Sunteți pe pagina 1din 16

Curs 13 Neurologie

- Bolile musculare
- Distrofiile musculare progresive (DMP) -sunt boli cronice caracterizate prin atrofii musculare cu topografie special,cu caracter ereditar,familial -caracteristici: -ncep de obicei n copilrie -apar la (transmitere autosomal X-linkat) -se produce nlocuirea fibrelor musculare cu esut conjunctiv sau esut adipos -etiologia bolilor musculare: -miogen->leziuni la nivelul muchiului (miopatii) -miopatiile pot fi: -primare (distrofii musculare) -secundare,inflamatorii (miozite)->dermatomiozit i polimiozit -neurogen->leziuni ale NMP -caracterele DMP: -afecteaz musculatura proximal a membrelor,centurile -atrofiile musculare sunt simetrice (spre deosebire de neuropatii unde sunt asimetrice) -pseudohipertrofii-> n volum aparent a masei musculare,secundar esutului conjunctiv i adipos ce nlocuiete fibrele musculare necrozate -nu prezint fasciculaii sau tulburri de sensibilitate -contracia idiomuscular este diminuat sau abolit (modificarea apare precoce) -EMG->traseu miogen->potenialul de unitate motorie de amplitudine ,durat ,unde cu caracter polifazic -retracii tendinoase mai evidente la tendonul lui Achile prin contractura tricepsului sural->atitudini vicioase,imobilizri -clasificare: 1. distrofia muscular Duchenne 2. distrofia muscular Becker 3. distrofia facio-scapulo-humeral (Dejerine) 4. miopatia distal 5. miopatia ocular I) Distrofia muscular tip Duchenne: - cea mai frecvent distrofie muscular->1:3500 nou nscui vii - numai la sexul masculin - transmitere recesiv legat de sex (X p 21->gen ce codific distrofina,protein ce exist n interiorul celulelor n fibrele musculare i stabilizeaz sarcolema)->n 2/3 din cazuri se produce depleia segmentelor de ADN iar n 1/3 din cazuri mutaii la acest nivel;n evoluie se produce deficit n stabilitatea sarcolemei cu necroza fibrelor musculare - penetran complet, lipsesc cazurile abortive - debut ntre 2-5 ani,dup debutul mersului - astenie muscular,pornire dificil,mers legnat,tendin la cdere - la ridicarea de la sol i folosete membrele superioare->crare pe sine nsui - n evoluie->pseudohipertrofia gambelor i retracii ale tendonului lui Achile->mers i poziie pe vrfuri,sprijin pe marginea extern a plantelor - evoluia este lent progresiv iniial;ntre 7 i 10 ani exist o stabilizare relativ;dup 10 ani evoluia se accentueaz progresiv;la aprox.12 ani boala devine invalidant (imobilizat n scaune cu rotile)-> accentuarea rapid a evoluiei i apariia complicaiilor->deces - examen obiectiv: - aspect caracteristic - examinarea forei musculare->diminuat la nivelul centurilor (pelvian,scapular,axial-> musculatura paravertebral)->poziii vicioase - cifoscolioz dorsal + lordoz accentuat lombar->complicaii ale mecanicii respiratorii

- inteligena afectat->retard psihic n 20% din cazuri - poziie pe vrfuri - musculatura ce nu este pseudohipertrofiat este atrofiat (esp.la nivelul centurilor) - n evoluie,treptat ntreaga musculatur este prins (musculatura mimicii,respiratorie) -complicaii: - respiratorii->bronite repetate,pneumonii ; n evoluie insuficien respiratorie secundar modificrilor de cutie toracic->deces n jur de 20 ani (cu tratament + 2-3 ani) - cardiace -paraclinic: 1. examinri biochimice-> creatinfosfokinaza (eliberat n procesul de necroz) 2. EMG->traseu miogen 3. biopsie muscular->degenerescen fibrilar neselectiv,fibroz,esut fibros,adipos (gamb) 4. tehnici de imunohistochimie->identificarea distrofinei;(+) de la natere -tratament: -nu exist tratament specific -ameliorare prin corticoterapie (prednison 0.75 mg/kgc/zi)->prelungete perioada de via cu 2-3 ani i perioada pn la imobilizare tot cu 2-3 ani;efecte secundare-> n greutate,alterarea toleranei la glucoz, oprirea n nlime -tratament suportiv->ortopedic (lordoz,cifoscolioz) -respiraie asistat (complicaii respiratorii) -integrarea n centre speciale -inginerie genetic->nlocuirea segmentului de ADN lips -transplant de miofibroblati de la tat sau rude de sex -sfat genetic,diagnostic prenatal II) Distrofia muscular tip Becker Kiener: - variant benign a distrofiei Duchenne,mult mai rar - transmitere X recesiv (defect localizat pe o gen alel cu gena din distrofia Duchenne;lipsa sintezei de distrofin este n concordan cu intensitatea deficitului genetic), afecteaz numai brbaii - clinic->de la asimptomatic pn la evoluie grav,sever,cu deces - debut 5-25 ani - evolueaz mai lent, minimum 20 de ani (pacienii pot trece de vrsta de 50 ani) - modificri cardiace absente;nu exist retard intelectual - se poate transmite la nepoi prin fiicele vectoare III) Fenotipul Duchenne la femei: apare la femeile descendente ale unui distrofic i ale unei vectoare IV) Distrofia muscular de centur: - 1:16 000 de nou nscui vii - transmitere autosomal recesiv - exist i un numr important de cazuri sporadice - debut n decada 2-3 sau mai trziu - afectarea mai nti a musculaturii centurii scapulare,apoi pelvine - severitatea i ritmul progresiei sunt variabile - deficitul motor este grav la 20 de ani de la debut - clinic se aseamn cu boala Duchenne, dar difer prin ritmul lent de progresie - interesarea cardiac i scheletic este rar - intelect normal V) DMP facio scapulo humeral (Dejerine) - transmitere A-D;defect pe 4q35 - clinic: - debut n adolescen la nivelul musculaturii feei->n somn orbicularul nu nchide fanta palpebral i nu poate efectua gesturi cu musculatura mimicii (fluierat) - n evoluie este afectat centura scapular cu deficit motor,musculatura braului (biceps,triceps) - evoluie lent progresiv spre atrofii musculare->musculatura feei,musculatura centurii scapulare (muchi pectoral,trapez),muchii braului - evoluie: - benign->evoluie lent progresiv de-a lungul anilor

