Congres SRATI 2010

47
ANEsTEzICE LOCALE
Leonard Azamfrei, Ruxandra Copotoiu,
Sanda-Maria Copotoiu, Dan Corneci
Potenialul de aciune
Semnalul electric reprezint limbajul prin care celulele organismului comu
nic ntre ele. Aceste semnale sunt generate la nivel celular n urma unei
mari varietti de stimuli si se transmit dea lungul sau prin membrana celu
lar de la o celul la alta.
Dup fxarea ligandului la receptor la nivelul membranei este transmis
o informaie, de regul ca urmare a modifcrii conformaiei receptorului.
Acest proces declaneaz o serie de reacii n cascad n interiorul celulei,
traduse printro modifcare mai mult sau mai puin profund a activitii
celulare, direct la nivelul metabolismului, sau, uneori, la nivelul expresiei
genelor.
Se numete transducia unui semnal ansamblul proceselor care contribu
ie deopotriv la trecerea unei informaii de natur extracelular prin mem
bran (via receptori) i realizarea rspunsului fziologic. n sens mai larg,
transducia reprezint conversia unui semnal de un tip dat ntrun semnal
intracelular de alt tip.
n cazul celulelor nervoase, membrana plasmatic a prelungirilor denumi
te axoni, posed proprietatea remarcabil de a conduce pe distane lungi o
informaie sub forma unui curent electric transmembranar localizat. Acest
curent electric, denumit potenial de aciune, se propag de la corpul celu
lar la extremitile sinaptice. Aceast proprietate a membranei este deter
minat de canalele ionice.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
48
Rolul pompelor de ioni si a canalelor
Canalele ionice (CI) sunt proteine care formeaz pori prin membranele
celulare. Orice canal prezint dou stri, nchis i deschis. Deschiderea ca
nalelor de CI permite trecerea pasiv a ionilor, prin gradient electrochimic.
Ca urmare, canalele de CI permit i controleaz fuxul transmembranar pasiv
de ioni i au roluri preponderente n numeroase funcii celulare: excitaie,
transmisie sinaptic, transducia informaiei, secreie i contracie.
La nivelul membranelor celulare se realizeaz schimburile de substane,
transportul transmembranar realiznduse prin doua tipuri principale de
mecanisme: transportul pasiv realizat n sensul unor gradiente fzicochi
mice transmembranare, fr a necesita consum de energie metabolic i
transportul activ realizat mpotriva gradienilor fzicochimici necesitnd
consum de energie metabolic.
Exist trei categorii de structuri membranare cu rol n transportul pasiv al
moleculelor hidrosolubile: canalele ionice, transportorii i ionoforii.
Canalele ionice sunt proteine care traverseaz membrana ca un tunel asi
gurnd traiectul apos necesar difuziunii pasive a unor molecule simple sau
ioni. Din punct de vedere funcional canalele ionice se caracterizeaz prin
selectivitate i permeabilitate.
Transportul transmembranar al unor substane mpotriva gradientelor fzi
ce nu pot f explicate dect dac se ia n considerare existena unor mecanis
me de transport activ (pompe). Aceste mecanisme pot interveni accelernd
deplasarea dea lungul unui gradient, fe diminund sau chiar suprimnd
efectul gradientelor electrochimice.
Ca regul general, canalele de CI sunt deschise sau nchise i, ca urmare
conductana lor poate avea dou valori, 1 sau 0. Conductana este carac
teristic unui anumit tip de canal, n condiiile date de temperatur i de
mediu ionic.
Curentul care traverseaz un singur canal (curent elementar) se prezint
pe nregistrare ca o treapt rectangular i poate f pus n eviden prin
metoda patchclamp. Curentul nregistrat pe o celul ntreag (denumit i
curent macroscopic) se prezint ca un traseu neted (n care nu se observ
curenii elementari, corespunztori deschiderii unui singur canal).
