Fecha: <<dd/mm/aaaa>>

Hora: <<HH:MM:SS>>

Formulario Q101 Solicitud de inscripcin en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados Nro. <<Nro. de Solicitud>>
Estado: <<Estado de la solicitud>>
Esta Solicitud deber ser presentada fsicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a su Jurisdiccin, debidamente firmada y con la huella digital del titular o representante legal. Asimismo deber adjuntar la documentacin sustentatoria correspondiente. Yo <<Nombre y Apellidos del generador de la solicitud>> con tipo de documento identidad <<Tipo de Documento de Identidad>> N <<Nro. de Documento de identidad>>, <<Tipo de Persona>> con nmero de RUC <<Nro. de RUC>>, he generado la Solicitud N <<Nro. de La Solicitud>> para solicitar la inscripcin en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados. Asimismo sealo que la informacin que se presenta a continuacin es verdadera y tiene carcter de Declaracin Jurada :

1. Datos del Solicitante

1.1 Informacin General del RUC
Nmero de RUC Tipo de Contribuyente Direccin de Domicilio Fiscal Condicin de Contribuyente Fecha de Inscripcin RRPP : <<Nro. de RUC>> : <<Tipo de Contribuyente>> : : : << Domicilio Fiscal>> <<Condicin del Contribuyente>> <<dd/mm/aaaa>> Nro. de Partida Registral : <<Nro. de partida registral>> Apellidos y Nombres o Razn Social Estado del Contribuyente : << Apellidos y Nombres o Razn Social>> : <<Estado del Contribuyente>>

1.2 Informacin de Representantes Legales y Directores

1.2.1 Representantes Legales
Tipo de Documento Nro. Documento Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento <<dd/mm/aaaa>> <<Tipo de Documento>> <<Nro. de Documento>> <<Apellidos y Nombres>> <<Cargo>> <<dd/mm/aaaa>> <Si/No>> Cargo Fecha Desde Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos?

1.2.2 Directores
Tipo de Documento <<Tipo de Documento>> Nro. Documento <<Nro. de Documento>> Apellidos y Nombres <<Apellidos y Nombres>> Fecha de Nacimiento <<dd/mm/aaaa>> Vnculo Fecha Desde Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos? <Si/No>>

<<Vnculo>> <<dd/mm/aaaa>>

1.3 Medios de contacto

Nmero de Telfono1 <<Cdigo de Provincia>> -<<Telfono>> Nmero de Telfono2 <<Cdigo de Provincia>> -<<Telfono>> Nmero de Fax <<Cdigo de Provincia>> -<<Telfono>> Correo Electrnico <xxxxxxxx@xxxx.com>>

2. Actividades que realizar con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Cdigo de Actividad <<Cdigo de Actividad>> Nombre de Actividad <<Nombre de la actividad>>

3. Informacin del Responsable Tcnico

Tipo de Documento : <<Tipo de documento>>

Nmero de documento : <<Numero de documento>> Apellidos y Nombre : <<Apellidos y Nombres>> Profesin : <<Profesin>> Cargo : <<Cargo del Responsable tcnico>> Tipo de Relacin con la Empresa : <<Tipo de Relacin con la empresa>> Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito : <Si/No>> de drogas o delitos conexos?

4. Relacin de Establecimientos donde realizar actividades con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Cdigo de Establecimiento #### Tipo <<tipo>> Ubigeo <<Departamento Provincia - Distrito >> Domicilio <<Direccin del establecimiento >> Condicin Legal del Zona de Rgimen Establecimiento Especial <<Condicin Legal>> <<Opcin Zona>>

Establecimiento N <<Correlativo Segn Lista de establecimientos que seleccion>>

Cdigo Direccin Ubigeo Condicin legal del Establecimiento : <<Cdigo de Establecimiento>> : <<Direccin del establecimiento >> : <<Departamento Provincia - Distrito >> : <<Condicin legal del establecimiento>>

Documento de Funcionamiento
Nmero de Licencia municipal : <<Nmero de licencia de municipal>>

Actividades por Establecimiento

Cdigo de Actividad <<Cdigo de Actividad>> Nombre de Actividad <<Nombre de la actividad>>

Datos del Responsable de Establecimiento

Tipo de Documento Nmero de documento Apellidos y Nombre Profesin Cargo Tipo de Relacin con la Empresa Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos? : <<Tipo de documento>> : <<Numero de documento>> : <<Apellidos y Nombres>> : <<Profesin>> : <<Cargo del Responsable tcnico>> : <<Tipo de Relacin con la empresa>> : <Si/No>>

