Universidad Catlica Sedes Sapientiae TRASTORNO DE ESTRS POST TRAUMTICO

Gua Clnica para el Tratamiento de Trastorno por Estrs Postraumtico

PROFESOR ALUMNOS CURSO ESPECIALIDAD SECCIN

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Ever Mitta Curay Vanessa Azaa Velezmoro Henry Amaro Berros. Psicofarmacologa Psicologa 721

2013

ndice Introduccin 1. Criterios Diagnsticos Acontecimientos potencialmente traumticos Trastorno de estrs postraumtico (TEPT) Sntomas de excitacin (Criterio D) Evitacin y sntomas anestsicos (Criterio C) Sntomas de Reexperimentacin (Criterio B) "Recuerdos recuperados" Exageracin de sntomas y simulacin Diagnstico diferencial Diagnstico de TEPT La prevalencia y la incidencia de trastorno de estrs postraumtico 2. Valoracin del TEPT Instrumentos de diagnstico de TEPT incluyen tanto las entrevistas clnicas estructuradas y medidas de auto-informe. Cuestionario de Entrevista para Trastornos de Ansiedad Revisado (ADIS-R) Entrevistas clnicas estructuradas Entrevista Clnica Estructurada para DSM IV (SCID) Entrevista para TEPT (PTSD-I) Entrevista Estructurada para TEPT (SI-PTSD) Escala para el TEPT Administrada por el clnico (CAPS) Entrevista de Escala Sintomatolgica para TEPT (PSS-I) Escala de Impacto del Acontecimiento, Revisada (IES-R) Lista de chequeo de TEPT (PCL) Escala Diagnstica Postraumtica (PTDS) Inventario de Estrs Postraumtico de Penn Escala de TEPT de Keane del MMPI-2 (PK) Escala de TEPT relacionada con combate de Mississippi Lista de Verificacin Sintomatolgica de Los ngeles (LASC) Medidas Psicofisiolgicas 3. Intervencin Farmacologa en el TEPT Importancia de la Farmacoterapia Datos y Ensayos Clnicos Aleatorios Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina Agentes Antiadrenrgicos Inhibidores de la Monoaminooxidasa Antidepresivos Tricclicos Benzodiacepinas Anticonvulsivos Antipsicticos 4. Intervencin Psicolgica en el TEPT Instrumentos de diagnstico de TEPT incluyen tanto las entrevistas clnicas estructuradas y medidas de auto-informe. Entrevistas clnicas estructuradas Entrevista Clnica Estructurada para DSM IV (SCID) Cuestionario de Entrevista para Trastornos de Ansiedad Revisado (ADIS-R) Entrevista para TEPT (PTSD-I) 4 5

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Entrevista Estructurada para TEPT (SI-PTSD) Escala para el TEPT Administrada por el clnico (CAPS) Entrevista de Escala Sintomatolgica para TEPT (PSS-I) Escala de Impacto del Acontecimiento, Revisada (IES-R) Escala de TEPT relacionada con combate de Mississippi Escala de TEPT de Keane del MMPI-2 (PK) Inventario de Estrs Postraumtico de Penn Escala Diagnstica Postraumtica (PTDS) Lista de chequeo de TEPT (PCL) Lista de Verificacin Sintomatolgica de Los ngeles (LASC) Medidas Psicofisiolgicas 5. Algunas Consideraciones Carga econmica del trastorno de estrs postraumtico Poblaciones Especficas y tipos de Trauma Personal de servicio militar y de emergencia Valoracin Presentacin de sntomas Tratamiento Problemas adicionales especficos para el personal militar y ex-militar Terrorismo Prepararse para la amenaza del terrorismo Asalto Sexual Adultos frente asalto sexual en la infancia ANEXO A. Algoritmo del TEPT ANEXO B. Identificacin y Modificacin de Pensamientos Automticos ANEXO C. Narrativa del Evento para la Exposicin en Imaginacin ANEXO D. Registro de Manejo de Culpa ANEXO E. Establecimiento de Metas ANEXO D. Registro de Exposicin en Imaginacin Referencias

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Introduccin

El Trastorno de Estrs Post Traumtico (TEPT) se encuentra definido por el tipo de respuesta subjetiva que la persona entrega a una situacin, ya sea real o perciba, donde considera que ella misma o sus seres queridos pudieran sufrir algn dao, convirtiendo esta preocupacin en un dao psquico que afectan tanto el mbito emocional, fsico y social de la persona. Esencialmente se observa la aparicin de sntomas caractersticos, los cuales sobrevienen a la exposicin del acontecimiento traumtico, donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para la integridad fsica. Incluyen, pero no se limitan, a eventos como una guerra, tortura, asalto sexual, asalto fsico, desastres naturales, accidentes, terrorismo, etc. Estas respuestas deben incluir temor, desesperanza, y horrores intensos (muchas veces se observa este sntomas en los nios, como comportamiento desestructurado o agitacin), as mismo, debe presentar una constante reexperimentacin de los sucesos, lo que obliga a buscar evitar a toda costa el objeto temido y muchas veces tambin a todo objeto, persona, situacin, etc., que le recuerde el episodio traumtico. Ya que estos estmulos deben ser constantemente evitados, el individuo, debe de realizar esfuerzos deliberados para evitar caer en sentimientos, pensamientos y mantener conversaciones sobre el suceso. Llevando esto a un embotellamiento afectivo, donde el sujeto muestra una marcada disminucin del inters o participacin en actividades que antes le eran agradables. Se observa tambin un marcado incremento de los niveles de ansiedad, lo que conlleva a tener problemas en la conciliacin del sueo, pesadillas recurrentes; incluso a respuestas exageradas de sobresalto. Algunos manifiestan irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse o ejecutar tareas. Por todas las respuestas asociadas al TEPT, se considera de vital importancia el estudio de la farmacoterapia y de las Intervenciones Psicolgicas, con el objetivo de profundizar en los conocimientos de abordaje de este trastorno, tan perjudicial para el ser humano.

1. Criterios Diagnsticos

El Trastorno de Estrs Post Traumtico (TEPT) es utilizado como un trmino para referirse a la importancia del componente subjetivo de la experiencia, por ello un evento independientemente de la amenaza, puede ser causa de dao psquico por quien lo experimenta. Por otro lado el trmino evento traumtico es utilizado para hacer referencia a un hecho que se traducido en lesin psquica que deja un trauma en la persona que lo padece. Acontecimientos potencialmente traumticos En el Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales (DSM-IV, APA, 1994), el TEPT incluyen cualquier amenaza, real o percibida, de la vida o la seguridad fsica de la persona, sus seres queridos o su entorno social. Incluyen, pero no se limitan a, guerra, tortura, asalto sexual, asalto fsico, los desastres naturales, los accidentes y el terrorismo. Las experiencias pueden ser eventos nicos o repetidos. Actos intencionales de violencia interpersonal, como la tortura y asalto, y prolongada y / o repetidos acontecimientos como el abuso sexual infantil, la permanencia en los campos de concentracin son ms propensas que los eventos naturales a generar una respuesta traumtica. Por lo expuesto, es la apreciacin de la prueba como una amenaza para la seguridad o la integridad fsica que es el factor crtico en determinar si un evento se considera una PTE. En general, los eventos que no incluyan un elemento de amenaza fsica grave no se consideran TEPT incluso si constituyen amenazas significativas a la integridad psicolgica y el bienestar. As, los eventos como el divorcio o la separacin, la prdida de un trabajo, y el abuso / acoso verbal, etc. no se consideraran. Trastorno de estrs postraumtico (TEPT) Segn el DSM-IV se requiere de seis criterios que deben cumplirse para que el diagnstico de trastorno de estrs postraumtico. Criterio A define el factor de estrs, incluidos los datos relativos al evento en s (Criterio A1) y la respuesta al factor estresante (Criterio A2). Los criterios B, C y D se refieren a la reexperimentacin (un sntoma de los cinco propuestos), evitacin y embotamiento (tres sntomas de los siete propuestos), y grupos de sntomas de hiperactivacin (dos sntomas de los cinco propuestos), respectivamente, para calificar para el diagnstico. Criterio E estipula que el sntomas de grupos B, C y D tienen que haber estado presente durante al menos un mes. Criterio F requiere que la alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otro tipo reas importantes de la actividad.

Trastorno de estrs postraumtico se especifica como aguda cuando la duracin de los sntomas es menor que tres meses y crnico si la duracin de los sntomas es de tres meses o ms. En los casos en que el inicio de los sntomas es al menos seis meses despus del evento, el trastorno se especifica como retraso en el inicio. Sntomas de Reexperimentacin (Criterio B) Los sntomas de reexperimentacin son a menudo considerados como el rasgo distintivo del estrs postraumtico, donde la persona trae a la mente pensamientos e imgenes intrusivas e indeseadas del evento, sueos perturbadores, pesadillas, recuerdos, todas estas, donde el paciente puede perder la conciencia de su entorno y se sumerge en la memoria del evento. Estos recuerdos pueden ser tan vvidos que la gente se siente como si estn experimentando el evento traumtico nuevamente, incluyendo reacciones fsicas intensas como sudoracin y palpitaciones. Evitacin y sntomas anestsicos (Criterio C) La evitacin se caracteriza por los intentos deliberados para mantener los recuerdos del evento traumtico fuera de la mente. Este intento puede dar lugar a que el paciente se vaya a extremos para evitar las personas, lugares y actividades que desencadenan recuerdos angustiosos. Si bien los sntomas de evitacin implican esforzados comportamientos, los sntomas anestsicos son involuntarios. Sntomas Numbing se reflejan a travs de una prdida de inters en las actividades que antes traan disfrute, desapego o enajenacin de los dems, restringida respuesta emocional (por ejemplo, incapacidad para experimentar la alegra o el amor), y un sentido de futuro limitado. Sntomas de excitacin (Criterio D) TEPT se asocia con un aumento sostenido de la actividad del sistema nervioso simptico. El individuo experimenta constante aumento de la excitacin, como si el "sistema del miedo" haya sido recalibrado a un nivel superior. El aumento de la excitacin es evidente en una gama de sntomas tales como falta de concentracin y de memoria, irritabilidad y enojo, dificultad para conciliar el sueo y mantener dormido, se asustan con facilidad, y est constantemente alerta a las seales de peligro (hipervigilancia).
Criterios Diagnstico segn el DSM-IV para el trastorno de estrs postraumtico

A.

