INFECII RESPIRATORII

CONF. UNIV. NEGRE SIMONA UMF "Carol Davila" Bucuresti EF LUCRRI. DR. FARM. CHIRI CORNEL UMF "Carol Davila" Bucuresti

Organizator:

Parteneri:

2012

Cuprins:
I. Infecii ale cilor respiratorii superioare (ICRS)

Afeciuni ale rino-sinusurilor I.1 Sinuzita acut I.2 Rinita cronic I.3 Sinuzita cronic Afeciuni ale faringelui I.4 Faringita acut I.5 Amigdalita cronic I.5 Laringita acut I.6 Epiglotita I.7 Laringita acut obstructiv (laringo-traheo-bronita acut, crupul) I.8 Laringita cronic Infecii care pot afecta orice segment al aparatului respirator superior I.9 Rceala banal I.10 Gripa

II.

Infecii ale cilor respiratorii

Afeciuni la nivelul bronhiolelor

II.1 Broniolitele

Afeciuni la nivelul bronhiolelor i al bronhiilor

II.2 Bronita acut II.3 Bronita cronic II.4 Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) II.5 Astmul bronic II.6 Pneumonia

Bibliografie

INFECII RESPIRATORII Infeciile tractului respirator sunt un grup de afeciuni frecvent ntlnite la oameni. Cele mai multe infecii sunt de natur viral, caz n care terapia este, n principal, simptomatic sau de natur bacterian, cnd pe lng terapia simptomatic se asociaz i antibioterapie. Tractul respirator este mprit n: - tract respirator superior (sinusuri, ureche medie, faringe, epiglot, laringe); - tract respirator inferior (bronhii, bronhiole, alveole). Cu toate c exist diferene funcionale i anatomice ntre segmentele tractului respirator, infeciile nu respect strict aceste limite. Conveniente clinice i bacteriologice stabilesc distincia ntre infeciile tractului respirator superior i infeciile tractului respirator inferior. Afeciunile aparatului respirator sunt codificate n capitolul X - Bolile aparatului respirator (J00-J99) din Clasificarea Internaional a Maladiilor (The International Classification of Diseases ICD-10), instrument standard de diagnosticare utilizat n epidemiologie i managementul sntii, ntocmit de OMS [ICD-10, 2010]. Tabelul nr. I Afeciunile aparatului respirator cu component infecioas i codurile de diagnostic [ ICD-10, 2010; www.cnas.ro].
Infeciile respiratorii La nivelul cilor superioare La nivelul cilor inferioare Diagnostic Cod Cod Diagnostic Cod ICD-10 cnas ICD-10 Rinofaringita acut J00 498 J20 Bronita acut (guturaiul comun) J01 499 J21 Sinuzita acut Broniolita acut J02 500 Faringita acut J03 500 Amigdalita acut J04 501 Laringita i traheita acut Laringita acut obstructiv J05 502 (crup) i epiglotita Infecii acute ale cilor respiratorii superioare, cu J06 503 localizri multiple i nespecificate J10 (virus gripal 504 Grip identifica); J11(virus neidentificat) 505 J12 (viral, neclasificata altundeva); J13 (cu 506 Pneumonie Streptococcus 511 pneumoniae) Rinita, rino-faringita i Bronita cronic simpl J31 515 J41 faringita cronic i mucopurulent Bolile pulmonare J32 516 J44 Sinuzita cronic obstructive cronice J35.0 517 Amigdalita cronic J45 Astmul Laringita i laringo-traheita J37 519 cronic Cod cnas 512 512

523 526 527

Infeciile aparatului respirator se pot clasifica n funcie de localizare (ci respiratorii inferioare sau superioare) i de form (acute sau cronice). 3

Clasificare: I. Infecii ale tractului respirator superior a) la nivelul rino-sinusurilor: rinosinuzita acut, rinita cronic, sinuzita cronic; b) la nivelul faringelui: faringita (faringo-amigdalita acut), amigdalita cronic; c) la nivelul laringelui: laringita acut, epiglotita, laringita cronic; d) la nivelul laringelui i a traheei: laringo-traheita acut (crup) e) pot afecta orice segment al aparatului respirator superior: rceala banal (rceala comun), gripa. II. Infecii ale tractului respirator inferior a) la nivelul bronhiolelor: broniolita acut; b) la nivelul bronhiolelor i al bronhiilor: bronita acut, bronita cronic, bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC), astmul; c) la nivel alveolar: pneumonia I. INFECII ALE CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE (ICRS) AFECIUNI ALE RINO-SINUSURILOR Infeciile acute ale cilor respiratorii au determinat moartea a 3,9 milioane de persoane n anul 2002, conform datelor OMS. Ele constituie una dintre principalele cauze de mortalitate la copii mai mici de 5 ani (aproximativ 2 milioane decese anual). Chiar dac afeciunile respiratorii pot provoca morbiditate i mortalitate semnificative la nivel populaional, majoritatea cazurilor sunt minore i au o durat limitat [WHO, 2009] I.1. Sinuzita acut (rinosinuzita acut) Informaii generale Sinuzita reprezint inflamarea i/sau tumefierea mucoasei care cptuete interiorul cavitilor sinusale, putnd fi cauzat de alergii sau infecii virale, bacteriene i rar fungice. Termenul de rinosinuzit este folosit deoarece de cele mai multe ori inflamaia cuprinde i mucoasa nazal. Sinusurile paranazale (Fig.1) sunt 4 caviti umplute cu aer situate n interiorul oaselor feei, care comunic cu cavitatea nazal. Acestea sunt: - Sinusurile frontale - Sinusul sfenoid - Sinusul maxilar - Sinusurile etmoide Aceste caviti sunt acoperite de celule ciliate, productoare de mucus, care este drenat n cavitatea nazal printr-un orificiu de mici dimensiuni. Inflamarea mucoasei sinusale duce la blocarea orificiului, acumularea de mucus determinnd o presiune negativ, resimit ca o durere la acest nivel.

Figura nr.1 - Sinusurile paranazale (dup http://healthmantra.org/) Etiologie Majoritatea sinuzitelor sunt de natur viral (vezi Rceala banal). Sinuzitele bacteriene sunt de cele mai multe ori declanate de o infecie viral a cilor respiratorii. n cursul unei astfel de infecii, dac vacuumul creat de acumularea de mucus este meninut, un transudat produs de membrana mucoasei umple sinusurile, devenind un mediu propice pentru proliferarea bacterian (Tabelul II). Tabelul nr. II - Agenii bacterieni responsabili de colonizarea sinusurilor [Chow A.W i colab., 2012] Prevalen (%) Agent bacterian incriminat Aduli Copii Frecven ridicat: Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus) 38 21-33 Haemophilus influenzae 36 31-32 Moraxella catarrhalis 16 8-11 Frecven sczut: Staphylococcus aureus 13 1 Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemolitic de grup A) 4 ... Alte bacterii gram negative ( inclusiv Enterobacteriaceae spp) ... ... Bacterii anaerobe (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus) ... ... Sinuzitele virale au tendina de a se vindeca n 7-10 zile. O durat mai lung a simptomelor indic o infecie bacterian. Este estimat c doar 0,5%2% din sinuzitele acute virale se complic cu o infecie bacterian. La copii riscul crete pan la 5%13%. Sinuzita bacterian acut dureaz mai putin de 30 zile, cu vindecare complet. Sinuzite acute fungice Sinuzite severe, chiar fatale care apar la pacienii diabetici cu cetoacidoz sau la cei imunodeprimai: pacieni cu neutropenie, leucemie, SIDA, n tratament cu citotoxice. Dintre acestea cele mai importante sunt: 5

