mbtrnirea normal mbtrnirea const n totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific structura i funciile unui organ de la vrsta

adult. mbtrnirea biologic este procesul prin care organismul pierde n decursul timpului din capacitatea sa funcional (autoreglare, reparare) care i permitea adaptarea la mediul nconjurtor. Consecina acestui proces este scderea probabilitii de supravieuire a organismului mbtrnit. Se poate vorbi de un concept de mbtrnire primar, care se bazeaz pe programarea genetic a supravieuirii, i un concept de mbtrnire secundar datorat acumulrii efectelor noxelor din mediul nconjurtor sau bolilor de care organismul sufer. Se dicut de 3 forme de mbtrnire: a) mbtrnirea reuit, n care nu apar patologii asociate i fr o limitare a capacitii funcionale i are loc ca simplu rezultat al trecerii timpului; b) mbtrnirea obinuit, n care apare o limitare a capacitilor funcionale ns nedorate unor patologii evolutive asociate, i c) mbtrnirea patologic cu patologii cronice evolutive i limitri ale capacitilor funcionale pn la handicap cu dependen total. Cauzele mbtrnirii sunt multifactoriale, incomplet elucidate, innd att de factori intrinseci ct i extrinseci. La nivel celular odat cu mbtrnirea se produc diferite modificri precum scderea anabolismul i catabolismul transmitorilor celular De asemenea scade i numrul i sensibilitatea receptorilor celulari la aceti mediatori. Are loc o reducere a fosforilrii oxidative din mitocondrii cu reducerea principalei surse de energie inracelulare, o scdere a sintezei proteinelor cu rol structural sau enzimatic, a capacitii de reparaie celular i de preluare a nutrimentelor din spaiul extracelular. Colagenul intercelular crete. mbtrnirea sistemului osteo-articular i muscular Odat cu mbtrnirea reducerea masei musculare se nsoete de scderea forei musculare. De asemenea scderea masei musculare (sarcopenia) va duce i la scderea procentului de calorii arse n muchi surplusul depunndu-se sub form de esut adipos care va avea o repartiie android. Acest lucru nu afectez n mod normal activitatea motorie, ns duce la dificulti n deplasare dup un repaus prelungit la pat. La nivelul scheletului se constat scderea matricei proteice i demineralizare osoas ducnd la apariia osteoporozei cu riscul apariiei fracturilor de col femural. Individul va pierde uor din nlime datorit micorrii coloanei vertebrale i cifozei. La nivelul articulaiilor cartilajele degenereaz i va aprea artroza ce va limita mobilitatea individului. mbtrnirea aparatului cardio-vascular Inima se ncarc cu lipofuscin, scade numrul de miocite cu hipertrofia celor restante i apare fibroza miocardic. Peretele ventriculilor va fi mai rigid i apare disfuncia diastolic. Ca i consecin crete contribuia sistolei atriale la umplerea ventriculului.Valvulele aortice i mitrale

se vor calcifica i vor pierde i ele din elasticitate. Ca urmare a creterii rezistenei vasculare n urma mbtrnirii acestora, apare hipertrofia ventricular stng. n repaus debitul cardiac poate fi normal, ns exist riscul de pierdere a sistolei atriale cu instalarea unei insuficiee cardiace, mai ales n cazul unei fibrilaii atriale. n timpul efortului fizic, ca urmare a scderii sensibilitii receptorilor adrenergici apare o cretere mai diminuat a frecvenei cardiace, aspect ce duce ns la creterea volumului-btaie. Vasele sufer procesul de arterioscleroz (scderea elasticitii peretelui vascular prin diminuarea calitii i cantitii fibrelor elastice i depunerea de calciu) i atheroscleroz (depunerea plcilor de atherom n peretele vascular cu ngustarea lumenului vaselor). Arterioscleroza va duce la apariia hipertensiunii sistolice, care e un important factor de risc pentru producerea accidentelor vasculare cerebrale. Prin scderea sensibilitii baroceptorilor la variaiile tensionale, homeostazia presiunii arteriale va fi perturbat cu riscul apariiei hipotensiunii ortostatice, care la rndul ei este responsabil (alturi de diverse medicamente, deshidratare sau anumite probleme venoase) de sincopele sau strile confuzionale ce pot aprea la vrstnici. Aparatul respirator. Sacii alveolari i alveolele se lrgesc ca urmare a pierderii elasticitii pulmonare. Are loc diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice cu diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile.Capacitatea vital scade, reducndu-se ventilaia pulmonar n timpului efortului fizic. Scade reflexul de tuse i activitatea epiteliului ciliat bronic ce are rolul de a cura cile aeriene cu scderea toleranei la infecii. Aparatul reno-urinar. Are loc diminuarea fluxului sanguin renal cu diminuarea activitii sistemului reninangiotensin aldosteron. Scderea numrului glomerulilor, ngroarea membranei bazale a glomerulilor i tubulilor, asociate cu modificri ale peretelui arteriolar determin scderea funciei renale (filtrare, reabsorbie, secreie). Scderea filtrrii glomerulare impune ca dozele de medicament ce se administreaz vrstnicului s fie reduse la jumtate din dozele unui adult. Lrgirea prostatei favorizeaz dificultatea n micionare (disuria). La femei scade elasticitatea peretelui vezicii urinare cu scderea capacitii de evacuare a urinei. Ca i consecine clinice crete frecvena insuficienei renale n patologiile acute extrarenale cu impact hemodinamic renal i a complicaiilor renale iatrogene. De asemenea sunt ntlnite mai frecvent hipo i hipernatremii. Sistemul nervos: Anatomic: volumul cerebral scade cu vrsta, interesnd att substana cenuie ct i substana alb. Afectarea lobilor cerebrali nu este ns simetric. Afectarea cea mai important se observ la lobii frontali (cortexul prefrontal - sediul funciilor executive) i n zona mediotemporal- hipocamp, n timp ce lobul occipital este afectat n msur mai mic. La nivel neuronal, scderea numrului de neuroni este compensat n anumite regiuni de o cretere a numrului de dendrite i a numrului de sinapse n care acestea sunt implicate. Acest fenomen este posibil datorit neuroplasticitii creierului.

