HEMOLIZA FIZIOLOGICA = ERITROLIZA

Procesul de distrugere a hematiilor mbatranite. Eritrocitele mbtrnite i/sau alterate sunt captate de sistemul monocit macrofag Eritrocitul senescent sufera:

Modificari biochimice care duc la degradarea sistemelor

enzimatice. Cele mai afectate sunt: - enzimele glicolitice, consecinta fiind scaderea sintezei de ATP; - deficitul de NADH i de grupri sulfhidrice va avea efecte negative asupra sistemelor peroxidazice de detoxifere, fiind favorizat astfel oxidarea Hb n methemoglobin.

Alterri morfologice - E mbtrnit devine mai puin flexibil, i

pierde forma de disc biconcav si devine sfer cu spiculi. Cauza acestor transformri pare s fie scderea cantitii de ATP, care duce la alterarea reelei de spectrin i actin.

Hemolysis. Red blood cells without (left and middle) and with (right) hemolysis. Note that the hemolyzed sample is transparent, because there are no cells to scatter light.

HEMOLIZA FIZIOLOGICA
Sediile hemolizei.
E mbtrnite sunt captate i fagocitate de: macrofagele tisulare monocitele circulante granulocitele neutrofile i eozinofile

Hemoliza are loc n orice esut, cu intensiti diferite. Exista ns teritorii de elecie: zonele de staz sau circulaie ncetinit, unde macrofagele se gsesc n numr foarte mare. Ex.: sinusoidele medulare, splenice, hepatice. la om, se produce predominant n M.O.H. i accesoriu n ficat i splin. Splina nu mai este "cimitirul hematiilor mbtrnite. In condiii normale, rolul splinei este secundar !

Argument - durata normal de via a E dup splenectomie ! n condiii patologice, splina devine sediul principal al
eritrolizei.

Sediile hemolizei
Indiferent de tesutul in care are loc,
hemoliza se produce in afara vaselor tesutului = hemoliza extravasculara sau intratisulara,
in proportie de 90%, sau in interiorul vaselor = hemoliza Intravasculara, in proportie de 10%.

Mecanismul eritrolizei extravasculare sau intratisulare 3 etape.

etapa de aderen sau acolare, n care celula fagocitant, ader la E; etapa de nglobare sau endocitar: fagocitul emite pseudopode care nconjoar E ca o plnie sau gur deschis - captare n citoplasm;

etapa de digestie, n care enzimele din lizozomi vor distruge membrana eritrocitar cu eliberare de Hb.

fluoresceinated Z-DNP particles are artificially colored in green

Microscopie confocala

Macrofag care fagociteaza E. Colli in epiteliul pleural. Intre filipode este prins si un eritrocit

PRODUSII REZULTANI N URMA DISTRUGERII ERITROCITULUI

Din membran i strom: aminoacizi, lipide i fosfolipide care intr n circuitele metabolice ale organismului. Din Hb rezulta:

GLOBINA, hidrolizat pn la aa, care intr n fondul comun

metabolic

HEM
Din HEM rezult: CO2, Fe i biliverdin (coleglobin). CO2 se combin cu Hb formnd carbaminhemoglobina i se elimin prin plmni. Fierul, n macrofag este depus sub form de feritin, apoi n snge se leag de transferin i este transportat (90%) la M.O.H., unde este folosit la sinteza precursorilor eritrocitari. Restul este depus n depozite sub form de feritin. Biliverdina este redus la Br. liber sub aciunea biliverdinreductazei. Br. liber + albumin = Br. prehepatic

n hepatocit: B prehepatic + acid glucuronic = Br conjugat sau hepatic. Aceasta se elimina in colecist prin intermediul bilei, iar de aici ajunge n intestin, unde n prezena bacteriilor intestinale se transform n urobilinogeni: urobilinogen, mezobilinogen, stercobilinogen.

Mecanismul eritrolizei intravasculare

(n circulaia rapid).

