CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS

FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|
SIS-SS-14-P

HOJA DE HOSPITALIZACIN

CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__|

UNIDAD

EDO

D. G. I. S.

INSTITUCIN

VER

CONSECUTIVO

DATOS DEL PACIENTE Y

RECIN NACIDO

NOMBRE
APELLIDO PATERNO

EDAD CUMPLIDA
AL INGRESO
|__|__|

SEXO

HORAS
(en menores de 24 hrs.)

|__|__|

DAS
MESES

|_1_|

FEMENINO

|_2_|

RESIDENCIA HABITUAL
|__|__|__| KGS. ENTIDAD ___________________________________________________ |__|__|
MUNICIPIO ______________________________________________ |__|__|__|
|_6_|

AOS

ISSSTE

|_2_|

SEGURO PRIVADO

|_7_|

(1 ao y ms)

PEMEX

|_3_|

SEGURO POPULAR

|_8_|

SEDENA

|_4_|

SE IGNORA

|_9_|

SEMAR

|_5_|

NINGUNA

|_0_|

OPORTUNIDADES

|_P_|

SEGURO GRATUIDAD

| G_|

HABLA O ENTIENDE ALGUNA

|_1_|

NO RESPONDE |_3_|
NO SABE

SI

|_4_|

NO

|_1_|

NO RESPONDE

|_2_|

NO SABE

LOCALIDAD ___________________________________________ |__|__|__|__|

EXPEDIENTE
C.U.R.P.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|_1_|

NO |_2_|

Ver tabla al reverso de la hoja con 67 tipos de

lengua indgena

|_4_|

NO RESPONDE

|_3_|

NO SABE

|_4_|

Da

Mes

Ao

NORMAL

EGRESO |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Da

Mes

DE INGRESO: ________________________________________________________ |___|___|___|

SERVICIO

INGRESO |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

|_1_|

CORTA ESTANCIA |_2_|

Ao

SEGUNDO:

________________________________________________________ |___|___|___|

TERCERO:

________________________________________________________ |___|___|___|

DE EGRESO: ________________________________________________________ |___|___|___|

ESTANCIA EN SERVICIOS DE APOYO:

PROCEDENCIA

SALA DE LABOR

|__|__|

HORAS

SALA DE EXPULSIN

|__|__|

HORAS

SALA DE RECUPERACIN

|__|__|

HORAS

TERAPIA INTENSIVA

|__|__|__|

HORAS

TERAPIA INTERMEDIA

|__|__|__|

HORAS

VOLUNTARIO

MOTIVO

CONSULTA EXTERNA

|_1_|

URGENCIAS

|_2_|

REFERIDO______________________
Especificar Institucin
OTRO

|_4_|

|_3_|

|_3_|

PASE A OTRO HOSPITAL

DEL EGRESO

______________________________
Especificar Institucin

|_4_|
|_5_|

CURACIN

|_1_| DEFUNCIN

MEJORA

|_2_| OTRO MOTIVO

|_6_|
CDIGO CIE-10

AFECCIONES TRATADAS (DIAGNSTICOS FINALES AL EGRESO)

_________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

AFECCIN PRINCIPAL

____________________________________________________________________________________________________________

|__|__|__|__|

SEGUNDA ____________________________________________________________________________________________________________

|__|__|__|__|

____________________________________________________________________________________________________________

|__|__|__|__|

CUARTA ______________________________________________________________________________________________________________

|__|__|__|__|

QUINTA ______________________________________________________________________________________________________________

|__|__|__|__|

PRIMERA

TERCERA

SEXTA

|__|__|__|__|

_______________________________________________________________________________________________________________

RESELECCIN AF. P. |__|__|__|__|

PRIMERA VEZ |_1_| SUBSECUENTE |_2_|

SI

INFECCIN INTRAHOSPITALARIA

|_1_|

NO

|_2_|
TIPO
DE
ANESTESIA

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS, TERAPETICOS Y QUIRRGICOS

QUIRFANO

CDIGO
CIE-9 MC

MDICO
CIRUJANO

EN

HRS:MIN

FUERA

1.-

|__|__|__|__|

2.-

|__|__|__|__|

3.-

|__|__|__|__|

4.-

|__|__|__|__|

5.-

|__|__|__|__|

6.-

|__|__|__|__|

7.-

|__|__|__|__|

|__|__|__|__|

8.ANESTESIA:

DEFUNCIN

SI

|__|__|

|_3_|

MENORES DE 5 AOS: Todos los nios y nias menores de 5 aos, que sean hijos de alguna persona que se asuma indgena o hable lengua indgena sern
considerados como tales.

