P. 1
Declaratie Concediu Medical

Declaratie Concediu Medical

|Views: 16|Likes:
Published by anon_668379406

More info:

Published by: anon_668379406 on Oct 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/01/2014

pdf

text

original

DECLARAȚIE

Subsemnatul/a.................................................................................. angajat al...................................................................................,cu
sediul (se va specifica adresa angajatorului)................................................................................. cetatean . . . . . . . . . . . . . .................................,
nascut la data de.................................., in localitatea......................................., domiciliat in ...............................................................,
str................................................................. nr............., bloc........, scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judet ......................................,
posesor al .................., seria .............., nr....................................,eliberat de ...................................................................................................
la data de..........................................,............. CNP .....................................................................................................cunoscand
dispozitiile articolului 22 Cod penal cu privire la falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere urmatoarele! pe perioada
valabilitatii concediului medical seria ....................................,nr....................................., acordat in data de...............................................
voi locui la adresa de resedinta din! ....................................................................... str.................................................................................,
nr. ........, bloc ........, scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judet....................................................................................................................
Prin prezenta declar ca sunt de acord cu urmatoarele conditii de eliberare a concediului medical!
- sa anunt angajatorul/ pl"titorul de indemniza#ii de asigur"ri sociale de s"n"tate cu privire la incapacitatea temporara de
munca precum si datele medicului care a eliberat certificatului de concediu medical, in primele 2$ de ore de la obtinerea acestuia,
sau %n situa#ia %n care apari#ia st"rii de incapacitate temporar" de munc" a intervenit %n zilele declarate nelucr"toare, sa anunt
angajatorul/ pl"titorul de indemniza#ii de asigur"ri sociale de s"n"tate %n prima zi lucratoare.
- sa mentionez adresa de resedinta pentru perioada concediului medical&
- sa fiu prezent la adresa de resedinta indicata pe toata perioada concediului medical cu e'ceptia situatiilor justificate cu
documente medicale pentru efectuarea de tratamente de specialitate, analize paraclinice sau alte proceduri medicale&
- pe durata valabilitatii concediului medical pot fi vizitat la adresa indicata, in intervalele
orare ().(( * ++.((&+2.(( * +,.(( si +).(( * 2(.(( de persoanele abilitate, desemnate in conformitate cu legislatia in vigoare,
oblig-ndu.m" s" m" legitimez
În cazul nerespectarii acestor conditii suportand rigorile legislatiei in vigoare.
“OB SERVATIILE MEDICULUI PRESC RIP TOR”
DECLARANT DATA
(nume, prenume si semnatura)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->