mucormicoza micoz datorat fungilor din ordinul Mucorales (Rhizopus, Mucor, Absidia), caracterizat prin apariia de escare negre n fosele nazale i prin semne neurologice. - aspergiloza - candidoza Diagnosticul ese stabilit prin evidenierea histopatologic a hifelor, iar tratamentul const n administrarea i.v. de amfotericin B [Beers M.H. i colab., 2002; Fauci A.S. i colab., 2002]. Simptome i diagnostic Simptomele sinuzitelor acute bacteriene includ: mucoasa nazal roie i turgescent, congestie nazal, rinoree purulent, hiposomnie sau insomnie, presiune facial i durere, agravate de aplecarea capului sau decubit dorsal, febr, indispoziie, tuse productiv. Localizarea durerii faciale difer n funcie de sinusurile afectate. Astfel sinuzita frontal produce durere la nivelul frunii, deasupra sprncenelor; sinuzita maxilar produce durere la nivelul obrajilor i dentalgie; sinuzita sfenoidal produce durere retroocular i la nivelul tmplelor iar sinuzita etmoidal produce o durere retro- i intraorbital, descris ca o explozie. Diagnosticul de sinuzit acut bacterian poate fi pus dac: simptomele unei afeciuni respiratorii sunt prezente de cel puin 7 zile i pacientul prezint cel puin 2 din urmtoarele simptome: o rinoree galben sau verde (doar acest simptom nu indic o sinuzit bacterian, culoarea depinde de numrul de celule din secreia nazal i nu de etiologia afeciunii) o rspuns slab la tratamentul cu decongestionante o durere facial sau sinusal agravat de aplecarea capului sau manevra Valsalva o durere frontal sau la nivelul obrajilor o afeciune bifazic n care simptomele rcelii comune au au disprut dup 710 zile i au reaprut n 1-2 sptmni. Urmtoarele simptome apar mai devreme de 7 zile: o Febr 39C o Durere dentar superioar (fr afeciuni stomatologice) i oricare din simptomele enumerate mai sus o Forme severe ale simptomatologiei anterior prezentate [Clinical Practice Guideline for Sinusitis Treatment (Rhinosinusitis), 2012; Beers M.H. i colab., 2002 ] Tratamentul sinuzitei acute bacteriene Msuri nefarmacologice: Hidratare adecvat (cel puin 3 l lichide/ zi pentru fluidificarea mucusului) Efectuarea de inhalaii, umidificarea aerului din locuin Aplicarea de comprese calde pe fa Evitarea fumului de igar i a aerului foarte rece sau foarte uscat Evitarea poziiei de decubit dorsal n timpul somnului prin ridicarea capului patului Odihn Tratament simptomatic: Analgezice antipiretice (paracetamol, acid acetilsalicilic, AINS) Corticosteroizi inhalator Irigaii intranazale cu ap srat sau folosirea de spray-uri cu ap de mare 6

 Expectorantele sunt utilile n sinuzit deoarece reduc vscozitatea mucusului i permit astfel drenarea mai uoar a sinusurilor (vezi ANEXA III, Expectorante). O analiz a 34 de studii randomizate care comparau expectorantele din grupul acetilcisteinei (ca monoterapie sau asociate) cu placebo, n tratamentul simptomatic al infeciilor cilor respiratorii superioare, a artat sigurana administrrii acestora la copii mai mari de 2 ani. Prea puine date sunt valabile pentru a evalua sigurana administrrii n cazul copiilor mai mici de 2 ani [Duijvestijn Y.C.M. i colab., 2009]. Observaii Ghidurile IDSA (Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults 2012) nu recomand folosirea de decongestionante topice sau sistemice i nici de antihistaminice sistemice deoarece eficacitatea lor este limitat [Chow A.W. i colab., 2012]. Antibioterapie Se realizeaz o antibioterapie empiric (Tabelele III i IV), mpotriva celor mai frecvente bacterii patogene. Puncia sinusal nu este indicat n cazurile banale, iar culturile din secreiile nazale nu sunt concludente. Punciile sinusale sunt indicate n sinuzitele nosocomiale, pentru ajustarea terapiei, datorit ratei mare de rezisten a agenilor patogeni frecvent implicai n aceaste afeciuni: Staphylococcus aureus i bacilii gram-negativi [Fauci A.S. i colab., 2002]. Tabelul nr. III - Tratamentul empiric al rinosinuzitei bacteriene acute la aduli [Chow A.W. i colab., 2012]. Indicaii AB-terapie empiric AB-terapie de prim linie (doz/zi) AB-terapie de linia a doua (doz/zi)

Amoxicilin acid clavulanic Amoxicilin acid clavulanic 500mg/125mg, p.o. x 2/zi 2000mg/125mg, p.o. x 2/zi 875mg/125mg, p.o. x 2/zi Doxiciclin 100 mg, p.o. x 2/zi 200 mg, p.o. x 1/zi Alergie la AB Doxiciclin lactamice 100 mg, p.o. x 2/zi 200 mg, p.o. x 1/zi Levofloxacin 500 mg, p.o. x 1/zi Moxifloxacin 400 mg, p.o. x 1/zi Risc de dezvoltare a Amoxicilin acid clavulanic rezistenei sau n caz 2000mg/125mg, p.o. x 2/zi de eec al terapiei iniiale Levofloxacin 500 mg, p.o. x 1/zi Moxifloxacin 400 mg, p.o. x 1/zi Infecie sever care Ampicilin sulbactam 7

necesit spitalizare

1,5 3 g, i.v. la 6 h Levofloxacin 500 mg, p.o. sau i.v. x 2/zi Moxifloxacin 400 mg, p.o. sau i.v. x 2/zi Ceftriaxon 1 -2 g i.v. la 12-24h Cefotaxim 2 g i.v. la 4-6 h

Tabelul nr. IV - Tratamentul empiric al rinosinuzitei bacteriene acute la copii [Chow A.W. i colab., 2012]. Indicaii AB-terapie empiric AB-terapie de prim linie (doz/zi) AB-terapie de linia a doua (doz/zi)

Amoxicilin acid clavulanic Amoxicilin acid clavulanic 45mg/kg/zi, p.o. n 2 prize 90mg/kg/zi, p.o. n 2 prize

Alergie la AB lactamice - reacie alergic tip I anafilactic - reacie alergic non anafilactic

Risc de dezvoltare a rezistenei sau n caz de eec al terapiei iniiale

Levofloxacin 10-20 mg/kg/zi, p.o. n 1-2 prize Clindamicin 30-40 mg/kg/zi, p.o. n 3 prize asociat cu Cefixim 8 mg/kg/zi, p.o. fracionat n 2 prize sau cefpodoxim 10 mg/kg/zi p.o. fracionat n 2 prize Amoxicilin acid clavulanic 90mg/kg/zi, p.o. n 2 prize Levofloxacin 10-20 mg/kg/zi, p.o. n 1-2 prize Clindamicin 30-40 mg/kg/zi, p.o. n 3 prize asociat cu Cefixim 8 mg/kg/zi, p.o. fracionat n 2 prize sau cefpodoxim 10 mg/kg/zi p.o. fracionat n 2 prize Ampicilin sulbactam 200 400 mg/kg/zi, i.v. la fracionat la 6h Ceftriaxon 50 mg/kg/zi i.v. fracionat la 12 Cefotaxim 100-200 mg/kg/ i.v. fracionat la 6 h Levofloxacin 10-20 mg/kg/zi, p.o. fracionat la 12 24h

Infecie sever care necesit spitalizare

Recomandri ale ghidului IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012 [Chow A.W. i colab., 2012]: Tratamentul chimioterapic empiric trebuie nceput imediat ce diagnosticul de sinuzit bacterian acut a fost pus; Asocierea amoxicilin acid clavulanic este preferat amoxicilinei simple att n cazul adulilor ct i al copiilor, datorit apariiei de tulpini de Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis secretoare de -lactamaz; Doze mari de amoxicilin acid clavulanic sunt recomandate pacienilor din zonele cu o rat mare de infecii (10%) cu Streptococcus pneumoniae, cu infecii severe (febr 39C, posibile complicaii supurative), cu vrste < 2 ani sau > 65 ani, recent spitalizai, tratai n ultima lun cu antibiotic, imunocompromii; Se recomand nceperea tratamentului empiric cu asocierea amoxicilin acid clavulanic, nu cu o fluorochinolon respiratorie; Macrolidele i asocierea trimetoprim sulfametoxazol nu sunt recomandate ca terapie empiric a sinuzitei acute bacteriene datorit ratelor mari de rezisten a unor tulpini de Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae; Levofloxacina este recomandat ca alternativ pentru copii alergici la antibiotice lactamice n ciuda absenei studiilor pe termen lung privind sigurana administrrii de fluorochinolone copiilor; Nu este necesar folosirea n antibioterapia empiric a chimioterapicelor active pe Streptococcus aureus (n special cel meticilinorezistent); Durata tratamentului sinuzitei bacteriene necomplicate pentru aduli este de 5-7 zile; Durata tratamentului sinuzitei bacteriene pentru copii este de 10 - 14 zile; Pacienii a cror simptomatologie nu s-a mbuntit sau chiar s-a agravat dup 3-5 zile de tratament empiric cu antibiotice, trebuie tratai cu a doua linie de antibiotice. Atunci cnd i acest strategie nu d rezultate, se intervine chirurgical pentru drenarea sinusurilor, de obicei, prin metode endoscopice. Se recolteaz probe de secreie sinusal pentru identificarea agentului patogen i se efectueaz antibiogram. I.2. Rinita cronic Rinita cronic reprezint inflamaia cronic a mucoasei nazale, ce este favorizat de un arbore respirator fragil. Clasificarea rinitei cronice: - rinita cronic banal: cataral, hipertrofic, atrofic - rinita cronic specific din bolile infectocontagioase - rinita cronic micotic. Rinita cronic cataral apare prin cronicizarea unei rinite acute, n condiiile persistenei factorilor favorizani (infecii, care determin inflamaia mucoasei nazale, deviaia de sept nazal, polipoz nazal, adenoidectomie) [NHS Choices, 2012]. Se va efectua tratamentul tuturor focarelor infecioase care au determinat inflamaia mucoasei nazale, tratamentul deviaiei de sept nazal, polipozei nazale, adenoidectomiei, etc. [Desrosiers M i colab., 2011]. Simptome: - rinoree permanent sau intermitent, variabil cantitativ, - obstrucie nazal, - rinolalie nchis, - mucoasa nazal congestionat, edemaiat, acoperit de secreii mucopurulente [NHS Choices, 2012]. Tratament: 9