Propagarea potentialului de actiune
Aplicarea unui stimul slab nu determin apariia potenialului de aci
une, ci doar un rspuns local ce se manifest ca o depolarizare limitat la
o poriune a membranei. Pe msur ce intensitatea stimulului crete, de
polarizarea se accentueaz. Abia n momentul n care stimulul determin
depolarizarea cu valori de 1015mV apare potenialul de aciune care se
Congres SRATI 2010
40
propag neschimbat (nedecremenial), cu vitez fnit, dea lungul mem
branei nervoase. Orice cretere ulterioar a stimulului nu determin cre
teri ale rspunsului (legea ,,tot sau nimic). Atingerea pragului de excitaie
determin declanarea unui fenomen membranar exploziv, a crui expresie
electric este potenialul de actiune.
Fenomenele se vor desfura astfel:
Perioada de laten: reprezint intervalul de timp dintre momentul sti
mulrii i nceputul potenialului de aciune
Depolarizarea: dup perioada de laten, infuxul de avalan a ionilor
de Na determin o depolarizare total a membranei;
Repolarizarea rapid: const n acumularea de Na n interior acio
nnd ca o frn reducnd ptrunderea acestor ioni. Acest lucru face ca
potenialul de aciune s se menin aproape de valoarea de vrf pn
n momentul n care ncepe al doilea fenomen declanat de excitaie i
anume creterea de 1040 de ori a conductanei pentru K.
Postpotenialul negativ: este parte fnal a repolarizrii i se manifest
ca o ntrziere a repolarizrii ce devine mai lent fa de perioada inii
al rapid. Se datoreaz excesului de Na intracelular.
Postpotenialul pozitiv: revenirea la valori de repaus a potenialului
transmembranar la sfritul postpotenialului negativ. Este un feno
men tranzitoriu. Prin evacuarea de Na determin un defcit intracelular
tranzitoriu de sarcini pozitive. Acest defcit determin hiperpolarizarea
membranei pe o durat de 80100 ms.
Factori care infueneaz propagarea
n msurarea excitabilitii se utilizeaz ntotdeauna stimuli rectangulari
a caror instalare este brusc. ntre bruscheea stimulului i excitabilitate
exist o relaie direct. La stimulri in care atingerea valorii maxime se face
treptat, apare o scadere a excitabilitii, denumit acomodare.
n afara fenomenului de acomodare, excitabilitatea este sczut i de
anumite condiii particulare cum ar f:
Creterea Ca din mediu (scade permeabilitatea la Na)
Scderea K din mediu (hiperpolarizare); se ntlneste n asazisa parali
zie familial periodic
Utilizarea anestezicelor locale, care reduc permeabilitatea membranei la
Na (cocain, tetracain, procain).
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
0
structura chimic a anestezicelor locale
Anestezicele locale sunt din punct de vedere chimic, baze slabe n care un
fragment aromatic legat la o amin substituit printro legtur amidic
sau esteric. La pH fziologic sunt prezente att forma ncrcat ct i cea
nencrcat, fapt care i confer un grad de ionizare care este important
ntruct forma nencrcat este cea mai liposolubil i poate ajunge la
axon.
Din punct de vedere chimic exist dou grupe mari de anestezice locale
(Tabel 1).
Anestezicele locale se gsesc, de regul, n form ionizat, la un pH neu
tru. Structura lor chimic le confer anumite proprieti:
Potena, direct dependent de gradul de liposolubilitate
Durata de aciune dependent de gradul de legare de proteine legare
scurt nseamn durat scurt de aciune
Timpul de instalare dependent de liposolubilitate si de constanta pKa
o constant mare nseamn o fracie ionizat mare ceea ce limiteaz
capacitatea de penetrare a membranei fosfolipide, adic un timp de
instalare prelungit. O constant sczut nseamn o proporie mare a
fraciei neionizate i o penetrare mai rapid.
Activitatea vasodilatatorie intrinsec
Legtura esteric este desfcut de colinesteraz plasmatic a crei timp
de njumtire este de aproximativ 1 minut iar produsul de degradare este
acidul para-aminobenzoic;
Legtura amidic sufer procesul de Ndezalchilare urmat de hidroliza
n fcat. De aceea, pacienii cu boli hepatice severe sunt mai susceptibili la
reaciile adverse ale anestezicelor amidice. Timpul de njumtire al aneste
zicelor locale este de 23 ore.
