1

12. INFECIILE TRACTULUI URINAR

I. Definiie:
Infeciile tractului urinar (ITU) reprezint situaii patologice caracterizate prin
ptrunderea i multiplicarea bacteriilor n tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
Colonizarea microbian a urinii poate fi asimptomatic sau simptomatic. n absena infeciei,
tractul urinar este steril, cu excepia 1/3 extern a uretrei la femei. Infecia poate atinge uretra,
vezica urinar, ureterele, bazinetul, papilele, calicele i interstiiul renal, dar i structurile
adiacente (fascia perineal, prostata, epididimul). Germenii cei mai frecvent implicai sunt
bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.
Diagnosticul de infecie urinar este documentat prin:
- examenul citobacteriologic al urinii (ECBU)
- prin bandelete reactive
Pentru un examen citobacteriologic corect, trebuiesc respectate condiiile de
prelevare:
toaleta corect a zonei perineale;
recoltarea urinii din mijlocul jetului urinar;
recoltarea din prima urin de diminea care este mai concentrat (dac proba este
recoltat n cursul zilei, se recomand ca subiectul s ncerce s nu urineze i s nu bea
timp de patru ore nainte de prelevare);
proba de urin va fi transportat rapid la laborator (dac nu este posibil, urina va fi
conservat la frigider la 4C).
Examenul bacteriologic ofer date privind:
-
citologia: leucocite i hematii pe ml sau pe mm
3
- bacteriologia: identificarea i numrul de germeni pe ml; aceast identificare este
cuplat cu antibiograma.
O infecie urinar este definit, dup ECBU, prin asocierea unei leucociturii >10
4
/ml (sau
10/mm
3
) cu bacteriurie de > 10
5
UFC (uniti formatoare de colonii). Leucocituria este
practic totdeauna prezent n caz de infecie urinar. Leucocituria poate fi prezent n absena
germenilor n urmtoarele situaii:
- cu infecie: germeni particulari (tuberculoz, Chlamidia, Mycoplasma), prostatita
acut, infecii decapitate prin antibioterapie prealabil;
- fr infecie: contaminare urinar prin secreie vaginal, nefropatii interstiiale
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
2
cronice, tumori uroteliale, inflamaii vezicale (calculi, radioterapie pelvin), neovezic
ileal.

Bacteriuria semnificativ se definete prin prezena a peste 10
5
uniti formatoare de
colonii (UFC)/ml urin. O bacteriurie joas, cuprins ntre 10
3
- 10
5
UFC/ml, semnific
contaminarea urinii, dar se interpreteaz ca ITU n condiiile: (1)asocierii bacteriuriei joase cu
piurie i simptome clinice sugestive, (2)a bacteriuriei peste 10
3
UFC/ml la un brbat
simptomatic, sau (3) a identificrii Staphilococcus Saprophiticus.
Diagnosticul de infecie urinar prin bandelete reactive ofer informaii privind:
esteraza leucocitar care dovedete prezena leucocitelor; pragul de sensibilitate este
de 10
4
leucocite /ml;
nitriii sunt martorii prezenei bacteriilor capabile de a transforma nitraii n nitrii (n
special enterobacteriaceele);
anumii germeni sunt lipsii de nitrase- reductaza (coci gram +, Pseudomonas);
bandeletele reactive au o sensibilitate de 90% i o specificitate de 70%;
un rezultat negativ este de obicei suficient pentru a exclude o infecie urinar,
exceptnd situaiile cnd simptomele sunt evocatoare;
un rezultat pozitiv trebuie s fie confirmat prin ECBU, exceptnd cazurile de cistit
acut la femeie ntre 15-35 ani.

II. Inciden:
ITU reprezint o patologie foarte frecvent, n special la femeie, la care se estimeaz
c o proporie de 30% vor avea cel puin un episod de infecie urinar n cursul vieii.