Hb disociat + haptoglobulin (Hp) formeaza un complex care rmne

n snge de unde este captat de celulele sistemului monocit - macrofag i, din acest moment, catabolizarea Hb se produce pe ci normale Dac: hemoliza intravascular este intens i cantitatea de Hb eliberat depete capacitatea Hp de a o lega, sau daca exist o scdere patologic de Hp, atunci:

1. Dimerii se filtreaz glomerular !

O parte sunt captai (reabsorbii) de celulele tubulare renale n care Fe este dispus ca hemosiderin. Celulele tubulare se descuameaza si hemosiderina se elimina prin urin.

Prezena hemosiderinei n urin semnific o cantitate mare de Hb liber circulant !

Cnd capacitatea de reabsorbie tubular este depit, dimerii se elimin direct, ca atare prin urin apare hemoglobinuria, care semnific hemoliz intravascular sever. va fi fixat de hemopexin sau albumine - complexele vor fi captate i catabolizate pe ci normale de sistemul manocit-macrofag, mai ales la nivelul ficatului.

2. O parte din Hb liber plasmatic este oxidat n metHb - hemul

Hemoliza patologic.
Distrugerea precoce a eritrocitului cu defecte membranare sau de coninut, sau chiar a E normale morfo-funcional, dar supuse unor agresiuni extrinseci, este caracteristic anemiilor hemolitice. Cauze ale anemiilor hemolitice: intracorpusculare cauza este un defect (de obicei congenital) al eritrocitului care ine de:

Membran
sistemele enzimatice defecte cantitative sau calitative ale Hb

extracorpusculare - alterarea mediului n care triesc E - agresiune realizat de factori fizici, chimici, biologici (bacterii, virusuri) din plasm sau anticorpi antieritrocitari.

Clasificarea etiopatogenic a anemiilor hemolitice:

A. Anemii hemolitice corpusculare (intraeritrocitare) 1. Prin defect de membran - genetic: - sferocitoza ereditar - eliptocitoza ereditar - dobndit: - hemoglobinuria paroxistic nocturn - acantocitoza (deficit de lipoprotein) 2. Prin deficit enzimatic care determin instabilitate de membran: - prin reducerea potenialului redox - deficitul de G-6-PD - prin reducerea produciei de energie - deficitul de piruvatkinaz 3. Anomalii ale hemoglobinei: - hemoglobinopatii cantitative - talasemiile - hemoglobinopatii calitative - cu hemoglobine care polimerizeaz sau agreg - siclemia - cu hemoglobine instabile (Hb Zurich, Hb Koln) - cu anomalie structural i funcie anormal a hemului (hemo globinele M cu fierul heminic trivalent, hemoglonina Kansas cu afinitate sczut pentru oxigen; - defecte combinate (talasemie-siclemie)

B. Anemii hemolitice extracorpusculare: 1. Imune : - boala hemolitic a nou-nscutului - post-medicamentoas - transfuzie incompatibil - anemia hemolitic autoimun - primitiv (cu anticorpi la cald, cu anticorpi la rece, cu anticorpi bifazici) - secundar (colagenoze, anemie megaloblastic, hepatit autoimun,LMNH) 2. Neimune : - infecii, substane chimice, medicamente - distrucie mecanic - valve cardiace artificiale - stenoze valvulare strnse - anemia hemolitic microangiopatic (CID, PTT, vasculite, HTA malign) - hemoglobinuria de mar

1. Semnele distruciei accelerate: scderea duratei de via a hematiilor; hiperbilirubinemie indirect; urobilinogenurie crescut, bilirubinurie normal; hemoglobinurie, hemosiderinurie (n hemolize intravasculare) creterea methemoglobinemiei; scderea haptoglobinei; creterea LDH 2. Semnele produciei crescute de eritrocite: reticulocitoz creterea moderat a VEM policromatofilie, eritroblati pe frotiul periferic leucocitoz, trombocitoz; hiperplazie eritroblastic pe medulogram 3. Elementele care sugereaz etiologia hemolizei: agregate de hematii aglutinare pe lam ( AHAI cu anticorpi la rece) sferocite, drepanocite, schizocite; corpii Heinz (episod de hemoliz din deficitul de G-6-PD)

