Sunteți pe pagina 1din 82

prof.dr.

Victor Cojocaru

Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588) "And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept GENEZA: 2.21

Conform doctrinei cretine, fiinele omeneti au ieit din graia divin atunci cnd Eva a cedat tentaiei diavolului, nclcnd porunca divin de a nu mnca fructul oprit din arborele cunoaterii binelui i rului. Aa s-a nscut PCATUL ORIGINAR, i odat cu acesta condamnarea fiinelor pmnteti la o via de TRUD (pentru procurarea hranei) i DURERE (pentru perpetuarea speciei).

Chirurgia secolului XVIII

Originalul in Royal College of Surgeons of England, Londra.

Prima Anestezie

Inhalatorul de eter folosit de Morton

16 oct 1846 Prima demonstraie public de utilizare a eterului (dagherotipie


Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistnd

Prima publicaie tiinific despre chirurgia fr durere

Anestezia modern

Anual n R. Moldova sunt supui anesteziei 100000 mii de ceteni pentru efectuarea diverselor intervenii chirurgicale i manopere doloroase.

Este un volum de lucru colosal cu o responsabilitate deosebit. O eroare n anestezie argumenteaz proverbul: O lingur de dohot stric butoiul cu miere.

Cauzele complicaiilor perianestezice n R.Moldova

Lipsa examenului preanestezic


Copil, 13 ani, supus interveniei chirurgicale planice. Spitalizat cu 2 ore naintea interveniei. Primul consult preanestezic - lipsete, al II- lea incomplet, neinformativ cu o or naintea interveniei. Copilul a decedat n timpul anesteziei.

Lipsa premedicaiei
Pacienta 52 ani, spitalizat cu o or n ajunul operaiei pentru colicistectomie celioscopic. Pe masa de operaie TA 230/120mmHg, Ps 120b/min. n posoperator Sindrom coronarian acut IMA. Rezultat dramatic.

Monitoring primitiv intraanestezic i/sau postanestezic


Pacientul X, 8 ani, status alergic agravat: IgE>100%, supus interveniei chirurgicale pentru patologie grav dentar n condiii de ambulator, la ECG bradicardie. Este supus anesteziei cu Halotan, far conectare la monitor (care era prezent n sala de operaie). Rezultatul: complicaie grav STOP CARDIAC.

Utilizarea incorect a dozatoarelor de anestezice volatile


Copil supus interveniei chirurgicale cu utilizarea anestezicului Halotan dozat prin vaporizatorul destinat pentru Izofluran. Valorile dozei Halotanului au fost utilizate dup %volum destinat pentru Izofluran, ceea ce a condus la o supradozare. Rezultat dramatic.

Polipragmazie

Pacientul supus interveniei chirurgicale planice. n premedicaie s-a utilizat sol. Diazepam 0,4mg/kg, sol. Promedol 0,4mg/kg i/m cu 40min nainte de operaie; inducia cu anestezic Halotan 4%volum nsoit de o hipotensiune marcat.

Subestimarea eventualelor reacii adverse a drogurilor anestezice i analgezice


Pacientul supus interveniei chirurgicale. n anamnez: patologie cardiac cordaj fals, bradicardie, bloc complet de ram drept a fascicolului Hiss; patologie hepatic hepatit cronic B cu transaminazele crescute, steatoz hepatic. S-a utilizat Halotan rezultat sindrom de CID sever cu final dramatic.

Subestimarea patologiei sarcinii


Gravid, 24 ani, supus interveniei chirurgicale pe plmni, cu subestimarea statutului preoperator precar: retard fetal, anemie sever, sindrom de citoliz hepatic. n postoperator: insuficien hepatic fulminant.

Subestimarea sindroamelor reanimatologice


Pacient plasat n secia de terapie intensiv, n instituie de nivel III, pentru investigaii i pregtire preoperatorie. A doua zi ritmul sinusal trece n fibrilaie atrial forma tahisistolic, nsoit de hipotensiune TA=80/50mmHg, oligurie. Tegumentele palide, teroase, mramorate. Se efectuiaz doar EKG. n rest monitoringul cardiac (EcoDoppler, PVC, Holter) lipsete. Diagnosticul de oc circulator cu deficit de pomp (aritmogen) nu se stabilete. Pacientul n stare critic transferat la Institutul Cardiologic.

Stabilete o not preoperatorie i asigur manipulaiile anesteziologice. Este informativ, suportiv emoional i tinde s ctige ncrederea i confidena pacientului.

Cuprinde: vizita preanestezic I; vizita preanestezic II; acordul informat al pacientului; stabilirea momentului optim al interveniei chirurgicale.