- eliminarea secreiilor nazale, - aspirarea secreiilor, - dezinfecie nazofaringian cu antiseptice locale, -administrare de vasoconstrictoare, inhalaii, aerosoli cu vasoconstrictoare, corticosteroizi, antibiotice, mucolitice (vezi ANEXA nr III). Rinita cronic hipertrofic este o etap evolutiv a rinitei cronice catarale.[NHS Choices, 2012]. Simptome: - obstrucie nazal unilateral, bilateral sau n bascul, - sforit, - respiraie oral, - tulburri de miros, - rinoree. - mucoasa nazal congestiv, violacee, ngroat, acoperit de secreii [NHS Choices, 2012]. Tratament profilactic: - aer curat, - evitarea schimbrilor brute de temperatur, a umezelii, a aerului uscat i supranclzit, - evitarea consumului de tutun i alcool, - evitarea utilizrii excesive a vasoconstrictoarelor locale i corticosteriozilor. Tratamentul farmacologic: - vasoconstrictoare locale sau sistemice, - aerosoli cu corticosteroizi, - vitamina PP, - raze ultrascurte. Dac evolueaz pan la rinit cronic hipertrofic conjunctiv, tratamentul este exclusiv chirurgical, constnd n retracia chirurgical a cornetului inferior. Tratamentul farmacologic este de prim intenie n rinita cronic. [Desrosiers M i colab., 2011]. Infecii intranazale cronice rare Rinita cronic atrofic este caracterizat de o inflamaie cronic a mucoasei nazale ce determina atrofia scheletului regiunii nazosinusale [NHS Choices, 2012]. Din punct de vedere anatomo-clinic prezint dou forme: - rinit cronic atrofic simpl - rinit cronic atrofic ozenoas (ozena) Rinit cronic atrofic simpl Simptome: -obstrucie nazal, -senzaie de uscciune, -rinoree purulent cronic fetid, -cacosmie iniial subiectiv apoi obiectiv, -cefalee. -la nivelul foselor nazale: cruste de culoare verde murdar, -mucoasa nazal este atrofiat, fragil; fosele nazale sunt largi [Desrosiers M i colab., 2011]. Tratament farmacologic: -aerosoli cu ap de mare, -ap termal, 10

-aerosoli cu antibiotice. Tratamentul chirurgical n rinita cronic atrofic vizeaz eliminarea crustelor, combaterea formarii lor i micorarea calibrului foselor nazale. Rinit cronic atrofic ozenoas (ozena): Se caracterizeaz printr-o mucoas atrofic acoperit de cruste uscate, urt mirositoare (din limba greac ozein miros greu). Klebsiella ozaenae este deseori izolat din culturile nazale, ns nu este clar dac ea reprezint cauza bolii sau doar colonizeaz mucoasa [Fauci A.S i colab., 2002]. Tratament: - aplicaii intranazale cu aminoglicozide de generaia a III-a (tobramicin) sau - tratament sistemic cu fluorochinolone (ciprofloxacina) [Fauci A.S i colab., 2002]. Rinoscleroma Este o afeciune granulomatoas cronic a mucoasei tractului respirator superior. Este determinat de Klebsiella rhinoscleromatis ntlnit n regiuni din Africa, Asia i America Latin. Tratament farmacologic: -antibioterapie cu streptomicin, trimetoprim-sulfametoxazol, fluorochinolon sau tetraciclin, timp de 2 luni [Fauci A.S i colab., 2002]. Fungii pot da infecii nazale extrem de rare (ex. Blastomyces dermatiditis, Rhinosporidium seeberi rinosporidioza, Mucor sp. - mucormicoza, boal fungic amenintoare de via, care apare n principal la pacienii diabetici; se poate prezenta clinic sub forma unor escare negre n cavitatea nazal [Fauci A.S i colab., 2002]. I.3. Sinuzita cronic Sinuzita cronic este consecina episoadelor repetate de infecii acute sinuzale, cu durat de peste 3 luni, insuficient tratate, ntreinute de factori anatomici, de teren atopic, de factori de mediu (poluare, fumat), infecii care determin n timp modificri ireversibile la nivelul mucoasei [Rosenfeld RM, 2007]. Att n Europa ct i n SUA, se prefer utilizarea termenului de rinosinuzit cronic n loc de sinuzit cronic, deoarece rinita precede sau acompaniaz sinuzita [Brown C., 2008] Etiologie Etiologia este complex: infecie bacterian, rinit alergic sau non-alergic, factori anatomici, imunodeficiene, afeciuni ciliare (fibroz chistic), infecii fungice [Brown C., 2008] Sinuzita cronic infecioas poate fi determinat de ageni patogeni comuni: anaerobi, streptococi, Staphylococcus aureus, sau ageni patogeni rari: bacili gram-negativ Pseudomonas aeruginosa, Moraxella sp., sau de fungi [Benea EO i colab., 2005; Waikato DHB, 2008]. Simptome i diagnostic Sinuzita cronic poate fi asimptomatic, cu perioade de acutizare, n care exist: - rinoree purulent anterioar sau mai ales posterioar, - tuse, - expectoraie matinal, - disfagie. - posibil febr prelungit [Brown C., 2008; Desrosiers M i colab., 2011]. Diagnosticul se pune cu ajutorul examenelor radiologice care arat o opacitate la nivelul sinusului respectiv sau prezena unui nivel lichidian [Brown C., 2008]. 11

Tratament Tratamentul include: -corectarea factorilor favorizani, -tratament simptomatic: mucolitice, antialergice, corticosteroizi intranazal, -antibioterapia este recomandat numai n exacerbri [Benea EO i colab, 2005] (vezi ANEXA nr I.) Tratamentul antibacterian n sinuzita cronic cu etiologie infecioas este prezentat n tabelul V. Tabelul nr. V - Tratament antibacterian n sinuzita cronic cu etiologie infecioas [Waikato DHB, 2008]. Situaie clinic Antibioterapia recomandat Posologia Empiric Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg la 8 h, p.o. La cei cu alergie la peniciline Doxiciclina 100 mg la 12 h, p.o. Cotrimoxazol 960 mg la 12 h p.o. Cu agent patogen identificat Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin 500 mg la 12 h p.o. Staphylococcus aureus Flucloxacilin 500 mg la 12 h p.o. Durata tratamentului cel puin 14 zile Tratamentul chirurgical are drept scop drenarea sinusului maxilar; acest lucru se poate face pe cale endoscopic (meatotomie medie) sau pe cale clasic n funcie de pacient [Brown C., 2008] AFECIUNI ALE FARINGELUI I.4. Faringita acut (rou n gt, angina) Informaii generale Faringitele sunt inflamaii ale faringelui ce afecteaz ntreaga histostructur a organului asociindu-se de multe ori i cu inflamaii ale amigdalelor (foliculi limfatici izolai situai la nivelul faringelui), determinnd astfel apariia amigdalitei [Sarafoleanu D, 2010]. Etiologie [Dipiro J.T. i colab., 2008; Shulman S.T i colab., 2012; Bisno A., 2001] Majoritatea faringitelor acute sunt cauzate de virusuri. Acestea sunt: virusuri respiratorii: rinovirusuri (20%) i coronavirusuri (5%) responsabile de rceala comun (vezi Rceala comun) adenovirusuri (5%) responsabile de faringoconjunctivite virusurile paragripale (2%) responsabile de diverse afeciuni respiratorii precum: rceala banal, pneumonia pseudogripal i crupul febril virusurile gripale responsabile de grip (2%) (vezi Gripa) virusul sinciial respirator alte virusuri: herpes simplex (4%) virusul Epstein-Barr (<1%) responsabil de mononucleoza infecioas 12

 virusul coxsackie(<1%) responsabil de herpangin Faringitele bacteriene sunt cauzate de: Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemolitic de grup A) (10-15%) Streprococi de grup C and G (5%) Arcanobacterium haemolyticum (1%) Corynebacterium diphtheriae (1%) Neisseria gonorrhoea (1%) Mycoplasma pneumoniae (1%) Chlamydia pneumoniae (1%) Diferii anaerobi care pot determina angina Vincent

