstang , cu 1 cm exterior de linia medioclavicular stanga. Suprafaa ocului apexian aproximativ 1 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percutia: Limitele matitii cardiace relative:dreapta-linia parasternal dreapta;stnga 1,5-2cm exterior de linia medioclavicular stnga;superior- coasta II. Auscultatia:Zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore.Sufluri nu se atesta. Vasele sangvine:Pulsul pe ambele artere radiale identic la ambele maini,ritmul regulat, frecvena 74btai/minut.

APARATUL DIGESTIV: Date subiective: a)scaderea poftei de mncare b)deglutiia liber nedurereroas c)scaunul-de 6-8ori, lichid, de culoare verzuie. d) abdomenul uor balonat Inspectia:mucoasa bucal curat, umed .Limba curat,umeda.Gingiile de culoare roz-pal,fara erupii. Istmul faringian fra modificari patologice. Abdomenul moderat balonat. Abdomenul de conformaie obinuit. Palparea superficial: abdomen moale. Palparea profunda:nu se palpeaza din cauza balonarii. Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Ficatul si splina palpator nu sunt marite in dimensiuni. APARATUL UROGENITAL Date subiective: a)miciile libere.Culoarea galben transparenta. Inspectia:Edeme pe fa i periorbital lipsesc. La inspecia regiunii lombare edem, eritem, hiperemie sau tumefaii nu se determin. Palpaia : la palparea bimanual a rinichilor se palpeaz polii inferiori. Percuia : simptomul de tapotament ( Giordani ) : negativ Auscultaia: sufluri pe rinichi nu se determin. SISTEMUL ENDOCRIN Dereglri de cretere ( gigantism,nanism ) nu se determin. esutul adipos dispus uniform. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin. SISTEMUL NERVOS

Acuitatea vizuala:vedere binocular. Semne meningeale ( redoarea cefei,Kerning, Brudzinski sup, inf) negative.

IX. DIAGNOSTIC PREVENTIV(PREZUMTIV)

Argumentarea diagnosticului : n baza acuzelor: dureri abdominale, grea, vom de 6-8 ori, scaun lichid de 2-3 ori, de culoare verzuie,slbiciune general, cefalee,vertij, febr 37.8C., istoricului bolii i anamnezei epidemiologice: s-a mbolnvit acut dup ce a consumat a mncat spaghete, ou prajit, carne de gaina prajita, chefir,banan; toi membrii familiei sunt sntoi, i in baza examenului clinic: dureri abdominale n regiune hipogastric se stabilete diagnosticul de Gastroenterit necunoscut de gravitate medie.

X. PLANUL DE INVESTIGATII
Pentru stabilirea diagnosticului clinic si tratamentul ulterior a bolii sunt necesare urmatoarele investigatii: 1.Analiza generala a singelui(unde asteptam o leucocitoza,neutrofilie,VSH accelerat) 2.Analiza generala a urinei(in norma,modificari doar in formele severe a bolii). 3.Examenul coprologic(mucus,eritrocite,leucocite,fibre musculare,acizi grasi 5.Examenul bacteriologic al maselor fecale( pentru identificarea agentului patogen)

XI. REZULTATELE CU CONCLUZII

Analiza generala a singelui pe 18.09.13 Hb 149g/l (120-140g/l) Eritrocite-4,5 x1012 (3,7-4,7 x 1012 /l ) Indicele de culoare 1,0 (0,85-1,05) Trombocite-240.0 x10 (180,0-320,0 x 109/l) Leucocite 5,6 x 10 (4,0-9,0 x 109 /l ) Nesegmentate 2% (1-6 %) Segmentate 62% (17-72%) Limfocite 31% (25-35%) Monocite 5% (3-11%) VSH 31 mm/h (2-10 mm/h) Concluzie: VSH crescut Analiza generala a urinei pe 18.09.13 Cantitatea 10ml Epiteliu plat 1-2n c/v Culoare galbena Leucocite 1-2 in c/v Transparenta Glucoza neg. Densitate 1020 Proteine neg. Reactie acida Corpi cetonici-0 Concluzie: analiza generala a urinei in limitele normei

Examenul coprologic (19.09.2013) Macroscopic: Forma-lichida Culoarea cafenie Mucoziti +++ Microscopic: Leucocite :0c/v Eritrocite :0c/v Grsimi neutre : + Fibre musculare : a. cu striaii + b. fr striaii + Oua de helmini-absente. Concluzie:Se atest modificri din partea scaunului: prezena grsimilor neutre, mucoziti i fibre musculare. Examenul bacteriologic al maselor fecale 19.09.13 S-a depistat Salmonella enteritidis.