III. Clasificare:
A.1. ITU necomplicate
La pacieni fr anomalii funcionale sau anatomice ale tractului urinar (tract
urinar normal), cu funcie renal normal, n absena manevrelor instrumentale sau a
interveniilor chirurgicale urologice recente;
apar mai frecvent la femei ntre 1840 ani, cu o inciden mai crescut n decada a
2
a
i a 3
a
de via i sunt rare la brbai;
germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70 95%); ali germeni
implicai sunt: Staphilococcus Saprophiticus (25%), Proteus mirabilis, Klebsiella,
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
3
Enterobacter.
A.2 ITU complicate
la pacienii cu tulburri anatomice, funcionale (ex. reflux vezico-ureteral,
nefropatie de reflux) sau obstructive (ex. calculi etc) ale tractului urinar (tract urinar anormal)
sau la pacieni cu deficiene n aprarea gazdei: diabet zaharat, insuficien renal, sarcin,
imunosupresie, transplant, neutropenie;
apar mai frecvent la extremele de vrst (nou-nscui sau copii cu anomalii
anatomice ale tractului urinar, vrstnici peste 60 ani, n special brbai cu patologie
obstructiv prostatic i instrumentri urologice);
germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; ali germeni implicai
sunt Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Staphilococcus aureus.

B.1. ITU joase
Bacteriuria asimptomatic
Cistita
Uretrita
Prostatita acut i cronic.
B.2. ITU nalte
Pielonefrita acut
Pielonefrita cronic
Abcesele nefretice i perinefretice.

IV. Etiopatogenie
Sursa de infecie este reprezentat de flora fecal. La femei germenii patogeni din
intestinul gros colonizeaz vestibulul vaginal, ptrund n uretr, infecia propagndu-se pe
cale ascendent.
Calea de invazie bacterian poate fi:
a) Ascendent
Calea ascendent este cea mai frecvent, rezervorul de infecie fiind tractul digestiv,
iar germenele cel mai implicat fiind E. Coli (95% ITU). Etapele transmiterii infeciei sunt:
colonizarea uretrei, ptrunderea i multiplicarea germenilor n vezica urinar, iar prin
depirea mecanismelor de aprare local, refluxul vezico-ureteral i intrarenal, propagarea
infeciei la uretere, bazinet, interstiiu renal.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
4
La femei ITU este favorizat de uretra scurt, de actul sexual prin efectul mecanic de
introducere a germenilor n vezic, folosirea contraceptivelor spermicide locale care altereaz
mediul vaginal.
La brbai ITU este mai rar datorit uretrei mai lungi, colonizrii mai reduse a
regiunii periuretrale, mediu local mai uscat, i a prezenei substanelor bactericide n secreia
prostatic.
b) Hematogen
Calea hematogen este mai rar, rezervorul de infecie fiind un focar ORL, dentar,
cutanat, prostatic etc, iar germenii implicai fiind stafilococii alb i auriu, Salmonella,
Pseudomonas aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai nti colonizat cu germeni,
ulterior producndu-se infectarea secundar a urinii.
Adeziunea bacterian se refer la capacitatea germenilor de a adera la mucoase i la
celulele uroteliale, coloniznd astfel intestinul i apoi perineul, uretra, vezica urinar, sistemul
pielo-caliceal i interstiiul renal. Aderarea se face prin intermediul sistemelor de adeziune
(ex. pilii sau fimbriile), realizndu-se o legtur ireversibil ntre adezinele bacteriene i
receptorii celulelor epiteliale.