Exist i cazuri rare de angin dat de Candida albicans, complicaie a unei candidoze bucale. Faringita (faringo-amigdalita) difteric este produs de bacilul gram pozitiv Corynebacterium diphtheriae. Acest bacil infecteaz cel mai adesea tractul respirator. Simptomul cel mai frecvent este durerea n gt, mai des ntlnit la aduli dect la copii. Alte simptome: - febr 37,8C - 38,9C - disfagie Se pot observa frecvent puncte izolate de exudat gri sau alb, care se extind i care formeaz o pseudomembran care devine din ce n ce mai groas, aderent, avnd o culoare gri nchis. Detaarea membranei poate produce sngerare. Evidenierea acestei membrane este util pentru punerea diagnosticului diferenial de alte forme infecioase de faringit. Creterea acestor pseudomembrane poate duce la obstrucia tractului respirator. Tratament Tratamentul cu antitoxin difteric trebuie nceput imediat ce diagnosticul de difterie a fost pus pentru evitarea apariiei complicaiilor date de acest infecie (miocardit, polinevrit). Antitoxinei i se asociaz eritromicina (500 mg de patru ori pe zi, oral sau parenteral) sau procain benzilpenicilin intramuscular (600.000 UI la 12 ore), timp de 14 zile. [Bisno A., 2001; Fauci A.S. i colab., 2002] Mononucleoza infecioas (boala srutului) este produs de virusul Epstein-Barr, transmis prin secreii salivare de la persoane infectate, asimptomatice. Infectarea este frecvent n copilria timpurie (cnd, de obicei este asimptomatic sau se prezint ca o faringit uoar) i n timpul adolescenei (cand se prezint ca mononucleoz infecioas). n perioada adult, mai mult de 90% din indivizi au fost infectai i prezint anticorpi mpotriva virusului. Virusul infecteaz epiteliul orofaringelui i al glandelor salivare producnd: - febr (pn la 39C 40C), - faringit adesea nsoit de hipertrofie amigdalian cu un exudat ce seamn cu cel din faringita streptococic, - cefalee, - limfocitoz atipic (numrul de limfocite este 10000 - 20000/mm3 n primele 2-3 sptmni de boal), - limfadenopatie (a ganglionilor limfatici cervicali posteriori i anteriori, dar i a celor axilari i inghinali), - micropeteii ale palatului moale. Poate aprea splenomegalie (50% din cazuri), hepatomegalie (10-15%) i icter (5%). Rar unii pacieni pot prezenta un rash macular i papular sau doar papular. Simptomele pot fi 13

prezente 2-4 sptmni, starea de ru general putnd persista luni de zile. [Tselis A., Jensen H.B., 2006] Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i este confirmat de teste serologice (teste heterofile). Numeroase antivirale sunt active pe virusul Epstein-Barr, dar administrarea lor n studii controlate nu a demonstrat un impact asupra mononucleozei infecioase. Tratament Tratamentul este simptomatic, iar pacientul trebuie s evite activitile care ar putea duce la ruptura de splin cel puin o lun dup instalarea bolii. Administrarea de ampicilin poate produce n cazul majoritii pacienilor un rash macular. [Fauci A.S. i colab., 2002; Bisno A., 2001]. Faringita acut dat de streptococul beta-hemolitic de grup A Faringita acut dat de streptococul beta-hemolitic de grup A este ntlnit n rndul copiilor de 5-15 ani i este mai puin frecvent n cazul copiilor < 3 ani i a adulilor. Cel mai adesea apare iarna sau la nceputul primverii. Se transmite prin contact direct ntre persoane, de aceea riscul de mbolnvire este mai mare n colectiviti i familie. Perioada de incubaie a bolii variaz ntre dou pn la cinci zile. Simptome i diagnostic Simptomele caracteristice sunt [Bisno A., 2001]: - Instalarea brusc a durerii n gt - Febr - Cefalee - Grea, vom, dureri abdominale - Inflamaie i eritem amigdalofaringian - Exudat amigdalofaringian neuniform - Peteii palatine - Adenopatie cervical anterioar (ganglioni limfatici dureroi) - Inflamaia i eritemul uvulei - Erupie scarlatiform Simptomele mai puin caracteristice (comune cu unele afeciuni virale) sunt: - Rinoree - Rgueal - Tuse - Diaree - Conjunctivit - Stomatit ulcerativ discret Diferenierea faringitelor bacteriene de cele virale doar pe baza examenului clinic este dificil deoarece n ambele cazuri mucoasa este congestionat sau inflamat i poate fi acoperit de o membran sau un exudat purulent [Beers M.H. i colab., 2002]. Atunci cnd examenul clinic nu este foarte concludent, natura infeciei se determin cu ajutorul unor teste rapide de determinare a antigenilor pentru streptococul de grup A. Acestea sunt preferate examenului microbiologic al exudatului deoarece permit obinerea unui rezultat n aceeai zi. Rapiditatea punerii diagnosticului de faringit streptococic este important pentru a evita rspndirea bolii i apariia complicaiilor supurative (abces periamigdalian, mastoidit, otit medie, sinuzit) i nonsupurative (reumatism articular acut, endocardit, glomerulonefrit) [Shulman S.T i colab., 2012].

14

n cazul copiilor i al adolescenilor, un rezultat negativ al testului rapid trebuie confirmat prin efectuarea unui examen microbiologic al exudatului. n cazul adulilor, rezultatul negativ al testului nu trebuie confirmat datorit riscului sczut de infectare i de apariie a complicaiilor. Un rezultat pozitiv n ambele cazuri nu necesit efectuarea de culturi. Copiii mai mici de 3 ani au anse foarte mici de a fi infectai cu streptococ de grup A, motiv pentru care testarea acestora nu este recomandat dect dac au intrat n contact cu o persoan infectat. American Family Physician Journal recomand folosirea unei scheme validate de prognostic clinic pentru diagnosticul diferenial al faringitei streptococice de cea viral (Tabelul VI) Tabelul nr. VI - Schem validat de prognostic clinic al faringitei streptococice [Ebell M.H. 2003] Simptom Puncte Febr +1 Lipsa tusei +1 Adenopatie cervical +1 Exudat amigdalian +1 Vrsta pacientului < 15 ani +1 15-45 ani 0 > 45 ani -1 Scor total Scor Msuri luate -1 sau 0 - Risc sczut - Fr testri ulterioare - Fr tratament antimicrobian 1, 2, 3 - Risc moderat - Testarea antigenilor pentru streptococ de grup A - Tratament n funcie de rezultat 4, 5 - Risc crescut - Testarea antigenilor pentru streptococ de grup A - nceperea tratamentului empiric antibioterapie pentru streptococ de grup A Scarlatina Reprezint o infecie particular cu streptococ de grup A, n cursul creia faringita este nsoit de o erupie cutanat caracteristic. Rash-ul apare ca urmare a efectelor uneia dintre cele trei toxine, denumite exotoxine pirogene streptococice A, B i C [Beers M.H. i colab., 2002]. Se pare c apariia scarlatinei reflect o reacie de hipersensibilizare a organismului la exotoxinele pirogene. Erupia const din papule mici, care la pipit se aseamn cu mirghelul i care se observ cel mai bine pe abdomen i pe torace sub form de linii roii la nivelul pliurilor cutanate (Figura 2). n zilele urmtoare se extinde i la nivelul extremitilor, mai puin pe palme i pe tlpi. Stratul iniial eritematos se desprinde odat cu scderea febrei. n plus, limba are aspect de zmeur (Figura 2).