Biochimic: Dei studiile biochimice au artat un declin funcional al principalelor clase de neuromediatori, se consider c scderea activitii dopaminei ar determina lentoarea cu care se desfoar operaiile mentale. Astfel, la vrsta a treia se constat o scdere a numrului de - receptori dopaminici - pompe de recaptare a dopaminei - vezicule de stocare a dopaminei Din punctul de vedere al funciilor cognitive se constat urmtoarele modificri: Afectare global: - scade viteza de procesare a informaiilor - scade viteza de rspuns (operaiile mentale sunt mai lente) Afectarea percepiei: Odat cu mbtrnirea scade acuitatea vizual i auditiv iar corectarea lor prin utilizarea ochelarilor sau a aparatelor de auz nu este dect parial. Aceste deficite vor crete efortul i lentoarea procesrii informaiei percepute Afectarea ateniei: - scade dispersia ateniei i comutarea ateniei de la un stimul la altul sau de la o sarcin la alta - scade funcia de inhibare a stimulilor nerelevani, avnd ca i consecin suprancrcarea memoriei de lucru Afectarea memoriei implic un declin n: - memoria de lucru - asocierea evenimentelor din trecut la contextul lor (de exemplu persoana i amintete o informaie dar nu i sursa ei, persoana care i-a furnizat-o) - fixarea voluntar , activ (necesitnd efort mental) a informaiilor noi - evocarea voluntar, activ (necesitnd efort mental) a informaiilor din depozitele mnestice Vor fi puin sau deloc afectate: - memoria semantic (vocabularul) - memoria implicit - evocarea pasiv - recunoaterea informaiei (recunoaterea unor desene) Demenele Demenele constituie un grup de boli caracterizate de o deteriorare global a psihismului (mai ales a funciilor cognitive, dar putnd afecta i afectivitatea i conduita social) dobndit, progresiv i spontan ireversibil. Funciile cognitive afectate frecvent n demene sun reprezentate de: atenie, memorie, capacitatea de a nva, orientarea, gndirea, calculul i judecata.

1. 2. 3. 4.

Prevalena i incidena acestora cresc odat cu naintarea n vrst, astfel c 20% din persoanele de peste 80 de ani sunt afectate de aceast patologie. Mult timp au fost privite ca simple aspecte ale mbtrnirii, fiind subdiagnosticate. Demenele au o etiologie foarte variat i pot surveni la orice vrst, ele reprezentnd un grup heterogen de afeciuni neurologice sau sistemice cu afectarea sistemului nervos central, ns printre cele mai frecvente sunt cele neurodegenerative. Demena Alzheimer este cel mai frecvent tip de demen , fiind urmat de demenele vasculare i demena cu corp Lewy. n funcie de mecanismul etiopatogenetic demenele se pot mpri n urmtoarele clase: Demene degenerative : Boala Alzheimer, Boala Pick, Boala Parkinson, Coreea Huntington, Demena cu corpi Lewy Demene induse de consumul de substane psiho-active : Demena etanolic, etc. Demene vasculare : Demena multiinfarct, Lacunarism cerebral, Infarctele strategice Demene induse de boli somatice generale: SIDA, Sifilis, PESS, Creutzfeld-Jakobs, Hipotiroidism, Hipercalcemie, Hipoglicemie, Boli hepatice, Tumori cerebrale, Hematoame, etc.

Demena Alzheimer Epidemiologie Dup cum s-a mai menionat, reprezint cel mai frecvent tip de demene (55% din totalul demenelor). Prevalena sa crete odat cu vrsta fiind de 5% la 65 de ani i de 25% dup 80 de ani. Este mai frecvent la femei. Debutul bolii se situeaz ntre 40 i 90 de ani. Dac n trecut prin boal Alzheimer se nelegea o demen presenil (aprut nainte de 65 de ani) caracterizat prin modificri histopatologice specifice (ghemuri neurofibrilare, pci de amiloid i degenerescen granulovacuolar), ulterior s-a constat c aceleai modificri apar i n ceea ce n trecut s-a numit demena senil (debut dup 65 de ani). n prezent cele dou entiti nosologice au fost reunite sub denumirea de boal Alzheimer care poate avea un debut precoce (sub 65 de ani) sau tardiv (dup 65 de ani). Anatomopatologie Modificrile histopatologice specifice bolii sunt evideniate la nivelul cortexului i hipocampului i se constituie n triada: - ghemuri neurofibrilare (cortex, hipocamp) - plci senile de amiloid beta (cortex, hipocamp) - degenerescen granulo-vacuolar (hipocamp) Ghemurile neurofibrilare n mod normal, proteina tau stabilizeaz microtubulii prin care neuromediatorii sunt transportai intracelular de la nucleu la butonul terminal i care reprezint componente ale citoscheletului. Fosforilarea excesiv a proteinei tau scade interaciunea acesteia cu microtubulii,