VI) VII)

malign->la 30-40 ani apare o agravare care n 2-3 ani devine invalidant (musculatura centurii pelvine i a membrelor inferioare) forme clinice: - forma infantil->debut la 1-2 ani - forma scapulo-peronier->atrofii ale musculaturii scapulare i ale lojei anterioare a gambei paraclinic: - biochimic-> nivelul seric al CPK - EMG->traseu miogen - biopsie->atrofie fr leziuni specifice DMP distal: transmitere autosomal dominant tulburri motorii i atrofice, cu debut la muchii mici ai minii sau la grupul anteroextern al gambei evoluie lent, relativ benign DMP ocular: transmitere A-r evoluie lent progresiv interesarea exclusiv a musculaturii oculare extrinseci, ceea ce determin n timp o oftalmoplegie complet (oftalmoplegia extern progresiv) uneori exist un grad moderat de parez a facialului rar disfagie i parez a muchilor gtului

I) II) III)

Diagnosticul paraclinic al DMP: Examen biochimic ser (enzimograma): cresc aldolaza, CPK, LDH, GOT, cu maximum n faza precoce, inaparent clinic Urin: creatinurie crescut Biopsia muscular: elemente de atrofie fibrilar; fenomen de fragmentare (splitting) a celulei musculare; necroz hialin; reacie interstiial EMG: - scade durata medie a potenialelor de unitate motorie, sub 80 % - scade amplitudinea maxim a potenialului de unitate motorie cu cel puin 30 % - crete incidena potenialelor polifazice ENG (electroneurografie): hipoexcitabilitate galvanic i faradic Patogeneza DMP: Teoria vascular: modificri oxidative n metabolismul catecolaminelor Teoria neurogen: modificare primar a neuronilor din coarnele anterioare Teoria miogen: leziuni moleculare ale proteinelor structurale ale membranei musculare

Diagnosticul diferenial al DMP: 1. Afeciuni degenerative: - amiotrofii spinale - polineuropatii - poliradiculonevrite 2. Colagenoze 3. Polimiozite Tratament: formele cu transmitere genetic bine demonstrat > sfat genetic dac se depete faza de sfat genetic: fosfai macroergici, hormoni anabolizani, terapie enzimatic, kinetoterapie

- Distrofiile musculare miotonice (miotoniile; DMM)


= grup de afeciuni musculare caracterizate de asocierea la amiotrofii a prezenei sdr. miotonic, care const ntr-o decontracie lent i prelungit dar indolor,necesitnd un efort voluntar deosebit, acompaniat de o activitate electric muscular repetitiv. I) II) III) Patogenez: Teoria diminurii permeabilitii pentru clor: membrana muscular devine permeabil n orice situaie, aprnd o cretere a permeabilitii pentru sodiu Teoria diminurii critice a depolarizrii membranei Teoria depleiei ionilor de calciu Morfopatologie: n miotonia pur (boala Thomsen) apare o hipertrofie a fibrelor musculare, cu aspect de mozaic n miotonia distrofic atrofic (boala Steinert) se constat o proliferare nuclear intens i prezena fibrelor anulare Clinic: domin fenomenul miotonic, a crui intensitate diminu progresiv pe msura repetrii contraciei (fenomenul warm-up) miotonia muchilor feei simuleaz o incontinen afectiv, o mimic blocat miotonia ridictorului pleoapei d senzaia c pleoapa rmne n urm la coborrea brusc a privirii miotonia muchilor limbii face dificil vorbirea miotonia pupilei determin o acomodare lent miotonia muchilor implicai n deglutiie i masticaie determin dificultatea efecturii acestor acte

Factori care influeneaz fenomenul miotonic: 1. Intensitatea contraciei: cu ct este mai mare, cu att fenomenul e mai evident 2. Actul voluntar: repetarea micrii determin diminuarea intensitii fenomenului pn la abolire (warmup) 3. Frigul, cu efect agravant 4. Factorul endocrin: miotonia se accentueaz n momentele de restructurare a conjuncturii endocrine 5. Factorul emoional, agravant 6. Vrsta: miotonia diminu cu vrsta Exist o miotonie voluntar, evideniat la relaxarea muchiului contractat voluntar, dar exist i o miotonie mecanic, evideniat prin percuia maselor musculare, cnd se observ exagerarea reflexului idiomuscular (cel mai evident la muchii limbii). I) Clinic: Distrofia miotonic pur (boala Thomsen): - hipertrofie muscular n 25 % cazuri - transmitere A-r,afecteaz predominant - aspect caracteristic->hipertrofia musculaturii centurii i a braelor (pseudohipertrofie pe seama esutului adipos) - aspect herculian,dar cu deficit motor ce se accentueaz n timp - afectare moderat,neprogresiv (pacienii ajung la 60-70 ani) - biopsie muscular->absena fibrelor musculare de tip II - tratament->difenil hidantoin (fenitoin) Distrofia miotonic atrofic (boala Steinert): - transmitere A-D->repetiia anormal a segmentului CTG de pe cr.19 (segmentul de ADN patologic n lungime pe msura trecerii de la o generaie la alta->evoluie mai grav) - debut insidios,la adultul tnr (20-30 ani)->astenie,mers legnat - faza de stare->aspect caracteristic: - facies aton,inexpresiv,atrofia m.temporal,maseter,sternocleidomastoidian - amiotrofii distale cu parez;ROT diminuate;n evoluie este afectat i musculatura proximal