La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico donde estuvo presente: (1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muerte real o potencial o lesin grave, o una amenaza a la integridad fsica o la de otros. (2) La respuesta de la persona es de un temor intenso, desamparo u horror. Nota: En los nios,

este puede ser expresado como comportamientos desorganizados o agitados. B. El acontecimiento traumtico se vuelve a experimentar persistentemente en una (o ms) de las siguientes maneras: (1) recurrentes e intrusivos recuerdos dolorosos del evento, incluyendo imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos, se puede producir juego repetitivo en el que los temas o aspectos del trauma se expresan. (2) sueos angustiosos recurrentes del evento. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos sin contenido reconocible. (3) Actuar o sentir como si el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: En los nios pequeos, puede recrearse un trauma especfico. (4) Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. (5) Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (no presente antes del trauma), tal como se indica por tres (o ms) de los siguientes: (1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico. (2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. (3) La incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. (4) Marcada disminucin del inters o la participacin en actividades significativas. (5) Sensacin de desapego o enajenacin de los dems. (6) Rango afectivo restringido (por ejemplo, no puede tener sentimientos de amor). (7) El sentido de un futuro limitado (por ejemplo, no esperar tener una carrera, matrimonio, hijos, o un perodo de vida normal). D. Sntomas persistentes de aumento de la excitacin (ausente antes del trauma), tal como se indica en dos (o ms) de los siguientes: (1) Dificultad para conciliar o mantener el sueo. (2) Irritabilidad o ataques de ira.

(3) Dificultad para concentrarse. (4) Hipervigilancia. (5) Respuesta de sobresalto exagerada. E. F. Duracin de las alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) es ms de 1 mes. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral u otras reas importantes de la actividad.

Diagnstico de TEPT En la mayora de situaciones clnicas, la entrevista no estructurada comprende la estrategia de evaluacin primaria. Independientemente del contexto, el practicante debe mantener un equilibrio entre la prestacin de apoyo emptico a una persona angustiada y la obtencin de informacin fiable y objetiva. Actualmente no existe una regla de oro de acuerdo con lo que para hacer una evaluacin diagnstica completa para el TEPT. Por el contrario, los profesionales deben adoptar un enfoque multifactico que incorpora informacin de una variedad de fuentes. En el mbito clnico, este puede comprender entrevistas psiquitricas no estructurados (para recoger la informacin), las entrevistas clnicas estructuradas, inventarios de auto informe, y (cuando sea posible el informe de los otros significativos en la vida de la persona. En contextos de investigacin, la adicin de medidas psicofisiolgicas que evalan la actividad del sistema nervioso simptico a travs de medidas tales como la frecuencia cardaca, la presin arterial y de la transpiracin, puede proporcionar un grado extra de la objetividad, que es rara vez prctica en entornos clnicos. Diagnstico diferencial Es importante recordar que el TEPT no es la nica consecuencia de la salud mental de la exposicin a los traumticos acontecimientos. Otros diagnsticos comunes para su consideracin como posibles diagnsticos diferenciales incluyen depresin, trastornos de ansiedad, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generalizada y fobias especficas, abuso de sustancias / dependencia y trastornos de adaptacin. Tambin se debe tener en cuenta el diagnstico de duelo complicado (antes conocido como el duelo traumtico), que ha recibido una creciente demanda de inclusin como una entidad diagnstica independiente en el DSM (ver Lichtenthal et al., 2004, para una revisin). El cual contiene algunas similitudes con trastorno de estrs postraumtico en lo que se refiere a sntomas tales como pensamientos intrusivos y los recuerdos de los fallecidos, y la evitacin de recordatorios de la prdida. Es importante destacar, sin embargo, que duelo complicado tambin se define por sntomas de dolor especficos como anhelo y la bsqueda de la persona fallecida, que lo diferencian de trastorno de estrs postraumtico.
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Se requiere mayor informacin sobre el trastorno de estrs postraumtico y el trastorno lmite de la personalidad, y una evaluacin muy cuidadosa para diferenciar entre estos dos diagnsticos. "Recuerdos recuperados" Se cree que una memoria recuperada para ser el recuerdo de una memoria que no ha estado disponible para deliberar recordar para un cierto perodo de tiempo. Esto es distinto de memorias incompletas o fragmentadas que pueden estar asociadas con trastorno de estrs postraumtico. La cuestin de los recuerdos recuperados ha surgido ms comnmente en el rea de la infancia abuso. Es motivo de controversia, y ha atrado a debate tanto en el mbito profesional y privado. Si bien es posible que los recuerdos del trauma puedan ser tanto olvidados y recordados, y que "falsos recuerdos" pueden ser propuso y se acord como verdadera, se acord que la primera es la ms comn. La terapia que intenta recuperar de otro modo recuerdos olvidados de abuso en la infancia como base para aliviar la angustia emocional ha sido criticada porque carece de una base terica slida. Exageracin de sntomas y simulacin El TEPT es el nico problema de salud mental con experiencia de un evento traumtico, como parte del diagnstico. Es importante, considerar la posibilidad de la exageracin de sntomas y simulacin en la evaluacin del trastorno de estrs postraumtico, por la bsqueda del beneficio financiero. La posibilidad de la exageracin de sntomas debe ser cuidadosamente considerado en cualquiera de las siguientes circunstancias: la persona que informa de los 17 sntomas de TEPT, la persona hace hincapi en volver a experimentar (en lugar de la evasin y), la persona no reporta disfuncin sexual o trastornos del sueo. Con el fin de ayudar a los en la clarificacin de esta cuestin, los mdicos no deben estar satisfechos con un simple si/no como respuesta a las preguntas, debe solicitar una mayor elaboracin de los sntomas reportados (por ejemplo, Hblame de la ltima vez que experiment - cmo fue?. Durante la entrevista, el mdico debe estar alerta a los sntomas del TEPT que son observables directamente (por ejemplo, hipervigilancia y aplanado afecto) y contradicciones en los informes (por ejemplo, incapacidad para el trabajo, pero la retencin de una vida social activa). Se hace hincapi en que la cuestin de la exageracin de sntomas y simulacin surge principalmente en el contexto de litigios, reclamos de compensacin y casos controvertidos; y no en el curso de la prctica clnica.

La prevalencia y la incidencia de trastorno de estrs postraumtico Encuestas comunitarias grandes (Kessler et al, 1995;.. Creamer, et al, 2001) revelan que el 50-65 por ciento de los personas reportan al menos un TEPT en sus vidas, y muchos
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informes de dos o ms eventos. En Australia, el TEPT ms frecuente son los testigos de la muerte o lesiones a otras personas (reportado por el 35% de la poblacin), los accidentes (27%), desastres naturales (20%) y agresiones fsicas (15%) (Creamer, et al., 2001). Informes de prevalencia de trastorno de estrs postraumtico (porcentaje de la poblacin que han tenido TEPT en algn momento en sus vidas), muestran que oscilan entre 5-10 por ciento. Esto puede ser interpretado en el sentido de que aproximadamente el 15-25 por ciento de las personas expuestas a un TEPT tambin han tenido un diagnstico de TEPT (Breslau, 2001). Estas tasas de prevalencia de vida puede ser algo engaoso sin embargo, como alrededor de la mitad de las personas que desarrollar TEPT se recuperan en los primeros 12 meses, independientemente del tratamiento (Kessler et al., 1995). Creamer, et al (2001) encontr que la prevalencia ms alta se asocia con una historia previa de violacin y abuso sexual y que la prevalencia ms baja con naturales desastres y testigos de que alguien est gravemente herido o muerto. Estos resultados se parecen mucho a los de Kessler et al (1995) quien realizo su investigacin Estados Unidos. La prevalencia del trastorno de estrs postraumtico despus de los actos de terrorismo se ha estimado entre 28 y 35 por ciento (Lee et al., 2002a).