cu agregarea consecutiv a proteinei sub form de ghemuri neurofibrilare intracelulare i destabilizarea microtubulilor, cu mortea i degenerarea microtubulilor. Plcile senile de amiloid beta Amiloidul beta provine din clivarea anormal a proteinei precursoare a amiloidului ceea ce duce la acumularea amiloidului anormal n plci numite plci senile extracelulare care vor mpiedica transmisia sinaptic prin efect neurotoxic direct sau indirect stimulnd microgliile s produc radicali liberi i citokine. Degenerescena granulovacuolar Se observ n neuronii stratului piramidal din hipocampus, dar uneori se pot gsi i n neocortex. Celulele afectate prezint una sau mai multe vacuole, care au n mijloc mici granulaii argirofile. Numrul neuronilor va scdea masiv prin moartea acestora. Se constat i o reducere important a numrului de dendrite (spre deosebire de mbtrnirea normal, unde reducerea numrului neuronilor se asociaz compensator cu o cretere a arborizaiei dendritice) Se produce o proliferare a astrocitelor (astroglioz) Modificrile macroscopice (evideniate la necropsie, sau prin neuroimagistictomografie computerizat) arat - atrofie cortical iniial interesnd hipocampul i lobul temporal, ulterior extinzndu-se i la ceilali lobi; ariile primare senzitive i motorii sunt cruate; - lrgirea spaiului dintre cutia cranian i creier - lrgirea anurilor (sulcilor) dintre circumvoluiunile corticale - lrgirea ventriculilor (hidrocefalie ex vacuo) Exist o corelaie ntre numrul leziunilor histologice corticale (n special cele fibrilare n ariile asociative temporale) i gravitatea clinic a demenei. Etiopatogenie Boala Alzheimer este o demen primar deoarece cauza sa nu este cunoscut. Exist mai multe ipoteze care implic: 1. Factori genetici. Pentru Demena Alzheimer cu debut precoce s-a gsit mutaii n 3 gene. Mutaii n gena APP (amyloid precusor protein) de pe cromozomul 21, mutaii gena PS-1 (presenilina 1) de pe cromozomul14 i gena PS-2 (presenilina 2) de pe cromozomul 1. Componenta genetic a Demenei Alzheimer cu debut tardiv a fost demonstrat prin studii epidemiologice ce au artata c o istorie familial pozitiv pentru demen este un factor de risc pentru Demen Alzheimer. n acest caz este implicat gena apolipoproteinei E ( APOE) i anume alela E4 de pe cromozomul 19, implicat n n sinteza defectuoas a unei apolipoproteine responsabile de nlturarea colesterolului sangvin i ndeprtarea amiloidului din SNC. Sinteza unei apolipoproteine E anormale afecteaz ndeprtarea amiloidului beta. Plcile de amiloid se acumuleaz extracelular sufocnd neuronii i perturbnd transmisia sinaptic colinergic. Rezultatul este moartea neuronilor colinergici din nucleul bazal

al lui Meynert cu apariia tulburrilor de memorie (iniial fixarea de informaii noi) i de atenie. Aceste mutaii survin la 5-10% din totalul de cazuri de demen Alzheimer, avnd o transmitere autozomal dominant. n 1% din cazurile de demen Alzheimer avem trisomia 21. 2. Factorii biochimici: afectarea sistemelor de neurotransmitori, n special a activitii acetilcolinei. Acetilcolina este neuromediatorul formaiunii reticulate din sistemul activator ascendent. Cea mai mare cantitate de acetilcolin se gsete n neuronii din nucleul bazal al lui Meynert i nucleii septali, ai cror axoni se distribuie difuz pe cortex meninnd starea de trezire necesar pentru o bun concentrare a ateniei. De asemenea, aceti neuroni fac legtura cu hipocampul sediu al funciei de fixare mnestic. n boala Alzheimer moartea neuronilor colinergici din nucleul bazal al lui Meynert i nucleii septali determin o scdere important a funciei colinergice afectate fiind astfel atenia i memoria. Aceast ipotez a stat la baza strategiilor terapeutice pentru demena Alzheimer. 3. Factorii toxici: excesul de aluminiu. Este vorba de o tulburare a eliminrii de aluminiu care ar avea efecte toxice asupra creierului. S-au gsit n plcile senile concentraii importante de aluminiu. 4. Factorii infecioi: infecia cu un virus lent 5. Factorii autoimuni Printre factorii de risc validai avem istoricul familial, vrsta naintat i prezena sindromului Down. Tabloul clinic Stadiul incipient: Debutul bolii este insidios, tulburrile de memorie constau n afectarea memoriei episodice, de scurt durat cu capacitate redus de a achiziiona informaii noi (afectarea hipocampului). Anturajul subestimeaz adesea tulburrile de memorie punndu-le pe seama naintrii n vrst. Subiectul uit nume, adrese, sarcini, cuvinte figuri, locul unde au pus lucrurile. Dac este nc activ, poate face greeli sau devine neglijent. La nceput deficitul mnezic poate fi contientizat i compensat prin automatisme, liste, ntrebri, repetiii sau este ascuns (subiectul oferind diverse scuze pentru a explica uitarea sau dezorientarea n timp: folosete calendar, i-a uitat ochelarii, nu-l intereseaz televizorul sau presa). Contientizarea deficitului mnezic la debutul bolii, poate induce anxietate sau depresie secundar. Debutul brutal apare n situaii speciale (cu ocazia prsirii locuinei - vizite la rude, internare n spital pentru afeciuni intercurente), pacientul decompensndu-se prin pierderea reperelor spaiale cu care era obinuit. n acest stadiu al demenei pacientul este capabil de autongrijire i poate ndeplini sarcini simple. Stadiul mediu:

