Curs 4 Deficienele mintale (de intelect). Depistarea i diagnosticul deficienelor mintale. Clasificare, etiologie, tipologie. Tabloul clinic i psihopedagogic.

Elementele de specificitate. Profilaxia i terapia medical, psihopedagogic i social a deficienelor mintale. DEFICIENTUL MINTAL Deficiena mintal este un complex de manifestri foarte eterogene sub aspectul cauzelor, gradelor sau a complicaiilor. Trstura comun este incapacitatea de a desfura activiti ce implic operaii ale gndirii la nivelul realizrii lor de ctre indivizii de aceeai vrst, pentru c funciile psihice (n special cognitive) se dezvolt ntr-un ritm ncetinit i rmn la un nivel sczut fa de nivelul indivizilor normali de aceeai vrst. Cauzele deficienelor mintale: n funcie de momentul aciunii lor sunt: a) genetice; b) n perioada prenatal; c) la natere; d) postnatal; a) genetice - genetice nespecifice (poligenice, nu pot fi individualizate clinic); ex. cazuri endogene, aclinice, subculturale, familiale. Exist riscul s apar deficien mintal la 40% din copii cu un printe deficient mintal i la 60% din copii cu ambii prini cu deficiene mintale. n aceste cazuri influenele educaionale sunt sczute datorit posibilitilor neprielnice de dezvoltate afectiv, intelectual. - genetice specifice sindroame individualizate clinic, aberaii cromozomiale. Au loc prin transmiterea genetic a unor deficiene n metabolismul substanelor: tulburri n proteine, glucide sau lipide, sau din cauza unor influene genetice transmise deficien structural (microcefalia) b) perioada prenatal - factori infecioi (virotici): rubeola, gripa infecioas, hepatit viral. 45% din cazuri au loc n prima lun de sarcin; - factori bacterieni: sifilis congenital; - infecii cu protozoare: toxoplasmoza congenital - factori toxici: intoxicaii cu substane chimice, alimentare, iradieri, spaime puternice, neacceptarea sarcinii, incompatibilitatea Rh-ului c) perioada perinatal - traumatisme obstreticale: asfixierea la natere (cauzat de trangularea cu cordonul ombilical sau administrarea unor anestezice n doze prea mari), hipoxia

d) perioada postnatal - bolile copilriei (meningit, encefalit, intoxicaii cu plumb, subalimentaia, carene afective i educaionale, izolare de mediul social, ndeprtare de mam) Clasificarea deficienelor mintale Criterii: a) dup natura cauzei; b) gradul deficienei mintale; a) este un criteriu etiologic Tredgold - Deficienele mintale sunt: primare - provocate de factori genetici; secundare provocate de factori de mediu i mixte. Strauss combin criteriul etiologic cu simptomatologia. Potrivit lui deficienele sunt: de natur endogen determinate de un echipament nativ deficitar i exogene provocate de infecii sau traumatisme nainte sau dup natere (apar tulburri de percepie, gndire, impulsivitate i tulburri de comportament) Lewis clasific deficienele mintale n : ntrziere mintal subcultural (dat de motenirea unui potenial subnormal i condiii culturale insuficiente) i ntrziere mintal patologic. Pevzner clasific deficienele mintale dup particularitile fiziologice. Deficienele sunt: - deficiene mintale cauzate de leziuni corticale difuze cu tulburarea proceselor nervoase i fr o disfuncie masiv a echilibrului dintre excitaie i inhibiie; - deficiene mintale cu tulburare masiv a neurodinamicii corticale: predomin excitaia; predomin inhibiia; sunt slabe att excitaia ct i inhibiia. Matty Chiva mparte debilitatea n: mintal normal (subcultural, fr cauze patologice i mintal patologic (cauze din perioada de dinainte i de dup natere). b) gradul deficienei se stabilete prin msurarea coeficientului de inteligen, a posibilitii de adaptare i integrare, a autonomiei personale, a comunicrii i relaionrii Dpdv al gradului deficienii sunt cu: 1. intelect la limit posibilitate intelectual de adaptare social se situeaz la grania cu debilitatea mintal; dac debilul mintal nu are capacitatea de a parcurge situaiile prevzute n programa colii normale intelectul de limit are aceast posibilitate, dar nu n ritmurile impuse. Intelectul de limit se caracterizeaz prin imaturitate afectiv, labilitate emoional i are coeficientul de inteligen 70 90, nencadrndu-se n categoria deficienilor mintali 2. deficien mintal uoar (debilitate, oligofrenie de gradul I)- este forma cea mai frecvent i reprezint gradul cel mai uor al debilitii. A fost

introdus de SEGUIN pentru a-l diferenia de cel de idiot, ajunge pn la o vrst mental de 7-11 ani, avnd IQ = 50, 70 A. Binet consider subiectul ca avnd capacitate de comunicare oral i scris cu cei din jur, dar manifest o ntrziere de 2-3 ani n perioada colar fr ca aceasta s fie determinat de carene educative. Debilul poate trece neobservat n perioada precolar dac nu prezint tulburri de comportament i anomalii fizice evidente. R. Zazzo consider c diferenierea acestor forme apare la vrst colar manifestndu-se prin dificulti de nvare i gndire inferioar. Debilul din coal nu va fi la fel n profesie. n coal elevii sunt supui aceluiai ritm de naintare, cei cu 2-3 ani ntrziere nu fac fa, ns n societatea adult ierarhiile se exprim altfel prin foarte multe profesii. Deficitul se manifest numai n cazul solicitrii intelectuale, se poate integra n activitate. Deficiena mintal uoar este prima zon a deficienei mintale, exprimndu-se printr-o insuficien relativ la exigenele societii care sunt variabile de la o societate la alta i de la o vrst la alta determinanii sunt biologici, normali sau patologici i au efect ireversibil. 3. deficien mintal sever (oligofrenie de gradul II i imbecilitate) coeficient intelectual cuprins ntre 25 i 50 vrsta mental 3 7 ani. aceast categorie reprezint 18-20% din totalitatea deficienilor mintali (Lewis). Caracteristici: i nsuesc cu dificultate operaiile elementare ns pot nva s scrie i s citeasc cuvinte scurte; au vocabular limitat, structuri gramaticale defectuoase; puine cunotine despre lumea nconjurtoare; sunt incapabili s se ntrein singuri, dar au deprinderi elementare de autoservire i se adapteaz la activiti simple de rutin; au capacitate de autoprotecie normal nefiind nevoie de asisten permanent i putnd fi integrai n comunitate n condiii protejate. 4. deficien mintal profund (oligofrenie de gradul III, idioenie) IQ sub 25; vrst mental 3 ani, este forma cea mai rar ntlnit, reprezentnd 5% din totalul deficienilor. A fost introdus de Pinel sub termenul de idiotism boal care include afeciuni mintale profunde. Esquirol: idiotul este starea n care facultile mintale nu se manifest niciodat, nu este o boal, ci o stare. Caracteristici: prezint malformaii fizice; micri fr precizie; paralizii; nva s mearg trziu sau deloc; deficiene de natur senzorial slab dezvoltare a mirosului sau gustului i prag al sensibilitii algice sczut; nu comunic prin limbaj ci prin sunete nearticulate sau cuvinte izolate articulate defectuos; reacioneaz la comenzi simple ndelung executate fr s le neleag; au nevoie de asisten permanent fiind incapabili de autoprotecie. Trsturi de specificitate ale deficienilor mintali - sunt trsturile caracteristice pentru toate formele deficienei mintale i care au un anumit grad de stabilitate, devin tot mai accentuate pe