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2. Valoracin del TEPT

Al ser un trastorno frecuente dentro de la poblacin, es lgico que entre los especialistas clnicos exista un creciente inters por ello. La valoracin depende de los objetivos concretos que determinarn el enfoque a utilizar. Se estila un planteamiento de elaboracin de un diagnstico que incluya un diagnstico diferencial y un plan de tratamiento. Del mismo modo es probable que haya inters en elementos epidemiolgicos, as como incidencia, factores de riesgo y complicaciones asociadas al TEPT. Instrumentos de diagnstico de TEPT incluyen tanto las entrevistas clnicas estructuradas y medidas de auto-informe. Desde la dcada de 1980 existe progreso en la evaluacin de los sntomas del TEPT en adultos. El proceso de evaluacin puede incluir una gama de aproximaciones diferentes de entrevistas de diagnstico semiestructuradas para el TEPT y comorbilidad relacionada, cuestionarios de auto reporte y medidas psicofisiolgicas. Adems tambin se puede analizar los registros mdicos, evaluar con varios informantes la conducta y la experiencia del paciente, al momento de la realizacin de sus pruebas psicomtricas. Hay varios medidas para evaluar la sintomatologa especfica del TEPT, adems como diferentes exmenes. Las mejores escalas tienen efectividad y no son intrusivas. Si bien estas medidas proporcionan una evaluacin vlida de la percepcin del individuo sin influencia del entrevistador, su debilidad est precisamente en la percepcin muy alterada de la misma. Tambin estn limitados en su precisin diagnstica, ya que recogen sentimientos generales de malestar ms fiable que los sntomas especficos. Por ello es necesario tener pericia y cuidado para la evaluacin, desarrollando un proceso de entrevista como deteccin. Durante dcadas algunas escalas siguen siendo populares entre los mdicos e investigadores (por ejemplo, el impacto de la escala de eventos, Horowitz et cols., 1979). Sin embargo, los criterios de diagnstico van evolucionando y en los ltimos aos se recomienda escalas ms nuevos y consistentes con el diagnstico actual criterios para ser utilizados cuando sea posible. A continuacin mencionaremos los principales instrumentos de evaluacin para el TEPT. 1. Entrevistas clnicas estructuradas En la investigacin clnica una prctica estndar el empleo de entrevistas estructuradas diagnsticas para garantizar que toda la sintomatologa del TEPT se tenga en cuenta. Si aunamos ello a mecanismos como las escalas de valoracin, pueden ser suficientes. Las entrevistas diagnsticas tienen la ventaja de definir con precisin la manera como se realiz el diagnstico, a travs de instrumentos con propiedades psicomtricas
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conocidas de confiabilidad y validez. Sin embargo, el empleo de entrevistas en contextos clnicos es menos comn, debido a la dificultad que implica administrarlas en trminos de costos, tiempos y entrenamientos. No obstante, Litz y Weathers (1994) indican que incrementar el uso de entrevistas estructuradas en contextos clnicos puede ayudar a mejorar el diagnstico y la planeacin del tratamiento. La escala para la administrado del trastorno de estrs postraumtico (CAPS) psicomtricamente puede superar muchas de las limitaciones de otras entrevistas estructuradas. Cada los sntomas se evalu la intensidad y frecuencia y, cuando sea posible, se define conductualmente. Tambin diremos que es muy recomendable en la investigacin y la prctica clnica habitual. Hay otras entrevistas estructuradas TEPT ms breves y fciles de administrar como el Cuestionario de Estrs Postraumtico (PSS-I) y la Entrevista Estructurada para TEPT (SIP). 2. Entrevista Clnica Estructurada para DSM IV (SCID) El SCID, elaborado por Spitzer, Williams y Gibbon (2000) es la entrevista ms utilizada para evaluar los trastornos psiquitricos del Eje I y II. Consta de mdulos separados para las categoras diagnsticas ms comunes. La presencia de sntomas es calificada en una escala de 3 puntos, basada en la evaluacin que hace el entrevistador de las respuestas individuales. Para evaluar el TEPT, los individuos deben calificar los sntomas en trminos de la peor experiencia traumtica. El mdulo del trastorno del estrs postraumtico del SCID, es sensible a nivel clnico y tiene una alta confiabilidad. El SCID presenta algunas limitaciones, y a pesar de que evala todos los sntomas del TEPT y arroja informacin acerca de si el individuo presenta el criterio para el diagnstico, no evala los parmetros de frecuencia e intensidad de los sntomas individuales. Cusack, Falsetti y de Arellano (2002) sostienen que al evaluar los sntomas del peor evento traumtico, se puede perder informacin valiosa acerca de los efectos de otros eventos traumticos. Por su parte, Resnick, Kilpatrick y Lipovsky (1991) recomiendan ciertas modificaciones del SCID al utilizarse en victimas de violacin, incluyendo preguntas ms sensibles acerca de la historia de la violacin y otros eventos traumticos mayores. 1. Cuestionario de Entrevista para Trastornos de Ansiedad Revisado (ADIS-R) El ADIS original fue diseado por DiNardo, OBrian, Barlow, Wadell y Blanchard (1983). Posteriormente, fue revisado para el DSM-III (ADIS-R; DiNardo y Barlow, 1988); y nuevamente para el DSM IV (ADIS -IV: Versin Curso de Vida; DiNardo, Brown y Barlow, 1994). Es una entrevista estructurada que se centra primordialmente en los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos. Utiliza una escala tipo Likert y se analiza de diferentes maneras para determinar si un sntoma esta presente o ausente. La evaluacin tanto a nivel dimensional como categrico, permite al clnico describir las manifestaciones de cada trastorno y ofrece mayores posibilidades de anlisis. Hay diversas traducciones del ADIS y se ha utilizado en ms de 150 ambientes clnicos y de investigacin alrededor del mundo. Se recomienda su aplicacin con entrevistadores entrenados y con experiencia. Las

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propiedades psicomtricas del mdulo de TEPT del ADIS han arrojado resultados mixtos en dos estudios separados, en el primero, se evalo un pequeo grupo de veteranos de guerra, y luego se estudi con muestras de la comunidad. 3. Entrevista para TEPT (PTSD-I) Desarrollada por Davidson, Smith y Kudler (1989), esta diseada para diagnosticar y evaluar la severidad de sntomas de TEPT. La muestra fue tomada de un grupo de veteranos de guerra. Como el CAPS y la Entrevista TEPT, arroja medidas dictomas y continuas. Incluye 17 tems basados en los criterios del DSM-IV del TEPT, al igual que dos tems que evalan la conducta de culpa del sobreviviente. Los sntomas se califican en una escala tipo Likert de 5 puntos y el inters del clnico se centra en la severidad de los sntomas. Puede ser administrado tanto por el clnico u otro profesional entrenado. Toma de 10 a 30 minutos para su aplicacin dependiendo del grado de sintomatologa presente. Entrevista Estructurada para TEPT (SI-PTSD) Fue desarrollada por Davidson, Smith y Kudler (1989), esta diseada para diagnosticar y evaluar la severidad de sntomas de TEPT. La muestra se realiz con veteranos de guerra. As como el CAPS y la Entrevista TEPT, arroja medidas dictomas y continuas. Incluye 17 tems basados en los criterios del DSM-IV del TEPT, al igual que dos tems que evalan la conducta de culpa del sobreviviente. Los sntomas se califican en una escala tipo Likert de 5 puntos y el inters del clnico se centra en la severidad de los sntomas. Puede ser administrado tanto por el clnico u otro profesional entrenado. Toma de 10 a 30 minutos para su aplicacin dependiendo del grado de sintomatologa presente. 2. Escala para el TEPT Administrada por el clnico (CAPS) Desarrollada por el Centro Nacional para el TEPT en Boston, el CAPS fue diseado para clnicos entrenados y experimentados (Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Gusman., Charney y Keane, 1990). Contiene 30 tems y evala los 17 sntomas del TEPT segn el criterio diagnstico del DSM-IV, al igual que un rango de caractersticas asociadas al TEPT que se observadas frecuentemente. Se ha convertido en la entrevista de evaluacin por preferencia y la ms ampliamente utilizada para diagnosticar y medir la severidad del TEPT. Resick, Monson y Rizvi (2008) reportan que adicionalmente a evaluar detalladamente las experiencias de trauma, tambin evala la severidad y la frecuencia de los sntomas, utilizando criterios especficos. El CAPS incluye adems preguntas relacionadas con otras caractersticas asociadas al TEPT, como disociacin, culpa del sobreviviente y deterioro en las reas social y ocupacional. Keane y cols., (2007) sostienen que el CAPS se ha utilizado exitosamente en una gama amplia de poblaciones expuestas a trauma (veteranos de guerra, sobreviviente a violacin, accidentes automovilsticos, incesto, holocausto, tortura y cncer); ha servido como diagnstico primario en cientos de estudios empricos del TEPT y se ha traducido a por lo menos 12 idiomas.
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Las propiedades psicomtricas del CAPS fueron evaluados utilizando una muestra de 123 veteranos de guerra a 60 de los cuales se les entrevist dos veces (con un intervalo de 2-3 das) por dos entrevistadores distintos para calcular la confiabilidad test-retest. 3. Entrevista de Escala Sintomatolgica para TEPT (PSS-I) Desarrollada por Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum en l993, es una escala diseada para evaluar sntomas del TEPT, a individuos con una historia de trauma conocida. Posee 17 criterios diagnsticos del DSM-III-R y utiliza escalas tipo Likert para cada sntoma en cada uno de los criterios de definicin del TEPT. La ventaja radica en su aplicacin de corta duracin, sus propiedades psicomtricas y el empleo del tipo de escala que suministra puntajes de rutina dictomos y continuos. Del mismo modo, se puede utilizar conjuntamente con la medida de auto reporte PSS-SR y permite comparaciones, de manera que despus de utilizar la entrevista PSS-I, se puede administrar la medida de auto reporte PSS-SR de manera ms regular (por ejemplo dos veces a la semana) para ir monitoreando el cambio en los sntomas, sin la necesidad de volver a administrar la entrevista frecuentemente. La desventaja estara en que los sntomas se evalan solo durante el periodo de las ltimas dos semanas y no de un mes, tiempo que se requiere segn el criterio del DSM para diagnosticar el TEPT, de manera que es posible que algunos diagnsticos no sean correctos. 4. Escala de Impacto del Acontecimiento, Revisada (IES-R) Revisada por Weiss y Marmar en 1997, fue desarrollada inicialmente por Horowitz, Wilner y lvarez (1979). La IES-R fue la primera medida de auto-reporte utilizada para evaluar las respuestas psicolgicas ante los eventos traumticos, y an en la actualidad, es una de las ms empleadas. La versin revisada incluye sntomas de hiperactivacin del TEPT que no estaban incluidos en la escala original. Las respuestas estn en una escala tipo Likert qu tan molesto estuvo el paciente durante la semana pasada con cada uno de los sntomas, desde cuando sucedi el evento traumtico, etc. La escala ha sido traducida a varios idiomas y se ha utilizado con diferentes poblaciones de trauma. Una ventaja es que tarda aproximadamente 10 minutos en ser contestada. La poblacin a la que se evalu fueron trabajadores en situaciones de emergencia y sobrevivientes de terremotos. 5. Escala de TEPT relacionada con combate de Mississippi Desarrollada por Keane, Caddell y Taylor (1988), es una escala de 35 tems diseada para medir el TEPT relacionado con combate. Los pacientes califican la severidad de sus sntomas en una escala de tipo Likert, desde cuando ocurri el evento. Arroja puntajes continuos de severidad de sntomas e informacin diagnstica. Disponible en distintos idiomas y el tiempo de administracin es entre 10 y 15 minutos. 6. Escala de TEPT de Keane del MMPI-2 (PK)

