CURSO DE FARMACOLOGIA DIURETICOS NOVIEMBRE DEL 2010

DR CARLOS CASTILLO HENKEL

CONCEPTOS GENERALES
Las alteraciones hidroelectrolticas son

frecuentes e importantes y los diurticos son tiles en su tratamiento Diurtico: agente que vol de orina Natriurtico: excrecin renal de Na+ y consecuentemente de volumen

CONCEPTOS GENERALES
La mayora son estructuralmente

especficos (actan sobre R) sobre cara luminal del tbulo Secretados en tbulo proximal por mecanismo secretor de cidos orgnicos Competencia con AINES, antibiticos (penicilinas), etc.

CONCEPTOS GENERALES
Los diurticos actan: Sobre prot especficas de transporte en

tbulos renales reabsorcion de agua (osmticos , ej manitol, accin no dependiente de R) Inhibiendo enzimas Antagonizando receptores de mineralocorticoides Solo los inhibidores de anhidrasa carbnica (acetazolamida) actan proximalmente

Inhibidores de anhidrasa carbnica (acetazolamida)

En tbulo proximal (reabsorcin del 65%

de Na+) se intercambia Na+ (del bicarbonato) que entra a la cl, por H+ (intercambiador Na++/H+ o NHE3) ATPasa (Na/K) impulsa al Na al intersticio El H+ se combina en la luz con HCO3- H2CO31 H2O+ CO2 entra a la cel2 H2CO3 HCO3- (pasa al intersticio)+ H+ (disponible para intercambio por Na+ 1,2Anhidrasa carbnica

Inhibidores de anhidrasa carbnica

Farmacocintica: Absorcin rpida por va oral. Efecto

mximo a las 2 h y dura 12 h. Se secreta en tbulo proximal y se elimina por orina

Inhibidores de anhidrasa carbnica. Usos

Glaucoma: El cuerpo ciliar secreta

HCO3- de sangre a humor acuoso. Los inhibidores de anhidrasa formacin de humor acuoso tensin intraocular Dorzolamida y brinzolamida efecto tpico en ojo. Complemento en epilepsia (acidosis)

Inhibidores de anhidrasa carbnica. Usos

Alcalinizacin de la orina: Favorece

la eliminacin de cidos dbiles (ac. rico, cistina [cistinuria]) Los efectos de acetazolamida se pierden (2-3 das) si no se administra HCO3-. Alcalosis metablica por uso excesivo de diurticos en insuficiencia cardiaca (corrige alcalosis y diursis sobrecarga volumtrica).

Inhibidores de anhidrasa carbnica. Usos

Mal agudo de montaa: Ascenso

rpido por arriba de los 3000 m mareos, debilidad, insomnio, cefalea, nuseas. En casos graves edema pulmonar o cerebral. La formacin de LCR por plexo coroides implica secrecin de HCO3-. La acetazolamida produccin LCR pH de ste y de SNC ventilacin y sintomas

Inhibidores de anhidrasa carbnica. Toxicidad

Acidosis metablica

hiperclormica: Al HCO3- corporal (se limita el efecto diurtico a los 3 das pero no acidosis) Clculos renales por fosfaturia e hipercalciuria (adems el medio alcalino en orina solubilidad del Ca2+)

Inhibidores de anhidrasa carbnica. Toxicidad

Prdida de K+: problema de diurticos

que actan proximalmente reabsorcin de Na+. Llega ms Na+ al tbulo colector y se intercambia por K+ Efectos sobre SNC a dosis altas o insuficiencia renal. Somnolencia y parestesias Hiperamoniemia y encafalopatia heptica en cirrticos. La alcalinizacin de orina conversin de NH4+ en NH3 que se resorbe rpidamente

Diurticos de Asa
Furosemida, Ac etacrnico, bumetanida La rama Ascedente gruesa del asa de

Henle resorbe activamente NACl (25% del Na+ filtrado) y es casi impermeable al agua (contribuye a la hipertonicidad de la mdula. El sistema de transporte es un cotransportador NA+/K+/2Cl-, NKCC2 o NK2CL , que es inhibido por diurticos de asa.