II)

- prezena fenomenului miotonic - tulburri de fonaie (voce nazal),tulburri de deglutiie - rar oftalmoplegie -evoluie lent progresiv,invalidant->imobilizare n scaun cu rotile dup 10-20 ani -deces prin complicaii->cardiace,pulmonare -afectare extramuscular: - debilitate mintal - cataract - tulburri endocrine->la tulburri ale funciei gonadale,ale virilitii,atrofii testiculare - la ->tulburri de ciclu menstrual,avorturi repetate - tulburri cardiace->BAV I (50% din cazuri) - tulburri respiratorii->pneumonii,bronite repetate,n final insuficien respiratorie - tulburri digestive->tulburri de motilitate esofagian i gastric III) Forme particulare de miotonie distrofic: A) DMM congenital infantil: la copiii mamelor miotonice B) Miotonia disembrioplazic: exclusiv la populaia ebraic, cu debut n decada 1 C) Sindromul Schwartz Iampel (miotonia cardio distrofic): nanism, anomalii scheletice, faciale, oculare IV) Paramiotonia Eulenberg: - transmitere autosomal dominant - fenomenul miotonic apare dup expunere la frig i cedeaz complet la cldur - apare miotonia paradoxal: fenomenul miotonic se agraveaz la repetarea micrii Diagnostic pozitiv: examen clinic probe enzimatice din ser: creteri inconstante ale CPK, mai ales n primele faze ale formei atrofice -globulina creatinina EMG: potenial de unitate motorie normal, urmat de o salv miotonic (o descrcare de poteniale de mare frecven) biopsia muscular->atrofia fibrelor musculare de tip I ENG: reacie galvano-tonic: excitarea galvanic provoac apariia unor contracii care se menin pe toat durata trecerii curentului i persist dup ntreruperea lui Diagnostic diferenial: - miopatii hipotiroidiene - scleroza lateral amiotrofic - intoxicaii: cofein, nicotin, alcool Tratament->nespecific 1. preparate cu efect de stabilizare a membranei musculare: Difenilhidantoina (Fenitoin), Procainamida (Procaina, administrarea necesit monitorizare ECG), chinidina 2. acetazolamid 3. L-DOPA 4. corticoterapie->prednisonul determin ncetinirea evoluiei Boala nu poate fi vindecat, dar tratamentul asigur ameliorarea fenomenului miotonic.

- Sistemul nervos periferic (SNP)


Date anatomo-funcionale: I) Nervi senzitivi: - pericarion n ganglionul spinal - dendritele culeg informaia periferic funcie de forma de sensibilitate - axonii formeaz rdcina posterioar a nervilor spinali

II) -

Nervi motori periferici: pericarioni n cornul anterior medular, respectiv n nucleii motori ai nervilor cranieni axonii formeaz rdcina anterioar a nervului spinal

Cele dou rdcini se unesc la ieirea din gaura de conjugare i formeaz nervul radicular, care se mparte n dou ramuri: 1. Anterior: mai voluminos, reprezint nervul intercostal sau intr n constituia plexurilor. 2. Posterior: mai mic, se distribuie musculaturii regiunii paravertebrale i tegumentelor regiunii dorsale. Exist 31 de perechi de rdcini ale nervilor spinali: - 8 cervicale - 12 dorsale - 5 lombare - 5 sacrate - 1 coccigian Pentru a prsi canalul rahidian, rdcinile iau o direcie din ce n ce mai oblic, de sus n jos;deoarece mduva se termin la L2, dedesubtul acestei limite rdcinile se nmnuncheaz formnd coada de cal. Din plexurile nervoase iau natere o serie de colaterale i ramuri terminale, care constituie nervii periferici. Din aceleai rdcini pot lua natere mai muli nervi periferici, iar un nerv periferic poate lua natere din mai multe rdcini. Dermatoamele sunt poriuni cutanate inervate de dou rdcini senzitive, bilateral i simetric, fiind dispuse sub form de benzi, orizontal la nivelul trunchiului i longitudinal la membre. III) Fibre vegetative simpatice i parasimpatice

Patogenia leziunilor SNP:


Mecanismul patogenetic este de excitaie sau de inhibiie (deficit). Excitarea neuronului senzitiv determin parestezii sau nevralgii. Lezarea neuronului senzitiv determin hipo- sau anestezii. Leziunile iritative (excitative) ale neuronului motor periferic determin fasciculaii. Leziunile distructive ale neuronului motor periferic determin pareze sau paralizii. Lezarea fibrelor vegetative motorii determin tulburri vasculotrofice. Lezarea fibrelor vegetative senzitive determin un tip particular de durere, cauzalgia. Diagnosticul topografic al leziunilor SNP: I) Mononeuropatia: afectarea unui singur nerv periferic. II) Radiculoneuropatia: afectarea rdcinilor la locul de emergen din mduv. Cauzele cele mai frecvente sunt herniile de disc, apoi compresiunile extradurale. III) Multinevrita: leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiie inegal i asimetric; apare frecvent n leziunile ischemice IV) Polinevrita: leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiie simetric, bilateral, predominant distal. -apare n deficite metabolice (DZ),toxice (etilism),carenial V) Poliradiculonevrita: leziuni ale mai multor rdcini nervoase, asociate la polinevrite-> postinfecios,postvaccinal VI) Plexitele: leziuni ale plexurilor nervoase.