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7. Originada del Inventario Multifactico de Minesota de la Personalidad (MMPI) forma R, la escala del TEPT de Keane tiene 46 tems derivados empricamente del MMPI-2. Los tems son respondidos en una escala de falso y verdadero y arroja un puntaje total que refleja presencia o ausencia del TEPT. Ha sido utilizada exitosamente para discriminar veteranos de Vietnam con y sin TEPT. Las propiedades psicomtricas de la escala son excelentes. 8. Inventario de Estrs Postraumtico de Penn Es un cuestionario de 26 preguntas desarrollado por Hammerberg. Evala los sntomas del TEPT segn el DSM-IV. Utilizable en clientes con mltiples experiencias traumticas porque los sntomas no son especficos a cualquier evento traumtico en particular. El formato respuesta es similar al inventario de depresin de Beck (BDI) por tener respuestas de acuerdo con una serie de cuatro opciones que mejor describe el grado, la frecuencia o la intensidad de los sentimientos durante la semana pasada. Los puntajes se califican de 0 a 3. Sus propiedades psicomtricas han sido examinadas en poblaciones con trauma mltiple y su especificidad es comparable con la de la Escala Mississippi. Se ha utilizado con vctimas de accidente, veteranos y pacientes psiquitricos en general. Hammarberg inicialmente evalo la confiabilidad y validez en una serie de estudios con veteranos de Vietnam, y encontr una consistencia interna alta 9. Escala Diagnstica Postraumtica (PTDS) es una escala de 49 tems diseada para medir el criterio TEPT del DSM-IV y la severidad de los sntomas. La PDS es una versin revisada de una escala de auto reporte previa basada en el DSM-III-R (APA, 1987), llamada la escala de sntomas del TEPTVersin de auto reporte. La PDS revisa la exposicin al trauma e identifica el trauma de mayor impacto emocional. Esta escala ha sido validada en varios pases con combatientes, vctimas de accidente, asalto sexual y no sexual, y un amplio rango de sobrevivientes de otros eventos traumticos. 10. Lista de chequeo de TEPT (PCL) Existen 2 versiones: una para civiles y la otra para personal militar. Contiene los 17 tems del criterio diagnstico del DSM, que se califican en una escala tipo Likert de 5 puntos. La PCL se ha utilizado exclusivamente tanto en ambientes de investigacin y clnicos y toma entre 5 a 10 minutos para administrarse. Aun no hay evidencia en la literatura de resultados en otro tipo de poblaciones que no sean la de los militare y en caso de civiles, los que fueron vctimas de accidentes de trfico. 11. Lista de Verificacin Sintomatolgica de Los ngeles (LASC) Consta de 43 tems en escala Likert, ha sido estudiado en poblaciones muy diferentes con propiedades psicomtricas con una consistencia interna alta as como una

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buena fiabilidad test-retest en un intervalo de 2 semanas. Es prctico su administracin cuando no es viable la entrevista diagnstica estructurada 12. Medidas Psicofisiolgicas Si bien no hay una identificacin psicomtrica rigurosa en este mecanismo, la identificacin y clasificacin de casos de TEPT se dan en funcin a la reactividad a evocaciones generadas por medios audiovisuales e imaginales. Entre ello encontramos la frecuencia cardiaca, presin arterial, conductancia cutnea y electromiografa (EMG) Esta valoracin es costosa en cuanto a tiempo, carga de pacientes y costo en generla

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4. Intervencin Farmacologa en el TEPT. Se presenta a continuacin un resumen de lo encontrado en las investigaciones actuales relacionadas con la farmacoterapia en el TEPT. a) La hiperreactividad adrenrgica parece relacionarse a al hipervigilancia, reexperimientacion y sntomas de pnico y ansiedad, adems de relacionarse probablemente con la ira y la agresin. As mismo, los mecanismos adrenrgicos desempean un papel clave en el procesamiento de los recuerdos traumticos, as cabria esperar que un agonista alfa-2-adrenergico, como la clonidina, o un antagonista beta adrenrgico, como el propranolol, atenuarn estas anomalas. Los antidepresivos tricclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tambin reducen la actividad adrenrgica a travs de mecanismos ms directos. Tal como han demostrado los estudios sobre el tratamiento del trastorno de pnico, los efectos anti adrenrgicos de los ATC e IMAO pueden ser clnicamente significativos. b) La retroalimentacin negativa potenciada del sistema hipotlamo hipfiso suprarrenocortical (HHS) es una alteracin bien establecida que no se vincula con ninguna anomala clnica concreta. Una especulacin es que podra relacionarse con la baja tolerancia al estrs observado en los pacientes con TEPT, pero no hay datos que corroboren esta hiptesis. Los frmacos que actan a nivel adrenrgico o serotoninrgico podran normalizar la funcin del eje HHS. c) Se ha plateado la hiptesis de que la desregulacin de opioides podra asociarse a embotamiento psquico. En un estudio (Glover 1993), los antagonistas narcticos redujeron aparentemente el embotamiento en algunos pacientes, pero incrementaron los sntomas de re experimentacin e hiperviglia en otros. d) Desde un punto de vista etiolgico, la elevacin del factor liberador de corticotropina (CRF) puede ser la anomala ms importante en el TEPT debido a su papel central en la respuesta humana frente al estrs. Dado que el CRF se encuentra en una posicin idnea para desencadenar simultneamente una cascada de respuesta adrenrgicas, HHS, inmunolgicas y de otro tipo al estrs, un tratamiento adecuado podra consistir, tericamente, en el bloqueo de las acciones del CRF mediante antagonistas de ese factor u otros frmacos que inhiban su actividad. e) Se desarrollan sensibilizacin e incendio cuando la exposicin es repetida al mismo estimulo produce una intensificacin progresiva de la respuesta neurofisiolgica, conductual o psicolgica. Se ha sugerido que los agentes anticonvulsivos como la carbamazepina y valproato, podran ser adecuados para el tratamiento del TEPT, en concreto por sus propiedades antiencendido, al igual que la lamotrigina.

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f) se ha postulado que la desregulacin glutamatrgica es etiolgicamente responsable de la disociacin y de las anomalas en el procesamiento de informacin y memoria que se asocia al TEPT. En teora podra conseguirse la normalizacin con los anticonvulsivos recientes como el caso de la lamotrigina, la cual regula la transmisin glutamatrgica. g) La serotonina desempea un papel directo e indirecto en la mediacin de diversos TEPT, as como en los sntomas asociados clnicamente. Esto puede ser motivo de que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) hayan obtenido pruebas prometedoras en el tratamiento del TEPT. Los ISRS podran normalizar la modulacin defectuosa de la respuesta al estrs que se asocia con el dficit de serotonina. h) La actividad tiroidea en el TEPT se sita normalmente en el rango normal a alto ms que en el tirotxico. Es probable pues, que no sea aconsejable considerar un frmaco antitiroideo, sino un antagonista betaadrenergico, como el propranolol, para revertir los sntomas de hiperviglia debidos presumiblemente a esta anomala. Importancia de la Farmacoterapia Existen argumentos slidos que demuestran que la farmacoterapia es un tratamiento importante en el TEPT, ya que diversos mecanismos neurobiolgicos se hayan alterados en este trastorno. Tambin porque se da una superposicin sintomtica considerable entre el TEPT y la depresin o otros trastornos de ansiedad. Finalmente porque el TEPT coexiste muchas veces con otros trastornos psiquitricos que responden a tratamiento farmacolgico como es la Depresin Mayor y el Trastorno de Pnico, Trastorno de Ansiedad y/o abuso de sustancias qumicas; as mismo, porque se asocia con frecuencia a sntomas disruptivos que son significativos como la impulsividad, labilidad de humor, irritabilidad, agresividad y/o comportamiento suicida. Datos y Ensayos Clnicos Aleatorios Se presenta un resumen de los ensayos clnicos sobre el tratamiento farmacolgico en el TEPT, segn el medicamento administrado. Evidentemente existirn grandes variaciones entre los resultados dado que las poblaciones eran diferentes respecto al tipo, intensidad y cronicidad del trauma. , as tambin como en el gnero, condicin militar, medidas de resultados y comorbilidad por ello es difcil de generalizar los resultados. 1. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina Se ha observado estudios donde se ha constatado resultados satisfactorios con ISRS, como la fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina (Friedman, 1996); en general los investigadores han resaltado la capacidad que tienen para reducir los sntomas del embotellamiento en el TEPT, ya que otros frmacos evaluados hasta ahora no parecen
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tener esta propiedad. En estudios con sertralina en supervivientes a un trauma de violacin (Rothbaum, Ninan y Thomas, 1996), con fluvoxamina en ex combatientes de Vietnam (Marmar et al., 1998) y con paroxetina en civiles con diversas experiencias traumticas (Marshall, 1996), el tratamiento con ISRS redujo sustancialmente las tres agrupaciones sintomticas del TEPT ( reexperimentacin, evitacin/embotellamiento e hipervigilia). Donde los estudios con paroxetina y fluvoxamina fueron importantes porque los ex combatientes apenas aquejaron insomnio o efectos colaterales de hipervigilia, tal como haba sucedido con otros ISRS que tambin fueron evaluados. Aunque se considere que los ISRS tienen menos efectos colaterales que otros tratamientos, cabe mencionar que algunos evaluados no logran soportarlos debido a los problemas gastrointestinales, disfuncin sexual, insomnio y agitacin. Tambin pueden ser tiles en este tratamiento porque acta sobre algunos sntomas asociados en el TEPT como es la ira, impulsividad, agresividad, depresin del humor, tentativas de suicidio, ideacin obsesiva y comportamiento de abuso/dependencia de alcohol o drogas. 2. Agentes Antiadrenrgicos En cuatro ensayos abiertos con clonidina (Friedman y Southwick, 1995) se observo una marcada mejora en muchos sntomas del TEPT y manifestaciones asociadas, como las pesadillas, los recuerdos intrusivos, hipervigilancia, insomnio, reaccin de sobresalto y reacciones de clera, adems que refirieron encontrarse mejor en cuento a la concentracin y al estado de nimo. Cuando los pacientes han desarrollado tolerancia a la clonidina, le fue administrado guanfacina, un agonista alfa-2-adrenrgico con una vida media prolongada (18-22 horas); logrando en ambos casos la supresin de los sntomas de forma completa, supresin que se mantuvo durante el posterior curso teraputico (Harmon y Riggs, 1996). En un diseo A-B-A, es decir 6 semanas sin, 6 semanas con y 6 semanas sin medicacin, se administro propranolol a 11 nios con TEPT debido a violaciones sexuales y a abusos fsicos. Durante el tratamiento activo se observo que los sntomas se redujeron sobre todo los de re experimentacin e hipervigilia y que estas, recidivaron luego de la interrupcin de la medicacin (Famularo, Kinscherff y Fenton, 1988). 3. Inhibidores de la Monoaminooxidasa Existen estudios publicados sobre el tratamiento con IMAO, donde se constata que estos medicamentos producen una mejora global entre moderada y buena en el 82% de los pacientes debido a la disminucin de los sntomas de re experimentacin, recuerdos intrusivos, pesadillas traumticas y escenas retrospectivas. El insomnio mejora tambin, pero no se registraron beneficios en lo que respecta a la evitacin, embotellamiento,
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hipervigilia y sntomas depresivos, de ansiedad o de pnico (Southwick, Yehuda, Giller y Charney, 1994). La administracin de IMAO responde a la duda que se tiene frente al paciente, respecto a que pueda consumir alcohol o drogas ilegales farmacolgicamente contraindicadas o cuando es posible que no siga la dieta indicada. 4. Antidepresivos Tricclicos En el anlisis de 15 ensayos aleatorios, ensayos abiertos e informes de casos sobre el tratamiento del TEPT con ATC, Southwick y colaboradores observaron que el 45% de los casos mostraba una mejora global entre moderada y buena despus del tratamiento. Al parecer los ATC reducen los sntomas de re experimentacin y/o evitacin, pero no han demostrado la misma eficacia que los ISRS o los IMAO, adems, que muchos pacientes no toleran sus efectos colaterales. Sin embargo se debe, considerar que los ATC se han evaluado en veteranos de guerra con TEPT crnico, mientras que los ISRS se han evaluados en cohortes de no veteranos, donde los ATC resultaron mejores que los ISRS para reducir la intensidad del TEPT en ex combatientes. 5. Benzodiacepinas En estudios realizados por Friedman y Shothwick en 1995, con alprazolam y clonazepam, lo pacientes comunicaron una disminucin en el insomnio, ansiedad e irritabilidad, pero no una mejora en los sntomas de re experimentacin, evitacin o embotellamiento del TEPT. Se considera tambin el riesgo de prescribir una benzodiacepina a pacientes con riesgo de dependencia y/o abuso de alcohol o drogas y porque se ha descrito un sndrome grave de abstinencia despus de la interrupcin sbita de alprazolam en pacientes con TEPT. En resumen, la evidencia, no apoya el uso de benzodiacepinas como tratamiento de primera lnea para el TEPT. 6. Anticonvulsivos Estos agentes se evaluaron principalmente por su accin antiencendido. En estudios con carbamacepina, este redujo los sntomas de re experimentacin e hipervigilia. Estudios tambin sealan que el valproato mejoro los sntomas de evitacin e hipervigilia, pero no los de re experimentacin (Friedman y Southwick, 1995). 7. Antipsicticos La recomendacin actual es que los antipsicticos deben ser prescritos en casos excepcionales donde los pacientes con TEPT presentan a la vez sntomas psicticos.