Tabel 1. Clasifcarea chimic a anestezicelor locale
Esteri Amide
Procaina Lidocaina
Cocaina Mepivacaina
Clorprocaina Bupivacaina
Tetracaina Etidocaina
Amethocaina Ropivacaina
Prilocaina
Dibucaina
Congres SRATI 2010
1
Mecanismul de aciune al anestezicelor locale
Anestezicele locale blocheaz conducerea nervoas prin interferarea cu pro
pagarea potenialului de aciune prin axon. Fibrele mielinizate sunt mult
mai uor blocate cci anestezicul nu trebuie s acioneze dect la nivelul
nodulilor Ranvier (Tabel 2).
n forma neionizat anestezicul traverseaz membrana celular i se leag
de canalele de Na n forma ionizat inhibnd infuxul de Na. Cu ct aneste
zicul este mai liposolubil cu att are o poten mai mare (traverseaz mai
uor membrana). Pe de alt parte, cu ct anestezicul are un grad mai mare
de legare de proteine cu att are o durat mai mare de aciune. n cadrul
nervului periferic, stratul extern este blocat primul.
Exist prin urmare, dou mecanisme de aciune:
Aciunea dependent de blocarea canalelor de Na substanele liposo
lubile neionizate trec prin membrana fosfolipidic n axoplasm unde
este protonat iar n aceast form ionizat se leag de suprafaa inter
n a canalelor de Na prevenind migrarea Na.
Mecanismul expansiunii membranare substanele neionizate se dizol
v n membrana fosfolipidic i determin blocarea matricei canal de
Nalipoprotein, ceea ce va duce la inactivarea acesteia.
Tabel 2. Clasifcarea fbrelor nervoase
Tip de fbr Diametru () Mielinizare Rolul fbrei
A 622 mielinizate Eferen motorie Aferen pro
prioceptiv
A
mielinizate Eferen motorie Aferen pro
prioceptiv
A
36 mielinizate Eferena fusului
neuro mus
cular
A
14 mielinizate Aferen pentru
durere, tempera
tur, apsare
B
3
Uor mielinizate Fibrele pre
ganglionare
autonome
C 0,31,3 nemielinizate Aferena pentru
durere, tempera
tur, apsare
Fibrele post
ganglionare
autonome
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
2
Modul de aciune al anestezicelor locale
Blocarea fbrelor nervoase se realizeaz ntro anumit secven. Mai nti
are loc blocarea SPT, fapt care va duce la vasodilataie periferic i creterea
temperatura pielii. Apoi are loc, succesiv, pierderea percepiei dureroase i a
celei de temperatur, pierderea propriocepiei, pierderea senzaiei de apsa
re i presiune i, n fnal, paralizia motorie.
Factorii care infueneaz efectul anestezicelor locale sunt:
Scderea debitului cardiac care va produce o scdere a volumului de
distribuie al anestezicelor locale, ceea ce va avea ca rezultat creterea
concentraiei plasmatice i a potenialul toxic al acestora.
Bolile hepatice grave duc la creterea duratei de aciune a anestezicelor
amidice n timp ce bolile renale au un rol minor.
Scderea activitii colinesterazice (nounscui i gravide) i colineste
raz atipic pot da, de asemenea, un risc crescut de toxicitate.
Farmacocinetica anestezicelor locale
Absorbia anestezicelor locale n circulaia sistemic depinde de caracteris
ticile anestezicului utilizat, de prezena vasoconstrictoarelor supraadugate
i de locul administrrii (Figura 2).
Fig. 2. Relaia dintre concentraia sistemic i locul administrrii anestezicului local
Intravenos sau intraarterial accidental
Concentraie sistemic mare Intercostal
Caudal
Epidural
Plex brahial
Concentraie sistemic mic Subcutan
Esterii sunt mult mai puin legai de proteinele plasmatice dect amidele.
Acidul glicoproteic leag anestezicele locale cu afnitate ridicat fa de
albumin.
Esterii sunt hidrolizai de colinesteraza plasmatic n compui inactivi.