Pe msur ce leziunile i atrofia se extind la lobii temporal, parietal, occipital i frontal apar: -prin afectarea lobilor temporali: tulburri de vorbire de tipul circumlocuiunilor (subiectului fiindu-i dificil s-i reaminteasc denumirea unor obiecte sau aciuni folosete expresii care nlocuiesc termenul sau descriu aciunea) , parafaziei (subiectul modific forma unor cuvinte nlocuind consoane) , afaziei senzorial -prin afectarea lobilor parietali apare: apraxie ideo-motorie, apraxie de mbrcare, apraxie construcional, amnezie semantic, acalculie, agrafie -prin afectarea lobilor occipitali apare: dezorientare n spaiu subiectul putndu-se rtci n ora sau n spital dac este internat, apreciere greit a distanelor, prosopagnozie, alexie -prin atrofia lobilor frontali apare: afectarea memoriei de lucru cu dificultate n a efectua dou operaiuni mentale simultan, afectarea memoriei de lung durat cu pierderea amintirilor achiziionate mai recent, afectarea funciilor executive cu incapacitate de organizare, planificare, automonitorizare i de anticipare a consecinelor actelor proprii (pierderea discernmntului). Rolul funciilor executive este esenial n rezolvarea problemelor existeniale, afectarea acestora va duce la creterea dependenei subiectului fa de anturajul su. De asemenea este afectat capacitatea de abstractizare (gndirea devine concret i stereotip), anosognozie, indiferen afectiv, restrngerea preocuprilor nsoit de ritualizarea vieii. De asemenea se constat o lentoare motorie Unele trsturi de personalitate se accentueaz cum ar fi: egocentrismul, psihorigiditatea, avariia, suspiciozitatea Uneori tulburrile de memorie induc un delir de prejudiciu interesnd anturajul imediat (acuz familia sau vecinii c au ptruns n cas i i-au furat acte, bani sau obiecte de valoare, cnd de fapt subiectul a uitat unde se gsesc aceste obiecte). De asemenea, pot aprea halucinaii, mai ales vizuale. n plan afectiv pot apare iritabilitatea, depresia, labilitatea emoional sau tocirea afectiv. Subiectul trebuie asistat n ndeplinirea sarcinilor simple i activitilor de auto-ngrijire. De asemenea trebuie supravegheat pentru a evita accidentele (cdere sau incendii) Stadiul sever: Leziunile i atrofia s-au extins n tot cortexul i ncep s intereseze i structurile subcorticale. Sunt astfel eliberate reflexele primitive frontale (reflexele de supt, de apucare forat, de orientare, palmo-mentonier), apar incontinena sfincterian (pacientul devine gatos) i tulburrile de mers. Afectivitatea este superficial, labil sau subiectul devine apatic, indiferent. Vorbirea devine neinteligibil, apare verbigeraia sau mutismul. Memoria de lung durat este sever afectat, subiectul nemaifiind n stare s ofere dect foarte puine din propria biografie. Pot surveni crize epileptice, tulburri de deglutiie pe fond de hipertonie extrapiramidal.

Subiectul devine caectic i complet dependent de anturaj: trebuie hrnit, mbrcat, splat i supravegheat. Adesea, familia este depit de situaie i subiectul este instituionalizat (plasat n uniti spitaliceti pentru bolnavii psihici cronici sau n cmine de btrni). Diagnosticul Demenei Alzheimer Diagnosticul de Demen Alzheimer este doar unul probabil, cel de certitudine fiind pus doar histopatologic (prezena leziunilor specifice: ghemurile neurofibrilare, plcile senine sau degenerescenele neurofibrilare). Diagnosticul se ia n considerare n general atunci cnd exist acuze mnezice. Diagnosticul de Boal Alzheimer probabil este susinut de: - Deficit n dou sau mai multe arii cognitive, cu deteriorarea progresiv a acestora i anume a limbajului (afazie), a executrii secveniale a funciilor motorii (apraxie), a percepiilor i interpretrii acestora (agnozie), a funciilor executive, a memoriei. - Starea de contien nealterat - Provoac o alterare semnificativ a comportamentului social sau regres fa de autonomia anterioar; - Debut progresiv i evoluie cronic - Nu se datoreaz unei alte afeciuni neurologice, unei afeciuni somatice, substanelor toxice sau medicamentoase - Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65 de ani; - Istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic; - Teste de laborator: Examen LCR normal, EEG normal sau cu modificri nespecifice; CT; RMN atrofie cerebral progresiv, lrgirea sulcilor, dilatare ventricular, spaiu pericerebral lrgit. - Evaluarea cognitiv global cu MMS (mini-mental statement), testul ceasului, proba de memorare a 5 cuvinte, test de fluen verbal; Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Delirium (debutul este acut; evoluia este scurt, fluctuant, reversibil; dureaz zile sptmni, maxim 6 luni; afectarea vigilitii i a orientrii ) 2. Depresia la vrsta a III-a (deficitul mnezic este adesea acuzat nu mascat, tulburrile de memorie sunt selective n sensul unei memorii foarte bune pentru evenimentele triste cu deficit mnezic pentru evenimentele fericite; tulburarea afectiv este important i precede deficitul cognitiv; stare de ru matinal) 3. Alte demene (demenele vasculare, demena Pick, boala Parkinson, coreea Huntington, mixedem, etc.). n cazul demenei vascular gsim semne neurologice de focar, cu debut relativ brusc i evoluie progresiv n trepte. n situaia demenelor datorate altor condiii medicale generale ( maladia Pick, HIV, etc.) sunt importante datele de istoric, examenul somatic, testele de laborator, etc. 4. Sindromul amnestic (deteriorare sever a memoriei, fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive)