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3. Intervencin Psicolgica en el TEPT. Diferentes son las intervenciones psicolgicas y farmacolgicas que podemos utilizar en la actualidad para el tratamiento de TEA y el TEPT. El la praxis la puesta en marcha de una tcnica siempre tratar de enfocarse en el contexto en el cual la situacin traumtica se desarrolla y no de forma aislada. A continuacin procuraremos dar alcance algunos de los tratamientos especializados que estn en boga. Es necesario recalcar, de igual modo, que los tratamientos descritos no son de exclusiva utilidad dentro del TEP ni en el TEPT . 3.1 Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) Aqu se renen diversas tcnicas como son la desensibilizacin sistemtica, el entrenamiento en relajacin o el biofeedback. Estas se centraron principalmente en la teora de los dos factores de Mowrer (1960) del condicionamiento del miedo y de evitacin operante. Posteriormente, surgieron las teoras del procesamiento emocionales/informativas, especialmente dirigidas a abordar los sntomas del TEPT (exposicin prolongada, terapia cognitiva, terapia del procesamiento cognitivo). La terapia cognitiva conductual es un corto plazo de intervencin psicolgica estructurada que tiene como objetivo hacer frente a las secuelas emocionales, cognitivas y conductuales de la exposicin a eventos traumticos. Estrategias de TCC se derivan de las teoras de aprendizaje y de comportamiento. Incluyen tambin los trabajos preparatorios en forma de psicoeducacin y gestin de la excitacin junto con las tcnicas de exposicin y terapias cognitivas. Beck introdujo la terapia cognitiva (TC) en el tratamiento de la literatura en la dcada de 1970, como un tratamiento para la depresin. Hoy se van utilizando con xito en el tratamiento de una gama de trastornos emocionales incluyendo los trastornos de ansiedad y en cierta medida las psicosis y trastornos de la personalidad. En el caso del TEPT, la terapia cognitiva ayuda a identificar, desafiar y modificar los sesgados y distorsionados pensamientos y recuerdos de su experiencia traumtica, as como cualquier posterior creencia desadaptativa o intil acerca de s mismos y del mundo que hayan desarrollado. Foa y Rothbaum en l998 reportaron la existencia de varios mecanismos centrales en el tratamiento del TEPT. De acuerdo a ello, existen algunos elementos, los cuales pueden ayudarnos a afrontar el problema en el procesamiento emocional: 1. Revivir la experiencia traumtica a travs de la imaginacin suscita el acostumbramiento y reduce la ansiedad asociada con el recuerdo del trauma y corrige la idea equivocada que la ansiedad permanece a menos que se emita una conducta de escape/evitacin. 2. El proceso de confrontar deliberadamente el recuerdo del trauma bloquea el reforzamiento negativo asociado con la reduccin del miedo que se presenta

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posteriormente a la evitacin de pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma. 3. Revivir la experiencia traumtica en un ambiente teraputico y de apoyo, suministra informacin de seguridad al recuerdo del trauma, ayudando de esta manera al paciente a entender que el recuerdo no es peligroso. 4. El centrarse en el recuerdo del trauma durante un perodo de tiempo prolongado, ayuda al paciente a diferenciar el evento traumtico de otros no traumticos y por consiguiente, entender que el trauma constituye un evento especfico y no una representacin del mundo como un lugar peligroso. Adicionalmente abordar las cogniciones de incompetencia del paciente. 5. La exposicin prolongada del evento traumtico permite atender a detalles centrales de las evaluaciones negativas que se hace el paciente, de manera que puedan reestructurarse. Algunas tcnicas usadas dentro de este tratamiento son: 3.1.1 Terapia de Exposicin (TE) Es considerado como un tratamiento eficaz para algunos trastornos de ansiedad. Su objetivo se centra en exposicin es ayudar a la persona a enfrentar el objeto de sus ansias. Un fundamental principio que subyace en el proceso de la exposicin es el de la habituacin, la nocin de que si la gente se puede mantener en contacto con el estmulo que provocador de la ansiedad durante el tiempo suficiente, su ansiedad pasar a disminuir. Esto puede ocurrir dentro de una sesin de exposicin o a travs de una serie de sesiones. En el caso de trastorno de estrs postraumtico, esto significa confrontar la memoria de sus experiencias traumticas en un ambiente controlado y seguro (exposicin imaginativa), as como hacer frente a situaciones evitadas relacionadas con el trauma a travs de la exposicin in vivo a las situaciones externas. La terapia de exposicin ha demostrado su efectividad en el tratamiento del TEPT, en 12 estudios controlados metodolgicamente, donde varios de ellos obtuvieron los estndares dorados de resultados clnicos (Foa y Meadows, 1997). Estos hallazgos han sido muy contundentes respecto a la efectividad de la exposicin en el tratamiento del TEPT. 3.1.2 Desensibilizacin Sistemtica (DS) Desarrollada por Wolpe en 1958 tiene como principio la inhibicin recproca. Consiste en desarrollar una jerarquia de ansiedad en la que los estmulos que provocan se clasificaran segn grado de intensidad con el fin de que vayan disminuyendo gradualmente al momento de la exposicin. Es necesario el entrenamiento en relajacin. Cuando ya se ha logrado establecer la destreza con la imagen mental se pasa a la exposicin gradual con interrupciones peridicas a medida que aumentan los niveles de ansiedad.