Unul dintre ei paraaminobenzoatul care se asociaz cu cu reaciile de hiper
sensibilitate. Hidroliza este rapid iar timpul de eliminare scurt.
Amidele sunt metabolizate hepatic de ctre amidaze. Disfuncia proteica
ncetinete aceast metabolizare.
Congres SRATI 2010
3
Principalele date de farmacocinetic a anestezicelor locale apar n tabelul 3.
Tabel 3: Caracteristici farmacocinetice ale anestezicelor locale
Po
tena
relati
v
Timp
de
insta
lare
Durata
de aci
une
Con
centr
plasm
toxic
(g/ml)
pK
a
% io
nizat
la pH
7,4
Lega
re de
proteine
plasmati
ce (%)
Lipo
solu
bili
tatea
relativ
Elimi
narea
(min)
Ametho
cain
8 ncet lung 8,5 7 75 200 80
Cocain mode
rat
scurt 0,5 8,6 5 95 100
Lidocain 2 repede mode
rat
>5 7,9 25 70 150 100
Prilocain 2 repede mode
rat
>5 7,7 33 55 50 100
Bupivaca
in
8 mode
rat
lung >1,5 8,1 15 95 1000 160
Ropivaca
in
8 mode
rat
lung >4 8,1 15 94 300 120
Mepiva
cain
2 ncet mode
rat
>5 7.6 40 77 50 115
Potenta relativa a anestezicelor locale difer n functie de aplicatia lor
clinic (Tabel 4).
Tabel 4: Potenta relativa a anestezicelor locale
Bupivaca
in
Chlorpro
cain
Lidoca
in
Mepivaca
in
Prioloca
in
Ropivaca
in
Nerv peri
feric
3,6 N/A 1 2,6 0,8 3,6
Spinal 9,6 1 1 1 1 N/A
Epidural 4 0,5 1 1 1 4
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
4
Reacii alergice
Anestezicele esterice produc reacii alergice datorit aciunii pNH
2
benzoic
(metabolit). Pot produce reacii alergice i la persoanele sensibile la me
dicamentele cu sulf (tiazide, sulfonamide). Exist dou tipuri de reacii de
hipersensibilitate:
Reacii de hipersensibilitate local: eritem local, urticarie, edem, derma
tit
Reacii de hipersensibilitate sistemic (mai rare): eritem generalizat, ur
ticarie, edem, bronhoconstricie, hipotensiune arterial, colaps cardio
vascular.
Anestezicele amidice nu produc reacii alergice.
Toxicitatea anestezicelor locale
toxicitatea local, tisular este relativ rar. Poate aprea o iritaie radicu
lar tranzitorie sau simptome neurologice tranzitorii. Acestea apar secundar
injectrii subarahnoidiene de volume mari sau concentraii mari de aneste
zic. Riscul este mai sczut la bupivacain i mai crescut la lidocain 5%. De
aceea se folosesc concentraii de 1,5% sau 2% fr conservani.
Sa raportat, de exemplu, defcit senzorial sau motor dup administrare
intratecal a soluiei de clorprocain cu bisulft de Na ca i conservant. Ul
terior sa schimbat conservantul cu EDTA dar tot au aprut dureri de spate
la injectare de volume mari.
Anestezicele locale sunt inefciente n esuturile infectate.
Toxicitatea sistemic
Injectarea intravenoasa se produce, de obicei, n blocurile nervoase unde
exist vase mari de snge. Poate f minimizat prin:
Aspirare naintea injectrii
Folosirea soluiilor care conin adrenalin pentru doza test
Utilizarea unor creteri mici de volum n realizarea blocului
Utilizarea tehnicii corecte n realizarea anesteziei regionale IV.
toxicitatea sNC se manifest printrun efect bifazic: iniial interneuronii
sunt blocai rezultnd o stare de excitaie apoi are loc depresia neuronal.
De aceea i manifestrile clinic sunt diferite:
Gust metalic
Senzaie de cap uor
Tinitus, tulburri vizuale
Parestezii ale limbii i buzelor
Congres SRATI 2010

Fasciculaii musculare
Convulsii grandmal
Pierderea contienei mergnd pn la com, apnee, n faza fnal.