msura creterii deficienei, i pe msura naintrii subiectului n vrst; nu dispar prin instrucie i educaie dar pot cpta un caracter de mascare, accentuate fiind cnd persoana desfoar activiti intelectuale sau se afl n situaii problematice stresante. Rigiditatea (Kounin) este rezistena la schimbare incluznd ideea de fixare, de aici dificultile n adaptare la situaiile noi; la subiecii normali apare o dat cu naintarea n vrst; la adult exist mai multe regiuni psihologice, dar graniele sunt mai rigide odat cu naintarea n vrst; regiunile psihologice reflectarea structurii i funcionalitii creierului, legturi de asociaie ntre diferitele regiuni ale creierului; la deficienii mintali aceste regiuni sunt rigide i schimbul nu se realizeaz conform vrstei cronologice, deficientul mintal neputnd aplica cele nvate ntr-o form nou, are un ritm de dezvoltare lent, curba de perfecionare este plafonat avnd loc blocaje psihice ; rigiditatea reaciilor adaptative i comportamentale (Luria inerie oligofren. Aceast inerie oligofren este insuficienta adecvare a reaciilor adaptative i comportamentale la schimbrile din mediu, fenomen concretizat n puternica lips de mobilitate a reaciilor, ncetineal n gndire, apatie n reaciile comportamentale sau reacii precipitate din cauza stocrii peste limitele normale a unor focare de excitaie). Repetare continu a unei activiti i dup ce stimulul ce a declanat-o a disprut, prin meninerea unor gesturi chiar cnd nu mai este necesar. Este o consecin a dereglrii mobilitii proceselor nervoase fundamentale stnd la originea sindromului central oligofrenic = diminuarea capacitii de abstractizare, generalizare. Pevzner gsete dou subcategorii ale deficienilor mintali n funcie de particularitile activrii zonei corticale o cei care pe fondul predominanei strii inhibitorii manifest o stare de apatie general, ncetineal n reacii, lips de interes; o cei care pe fondul excitaiei manifest o impulsivitate accentuat lipsit de autocontrol, precipitare n reacii. - Vscozitatea genetic (Barbel Inhelder) dac la copiii cu intelect normal dezvoltarea intelectual se caracteriza prin dinamism n trecerea de la un stadiu la altul, deficientul mintal se caracterizeaz prin lentoare, plafonare, regresie, atunci cnd ntmpin dificulti n efectuarea operaiilor formale datorit neterminrii construciei sale psihice; deficientul parcurge aceleai stadii dar n mod diferit; dezvoltarea se caracterizeaz prin lentoare specific i printr-o stagnare de lung durat

instalat cu att mai repede cu ct deficiena mental este mai accentuat; la normal trecerea de la un mod de gndire la altul se realizeaz firesc, tinde ctre un echilibru progresiv, cu o bun stabilitate a achiziiilor care arat c noua structur funcioneaz satisfctor; la deficientul mintal evoluia gndirii tinde ctre un fals echilibru caracterizat prin vscozitatea raionamentelor, fragilitatea achiziiilor, incapacitatea de a prsi un punct de vedere pentru altul i cnd atinge un stadiu superior gndirea pstreaz amprenta nivelului anterior regresnd cnd ntmpin dificulti; deficientul mintal oscileaz ntre dou niveluri de dezvoltare (ntre operaii concrete ntr-un domeniu, iar n altul este intuitiv serieri dup criteriul lungimii, dar nu dup cel al grosimii); Heterocronia oligofrenic a dezvoltrii (R. Zazzo) deficienii mintali au o dezvoltare dizarmonic, se manifest inegal la diferite paliere. Aceste diferene ntre ritmurile de dezvoltare a diferitelor elemente ce intr n componena profilului psihologic se pot observa i la copiii cu intelect normal ns n cazul celor deficieni ele sunt generatoare de dizarmonie; n timp ce la copilul normal exist o concordan ntre vitez i calitatea execuiei, la cel deficient exist un decalaj foarte mare ( n executarea unei sarcini un deficient de 14 ani are viteza unui copil de 12 ani i calitatea execuiei a unuia de 6,7 ani): este o consecin a interaciunii celorlalte trsturi de specificitate rezultnd o abordare difereniat a deficienilor n procesul compensator att n raport cu ceilali, ct i fa de propria persoan (el se dezvolt discordant n raport cu sine nsui). Fragilitatea construciei personalitii se manifest atunci cnd solicitrile depesc posibilitatea de rspuns; se nregistreaz infantilismul n comportament, operaiile logice de nivel sczut nefacilitnd construirea raporturilor sociale stabile; poate fi: o disociat cu manifestri de impulsivitate, duritate, lips de control n condiii de mediu nesecurizat; mascat la cei care triesc ntr-un mediu securizat; Fragilitatea i labilitatea conduitei verbale (E. Verza) neputina de exprimare logico-gramatical a coninuturilor, situaiilor, imposibilitatea de a-i menine conduita verbal la un progres continuu, de a o adapta la diverse situaii; se manifest prin retard n limbaj sau tulburri frecvente ale limbajului.

Alte trsturi sunt analizate n funcie de simptomatologia psihic cu implicarea i dezvoltarea proceselor psihice n diferite forme de dezvoltare. Particulariti specifice ale proceselor i funciilor psihice n diferite forme de activitate activitatea psihic se caracterizeaz prin desfurarea ei n limite inferioare, stagnarea n evoluia unor funcii, dezorganizarea altora fragilitatea construciei personalitii este valabil i pentru procesele i funciile psihice manifestndu-se n raport cu gradul de deficien. La deficienii mintali severi aceste procese sunt foarte diminuate, evoluia lor avnd loc doar la debilul mintal 1. n plan senzorial perceptiv: prezint dificulti de analiz surprinde mai puine detalii, face confuzii din cauza activismului sczut i din cauza mascrii unor elemente care se surprind mai uor, aceast dificultate poate fi ameliorat prin utilizarea ntrebrilor, prin delimitarea contururilor, prin sublinierea cu culoare (culoarea impunndu-se mai uor dect forma i greutatea) nu sesizeaz elementele periferice dintr-o imagine srcia vocabularului duce la o analiz perceptiv sczut sinteza se realizeaz cu greutate, orice situaie prea fragmentar este greu de reconstituit (Mariana Roca o pisic desenat pe dou cartonae debilii vd dou pisici) durata analizei i sintezei este mai bun dac li se prezint obiectele un timp mai ndelungat ngustimea cmpului perceptiv capacitate redus de a stabili n plan intuitiv relaii dintre obiecte constana perceptiv este mai slab datorit analizei i sintezei deficitare iluziile perceptive apar mai rar dect la normali (iluzia de greutatedoi cilindri de mrimi diferite dar cu aceeai greutate normalii spun c cilindrul mai mic este mai greu, iar debilii mai rar reprezentrile sunt afectate, sunt srace, incomplete, lipsite de fidelitate 2. gndirea: caracteristica esenial pentru evaluarea gradului handicapului R. Zazzo: reprezint cel mai sczut ritm de dezvoltare dintre toate procesele psihice;

 analiza i sinteza la nivel mintal se realizeaz cu dificultate; din cauza srciei vocabularului analiza i sinteza din planul senzorial perceptiv apar dificulti n compararea a dou obiecte familiare ei descriu fiecare obiect sau se refer la indici nesemnificativi. stabilirea asemnrilor perceptive apare trziu (diferenierea de cele categoriale) capacitatea de generalizare apare trziu; aceasta nu este absent, dar se realizeaz la un nivel sczut, elementele descrise fiind legate de experiena senzorial definirea noiunilor se face prin indicarea factorilor (ex. lingura cu care s e mnnc), nelegerea (integrarea cunotinelor noi n sistemul deja elaborat) de realizeaz cu dificultate; nu neleg coninutul unui text nou chiar dac au cunotinele pentru c nu actualizeaz aceste cunotine; disponibilitile cognitive sunt utilizate ntr-o manier pasiv; orientare nu spre gsirea unor soluii noi, ci spre gsirea unor experiene deja existente; judecata este retrospectiv; zon limitat a zonei proximei dezvoltri (L.S. Vgotski) debilii mintali rezolv mai greu o sarcin care le-a fost artat de adultnumai dup multe ncercri pot reproduce sarcina artat nu ating stadiul operaiilor formale; generalizrile se desfoar cu dificultate, dar nu sunt absente; 3. limbajul ineriile de la nivelul gndirii i pun amprenta asupra limbajului Caracteristicile limbajului: o apariie ntrziat vorbirii; vocabular redus; meninerea caracterului situativ; (parametri ai depistrii nivelului dezvoltrii psihice) o utilizare greit a noiunilor cu caracter abstract, dac le utilizeaz n alt context dect n cel nvat; o desprinde cu greutate sensul din context; o frazele au un numr redus de cuvinte, sunt defectuos construite gramatical; 4. memoria inferioar copilului normal; hipermnezii n unele cazuri (idioii savani) (A. BINET 7 ani vrst mental 45 cifre dup o prim citire) datorit heterocromiei, dar nu-i folosete la nimic (dezvoltarea unui proces nu influeneaz dezvoltarea n ansamblu a celorlalte procese) Caracteristicile memoriei