15

A. Limb cu aspect de zmeur B. Erupie la nivelul abdomenului Figura nr. 2 - Semne clinice ale scarlatinei [dermatlas.org] Tratament Tratament simptomatic - Analgezice antipiretice i AINS ( ! Acidul acetilsalicilic este contraindicat copiilor), - NU este recomandat terapia cu corticosteroizi, - Comprimate de supt cu dezinfectante, antiinflamatoare, anestezice Antibioterapia faringitei acute cu streptococ de grup A Tabelul nr. VII - Antibiotice recomandate n tratamentul faringitei acute cu streptococ de grup A [Shulman S.T i colab., 2012; Benea E.O. i colab., 2005; Barlett J.G, 2007] Calea Zile de Antibiotic de Doz tratament adm. Prima linie Penicilina V p.o. Copii: 250 mg x 2-3 ori/zi 10 zile Aduli i adolesceni: 250 mg x 4/zi sau 500 mg x 2/zi Benzatinbenzilpenicilin i.m. <27 kg: 600 000 UI; 1 doz 27 kg: 1 200 000 UI Alternativ Amoxicilin p.o. 50 mg/kg x 1/zi (max. 1000mg) sau 10 zile 25 mg/kg (max. 500mg) x 2/zi Cefalexin* p.o. 20 mg/kg/doz x 2/zi 10 zile (max = 500 mg/doz) Cefadroxil* p.o. 30 mg/kg x 1/zi (max = 1 g) 10 zile Clindamicin p.o. 7 mg/kg/doz x 3/zi 10 zile (max = 300 mg/doz) Pentru alergici la peniciline Azitromicin p.o. 12 mg/kg x 1/zi 5 zile Claritromicin p.o. 7,5 mg/kg/doz x 2/zi (max = 250 10 zile mg/doz) * de evitat la pacienii alergici la peniciline

16

Benzatinbenzilpenicilina se folosete n caz de complian nesigur. Penicilina este n continuare tratamentul de elecie pentru tratamentul faringitei acute cu streptococ de grup A, datorit absenei oricrei rezistene la penicilin [Barlett J.G, 2007]. I.5. Amigdalita cronic Amigdalita cronic este inflamaia cronic a tonsilelor palatine ce se manifest prin episoade repetate de angin [MSRM, 2011] Anginele sunt cauzate de ageni microbieni (bacterii, virusuri, fungi). Etiologia amigdalitei cronice poate fi mixt: streptococ beta-hemolitic i un alt agent patogen: Haemophilus influenzae, Moraxella, Prevotella, Bacteroides. Tratament -antibioterapie: clindamicin, amoxicilin/acid clavulanic, pencilin + rifampicin. Dac tratamentul cu antibiotice este ineficient, atunci se poate lua n discuie oportunitatea amigdalectomiei [Benea EO i colab., 2005]. Se recomand tratament chirurgical n: - infecia amigdalian recurent cu 3 acutizri infecioase pe an n ultimii 3 ani sau 5 episoade infecioase fiecare din ultimii 2 ani sau 7 acutizri n ultimul an, fr efect al tratamentului; - abces periamigdalian acut sau recurent; - complicaii la distan: reumatism, glomerulonefrit, septicemie. AFECIUNI ALE LARINGELUI Laringele un organ al aparatului respirator care realizeaz legtura ntre faringe i trahee. Este alctuit din 9 cartilage unite prin ligamente i muchi. Cel mai mare cartilaj este cartilajul tiroidian sau mrul lui Adam. Epiglota este un cartilaj elastic, spre deosebire de celelate care sunt cartilaje hialine. Are form de frunz cu partea sa inferioar (peiolul) ataat de cartilajul tiroidian, iar cea superioar are rol de protecie, nchizndu-se atunci cand nghiim i oprind ntrarea alimentelor n laringe. Laringele prezint n poriunea mijlocie dou perechi de pliuri. Pliurile superioare se numesc benzi ventriculare sau corzi vocale false (care nu produc sunete prin vibrarea lor), iar cele inferioare se numesc corzi vocale (adevrate) [Seeley R.R i colab., 1999]. I.6. Laringita acut Informaii generale Laringita este o inflamaie a laringelui. Inflamarea laringelui produce modificarea caracterului vocii, cu aparaia rguelii. Etiologie Laringita poate fi de natur infecioas sau non-infecioas. Printre cauzele laringitei non-infecioase enumerm: suprasolicitarea vocii, reacii alergice, refluxul gastroesofagian, bulimia, inhalarea substanelor iritante (fumul de igar, anumite medicamente aerosolizate). Laringita infecioas este frecvent un simptom asociat infeciilor virale ale tractului respirator superior (vezi Rceala comun i Gripa). Laringita bacterian este rar. Bacteriile implicate cel mai frecvent n aceast patologie fiind Streptococcus pyogenes i Moraxella catarrhalis. Dac este prezent o membran trebuie suspectat infecia cu Corynebacterium diphtheriae (vezi Faringita difteric) [Beers M.H. i colab., 2002]. Infeciile fungice care produc faringita includ histoplasmoza (agent patogen - Histoplasma capsulatum), blastomicoza (agent patogen- Blastomyces dermatitidis) i candidoza (agent 17

patogen Candida sp.). Tratamentul const n administrarea i.v. de amfotericin B. Candidozele rspund i la tratamentul cu antimicotice din grupa azolilor [Fauci A.S. i colab., 2002]. Simptome i diagnostic Inflamarea laringelui produce: - modificarea caracterului vocii cu rgueal, - volum sczut n vorbire, chiar afonie, - apare nevoia de a tui i de a cura rapid gtul mai ales n laringitele virale Simptomele pot varia ca intensitate n funcie de severitatea inflamaiei. Febra, letargia, durerea n gt pot s apar n cazul infeciilor severe. Tratament Tratamentul este simptomatic, exceptnd cazurile n care culturile din gt sunt pozitive. n acest caz tratamentul se individualizeaz n funcie de rezultatele antibiogramei. Tratamentul simptomatic include analgezice-antipiretice, antiinflamatoare nesteroidiene i expectorante. Expectorantele (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina) scad vscozitatea secreiilor, restabilind consistena fiziologic, esenial pentru lubrefierea corzilor vocale. I.7. Epiglotita (supraglotita) Informaii generale Epiglotita este o infecie i inflamaie rapid progresiv a epiglotei i a esuturilor adiacente, care poate duce la obstrucie respiratorie subit i deces. Etiologie Cea mai frecvent cauz de epiglotit este Haemophylus influenzae de tip b. Mai puin frecvente sunt infeciile bacteriene cu Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Streptococcus pyogenes i rare cele virale. n ultimii ani, datorit rspndirii vaccinului anti Haemophylus influenzae de tip b (Hib) incidena acestei afeciuni a sczut. Simptome i diagnostic Este o afeciune frecvent a copiilor cu vrste cuprinse ntre 2 i 5 ani. La aduli este mai puin ntlnit, este de obicei de origine viral i are manifestri clinice mai puin fulminante. Debuteaz ca o inflamaie a spaiului dintre baza limbii i epiglot, mpingnd epiglota posterior. Ulterior epiglota devine i ea tumefiat, ameninnd cile aeriene. Apariia simptomelor este fulminant, la un copil n plin sntate, cu: - febr, - dureri n gt, - rgueal, - hipersalivaie, - dispnee - iritabilitate. Greutatea n respiraie determin copilul s se aplece nainte i s i extind gtul. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, n special epiglota de culoare roie ca cireaa. Tratament n scop profilactic trebuie administrat sugarilor vaccinul anti Haemophylus influenzae de tip b (Hib), cu eficacitate nalt.

18

Epiglotita reprezint o urgen medical. Copilul trebuie intubat nazotraheal iar la primele semne de obstrucie a cilor respiratorii sau alternativ, trebuie efectuat traheostomia. De obicei tratamentul este ndreptat ctre Haemophylus influenzae de tip b. Se administreaz timp de 7 10 zile [Barlett J.G, 2007]: Cefalosporine de generaia a IIIa cefotaxim, ceftizoxim, ceftriaxona, cefuroxim Ampicilin cu inhibitor de lactamaz ampicilin + sulbactam Pentru alergici: clindamicin + co-trimoxazol n cazul n care pacientul cu epiglotit cu Haemophylus influenzae a avut contacte familiale ce includ un copil nevaccinat sub vrsta de 4 ani, toi membrii familiei, inclusiv pacientul trebuie tratai profilactic cu rifampicin 20 mg/kg (max. 600 mg/zi) 4 zile, n scopul eradicrii strii de purttor de Haemophylus influenzae [Gompf S.G., 2011]. Adrenalina, corticosteroizii i simpatomimeticele bronhodilatatatoare nu i-au dovedit eficacitatea n tratamentul simptomatic al epiglotitei [Gompf S.G., 2011]. I.8. Laringita acut obstructiv (laringo-traheo-bronita acut, crupul) Informaii generale Crupul este o inflamaie majoritar viral a cilor respiratorii superioare i inferioare, care produce un edem subglotic important, fiind cauza cea mai frecvent a obstruciei cilor respiratorii superioare la copii. Este specific copiilor cu vrsta ntre 6 luni i 3 ani. Poate aprea mai rar i la copii mai mici de 6 luni sau mai mari de 15 ani i la aduli. Este mai frecvent la biei dect la fete. Etiologie Cel mai frecvent agenii patogeni sunt virusurile (90%): - Virusul paragripal 1 i 3 (cauz principal) - Virusul gripal A i B, - Adeno-, entero- i rinovirusuri - Virusul respirator sinciial, - Metapneumovirus - Virusul rujeolic Foarte rar pot fi implicate i bacterii: - Mycoplasma sp. - Moraxella catharalis - Haemophylus influenzae - Streptococcus aureus - Corynebacterium diphtheriae Simptome i diagnostic Simptomele specifice ale crupului sunt: - tusea ltrtoare - stridorul (inspiraia uiertoare - expiraia uiertoare apare doar n cazurile severe). Crupul poate fi precedat de o tuse nespecific, rinoree i febr (chiar i 40 C). Infecia produce inflamarea laringelui, traheei, bronhiilor i bronhiolelor. Tumefierea mucoasei i exudatul produs la locul inflamaiei determin obstrucia respiratorie care este mai accentuat n regiunea subglotic. Tusea ltrtoare care poate fi spasmodic se produce cel mai frecvent noaptea, uneori putnd aprea i rgueala. Copilul se poate trezi din somn cu detres respiratorie i tahipnee. Ralurile respiratorii pot fi prezente, indicnd afectarea cilor 19