- Plexul cervical
Date anatomo-funcionale: Se formeaz prin anastomozarea rdcinilor anterioare cervicale C1-C4. Teritoriul motor: muchii profunzi ai regiunii cervicale:

- pre- i paravertebrali - trapez - scaleni i sternocleidomastoidian (SCM) Teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii anterolaterale a gtului, regiunea mastoidian, auricular i unghiul mandibulei.

Paralizia de plex cervical: 1. Limitarea micrilor de flexie, rotaie i nclinare a capului. 2. n leziunile bilaterale capul devine balant. 3. n timp apare amiotrofie cu tergerea reliefului muchilor posteriori (ai cefei) i adncirea fosei supraclaviculare. Patologia nervului frenic: Nervul frenic inerveaz motor diafragmul i senzitiv pericardul i o parte a pleurei costale i mediastinale. Paralizia unilateral determin paralizia diafragmului homolateral. Paralizia bilateral determin tulburri grave de respiraie, cu dispnee marcat, respiraie paradoxal. O leziune bilateral grav (e.g. poliradiculonevrit) poate determina moartea. Nevralgia frenic (proces tumoral mediastinal) se manifest prin durere subclavicular, n regiunea profund a cefei i de-a lungul marginii libere a coastelor, accentuat de micrile respiratorii; apare sughiul i respiraia superficial.

- Plexul brahial
Date anatomo-funcionale: Format din ultimele 4 rdcini cervicale (C5-C8) i rdcina D1. Din aceste rdcini iau natere trunchiurile primare: 1. superior: C5+C6 2. mijlociu: C7 3. inferior: C8+D1 Fiecare trunchi primar se mparte ntr-o ramur anterioar i una posterioar, prin anastomozarea crora rezult trunchiurile secundare. Din trunchiurile secundare se desprind ramurile terminale: 1. Nervul circumflex (axilar) 2. Nervul musculocutanat 3. Nervul radial 4. Nervul median 5. Nervul ulnar (cubital) Etiopatogenia leziunilor de plex brahial: I) Traumatisme: - plgi supraclaviculare sau axilare - compresiuni prin fracturi claviculare cu deplasare - luxaii scapulohumerale - purtare de crje - elongaie sau smulgere (avulsie) a rdcinilor prin diferite traciuni II) Infecii. III) Intoxicaii. IV) Infiltrare neoplazic: tumori pulmonare apicale, care determin paralizie de plex brahial de tip inferior cu sdr. Claude Bernard-Horner. V) Compresiuni: coaste cervicale, hernii de disc cervicale, anevrisme la nivelul gtului, adenopatii,cervicartroze,gu,tumori intrarahidiene,arahnoidite VI) Manopere obstetricale.

Manifestri clinice: I) Paralizia de plex brahial de tip superior Duchenne-Erb (C5+C6): A) Atitudine particular: braul atrn inert de-a lungul corpului n rotaie intern i pronaie. B) Deficite motorii: - abolirea tuturor micrilor din articulaia umrului prin paralizia muchilor centurii scapulare - imposibilitatea flexiei antebraului prin paralizia muchilor lojii anterioare a braului (mai ales a bicepsului brahial). C) Abolirea ROT: bicipital i stiloradial. D) Tulburri de sensibilitate: hipo- sau anestezia tegumentelor marginii laterale (externe) a braului i antebraului, pn la nivelul policelui. E) Tulburri trofice: atrofia muchilor centurii scapulare cu apariia umrului n epolet i atrofia musculaturii lojii anterioare a braului i a lungului supinator II) Paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak (C7): A) Atitudine particular: mna i antebraul n flexie. B) Deficite motorii: - imposibilitatea extensiei antebraului prin paralizia tricepsului - imposibilitatea extensiei minii i degetelor prin paralizia muchilor lojii posterioare a antebraului. C) Abolirea ROT: tricipital. D) Tulburri de sensibilitate: hipo- sau anestezie la nivelul primului spaiu interosos dorsal. E) Tulburri trofice: atrofia tricepsului i muchilor lojii posterioare a antebraului. III) Paralizia de plex brahial de tip inferior Dejrine-Klmpke (C8+D1): A) Atitudine particular: mna n ghear sau grif medio-cubital tip Aran-Duchenne, cu policele n planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezint hiperextensia primei falange i flexia ultimelor dou. B) Deficite motorii: - imposibilitatea flexiei minii prin paralizia muchilor lojii anterioare a antebraului - imposibilitatea adduciei, abduciei, flexiei i opoziiei policelui prin paralizia muchilor eminenei tenare - imposibilitatea adduciei i abduciei degetelor, flexiei primelor falange i extensiei celorlalte dou ale degetelor II-V, prin paralizia muchilor interosoi i lombricali. C) Abolirea ROT: cubitopronator. D) Tulburri de sensibilitate: pe marginea intern a celor 2/3 inferioare ale braului, a antebraului i a minii. E) Tulburri trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraului i a muchilor mici ai minii. F) Tulburri vegetative: prin interesarea fibrelor simpatice care nsoesc rdcinile C8 i D1, cu sdr. Claude Bernard-Horner. IV) Paralizia total: apar manifestrile din toate situaiile anterioare. Membrul superior atrn flasc, imobil i amiotrofiat, cu areflexie osteotendinoas, hipoestezie pe ntreg membrul, tulburri vegetative (cianoz,hipersudoraie,piele subiat)