XII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Semne de baza Gastroenterita Calea de transmitere -Alimentara

-De contact

Escherichioza
Alimentara Pe parcursul anului acut Subfebril, 1-2 zile 1-2 zile E caracteristic colicative absenta Frecvente, lichide, fr incluziuni patologice

Shigelloza
-Alimentar -De contact -Hidrica Vara-toamna Acut/treptat 38-39C, 1-3 zile Frevent, 1-3zile moderat moderate absenta

Sezonalitatea Debutul Febra Voma Meteorism Dureri abdominale Hepatosplenomegalie Scaune

Pe parcursul anului Acut,mai rar treptat Subfebril, 1-2 zile Prezent posibil prezente Rar la copii sub 1 an Frecvente, lichide, culoare verzuie, cu mucus

Exantem

absent

absent

Frecvente, voluminoase, apoase, afecaloide, de culoare deschis, cu miros fetid absent

Examenul general al sngelui

Posibil o leucocitoz uoar, neutrofilie, VSH n norm

Leucocitoz, VH normal

Leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat

XIII. DIAGNOSTIC CLINIC DEFINITIV

n baza acuzelor: dureri abdominale, grea, vom de 6-8 ori, scaun lichid de 2-3 ori, de culoare verzuie,slbiciune general, cefalee,vertij, febr 37.8C., istoricului bolii i anamnezei epidemiologice: s-a mbolnvit acut dup ce a consumat a mncat spaghete,ou prajit,carne de gaina prajita,chefir,banan;toi membrii familiei sunt sntoi, i de comun cu datele examenului clinic: dureri abdominale n regiune hipogastric ,examenului paraclinic: analiza general a singelui VSH crescut,examenul coprologic: prezena grsimilor neutre, mucoziti i fibre musculare; examenul bacteriologic: s-a depistat Salmonella enteritidis,i a diagnosticului difereniat se stabilete diagnosticul de Salmoneloza enteritidis, forma gastroenteritic, de gravitate medie.

XIV. PLANUL DE TRATAMENT

Regim la pat n perioada febril, plus 2 zile afebrile. Dieta: lichide n baza produselor alimentare: fiertur de orez, fierturi din legume, iaurt, ap fiart; covrigi, pesmei, terciuri pe baz de ap, supe, carne. Tratamentul medicamentos: Rehydron 2000 ml, fracionat, pn dispare diareea. Cu scop de detoxificare, perfuzii intravenoase: -Sol. Glucosae 10%-200 ml + Acid ascorbic 5%-5ml + sol. Dimedrol 1%1ml -Sol. Glucosae 10%-200ml + sol. MgSO4 25%-5 ml - Sol. Ringer lactat 200 ml Paracetamol 500mg la temperatura mai mare de 38C Ciprofloxacin 500mg 1 pastil de 2 ori pe zi, per os. Furazolidon 50mg de 3 ori pe zi, per os, 3 zile Subtyl 1 capsul de 3 ori pe zi, per os, cu o or inainte de mese Biseptol 480 mg 2 pastile de 2 ori pe zi, per os Drotaverin 40 mg de 3 ori pe zi, per os Mezim forte 10000 1 pastil de 3 ori pe zi, per os Acid ascorbic 100mg de 2 ori pe zi

XV ZILNICE
18.09.13 Starea general a copilului de gravitate medie cu dinamic pozitiva.Constiina clar,linistit.Afebril.Pofta de mncare sczuta.Vome nu are. Tegumentele sunt palide,curate.Eruptii nu sunt.Semne de deshidratare lipsesc.Mucoasele vizibile,roz pale.n plmni murmur vezicular, raluri absente. Zgomotele cardiace clare. FCC-78b/min. Abdomen balonat.Ficatul si splina nu sunt marite.Miciuni libere.. Scaun cu aspect de terci o dat pe zi. De continuat tratamentul.Avnd in vedere ca se menin semnele de intoxicaie, se indic perfuzie endovenoasa glucoza 10%-200 ml,Sol Ringer 200 ml. 19.09.13 Starea general a copilului este satisfctoare, cu dinamic pozitiv. Contiina clar, poziia activ. Afebril. Pofta de mnare este bun. Tegumentele roz-pale, umede, calde, curate. Limba umed, curat. Mucoasele vizibile roz-pale, curate. Zgomotele cardiace ritmice, clare, FCC-70/min. n plmni, murmur vezicular bilateral. Raluri absente. Abdomenul moale, simetric, indolor. Vom absent. Scaun oformat, o dat pe zi. Micii libere indolore. Se recomand continuarea tratamentului conform fiei de indicaii. 23.09.13 Starea generala e stabil.Copilul este contient, activ, afebril. Tegumentele roz-pale, fara erupii.Limba umeda roza, curata , fara depuneri. n plmni murmur vezicular, raluri absente. Zgomotele cardiaceritmice clare. FCC-75/min Abdomenul moale indolor.Scaunul oformat 1data/zi. . Micii libere indolore. Se recomand continuarea tratamentului conform fiei de indicaii XVI. EPICRIZA Copilul Rocovan Svetlana, 11 ani, s-a aflat la tratament n SCMBIC de pe data de 17.09.2013 pn la 24.09.2013 cu diagnosticul Salmoneloza enteritidis, forma gastroenteritic, de gravitate medie Copilul s-a prezentat cu acuze de : febra 37,8 C, vome de 6-8 ori in zi, cefalee moderat in regiunea frontal si temporala, scderea poftei de mncare, inapeten,