5. mbtrnirea normal ( declinul cognitiv nu este att de mare nct s susin un diagnostic de demen) Evoluie, prognostic, complicaii Boala evolueaz cel mai adesea lent progresiv dar ireversibil. Decesul se produce n 4 sau 10 ani de la punerea diagnosticului i se datoreaz tulburrilor de deglutiie. Formele demen Alzheimer cu istoric familial de boal debuteaz precoce iar evoluia spre deces este mai rapid. Complicaiile sunt reprezentate de - traumatisme prin cdere - delirium cu agitaie psihomotorie - depresie - anxietate Tratament Managementul general al bolii, pe lng tratamentul medicamentos, presupune o serie de alte intervenii cu caracter socio-juridic, precum: - organizarea i adaptarea ngrijirilor n funcie de gradul de dependen - punerea sub curatel, tutel (exist pericolul ca pacientul s semneze acte prin care s lase bunurile de valoare sau proprietile sale unor persoane care profit de lipsa sa de discernmnt), dac este necesar - instruirea aparintorilor despre evoluia bolii i ceea ce au de fcut (s-i noteze reete culinare, s nvee s utilizeze aparatura electro-casnic pe care o utiliza persoana care acum se deterioreaz sau s previn accesul acesteia la substanele potenial toxice. Uneori se recurge la psihoterapie adresat membrilor familiei n care exist un membru cu demen Alzheimer. - corectarea altor deficite (auz, vz) - ngrijire la domiciliu n stadiile iniiale (este bine ca pacientul s nu fie scos din mediul cu care s-a obinuit i care i ofer repere) sau plasament ntr-o unitate specializat (n stadiile avansate) Managementul medicaiei Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie iniiat ndat ce avem diagnosticarea cazului. n cazul de fa nu putem discuta de un tratament curativ, ci doar de un tratament simptomatic, care are rolul de ncetinire a evoluiei progresiv deteriorative a bolii. Prin el se ncearc deasemenea prevenirea apariiei tulburrilor de comportament, ncetinirea procesului de pierdere a independenei ce duce la instituionalizarea pacientului. Alegerea medicaiei se va face n funcie de stadiul evolutiv al bolii. n cazul formei uoare (MMSE>20), se va opta pentru inhibitori de colinesteraz: Donepezil 5-10 mg/zi; Rivastigmina 6-12 mg/zi; Galantamin 12 24 mg/zi. Pentru forma moderat (MMSE ntre 10 i 19) se recomand un inhibitor de acetilcolinesteraz, asociai sau nu cu memantinum ( antiglutamatergic), asociere recomandat n special la scoruri MMSE mai mici de 15. n acest stadiu, memantina poate fi recomandat i n monoterapie ca alternativ la medicaia combinat (10-20 mg/zi).

n cadrul formei severe (MMSE <10), memantina reprezint tratamentul de prim alegere. n situaia n care rspunsul clinic la memantin este nesatisfctor se opteaz pentru asocierea de memantin cu inhibitori de colinesteraz. Continuarea tratamentului se realizeaz n stadiile severe, doar dac medicul consider c se mai obin beneficii, n caz contrar se poate ntrerupe medicaia. Este de evitat ntreruperea medicaiei pe parcursul unei acutizri a bolilor somatice sau cu ocazia a unor internri. n cazul necesitii ntreruperii acestuia, se va avea n vedere reluarea acestuia n cel mai scurt timp probabil. Inhibitorii de colinesteraz (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) prin blocarea acetilcolinesterazei care distruge acetilcolina obin o mbuntire a nivelului de acetilcolin n fanta sinaptic n nucleul bazal al lui Meynert. Ele sunt n general bine tolerate de adult, ns printre efectele secundare ale acestora putem meniona efectele secundare de tip colinergic ( depresia respiratorie, bradicardia, hipotensiunea arterial, greaa, vrsturile, crampele abdominale, sialoreea, transpiraiile, convulsiile). Galantamina pe lng efectul de inhibare a acetilcolinesterazei, mai prezint i efect de modulare a receptorului nicotinic, receptor cu rol n memorie i atenie. Rivastigmina inhib reversibil pe lng acetilcolinesteraz i butirilcolinesteraza, de asemenea implicat n modularea nivelului de acetilcolin. Activitatea acesteia din urm crete n stadiile tardive ale demenei Alzheimer, crescnd indicaia rivastigminei pentru stadiile tardive ale demenei. Memantina este un NMDA antagonist. Utilizarea acestuia are la baz ipoteza excitotoxicitii glutamaergice. Conform acesteia se consider c plcile de amiloid provoac eliberarea de glutamat n manier excitotoxic. Efectele secundare notabile ale memantinei sunt agitaia, incontinena urinar i insomnia. Alte medicamente folosite n tratamentul demenei mai sunt: a) Nootropele (Piracetam, Pramistar, Cerebrolysin) sunt folosite n formele uoare sau medii de boal, ca medicaie adjuvant sau monoterapie dac inhibitorii de acetilcolinesteraz nu sunt tolerai. b) Antioxidani (Selegilina, extractul standardizat de Ginkgo Biloba, vitamina E) sunt utilizai n formele uoare i medii de boal ca i tratament adjuvant c) Vasodilatatoare (Piritinol, Cinarizin, Pentoxifilin) ca i tratament adjuvant. De asemenea se va lua n calul tratamentul factorilor de risc vasculari la cei cu boal Alzheimer sau cei cu boal mixt Alzheimer i cerebro-vascular (statine, antiagregante, hipotemsoare, etc.). Apariia comorbiditilor sau a simptomelor psihiatrice necesit medicaie antidepresiv (Tianeptin, Venlafazin, Trazodon), medicaie antipsihotic (Haloperidol, Risperidon, Quetiapin) sau anxiolitic ( Lorazepam, Oxazepam)