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3.1.3 La terapia de procesamiento cognitivo (TPC) Desarrollada por Resick y Schnicke para las vctimas de violaciones. La terapia combina un pequeo componente de la exposicin (TE) a la memoria traumtica con el trabajo cognitivo sistemtico que se ocupa en proporcionar temas de seguridad, confianza, poder / control, estima e intimidad; adems de incluir la reestructuracin cognoscitiva (RC). La meta es corregir cogniciones especficas maladaptativas con nfasis en 5 supuestos asociados a vctimas de violacin: seguridad, confianza, poder, estima e intimidad. Foa y cols., (2000) sostienen que la TPC, al ser diseada para cosas de violacin en mijeres, la implementacin al TEPT puede resultar inapropiada salvo que se realicen algunas modificaciones al tratamiento. 3.1.4 Terapia Cognitiva (TC) Postula que ciertos patrones de pensamiento disfuncional producen emociones patolgicas que culminan en las manifestaciones de los trastornos psiquitricos, (incluyendo el TEPT), los que conducirn a generar ansiedad, sensaciones de depresin, ira, vergenza, etc., en situaciones donde precisamente estas emociones son inapropiadas. Las cogniciones disfuncionales y las emociones que surgen de esta situacin, provocan conductas de evitacin y enfrentamientos innecesarios con los dems. La terapia pretende ensear al paciente a identificar y modificar cogniciones disfuncionales acerca de s mismo, del mundo y del futuro y a reemplazarlas por cogniciones funcionales y realistas. En la actualidad la terapia cognitivo-conductual para el TEPT ha tenido sustento emprico en mltiples estudios controlados con una variedad de vctimas de trauma, incluyendo veteranos de guerra, mujeres vctimas de violacin y poblaciones de trauma mixtos. La TC tiene especial eficacia en casos de mujeres violadas. Sin embargo, sus resultados con otras poblaciones estn restringidos. Si bien la TC guarda efectividad en el tratamiento, algunos tericos sostienen que es recomendable incluir el componente de la exposicin (Foa y cols., 2000). 3.1.5 Tcnicas y Manejo de la Ansiedad Parte del supuesto de que la ansiedad patolgica proviene Con esta tcnica se entrena al paciente en una serie de habilidades que le permiten reducir la ansiedad relacionada con el TEPT, las cuales incluyen entrenamientos en relajacin y respiracin, educacin sobre el trauma, imaginera positiva, reestructuracin cognoscitiva, tcnicas de distraccin y entrenamiento en habilidades de comunicacin. Algunos programas incluyen el manejo de la ira debido a los problemas interpersonales en pacientes con TEPT. 3.2 Desensibilizacin reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) Es una terapia controvertida que surgi de observaciones personales que fueron desarrolladas por Shapiro (1989, 1995), basndose en la observacin causal en la que sus
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pensamientos problemticos se solucionaban cuando sus ojos seguan el movimiento acompasado de las hojas de los rboles durante un paseo en el parque. Shapiro sostuvo que los movimientos oculares laterales facilitaban la iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por parte del paciente. Posteriormente el EMDR se conceptualiz como un tratamiento cognitivo conductual dirigido a facilitar el procesamiento de la informacin de los eventos traumticos y la reestructuracin cognitiva de los pensamientos negativos relacionados con el trauma (Astin y Resick, 1997). EMDR se basa en el supuesto de que durante un evento traumtico, las emociones abrumadoras o procesos disociativos pueden interferir con el procesamiento de la informacin, y dar lugar a la experiencia de ser almacenado en una forma no procesada, desconectado de redes de memoria existentes. El EMDR es un tratamiento de ocho fases que incluye obtencin de la historia del problema, preparacin del paciente, evaluacin del blanco de tratamiento, desensibilizacin, instalacin, escaneo corporal y revaluacin de los efectos del tratamiento. La tcnica incluye adems los componentes de exposicin y cognoscitivos, al igual que los movimientos laterales oculares. En la EMDR, se le pide a la persona que se centre en las imgenes relacionadas con el trauma, los pensamientos negativos y las sensaciones del cuerpo y al mismo tiempo mover los ojos un lado a otro, siguiendo el movimiento de los dedos del terapeuta a travs de su campo de visin, por 2030 segundos o ms. Este proceso se puede repetir muchas veces. Se propone que esta doble atencin facilita el procesamiento de la memoria traumtica en redes de conocimiento existentes, aunque el mecanismo exactamente involucrado no se conoce. Es importante tener en cuenta que la desensibilizacin del movimiento del ojo y luego con el tiempo EMDR ha incluido cada vez ms componentes de tratamiento. Estos incluyen un conjunto de elementos cognitivos como la terapia cognitiva, imaginacin de plantillas (ensayo de dominio o hacer frente a las respuestas al estrs esperados) y el nivel de exposicin en vivo. Combinado con su inicial inclusin del enfoque imaginativo en las imgenes traumticas, EMDR ahora incluye la mayor parte de los elementos bsicos de la norma trauma-centrado CBT. Adems, el protocolo se ha desplazado de una sola sesin de tratamiento a una sesin de doce protocolos con los elementos anteriores, comparables a un trauma de longitud estndar CBT-centrado. Teniendo en cuenta lo anterior, no es un caso para la consideracin de EMDR, como se refleja en el protocolo actual, como una variante de TCC trauma-centrado con un nuevo componente, en lugar de como un tratamiento separado. Sin embargo, para mantener la coherencia con otras normas internacionales, y teniendo en cuenta el punto de vista de los desarrolladores de las tcnicas iniciales EMDR que terico, en estas directrices EMDR se considerar como una intervencin separada. Una serie de estudios compararon el EMDR con otros tratamientos y examinaron la necesidad del movimiento ocular en el tratamiento. Boudewyns, Hyer, Peralme, Touze y Kiel (l995) encontraron que el EMDR era igualmente efectivo a la Exposicin prolongada, en la reduccin de sntomas del TEPT (depresin, ansiedad y tasa cardaca acelerada). Por

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su parte, Shapiro sostiene que el movimiento ocular lateral es un componente esencial del EMDR. Sin embargo los estudios demuestran resultados mixtos (Renfrey y Spates, 1994: Wilson, Silver, Covi y Foster, 1996). 3.3 La Psicoterapia Psicodinmica Breve La terapia psicodinmica es un mtodo de tratamiento que estimula el individuo para utilizar el apoyo y la relacin con un terapeuta y la transferencia que se produce dentro de esa relacin, de verbalizar y reflexionar sobre sus experiencias. Este proceso permite que los recuerdos instalados en el inconsciente, tales como pensamientos y emociones, sean trados a la conciencia, que a su vez permite a los aspectos cognitivos, emocionales y sociales de la experiencia ser incorporados en una estructura significativa que ayude a la persona a aceptar y adaptarse a su experiencia. Modelos breves de psicoterapia psicodinmica se han desarrollado para el tratamiento de trastorno de estrs postraumtico despus de eventos traumticos recientes. Terapia psicodinmica breve implica un enfoque especfico hacia el tratamiento traumtico de la persona, la cual se anima a construir su experiencia en palabras y examinar el significado que tuvieron las circunstancias y el evento, y as integrar la experiencia. 3.4 Manejo del estrs Intervenciones de gestin del estrs cubren una amplia gama de tcnicas cognitivas, conductuales y fisiolgicos destinadas a reducir los niveles de excitacin y modificar los factores de estilo de vida que contribuyen a nivel individual de estrs o ansiedad. La aplicacin de la gestin del estrs para el TEPT tiene como objetivo reducir los sntomas de excitacin y frente a los efectos de la ansiedad y los sntomas de evitacin en el estilo de vida del individuo. Los componentes bsicos del manejo del estrs que se utilizan en el TEPT incluyen tcnicas de relajacin, respiracin controlada (para contrarrestar la hiperventilacin), declaraciones de afrontamiento adaptativos para cuando uno se enfrenta a situaciones temidas y/o evitadas, y detencin del pensamiento, adems de tcnicas de distraccin. 3.5 Apoyo Consejera / Terapia La orientacin de apoyo se caracteriza por el desarrollo de una relacin teraputica que se centra en los aspectos de la situacin de vida actual de una persona que mira para abordar y resolver cuestiones o problemas actuales. En el trastorno de estrs postraumtico, en el apoyo o asesoramiento, se tratan los problemas derivados de la psicopatologa postraumtica as como las circunstancias generales. Tiene como objetivo ayudar a la persona entender y ayudarse a s mismos a travs de la aplicacin del problema prctico, as como la resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento. El nivel de la direccin del terapeuta y consejos vara de orientacin de apoyo.

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3.6 La terapia de exposicin narrativa NET es una intervencin estandarizada corto plazo adaptado de la terapia de exposicin para los sobrevivientes de la tortura y la guerra, expuestos a numerosas experiencias traumticas. En NET, la persona se le pide que construya una completa narracin o relato de su vida, centrndose en detalles sobre los eventos traumticos y la elaboracin de los pensamientos asociados y las emociones. Se propone que NET funciona de dos maneras: la promocin de la habituacin a las memorias traumticas a travs de la exposicin, y la reconstruccin de la memoria autobiogrfica del individuo. 3.7 La hipnosis / hipnoterapia La hipnoterapia es la aplicacin teraputica de la hipnosis para diversos problemas de salud mental. Hipnosis implica una forma de disociacin, en la que se induce un estado de concentracin mental y mayor sugestionabilidad, que permite a la persona a controlar mejor sus sntomas. La hipnosis se cree que es de especial valor para las personas con TEA y el TEPT debido a la disociacin desadaptativa involucrado en algunos de los sntomas. La hipnosis se utiliza en el TEPT en el tratamiento de recuerdos traumticos, as como aumentar el control sobre los sntomas de hiperactivacin. 3.8 Interapy Interapy es una terapia mediada por Internet. El terapeuta y el paciente con un trastorno de estrs postraumtico se comunican a travs de una computadora, que est diseado para tratar los sntomas de estrs postraumtico y el duelo patolgico, pero no un diagnstico completo trastorno de estrs postraumtico. Lange et cols., (2003) sugieren que este enfoque es especialmente til para las personas que viven en zonas remotas, para los que son discapacitados fsicos y han restringido la movilidad, o que no estn dispuestos a buscar la terapia cara a cara debido a la ansiedad o el miedo a la estigmatizacin. El tratamiento incluye psicoeducacin, la exposicin y la reevaluacin cognitiva, todos los cuales, implica estructurar los trabajos escritos que se presentan para el terapeuta para la retroalimentacin. 3.9 Ensayos e Imgenes La Terapia Ensayo Imgenes implica que la persona, planee un cambio en el imaginario de la memoria traumtica o el sueo de una manera que aumenta su sensacin de dominio o de control, y luego de ensayar la imaginacin cambiada dentro de su propia imaginacin. 3.10 Terapia de grupo Las terapias de grupo para el TEPT incluyen enfoques de comportamiento de apoyo, psicodinmico y cognitivo con caractersticas comunes. Lo ms adecuado es que el grupo sea homogneo, en reconocimiento y validacin de la experiencia traumtica para
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que de este modo exista una normalizacin de las respuestas traumticas. La presencia de otras personas con similares experiencias puede ayudar al terapeuta para el resto del grupo pueda superar las creencias. 3.11 Otras Terapias Utilizadas 3.11.1 La Terapia Electroconvulsiva La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en la induccin de un ataque modificado, bajo anestesia general, haciendo pasar electricidad a travs del cerebro. Este tratamiento se utiliza principalmente en el tratamiento de la depresin severa. 3.11.2 Repetida Estimulacin Magntica Transcraneal Repetida estimulacin magntica transcraneal (EMT) por una bobina electromagntica pulsante de corriente de alta intensidad, es una tcnica no invasiva para la estimulacin de las neuronas corticales que pueden ayudar en la reduccin de los sntomas de las diversas condiciones, incluyendo trastorno de estrs postraumtico 3.11.3 Ejercicios Las diversas formas de ejercicio, tanto aerbicas y anaerbicas, tienen beneficios generales para la salud fsica y mental. Muchos programas de tratamiento de salud mental incluyen el ejercicio estructurado y existe evidencia de que el ejercicio es beneficioso para la depresin y la ansiedad. Por consiguiente, puede haber dos beneficios directos e indirectos desde hacer ejercicio en el tratamiento de trastorno de estrs postraumtico. 3.11.4 Terapias alternativas La lista de las terapias alternativas incluidas en la bsqueda de la literatura en relacin con el trastorno de estrs postraumtico se han descrito como, el tacto, la energa y el "poder" terapias e incluyen: acupuntura, reiki, tapas acupresin tcnica, visualkinestsico, disociacin, la osteopata, el toque teraputico, terapia de campo, la emocin, tcnicas de la libertad, y la reduccin de incidente traumtico. 3.11.5 Rehabilitacin Psicosocial Tradicionalmente, las intervenciones de rehabilitacin psicosocial se utilizan para facilitar la vida independiente, la socializacin y la gestin de vida til en personas que tienen enfermedades mentales crnicas, como trastorno de estrs postraumtico (Weinstein & Hughes, 2000). Las intervenciones psicosociales ayudan a una persona a compensar los efectos negativos de la discapacidad mediante la reduccin de algunos de los problemas asociados con el trastorno de estrs postraumtico entre otras barreras para recibir diversas formas de tratamiento / rehabilitacin.