sbiciune general, scaune de 2-3 ori n 24 ore , lichide,de culoare verzuie, dureri abdominale difuze, meteorism abdominal,flatulen A fost investigat: 1.Analiza general a sngelui: Hb 149g/l (120-140g/l) Eritrocite-4,5 x1012 (3,7-4,7 x 1012 /l ) Indicele de culoare 1,0 (0,85-1,05) Trombocite-240.0 x10 (180,0-320,0 x 109/l) Leucocite 5,6 x 10 (4,0-9,0 x 109 /l ) Nesegmentate 2% (1-6 %) Segmentate 62% (17-72%) Limfocite 31% (25-35%) Monocite 5% (3-11%) VSH 31 mm/h (2-10 mm/h) 2.Analiza general a urinei: Cantitatea 10ml Culoare galbena Transparenta Densitate 1020 Reactie acida Epiteliu plat 1-2n c/v Leucocite 1-2 in c/v Glucoza neg. Proteine neg. Corpi cetonici-0 3. Examenul coprologic: Macroscopic: Forma-lichida Culoarea cafenie Mucoziti +++ Microscopic: Leucocite :0c/v Eritrocite :0c/v Grsimi neutre : + Fibre musculare : c. cu striaii + d. fr striaii + Oua de helmini-absente. 4.Examenul bacteriologic al maselor fecale s-a depistat Salmonella enteritidis. Copilul a primit tratament: 1Rehydron 2000 ml, fracionat, pn dispare diareea. 2.Cu scop de detoxificare, perfuzii intravenoase:

10

-Sol. Glucosae 10%-200 ml + Acid ascorbic 5%-5ml + sol. Dimedrol 1%-1ml -Sol. Glucosae 10%-200ml + sol. MgSO4 25%-5 ml - Sol. Ringer lactat 200 ml 3.Paracetamol 500mg la temperatura mai mare de 38C 4.Ciprofloxacin 500mg 1 pastil de 2 ori pe zi, per os. 5.Furazolidon 50mg de 3 ori pe zi, per os, 3 zile 6.Subtyl 1 capsul de 3 ori pe zi, per os, cu o or inainte de mese 7.Biseptol 480 mg 2 pastile de 2 ori pe zi, per os 8.Drotaverin 40 mg de 3 ori pe zi, per os 9.Mezim forte 10000 1 pastil de 3 ori pe zi, per os 10.Acid ascorbic 100mg de 2 ori pe zi n stare satisfctore se externeaz, cu urmtoarele recomandri: 1. Evidena la medicul de familie i medicul infecionist. 2. Respectarea igienei personale. 3. Dieta nr. 4, cu evitarea dulciurilor, sosurilor, alimentelor bogate n celuloz, condimentele. 4. Subtyl 1 capsul de 3 ori pe zi, per os, cu o or nainte de mas, timp de 2 luni. 5. Pancreatin 10000 U cte o pastil de 3ori pe zi dup mase timp de 10 zile. 5. Revit 1 pastil de 3 ori pe zi timp de 14 zile. 6. Recontrol peste 3 sptamini (pentru efectuarea coproculturii) XVII PROGNOSTICUL Prognosticul este favorabil,luand in considerare ameliorarea starii copilului si raspunsul eficient la tratamentul conservator .

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu

Catedra: Boli infecioase la copii

11

ef catedr: D.h..m., Prof. Univ. Gheorghe Plcint

Foaie de observaie clinic

Conductorul grupei:asistent universitar, Tatiana tirbu Curator: student, anul VI, facultatea Medicina I, Pavel Stegarescu

12
Chiinu 2013