Are drept scop evaluarea statutului constituional somatic i a patologiei chirurgicale n contextul elaborrii planului de pregtire ctre actul chirurgical anestezic. Rol major n vederea minimizrii riscului chirurgical anestezic.

:
Examenul

obiectiv (tipul constituional, indicele masei corporale, statusul psihoemoional); antecedentelor patologice (existena maladiilor cronice, tratamentul administrat i responsivitatea la el);

Anamneza

Antecedentele

alergice;

Antecedente anestezice (istoric de oc anafilactic, intubaie dificil, tolerana la transfuzii); Anamneza vieii (deprinderi alimentare i nocive); Examenul clinic (examinare general pe sisteme-inspecie, palpaie, percuie, auscultaie).

Obez / pitic

Arsuri

Retrognatie (Dentures)
Trauma faciala

Dintii de cal - incisiviii

Se efectueaz cu scopul constatrii eventualului risc anestezic i elaborrii planului anesteziei (premedicaia instituit, anestezia general inhalatorie sau intravenoas, cu sau fr IOT).

Asupra:

inspeciei cilor respiratorii (IOT); capitalului venos, configuraia coloanei vertebrale (ALR); gtul scurt muscular, retrognaie, pieptul mare, traume sau arsuri faciale; gradul de deschidere a gurii, mobilitatea articulaiei temporomandibulare, inspecia limbii, aprecierea scalei Mallampati.

Este o parte component a asistenei preoperatorii care reprezint un complex de msuri psihoterapeutice efectuate cu scopul minimizrii riscului anestezic.

Etapa informaional n vederea anesteziei aplicate, riscurile i beneficiile, implicit acordul informat

stresului emoional; stabilitate neuro-vegetativ; micorarea pragului de reacie la stimuli exteriori; diminuarea secreiilor; crearea condiiilor optime de aciune a drogurilor anestezice; profilaxia reaciilor alergice la drogurile i infuziile administrate n timpul anesteziei.
contracararea

Scderea anxietii pacientului; Analgezia; Efect antisialogog; Efect vagolitic; Efect antiemetic; Efect antiacid; Efect antihistaminic; Efect antitrombinic, de prevenire a agregrii plachetare;

Corectarea deficitelor hidroelectrolitice; Doze sczute de substane de inducie; Transfuzie preoperatorie; Nutriie parenteral; Prevenirea hipertermiei maligne; Prevenirea reinfarctizrii miocardului.

Vrsta; Greutatea; Starea clinic a pacientului; Gradul de anxietate; Experiena anterioar cu premedicaia; Alergia sau tolerana la medicamente; Felul operaiei (ambulatorie, planic sau de urgen).

Stabilirea riscului anestezico-chirurgical


SCOR ASA(American Society of Anesthesiology) ASA I II III IV V Definitie Pacient sanatos fara probleme medicale Boala sistemica usoara Boala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul Muribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala Mortalitate asociata 0,1% 0,2% 1,8% 7,8% 9,1%

VI

Donatorul de organe

*E urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul

Este prima faz a anesteziei de o importan deosebit cu scopul blocrii aferenelor senzoriale la nivelul neocortexului i formaiei reticulare care ntrunete toate cele patru componente de baz a anesteziei:

HIPNOZ

ANALGEZIE

RELAXARE MUSCULAR

Abolirea strii de veghe (sedarea);

Blocarea aferenelor doloroase ( analgezia);


Contracararea reaciilor vegetative (hiporeflexia i areflexia); Excluderea activitii musculare (miorelaxarea);

Asigurarea schimbului gazos alveolar; Controlul funciei cardiace i celei circulatorii; Rezultan metabolic pozitiv; Msuri specifice( poteniale evocate; circulaie extracorporal, etc.).

Este a doua faz a anesteziei , de cea mai lung durat, cu scopul asigurrii tuturor componentelor necesare actului anestezic n vederea meninerii homeostaziei pacientului n limite normale i crearea confortului de efectuare a interveniei chirurgicale sau a manoperei pentru care este efectuat anestezia.

Este ultima faz a anesteziei, de o importan deosebit, cu caracteristici strict-individuale pacientului, dependente de amploarea actului chirurgical-anestezic, patologia propriu-zis i comorbiditile preexiztente . Aceast faz este o etap de trecere de la asistena preoperatorie la cea postoperatorie.

Sevrajul de ventilator
Pentru a putea desprinde bolnavul de ventilator sunt necesare cteva condiii: Bolnavul s fie contient, fr efecte reziduale ale sedrii sau relaxrii musculare S aib reflexe de protecie a cii aeriene S fie stabil hemodinamic Normalizarea tabloului radiologc Procesul patologic pentru care a fost iniiat ventilaia mecanic s fie n rezoluie/ameliorare

Sevrajul de ventilator:
Metabolismul

gazos (PaO2>70mmHg, SaO2>95% la FiO2<0,4),


suspend suportul ventilator i se trece CPAP cu presiunea n cile aeriene 5cmH2O, iar la o presiune <3cmH2O stabilizarea strii generale, pacientul extubeaz.

se

la 4i se

Prezint o totalitate de msuri, de terapie intensiv, direcionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anestetico-chirurgical i corecia perturbrilor patologice prezente la pacient.