- Paraliziile ramurilor terminale ale plexului brahial


I) Paralizia de nerv circumflex (axilar): - nervul are originea n C5 i C6 - inerveaz muchii deltoid i rotund mic, asigurnd abducia i flexia braului, cu ridicarea sa la orizontal, precum i rotaia extern a braului - teritoriul senzitiv: tegumentele umrului n regiunea anteroextern Lezare: - traumatisme cu luxarea capului humeral sau fracturi de col chirurgical humeral - compresiune la purttorii de crje - nevrite izolate Clinic: - umr czut n epolet, cu braul flasc i balant

II)

III)

- imposibilitatea ridicrii braului la orizontal - hipo- sau anestezie n regiunea inervat senzitiv Paralizia de nerv musculocutanat: - origine n C5, C6, C7 - inerveaz muchii biceps i brahial, asigurnd flexia i supinaia antebraului i proiecia naintenuntru a membrului superior - teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii externe a antebraului Lezare: - traumatisme cu luxaii sau fracturi ale umrului - compresiuni sau anevrisme de arter axilar Clinic: - antebraul atrn n prelungirea braului - dispare relieful feei anterioare a braului - hipotonia i distrofia muchilor biceps i brahial, cu imposibilitatea flexiei antebraului - hipo-, anestezie n teritoriul senzitiv Paralizia de nerv radial: - origine n C5-T1, care formeaz trunchiul secundar posterior - traiect: ia natere la vrful axilei, unde trece napoia pachetului vasculonervos al braului, apoi ajunge n loja posterioar a braului prin fanta humero-tricipital, nconjoar faa posterioar a humerusului, trece n anul nervului radial, n contact direct cu osul, apoi trece n loja anterioar, trece naintea articulaiei cotului, unde se plaseaz anterior de epicondilul lateral, dup care se mparte n ramurile terminale: 1. Anterioar: senzitiv 2. Posterioar: motorie, nconjoar colul radiusului, avansnd distal pe faa posterioar a antebraului - teritoriul motor-> este nervul extensiei i supinaiei. 1. triceps brahial 2. muchii lojii posterioare a antebraului 3. muchii lojii laterale a antebraului - aciune motorie: 1. extensia antebraului 2. extensia minii i primelor falange 3. extensia i abducia policelui 4. abducia minii 5. supinaia antebraului i a minii - teritoriul senzitiv: faa posterioar a braului, antebraului, minii, suprapus peste teritoriul senzitiv al nervilor vecini, astfel nct numai o mic arie, corespunztoare tabacherei anatomice i aparine n exclusivitate. Lezare: - traumatisme (fracturi de humerus sau de radius, cu deplasare) - compresiuni la nivel axilar prin tumori cu adenopatii axilare, anevrisme, crje - compresiuni la nivel humeral prin calus vicios - compresiune n somn profund prin comprimare pe un plan dur (paralizia beivilor) - compresiunea se poate produce pe masa de operaie sau prin garou prea strns - cauze generale: intoxicaii (mai ales cu plumb), infecii - procese locale->lipoame,inflamaii ale burselor tendinoase,tumori ale nervului,metastaze carcinomatoase Clinic: A) Atitudine particular: antebra n flexie, mna atrn n hiperflexie i pronaie (mna cznd, n gt de lebd),police n abducie i uor flectat,ultimele 4 degete uor flectate B) Deficite motorii: - imposibilitatea extensiei antebraului prin paralizia tricepsului - imposibilitatea extensiei minii prin paralizia muchilor lojii posterioare a antebraului (testul salutului militar)

IV)

imposibilitatea extensiei primelor falange, paralizia extensiei i abduciei policelui prin afectarea lojii posterioare a braului - imposibilitatea supinaiei i abduciei minii prin paralizia lojii laterale a antebraului - flexia antebraului este diminuat prin paralizia muchiului brahioradial - diminuarea flexiei degetelor C) Abolirea ROT: tricipital i stiloradial. D) Tulburri de sensibilitate: anestezie n tabachera anatomic, faa dorsal a policelui, primul spaiu interosos. E) Tulburri trofice: diminuarea reliefului regiunii posterioare a braului i antebraului. Mna prezint cianoz i edem. -paralizie prelungit->sinovit hiperplazic (tendinita extensorilor) Paralizia de nerv median: - origine n C6-T1 - traiect: se formeaz la baza axilei, coboar pe faa intern a braului, alturi de artera humeral. La nivelul articulaiei cotului trece anterior n regiunea median a antebraului prin anul bicipital intern, unde coboar printre muchii flexor superficial i flexor profund al degetelor. Ptrunde prin canalul carpian spre mn, unde se termin la nivelul eminenei tenare - teritoriul motor-> este nervul opoziiei policelui. 1. Muchii regiunii anterioare a antebraului: - rotund i ptrat pronator - flexor radial al carpului - flexor superficial al degetelor - o parte din flexorul profund al degetelor - flexor lung al policelui 2. Muchii eminenei tenare: - flexor scurt al policelui - abductor scurt al policelui - opozantul policelui 3. Primii doi muchi lombricali. - aciune motorie: 1. pronaia antebraului 2. flexia antebraului 3. flexia minii 4. flexia falangelor doi i trei 5. flexia i opoziia policelui - teritoriul senzitiv: 1. Faa palmar a minii: eminena tenar, degetele I-III, medial a inelarului. 2. Faa dorsal a minii: falanga distal a indexului i mediusului Lezare: - traumatisme - prinderea n esut cicatricial - anevrisme ale arterei humerale - microtraumatisme profesionale (lctui, frizeri, croitori, clctori de rufe etc.) - compresiune n somn ntre planul patului i capul partenerului (paralizia ndrgostiilor, paralizia de week-end) Clinic: A) Atitudine particular: antebraul n uoar supinaie i policele n planul celorlalte degete (abducie i extensie), ceea ce d aspectul de mn simian. B) Deficite motorii: - diminuarea flexiei minii i degetelor, prin paralizia muchilor regiunii anterioare a antebraului - imposibilitatea flexiei, abduciei i opoziiei policelui, prin paralizia muchilor eminenei tenare - imposibilitatea flexiei falangelor doi i trei -