DEMENELE VASCULARE Sunt cele mai frecvent ntlnite demene dup boala Alzheimer Ele au la baz o deteriorare cerebral a crei cauz o reprezint accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice. Demena vascular poate fi mprit n trei mari subtipuri: a) demena vascular cortical sau demena multiinfarct, n care avem infarcte n teritoriile corticale i subcorticale ale arterelor cerebrale, n care simptomele tipice modificrile senzitiv-motorii unilaterale i debutul abrupt al declinului cognitiv i al afaziei i b) demena vascular subcortical, sau demena vaselor mici ce include lacunarismul cerebral i boala Binswanger, iar clinic se manifest prin hemipareze motorii pure, semne de afectare bulbar, dizartrie, labilitate emoional sau deficite specifice n funciile executive. c) demena vascular mixt cortical i subcortical, cu componente de tip mixt ( corticale i subcorticale). De asemena frecvent adus n discuie mai este i demena prin infarcte strategice ( strategic plasate n zone cheie ale creierului) Etiologie Principalele cauze ale demenei vasculare sunt bolile cerebrovasculare i factorii lor de risc. Astfel n cele mai frecvente situaii avem afectri ale sistemului arterial, evenimente embolice de origine cardiac, afectarea vaselor mici intracerebrale sau mecanisme hemodinamice. La aproape majoritatea pacienilor cu demen vascular etiologia este multifactorial. Factorii de risc pentru demena vascular pot fi mprii n: - vasculari ( hipertensiune arterial, fibrilaia atrial, infarctul miocardic, diabetul, ateroscleroza generalizat, dislipidemiile, fumatul) - demografici (vrsta, educaia) - genetici (istoria familial, trsturile genetice individuale) - factori legai de accidentul vascular cerebral ( localizarea i dimensiunea AVC-ului) - prezena de evenimente ischemice hipoxice (aritmii cardiace, insuficiena cardiac, crize epileptice, pneumonii) Caracteristicile generale ale demenelor vasculare: - debutul este acut cu agravarea n trepte (dup fiecare accident vascular) - intensitatea simptomelor este fluctuant (n ceea ce privete performanele la testele cognitive) datorit unor stri de delirium (stri confuzionale) supraadugate - deficitele cognitive afecteaz anumite sectoare lsndu-le intacte pe altele, n funcie de localizarea infarctelor (aspect ptat) - deficitul cognitiv este adesea contientizat cu apariia reaciei catastrofice (plns) - n antecedentele personale ale pacientului se pot pune n eviden factori de risc vasculari (accidente vasculare cerebrale, boli cardio-vasculare n special cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial,etc) Diagnosticul de demen vascular este susinut de apariia unui declin cognitiv fa de nivelul anterior de funcionare evideniat prin examen clinic i teste neuropsihologice. Deficitul

cognitiv trebuie s interfereze cu activitile uzuale zilnice dincolo de determinismul unui accident vascular cerebral. Boala cerebro-vascular va fi documentat prin prezena semnelor neurologice focale i imagistic (CT sau RMN cerebral). De asemenea trebuie s existe o relaie de tip cauz-efect ntre demen i boala cerebrovascular susinut de una din urmtoarele dou variante: deteriorarea cognitiv este precedat de un accident vascular cerebral petrecut n ultimele 3 luni sau deteriorarea abrupt sau fluctuant a funciilor cognitive cu progresia n trepte. Diagnosticul de demen vascular mai este susinut de urmtoarele caracteristici: apariia precoce a unor tulburri de mers ( de tip parkinsonism, cu pai mici sau apraxic ataxic); istoric de dificultate n meninerea posturii cu cderi frecvente; simptome urologice neexplicabile de boal urinar ( tulburri micionale de tip polakiurie, miciuni imperioase, etc.); sindrom pseudobulbar; modificri de personalitate sau de afect, abulie, incontinen emoional, retardare psihomotorie i sindrom disexecutiv. Paraclinic n diagnosticul demenelor vasculare ca i metode imagistice se folosesc tomografia cerebral i rezonana magnetic nuclear cerebral. n ceea ce privete leziunile cerebrale vizualizabile imagistic n demenele vasculare se pot trage urmtoarele concluzii: 1. Nu exist un singur tip de leziune patologic, ci o combinaie de infarcte, leziuni ischemice n substana alb i diferite grade de atrofie 2. Infarctele asociate cu demena vascular tind s fie bilaterale, multiple i localizate n emisferul dominant i n structurile limbice 3. Leziunile substanei albe, vizuabile pe CT sau RMN cerebral, n demenele vasculare sunt extinse, situate periventricular i n adncimea substanei albe 4. Este discutabil diagnosticul de demen vascular dac avem o singur i mic leziune cerebral la nivel imagistic 5. Absena leziunilor cerebrale pe CT sau RMN cerebral contravine cu diagnosticul de demen vascular Pentru a diferenia demena vascular de alte tipuri de demen se utilizeaz Scorul ischemic Hachinski. n demena vascular decesul apare printr-un nou accident vascular sau se poate datora bolii responsabile de accidentul vascular (infarctul miocardic acut). Durata medie de evoluie a unei demene vasculare este de 5 ani. Tratament Se urmrete prevenirea apariiei unor noi AVC-uri de toate tipurile, pentru a evita deteriorarea cognitiv n continuare, a acestor pacieni (antiagregante, statine, hipotensoare, etc.) n ultimul timp s-au fcut trialuri clinice cu inhibitori de colinesteraz care i-au dovedit eficacitate superioar fa de placebo n demena vascular, astfel c acetia pot fi asociai tratamentului de prevenie secundar.