1. Factorii de virulen bacterian care influeneaz infecia
E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat n apariia ITU.
Antigenele O (somatic) i K (flagelar) confer virulen i uropatogenitate tulpinilor de E.
Coli. E.Coli ader la uroteliu (la nivelul receptorilor specifici) prin intermediul adezinelor
situate pe vrfurile pililor sau fimbriile ce proemin pe suprafaa bacterian. Tulpinile cu pili
P se ataeaz la suprafaa mucoasei gazdei, se sustrag de la legarea de ctre
polimorfonucleare neutrofile, i prezint cele mai importante caractere de adeziune i
virulen. Produc pielonefrita i asociat favorizeaz apariia bacteriemiei. Tulpinile bacteriene
prezint i alte componente uropatogene: hemolizine ce induc formarea de pori n
membranele celulare, aerobactina - proteina ce permite captarea fierului din mediu necesar
bacteriei, rezistena la aciunea bactericid a plasmei. Hemolizina favorizeaz inflamaia cu
efect citolitic pe celula renal; prin hemoliz se elibereaz Fe care este captat de aerobactina
ce favorizeaz creterea bacterian.
Proteus mirabilis au fimbrii manozorezistente: secret ureaz, hemolizina cu
efect toxic pentru celulele tubului contort proximal i proteaza care distruge IgA.
Klebsiella pneumoniae are fimbrii manozosensibile, secret aerobactina
rezistent la serul uman.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
5
Streptococcus faecalis ader la uroteliu, trece n snge, se multiplic, ader la
endocard (se complic cu endocardita).
Staphylococcus saprophyticus ader la uroteliu prin intermediul unui rezidiu
lactozaminic.

2. Factorii de aprare ai tractului urinar
Fluxul urinar care realizeaz un efect de splare a tractului urinar;
Flora periuretral saprofit ce se opune dezvoltrii bacteriilor patogene;
pH-ul vaginal acid;
Secreia prostatic cu aciune bactericid;
pH-ul urinar acid, anumite substane din urin (imunoglobuline IgG, IgA, lizozim,
concentraie de uree crescut, acizi organici);
Proteina Tamm-Horsfall;
Celulele epiteliale, polinucleare;
Valvele vezico-ureterale;
Mecanismele imune umorale i celulare.

3. Factori care in de gazd i influeneaz infecia
Factori predispozani pentru pielonefrit:
obstrucia tractului urinar cu staz urinar
secundar
deficite imunitare

refluxul vezicoureteral i intrarenal constipaia
sarcina reducerea ingestiei de lichide
diabetul zaharat miciuni rare
manevre la nivelul tractului urinar prostatita cronic
activitatea sexual homosexualitatea

Sensibilitatea mai mare a medularei pentru infecie este motivat de:
amoniacul are aciune anticomplement;
fluxul sanguin medular redus;
hipertonia interfer reacia antigen anticorp, influeneaz mobilizarea
granulocitelor , multiplicarea bacterian, efectul bactericid al serului.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
6
Rspunsul imun
Rinichiul produce local anticorpi (cele mai imunogene sunt antigenele O si K).
Imunoglobulinele produse la nivel renal au efect protector pentru infecia ascendent i
hematogen. Mecanismele autoimune n pielonefrit ar explica perpetuarea leziunilor renale
n absena bacteriilor (agresiune bacterian ? eliberare de componente celulare tubulare ? trec
in circulaie ? rspuns imun ? anticorpi). Infiltratul mononuclear din PNC sugereaz o reacie
imun mediat celular (reacie de hipersensibilitate ntrziat).

V.Forme clinice

1. Cistita acut
a) Manifestri clinice:
- dureri micionale, de tip arsur, exacerbate la sfritul miciunii;
- polakiurie diurn sau nocturn;
- dureri suprapubiene;
- tenesme vezicale, disurie;
- usturimi micionale;
- urini tulburi (piurie), uneori ru mirositoare;
- urini hipercrome (hematurie iniial sau terminal).

b) Date biologice
examenul urinii leucociturie, hematurie
bacteriurie semnificativ (?10
5
UFC/ml, sau ?10
2
(10
3
) UFC/ml n prezena piuriei
i a simptomelor sugestive). n primoinfecia urinar, n ITU contactat n afara mediului
spitalicesc nu este necesar urocultura. n ITU complicat, ITU recidivante, ITU contactate n
mediul spitalicesc este necesar urocultura
bandeleta urinar poate fi util pentru un diagnostic rapid:
- determinarea esterazei leucocitare are o sensibilitate i specificitate bune pentru prezicerea
unei leucociturii sau a unei bacteriurii semnificative (mai puin sensibil dect examenul
microscopic);
- determinarea nitriilor (are o sensibilitate i specificitate nalte pentru detectarea prezenei
enterobacteriilor ce convertesc nitraii la nitrii, dac acestea se gsesc n concentraie de ?
10
5
/ml).