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5. Algunas Consideraciones

Carga econmica del trastorno de estrs postraumtico Despus de una revisin de la literatura de la prevalencia en la poblacin y el costo social del trastorno de estrs postraumtico, Kessler (2000) se lleg a la conclusin de que, como un proceso altamente prevalente que se asocia frecuentemente con la psiquiatra comorbilidad y los costos generales de la sociedad, incluyendo deterioro laboral y la reduccin de las oportunidades de curso de vida (Nivel de educacin, la maternidad adolescente, la inestabilidad civil y la capacidad de ingresos), el TEPT presenta una alta carga de enfermedad. Un ndice de los costos sociales de trastorno de estrs postraumtico es la elevada tasa de visitas al mdico y otros servicios de salud entre las personas con trastorno de estrs postraumtico, en comparacin con otros grupos. Las poblaciones estudiadas incluyen bsqueda de tratamiento veteranos de guerra (Calhoun et al., 2002), veteranos de Vietnam EE.UU. (Schnurr et al., 2000), Veteranos de Vietnam australianos (Marshall et al., 2000), miembros de la organizacin de salud femenina (Walker et al., 2003), pacientes psiquitricos ambulatorios (Suiza et al., 1999) y los sobrevivientes de accidentes de vehculos de motor (Chan et al., 2003). Hasta el momento no hay ninguna investigacin que identifique con claridad si este aumento de los costos de atencin de salud son el resultado directo del trastorno de estrs postraumtico o estn indirectamente representado por el mal estado de salud fsica comnmente asociada con trastorno de estrs postraumtico (O'Donnell et al., 2005). En trminos de costos directos de tratamiento, Issakidis et al (2004) encontraron que el tratamiento del TEPT tiene mayores ingresos de por caja por los costos del ao que cualquiera de los otros trastornos de ansiedad ($ 1,224 en comparacin con $ 1,188 para el pnico / agorafobia, 1011 dlares para la fobia social y $ 795 para el trastorno de ansiedad generalizada). Segn este estudio, las personas con trastorno de estrs postraumtico constituyen una tercera parte de las personas tratadas por un trastorno de ansiedad, pero su tratamiento, incluyendo la salud mental, servicios de salud y farmacuticos generales, representa el 40 por ciento del costo total del tratamiento para todos los trastornos de ansiedad. En Australia en el ao 1997/8, la financiacin, ascendi a $ 158,200,000. Desafortunadamente, no existe evidencia de que las prcticas actuales de tratamiento para el TEPT no sean rentables. La Encuesta Nacional Australiano de Salud Mental y el Bienestar (Issakidis et al 2004) ha encontrado que el TEPT es Tratada en Australia, y cuando es tratado, no siempre se proporciona una atencin ptima. Los datos de la encuesta
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sugieren que slo el 40 por ciento de los encuestados con TEPT estaban en contacto con los actuales servicios de salud para su condicin. De ellos, el 64 por ciento haba recibido algn componente de una intervencin basada en la evidencia Medicacin y / o terapia cognitivo-conductual (TCC) -, pero el patrn de la atencin no era ptima dado la evidencia actual. Prcticas actuales de tratamiento, en comparacin con un rgimen de tratamiento ptimo derivada de la literatura, muestran un mayor nfasis en el mdico general y medicacin prescrita; y menos nfasis en las intervenciones psicolgicas y psiquiatras. Los autores argumentan que este rgimen de cuidado ptimo sera ms caro, pero se traducira en una mayor eficacia de la atencin y la mejora en la poblacin de la rentabilidad, medida por una disminucin en los aos vividos con discapacidad (Issakidis et al., 2004.) Adems de los costos directos de atencin de salud, el TEPT tiene costos indirectos adicionales por deterioro trabajo. Kessler y Frank (1997) encontr que el TEPT se asoci con un promedio de 3,6 das de trabajo perdidos por mes, una tasa similar a la que se encuentra con la depresin. Dada la morbilidad y el costo de este trastorno, el reconocimiento del sistema y el tratamiento para el TEPT son temas importantes de salud pblica (Khouzam et al., 2005). Poblaciones Especficas y tipos de Trauma Esta seccin contiene implicancias sobre las cuestiones que deben considerarse al aplicar las directrices y recomendaciones a poblaciones particulares que desarrollan trastorno de estrs postraumtico despus de un trauma, y en particular a algunos tipos de trauma. Personal de servicio militar y de emergencia Veintisiete estudios en la revisin sistemtica incluy participantes que eran militares (25) o de servicios (2) el personal de emergencia. Esta seccin se aborda algunas de las cuestiones comunes a personal de servicio militar y de emergencia. La naturaleza de las exposiciones con experiencia en personal de servicio militar y de emergencia es algo diferente a los traumas expuestos en otras poblaciones. Su funcin operativa conlleva una expectativa de exposicin al trauma. Cada vez ms, ya que las fuerzas armadas estn implicadas en tareas humanitarias y de mantenimiento de la paz, el personal militar puede estar expuesto a situaciones de gran sufrimiento humano sin ningn peligro inmediato para s mismos. Al respecto, durante la ltima dcada, las exposiciones de los militares tienen una similitud con el aumento de los trabajadores de servicios de emergencia.

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Presentacin de sntomas La presentacin de los sntomas de este grupo tiende a ser algo diferente a otros tipos victimas de de estrs traumtico. La asociacin entre la exposicin a traumas y el medio laboral a menudo tiene un efecto indirecto en la presentacin en estos casos. Por ejemplo, las dificultades de la persona pueden ponerse de manifiesto como el aumento de conflicto con personal de alto nivel a travs de una variedad de cuestiones operativas y disciplinarias. Por otra parte, el individuo puede haber tenido un perodo prolongado de sufrimiento sintomtico que han intentado minimizar negar. El sentido general de camaradera y apoyo colegial en estas organizaciones a menudo ayuda al individuo en el mantenimiento de una fachada de funcionamiento. Valoracin Las personas con una discapacidad relacionada con el trabajo a menudo se colocan en un conflicto difcil de obtener asistencia ya que esto puede conducir a una significativa discriminacin y desventaja en el lugar de trabajo. Esta es una reconocida dificultad en la presentacin a los servicios de salud ocupacional. La presentacin clnica de los servicios de emergencia y militares con frecuencia se produce tras la primera exposicin a un incidente traumtico. El escenario ms tpico es que el individuo se descompone despus de experiencias repetidas de una variedad de incidentes traumticos que implican diferentes grados de un sentimiento de personal amenaza, a menudo combinado con el testimonio de dao o muerte a los dems. Tratamiento En general, los tratamientos basados en pruebas estndar se aplican a los militares y el personal de servicios de emergencia. La consideracin especfica de los siguientes puntos pueden ser tiles: El plan de tratamiento debe tener en cuenta la multiplicidad de exposiciones traumticas que los militares y el personal de servicios de emergencia han tenido que enfrentar y los mltiples factores desencadenantes o traumas recordados. Abordar los problemas de entumecimiento emocional puede ser de especial importancia para las personas que tienen o han tenido un perodo prolongado de servicio donde este mtodo de adaptacin puede haberse convertido en arraigada. La existencia de abuso de sustancias comrbidos es un reto teraputico frecuente. La evidencia sugiere que esto debe ser tratado junto con el control inicial de sufrimiento sintomtico de una persona. Este enfoque tiene en cuenta el hecho de que el uso frecuente