V)

probe de examinare: 1. proba de grataj: cu mna aezat pe mas cu degetele ntinse, pacientul nu poate face micarea de grataj 2. proba flectrii degetelor n pumn: indexul rmne ntins, mediusul face o flexiune incomplet, iar policele schieaz o flexie a primei falange, rezultnd aspectul minii de benediciune papal 3. proba pensei digitale: pacientul nu poate executa bucla (pensa) police-index 4. proba ncrucirii degetelor de la cele dou mini : de partea afectat indexul i mediusul rmn extinse 5. proba abduciei policelui->policele nu se poate abduce C) Abolirea ROT: mediopalmar (produs prin percuia tendoanelor muchilor palmari n apropierea minii). D) Tulburri de sensibilitate: hipo-, anestezie n teritoriul senzitiv descris. E) Tulburri trofice: atrofia musculaturii lojii anterioare a antebraului i a eminenei tenare. F) Tulburri vasomotorii,secretorii ale pielii,ale fanerelor Sindromul de tunel carpian (brahialgia parestezic nocturn): Se datoreaz compresiunii nervului median la nivelul tunelului format de retinaculul flexorilor n partea de sus i planul tendoanelor flexorilor, aezate pe oasele carpului. Mai ales la femeile care efectueaz munc fizic grea (profesional sau menajer), la acromegali, n afeciuni reumatismale, n tenosinovite ale pumnului. Clinic: 1. Parestezii la nivelul palmei, policelui, indexului, cu caracter de arsur sau furnicturi penibile, cu accentuare nocturn. 2. Hipoestezie n teritoriul de inervaie senzitiv al nervului median. 3. Pensa police-indice se realizeaz dificil. 4. Flexia pasiv puternic a pumnului cauzeaz parestezii. 5. Atrofii ale eminenei tenare,oponentului policelui,scurtului abductor,celor 2 lombricatori Paralizia de nerv ulnar (cubital): - origine n C8, T1 - traiect: coboar pe partea intern a braului, trece n loja posterioar, pn napoia articulaiei cotului, unde strbate anul epitrohleo-olecranian, apoi coboar pe marginea intern a antebraului pn la gtul minii, unde trece superficial deasupra canalului carpian - teritoriul motor->este nervul prehensiunii. 1. Antebra: - flexorul ulnar al carpului - fasciculele mediale ale flexorului profund al degetelor 2. Mn: - muchii eminenei hipotenare - adductorul policelui - muchii interosoi - ultimii doi lombricali - aciune motorie: 1. flexia minii 2. flexia degetelor IV i V 3. adducia degetelor IV i V 4. adducia policelui - teritoriul senzitiv: 1/3 medial a feei plantare a minii, lateral a inelarului, degetul V, att pe faa palmar ct i pe cea dorsal;1/2 medial a feei dorsale a minii;1/2 intern a degetului 4,1/2 intern a primei falange a degetului 3 Lezare: - traumatismele epifizei distale a humerusului, traumatismele ulnei - afeciuni ale articulaiei cotului - microtraumatisme profesionale (tmplari, brutari, sculptori) - anevrisme ale arterei brahiale sau axilare - compresiuni (esp.zona scalenic),la nivelul anului epitrohleo-olecranian -

- boli infecioase->tifos,febr tifoid Clinic: A) Atitudine particular: mna n ghear sau grifa ulnar, constnd n extensia primei falange i flexia ultimelor dou falange ale degetelor II-V, mai exprimate la degetele IV i V. B) Deficite motorii: - imposibilitatea flexiei primelor falange - imposibilitatea extensiei ultimelor dou falange - imposibilitatea abduciei i adduciei degetelor - imposibilitatea adduciei policelui - prehensiunea este perturbat - probe de examinare: 1. semnul Fromet al policelui: bolnavul prinde o coal de hrtie cu ambele mini ntre police i index i trage lateral. De partea paralizat coala i scap 2. semnul evantaiului: mna aezat cu palma pe un plan plat nu poate rsfira degetele n evantai 3. testul pensei police-deget mic (testul buclei): nu se poate executa pensa menionat 4. testul mnunchiului: degetul mic i inelarul nu particip n actul de reunire a degetelor ntr-un mnunchi 5. semnul gratajului->degetele 4,5 C) Tulburri de sensibilitate: hipo-, anestezie n teritoriul senzitiv->faa palmar i dorsal a degetelor 4 i 5;partea ulnar a minii D) Tulburri trofice i vasomotorii: importante, mna ia aspect scheletic prin atrofia interosoilor, eminena tenar devine plat, pielea se subiaz, apare cianoz i edem. Sdr.de tunel cubital->tunel format de aponevroza care acoper nervul ntre inseriile osoase pe olecran i epicondilul medial ale celor 2 capete ale muchiului flexor carpi ulnaris -iniial tulburri de sensibilitate,apoi deficit motor