respiratorii inferioare. Starea copilului netratat se amelioreaz dimineaa, dar se nrutete seara. Simptomele obstructive se rezolv de la sine n 48 de ore; doar puini copii sunt simptomatici pn la 5-6 zile Crupul trebuie deosebit de epiglotit, care de obicei are o evoluie mai rapid i produce o stare mai toxic (Tabelul VIII). Tabelul nr. VIII - Diagnostic diferenial ntre epiglotit i crup [Beers M.H. i colab., 2002] Epiglotit Crup Debut acut i fulminat Debut acut Tuse ltrtoare rar Tuse ltrtoare caracteristic Epiglot extrem de edemaiat i roie ca Epiglota poate fi edemaiat cireaa Radiografia gtului evideniaz o epiglot Radiografia gtului evideniaz ngustare lrgit i distensia hipofaringelui subepiglotic i o epiglot de dimensiuni normale Tratament Copilul cu afeciune uoar poate fi tratat la domiciliu. Spitalizarea este necesar cnd apar detresa respiratorie persistent, tahicardie, oboseal respiratorie, cianoz sau deshidratare. Tratamentul include: - Odihn (plnsul poate agrava starea general) - Hidratare - Folosirea de dispozitive de umidificare, deoarece amelioreaz uscarea cilor aeriene - Inhalaii cu ajutorul nebulizatoarelor, prin care este redus vscozitatea secre iilor traheobronice. Administrarea de adrenalin inhalator produce temporar ameliorarea simptomelor - Terapie cu corticosteroizi parenteral, oral sau inhalator, n special pentru pacienii internai. I.9. Laringita cronic Laringita cronic este definit ca inflamarea cronic nespecific a mucoasei laringiene. Clasificare Laringita cronic cataral const n inflamaia congestiv, cataral a mucoasei, preponderent pe corzile vocale, care apar uor hipotonice, ngroate. Este vorba de inflamaie incipient, care intereseaz doar stratul superficial al mucoasei, reversibil sub influena tratamentului [MSRM, 2008]. Laringita cronic pseudomixomatoas: apare frecvent la fumtori i const n inflamaia cronic difuz, cu edem organizat, n submucoasa spaiului Reinke, pe faa superioar a corzilor vocale. De regul, este bilateral, rar unilateral sau circumscris [MSRM, 2008]. Laringita cronic hipertrofic roie reprezint o inflamaie cronic a mucoasei laringiene cu hipertrofia i hiperplazia epiteliului i inflamaia edemaioas a corionului, difuz sau circumscris, fr hipercheratoz. Este o stare precanceroas [MSRM, 2008]. Laringita cronic hipertrofic alb reprezint o inflamaie difuz a mucoasei laringiene cu hiperplazie i metaplazie cornoas ale epiteliului n grade variate, care nu permit vizualizarea vascularizaiei subiacente, membrana bazal este ntreag. Este o stare precanceroas [MSRM, 2008]. 20

Agenii etiologici n dezvoltarea laringitei cronice [MSRM, 2008]: factori nocivi: fumatul (activ si pasiv); consumul abuziv de alcool; contactul de lung durat cu substane chimice. refluxul gastroesofagian abuz vocal i malmenaj vocal (la profesionistii vocali) afectiuni cronice ale rinofaringelui (rinosinuzita, faringita i amigdalita cronica) afectarea corzilor vocale n cadrul bolilor specifice ale cilor respiratorii superioare (tuberculoza, sifilisul, sarcoidoza, sclerom) Infeciile cu ageni patogeni: - bacterii (Staphylococcus aureus); - fungi (frecvent la pacieni cu imunodeficien ori ca urmare a tratamentului antibacterian); - virusuri asociate infeciei bacteriene (Haemophilus influenza) n cadrul bolilor sistemice autoimune (granulomatoza Wegener, amiloidoza, policondrita recidivant etc.) n cadrul bolilor neurologice cu afectarea nervilor cranieni Tratamentul farmacologic Tratamentul infeciilor bacteriene sau fungice din laringita cronic este prezentat mai jos [MSRM, 2008]: Ageni patogeni Tratament Posologia Bacterii Ampicilin 1 g la 6 h, i.m. Amoxicilin/acid clavulanic 1,2 g la 12 h, i.v. Cefuroxim 3-6 g la 8 h i.v Ceftriaxona 2-4 g la 24 h i.v. Ciprofloxacin 100 - 200mg la 12 h i.v. Metronidazol 0,5 -1 g la 8 h i.v. Durata tratamentului 7-10 zile Fungi Fluconazol 150 mg/zi, p.o. Ketoconazol 200 mg/zi, p.o. Durata tratamentului 5 zile Tratamentul simptomatic include corticosteroizi de uz sistemic, antialergice, mucolitice, antitusive (vezi ANEXA nr.III). Tratamentul chirurgical se recomand n cazul: - hipertrofiei mucoasei laringiene de diferite grade; - dispneei laringiene; - n cazuri neclare microlaringoscopia suspendat cu scop de diagnostic i tratament. INFECII CARE POT AFECTA RESPIRATOR SUPERIOR ORICE SEGMENT AL APARATULUI

I.10. Rceala banal (rceala comun, coriza acut, guturaiul) Informaii generale Infecie viral acut, de obicei afebril, a tractului respirator, cu inflamaia uneia sau a tuturor cilor respiratorii, incluznd fosele nazale, sinusurile paranazale, faringele, laringele i uneori traheea i bronhiile. 21

Este una dintre cele mai frecvente afeciuni pentru care pacientul se adreseaz medicului i una dintre cauzele principale ale absenteismului colar. Etiologie Virusurile implicate n rceala banal sunt: Rinovirusuri (50%) cu aproximativ 100 de serotipuri Coronavirusuri (10%) Adenovirusuri Virusuri paragripale Enterovirusuri Virusul respirator sinciial Rspndirea bolii se realizeaz prin contact direct cu secreiile infectante, mai ales cu picturile respiratorii [Fauci A.S. i colab., 2002]. Infecia cu rinovirusuri este mai frecvent la sfritul toamnei i nceputul primverii. Rata general a infeciei cu rinovirusuri este mai mare la sugari i copiii mici i scade odat cu creterea vrstei deoarece aproape fiecare individ adult prezint anticorpi neutralizani pentru diferite serotipuri [Tolan, R.W., Nguyen, M.N., 2007; Fauci A.S. i colab., 2002]. Rcelile din timpul verii au drept cauz infeciile cu coronavirusuri sau virusuri paragripale [Tolan, R.W., Nguyen, M.N., 2007]. Simptome i diagnostic Perioada de incubaie este de 24-72 de ore, aprnd apoi simptome clasice precum: - durerea n gt, - strnut, - rinoree, - obstrucie nazal. - posibil apariia cefaleei i mialgiei - tuse moderat; poate dura pn n a doua sptmn. Temperatura corpului este normal cnd infecia e provocat de rinovirus sau de coronavirus. Secreiile nazale sunt apoase, n cantiti mari n primele zile, dar apoi pot deveni mucopurulente; acest fapt nu indic o suprainfecie bacterian Durata simptomelor variaz n funcie de agentul patogen i de vrsta pacientului, dar cazurile uoare se vindec de la sine n 4-10 zile. Complicaiile sunt rare, dar uneori rinofaringita acut poate fi urmat de sinuzit sau otit medie, iar n cazul bolnavilor care sufer de astm sau bronit cronic se produce exacerbarea acestor afeciuni [Fauci A.S. i colab., 2002] Diagnosticul de rceal comun se face pe baza simptomelor clinice. Dei este posibil determinarea virusurilor implicate, aceast procedur se utilizeaz rar, datorit caracterului benign i autolimitat al bolii [Purushothama V. D., Chien L., 1996]. Receptivitatea gazdei la infecia viral din guturaiul comun nu este influenat de expunerea la temperaturi sczute, de regimul alimentar sau de anomaliile tractului respirator (amigdale, glande adenoide mrite). Apariia infeciilor simptomatice este influenat de starea fiziologic a gazdei. Oboseala excesiv, tulburri emoionale, afeciuni alergice nazofaringiene, faza de mijloc a ciclului menstrual pot agrava simptomele. Profilaxie i tratament 22