o rigiditatea fixrii i reproducerii duce la dificulti n realizarea transferului de cunotine; o nu are un caracter suficient de voluntar, nu-i elaboreaz un plan de fixare intenionat a materialului; o diferena dintre memoria voluntar i cea involuntar este nesemnificativ. Ex. Mariana Roca experiment: memorarea a dou texte similare li s-a cerut s rein i s reproduc un text, iar la cellalt s semnaleze ce nu neleg (scopul esenial era tot reproducerea); textele au fost citite de dou ori. Rezultate: la subiecii normali primul text mem. voluntar 80%, la al doilea text 50 %; la deficieni: memoria involuntar 46% la primul text; 40 % la al doilea text; o evocarea nu este suficient de activ ca efect al ntrebrilor debilul poate aduga i alte elemente; o lipsa de fidelitate cnd povestesc adaug elemente strine provenite din alte situaii , din experiene anterioare asemntoare; o au nevoie de un numr mai mare de repetiii pentru a reine un material; de o motivaie adecvat, de stimulare a activismului; o memoria este mai puin afectat; 5. activitatea voluntar prezint deficiene n toate momentele desfurrii ei; scopurile fixate sunt apropiate, generate de trebuine imediate, se abat dac ntmpin dificulti i execut alt sarcin mai uoar; nu dau atenie instructajului, trec la aciune, nu cer lmuriri, nu prevd dificultile ceea ce duce la eec; dac indicaiile se dau pe parcurs greelile apar mai puin frecvent (planul trebuie prezentat secvenial) negativism la comenzi categorice (pentru a colabora trebuie s fie sugestionai, reacioneaz negativist la comenzile categorice datorit capacitilor reduse) este bine s li se sugereze ceea ce trebuie s fac i nu ceea ce nu trebuie s fac; a se evita tonul ridicat; 6. n plan emoional afectiv sunt imaturi afectiv; debilul mintal colar are manifestri afective specifice precolarului manifestri afective neconcordante cu cauza care

le-a produs: suprarea ia forma unei crize de furie; manifestri agresive i autoagresive; veselia crize de rs nestpnit; manifestri de simpatie fr reinere. Toate acestea nu sunt expresia unor triri adnci i stabile, ci efectul capacitii reduse a scoarei cerebrale de a exercita un control asupra centrilor subcorticali, astfel cauze nensemnate pot determina ncetarea crizelor sau trecerea la o manifestare contrar. unii debili sunt placizi, au capaciti reduse de a stabili contacte, se caracterizeaz prin unele note autiste; 7. n planul motricitii e n strns dependen cu nivelul de debilitate; fora, precizia, viteza, coordonarea, prehensiunea sunt inferioare deoarece micrile sunt legate de psihismul individului (nu este suficient fora i dezvoltarea fizic); se manifest i la debilul mintal lejer; lateralitatea este afectat; se fixeaz cu ntrziere sau este ncruciat (dominant pentru mn, ochi, picior), ru afirmat i duce la ntrzieri n plan lexico-grafic; reglarea forei micrilor este deficitar (insuficiena senzaiilor kinestezice); prezint micri stereotipe (mai frecvente cu ct deficienele sunt mai grave sub 60 coeficient de inteligen sunt incapabili de micri de precizie); ntr-un mediu de via stimulativ se pot elabora motivaii gradate i abiliti pentru stimula procesul educativ; Sindroamele deficienelor mentale Acestea sunt forme stabile ale deficienei mentale fiind n raport direct cu bolile ereditare, cu malformaiile congenitale. Se manifest prin structurile fizice i psihice caracteristice sindromului respectiv. Din asocierea semnelor somatice i fizice rezult un tablou din care se poate deduce boala fr o consultare de specialitate. Sindroame determinate de anomalii cromozomiale a) anomaliile cromozomilor autozomi 1. Sindromul Down b) anomaliile cromozomilor sexuali (gnomozomii) 1. Sindromul Turner 2. Sindromul Klinefelter Sindroame cromozomiale: a) anomaliile cromozomilor autozomi

1. Sindromul Down provine de la cel care l-a descris Langdon Down 1966 numindu-l i idioenie mongoloid. Originea acestei boli a fost stabilit n 1959 de Turbin i Lejeune care au ajuns la stabilirea aberaiei cromozomiale descoperind un cromozom n plus n poziia 21 rezultnd astfel trizomia 21 nu se tie cum se dobndete aceast anomalie dar se tie c este influenat de vrsta mamei dup Thomson la mamele sub 21 de ani exist un risc mai sczut care ns crete odat cu naintarea n vrst. Aceasta este una din cele mai ntlnite anomalii cromozomiale 1 caz la 700 de nateri. Nivelul intelectual este sczut Blessing consider c 60% din cazuri sunt la nivel de debilitate i imbecilitate i 40% de idioenie fiind influenai de mediul stimulativ. Diagnosticul se face chiar de la natere, similitudinile ntre copii bolnavi fiind foarte mari, atenund chiar particularitile rasiale. Particulariti: capul mic; occipital turtit, faa rotund, lat, colorat n rou la nivelul brbiei i al obrajilor(fa de clovn), pomeii sunt abseni, fantele de la ochi sunt orientate n sus i oblic ca la mongoloizi, ochii sunt la distan(hipertelorism),globii oculari sunt mici, pleoapele sunt inflamate(blefarit) i n diverse cazuri poate aprea strabismul; nasul este scurt i turtit, nrile sunt largi urechile sunt asimetrice mici situate jos gura este mic, ntredeschis, limba este mare i fisurat rezultnd limba scrotal, buza inferioar este groas i fisurat de multe ori; bolta palatin este ogival rezultnd vorbirea pe nas; dinii sunt mici cu vicii de implantare, rezultnd vorbirea neinteligibil gtul este scurt i gros; abdomenul este mare i hipotom; degetele sunt mici i lipite rezultnd sindactilia picioarele sunt scurte i plate; degetul mare fiind la distan de cel de-al doilea limbajul se dezvolt cu ntrziere i rmne la un nivel sczut; prezint grimase faciale mobilitate sczut; n plan afectiv sunt afectuoi, sociabili, geloi i pot nva s cnte la instrumente de percuie avnd simul ritmului; pot munci la slujbe cu caracter repetitiv;

 prezint malformaii viscerale, afeciuni cardio-vasculare, malformaii ale tractului gastro-intestinal iar bieii sunt sterili; durata de via este n funcie de gravitatea malformaiei; mortalitatea este crescut n primul an, 28% ajung peste 30 de ani, 8% peste 40 de ani iar 3% peste 50 de ani. b) anomaliile cromozomilor sexuali (gnomozomii) 1) Sindromul Turner (la femei) este o anomalie n minus a cromozomilor n care lipsete cromozomul x, este o disgenezie sau agenezie gonadic care provoac sterilitate. Din punct de vedere intelectual pot fi i normale dar se ntlnesc i cazuri de debilitate (10% din cazuri); dezvoltarea statural este sczut (nanism sub 1,40m); gtul este scurt, cu plgi cutanate (terigum coli); toracele prezint mameloanele ndeprtate, cu malformaii ale coloanei vertebrale (scolioz, scifoscolioz) 2. Sindromul Klinefelter reprezint o anomalie n plus a cromozomilor x de unde rezult intersexualitate care este observat cu precdere la adolesceni; se manifest prin acrofie testicular deci i prin sterilitate, pilozitate i musculatur slab dezvoltat; deficiena mental este cu att mai grav cu ct numrul cromozomilor x este mai mare. Bolnavii manifest tulburri de comportament, inhibiie complexe de inferioritate mitomanie i nclinaie spre perversitate sexual. Sindroame provocate de tulburri metabolice Aceste sindroame sunt cauzate de absena unor enzime, sau modificri ale acestora astfel nct nu se pot realiza anumite transferuri de aminoacizi cu consecine grave i manifestri clinice variabile caracterizate prin deficiene mentale, tulburri neurologice i tulburri de dezvoltare ale structurii nervoase superioare. Ele pot fi provocate de tulburri ale metabolismelor: proteinelor; hidrailor de carbon; lipidelor; Tulburarea metabolismului proteic duce la: Fenilcetonuria sau oligofrenia fenilpiruvic cauzat de absena unei enzime care transform un aminoacid n tirozin (acid a crui oxidare contribuie la formarea pigmenilor negri); datorit acestui proces incomplet se acumuleaz fenilalamina n concentraie mare cu efecte toxice pentru celula nervoas. Fenilalamina se transform n acid piruvic detectabil n urina copilului, fapt ce permite o depistare timpurie fiind posibil aplicarea unei diete fr fenilamin. Dac se iau aceste msuri, dei eroarea metabolic rmne, nu mai are efecte toxice asupra sistemului nervos. Acest sindrom a fost descris n 1934 de Fling. n lipsa unui tratament se ajunge la deficiene mentale (d.m.) de diferite grade mai ales cea