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
7
c) Diagnosticul diferenial se face cu:
vaginite;
uretrite - boli cu transmitere sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoreae,
infecia cu virus herpes simplu );
prostatite;
sindromul uretral (sindromul cistitic, n absena unei bacteriurii semnificative,
poate fi determinat de Chlamydia trachomatis);
pielonefrita acut.
Cnd cistitele survin cu un ritm de peste patru episoade pe an se impune un bilan:
ECBU, ecografie vezical pentru cercetarea unei anomalii care s favorizeze infecia (tumor,
calcul, reziduu post micional, mai ales la femeia vrstnic); cistoscopia, mai ales n caz de
hematurie, permite descoperirea unei tumori, suspectarea unei tuberculoze.

d) Tratament
Msuri profilactice (se aplic n special n cazul infeciilor recidivante):
tratarea afeciunilor ginecologice;
igiena corporal i vestimentar (lenjeria de corp curat);
toaleta regiunii perineale;
miciune postcoitum, cu efect eficient de splare;
hidratare suficient;
combaterea constipaiei;
la femeile predispuse la episoade recurente de cistit, msurile constau n:
- creme antiseptice locale n aria periuretral naintea actului sexual;
- profilaxia antimicrobian cu doze mici dup obinerea sterilizrii urinii:
administrarea zilnic sau de 3ori/sptmn de trimetoprim 100mg, trimetoprim
sulfametoxazol 1 tb (480 mg/zi), nitrofurantoin 100 mg/zi;
- la femeile cu infecii recidivante dup actul sexual aceleai recomandri
dup contactul sexual;
- la femeile n postmenopauz cu cistite : estrogeni intravaginal.
Tratamentul curativ al primoinfeciei tractului urinar
Obiective:
suprimarea simptomatologiei;
vindecarea complet a infeciei, fr a seleciona germeni mutani rezisteni i fr
accidente terapeutice;
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
8
prevenirea sau tratarea complicaiilor.
Mijloace nespecifice:
hidratare corespunztoare (administrare de lichide n cantitate mare circa 3l /zi),
care contribuie la epurarea germenilor (prin efect de splare);
bi de ezut descongestionante;
antiinflamatoare nesteroidiene(ex: Diclofenac 100mg/zi);
antalgice (ex: No-spa 120 mg/zi).
Tratamentul etiologic: chimioterapice sau antibiotice
Calitile chimioterapicului / antibioticului ideal:
s aib un spectru antibacterian ct mai larg;
sa realizeze o concentraie urinar ct mai mare;
s poat fi administrat n puine prize zilnice;
s fie bine tolerat i s nu aib efecte toxice;
raport cost/eficien satisfctor.
Exemple: Cotrimoxazol, Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Aminopenicilinele
(Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin), Cefalosporinele (Cefaclor, Cefalexine).
Scheme de administrare:
doza unic prezint riscul apariiei recurenelor
cotrimoxazol 480 mg 4 cp
norfloxacin 800 mg
ciprofloxacin 500 mg
schema de 3 -5 zile cea mai frecvent utilizat:
cotrimoxazol 480mg/12 ore
nitrofurantoin 100 mg x 4 ori/zi
norfloxacin 400 mg/12 ore
ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
augmentin 625 mg / 12 ore
schema de 7 - 10 zile nu ofer beneficii suplimentare.
Controlul bacteriologic
n primoinfeciile tratului urinar contactate n afara mediului spitalicesc, controlul se
face prin sumarul de urin sau cu bandeleta reactiv. Nu este necesar efectuarea uroculturii.
n infeciile contactate n mediul spitalicesc i n infeciile recidivante se face urocultura
naintea nceperii tratamentului, se adapteaz ulterior tratamentul n funcie de antibiogram,
iar controlul sterilizrii urinii se efectueaz prin urocultur dup terminarea tratamentului.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
9