Pacienii cu boal Alzheimer i boal cerebrovascular asociat au prezentat un rspuns bun la galantamin. Demena fronto-temporal (Pick) Este o boal degenerativ, caracterizat prin atrofia simetric circumscris a lobilor frontali i temporali. Un istoric familial de aceeai afeciune este frecvent ntlnit la rudele de gradul I , ale pacientului. Histopatologic gsim celulele Pick care sunt neuroni cu incluzii citoplasmatice argentofile (corpusculii Pick). De asemenea avem o rarefiere neuronal cu glioz astrocitar. Debutul demenei este lent i se realizeaz naintea vrstei de 65 de ani. n prim-planul tabloului clinic gsim tulburrile de comportament de tip frontal cu modificarea personalitii pacientului. n evoluie gsim pierderea precoce a comportamentului social normal cu dezinhibiie (glume inadecvate, acte antisociale, impulsuri sociale inadecvate, etc.), inflexibilitate cu rigidate cognitiv, hiperoralitate ( consum excesiv de alimente, alcool, fumat excesiv, modificri de diet, etc), comportament stereotip i perseverent ( plimbare excesiv, dans, cntat, bti din palme, preocupare excesiv cu ritualizare a mbrcatului, etc.), impulsivitate, tulburri de atenie, afectare funciilor executive (organizare, planificare, discernmnt, judecat, discernmnt). De asemenea se mai regsesc simptome de natur afectiv precum depresie, anxietate, euforie nejustificat, labilitate emoional, indiferen afectiv, apatie, lipsa empatiei, amimie, etc, sau tulburri de limbaj precum reducerea spontan a limbajului spontan i a vocabularului, stereotipii verbale,ecolalie sau mutism. Orientarea spaial i praxiile sunt pstrate. La examenul neurologic se poate decela precoce apariia reflexelor primitive sau incontinen, sau tardiv: tremor, akinezie, rigiditate. Examenele parclinice relev EEG normal, iar la nivel imagistic, modificri de lobi frontotemporali. Astfel SPECT deceleaz hipoperfuzie fronto-temporal, PET- hipometabolism glucidic fronto temporal, iar RMN, CT atrofie predominant fronto-temporal. Demena cu corpi Lewy Este considerat ca a doua form de demen degenerativ ca frecven, dup demena Alzheimer. Corpii Lewy sunt incluziuni sferice neuronale intracitoplasmatice compuse din proteine neurofilamentare intermediare, ce sunt anormal scindate i fosforilate. n cadrul acestei afeciuni, 3 sindroame psihopatologice principale au fost descrise: 1) Sindrom parkinsonian asociat cu degenerarea neuronilor subcorticali, n special n substana neagr. 2) Sindromul demenial, asociat cu degenerarea neuronilor corticali, n special n regiunea frontal, insular, temporal i cingulusul anterior. 3) Cderile autonome cu hipotensiune ortostatic i sincope, asociate cu degenerarea neuronilor simpatici din mduva spinrii. Tabloul clinic este caracterizat prin declinul cognitiv progresiv suficient de accentuat nct s interfereze cu activitatea social sau cu ocupaia obinuit, deficit cognitiv fluctuant cu

variaii pronunate ale ateniei i ale strii de contien, prezena halucinaiilor vizuale recurente bine formate, precum i de alt tip dect cele vizuale, ce se accentueaz la administrarea neurolepticelor convenionale, a delirului sistematizat, prezena semnelor clinice de parkinsonism, a cderilor repetate, a sincopelor sau a pierderilor tranzitorii a contienei. De subliniat este de asemenea sensibilitatea mare la neuroleptice care accentuaeaz sindromul parkinsonian sau poate determina chiar moarte subit. Evoluia este rapid progresiv. DELIRIUM-ul (Starea confuzional) Este produs prin decompensarea unei boli somatice, sau indus de medicamente sedative cu timp de njumtire lung. Este mai frecvent la vrsta a treia dect la adult. Reprezint o urgen medical care atunci cnd nu este identificat duce la deces. Factorii predispozani pentru aceast patologie sunt reprezentai de multiplele patologii cronice, polimedicaia, malnutriia, imobilizarea, contenia, utilizarea de sond urinar permanent, tulburrile cronice subdiacente, antecedentele de delirium. Cei mai frecveni factori precipitani sunt reprezentai de accidentele vasculare cerebrale, hematoamele subdurale, crizele epileptice (cauze neurologice), medicamentele, sevrajul la benzodiazepine, hipoperfuzia cerebral (hipotensiunea arterial, insuficiena cardiac, embolia pulmonar, ischemia miocardic), anomaliile metabolice (hipoxie, hipercapnie, deshidratarea, hipoglicemia, hipercalcemia, etc.), febra, infeciile, toxicele, etc. Se caracterizeaz prin: - denivelarea cmpului actual de contiin cu pierderea claritii i coerenei gndirii (modificare a vigilitii) - dezorientare temporo-spaial, pentru situaie i allo-psihic (adesea cu false recunoateri (tulburare a contiinei n legtur cu mediul nconjurtor i mai rar n legtur cu sine) - scderea capacitii de concentrare i persisten a ateniei - afectarea memoriei imediate i de scurt durat - gndire lent, restrictiv, repetitiv, incoerent - tulburri de percepie de tipul iluziilor macropsice sau micropsice, halucinaiilor vizuale, adesea negate dup ce starea a trecut, de frica etichetrii psihiatrice. - anxietate nsoit de nelinite psiho-motorie sau obnubilare cu inhibiie psiho-motorie - inversarea ritmului somn-veghe - simptome somatice ale cauzei care a provocat delirium-ul Intensitatea simptomelor psihice este fluctuant, cu agravare vesperal Deseori diagnosticul se pune greit: 1. doar pe baza tulburrilor de comportament (dezorganizat, incomprehensibil) generat de tulburri cognitive care pot aprea n absena delirium-ului: - cazul n care pacientul nu gsete cuvintele prin care s de-a de neles ceea ce vrea s fac (de exemplu cnd vrea s mearg la toalet) sau este disfazic