sever i profund (65% din cazuri). Noii nscuii sunt aparent normali se manifest ns o iritabilitate nervoas accentuat, hiperkinezie, negativism, permanent a trunchiului, pareze sau paralizii spastice, diminuarea pigmenilor, sensibilitatea excesiv a pielii, i mirosul de mucegai. Tulburarea metabolismului hidrailor de carbon la: Galactosenia (tulburare ereditar ci transmisie recesiv) provocat de lipsa unei enzime necesare metabolizrii galactozei (prezent n lapte) are manifestri ca oligofrenia piruvic; copilul prezint simptome de icter, cataract i ntrziere mintal de diferite grade, tulburri n cretere, atonie, atrofie muscular, pareze i paralizii. n urma diagnosticrii copilul nu mai este hrnit cu lapte. Fructozuria reprezint intolerana la fructoz. lipsete enzima necesar metabolizrii sucului de fructe fapt cu urmri toxice. Sucrozuria reprezint intolerana la zaharoz i are aceleai manifestri i aceleai msuri de prevenire ca i fructozuria i galactosenia. Tulburarea metabolismului lipidelor la: Idioia anaurotic este tulburare transmis recesiv. n celulele ganglionare ale creierului i mduvei spinrii se produc acumulri de lipide, demielinizri ale celulelor gliale care se ncarc lipidic. Copilul la natere este normal ns dup 5, 6 luni devine apatic, nu-i mai ine capul, are loc degradarea vzului i regresia mintal grav. Apariia acestor tulburri este posibil la vrste diferite(natere sau 3-10 ani) i cu ct apariia este mai tardiv cu att gravitatea este mai mic. Gargoilismul (sindromul Hurler) - este sindromul n care neuronii cortexului cerebral i ganglionii bazali sunt afectai de o substan a crei natur nu a ost determinat fiind identificat ca o lipoprotein, glicolipid sau o combinaie a lor. Aceast boal se manifest prin nanism i prezint un facies tipic: ochii sunt deprtai mult, nasul este turtit i n form de a, are buze groase, urechi implantate jos, gt scurt i craniu deformat (craniu doligocefal - avnd regiunea occipital foarte pronunat), bolnavul prezint nfiare btrncioas, voce rguit, degete n form de ghear i pete cu aspect de coaj de portocal, avnd o durat de via redus. Sindroamele ectodermice Sunt malformaii ale ectodermului nsoite de boli ale pielii i d.m. Scleroza tuberoas Bournevil prezint noduli sclerotici n cortex nsoii de distrugeri neuronale i atacuri epileptoide. Pe piele apar glanulaii(datorit glandelor sebacee atrofiate) i pete de culoarea cafelei cu lapte. Apar de asemenea spasticitate, hipotonie, ntrziere mintal care nainteaz odat cu vrsta. Sindroame endocrine:

Idioia mixedenoas (hipertiroidie) determin atrofierea corpului tiroid i este congenital. Bolnavul are faa buhit, greutatea corpului este mare n raport cu nlimea i poate avea deficiene de diferite grade. Cretinismul endemic apare n familiile de guai din regiunile fr iod n sol i ap. Dezvoltarea copilului este afectat chiar din viaa intrauterin prezint statur subnormal, craniul mare n raport cu corpul, au dini implantai defectuos i pr aspru fiind capabili de munci fizice. Aceast boal este curabil utilizndu-se sarea iodat. Sindroame ale sistemului nervos: 1. Acrocefalosindactilia (sindromul Apert) este ereditar; bolnavul are craniul nalt, scurt anteroposterior dar lat transversal; prezint hiperterorism sindactilie, anomalii cardiovasculare, d.m. grave. 2. Arahnodactilia (sindromul Marfan) prezint malformaii ale scheletului, ale aparatului cardiovascular, are extremiti lungi i scifoscolioz, de asemenea i ntrziere mintal grav. 3. Microcefalia este o boal ereditar transmis recesiv ns apare i din cauza unor infecii toxice n perioada embrionar; craniul n acest caz este exagerat de mic n raport cu corpul. Deficiena mintal poate fi destul de grav dar microcefalii au o via afectiv dezvoltat dnd impresia unei deficiene mai lejere. 4. Hidrocefalia apare datorit unor infecii intrauterine i se caracterizeaz prin acumularea lichidului cefalorahidian n cutia cranian i astfel pot aprea modificri ale craniului att n viaa intrauterin ct i dup. Bolnavul prezint pe suprafaa creierului circulaie abundent provocnd hipertensiune cranian care are ca urmri leziuni cerebrale cu tulburri motorii, oculare i psihice,. n cazurile de hidrocefalie mersul i vorbitul apar cu ntrziere iar dezvoltarea intelectului poate avea diferite grade i pot fi luate msuri precoce de eliminare a lichidului. Metodologia recuperrii persoanelor cu handicap mental Scopul psihopedagogiei speciale este de a pregti persoanele cu handicap pentru via i activitate. Pentru aceasta se folosesc mijloace, metode specifice adaptate, care sunt incluse n procesul recuperator. Scopul este adaptarea funciile normale astfel nct s poat prelua activitatea celor deficitare, n vederea formrii unor abiliti i comportamente care s-i permit integrarea optim n viaa social. Recuperarea vizeaz i pregtirea psihologic pentru crearea unei stri afectiv-motivaional corespunztoare prin trirea satisfaciei n raport cu activitatea depus i meninerea unui confort psihologic prelungit prin intermediul acesteia.

Pentru stabilirea metodologiei difereniate i specifice recuperrii este necesar s se porneasc de la particularitilor psihofizice ale stadiului de evoluie a diferitelor funcii a perspectivei i a pronosticului. Metodologia utilizat poate fi: psihologic; pedagogic; medical; Doar combinarea acestora ns asigur succesul, fiind necesar o terapie complex. Accentuarea uneia dintre ele trebuie s in seama de: form i gravitate; evoluie i nivelul dezvoltrii funciilor neafectate; posibilitile prelurii funciilor deteriorate de ctre cele normale; starea psihic a subiectului; vrsta cronologic i mental; activitatea pentru care va fi pregtit; Recuperarea trebuie s duc la ajustri, care s duc la un comportament care s asigure succesul. Recuperarea se poate realiza prin: 1. nvare care este acumularea de cunotine selectate n funcie de contribuia la dezvoltarea psihic a deficienilor mintali i n funcie de aplicabilitatea lor practic. Este un proces instructiv, educativ; este n primul rnd formativ i n al doilea rnd informativ. nvarea la deficienii mintali trebuie stimulat printr-o serie de ntritori aplicai cu consecven sau sanciune verbal i material. Pentru a nelege i rezolva o problem, deficientul mintal are nevoie de suport concret, de informaii anterioare prin care s pregteasc bagajul de cunotine necesare pentru nelegerea ei. n cazul deficienilor mintali trebuie evitat verbalismul ca o condiie de baz, iar din materialul intuitiv trebuie eliminate elementele de prisos care ar orienta gndirea spre ceva neesenial. Elementele nu trebuie prezentate deodat ci pe rnd. n cazul deficienilor mintali factorul emoional este o condiie esenial pentru asigurarea reuitei nvrii i punerii bazelor recuperrii. 2. psihoterapie care are rolul de a nltura anxietatea, negativismul, de a activa motivaia; la deficienii rezultatele cele mai bune prin psihoterapie de sugestie i de relaxare. Sugestiile trebuie s fie pozitive acionnd la nlturarea sau ameliorarea comportamentelor aberante; psihoterapia are un rol important i n formarea atitudinilor pozitive; trebuie stimulat dorina de a participa la viaa colectivitii; deficienii mentali sunt uor influenabili i legai de cei din jur; Psihoterapia de relaxare are rolul de a ameliora strile tensionale cu hiperexcitabilitate prin activiti ludice prin care se creeaz dispoziii pozitive.

3. terapie ocupaional urmrete realizarea unor foloase practice i estetice prin activiti distractive i culturale orientate spre frumos spre plcut. Poate fi aplicat cu succes n toate formele de d.m. Prin toate formele de terapie ocupaional (ludoterapia, ergoterapia, artterapia) se consum energia i se formeaz unele abiliti motrice i deprinderi ocupaionale; Este important meninerea interesului pentru activitate i buna dispoziie iar orice solicitare trebuie adaptat la posibilitile fiecruia. Organizarea unitilor speciale pentru deficienii mintal E conceput astfel nct aceasta s fie pregtirea pentru dobndirea abilitilor care s le permit exercitarea unor profesii i dezvoltarea unor componente care s le faciliteze adaptarea la condiiile concrete ale societii care are ca rezultat integrarea n societate. Integrarea este un concept de baz al recuperrii, instruciei, avnd ca scop asigurarea inseriei sociale ct mai aproape de normal i de a valorificare la maxim. Unitile sunt n funcie de d.m: - cminele coal i cminele spital pentru deficienii severi cu obiective axate pe dezvoltarea unor capaciti practice, autoservire, relaionrii cu cei din jur. - colile speciale pentru deficienele uoare unde obiectivele sunt aceleai ca n nvmntul normal dar adaptat la particularitile psihoindividuale. Obiectivul general este modul n care se integreaz n societate. nvmntul profesional este reprezentat de coli profesionale n care se continu activitatea de dezvoltare a trsturilor psihologice i fizice dar punndu-se accent pe nvarea de meserii(la noi deficienii lejeri sunt pregtii pentru instalatori, tmplari, zugravi, cresctori de animale, buctari, cofetari). n ultimul timp n urma unor influene scandinave i americane s-a impus ideea de normalizare adic condiii egale de educaie att pentru cei normali ct i pentru cei deficieni. Conceptul a provocat ns controverse existnd dou orientri, prima optnd pentru integrare i socializare susinnd necesitatea nvmntului special n timp ce a doua opteaz pentru clase integrate ntr-o coal tradiional.