2. Infeciile recurente
Infeciile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU /an) pot apare n
condiiile persistenei focarului de infecie n organism cu acelai germen (insuficient tratat)
sau n condiiile reinfeciei exogene, n absena unei anomalii anatomice sau urologice.
Particulariti:
Infecia recurent dup o cur de tratament de 3 zile trebuie tratat 7-10 zile cu unul
din medicamentele amintite.
Infeciile recurente la femei necesit profilaxie continu sau profilaxie postcoital cu
nitrofurantoin (50100 mg) sau cotrimoxazol (480 mg/zi) sau o flurochinolon: norfloxacin
400mg sau ciprofloxacin 250 mg(1 tb) la culcare 37 zile/sptmn, timp de cteva luni.
Infeciile recurente la femeile n postmenopauz impun i tratamentul de substituie cu
estrogeni, local sau oral, care refac mucoasa atrofiat cu reapariia lactobacililor vaginali, cu
scderea pHului local i a colonizrii vaginale cu enterobacteriacee.

3. Pielonefrita acut (PNA)
a) Definiie: inflamaia microbian a bazinetului asociat cu invadarea interstiiului
renal.
b) Clasificare:
PNA necomplicat (survine la o femeie tnr fr sarcin, aparent sntoas);
PNA complicat (survine la o femeie gravid sau la femei i brbai cu antecedente
urologice, imunosupresai, transplantai, diabetici, insuficieni renali etc).

c) Manifestri clinice
sindromul infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee, grea, vrsturi, stare de
ru);
semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni sau bilaterale),
uneori colicative; sindrom cistitic (usturimi micionale, polakiurie, urini tulburi);
examenul obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano
pozitiv, puncte ureterale superior i mijlociu dureroase, punctele costo-musculare i costo-
vertebrale dureroase; durerea poate lipsi, mai ales la diabetici (neuropatie vegetativ), la
etilicii denutrii i la transplantai.

d) Date biologice
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
10
sindrom inflamator: leucocitoz cu neutrofilie, valori crescute ale VSH,
fibrinogenului,
2
globulinelor, proteinei C reactive;
sumar de urin patologic:
- leucociturie/piurie + cilindri leucocitari (prezena acestora atest originea renal a
leucocituriei);
- hematurie (inferioar leucocituriei);
- proteinurie (sub 1g/24 ore).
Urocultur pozitiv (>100 000 germeni/ml);
Hemoculturile trebuiesc efectuate sistematic. Germenele cel mai frecvent ntlnit
n pielonefritele comunitare, complicate sau nu, este E. coli (75% din cazuri), urmat de
enterobacterii (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) i stafilococi. Pielonefritele acute
nosocomiale sunt provocate n principal de Pseudomonas aeruginosa i enterobacterii
rezistente;
Cercetarea funciei renale: creatinina seric poate fi crescut (semn de gravitate);
dozajul este indispensabil naintea oricrui examen radiologic comportnd injecia de
substan de contrast.
e) Date anatomo-patologice
Nefrit interstiial acut: infiltrat interstiial cu polimorfomononucleare neutrofile;
edem interstiial
f) Explorri complementare
Ecografia renal (uneori computertomografia renal) este absolut necesar pentru
excluderea unei anomalii urologice).
g) Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice i a explorrilor
complementare.
h) Diagnosticul diferenial
n absena sindromului cistitic - cu alte boli febrile extrarenale:
septicemii;
amigdalit acut;
pneumonie bazal;
meningit.
n prezena sindromului dureros abdominal i a sindromului febril ce domin simptomatologia
- cu afeciuni ce evolueaz cu simptome dureroase abdominale:
apendicita;
sarcina ectopic;
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
11
ruptura de chist ovarian;
boala inflamatorie pelvin;
diverticulita.
n prezena sindromului cistitic ce domin simptomatologia clinic - cu
infeciile urinare joase.

