DECLARAIE

Subsemnatul/a.................................................................................. angajat al...................................................................................,cu

sediul (se va specifica adresa angajatorului)................................................................................. cetatean ............. .................................,
nascut la data de.................................., in

localitatea.......................................,

domiciliat

in

...............................................................,

str................................................................. nr............., bloc........, scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judet ......................................,
posesor al .................., seria .............., nr....................................,eliberat
la

data

de..........................................,............. CNP

de ...................................................................................................

.....................................................................................................cunoscand

dispozitiile articolului 292 Cod penal cu privire la falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere urmatoarele: pe perioada
valabilitatii

concediului medical

seria ....................................,nr....................................., acordat in data de...............................................

voi locui la adresa de resedinta din: ....................................................................... str.................................................................................,

nr. ........, bloc ........, scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judet....................................................................................................................
Prin prezenta declar ca sunt de acord cu urmatoarele conditii de eliberare a concediului medical:
-

sa anunt angajatorul/ pltitorul de indemnizaii de asigurri sociale de sntate cu privire la incapacitatea temporara de
munca precum si datele medicului care a eliberat certificatului de concediu medical, in primele 24 de ore de la obtinerea acestuia,
sau n situaia n care apariia strii de incapacitate temporar de munc a intervenit n zilele declarate nelucrtoare, sa anunt
angajatorul/ pltitorul de indemnizaii de asigurri sociale de sntate n prima zi lucratoare.

sa mentionez adresa de resedinta pentru perioada concediului medical;

sa fiu prezent la adresa de resedinta indicata pe toata perioada concediului medical cu exceptia

situatiilor justificate cu

documente medicale pentru efectuarea de tratamente de specialitate, analize paraclinice sau alte proceduri medicale;
-

pe durata valabilitatii concediului medical pot fi vizitat la adresa indicata, in intervalele

orare 08.00 11.00;12.00 17.00 si 18.00 20.00 de persoanele abilitate, desemnate in conformitate cu legislatia in vigoare,
obligndu-m s m legitimez

n cazul nerespectarii acestor conditii suportand rigorile legislatiei in vigoare.

OB SERVATIILE MEDICULUI PRESC RIP TOR

DECLARANT
(nume, prenume si semnatura)

DATA