-Paralizia nervilor spinali ai trunchiului-ramuri dorsale ce asigur inervaia anurilor intervertebrale de la C1 la S1 -ramuri anterioare pt.segmentele C3-L3 -etiologie: - afeciuni ale coloanei vertebrale - radiculite - polineuropatii - poliradiculonevrite - boli musculare degenerative,inflamatorii -simptomatologie: -paralizie unilateral->scolioz -paralizie bilateral->trunchi aplecat spre spate - Paralizia de plex lombar Originea plexului lombar: primele 4 rdcini lombare care se unesc cu un ram anastomotic provenind din D12. Etiologia paraliziilor: traumatisme, infiltrare neoplazic, procese inflamatorii (mai rar). Clinic: Deficite motorii la nivelul muchilor psoas i cvadriceps, cu limitarea flexiei i adduciei coapsei i a extensiei gambei. Abolirea ROT rotulian. Hipo-, anestezie pe faa anteroextern i intern a coapsei i pe faa anterointern a gambei. Atrofia i hipotonia muchilor psoas i cvadriceps. - Paraliziile ramurilor terminale ale plexului lombar I) Lezarea nervului femurocutanat:

II)

III)

- origine n L2 i L3 - teritoriu motor: contribuie la inervaia tensorului fasciei lata - teritoriu senzitiv: faa extern a coapsei Lezare: - procese inflamatorii (spondilite) - procese compresive (discopatii, spondilartroze) Clinic: meralgia parestezic tip Roth, constnd n senzaii penibile de furnicturi la nivelul unei zone limitate de pe faa extern a coapsei i durere intens la nivelul feei externe a coapsei Paralizia nervului obturator: - origine n L2, L3 i L4 - teritoriul motor: lungul i scurtul adductor,m.pectineu,obturatorul extern i marele adductor - teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii superointerne a coapsei Lezare: - fracturi de bazin - postpartum - chirurgie genitourinar - hernie obturatorie - osteita pubian Clinic: 1. Deficit motor al adductorilor coapsei, cu limitarea adduciei i rotaiei interne a coapsei. 2. Durere la nivelul regiunii genitale, cu iradiere spre faa medial a coapsei, care se accentueaz la compresiunea nervului n canalul suprapubian,la ortostaiune i mers i diminu n poziie culcat 3. Hipo-, anestezie n poriunea superointern a coapsei. Paralizia nervului crural: - origine n L3 i L4 - teritoriul motor: psoas i cvadriceps, asigurnd flexia coapsei i extensia gambei - teritoriul senzitiv: faa inferointern a coapsei i faa anterointern a gambei Lezare: - traumatisme - intervenii chirurgicale pe micul bazin - compresiuni date de infiltraii neoplazice abdomino-pelvine - hematom al psoasului la hemofilici - afeciuni generale (DZ, porfirie) - rahianestezii - nevrite Clinic: 1. Deficit motor cu limitarea extensiei gambei i flexiei coapsei. 2. Abolirea reflexului rotulian. 3. Durere, parestezii, hipo-, anestezie n teritoriul senzitiv cutanat. - Plexul sacrat

Origine: din anastomozarea unei ramuri din L4 cu rdcina L5 i cu primele trei rdcini sacrate (S1-S3). Ramura terminal este nervul sciatic. Nervul sciatic: ia natere din rdcinile L5, S1, S2 laolalt cu anastomoze din L4 i S3. Traiect ntre marele trohanter i ischion, pe sub gluteul mare, pe faa posterioar a coapsei, pn n fosa poplitee, unde se scindeaz n ramurile terminale: 1. Nervul sciatic popliteu extern: se distribuie la muchii lojii anteroexterne a gambei. 2. Nervul sciatic popliteu intern: se distribuie la muchii lojii posterioare a gambei. Teritoriul motor: muchii regiunii posterioare a coapsei i majoritatea muchilor gambei i piciorului Teritoriul senzitiv: aparine strict ramurilor terminale ale sciaticului.

Lezare: - traumatisme (fractur de col femural, luxaii coxofemurale, contuzii fesiere prin cdere) - abcese sau hematoame ale fesei - dup injectri intramusculare incorecte Clinic: A) Atitudini particulare: piciorul balant prin paralizia muchilor piciorului. B) Deficit motor: paralizia muchilor gambei i piciorului, cu mers stepat i imposibilitatea ridicrii pe vrfuri. C) Abolirea ROT: achilean i medioplantar. D) Tulburri de sensibilitate: dureri cauzalgice i hipoestezie n teritoriul cutanat al ramurilor terminale. E) Tulburri trofice: amiotrofia muchilor gambei. I) Paralizia sciaticului popliteu extern: - teritoriul motor: muchii lojii anteroexterne a gambei, asigurnd dorsiflexia i statica piciorului - teritoriul senzitiv: 1/3 inferioar a feei anteroexterne a gambei, faa dorsal a piciorului, haluce Lezare: - fracturi ale colului peroneului - compresiuni prelungite n poziii vicioase (picior peste picior, ghemuit pe vine, n somn) - chiste mucoide - injecii greite Clinic: 1. Picior n pictur, ca atitudine particular. 2. Abolirea flexiei dorsale a piciorului. 3. Mers stepat. 4. Imposibilitatea mersului pe clcie. 5. Imposibilitatea abduciei i rotaiei externe a piciorului. 6. Hipoestezie. 7. Atrofia lojii anterolaterale a gambei. Paralizia sciaticului popliteu intern: - teritoriul motor: muchii regiunii posterioare a gambei (molet) i muchii plantei - teritoriul senzitiv: planta, clciul, marginea lateral a piciorului pn la degetul mic Lezare: - traumatisme n regiunea poplitee sau gambier posterioar - tumori n spaiul popliteu - sdr. de tunel tarsian Clinic: 1. Degete n ciocan i picior valg. 2. Abolirea flexiei plantare a piciorului. 3. Imposibilitatea mersului pe vrfuri. 4. Diminuarea adduciei i rotaiei interne a piciorului. 5. Areflexie achilean. 6. Anestezie plantar sau dureri cauzalgice. 7. Amiotrofie rapid a moletului Sindromul de tunel tarsian: apare n compresiunea unei ramuri din sciaticul popliteu intern (nervul tibial posterior) n tunelul tarsian format ntre maleola intern i calcaneu. Clinic: parestezii i dureri de tip arsur la nivelul plantei, cu accentuare penibil nocturn, agravate de ortostaiune i mers. Uneori pot iradia spre molet.