Restabilirea

contienei;

Monitoring-ul respirator, inclusiv metabolismului gazos i acidobazic;

Stabilizarea funciei cardiace, inclusiv i contracararea hipovolemiei;

Diagnosticul

i managementul complicaiilor postoperatorii; Corecia dezechilibrelor electrolitice, metabolice i a pasajului gastro-intestinal, inclusiv i iniierea alimentaiei enterale i parenterale) direcionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anesteticochirurgical i corecia perturbrilor patologice prezente la pacient.

Setul

minim standard, conform Programului Unic: radiografia cutiei toracice, analiza general a sngelui, analiza general a urinei, electrocardiograma, grupa sangvin.
Cele

specifice (la necesitate).

Observarea atent a funciilor vitale prin evaluare periodic sau continu. Interrelaiile complexe care exist ntre anestezist, bolnav i echipamentul folosit ("eternal triangle") urmrirea funcionrii adecvate a aparaturii de anestezie; urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a profunzimii anesteziei; urmrirea i controlul funciilor vitale.

Monitorizare standart: Monitorizare avansat:


culoarea tegumentelor, umiditatea, relaxarea obinut, temperatura tegumentelor.

temperatura central,

monitorizarea

relaxrii musculare (TOF).

Monitorizare standart:
diametrul pupilei,

Monitorizare avansat:
Oximetria cerebral, Electroencefalograma Poteniale evocate, Indicele bispectral, Urmrirea presiunii intracraniene.

prezena

reflexului

cornean.

Monitorizare standart:

Monitorizare avansat:

frecvena respiratorie, pulsoximetria -SpO2, concentraia CO2 la sfritul expirului, concentraia inspiratorie a oxigenului FiO2, curba respiratorie, volumele setate dup parametrii constituionali.

msurarea SO2 a sngelui venos amestecat; concentraia oxigenului, concentraia N2O i concentraia anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz expirat; determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2); echilibrul gazos i acidobazic.

Monitorizare standart:
frecvena

cardiac, traseul electrocardiografic, presiunea arterial, pletismografia pulsului.

Monitorizare avansat:
PA invaziv, PVC; PoAP; Metode de determinare a circulaiei i oxigenrii tisulare: --macroscopice (tonometria gastric, capnometria sublingual, fluxmetria cu laser, doppler, clearance-ul verdelui de indocianin); --microscopice (polarizare ortogonal spectral; vizualizarea cmpurilor ntunecate, microscopia intravital, spectroscopia infraroie); Termodiluie transpulmonar; EcoCG transtoracic; Msurarea debitului cardiac: invaziv-cateterului Swan-Ganz, noninvaziv-ecografiei transesofagiene, minim invaziv- PICCO, LIDCO, VIGILEO; Bioimpendana electric transtoracic.

Monitorizarea standart:
diureza,

prin plasarea cateterului.

Complexitatea i atributele serviciului anesteziologic fac inerent apariia complicaiilor.

Exist posibilitatea declanrii insuficienelor funcionale n cascad, care solicit o succesiune de diagnostice i implic noi i noi manipulaii.

Originea
legate de administrarea drogurilor; survenite din efectuarea manipulaiilor; survenite nemijlocit din monitorizarea intraanestezic insuficient; survenite din setarea incorect a utilajului folosit intraanestezic; din cadrul perioadei postanestezice precoce, i rezultate a supravegherii insuficiente a pacientului.

Administrarea de droguri, pe tot parcursul exercitrii serviciului anesteziologic, implic un risc important, rezultat din posibilitatea apariiei de reacii adverse, ce pot lua o alur sever. Aceste reacii, cuprind nenumrate incidente i accidente, au la baz aciuni farmacocinetice, rezultat al modificrilor de absorbie, distribuie, biotransformare, aciune la nivel de organ efector, excreie, ct i interaciuni ntre droguri.

Cele mai grave reacii adverse sunt:

Reacii alergice (modificri tegumentare, transpiraii, tremor, eritem, edem generalizat, aritmii, hipotensiune, depresie cardiorespiratorie, laringo- i bronhospasm) care pot culmina cu

oc anafilactic tipic

Accidente hemoragice survenite direct din prescrierea incorect a anticoagulantelor;

Hipoglicemii iatrogene survenite din supradozarea antidiabeticelor, sau rezultante unui post alimentar ndelungat; Risc potenial de polipragmazie; Incidente i accidente locale ale injectrilor intravenoase (fuzri paravenoase; flebite, tromboflebite; edeme periferice, spasm arterial, tromboze cu leziuni ischemice).