- cazul n care pacientul are tulburri de orientare n spaiu datorit unor leziuni ale cortexului parieto-occipital nondominant 2. cnd surditatea vrstnicului l poate face pe acesta s nu neleag prea bine ntrebrile sau solicitrile examinatorului. 3. cnd vrstnicul nu se poate concentra pe solicitrile examinatorului datorit oboselii sau ambianei strine i zgomotoase La vrstnic trebuie fcut diagnosticul diferenial ntre delirium i demen (adesea ns delirium-ul se suprapune peste demen). n tabelul de mai jos sunt enumerate nite indicii care ar putea ajuta diagnosticului diferenial ntre delirium i demen DELIRIUM DEMEN Debut acut Debut insidios Evoluie acut, fluctuant, Evoluie cronic, progresiv, reversibil ireversibil Durat: zile, sptmni Durat: ani Afectarea vigilitii i Afectarea memoriei de scurt orientrii temporo-spaiale cu durat i de lung durat afectarea memoriei imediate i de scurt durat Tratament Tratamentul factorului declanator este esenial n remiterea simptomelor. Tratamentul simptomatic presupune asigurarea unui mediu linitit, corectarea carenelor vitaminice i a dezechilibrelor hidro-electrolitice, tratamentul antalgic, iar n caz de anxietate i nelinite psihomotorie se pot administra anxiolitice cu timp de njumtire scurt (Lorazepam, Oxazepam, alprazolam) sau neuroleptice n caz de halucinaii i nelinite psiho-motorie (doze mici de haloperidol, risperidon). Depresia la vrsta a treia Este adesea subdiagnosticat, fiind mascat de simptome somatice i pus pe seama vrstei. Afecteaz 30% din persoanele de peste 75 de ani. Vrsta a treia, prin particularitile sale, constituie unul dintre momentele de rscruce ale existenei impunnd o adaptare a individului la: - deteriorarea progresiv a strii de sntate, uneori prin patologie somatic cumulativ. De aici i interesul crescut pentru corp i preocuprile hipocondriace ale vrstnicului. n plus, bolile degenerative articulare sau alte limitri funcionale impuse de patologia somatic pot genera sentimente de incapacitate i handicap. - pierderea statutului social, a relaiilor ce decurg din poziia social cu scderea venitului prin pensionare. Adaptarea la un buget mai mic adesea corelat cu cheltuieli suplimentare pentru medicamente, l face pe vrstnic s-i economiseasc atent i dureros banii. n acest context poate aprea anxietate pentru ziua de mine, avariia sau ideile de prejudiciu material.

- la pierderile n planul statutului social i n plan financiar se adaug pierderile n sfera familial (moartea partenerului de via) sau n sfera relaiilor sociale (pierderea prietenilor, cunotinelor) ducnd la singurtate i izolare social. - atunci cnd retragerea din viaa activ prin pensionare se face brusc, nefiind pregtit din timp, ea poate duce n cazul unei persoane obinuite cu activitatea, la pierderea sensului existenial (mai ales dac vrstnicul este singur sau a rmas singur prin decesul partenerului de via). Nu trebuie exclus riscul de suicid. Printre factorii de risc putem meniona antecedentele de patologie psihiatric, deficitele senzoriale, doliu, bolile cronice (n special cele invalidante), perioada consecutiv unui accident vascular, hipotiroidismul, unele medicamente. Forma clasic a acesteia se manifest prin lentoare psiho-motorie cu sentiment de durere profund, anhedonie, autodepreciere, inhibare cu autorepliere, apetit alimentar sczut i tulburri de somn. Ea poate fi frecvent mascat de simptome somatice i ideile hipocondriace. Se mai poate ntlni sindromul Cotard (delir de negaie a lumii sau a prezenei respectiv funcionalitii unor organe, delir de imortalitate i delir de enormitate). De asemenea se mai ntlnete forma de depresie delirant cu delir hipocondriac, persecuie, otrvire sau de ruin material, uneori halucinaii injurioase. Ca i simptome asociate mai gsim anxietate profund, nelinite psiho-motorie, sindrom pseudoconfuzional, stupor melancolic. n cazul tulburrilor de memorie la vrsta a treia se impune diagnosticul diferenial ntre demen i depresia la vrsta a treia (pseudodemen). DEPRESIE DEMEN Debut acut, precizabil Debut insidios, greu precizabil Durata deficitului cognitiv Evoluie progresiv, spontan depinde de durata episodului depresiv ireversibil (sptmni, luni) Deficitul mnezic este acuzat de Deficitul mnezic este ascuns de pacient pacient Afectarea n aceeai msur a Afectarea mai ales a memoriei de memoriei de scurt durat ct i a celei de scurt durat. n timp va fi afectat i lung durat. Amnezie selectiv pentru memoria de lung durat. evenimentele fericite ale vieii. Tulburarea dispoziiei afective Dispoziia afectiv e labil, este important i precede deficitul superficial cognitiv Agravarea matinal a depresiei Agravarea vesperal a simptomatologiei Pe termen scurt prognosticul este considerat favorabil, ns pe termen lung episoadele pot devenii mai frecvente i fr o recuperare complet, evoluia ducnd n acest caz la demen. Tratament

Antidepresivele cele mai utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei. n caz de asociere a anxietii se opteaz pentru cele sedative precum mianserina sau mirtazapina administrate seara. De asemenea se pot asocia anxiolitice provizoriu n faza iniial n caz de anxietate generalizat asociat. Alegerea antidepresivelor trebuie s in cont de comorbiditatea somatic (boli cardiovasculare, adenom de prostat), funcia hepatic i renal, interaciunile cu alte medicamente pentru bolile asociate.