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de alcohol ha sido una forma de automedicacin que el individuo ha utilizado para hacer frente a sus dificultades. Problemas adicionales especficos para el personal militar y ex-militar Existe cierta evidencia que sugiere que los reclutas militares han aumentado las tasas de abuso fsico infantil, el abuso sexual y el abandono, as como altos ndices de disfuncin familiar en comparacin con los promedios de la comunidad. El mdico debe ser consciente de cualquier historia pre-militar, ya que puede influir en el establecimiento de una relacin teraputica, as como la planificacin del tratamiento. Al ingresar en el servicio, el personal militar y luego se enfrentan a una serie de experiencias que pueden contribuir a los problemas de salud mental. Tal vez de ms importancia, es el nico requisito para los militares el estar preparado para matar a otros seres humanos en el ejercicio de sus funciones. Para la mayora, la disposicin a matar a otra persona desafa sus valores personales. Despliegue militar implica casi siempre la exposicin a la muerte y daos fsicos graves, reales o potenciales lesiones que pueden llevar a trastorno de estrs postraumtico. Adems, la naturaleza de los acontecimientos traumticos experiencia en el despliegue puede desafiar las creencias fundamentales sobre el ser, el mundo y la humanidad. Por ejemplo, los eventos traumticos pueden involucrar a la muerte de civiles y la destruccin de las comunidades a una escala que es inimaginable y con frecuencia para la cual el veterano ha tenido poca preparacin. Inicialmente se pens que las fuerzas de paz sufrieron bajas tasas de exposicin a factores de estrs traumtico, sin embargo, varios estudios han indicado que las misiones de mantenimiento de la paz puede presentar una serie de estresores nicos que puede tener un impacto psicolgico en el personal desplegado. Mantenimiento de la paz a menudo estn expuestos a la guerra o al estrs de la zona, as como las frustraciones que experimentan en el cometido de mantenimiento de la paz, como las normas restrictivas de compromiso (Litz et al., 1997). Experiencias que fueron calificados de moderadamente a muy mala, en un estudio reciente de las fuerzas de paz desplegadas en Kosovo, incluida: a sabiendas de que muchos de los criminales de guerra fueron No detenidos (73%), ver a los nios que fueron vctimas de la guerra (67%), ya los civiles en la desesperacin (58%), ver la devastacin fsica (52%), y sabiendo que haba una falta de suministros a los civiles (52%). Terrorismo No hay estudios en la revisin sistemtica participantes incluidos que fueron reportados como sobrevivientes de actos de terrorismo.
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Ha habido varios intentos de desarrollar definiciones de trabajo precisas al terrorismo. Las Naciones Unidas ha propuesto un corto definicin legal: "un acto de terrorismo es el equivalente en tiempo de paz de un crimen de guerra". El Departamento de Defensa define terrorismo de Estados Unidos como: ... El uso calculado de la violencia ilegal o amenaza de violencia ilegal para inculcar el miedo, la intencin de coaccionar o intimidar gobiernos o sociedades en la bsqueda de objetivos que son generalmente polticos, religiosos, o ideolgicos. Los actos terroristas por lo general implican altos niveles de destruccin de la propiedad y, sobre todo, a las personas. No es probable que sea generalizada amenaza a la vida y la prdida de la vida real. Es muy posible que la exposicin a la grotesca lugares de inters para los participantes, entre ellos la muerte y el sufrimiento de los dems, lo que puede incluir a miembros cercanos de la familia y amigos. Dificultad (o incapacidad) para ayudar a otros a raz del ataque puede desencadenar sentimientos de impotencia y culpa. En pocas palabras, los actos de terrorismo son generalmente hechos traumticos de gran magnitud, de muy rara ocurrencia, capaz de generar miedo y la hipervigilancia generalizada. Prepararse para la amenaza del terrorismo Reacciones al terrorismo pueden ser agravadas por informes de los medios sensacionalistas y por la falta de comunicacin por oficiales pblicas. Por lo tanto, un papel clave para los profesionales de la salud mental a menudo es la de trabajar con los medios de comunicacin y oficiales pblicas para asegurar que se difundan mensajes apropiados: Proporcionar informacin realista sobre la probabilidad de un ataque terrorista y posible impacto. Comunicar que el riesgo individual es bastante baja. Explicar que los comportamientos negativos para la salud que pueden aumentar en momentos de estrs (por ejemplo, fumar, una alimentacin poco saludable, el consumo de sustancias) constituyen un mayor peligro para la salud de los peligros que pueden derivarse del terrorismo. Comunicar claramente el significado de los diferentes niveles de los sistemas de alerta. Cuando se emite un aviso, especifique el tipo de amenaza, el tipo de lugar amenazado, e indicar especificar acciones a realizar. Sensibilizar a la opinin pblica de que se tomen medidas para prevenir el terrorismo sin inundar las personas con informacin innecesaria.

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 Proporcionar al pblico informacin de seguimiento despus de los perodos de mxima alerta. Asalto Sexual Veinte cuatro estudios en la revisin sistemtica incluy participantes que eran sobrevivientes de asalto sexual. Esta seccin se aplica a los adultos con trastorno de estrs postraumtico derivado de asalto sexual, ya sea que el asalto ocurri durante la niez o la edad adulta. El profesional de la salud mental, el tratamiento de los sobrevivientes de asalto sexual debe ser consciente de una serie de importantes cuestiones de fondo. El asalto sexual es un crimen nico en que se lleva a cabo con mayor frecuencia en privado, est envuelto en secreto y supone una vctima que a menudo se culpa a s mismo. En los nios la mayora de los abusos sexuales es perpetrada por un miembro de la familia o la persona que el nio conoce. Los estereotipos negativos de los sobrevivientes de agresiones sexuales como indigno an prevalecen tanto en el sistema legal y la sociedad en general. Estos estereotipos afectan inevitablemente sobre el individuo, la creacin adicional angustia ms all de la propia experiencia traumtica. Es importante reconocer la transmisin inter generacional del abuso. Mujeres abusados cuando nios pueden formar repetidamente relaciones con socios abusivos, violentos, que pueden, a su vez, sexual y / o fsico abusar de sus hijos. Adems, si, por ejemplo, las mujeres cuidadoras estn deprimidas, los nios pueden estar recibiendo poca proteccin y / o ninguna orientacin crianza positiva o estrategias. Adultos frente asalto sexual en la infancia Para los adultos con trastorno de estrs postraumtico despus de asalto sexual, el trauma puede variar de un trauma adulto discreto de la violacin a repetir el abuso sexual en la infancia, o una combinacin de ambos. La naturaleza del abuso sexual en la infancia en s es muy variable. El abuso sexual con penetracin (digital o de otro modo), en oposicin a tocamientos o caricias, se ha encontrado que el abuso ms perjudiciales experimentado a. Problemas que se presentan comunes en los sobrevivientes de asalto sexual adulta Recurrentes recuerdos / retrocesos durante el da y sueos angustiantes Sntomas fsicos intrusivos como palpitaciones, sudoracin, dificultad para respirar Hipervigilancia (por ejemplo, el miedo de salir)

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 Problemas para dormir y dificultades para comer Desconfianza de los hombres / mujeres que afectan a la formacin de relaciones Prdida de inters en actividades habituales. b. Problemas que se presentan comunes en los sobrevivientes adultos de Abuso sexual Infantil Trastorno de estrs postraumtico con prominentes evitacin / sntomas de entumecimiento Depresin / ansiedad Trastornos de la personalidad (por ejemplo, el trastorno lmite de la personalidad) Trastornos de apego y de auto dao Pensamientos recurrentes de muerte, conducta suicida Drogas y / o alcohol; abuso de sustancias Trastornos de la alimentacin Problemas de relacin Dificultades sexuales y/o promiscuidad sexual Los problemas de crianza de los hijos Episodios disociativos normales.

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Anexo A. Algoritmo del TEPT .

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ANEXO C. Narrativa del evento para la exposicin en imaginacin En el espacio a continuacin por favor describa lo ms detalladamente posible el evento traumtico (en presente y en primera persona). Describa el evento tal como si le estuviera sucediendo, escriba dnde se encuentra, en compaa de quines, describa el lugar, la hora, cmo estn vestidas, cules son sus reacciones fsicas, qu siente, qu hace, etc. El objetivo es que relate la situacin lo ms vvidamente posible. ANEXO D. Registro de exposicin en imaginacin Por favor, registre su calificacin de unidades subjetivas de ansiedad (USIS) en una escala de 0-100 (donde 0 = ninguna molestia y 100 = mxima molestia, ansiedad y pnico), antes y despus de escuchar la narrativa o la grabacin de la exposicin en imaginacin (Del anexo C) Narrativa / Grabacin #: Fecha y Hora USIS Pre USIS Post Pico USIS

Fecha y Hora USIS Pre USIS Post Pico USIS

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ANEXO D. Registro de manejo de culpa Por favor conteste las siguientes preguntas: 1. Revise la narrativa, o grabacin (Anexo C) del evento traumtico de acuerdo con los detalles centrales de acuerdo a la forma como recuerda lo que sucedi. 2. Me siento culpable (por qu hice o por qu dej de hacer): A. _________________________________________________________________________ B. _________________________________________________________________________ C. _________________________________________________________________________ D. _________________________________________________________________________ E. _________________________________________________________________________ 3. Escriba el grado de responsabilidad que cree tener AHORA (en una escala de 0 a 100 %, donde 100 significa una responsabilidad total). Mi responsabilidad es: .. 4. Examine la responsabilidad en detalle, tenga en cuenta todos los aspectos que rodearon al evento. Trate de responder a las siguientes preguntas: Cree que el evento traumtico y sus consecuencias fueron resultado de su error?, De su inhabilidad para tomar una decisin apropiada?, De su incompetencia o competencia?, Hasta qu punto y de qu manera se culpa por la ocurrencia del evento?, Qu tan responsable se siente por el dao causado por el evento? Escriba el grado de responsabilidad que cree tener DESPUES de haber realizado este anlisis: Mi responsabilidad es: .. 5. Qu otras personas estuvieron involucradas en el evento. Si hubo otros responsables, cuestione nuevamente el porcentaje asignado en el punto 3 y revise nuevamente la situacin. Mi responsabilidad es: 6. Si los sentimientos de culpa an persisten, a) Revise si tiene verbalizaciones del tipo Debera, S solo hubiera..... y modifquelas por verbalizaciones ms realistas b) Responda qu necesita hacer para perdonarse a s mismo por la responsabilidad que tuvo en el trauma. A ______________________________________________________________________ B_______________________________________________________________________ C_______________________________________________________________________ D_______________________________________________________________________ E _______________________________________________________________________

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ANEXO E. Establecimiento de Metas Escriba por lo menos una meta a corto, mediano y largo plazo en cada una de las reas a continuacin: REA PERSONAL: . Mi meta es: A corto plazo: . A mediano plazo: .. A largo plazo:

REA FAMILIAR: . Mi meta es: A corto plazo: . A mediano plazo: .. A largo plazo:

REA SOCIAL: .. Mi meta es: A corto plazo: . A mediano plazo: .. A largo plazo:

REA LABORAL: . Mi meta es: A corto plazo: . A mediano plazo: .. A largo plazo:

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Referencias Bibliogrficas Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2007). Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Mamagement of Post-Traumatic Stress Department of Veterans Affairs Department of Defense (2010). The Management of Post-Traumatic Stress Working Group. The Management of Post-Traumatic Stress Working Group. The Office of Quality and Performance, VA, Washington DC, United States. Pieschacon M. Postraumatic Stress Disorder. A Cognitive Behavioral Approach (2011). Atlantic International University. Hawaii. Edna B, Foa T, Keane M, Friedman J. Tratamiento del Estrs Postraumtico. Ariel Psicologa. 2003, Espaa

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