NOTA:

GENERAL |_1_|

REGIONAL |_2_|

SEDACIN |_3_|

LOCAL |_4_|

COMBINADA |_5_|

NO US |_6_|

CAUSA DE LA DEFUNCIN (TRANSCRIPCIN EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN)

MINISTERIO PBLICO

SI |_1_|

NO |_2_|

FOLIO DEL CERTIFICADO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Intervalo aproximado
entre el comienzo de la
enfermedad y la muerte

CDIGO CIE-10

|__|__|__|__|

a)

Debido a (o como consecuencia de)

|__|__|__|__|

b)
Debido a (o como consecuencia de)

|__|__|__|__|

c)
Debido a (o como consecuencia de)

|__|__|__|__|

d)

|__|__|__|__|

II

|__|__|__|__|
|__|__|__|__|

SELECCIN DE CAUSA BSICA

EXTRACCIN

NMERO DE

ATENCIN
OBSTTRICA

HABLA ESPAOL

CUL ES LA LENGUA INDIGENA

QUE HABLA O ENTIENDE

LENGUA INDIGENA
NO |_2_|

DATOS DE LA ESTANCIA

PESO

GOB. ESTATAL

PERTENECE A UN GRUPO INDIGENA?

SI

AFILIACION AL SPSS. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

|__|__|__| CM.

|_1_|

PACIENTES MENORES A 3
MESES NACI EN HOSPITAL?
SI |_1_|
NO |_2_|

NOMBRE (S)

TALLA

IMSS

(en menores de 1 ao)

|__|__|__|

MASCULINO

DERECHOHABIENTE

(en menores de 30 das)

|__|__|

APELLIDO MATERNO

GESTACIN

|__|__| O EXPULSIN?

PARTOS

|__|__|

SI

|_1_|

ABORTOS

|__|__|

NO

|_2_|

DATOS DEL
PRODUCTO

(GRAMOS)

VER REVERSO

MASCU- FEMELINO
NINO

PLANIFICACIN FAMILIAR
SEMANAS DE CON PRODUCTO TIPO DE NACIMIENTO
EUTCICO
|_1_| INSERCIN DIU
GESTACIN
|1_| NO
NICO

ABORTO |_1_|
PARTO
|_2_|

|__|__|

CONDICIN AL
NACIMIENTO

SEXO

PESO AL
NACER

TIPO DE
ATENCIN

NO
ESPECIFICADO

MUERTE

NACIDO

FETAL

VIVO

|_1_|

MLTIPLE |_2_|

DISTCICO VAGINAL

|_2_|

CESREA

|_3_|

|4_|
SOLO HORMONAL |2_| OTRO
|5_|
OCLUSIN TUBARIA |3_| IMP.SUBDRM. |6_|

CONDICIN DEL NACIDO

VIVO AL EGRESAR LA MADRE

PARA TODO NACIDO VIVO

FOLIOS DEL
CERTIFICADO DE
NACIMIENTO

APGAR
A LOS 5
MIN.

REANIMACIN
NEONATAL
AVANZADA
NO
SI

ESTANCIA
EN
CUNERO
(HORAS)