II)

- Sindromul de coad de cal


Coada de cal e format din rdcinile lombosacrate L2-S5. Teritoriul motor: musculatura membrelor inferioare i sfincterul extern striat al anusului i vezicii urinare. Teritoriul senzitiv: perineu, organe genitale externe.

Teritoriul vegetativ: vezica urinar, rect, organe genitale. Etiologie: 1. Afeciuni ale coloanei vertebrale lombosacrate (traumatisme, hernii de disc, spina bifida, spondilite, tumori). 2. Afeciuni intrarahidiene (tumori ale mduvei, supuraii, arahnoidite). 3. Procese paravertebrale (supuraii, adenopatii, anevrisme de aort). Clinic: I) Sdr. de coad de cal total: 1. Paraplegie flasc cu amiotrofii accentuate. 2. Areflexie osteotendinoas rotulian i achilean. 3. Tulburri de sensibilitate de la L2 n jos. 4. Tulburri sfincteriene. 5. Tulburri trofice la nivelul m.i. II) 1. 2. 3. 4. III) 1. 2. 3. 4. IV) 1. 2. 3. 4. Sdr. de coad de cal tip superior (afectarea L2-L4): Deficit motor al cvadricepsului cu limitarea flexiei coapsei i a extensiei gambei. Hipotonia i amiotrofia cvadricepsului. Abolirea reflexului rotulian. Fr tulburri sfincteriene sau trofice. Sdr. de coad de cal tip mijlociu (afectarea L5-S2): Deficit motor al musculaturii piciorului i degetelor. Hipotonie i amiotrofii pe musculatura gambei, att anterolateral ct i posterior. Areflexie achilean i medioplantar. Hipoestezie n teritoriul radicular L5-S2. Sdr. de coad de cal tip inferior (afectarea S2-S5): Deficitul motor se limiteaz la muchii perineali i fesieri interni. Hipotonie Anestezie n a. Tulburri sfincteriene i sexuale.

- Nevralgia sciatic forma comun


Etiopatogenie: urmare a unui conflict disco-radicular, cu compresiunea discului asupra rdcinii respective, care intereseaz fie discul L4-L5 i rdcina L5, fie discul L5-S1 i rdcina S1. Evoluie n trei faze: 1. Faza algic: are loc triturarea nucleului pulpos din discul intervertebral. 2. Faza neurologic: hernia nucleului pulpos pe o direcie median, paramedian sau lateral n canalul vertebral (simptomatologie medular) sau n gaura de conjugare (simptomatologie radicular) 3. Faza neurologic: modificri degenerative ale coloanei vertebrale. Clinic: 1. Durere: - debut brusc - precedat n aproximativ din cazuri de lombalgie - n afectarea rdcinii L5, durerea intereseaz fesa, faa posterioar a coapsei, faa extern a gambei, dosul piciorului i halucele - n afectarea rdcinii S1, durerea cuprinde fesa, faa posterioar a coapsei, faa posterioar a gambei,moletul, planta i degetul V - se intensific la tuse,defecaie sau la micri brute - asociat cu parestezii 2. Atitudine antalgic: scolioza coloanei lombare. 3. Contractur pe musculatura paravertebral. 4. Sensibilitate la presarea sau percuia apofizei spinoase (semnul clopoelului). 5. Probe de elongaie pozitive. 6. Abolirea reflexului achilean. 7. Deficit motor.

8. Tulburri de sensibilitate: n lezarea L5 apare hipoestezie pe faa anteroextern a gambei, dosul piciorului, faa dorsal a halucelui, n timp ce n lezarea S1 hipoestezia apare pe faa posterioar a gambei, plant i deget V. 9. Radiologic (AP sau LL) se evideniaz triada Barr: - pensarea spaiului intervertebral - rectitudinea coloanei (dispariia lordozei fiziologice) - scolioz Paraclinic: CT, RMN, mielografie. Evoluie: trenant 1-3 luni, cu posibile recidive; posibil lombalgii cronice dup un episod sciatic. Forme clinice: 1. forma hiperalgic->hernia blocat n canalul de conjugare 2. forma bilateral->hernie voluminoas median 3. sciatica cu sdr.de coad de cal 4. sciatica paralizant Tratament: - repaus la pat - antialgice - AINS->fenilbutazon,indometacin,diclofenac,ibuprofen,piroxicam - blocaje radiculare prin infiltraii cu corticoizi - miorelaxante - neurotonice - fizioterapie - chirurgie: n sciaticile paralizante sau rebele la tratament medicamentos; se face laminectomie decompresiv sau chimionucleoliz (injectare de chimiopapain, enzim capabil de a hidroliza proteoglicanii nucleului pulpos, fr a leza colagenul inelului fibros)

- Sciaticile nelegate de hernii de disc


I) Sciaticile de origine osoas: - traumatismele coloanei vertebrale lombare - tumori primitive sau metastatice ale coloanei lombare - spondilit anchilozant - spondilolistez Sciaticile de cauz non-osoas: - neurinoame, meningioame - zona zooster Sciatica troncular: - lezarea trunchiului nervos sciatic prin factori traumatici, infecioi sau tumorali - durerea are caracter trunchiat, interesnd fesa i partea posterioar a coapsei

II)

III)

S-ar putea să vă placă și