Diurticos de Asa
El cotransportador mete K+ a la clula

tubular que luego difunde retrogradam cuasando un potencial luz positivo que favorece la resorcin paracelular de Mg2+ y Ca2+. La inhibicin del cotransporte excrecin de NaCl y cationes divalentes Son los ms eficaces y su accin no se frena por aparicin de acidosis (de hecho pueden pH)

Diurticos de Asa
Farmacocintica: Absorcin rpida

por va oral. Se eliminan por filtracin y secrecin (necesaria para su actividad) Los AINES y probenecid pueden secrecin Sufren metabolismo parcial (no se sabe si son activos los metabolitos) Duracin 2-3 h (furosemida)

Diurticos de Asa
resorcin paracelular de Ca en Asa de

Henle pero no causan hipocalcemia porque 1) absorcin intestinal de Ca dependiente de vit D y 2) el Ca se resorbe activamente en tbulo contorneado distal Parte del efecto de diurticos de asa se relaciona con induccin de COX-2 PGH2 resorcin de NaCl en segmento grueso ascendente de Henle

Diurticos de Asa. USOS

Edema pulmonar agudo: Hipercalcemia aguda. Hiperpotasiemia: excrecin de K+ Insuficiencia renal aguda: flujo

de orina (no modifican la duracin de l insuficiencia. Poco benficos si la insuficiencia es grave (TFG< 5 ml/min)

Diurticos de Asa. Toxicidad

Alcalosis metab hipopotasiemica:

El de NaCl en el tbulo colector secrecin de K+ e H+. Ototoxicidad: hipoacusia relacionada con dosis, reversible. Ms frec en isuf renal o + aminoglucsidos Hipomagnesiemia

Diurticos de Asa. Toxicidad

Hiperuricemia. Al competir por

sistema de transporte de acidos ( secrec) y al volemia ( concentrac relativa en orina resorcin) Reacciones alrgicas. Erupciones cutneas, eosinofilia y nefritis intersticial Hipersensibilidad cruzada entre sulfonamdicos

Diurticos tiazdicos
En el tbulo contorneado distal se

reabsorbe el 10% del Na filtrado por un cotransportador NaCl (NCC)sensible a tiazidas. Las PGs participan en sus efectos y son inhibidas por AINES Favorecen la resorcin de Ca.

Diurticos tiazdicos .Usos

Hipertensin Insuficiencia cardaca Nefrolitiasis por hipercalciuria

ideoptica Diabetes insipida nefrgena

Diurticos tiazdicos. Toxicidad

Alcalosis metablica hipopotasimica Hiperuricemia Intolerancia a carbohidratos.

Hiperglicemia en diabticos o pre. ( liberacin de insulina y utilizacin tisular de glucosa) Hiperlipidemia: 5-15% colesterol y LDL

Diurticos de Asa. USOS

1-Estados edematosos

(insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguneo renal retencin de agua y sal Los diurticos edema perifrico o pulmonar. 2-Nefropatas e insuficiencia renal.

Diurticos de Asa. USOS

1-Estados edematosos

(insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguneo renal retencin de agua y sal Los diurticos edema perifrico o pulmonar. 2-Nefropatas e insuficiencia renal.

Diurticos de Asa. USOS

1-Estados edematosos

(insuficiencia cardiaca): la de GC flujo sanguneo renal retencin de agua y sal Los diurticos edema perifrico o pulmonar. 2-Nefropatas e insuficiencia renal.

GENERALIDADES
La TA es el producto del GC y la RP. Los F la TA mediante efectos sobre la RP, el

GC o ambos. Los F T.A. por GC o RP. El GC puede por fuerza de contraccin del corazn o por presin de llenado ventricular (diurticos o dilatadores de venas). La de RP puede deberse a vasodilatacin o sistemas reguladores. A menudo se combinan F de mecanismo diferente para lograr control eficaz de la TA, minimizando los efectos adversos.

CLASIFICACION DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

vol sang pres llenado vent GC TA a)Tiazidas y similares. Hidroclorotiazida, clortalidona. Bloquean simportador de Na-Cl. b)De asa. Furosemida, bumetanida, c. Etacrnico. c) Ahorradores de K. Amilorida, triamtereno, espironolactona.
1.- Diurticos.