Factori care cresc posibilitatea toxicitii SNC sunt: hipercapnia, hipoxia
i acidoza.
Tratament: la primele semne de toxicitate se ntrerupe administrarea de
anestezic i se administreaz oxigen. Convulsiile se trateaz cu midazolam
12 mg sau cu thiopental 50200 mg. Pentru intubare, dac este necesar, se
utilizeaz succinilcolin.
toxicitate cardiovascular se datorete prelungirii intervalelor PR i QRS
i se manifest clinic prin:
Scderea contractilitii ventriculare
Aritmii cardiace refractare la tratament
Pierderea tonusului vasomotor periferic care duce la colaps cardiovas
cular
Cocaina este singurul anestezic local care cauzeaz vasoconstricie la ori
ce doz.
Injectarea iv de bupivacain sau etidocain produce colaps cardiovascular,
de obicei refractar la terapie deoarece ambele substane au un grad mare de
legare tisular. Hipercapnia, hipoxia i acidoza determin creterea acestor
efecte. Ropivacaina i levobupivacaina sunt cardiotoxice mult mai slabe. De
exemplu, ropivacaina se disociaz mult mai repede de pe canalele de Na.
Tratament: aritmiile produse de anestezicele locale sunt uneori refractare
la tratament dar dispar ulterior odat cu trecerea efectului anestezic dac
pacientul este meninut din punct de vedere hemodinamic. Este necesar
administrare de oxigen, suport volemic, vasopresori. n caz de tahicardie
ventricular poate f necesar cardioversia. Aritmiile asociate injectrii iv de
doze mari de bupivacain pot necesita amiodaron sau chiar doze mari de
adrenalin.
Principalele anestezice locale
Lidocaina
Lidocaina are o structur amidic, avnd i un efect antiaritmic (antia
ritmic de clasa Ib). Se gsete n concentraie de 0,5124%, cu sau fr
adrenalin (1 la 80000200000), sub form de gel, spray (10 mg per doz).
Se leag de proteinele plasmatice (de acidul alfaglicoproteinic) n proporie
de 70% i se metabolizeaz hepatic prin dezalchilare. Eliminarea este redus
n prezena disfunciei hepatice.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
6
EMLA
EMLA (eutectic mixture of local anesthetic) este un amestec de lidocain
2,5% i prilocain 5% ntro emulsie ulei/ap care formeaz un preparat cu
o concentraie anestezic fnal de 5% n care ambele substane, puse lao
lalt capt un set unitar de caracteristici fzice (amestec eutectic). Se pre
zint sub forma unei emulsii i se utilizeaz la anestezia nainte de puncia
vascular. Se aplic pe piele sub un pansament ocluziv. Nu se administreaz
la pacienii cu methemoglobinemie ntruct toluidina, un metabolit al pri
locainei, poate cauza methemoglobinemie. De asemenea, nu se administrea
z pe mucoase deoarece determin o absorbie foarte rapid a anestezicului
i se administreaz cu precauie la pacienii care primesc antiaritmice din
clasa Ib pentru c are efecte aditive cu acestea.
Bupivacaina
Bupivacaina se gsete sub form de soluie 0,25 i 0,5%, cu sau fr
adrenalin. Soluia de 0,5% conine 80 mg/ml de glucoz, ceea ce i confer
o greutate specifc de 1026, important pentru administrarea subarahno
idian.
Bupivacaina are o durata de instalare lung dar i o durat de aciune
foarte lung, o poten mare i o toxicitate mare, mai ales cardiac. Este
cea mai puternic legat de proteine dintre amide i se metabolizeaz hepa
tic prin dezalchilare. Doza maxim este de 2 mg/kg. Este anestezicul local
cel mai utilizat n tehnicile epidurale de analgezie la natere i de terapia a
durerii postoperatorii.
Levobupivacaina
Levobupivacaina este un enantiomer S al bupivacainei, care se prezint
sub form de soluii de 2,5, 5 i 7,5%. Doza maxim la o singur administrare
este de 150 mg iar doza maxim zilnic este de 400 mg.