INTRZIERILE MINTALE
1. Istoric Primele referiri asupra IM au fost gasite n papirusurile egiptene de la Teba ( 1155 i.e.n.). n Grecia si Roma antica, infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor fata de copiii tarati ) era o practica curenta. Henric al II-lea a promulgat prima lege care i proteja pe acesti oameni, ei fiind considerati "pupili" ai regelui. Abia n secolul XVIII, odata cu Revolutia franceza si cea americana, apare promovarea respectului fata de individ, indiferent de conditia lui sociala (sclav) sau fizica (bolnavi mintali, orbi, surzi, ntrziati mintali). Primele forme organizate de tratament al IM au aparut n Elvetia si s-au raspndit apoi n Europa si America. Sub influenta enciclopedistilor, a lui Jean-Jacques Rousseau si a lui Johann Pestalozzi a crescut interesul pentru acesti copii. Jean -Marc -Gaspard Itard si Edouard Seguin n Franta si Samuel Gridley Howe n Statele Unite au fost primii care s-au ocupat de tratarea copiilor cu IM. n 1850 a aparut "Observations on Cretinism", prima lucrare publicata care se ocupa de acest subiect. Wilhelm Griesinger a deschis o noua viziune asupra polimorfismului etiologic si clinic n IM, afirmnd ca "desi toti cretinii sunt retardati, nu toti retardatii sunt cretini". Ideea a fost sprijinita n 1877 de John L. H Down n monografia "The Mongolian Type of Idiocy". Down este primul care face o clasificare etiologica n trei categorii: ntrzieri congenitale, de dezvoltare si accidentale (traumatism sau boala). Esquirol, tot n secolul XIX, a afirmat distinctia ntre "Oligofrenie si dementa" si a identificat doua aspecte ale asa denumitelor arierari mintale profunde " L'Imbecilite et L'Idiotie ". A urmat o perioada de identificare a multiplelor entitati diferite etiopatogenic si clinic dar care au ca manifestare comuna IM . Astfel, n 1880 a fost identificata de catre Desire -Maglione Bourneville, Scleroza tuberoasa. De asemenea, au fost recunoscute diferite boli degenerative precum boala Tay - Sachs. Cu toate aceste precizari si progrese, n domeniul terapiei, singurii care au facut ceva au fost educatorii. n 1905, Alfed Binet si Theodore Simon au introdus pentru prima data teste psihometrice. Autorii au folosit aceste teste pentru selectia copiilor care trebuie sa urmeze scoli speciale. Aceleasi teste, introduse n 1908 de Harry Goddard, n Statele Unite, au fost folosite pentru diagnosticul IM. Concluzia a fost ca aceste test 525b16f e ofera "coeficientul de inteligenta" (QI) - masura adecvata si corecta a inteligentei individului si care ofera gradul de obiectivitate cerut de o apreciere stiintifica. Odata cu descoperirea de catre Gregor Mendel a legilor mendeliene de transmitere genetica aparut ideea ca IM si compotamentul antisocial sunt transmise genetic. Aceasta a condus la aplicarea unor masuri de izolare n institutii speciale si de sterilizare a persoanelor cu IM. O noua abordare s-a ivit odata cu identificarea in 1934 a Fenilcetonuriei de catre Ivar Folling, afectiune biochimica, ce se poate ameliora cu dieta specifica. A urmat o crestere a interesului pentru identificarea diferitelor forme de IM, pna la studii recente de neurobiologie, care au aflat mecanisme de control n Sindromul PRADER-WILLI, Sindromul X FRAGIL etc. Dupa al doilea razboi mondial, s-a produs o rentoarcere cu 150 de ani la abordarile lui Itard si Seguin. Au crescut foarte mult preocuparile pentru alcatuirea si aplicarea de programe

educationale de recuperare. n 1950, grupuri de parinti din SUA, care aveau copii cu IM au nceput sa se organizeze, rezultnd "National Association for Retarded Children". Aceasta organizatie a initiat un program national de preventie si ngrijire a persoanelor cu IM, program care a determinat afilierea mai multor specialitati precum: mai multe departamente medicale (neuropsihiatrie, fizioterapie, pediatrie ), de educatie, psihologie si psihopedagogie speciala, sociologie, genetica. In majoritatea tarilor exista astazi legislatie si programe, adaptate conditiilor socio-culturale specifice, care vizeaza persoanele cu dizabilitati; se remarca, de asemenea, un efort constant de destigmatizare chiar la nivel lingvistic, cu evitarea vechilor termeni, precum: oligofrenie, cretinism, imbecilitate, irecuperabilitate, handicap (16;224; 235). De aproximativ zece ani si la noi n tara se fac eforturi pentru a avea o ct mai buna legislatie , prevederi , organizatii , institutii si programe pentru persoanele cu handicap. 2. Terminologie si definitie Deoarece diagnosticul de ntrziere mintala este privit adesea ca un stigmat, s-au depus eforturi substantiale pentru ndepartarea semnificatiei sociale, care pare a fi intrinseca acestei denumiri. Autorii francezi au folosit termenii de "Arrieration Mentale", "Oligophrenie" iar n prezent prefera "Deficience Mentale". Pna de curnd, termenul cel mai folosit n Statele Unite ale Americii era cel de "Mental deficency", dar actualmente este preferat cel de "Mental Retardation". n Regatul Unit era preferata denumirea de "Mental Handicap", care ulterior a fost modificata n "Intellectual Disability". n prezent, Philip GRAHAM, TURK si VERHULST, n "Child Psychiatry", 1999, renunta total la termenul de Mental Retardation, prefernd clasificarea si descrierea acesteia sub numele de "Learning Disability". Att DSM IV ct si ICD10 folosesc termenul de "Mental Retardation". n tara noastra se prefera traducera "ntrziere mintala". Definitia " American Asociation on Mental Retardation" (AAMR) si ncorporata n DSM-IV, citata de Kaplan n 1996 si M. Lewis,1996 este urmatoarea : "Retarderea mintala se refera la prezenta unei limitari substantiale a functiilor neuropsihice. Se caracterizeaza printr-o scadere semnificativa a intelectului nsotita de reducerea abilitatilor adaptative n doua sau mai multe din urmatoarele domenii: comunicare, autongrijire, convietuire n familie, abilitati sociale, activitati de comunitate, sanatate, scolarizare, petrecerea timpului liber, profesie. Retardarea mintala se manifesta nainte de 18 ani." n ICD 10 , Retardarea mintala esta definita prin "incompleta dezvoltarea a inteligentei, caracterizata prin deficit al abilitatilor cognitive, de comunicare, motorii si sociale, proces aparut n cursul perioadei de dezvoltare". La noi n tara se prefera nsa termenul de ntrzieri Mintale, dat fiind polimorfismul lor etiologic si clinic. O definitie completa a acestor tulburari ar fi aceea propusa de prof. dr.st. MILEA n 1988: "Oligofreniile sunt stari patologice de subdezvoltare psihica, cu caracter defectual, permanent si neprogredient, care si au originea n etapele timpurii ale dezvoltarii ontogenetice. Polimorfe din punct de vedere clinic si etiologic, ele au drept tulburare comuna un

aspect de ntrziere globala n dezvoltarea intelelectului, care determina o scadere a capacitatii de adaptare sociala sub cota minima a nomalului." Aprecierea dezvoltarii intelectuale si deci si diagnosticul IM se face n prezent prin determinarea coeficientului de inteligenta (QI) si aprecierea functiilor adaptative. Autorii primelor teste psihometrice BINET si SIMON au folosit termenul de "Age Mental", nlocuit apoi de STREN cu cel de Quotient intellectuel (QI ). n prezent, se folosesc diferite instrumente de evaluare a QI-ului, adaptate dupa vrsta: Wechsler Intelligence Scale (WISC-R), Stanford -Binet Intelligence Scale, Kaufman Assesment Battery for Children. Rezulta ca diagnosticul de IM poate fi pus daca IQ este mai mic de 70 si cel putin doua din functiile adaptative sunt reduse semnificativ. Pentru sugari este suficienta aprecierea clinica a subdezvoltarii intelectuale. 3. Epidemiologie Datele variaza foarte mult, dat fiind heterogenitatea etiologiei si criteriilor diagnostice, ct si datorita criteriilor diferite de evaluare (n unele studii a fost evaluata functia adaptativa, n altele numai cea cognitiva sau ambele). Prevalenta difera - dupa grupa de vrsta abordata - dupa sex - dupa statutul socio- economic - dupa localizarea geografica Copiii cu Intrziere Mintala pot avea asociate: - tulburari de auz in 10 % din cazuri -crize convulsive in 33% din cazuri -paralizie cerebrala ( encefalopatie cronica infantila) n 30-60% din cazuri -tulburari de conduita, irascibilitate, crize de mnie, opozitie la interdictii etc. Dupa DSM-IV, :IM usoara apare cel mai frecvent (85% din totalul cazurilor de IM) IM moderata reprezinta 10 % din cazurile cu IM IM severa reprezinta 3-4% IM profunda reprezinta 1-2% 4. Etiologie