 Agenii oxidani - produc hemolize, uneori foarte grave

deoarece prin interaciunea O2 cu Hb rezult O2- (ionul superoxid) i H2O2 (peroxidul de O2) n cantitate mare, care depete capacitatea protectoare a glutationului redus. Acestia oxideaz gruprile SH ale globinei i produc precipitarea ei, cu formarea corpilor Heinz. Oxidarea se exercit asupra: - hemului, rezultnd metHb; - globinei, care precipit; - sau asupra lipidelor membranare, a cror alterare duce la pierderi de membran. Prin acest mecanism acioneaz: - cloraii, mai ales de K i Na, care oxideaz direct Fe din Hb; nitriii de Na, de amil, nitroglicerina folosii n industria farmaceutic; pigmenii anilinici - folosii drept colorani, n industria alimentar sau farmaceutic; nitroclorbenzenul, precum i naftalenul i paradiclorbenzenul, care intr n constituia unor insecticide.

Hemolyses of streptococci. (from left) Alpha, beta and gamma.

Hemolytic patterns of the various Gram positive cocci; Streptococci are differentiated by hemolysis of red blood cells on blood agar (BA) plates. Alpha hemolysis is shown by a greenish halo around the colony and is the result of hemoglobin oxidation to methemoglobin in red blood cells. Beta hemolysis is shown by a clear halo around the colony and is produced by complete hemolysis of the red blood cells. Gamma hemolysis is shown as no hemolysis or discoloration of the blood.

Hemolysins are exotoxins produced by bacteria which cause lysis of red blood cells in vitro. Visualization of hemolysis of red blood cells in agar plates facilitates the categorization of some pathogenic bacteria such as Streptococcus. Although the lytic activity of some hemolysins on red blood cells may be important for nutrient acquisition or for causing certain conditions such as anemia, many hemolysin-producing pathogens do not cause significant lysis of red blood cells during infection. Although hemolysins are able to lyse red blood cells in vitro, the ability of hemolysins to target other cells, including white blood cells, often accounts for the effects of hemolysins in the host. Most hemolysins are proteins but others such as rhamnolipid are lipid biosurfactants

HEMOGLOBINA
Hemoprotein cu form globular;

Este format din: proteic;

Globina componenta Hem metaloporfirin, care conine Fe2+ (feros) de culoare

roie.

Avantaje ale localizarrii n eritrocite: - transport eficient al O2 fr creterea presiunii osmotice a plasmei, aa cum s-ar ntmpla dac Hb ar fi liber n plasm; - n E exist un mecanism de reducere a Fe3+ din methemoglobin la Fe2+ (NADH-methemoglobin reductaz). Pentru sinteza Hb sunt necesare: - globina; - protoporfirina IX; - fier; - 2,3 difosfoglicerat (2,3-DPG).

HEMUL este componenta fiziologic activ din molecula de

PROTOPORFIRIN IX + Fe2+ = HEM

Hb.

blatii policromatofili i oxifili, foarte redus n reticulocite

Sinteza ncepe n stadiul de eritroblast bazofil, maxim n Eabsent n E matur - nu mai are mitocondrii i echipament enzimatic

Chimic: atom de Fe2+ fixat n centrul unui nucleu tetrapirolic, acelai ca pentru clorofil i vit. B12. Structura este

constant n toate hemoglobinele !!

ROL: leaga reversibil O2

porfirii.
Defecte de sintez =

GLOBINA componenta care imprim specificitatea diverselor

Hb
Componenta proteic a Hb

Sintez - la nivel ribozomal;

Difer ca structur de la un tip

de Hb la alta

- diferena este dat de numrul i succesiunea aa (structura primar a moleculei de globin)

Toate globinele sunt tetrameri - au 4 lanuri polipeptidice, identice dou cte dou ! - 2 lanuri alfa, fiecare lan cu 141 de aminoacizi; - 2 lanuri non- alfa, care pot fi , , , , i , cu 146 de aminoacizi, n succesiune diferit. Cea mai frecvent ntlnit este Hb A, care are 2 lanuri alfa i 2 beta