Avantajul levobupivacainei n comparaie cu bupivacaina este acela c are
o toxicitate mai redus. De pild, doza pentru a produce depresie miocardic
prin blocarea canalelor cardiace de K este mai mare dect n cazul bupiva
cainei iar efectele stimulatorii ale SNC, cum ar f convulsiile, apar la o doz,
de asemenea, mai ridicat dect n cazul bupivacainei.
Ropivacaina
Ropivacaina este un anestezic local din categoria amidelor, ca enantio
mer S, care se gsete n concentraii de 2%, 7,5% i 10%. Enatiomerul R
este mai puin activ i mai toxic. Are o liposolubilitate redus i, de aceea,
o penetrabilitate mai redus n fbrele nervoase de tip Abeta motorii. Prin
Congres SRATI 2010
7
urmare, blocul motor produs de ropivacain se instaleaz mai ncet, este de
o intensitate mai redus i de o durat mai scurt dect cel aprut dup bu
pivacain. Se metabolizeaz hepatic, are o instalare mai lent a anesteziei, o
durat mai lung de aciune, o poten mare i o toxicitate moderat. Este
util pentru analgezia epidural datorit blocajului senzitiv mult mai mare
dect a celui motor.
Cocaina
Cocaina este un ester derivat dintro plant numit Erythroxylon coca, de
provenien sudamerican, utilizat ca anestezic topic i ca vasoconstric
tor local. Se absoarbe cu uurin prin mucoase i se leag de proteine n
proporie de 95%. Se inactiveaz hepatic prin hidroliz. Acioneaz asupra
receptorilor MAO. Se gsete sub form de soluie Moffatt (cocain 8%,
2 ml, bicarbonat de Na 1%, 2 ml, adrenalina 1:1000, 1 ml), cu utilizare n
ORL i sub form de crem 1%4%. Are o serie de reacii adverse: precipit
hipertensiunea arterial i aritmiile, poate duce la hipotermie. Doza maxim
zilnic este de 1,5 mg/Kg.
Prilocaina
Prilocaina se prezint sub form de soluii 0,5%2%, are indicaii asem
ntoare lidocainei i se utilizeaz mai ales pentru anesteziile regionale iv.
Doza maxim este de 6 mg/kg. Are o structur amidic i este anestezicul
local cel mai repede metabolizat la nivel hepatic, renal i pulmonar. Unul
dintre metaboliii si ortotoluidina poate precipita methemoglobine
mia asemntor cremei EMLA. Este contraindicat mai ales la noinscui.
Dac apare methemoglobinemie, se administreaz acid ascorbic i albastru
de metilen.
Amethocaina
Amethocaina este un ester utilizat n anestezia topic. Se prezint sub
form de picturi, n soluie de 0,51% i i gsete utilizarea mai ales n
oftalmologie. La instilarea iniial poate determina senzaia de arsur. Exist
i sub form de crem, 4%, cu aceleai indicaii ca i EMLA dar cu o instalare
mai rapid i cu efecte care dureaz 45 ore. Poate determina vasodilataie
local i eritem.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
8
Adjuvani ai anestezicelor locale
Soluiile de anestezic local pot conine ageni adjuvani pentru a modifca
anumii factori ai soluiei cum ar f: pHul , tonicitatea i baricitatea sau
pentru a mbunti blocul senzitiv produs. Caracteristicile unui adjuvant
ideal pentru anestezicele locale sunt:
siguran cnd este injectat n apropierea structurilor neuronale
mai efcient dect n administrarea sistemic
efectele adverse ale agentului adjuvant s fe tolerabile
substana s aib i alte proprieti care s favorizeze anestezia
Locul de terminare a aferenelor primare este reprezentat de coarnele
dorsale ale mduvei spinrii unde exist o interaciune complex ntre f
brele aferente, neuronii spinali locali intrinseci i partea terminal a fbrelor
descendente care vin dinspre creier. O serie de peptide, catecolamine i
indolamine acioneaz ca i neurotransmitori n coarnele dorsale.