VIVO
ALTA
CON LA
MADRE

HOSPITALIZADO

MUERTO

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

SIS-2013

CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS

SIS-SS-14-P

HOJA DE HOSPITALIZACIN

LESIN

D. G. I. S.

CDIGO CIE-10

DESCRIBA LA CIRCUNSTANCIA EN QUE SE PRODUJO LA LESIN

|___|___|___|___|
INTENCIONALIDAD

SITIO DE OCURRENCIA

ACCIDENTAL

|1|

VIVIENDA

|0|

COMERCIO Y REA DE SERVICIOS

|5|

VIOLENCIA FAMILIAR

|2|

INSTITUCIN RESIDENCIAL

|1|

REA INDUSTRIAL Y DE LA CONSTRUCCIN

|6|

|3|

ESCUELAS, OTRAS INSTITUCIONES Y

REAS ADMINISTRATIVAS PBLICAS

GRANJA

|7|

|2|

REAS DE DEPORTE Y ATLETISMO

|3|

OTRO LUGAR ESPECIFICADO

|8|

CALLES Y CARRETERAS

|4|

LUGAR NO ESPECIFICADO

|9|

VIOLENCIA NO FAMILIAR
AUTOINFLIGIDO

|4|

SE IGNORA

|9|

SERVICIOS

HOSPITALES
PSIQUITRICOS

TIPO DE UNIDAD
PAIDOPSIQUIATRA |_1_|
PSIQUIATRA

|_2_|

PSICOGERIATRA

|_3_|

UNIDAD DE DESINTOXICACIN
HOSPITAL CONTINUO

|_1_|

|_4_|
VILLA PSIQUITRICA |_5_|
OTROS
NO ESPECIFICADO

HOSPITAL PARCIAL

DA

|_6_|
|_9_|

|_2_|

|_1_|

NOCHE

|_2_|

FIN DE SEMANA

|_3_|

OTROS

|_4_|

NO ESPECIFICADO |_9_|

UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES

|_3_|

ETNICIDAD

CATLOGO DE LENGUAS INDIGENAS

AGUACATECO

|_01_|

JACALTECO

|_24_|

PAPABUCO

|_47_|

AMUZGO

|_02_|

KANJOBAL

|_25_|

PPAGO

|_48_|

AMUZGO DE GUERRERO

|_03_|

KEKCHI

|_26_|

PIMA

|_49_|

AMUZGO DE OAXACA

|_04_|

KIKAP

|_27_|

POPOLOCA

|_50_|

CAKCHIQUEL

|_05_|

KILIWA

|_28_|

POPOLUCA

|_51_|

CHATINO

|_06_|

KUMIAI

|_29_|

PURPECHA O TARASCO

|_52_|

CHICHIMECA JONAZ

|_07_|

LACANDN

|_30_|

QUICH

|_53_|

CHOCHO

|_08_|

LENGUAS CHINANTECAS

|_31_|

SERI

|_54_|

CHOL

|_09_|

LENGUAS MIXTECAS

|_32_|

TARAHUMARA O RARMURI

|_55_|

CHONTAL

|_10_|

LENGUAS ZAPOTECAS

|_33_|

TEPEHUA

|_56_|

CHONTAL DE OAXACA

|_11_|

MAME

|_34_|

TEPEHUANO

|_57_|

CHONTAL DE TABASCO

|_12_|

MATLATZINCA

|_35_|

TEPEHUANO DE CHIHUAHUA

|_58_|

CHUJ

|_13_|

MAYA

|_36_|

TEPEHUANO DE DURANGO

|_59_|

COCHIMI

|_14_|

MAYO

|_37_|

TLAPANECO

|_60_|

CORA

|_15_|

MAZAHUA

|_38_|

TOJOLABAL

|_61_|

CUCAP

|_16_|

MAZATECO

|_39_|

TOTONACA

|_62_|

CUICATECO

|_17_|

MIXE

|_40_|

TRIQUI

|_63_|

GUARIJIO

|_18_|

MOTOCINTLECO

|_41_|

TZELTAL

|_64_|

HUASTECO O TEENEK

|_19_|

NHUATL

|_42_|

TZOTZIL

|_65_|

HUAVE

|_20_|

OCUILTECO

|_43_|

YAQUI

|_66_|

HUICHOL

|_21_|

OTOM O AU

|_44_|

ZOQUE

|_67_|

IXCATECO

|_22_|

PAIPAI

|_45_|

NO ESPECIFICADO

|_99_|

IXIL

|_23_|

PAME

|_46_|

NOMBRE DEL MDICO RESPONSABLE _______________________________________________________________ FIRMA __________________________________

SIS-2013