i) Tratament:
Se poate face n ambulator sau n spital.
Internarea pacientei/ pacientului cu pielonefrit acut se face n urmtoarele situaii:
necesitatea tratamentului parenteral (intoleran digestiv), PNA complicat cu evoluie
imprevizibil i cu posibilitatea apariiei complicaiilor, lips de complian la terapia cu
antibiotice.
Msuri generale
Repaus la pat n perioada febril;
Cldur local n regiunea lombar;
Hidratare corect (>2000 ml/24 ore);
Reglarea tranzitului intestinal;
Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o.): favorizeaz activitatea
antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide.
Tratament etiologic: antibiotice
Se ncepe imediat dup recoltarea uroculturii ( hemoculturi). Iniial empiric, ulterior
se adapteaz dup antibiogram. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, n doz bactericid,
cu o concentrare mare n urin i cu o difuziune tisular bun (n special n medular) care se
vor administra parenteral sau pe cale oral n formele cu toleran digestiv.
n formele uoare i moderate, cu toleran digestiv bun, contactate n afara
mediului spitalicesc, terapia se poate face pe cale oral, timp de 14 zile, cu unul din
urmtoarele medicamente:
norfloxacin 400 mg/12 ore
ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
augmentin 1000 mg /12 ore
n formele severe terapia se face n spital, pe cale parenteral i se prefer biterapia:
asocierea ampicilin / betalactamine cu chinolone sau aminopeniciline cu aminoglicozide:
trimetoprimsulfametoxazol 160-800 mg/12 ore
ciprofloxacin 200400 mg/12 ore
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
12
ofloxacin 200400 mg/12 ore
ampicilina 1g/6 ore
ceftriaxone 1g/12 ore
cefazolin 1g/8 ore
gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro i ototoxic)
tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)
netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)
amikacina 7,5 mg/kg/12 ore
imipenem cilasten 250500 mg/8 ore
aztreonam 1g/24 ore
Dup cedarea febrei, tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul oral, durata
tratamentului fiind de 14 zile n infeciile necomplicate i de 2-6 sptmni n cele complicate.

j) Controlul bacteriologic:
Dup sterilizarea urinilor, urocultura de control se va face la 7, 14, 30 zile i apoi
lunar, timp de 6 luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecrii. Dac dup 14 zile de
tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetai cu atenie eventualii factori
favorizani.

k) Evoluie
PNA necomplicat are o evoluie favorabil, rspunde la tratamentul corect efectuat n
peste 90% din cazuri.

l) Complicaii
Pionefrita (abcesul renal);
Perinefrita supurat (flegmonul perinefretic);
Necroza papilar (colic renal, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri n
urin);
Septicemie;
Insuficiena renal acut.

4. ITU n sarcin
a) Infeciile urinare la femeia gravid au unele particulariti:
Este patologia cea mai frecvent n sarcin (3 10% din femeile gravide);
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
13
Risc crescut de pielonefrit acut (la femeia gravid, aproximativ 25% din infeciile
urinare joase netratate se complic cu pielonefrit acut);
Posibilitatea apariiei complicaiilor obstetricale:
Riscul de prematuritate este crescut la femeia a crei sarcin se complic cu
infecii urinare;
Hipotrofia fetal este mai frecvent n caz de infecii rebele la tratament;
Pielonefrita acut cu sindrom septicemic poate fi responsabil de moartea in utero.
b) Factorii favorizani ai ITU sunt:
Factori hormonali progesteronul i estrogenii
Progesteronul scade tonusul fibrelor musculare netede, n particular peristaltismul
ureterelor ducnd la dilatarea bazinetelor i ureterelor hidronefroza gravidic. Estrogenii
favorizeaz hiperemia trigonului vezical i aderena germenilor la nivelul celulelor epiteliale
ale tractului urinar.
Factori mecanici
Odat cu dezvoltarea sarcinii, uterul gravid exercit o compresie asupra vezicii i a
ureterelor, mai important pe partea dreapt, iar mpingerea vezicii spre abdomen de ctre
uterul gravid poate explica golirea incomplet n timpul miciunii sau refluxul vezico-ureteral,
care este mai semnificativ n trimestrul trei de sarcin.
Factori fizico-chimici
Urina gravidic are o concentraie crescut de acizi aminai i zaharuri, este alcalin,
favoriznd dezvoltarea germenilor.
Factori nespecifici
Activitatea sexual, igiena deficitar, anomalii de tract urinar, etc