Interaciunile farmacodinamice apar atunci cnd aciunea unui drog este
afectat de administrarea concurenial a altuia. Dac efectul combinaiei
este mai mare dect suma efectelor luate individual, spunem despre interac
iune c este sinergic. Interaciunea sinergic poate aprea cnd drogurile
afecteaz diferite puncte critice a aceluiai circuit nervos.
Neostigmina
Neostigmina administrat intratecal determin analgezie prin inhibarea
eliberrii de acetilcolin. Creterea concentraiei de acetilcolin n LCR sti
muleaz receptorii muscarinici i nicotinici, aceasta find elementul cel mai
important n producerea analgeziei.
Adenozina
Au fost identifcate 5 clase de receptori adenozinici dintre care A1 i A2,
cu subtipurile acestora sau dovedit a avea i efect analgezic. Efcacitatea n
reducerea hipersenzitivitii a fost aceeai n cazul administrrii intratecale
a unei doze de 0,5 sau 2 mg dar efectele adverse au aprut mai ales la doza
mai mare.
Adrenalina
Este de regul utilizat n soluiile anestezicelor locale pentru a ncetini
absorbia sistemic. Consecina este o cretere a profunzimii i duratei blo
cajului neuronal. n practic soluiile de anestezic local conin adrenalin
la o concentraie de 5 g/ml ( 1/200.000). Prelungirea duratei de aciune a
blocului nervos difer cu specifcul anestezicului i cu concentraia acestuia.
Congres SRATI 2010
0
Creterea cea mai mare a duratei se remarc atunci cnd adrenalina este
adugat soluiei de amethocain. Adugarea la lidocain i bupivacain
are un efect semnifcativ mai redus n ceea ce privete durata. Efectul cel
mai profund al adaosului de adrenalin la soluiile spinale apare n regiunea
lombosacrat.
Dincolo de efectul de prelungire a duratei de aciune, asocierea are i
alte efecte: scderea toxicitii sistemice prin scderea ratei de absorbie a
anestezicului n circulaie, creterea intensitii blocului anestezic prin efect
agonist direct pe receptorii antinociceptori din mduv, determin vaso
constricie local i scderea sngerrii chirurgicale i poate f de ajutor n
evaluarea dozei test.
n cazul adaosului de adrenalin, doza maxim de adrenalin nu trebuie s
depeasc 10 g/kg n utilizarea pediatric i 200250 g/kgcorp la adult.
Precauii:
Nu trebuie utilizat pentru blocajele de nervi periferici din zonele cu
circulaie colateral proast (degetele de la mini sau de la picioare,
penis)
Coronaropatii severe, aritmii, hipertensiune arterial necontrolat
Hipertiroidismul
Insufcien uteroplacentar;
n tehnicile regionale IV
Ketamina
Ketamina este un antagonist necompetitiv al receptorilor de calciu de tip
NMDA, blocnd canalele deschise de calciu de pe complexul NMDA receptor,
ceea ce inhib transmisia excitaiei prin scderea depolarizrii. Prin acest
mecanism ketamina intervine n durerea neuropatic acionnd la nivelul
coarnelor dorsale prin fenomenul windup. Ketamina produce bloc att
senzitiv ct i motor. Sa raportat mielopatie spinal dup administrarea
intratecal de doze mari i nu a fost dovedit o analgezie postoperatorie mai
prelungit sau o scdere a necesarului de analgezic postoperator.
Clonidina
Clonidina este un agonist selectiv 2 adrenergic avnd i unele proprie
ti de 1 agonist. Ea acioneaz sinergic cu anestezicele locale deschiznd
canalele de potasiu. Durata att a blocului senzitiv ct i a celui motor dup
administrarea spinal i epidural este prelungit. Cea mai frecvent reacie
advers dup administrare neuraxial este hipotensiunea arterial produ
s prin inhibarea simpatic direct a neuronilor preganglionari din mduva
spinrii.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
60
Opioizii
Administrarea neuraxial a opioizilor produce o analgezie dependent
de doz prin receptorii opioizi din substana gelatinoas . Efectele analge
tice ale opioizilor se bazeaz pe interferena diferitelor tipuri de receptori
opioizi ( ndeosebi receptorii ) n mduva spinrii dup administrare epi
dural sau intratecal. Diferenele cele mai importante ntre opioidele utili
zate pentru analgezie sunt date de timpul de instalare, durata de aciune i
tendina de a produce efecte adverse. Doza necesar pentru administrarea
intratecal de opioizi este de 10 20 ori mai mic dect necesarul pentru
administrarea epidural .