TIPURI DE HEMOGLOBINA, DUPA LANTURILE DE GLOBINA

Proporia (%)
Structura molecular (lnturile de globina caracteristice)

Tipul de HB

Vrsta la care apare

Nou nscui

Aduli

Portland Grower I Grower II Fetal (F) A1 A2

z 2 g2 z 2e2 a2e2 a2g2 a22 a2d2

i la nou nscut i la adult
Numai n viaa embrionar

0 0 0 80 20 < 0,5

0 0 0 <1 97 ~ 2,5

alfa; beta; gamma; delta; epsilon; - zeta

STRUCTURA CUATERNAR A MOLECULEI DE Hb

Rezult din aranjarea celor 4 monomeri aflai n molecula de Hb, astfel nct formeaz o structur globular compact.
Spre suprafaa extern prezint 4 caviti numite pliurile sau

pungile hemului, care adpostesc cte un hem

Ancorarea hemului pe

lanturile alfa si beta se face prin legturi chimice coordinative cu histidina din structura acestor lanturi. n cavitatea centrala a moleculei de Hb se fixeaz 2,3 DPG.

2,3 DPG

Hb are 2 configuraii spaiale (derivai ai Hb)

2. Deoxihemoglobina forma redus, disociat (fr O2) sau tensionat, n a crei cavitate central se gsete 2,3-DPG. Fe rmne bivalent 1. Oxihemoglobina - forma oxigenat sau forma relaxat. Afinitate mare pentru legarea O2. Fixarea O2 se face prin fierul bivalent din hem. n timpul oxigenrii, poziia spaial a dimerilor alfa i beta se schimb: lanurile alfa se deprteaz, iar lanurile beta se apropie scade spaiul central al tetramerului, consecina fiind expulzarea 2,3-DPG

Legarea fierului de nucleul imidazolic al histidinei se face prin intermediul unei molecule de ap.
n OxiHb, molecula de ap este ndeprtat i O2 se fixeaz direct de fier.

Expulzarea 2,3 DPG din cavitatea centrala a Hb determin creterea afinitii acesteia pentru O2, deci legarea O2

Acumularea 2,3 DPG n cavitatea central scade afinitatea Hb pentru O2 i favorizeaz cedarea (disocierea) oxigenului la esuturi.

ROLURILE HEMOGLOBINEI.
I. Transportor de O2 de la plmni la esuturi; II. Transportor (n mai mic msur) de CO2 de la esuturi la plmni; III. Tamponare a sngelui pentru a preveni modificrile de pH.

1. Transportul oxigenului cel mai important rol al Hb

Hb fixeaz reversibil oxigenul la nivelul capilarelor pulmonare, l vehiculeaza prin snge sub protecia membranei eritrocitare i l cedeaz cu uurin esuturilor, unde pO2 n capilarele tisulare este mic. Prezena Hb mrete de aprox. 70 de ori capacitatea sngelui de a transporta O2.

I. Transportul oxigenului cel mai important rol al

La o oxigenare normal:

Hb

- fiecare molecul de Hb transport 4 molecule de O2 Hb(O2)4; - 1g de Hb transport 1,34-1,35 ml O2; - la o concentraie de Hb de 15g/dl, 100 ml de snge vor transporta 20,9 ml de O2, din care, n stare de repaus, numai 4,5 ml vor fi cedai esuturilor. Concentraia normal a Hb/dl de snge: - Femei: 12 15 g/dl - Brbai: 14 17-18 g/dl
(vezi cursul cu eritrocitul)

LEGAREA O2 PE Hb, DAR I CEDAREA LUI SE REPREZINT GRAFIC SUB FORMA UNEI CURBE = Curba de disociere a oxiHb Fixarea i disocierea O2 urmeaz o curb de aspect sigmoid, care poate fi parcurs n ambele sensuri.
Forma de S a curbei se datoreaz capacitii diferite (n fapt,

vitezei diferite) a celor 4 grupri hem de a fixa O2 pe msur ce crete presiunea acestuia.
Interaciune hem-hem: fixarea O2 pe o grupare hem induce modificri n conformaia moleculei de Hb care faciliteaz oxigenarea celui de-al doilea hem, iar acesta la rndul su crete afinitatea celui de-al treilea hem. Ultimul hem se fixeaz mai greu (platoul curbei). Y reprezin procentul de Hb saturat cu O2 X reprezint presiunea parial a oxigenului.