5. Requerimientos de Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados

5.1 Insumos y Productos Cabecera
Cdigo insumo generado Nro. de Orden Tipo de Producto Cdig o de bien Bien Fiscal izado Solucin Acuosa Grado del Producto Nombre del Producto Nombr e comerc ial del product o <<Nom bre Comer cial Produc to>> Unida d de medid a <<Uni dad de Medid a>> Concentra cin mnima (%) Concentra cin mxima (%) Cantidad Solicitada

<<Cdigo autogenerado>>

<<Nro. Orden Insumo >>

<<Cdigo >> <<Descrip cin>>

<<C digo BF>>

<<De scripc in>>

<<Cdigo >> <<Descrip cin>>

<<Cdigo >> <<Descrip cin>>

<<Nombr e Producto >>

<<Concen tracin Min I>>

<<Concen tracin Max I>>

<<Cantida d I>>

Detalle

Cdigo insumo generado

Nro. de Orden

Nro. de orden de los componentes en el Disolvente o Mezcla

Cdigo de bien en el Disolvente o mezcla <<Cdigo BF>>

Bien Fiscalizado

Concentracin mnima (%)

Concentracin mxima (%)

<<Cdigo autogenerado>>

<<Nro. Orden Insumo>>

<<Descripcin> >

<<Concentracin Min D>>

<<Concentracin Max D>>

5.2 Coeficiente Insumo Producto Cabecera

Cdigo insumo generado Nro. de Orden Nombre del Producto Nombre comercial del producto Unidad de medida del producto

Detalle
Nro. de orden de los component es que conforman el Insumo Conten ido Neto del Insumo en el product o (a) Excedente s Sin valor comercial del insumo por cada producto Merma (b) Excedent es Sin valor comercial del insumo por cada producto Desperdi cios (c) Exceden tes CON valor comerci al del insumo por cada producto Residuo s (d) Excedent es CON valor comercial del insumo por cada producto Desperdi cios (e) Excedent es CON valor comercial del insumo por cada producto Subprodu ctos (f)

Cdigo insumo generado

Nro. de Orden

Indicad or de product o

Nombre del Product o

Nombre comerci al del product o

Contenid o Total del insumo en el producto

<<Cdigo autogenera do>>

<<Nro. Orden Insumo >>

<<Nro. Orden Insumo del component e>>

1Fiscaliz ado 2 No fiscaliza do

<<Nomb re Product o>>

<<Nomb re Comerci al Product o>>

5.3 Presentaciones
Peso Bruto (En kilogra mos del product oo insumo + Unidad comerci al) Cantida d Neta del Product o (En kilogra mos del product oo insumo)

Cdigo insumo generado

Nro. de Orden del Insumo

Cdigo de la Presenta cin

Cdigo de la Presenta cin brindada por el Usuario

Nombre del Product o

Nombre Comerci al del producto

Unidad Comer cial

Unid ad Fsic a

Cantid ad de Unida d Fsica

Unid ad de Medi da de contr ol

Partida Arancel aria

Uso Domsti co

<<Cdigo autogenerado>>

<<Nro. Orden Insumo >>

<<Nomb re Product o>>

<<Nomb re Comerci al Product o>>

5.4 Insumos y Productos en Zona Geogrfica bajo Rgimen Especial

Cdigo del establecimiento en zona geogrfica bajo rgimen especial Cantidad Solicitada por autorizar en zona geogrfica bajo rgimen especial

Ubigeo

Cdigo del Insumo generado

Nro. de Orden

Nombre del Producto

6. Informacin de Conductores y Vehculos

6.1 Conductores
Nro. Tipo de Documento <<Tipo de Documento>> Nmero de Documento <<Nro. de Documento>> Apellidos y Nombres <<Apellidos y Nombres>> N de Licencia de Tiene o ha tenido condena firme por Conducir trfico ilcito de drogas o delitos conexos <<Nro. de <Si/No>> Cancelar Licencia>>

6.2 Vehculos
Tipo de Va de Transport e Marca / Nombre de la nave
Nro. de Constancia de inscripcin del vehculo o Certificado de Habilitacin Vehicular (MTC)*

Nro.

Clase

Modelo

Placa / Matricul a

Ao de Fabricac in

Color(e s)

Nro. Serie

Nro. de Motor

Peso Neto (kg)

Carga til (kg)

Peso Bruto (kg)

<<Cdigo >> -<<Va de transport e>>

<<Clase >>

<<Marca >>

<<Model o>>

<<Placa >>

<<Ao de fab.>>

<<Color >>

<<Nr o. de serie >>

<< N de motor >>

<<Pe so Neto >>

<<Ca rga til>>

<<Pe so Bruto >>

<<Nro MTC>>

6.3 Registro del MTC

Nro. de Registro de MTC: <<Nro. de Registro MTC>>

_________________________ Firma del Titular o Representante Legal Nombres y Apellidos: Documento (tipo y nmero):

______________________ Huella