Identificarea etiologiei Intrzierilor Mintale este considerata de unii autori ca un "exercitiu academic" si care va permite ulterior n unele cazuri masuri de preventie si tratament cu efect benefic . Se considera (238) ca etiologia poate fi identificata la: -80% din cazurile cu Intrziere Mintala Severa -50% din cazurile cu Intrziere Mintala Usoara -25-30% din cazurile cu Intelect Liminar A. Factorii care au actionat prenatal 1. Anomalii genetice (4-28%) 2. Malformatii congenitale (7-17%) 3. Expunerea mamei (5-13%): - Infectii congenitale : HIV, SIDA , sifilis , rubeola , toxoplasmoza, herpes , v. citomegalic, v. gripal, - Anomalii gestationale: -Alti agenti teratogeni B. Factorii care au actionat perinatal (2-10 %) - Probleme la nastere datorate calitatii gestatiei, travaliului sau de alta natura - Hipoxie / asfixie datorata: sarcinii cu termen depasit, nasterii precipitate, nasterii distocice, circularei de cordon, manevrelor obstetricale - Prematuritatea - Icterul nuclear: Incompatibilitati de Rh si ABO netratate - Hemoragia cerebrala - Infectii la nastere C. Factorii ce au actionat postnatal (3-12%) -infectii (meningite, encefalite) -tumori cerebrale,

-traumatisme craniene severe, -intoxicatii cu nitriti, cu plumb, -alte boli somatice care determina afectarea cerebrala: Insuficienta respiratorie severa, Sindromul de deshidratare, Dezechilibrele hidro-electrolitice severe, Carentele nutritionale prelungite si severe -probleme psihosociale care determina modifcari n buna ngrijire a nou nascutului. D. Factori de mediu si factori socio- cuturali Rolul exercitiului senzorial si intelectual n dezvoltarea aptitudinilor mintale ale copilului este deja cunoscut prin observatii efectuate nca din 1850 de Gaspar Itard, n 1946 de Spitz, apoi in 1969 de Bawlby si dovedite astazi de studii de neurobiologie, pentru care Rita Levi Montalcini a primit premiul Nobel. E.Cauze necunoscute (30-50%) 5. Criterii diagnostice Marea varietate clinica a IM face ca efortul de ncadrare diagnostica sa fie arbitrar; totusi, devin operationale : - Coeficientul de Inteligenta (QI) - Stabilirea vrstei mintale (vrsta nivelului dezvoltarii psihice indiferent de vrsta calendaristica ) - Nivelul dezvoltarii limbajului (capacitatea sau incapacitatea nsusirii limbajului scris, citit si vorbit) - Nivelul de autonomie sociala si autoconducere pe care-l atinge subiectul (raportat la normalul corespunzator vrstei cronologice) Manualul Statistic de Diagnostic al Asociatiei Americane de Psihiatrie (DSM IV) prezinta urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu IM: A: Dezvoltarea intelectuala scazuta semnificativ; QI mai mic sau egal cu 70 ( pentru sugari este suficienta aprecierea clinica a subdezvoltarii intelectuale) B: Prezenta simultana a unui deficit adaptativ (incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ al unui individ normal ntr-un anume grup socio- cultural si la o anumita vrsta) n cel putin doua din urmatoarele domenii: comunicare, autongrijire, convietuire n familie, abilitati sociale, folosirea resurselor comunitare, capacitatea de a decide pentru el nsusi, scolarizare, profesie , petrecerea timpului liber, sanatate. C: Debut nainte de 18 ani

Codificarea se bazeaza pe gradul de severitate al IM . -IM usoara: QI de la 50-55 pna la 70 -IM moderata: QI de la 30-35 pna la 50-55 -IM severa: QI de la 0- 25 pna la 35- 40 -IM profunda: QI pna la 20-25 -IM cu severitate neprecizata: cnd exista semne clare de IM, dar gradul de inteligenta nu poate fi apreciat cu testele standardizate Sunt necesare cteva precizari: aceste criterii nu includ diagnosticul diferential, nu aduc nici o informatie despre etiologie, despre prognostic, despre suferintele asociate, neurologice sau psihice, nu fac nici o referire la Intelectul de Limita (QI:74-84). Nu precizeaza foarte strict scorarea QI, limitele sunt variabile 50-55 (QI 55 poate fi considerat IM usoara sau IM moderata). Nu aduce informatii despre vrsta mintala reala fata de cea cronologica. Criteriile ICD 10 (1993) pentru Intrzierea Mintala (F70 - F79) mentioneaza: - Oprirea sau incompleta dezvoltare a functiei mintale - Alterarea capacitatilor cognitive, sociale, de limbaj sau motricitate - Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de dezvoltare - Tulburarea se poate nsoti de alte suferinte fizice, psihice sau poate aparea separat - Identificarea gradului de severitate a deficientei de comportament: deficit de comportament absent sau minim modificare semnificativa de comportament, care necesita tratament sau supraveghere alte tulburari de comportament

F70 ntrziere Mintala Usoara - QI 50-69 - la adult vrsta mintala de 9-12 ani - alte denumiri: - Arieratie Mentala Usoara - Debilitate Mintala -Deficienta Mintala Usoara

F 71 Intrziere Mintala Medie - QI 35-49 -la adult - vrsta mintala de 6-9 ani - alte denumiri: - Deficienta Intelectula medie - Imbecilitate F72 ntrziere Mintala Severa - QI 20- 34 - la adult vrsta mintala de 3-6 ani - alte denumiri - Deficienta Intelectuala severa F 73 Intarziere Mintala Profunda - QI sub 20 - vrsta mintala sub 3 ani - alte denumiri - Deficienta Intelectuala Profunda - Idiotie F78 Alte forme de ntrziere Mintala F 79 Intrzierea Mintala fara precizare

6. Descriere clinica La noi n tara, dat fiind legislatia n vigoare si nevoia de a decide uneori ncadrarea ntr-o grupa de handicap, nu putem utiliza criteriile DSM datorita limitelor imprecise si utilizam numai criterii ICD. A. ntrzierea Mintala Usoara - QI ntre 50-69 - vrsta mintala la subiectul devenit adult este similara cu cea a copilului ntre 7-10 - 12 ani - dezvoltarea a fost buna n grupul familial si daca este sustinut copilul dobndeste limbajul scris, calculul matematic simplu, cunostintele generale echivalente celor 4 clase elementare - ca adult, poate desfasura o activitate profesionala simpla, si poate asigura necesarul existentei

- si poate ntemeia o familie - are grad minim de autonomie sociala si capacitate de autoconducere - gndirea, incomplet dezvoltata, ramne dependenta de concret; este lenta, greoaie, iar operatiile gndirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferentierea, abstractizarea) se desfasoara la nivelul inferior, superficial, incomplet. Remarca mai usor deosebirile dect asemanarile. Nu poate sesiza cu usurinta corelatiile ntre fenomene. Enumera eronat sau incomplet nsusirile unor obiecte sau fenomene. Sesizeaza cu dificultate "ideile principale", elementele de legatura ntre fenomene, elementele esentiale. Efortul de "sinteza" se reduce la descrierea fenomenlui. Sesizeaza cu dificultate sau chiar nu sesizeaza absurdul. Are dificultati n a distinge ceva ce este "comun" de ceva ce este "particular". La proba de sortare si clasificare dupa criterii particulare esueaza frecvent. Efortul de "a defini" este dificil, pentru ca nu poate face ncadrarea n "genul proxim", chiar daca sesizeaza "diferenta specifica". Limbajul este sarac, insuficient, cu sintaxa deficitara, uneori dizartric sau dislexic. - copilul cu IM usoara poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malformatii, tulburari senzoriale, dezechilibre endocrine care pot ngreuna efortul de a face achizitii psihice - copilul cu IM usoara, de cele mai multe ori, are si tulburari emotionale si/sau de comportament, precum instabilitate psihomotorie, agresivitate, ostilitate, opozitionism, anxietate si poate dezvolta reactii depresive n conditii de tensiuni n microclimat. B. ntrzierea Mintala Medie si C.ntrzierea Mintala Severa Preferam sa le prezentam mpreuna, dat fiind faptul ca diferenta dintre ele este foarte mica. De altfel, ntr-o clasificare anterioara, Oligofreniile erau mpartite n trei categorii: Oligofrenie gradul I, II, III. Ulterior DSM si ICD au submpartit Oligofrenia gradul II n doua subgrupe: I.Intrziere Mintala Medie: QI 35-49 II.Intrziere Mintala Severa: QI 20-34 Att IM moderata, ct si IM severa se caracterizeaza prin urmatoarele: - acesti subiecti, deveniti adulti, pot avea o vrsta mintala asemanatoare cu cea a copilului ntre 3-6-7 ani. - daca a primit ngrijirile si suportul necesar, copilul poate ajunge sa se autoserveasca la un nivel elementar cu "modelele de conduita" nvatate. - pot efectua o munca necalificata automata, stereotipa sub supraveghere (are un statut semiindependent social) - nu sunt capabili sa ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduce

- au limbaj sarac, vocabularul este restrns la cuvinte uzuale, sinteza simplificata, dislalie sau dizartrie - nu pot sa-si nsuseasca limbajul scris, pot recunoaste litere sau cifre sau pot ajunge uneori sa numere automat - gndirea este concreta , modesta, pot rezolva doar probleme de sortare. In situatii noi sunt dezorientati, nu le pot rezolva dect cu scheme sau solutii deja existente. Procesele de generalizare, abstractizare nu exista sau sunt extrem de rudimentare - atentia si memoria: au oarecare stabilitate si eficienta n a se descurca n mediul inconjurator. - sfera emotionala este saraca dar se exprima uneori cu violenta, sunt irascibili, - nvata sa se fereasca de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenimentele nefavorabile dect daca le-au mai trait. - nu au discernamnt, nu pot raspunde de faptele lor - acesti copii pot prezenta mult mai frecvent: malformatii, tulburari neurologice, senzoriale, endocrine, uneori comportament auto si hetero agresiv ,stari de agitatie marcata . D. ntrzierea Mintala Profunda - QI sub 20 - ramn cu o vrsta mintala n jur de 2 ani - total dependenti social - nu dispun de limbaj sau limbajul functioneaza la nivelul sunetelor nearticulate - nu se autoservesc, nu au capatat control sfincterian - au o existenta mai mult vegetativa - raspunsurile la stimuli au caracter reflex - nu pot recunoaste pericolul - pot prezenta frecvent paralizii cerebrale, epilepsie, tulburari de vedere si auz , malformatii, stari de agitatie cu auto si hetero agresivitate. Gradele de inteligenta si problemele Intelectului de limita Consideram necesar sa prezentam aceste gradari si particularitatile Intelectului de limita, considerat anterior ca o entitate clinica distincta. n prezent, el nu mai apare ca diagnostic nici n DSM IV si nici n ICD 10. Este caracterizat de un QI ntre 70 si 80 -85 de cele mai multe ori

acesti copii au o buna functionare sociala, reusind chiar performante profesionale n domenii care nu necesita abilitati logic -operationale. A fost individualizat si considerat diagnostic doar n ultimele decenii, datorita cresterii competitiei scolare; acest deficit este observabil abia n jurul vrstei de zece ani, cnd copilul trece n clasa a V-a. Mentionam ca nici ICD10, nici DSM IV, nu considera intelectul liminar ca fiind o categorie diagnostica distincta, ci ca nivelul inferior al gradelor de inteligenta ( Intelect normal inferior ). n primele editii ale DSM, se vorbea despre Borderline Mental Retardation QI: 70-85. Dar eforturile actuale vizeaza evitarea stigmatului asociat termenului de IM. Se prefera alti termeni precum Learning Disabilities - Learning Difficulties; de altfel aceste entitati, recent introduse in DSM, caracterizeaza tocmai acesti copii. Dupa nivelul QI-lui , inteligenta poate fi grupata astfel: - Intelect normal superior QI : 100 si peste ; - Intelect normal inferior QI: 90-80 ; - Intelect liminar QI: 80-70 . Dificultatile copiilor cu intelect de limita sunt n principal n sfera gndirii ipotetico deductive. Foarte lenta este si trecerea de la stadiul operatiilor concrete la perioada operatiilor formale. Copiii pot fi lenti, inerti sau, dimpotriva, hiperactivi cu deficit de atentie, ceea ce face ca nsusirea cunostintelor scolare sa fie foarte dificila, dar cu rabdare si tact pot depasi situatiile acute. Ca adulti vor reusi o buna adaptare socio-profesionala (nu si n sfera performantelor matematice). Am considerat necesar sa luam n discutie aceasta categorie diagnostica, dat fiind nu deficitul cognitiv al acestor copii, ci mai ales posibilitatea destul de frecventa ca ei sa dezvolte tulburari emotionale si de conduita, asociate cu trairi de inutilitate, de devalorizare, trairi de inadecvare dar si reactii de protest si de opozitie cnd si constientizeaza dificultatile prin raportare la ceilalti copii. Trebuie precizat ca "developarea" intelectului liminar nu se face ntotdeauna, ci numai n anumite conditii externe, si anume cnd copilul este supus unor presiuni educationale si unor situatii de competitie scolara. Tulburarile de comportament sau emotionale pe care le poate avea concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuni; acestea reprezinta de cele mai multe ori motivul pentru care parintii au nevoie de consult de specialitate. 7 .Diagnostic pozitiv n procesul evaluarii unui copil cu ntrziere Mintala sunt necesare urmatoarele etape : interviul cu parintii; evaluarile obtinute de la educatori, nvatatori, profesori; observatia clinica directa; evaluarea psihologica; testele de laborator. Interviul cu parintii; evaluarile educatorilor, nvatatorilor, profesorilor si observatia clinica directa ofera informatii despre :

Antecedentele personale fiziologice, patologice, heredocolaterale, caracteristicile familiei, Dezvoltarea psiho-motorie si a limbajului, adaptarea familiala, sociala, scolara, abilitatile de comunicare, autongrijire, petrecere a timpului liber. Momentul debutului tulburarilor Tipul de educatie si ngrijirea primita de copil Toate aceste informatii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de ntrziere Mintala prin prezenta deficitului intelectual cu caracter permanent, global si neprogredient, cu origine n etapele timpurii ale dezvoltarii: -Acesti copii au antecedente ncarcate , cu suferinta intra si perinatala sau cu boli severe n primul an de viata -Dezvoltarea psihomotorie si de limbaj este ntrziata nca din primii ani de viata, cu semne de deficit motor si /sau manifestari paroxistice de tip epileptic -Examenul somatic si neurologic releva de cele mai multe ori dismorfii faciale ,,microcranie, tulburari senzoriale, sindroame piramidale si/sau extrapiramidale sau cerebeloase -Abilitatile adaptive sunt inferioare vrstei n urmatoarele domenii: adaptarea familiala, sociala, scolara, comunicarea, autongrijirea, petrecerea timpului liber -Ritmul de acumulare a cunostiintelor este inferior normalului pe tot parcursul existentei -Copii mai mari prezinta uneori instabilitate psihomotorie, crize de agitatie ,sau anxietate extrema, facnd dificila examinarea Evaluarea psihologica este utila pentru stabilirea nivelului deficientei mintale. Se folosesc scale si teste:scala Brunet-Lezine (pentru evaluarea dezvoltarii psihomotorii la copiii de vrsta mica), testele Binet-Simon, WISC, Raven. Datele paraclinice si de laborator , de imagistica cerebrala ajuta la aflarea etiologiei, atunci cnd este posibil, (Ex.biochimice sangvine si urinare, parazitologice, Rx craniu, F.O., EEG, TC, RMN, Examene genetice, imunologice) ntrzierea Mintala Usoara are rareori (10%) o cauza identificabila. ntrzierea Mintala Moderata si Profunda are mult mai des o cauza fizica identificabila (fenilcetonurie, sindromul Down sau X fragil, traumatismul la nastere, hipoxia peri sau postnatala, hipoglicemia, tulburarile endocrine: hipotirodismul). (185) 8.Diagnostic diferential Diagnosticul diferential al ntrzierii Mintale vizeaza n principal diferentierea ntre starea patologica cu caracter defectual, permanent si neprogredient, observata n primii ani de viata si celelalte forme: deficitul recent, dar stabil si dementa, deficit cu caracter progredeint. Diagnosticul diferential cuprinde mai multe etape.