LEGAREA O2 PE MOLECULA DE Hb formarea OxiHb este dependent de pO2

La pO2 sub 20 mmHg, Hb are o

foarte slab afinitate pentru oxigen legarea este greoaie, iar partea iniial a curbei (presiuni mici) este uor nclinat.
La pO2 peste 20 mmHg, afinitatea

Hb pentru oxigen crete substanial.

ntre 20-30 mmHg, curba devine

aproape vertical - la variaii mici ale pO2 exist variaii mari ale saturaiei cu O2. La pO2 peste 70 mmHg, acceptarea se va face mai
greu, curba devine mai lin, n platou. La pO2 de 100 mmHg (capilarele alveolare) saturarea

cu O2 a Hb este de 97,5%.

CEDAREA O2 DE PE MOLECULA DE Hb DISOCIEREA OXIHb este dependent de pO2

La nivel pulmonar, unde pO2 este de 100 mmHg, Hb este aproape complet saturat i transformat n oxiHb (curba se parcurge de sus n jos). La nivel tisular, unde pO2 este de 40 mmHg o bun parte din oxiHb se disociaz, elibernd O2 (procentul de saturare este de 70%)
scderea

pO2 la nivelul esuturilor favorizeaz disocierea OxiHb !!

FACTORII CARE INFLUENEAZ LEGAREA (FIXAREA) I CEDAREA (DISOCIEREA) O2

1. Presiunea parial a O2 2. Valoarea pH-ului sanguin: acumularea de CO2 i ali metabolii acizi
la nivel tisular scade pH-ul, favoriznd disocierea oxiHb (curb la drepta).

3. 2,3 DPG prin expulzarea din cavitatea central a deoxiHb favorizeaz legarea O2
creterea cantitii de 2,3-DPG deplaseaz curba la dreapta.

4. Temperatura sngelui : creterea T favorizeaz disocierea (deplasarea la dreapta a curbei).

2. ROLURILE HEMOGLOBINEI TRANSPORTUL DE CO2

30% din CO2 este vehiculat de eritrocit:

- 25% sub form de bicarbonat; - 2% sub form neionizat (ambele forme dizolvate n apa eritrocitar) - doar 3% din CO2 este legat de Hb = CarbaminHb. n cea mai mare parte sub form de bicarbonat.
leag CO2.

70% din CO2 produs la nivel tisular este transportat prin plasm,

Carbaminhemoglobina sau carbohemoglobina = compus fiziologic n care Hb

- legarea CO2 nu se face la nivelul Fe ca n cazul O2, ci la gruprile aminice libere ale globinei = compus carboaminic - cu ct Hb este mai desaturat (a eliberat O2), cu att legarea CO2 este mai facil i invers, eliberarea CO2 este favorizat de reoxigenarea Hb efectul Bohr - Haldane. - n carbaminhemoglobin, fierul hemului nu-i modific valena, rmne bivalent.

2. ROLURILE HEMOGLOBINEI TRANSPORTUL DE CO2 - continuare

Intervenia eritrocitului n transportul CO2 are drept

consecin nu numai eliminarea gazului, ci, i participarea acestuia la meninerea balanei acido-bazice, prin rolul de sistem tampon jucat att de oxiHb, ct i de deoxiHb.
CO2 influeneaz fixarea i eliberarea O2 de pe oxiHb: - n esuturi, creterea concentraiei de CO2 i scderea pH-ului determin cedarea O2 i creterea legrii CO2 de Hb neoxigenat. - la plamni: scderea concentraiei de CO2 determin un efect invers, este eliberat CO2 i acceptat O2.