Imunitatea fa de virusuri este specific pentru un serotip sau tulpin. O expunere la un virus determin apariia anticorpilor neutralizani n ser, care poate oferi o protecie parial pentru virusul respectiv sau la unul nrudit. Nu este disponibil pe pia niciun vaccin pentru profilaxia rcelii comune. Restricionarea activitilor zilnice pentru a nu infecta alte persoane i splarea minilor au un rol important n reducerea rspndirii infeciilor. Msuri nefarmacologice: repaus la pat n cazul celor cu simptome severe aport crescut de lichide inhalaii, aerosoli pentru curarea foselor nazale umidificarea aerului din locuin Tratament simptomatic (vezi ANEXA III): analgezice antipiretice ( paracetamol, acidul acetislsalicilic este CI n cazul copiilor) antiinflamatoare (ibuprofen, ketoprofen) antitusive (codeina, dextrometorfan) expectorante (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina, ambroxol, bromhexin) decongestionante nazale topice (xilometazolina, nafazolina) decongestionante nazale sistemice (pseudoefedrina, fenilefrina) comprimate de supt cu dezinfectante, antiinflamatoare, anestezice Concluziile unui studiu retrospectiv Cochrane, MEDLINE, EMBASE n ceea ce privete utilitatea antihistaminicelor n tratamentul guturaiului comun sunt urmtoarele: ca monoterapie la copii i aduli, antihistaminicele nu au eficacitate clinic pentru tratam entul simptomatic al congestiei nazale, al rinoreei sau al strnutului; combinaia antihistaminicdecongestiv este ineficient la copii mici, dar prezint efecte benefice asupra strii generale i asupra simptomelor nazale la copiii mari i aduli. Nu este clar stabilit dac efectele sunt semnificative clinic [De Sutter A., 2009]. I.11. Gripa Informaii generale Infecie respiratorie acut viral cu virusul gripal, maifestat prin febr, coriz, tuse, cefalee, stare general alterat i inflamaie a mucoaselor respiratorii. Epidemii de grip apar aproape n fiecare an i se manifest printr-o morbiditate general semnificativ n cadrul populaiei i o mortalitate crescut n special la pacienii vrstnici i cei cu riscuri, de obicei datorit complicaiilor pulmonare. Conform unui studiu efectuat n Statele Unite ale Americii, n acest ar sunt estimate 20-50 milioane de cazuri pe an, care au drept consecin 150000-200000 spitalizri i 3000040000 decese [Grijalva C.G. i colab., 2006] Etiologie Gripa este o infecie viral cauzat de virusul gripal A, B sau C (Influenza A, B sau C). Cele mai frecvente mbolnviri sunt date de virusul gripal A. Acesta prezint dou subtipuri importante pentru om: A (H3N2) i A (H1N1), celui din urm fiindu-i atribuit cel mai mare numr de decese. Modificrile genetice frecvente n structura virusului determin apariia de noi subtipuri ce impun anual reformularea vaccinului antigripal. n ultimul secol, virusul gripal A a suferit modificri genetice care au generat 5 pandemii gripale: grip spaniola (1918-1919), grip asiatic (1957), grip Hong Kong (1968) grip aviar (1997 i 2003) i gripa porcin (2009) [WHO, 2009; Cao B i colab., 2009]. 23

Simptome i diagnostic Gripa este foarte contagioas i se transmite prin intermediul aerosolilor generai prin tuse sau strnut, prin strngerea minilor sau contactul cu obiecte contaminate. Porile de ptrundere n organism sunt nasul i gtul. Perioada de incubaie este de 1 -4 zile. Persoanele infectate sunt contagioase ncepnd cu o zi naintea instalrii simptomelor i pn la ziua a aptea a bolii. Spaiile aglomerate favorizeaz rspndirea virusului, iar aerul rece i uscat confer o rezisten crescut virusului; de aceea epidemiile apar n zonele temperate n timpul iernii. [WHO, 2009]. Infecia cu virusul gripal A sau B dureaz o sptmn i se caracterizeaz prin: - debut brusc cu febr (pn la 39C- 41 C) i frisoane, - mialgie, artralgie, - durere de cap intens, adesea cu fotofobie, - letargie sever, - durere n gt, - rinit, - tuse la nceput uscat ce poate deveni productiv Simptomele gastrointestinale (greuri, vrsturi, diaree) pot fi prezente la copii mai mici de 5 ani.. n cazuri foarte grave sputa devine sanguinolent i se asociaz cu dispnee, putnd duce la edem pulmonar i deces. Febra poate s nu fie un simptom pregnant la copii mai mici de 5 ani. Slbiciunea, transpiraiile i fatigabilitatea pot s persiste pn la cteva sptmni. La persoanele care prezint imunitate parial, se aseamn cu rceala banal. Majoritatea pacienilor i revin n 1-2 sptmni fr a necesita tratament farmacologic [Bowles S., 2007]. La copii foarte mici, la bolnavii cu diabet, cancer, insuficien renal, insuficien cardiac, infecia gripal poate fi un factor de risc important, determinnd complicaii ale bolii de baz i necesitnd spitalizarea. Persistena simptomelor mai mult de 2 sptmni poate indica o infecie secundar a bronhiilor sau a plmnilor, de obicei pneumococic sau stafilococic [Beers M.H. i colab., 2002]. Alte complicaii pulmonare asociate gripei includ agravarea bolii pulmonare cronice obstructive, exacerbrile bronitei cronice i astmului. La copii infecia gripal se poate prezenta ca un crup. Miozita, rabdomioliza i mioglobinuria sunt complicaii rare ale infeciei gripale. [Fauci A.S. i colab., 2002] Dei este rareori necesar, diagnosticul specific de grip poate fi pus prin izolarea virusului n sput, secreii nazofaringiene, exsudat faringian i prin teste serologice. Profilaxie Imunizarea Principala msur pentru prevenirea gripei este utilizarea vaccinurilor cu virus inactivat. Aceste vaccinuri sunt preparate din virusuri gripale de tip A i B ce au circulat n sezonul precedent. Dac tipul de virus circulant n momentul vaccinrii este strns nrudit cu cel din compoziia vaccinului, se realizeaz o protecie de 50-80% fa de infecie. Date colectate din Japonia i Rusia indic faptul c vaccinarea colarilor este corelat cu scderea ratei de boli respiratorii, la toate grupele de vrst. Acest lucru sugereaz c imunizarea pe scar larg n copilrie ar putea afecta n mod favorabil epidemiile de grip [Ghendon Y.Z, 2006]. Vaccinarea se realizeaz i se efectueaz anual, pentru a menine imunitatea fa de cele mai frecvente tulpini de virus gripal. Este recomandat vaccinarea tuturor persoanelor cu vrst mai mare de 6 luni i mai ales categoriilor care prezint risc de apariie a complica iilor gripale. Aceast categorie include: 24

indivizii cu afeciuni cardiovasculare i pulmonare cronice (inclusiv astmul) cei care locuiesc n cmine sau alte instituii de tratare a unor boli cronice persoanele sntoase mai mari de 65 ani persoanele cu afeciuni renale, diabet, hemoglobinopatii persoanele imunocompromise (inclusiv pacienii cu HIV) i bolnavii de cancer persoanele care ngrijesc pacienii cu risc crescut sau care intr frecvent n contact cu astfel de pacieni persoane obeze (IMC >40) femeile gravide [Naleway1 A.L i colab., 2006] Medicamente antivirale n profilaxia gripei se pot folosi i medicamente antivirale active pe virusul gripal. Acestea au o eficien profilactic postexpunere asemntoare cu administrarea vaccinurilor, dar costuri mult mai ridicate [Benea E.O., 2005] Folosirea antiviralelor este recomandat n urmtoarele cazuri: - Persoanele cu risc mare de a dezvolta complicaii, care nu pot fi vaccinate - Persoanele cu risc mare de a dezvolta complicaii, care au fost vaccinate de mai puin de 2 sptmni, motiv pentru care concentraia seric de anticorpi nu este suficient de mare pentru a cpta imunitate - Persoane nevaccinate care intr des n contact cu bolnavi de grip - Cei care locuiesc n cmine sau alte instituii de tratare a unor boli cronice, indiferent dac s-au vaccinat sau nu, atunci cnd apar cazuri de grip in instituie. - Persoane nevaccinate care au n cas persoane infectate Dac vaccinarea se realizeaz n timpul unei epidemii, antiviralele se pot administra simultan cu vaccinul inactivat, deoarece nu interfer cu rspunsul imun la vaccin. Medicamentul antiviral poate fi ntrerupt 2-3 sptmni mai trziu. Dac vaccinul nu poate fi administrat, tratamentul trebuie continuat pe toata perioada epidemiei (1-6 sptmni). Se folosesc inhibitorii proteinei M2 virale -adamantani (amantadina, rimantadina), active pe virusul gripal A i inhibitori ai neuraminidazei virale (oseltamivir, zanamivir), active pe virusul gripal A i B [Cristea A.N., 2006]. Rezistena la adamantani apare frecvent i este ncruciat ntre reprezentani. Virusul gripal dezvolt mai puin frecvent rezisten la inhibitorii neuraminidazei virale, motiv pentru care sunt considerai terapia de prim alegere att n profilaxie ct i n tratamentul gripei [Bartlett J.C., 2007; Dipiro J.T. i colab., 2008]. Dozele folosite n profilaxia gripei se regsesc n tabelul IX. Tratament Tratament simptomatic n cazul gripei necomplicate se instituie un tratament simptomatic (vezi tratamentul Rcelii banale). Pacienilor li se va recomanda odihn i hidratare masiv n faza acut de boal, r eluarea activitilor cotidiene fiind permis numai dup remisiunea bolii i gradat, n special n cazul formelor severe de boal. Tratament antiviral Dac simptomele gripei sunt severe sau pacienii fac parte din grupe cunoscute de risc, se recomand folosirea de antivirale. Se folosesc aceleai clase de medicamente folosite i n profilaxia gripei: inhibitorii proteinei M2 i inhibitori ai neuraminidazei virale. 25