A. ntr-o prima etapa, cauzele organice sunt cele care trebuie excluse, si anume bolile care se pot nsoti de o scadere a perfomantelor intelectuale, n aceste cazuri este vorba de un regres psihic aparut la un copil anterior normal si nu de IM n care modificarile sunt stabile si permanente, cu debut n primii ani de viata, astfel: 1.Bolile somatice generale acute si cronice, n care, datorita alterarii starii generale, se pot observa dificultati de concentrare a atentiei sau memoriei 2.Infectiile acute tip meningoencefalita bacteriana sau virala 3.Panencefalita sclerozanta subacuta, care se nsoteste de un proces demential 4. Traumatismele craniene severe, cu stare comatoasa, urmate de scaderea performantelor cognitive 5. Procesele expansive intracraniene 6.Intoxicatiile acute severe, cu afectare cerebrala 7.Bolile degenerative cu debut tardiv, n care se observa deficitul intelectual cu caracter progredient Afectarea encefalului se poate nsoti de fenomene de regres psihic cu aspect de deficit intelectual, care se poate stabiliza sau poate avea caracter demential, dar investigatiile paraclinice ex. nivel Q.I. si mai ales anamneza, care confirma debutul relativ brusc al deficitului, la un copil anterior normal, absenta caracterului progredient, orienteaza rapid diagnosticul; acesti copii nu au IM. Ci au o scadere a performantelor cu caracter regresiv . Exista si cazuri n care un deficit cognitiv deja existent sa se agraveze n urma unor boli somatice grave, observndu-se oprirea n dezvoltarea psihica sau chiar pierderea unora din achizitii. B. Tulburarile senzoriale cu deficit de auz, vaz pot interfera cu procesul normal de achizitii psihice ale copilului si acesta pare a fi debil mintal, dar examenul psihologic cu teste adecvate arata un nivel bun al Q.I -ului C. Lipsa de stimulare (copii crescuti n medii subculturale, cei care au fost spitalizati ndelung sau institutionalizati) afecteaza atingerea unui nivel corespunzator vrstei de dezvoltare psihomotorie. D. Anumite tulburari psihice trebuie eliminate n altgoritmul diagnostic al ntrzierii Mintale, si anume, acelea n care, datorita simptomatologiei specifice, exista dificultati de nvatare si se pot face confuzii diagnostice, dar evaluarea psihologica arata un nivel bun al Q.I. -ului: peste 75-80,astfel : Autismul infantil, Tulburarile de limbaj: afazia congenitala, dislalia: Tulburarile de nvatare: dislexia, disgrafia, discalculia;Tulburarea depresiva;

Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie n toate aceste tulburari poate fi afectat procesul normal de achizitie a informatiilor, poate exista o afectare limitata la unele arii, dar aplicarea corecta a criteriilor de diagnostic ajuta la diferentiere. 9. Tratamentul ntrzierii mintale Atitudinea terapeutica include doua tipuri de interventii, de tip profilactic si de tip corectiv. A.Dat fiind caracterul ireversibil al afectiunii, tratamentul profilactic al IM este cel mai important. Enumeram masurile profilactice posibile n aceasta afectiune cu etiologie atat de polimorfa, ceea ce impune o multitudine de gesturi medicale: - examen medical prenuptial si sfatul genetic - ngrijire corespunzatoare a gravidei, a nou nascutului si a copilului - masuri de prevenire a suferintei fetale - la nevoie ntreruperea sarcinii dupa punerea diagnosticului antenatal prin tehnici de amniocenteza - ngrijirea gravidei cu incompatibilitate Rh sau ABO, dozare anticorpi antiRh si, la nevoie, tehnici de imunizare - masuri de prevenire prin vaccinarea mpotriva unor boli contagioase - teste TORCH ,RBW, HIV obligatoriu Toate aceste masuri reduc incidenta unora din formele de IM; fata de formele cu determinism poligenic nu avem mijloace eficiente de determinare sau prevenire. B. Masurile corective Au ca obiectiv pricipal stimularea si dezvoltarea capacitatilor disponibile, prin aplicarea precoce a unor masuri psiho-pedagogice diferentiate si individualizate. Astfel, se pot obtine: nsusirea deprinderilor de autoservire, insusirea unor scheme de comportament care sa creasca gradul de autonomie al acestor copii, asimilarea cunostintelor scolare n masura posibilului, cresterea gradului de adaptare sociala si profesionala. Principiile de tratament la acesti copii implica: A)interventie educationala si dezvoltarea abilitatilor

- programe de educatie bazate pe dezvoltarea comunicarii verbale si nonverbale, a abilitatilor sociale si a abilitatilor adaptative - nvatare de strategii pentru autoconducere, autoservire - programe de relaxare si control a respiratiei - exercitii de control al contractiei musculare - dezvoltarea abilitatilor sociale n contextul interactiunii interpersonale, participare la activitati de grup, dezvoltarea capacitatii de raspuns adecvat - se folosesc programe ce includ nvatarea si instruirea, demonstratia, jocul de rol, exercitiul si recompensele B)utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este folositoare la cei cu IM usoara si care prezinta tulburari emotionale si de conduita. Copiii cu IM sunt supusi unor variate circumstante psihosociale care duc la internalizarea conflictului, ce determina comportamente neadecvate. Rejectia sociala, dependenta de ceilalti, determina frecvent aparitia sentimentului de inferioritate, ambivalenta, anxietatea si furia. Conflictele n familie sunt si ele frecvente, pot aparea sentimente de gelozie fata de fratii sanatosi, opozitie fata de parinti cnd apare nevoia de independenta si emanciparea.

Interventia psihoterapeutica se poate dovedi benefica, de asemenea terapia de grup si terapia familiala. Scopul interventiei este:
- rezolvarea conflictelor internalizate - mbunatatirea imaginii de sine - ncredere n competenta personala si independenta - aprecierea achizitiilor facute - obtinerea din partea familiei a unei atmosfere suportive si o mai mare implicare a acesteia Terapia familiei vizeaza ajutor si suport pentru cresterea gradului de independenta, ncurajarea intimitatii si respectarea ei. Adesea, familia necesita ea insasi suport in rezolvarea grijilor , anxietatilor, fricilor, sentimentelor de vinovatie C. OANCEA vorbea, n 1986, despre" reactia de doliu fata de pierderea copilul ideal", care apare la parintii copilului cu IM, acesti parinti care au trait cele noua luni de sarcina cu gndul "la cum va fi copilul lor" si care "au imaginat diferite scenarii de viitor", se afla de fapt n fata unui copil cu probleme si care nu este asa cum si l-au dorit.

Interventia comportamentala: aceste strategii reprezinta cea mai frecventa metoda pentru a rezolva modificarile de comportament ale copiilor cu IM. Se bazeaza pe "teoria nvatarii" (comportamentul indecvat este rezultatul unei nvatari eronate). Masurile corective pot fi : -tratamente adecvate pentru corectarea dificultatilor senzoriale (auditive sau vizuale) si motorii. Medicatia neurofica este uneori benefica, daca se administreaza n doze adecvate, cu limita de timp, cu atentie la fenomenele de activare; se pot utiliza astfel: aminoacizii esentiali, piridoxina, activatoare de tip piracetam, enzime activatoare ale ciclului Krebs 1.Aminoacizii esentiali, Glicerol, Lecitina, 1-2 doze/zi, 2.Piracetam - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna, 3 luni 3.Piritinol - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni 4.Vincamine - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni 5.Extract de Gingo biloba (utilizat la copii doar de ctiva ani), cure de 3 luni 6.Enzime - Piridoxine - 1 tb pe zi, 10 zile pe luna, 3 luni 7.Activatoare ale ciclului Krebs - 1-2 tb pe zi, 10 zile pe luna, 3 luni La nevoie se poate asocia medicatie sedativa, pentru ameliorarea irascibilitatii si crizelor de mnie, mai ales la cei cu IM severa ajunsi la pubertate sau adolescenta: Tioridazin , Clordelazin, n doze adecvate dupa vrsta Medicatie antidepresiva, antipsihotica sau antiepileptica pentru tuburarile asociate. Rolul familiei si al societatii este foarte important n asistarea subiectului cu IM. Familia trebuie sa ofere tot suportul afectiv necesar. Parintii vor fi nvatati cum sa intervina. Societatea trebuie sa aiba legi care sa apere drepturile acestor persoane. Conceptul de NORMALIZARE a fost promovat ncepnd cu anii 1960. Acesta nseamna "oferirea persoanei cu handicap a patternurilor de viata si a conditiilor de trai ct mai apropiate de ale celorlalti"; asigurarea de oportunitati pentru integrarea n comunitate sub aspectul locuintei, nvatarii si obtinerii unui loc de munca. De la nceputul anilor '60 s-a produs o modificare a mentalitatii privind persoanele cu handicap; s-au modificat legislatii privind persoanele cu handicap, stabilindu-se masuri pentru oferirea de servicii, de ngrijire specilizata si de programe de cercetare pentru persoanele cu dizabilitati. si la noi n tara exista astfel de Organizatii sau Asociatii ale persoanelor sau parintilor copiilor cu handicap.