3. Rolul Hb n meninerea balanei acido-bazice.

Eritrocitul

are trei sisteme tampon, dintre care dou sunt realizate prin intermediul hemoglobinei: - HHb/KHb (Hb redus/hemoglobinat de K) - HbO2/ KHbO2 (oxi Hb/oxihemoglobinat de K). Hb, ca orice protein este o substan amfoter, care poate
aciona ca acid (doneaz protoni) prin gruprile carboxil, sau ca baz (accept protoni) prin gruprile amino.

Hemoglobina neoxigenat (Hb-) este o baz mai puternic dect oxiHb, ea putnd s accepte i s neutralizeze mai uor protonii rezultai ca urmare a creterii nivelului sanguin al CO2.

DERIVAII PATOLOGICI DE HB
Carboxihemoglobina (COHb).
- compus reversibil, n care CO se leag direct de Fe2+, n locul

O2. (valena fierului nu se modific).

- fiziologic sub 2% , pn la 4% la fumtori i persoanele care triesc n zone intens poluate.

- Hb are o afinitate de 200 X mai mare pentru CO dect pentru O2, - viteza de disociere a COHb este lent, 4 ore. - sursele de intoxicaie sunt reprezentate de arderile incomplete ale hidrocarburilor: gaze de eapament, sobe cu reglaj sau tiraj deficitar, furnale etc. - Intoxicaia este posibil deoarece CO este un gaz fr miros sau culoare i mai greu dect aerul.

DERIVAII PATOLOGICI DE HB
Carboxihemoglobina (COHb).
- Primele semne de intoxicaie apar la concentraii de 10-20%

- cefalee, ameeli, grea - iritabilitate, dispnee,

- caracteristic!! culoare roie aprins a tegumentelor i mucoaselor

- La 50%, intoxicaia este grav: vom, convulsii, com i se poate instala moartea. - Tratamentul: scoaterea pacientului din mediul toxic i administrarea de O2 hiperbar (2-3 atm.), care crete viteza de disociere a COHb, timpul de njumtire scznd de la 4 h, la 1h. - Oxigenoterapia hiperbar crete pO2 i implicit cantitatea de O2 solvit n plasm, care va suplini parial absena Hb,

DERIVAII PATOLOGICI DE HB
Methemoglobina
- Rezult n urma oxidrii Fe2+ (feros) al Hb i trecerea lui n Fe3+ (feric). - Poate lega O2, dar printr-o legtur stabil - nu-l mai poate ceda ! - Sub 5% (0,5 - 3 %) apare si n condiii fiziologice, dar este rapid redus
- Creterea concentraiei la 10-25%

determin apariia cianozei, dar nu necesit tratament.

- La o concentraie de 35% apare: cefalee, dispnee, oboseal marcat

-La 70% se poate produce moartea !!!

Blue-skinned people. The Martin Fugate family. He and his wife were carriers of the recessive methemoglobinemia (met-H) gene, which limited and/or stopped the body's production of the enzyme diaphorase (which breaks down methemologbin into hemoglobin in red blood cells). The absence of this enzyme produced a disproportionate amount of methemoglobin in the blood, tinting it blue.

Methemoglobina
Sn gele care conine cantiti mari de metHb: - are o culoare brun, - spectroscopic - band de absorbie caracteristic: n rou, la 620630 nm, cte o band ngust n galben i n verde i o band lat n albastru.

- MetHb poate aprea n urmtoarele circumstane: - expunerea eritrocitelor la ageni oxidani-nitrati, colorani anilinici (folosii i n industria alimentar), naftalen etc. - intoxicaia cu nitratii provenii din ap poate fi mortal la sugari ! Remediu: substane reductoare: albastru de metilen (este un foarte bun donor de electroni), oral sau intravenos n intoxicaiile grave, la care se adaug vitamina C, de regul i.v.

In toate intoxicaiile cu MetHb, indiferent de cauza acestora, antidotul este albastrul de metilen !!!