Intubaia

esofagian; Intubaie endobroic; Poziionarea i umflarea balonaului n laringe; Lezarea dinilor, buzelor, limbii, mucoasei bucale, nasului, faringelui, laringelui, traheii i brohiilor; Luxaia mandibulei;

Disecia retrofaringian; Traumatismul coloanei vertebrale i al mduvei spinrii; Avulsia corzilor, dislocarea aritenoizilor.

Raspunsul reflex la manevra de intubaie prin: hipertensiune, tahicardie, hipertensiune intracranian, intraocular i aritmii , laringospasm, bronhospasm.

Inflamaia

i ulceraia mucoasei laringiene, leziune secundar tardiv , stenoza traheal. condiiile unei intubaii nasotraheale excoriaia nazal, epistaxis, traumatism de cornete, dislocarea septului nazal.

Perforaia

cilor aeriene i a esofagului, aspiraia pulmonar, obstrucia cilor aeriene prin hernierea balonaului prin umflare excesiv, dezlipirea stratului intern la sondele armate metalic, cuduri ale sondei. de snge/secreii intraluminal, ventilarea cu gaze uscate duce la obstrucie prin deshidratarea mucoasei traheale i depunerea de cruste n lumenul sondei, afectarea motilitii i clearance-ului ciliar.

Acumulare

Leziune accidental intraoperatorie a traheei

raheei

Edem

i stenoza la nivel glotic, subglotic i traheal; Disfonie cauzat de un granulom de corzi vocale sau de pareza corzilor vocale; Leziunea ramurii anterioare a nervului laringeu recurent la nivelul cartilajului tiroid; Ulceraie laringian superficial; Sinechii laringiene; Traheomalacie; Fistula traheo-esofagian.

Pneumotorax (prin

lezarea domului pleural); Hemotorax (lezarea unui vas masiv); Hematom subcutan, la lezarea arterei; Leziuni a ventriculului drept, arterei pulmonare, cu tulburri de ritm pn la rupturi cardiace;

Puncia

canalului toracic; Embolia gazoas; Leziuni de lob tiroidian plonjant, timus i trahee; Leziuni a plexului subclavicular, traciuni sau elongri nervoase; Injectarea accidental a anestezicului n arter; Complicaii septice.

Hipoxia; Hiperoxia; Hipercapnia: Hipocapnia; Creterea spaiului mort; Creterea rezistenei la flux (sonde de intubaie, conectoare, supapele, vaporizatoarele n circuit).

nchiderea sau absena supapei de suprapresiune a sistemului respirator; Blocarea valvei expiratorii;

Depirea presiunii din interiorul alveolei oprete temporar circulaia n capilarele pulmonare, pn ce gradientul de presiune se reface prin creterea presiunii n artera pulmonar.

Induce supradistensie alveolar, cu difuziunea gazelor n esuturile nvecinate, rezultnd: emfizem pulmonar interstiial, emfizem mediastinal, emfizem subcutanat, culminnd cu embolie gazoas.

Tamponada aerian a cordului extrapericardic

ic

P.X.24 ani, graviditate 40 spt., 69kg)

Strile cu risc nalt de aspiraiie


com, epilepsie, staz gastric, momentul induciei anestezice i detubrii sondei traheale; plasarea accidental sondei naso-gastrale intratraheal

Sindrom de regurgitare pasiv la gravid.

Opaciti pulmonare cu extinderea lor spre apex bilateral

Pneumoniile de ventilator. (Pacienta . A, Sarcin 39 sptmni)


C

in

Pulmon de oc, Sepsis pulmonar, Pneumonie septic bilateral

Concluzii:

1. Strategemele moderne n securitatea actului anestezic asigur minimizarea riscurilor declanrii complicaiilor, incidentelor i accidentelor perianestezice i argumenteaz rezultatele negative inevitabile.

Concluzii:

2. Este de neconceput asigurarea securitii att a pacientului supus anesteziei ct i a echipei anesteziologice fr o documentare minuioas a tuturor activitilor anesteziologice i a parametrilor vitali ai pacientului.

Concluzii:

3. Ministerul Sntii planific unificarea documentelor statistice de baz: protocoalele acordului informat al pacientului pentru anestezie, consulturilor preanestezice, fiei de anestezie.

.
1.

2.

3.

4.

Se vizualizeaz pilierii , palatul moale i uvula. Se vd pilierii si palatul moale, iar uvula este ascuns sub baza limbii. Se vede doar palatul moale. Nu se vede nici palatul moale.