Antiinfamatoarele nesteroidice (AINs)
AINS inhib sinteza de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei. De
curnd a fost identifcat o variant izoform distinct a ciclooxigenazei
care apare rapid n condiiile de infamaie a unui esut lezat. Noile AINS
sunt special concepute pentru a inhiba exact aceast form care poate f
lipsit de binecunoscutele reacii adverse ale AINS.
ziconotid
Este un analgetic nonopioid dezvoltat pentru tratamentul durerii cronice
severe, find o form sintetic a unui cone snail peptide wcenotoxin, un
blocant specifc de tip N al canalelor de calciu. Administrarea intratecal
determin analgezie semnifcativ la pacienii cu cancer sau SIDA.
Ali adjuvani ai anestezicelor locale utilizai uneori sunt:
Fenilefrina 5mg n soluia de anestezic local prelungete aciunea an
estezicului
NahCO
3
crete pHul soluiei de anestezic local producnd creterea
concentraiei bazei n form neionizat i determinnd astfel un debut
mai rapid al aciunii. Se adaug 1 mEq la 10 ml lidocain / mepivacain
sau 0,1 mEq la 10 ml bupivacain, pentru a evita precipitarea.
Congres SRATI 2010
61
BIBLIOGRAFIE
1. Aitkenhead AR, Smith G. Textbook of anaesthesia, Churchill Livingstone, Edinburgh, 5th ed, 2007, p.
5263.
2. Azamfrei L. Farmacologie pentru anestezisti. University Press, Tg. Mure 2008, p.127144.
3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott Williams Wilkins 2006, p.453474.
4. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Manual of Pharmacology and Therapeutics. The MacGrow
Hill Company, USA, 2008. 13, p. 229232.
5. Davies NJH, Cashman JN. SNVSnopsis of Anaesthesia. Elsevier Butterworth Heineman, Philadelphia,
2006.
6. Dunn PF. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussetts General Hospital. Lippincott Williams &
Wilkins, 2007.
7. Evers AS, Maze M. Anestehtic Pharmacology. Physiologic principles and clinical practice. Churchill
Livingstone, Philadelphia, 2004.
8. Fletcher A. The cell membrane and receptors, Anaesth Intens Care Med 2007; 8:443446.
9. Hadzic A. Textbook of regional anesthesia. McGraw Hill Medical 2007; 105145
10. Hemmings HC, Hopkins PM. Foundations of anesthesia. Basic sciences for clinical practice. Elsevier Mos
by, Philadelphia, 2006.
11. Lullmann H, Mohr K, Hein L, Bieger D. Color atlas of pharamacology. Thieme, New York, 2005.
12. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, Lange Med Books, 4th ed 2006: 263275.
13. Miller RD. Anesthesia. 7th ed. Mosby 2009, p.573604.
14. Omoigui S. The anesthesia drug handbook, Mosby Year Book, St. Louis, 1992.
15. Peck TE, Hill SA, Williams M. Pharmacology for anaestesia and intensive care. Cambridge Medicine,
Cambridge, 2008.
16. Stern RJ. Drugs, diseases & anesthesia, LippincottRaven Publ, New York, 1996.
17. Stoelting RK, Hillier SC. Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice. Lippincott
Williams & Wilkins, 2006.
18. Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2006.
19. Stoelting RK. Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, LippincottRaven Publ,
New York, 1995.
20. Thiel H, Roewer N. Pharmacologie et therapeutique en anestehesie. MedecineSciences Flammarion,
Paris, 2006.
21. Weir CJ. Ion chanels, receptors, agonist and antagonist. Anaesth Intens Care Med 2007; 8: 437442.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
62