DIURETICOS
Los diurticos tiazdicos aparecen en

la dcada de los 50. Activos por va oral. Poseen efecto antihipertensivo y la eficacia de otros antihipertensores. Clase de antihipertensores que se utiliza con mayor frecuencia en USA. Eficacia demostrada en diversos ensayos clnicos.

DIURETICOS
El mecanismo de accin

antihipertensora no est totalmente establecido. Al principio vol. extracel. y GC. por inhibir cotransportador Na-Cl renal. A largo plazo el efecto se conserva por de RP. El GC vuelva a las cifras previas al trat. y el vol. extracel permanece un poco reducido.

DIURETICOS
Se ha postulado efecto dilatador directo

sobre msculo liso vascular (abriendo canales de K) independiente de su efecto salurtico. La de Na puede ser ms importante. En ausencia de rin el F no la TA, la ingestin de sal o sol. salina pero no dextrano revierten el efecto antihipertensivo La renina con tiazidas por la de Na

REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS EN HIPERTENSION

Dosis bajas como monoterapia (no en

estadio 2 de hipert). La dosis mxima no debe exceder de 25 mg/da de hidroclorotiazida o clortalidona. En combinacin con un diurtico ahorrador de K en terapia a largo plazo (amilorida). Con dosis ms altas no aumenta el efecto antihipertensivo pero si los adversos (cardiovasculares, muerte sbita).

REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS EN HIPERTENSION Cuando se requiere mayor de la TA que la alcanzada con 25 mg, se incorpora un 2do. F antihipertensivo. Los inhibidores de la ECA y antagonistas de R AT1 prdida de K por tiazidas (dato a considerar para seleccionar el 2do antihipertensivo). En caso de hipertensin grave que no responde a 3 F, s se pueden usar dosis ms altas de tiazidas (50mg)

REGIMEN PARA ADMINISTRACION DE TIAZIDAS EN HIPERTENSION La mayora de los pacientes responder con reduccin de la TA en 2-4 semanas. La dosis no debe antes de ese tiempo. El efecto antihipertensivo de las tiazidas es aditivo con otros antihipertensivos. Los diurticos minimizan la retencin de sal y agua causada por vasodilatadores y algunos simpaticolticos.

ADVERSOS DE LAS TIAZIDAS

Impotencia sexual. Frecuente. Gota. Debida a la hiperuricemia causada por

las tiazidas. Calambres musculares. K puede favorecer las arritmias cardiacas, incluyendo fibrilacin ventricular muerte sbita. Tambien puede dar lugar a taquicard vent polimrfica (torsades de pointes) Aumentan LDL y hemoglobina glicosilada (cautela en su empleo como monoterapia en diabticos hipertensos). excrecin renal de Ca hipercalcemia. Efecto til en osteoporosis o hipercalciuria.

CUANDO SE USA TIAZIDA COMO ANTIHIPERTENSIVO?

Datos en pro y en contra de usar tiazidas

como 1er paso y en monoterapia en hipertensin En ancianos a dosis bajas buena respuesta En diabticos es preferible inhibidor ECA Hipertrofia ventricular, inhibidor ECA. Renina normal o alta. Antagonistas de angiotensina o bloqueadores adrenrgicos.

OTROS DIURETICOS ANTIHIPERTENSIVOS.

Espironolactona. Antagonista de

aldosterona. Efecto antihipertensivo con 100 mg. Particularmente til en hiperuricemia, hipopotasemia e intolerancia a la glucosa. Puede producir impotencia, ginecomastia e hipertrofia prosttica benigna. Triamtereno y amilorida. Durticos de asa pueden ser tiles cuando hay azotemia con severo edema asociado al uso de un vasodilatador como minoxidil.

DIURETICOS. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Las tiazidas pueden potenciar arritmias por digitlicos o quinidina. Las tiazidas depuracin de Li toxicidad potencial. Los AINES efecto antihipertensivo de diurticos ( de PGs natriurticas renales o vasodilatadoras) Los AINES, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores , aldosterona y pueden potenciar efectos hiperpotasmicos de ahorradores de K.

GRACIAS