c) Forme clinice
Bacteriuria asimptomatic semnificativ (prezena de germeni ? 10
5
/ml ntr-un
eantion de urin proaspt recoltat);
Cistita acut;
Pielonefrita acut.
Determinarea bacteriuriei la gravide se face la sfritul trimestrului I, nceputul
trimestrului II de sarcin. n plus, controlul urinei prin bandelet reactiv i ECBU va fi sporit
la femeia diabetic sau n caz de antecedente de infecie urinar. Tratamentul bacteriuriei
asimptomatice previne ntr-o proporie destul de mare (80%) PNA gravidic.
M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e
14
Cistita este mai frecvent n trimestrul II de sarcin, rspunde destul de bine la
tratament, iar vindecarea acesteia va fi controlat prin urocultur la 1 sptmn de la sfritul
tratamentului, i apoi lunar. Reapariia infeciei dup terminarea tratamentului impune
efectuarea unei antibiograme corecte pentru alegerea celui mai bun antibiotic la care germenul
s fie sensibil, cercetarea unei afeciuni urologice concomitente, antibioterapie prelungit 14
21 zile. Apariia unei infecii la distan, cu alt germene, impune terapia specific conform
antibiogramei.
Pielonefrita acut apare n special n lunile a 5-a i a 9-a, putnd mbrca un tablou
clinic tipic sau oligosimptomatic.
Tratamentul ITU la gravide se face energic deoarece ele comport un dublu risc:
pentru mam risc de septicemie, coagulare intravascular diseminat, ruptur prematur de
membrane, pielonefrit cronic, insuficien renal cronic, iar pentru ft hipotrofie fetal,
moarte n uter, moarte neonatal, infecie neonatal, natere prematur. Se vor administra
antibiotice cu meniunea c vor fi evitate drogurile ce pot afecta ftul (nu se vor administra
chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol). Cnd nu dispunem de rezultatele antibiogramei, se
pot utiliza aminopenicilinele, cu sau fr inhibitor de beta- lactamaz, dar, innd cont de
rezistena actual a E. coli, se prefer o cefalosporin oral. n caz de alergie la cefalosporin
se poate recurge la nitrofurantoin (mai puin n ultima lun de sarcin). n caz de obstrucie
urinar cu hidronefroz se impune dezobstrucia prin montarea unei sonde JJ ureterale. n
unele cazuri este necesar ntreruperea sarcinii.
Durata tratamentului: n bacteriuria asimptomatic izolat 3 zile, n bacteriuria
asimptomatic asociat cu piurie 5 zile, n cistite 710 zile, n PNA 14 zile, uneori pn la 6
sptmni. Tratamentul iniial n PNA se va face totdeauna n mediu spitalicesc pe cale
parenteral cu o cefalosporin de generaia a 3 a, continuat ulterior cu un antibiotic per os.
Supravegherea tratamentului se face prin ECBU la 48-72 ore dup debutul tratamentului, la o
sptmn dup oprirea tratamentului, apoi o dat pe lun pn la natere.

M
a
n
u
a
l

d
e

n
e
f
r
o
l
o
g
i
e