Prin metaanaliza rapoartelor publicate, Cooper N.J. i colab. au demonstrat c tratamentul cu inhibitori de neuraminidaz viral determin n medie o diminuare cu 1-2 zile a simptomatologiei i o reducere a folosirii antibioticelor pentru tratamentul complicaiilor bacteriene [Cooper N.J. i colab., 2003]. Medicamentele antibacteriene se utilizeaz numai n tratamentul complicaiilor bacteriene ale gripei acute, cum ar fi pneumonia bacterian secundar. Tabelul nr. IX - Antivirale folosite n profilaxia i tratamentul gripei [Benea E.O i colab., 2005; Bartlett J.C., 2007; RCP Tamiflu; Dipiro J.T. i colab., 2008; Bradley C.P. ,2011] Subclas terapeuic Substan activ Posologie Reacii adverse Tratament (durat 3-5 zile): RA: neurotoxicitate Amantadina Vrst 14-64 ani: 100 mg x marcat, n special la 2/zi vrstnici, leucopenie Aduli> 65 ani: 100 mg/zi Copii: 5-8 mg/kg/zi, maxim 200 mg/zi IR: se ajusteaz doza Inhibitorii proteinei IH: doz standard M2 virale Profilactic: la fel - acioneaz doar pe virusul gripal A Tratament (durat 3-5 zile): RA mai reduse dect Rimantadina Vrst 14-64 ani: 100 mg x amantadina 2/zi Aduli> 65 ani: 100 mg/zi Copii: 5 mg/kg/zi, maxim 150 mg/zi IR, IH: 100 mg/zi Profilactic: la fel Tratament (durat 5 zile) RA: bronhospasm (CI Inhibitori de Zanamivir Vrst 14-64 ani: 10 mg x n astm i BPOC) neuraminidaz viral - acioneaz pe virusul 2/zi, inhalator ca pulbere gripal A i B uscat cu un dispozitiv inhalator Aduli> 65 ani: la fel IR: la fel Profilactic: 10 mg/zi Tratament (durat 5 zile) RA: grea, vrsturi Oseltamivir Vrst 14-64 ani: 75 mg x 2/zi, Aduli> 65 ani: la fel Copii 1- 14 ani, : - < 15 kg: 30 mg x 2/zi - 15-23 kg: 45 mg x 2/zi - 23-40 kg: 60 mg x 2/zi - >40 kg: 75 mg x 2/zi IR: doz ajustat n funcie de ClCR IH: doz standard Profilactic: aceeai doz administrat o dat pe zi

26

II. INFECII ALE CILOR RESPIRATORII INFERIOARE Conform informaiilor OMS, infeciile cilor respiratorii inferioare (ICRI) se numr printre afeciunile care ucid cei mai muli oameni la nivel global (ntre 3,8-11,3%, n funcie de zona geografic i gradul de dezvoltare socio-economic al regiunii n cauz) [WHO, 2011]. Cele mai frecvente infecii ale ICRI sunt broniolitele, bronitele i pneumoniile. De asemenea, prezint o important component infecioas, exacerbrile acute ale unor boli cronice de la nivelul cilor respiratorii inferioare: bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) i astmul bronic. AFECIUNI LA NIVELUL BRONHIOLELOR II.1. Broniolitele Informaii generale Broniolita acut este o inflamaie a bronhiilor mici care apare cel mai frecvent la copiii mici, cu un maxim de frecven la vrsta de 3-6 luni [GPSZ, 2005]. n emisfera nordic, majoritatea cazurilor apar n mod obinuit ntre lunile octombrie i mai, cu un vrf n lunile ianuarie i februarie. Broniolita apare mai frecvent la biei, raportul biei/fete fiind de aproximativ 1,5/1. La copiii mai mari, wheezingul atribuit infeciilor virale este mai frecvent tot la populaia masculin (raportul biei/fete= 1,35/1). Dup vrsta de 9 ani, incidena devine egal pentru ambele sexe [Feigin R.D., 2009]. Etiologie Broniolita acut are etiologie aproape exclusiv viral, virusul sinciial respirator (VSR) fiind responsabil de peste 50% dintre cazuri. Restul cazurilor recunosc drept ageni etiologici majoritari virusurile paragripale, unele adenovirusuri, mycoplasme, ocazional i alte virusuri. Infecia cu adenovirusuri poate fi asociat cu unele complicaii pe termen lung, de exemplu broniolit obliterant. Ocazional, broniolita acut poate fi confundat cu bronhopneumonia bacterian, dar nu exist vreo dovad concludent a etiologiei bacteriene a broniolitei [Ciofu E., 2002]. Tabelul nr. X - Ageni infecioi asociai cu broniolita acut* Frecven Agentul infecios (%) Virusul sinciial 50 respirator Virusuri paragripale Adenovirusuri Mycoplasma pneumoniae Rinovirusuri Virusuri gripale Enterovirusuri Virusul Herpex simplex Virus urlian * dup Feigin R.D., 2009 27 25 5 5 5 5 2 2 <1

Simptomatologie i diagnostic Majoritatea sugarilor afectai au un istoric de expunere la infecie, prin contact cu frai mai mari sau cu aduli cu boal respiratorie minor, n sptmna precedent debutului bolii. Simptomele sunt: - secreie nazal seroas (coriz) - strnut - posibil diminuarea apetitului, - febr 38-39C (temperatura poate varia de la normal la foarte ridicat) Aceste simptome dureaz, de obicei, cteva zile. Apar apoi: - tuse frecvent, uneori paroxistic, - polipnee, -wheezing (semn cardinal al bolii) cu dezvoltarea progresiv a dificultilor de respiraie, - iritabilitate, - alimentaia la sn sau cu biberonul poate deveni deosebit de dificil, din cauza ritmului respirator rapid, care stnjenete suptul i deglutiia. n formele uoare de boal, simptomele dispar n 2-3 zile. La cei sever afectai, simptomele se agraveaz n cteva ore. Examenul fizic relev pe lng polipnee i wheezing, un sugar cu: - torace destins - semne de insuficien respiratorie: numr de respiraii de 60-80/min., cianoz - dilatarea inspiratorie a aripilor nasului - retracii intercostale si subcostale prin efortul musculaturii respiratorii accesorii - hipersonoritate difuz, predominant bazal, datorit hiperinflaiei pulmonare - raluri fine crepitante i subcrepitante diseminate, predominant la sfritul inspirului - expir mult prelungit n cazurile cele mai severe, murmurul vezicular este abia perceput, din cauza obstruciei aproape complete a cilor aeriene i hiperinflaiei alveolare accentuate. Hiperinflaia pulmonar determin coborrea ficatului i splinei, care sunt palpabile sub rebordul costal. [Ciofu E., 2002] Investigaii paraclinice Radiografia toracic relev hiperinflaia pulmonar: transparen pulmonar crescut, coaste orizontalizate, spaii intercostale lrgite, aplatizarea cupolei diafragmului i creterea diametrului antero-posterior n proiecia lateral. La 30% dintre bolnavi se evideniaz i opaciti diseminate de dimensiuni variabile, determinate de atelectazii asociate obstruciei broniolare sau de procesul de alveolit. Un studiul prospectiv care a luat n eviden copii cu vrste cuprinse ntre 2-23 de luni care s-au prezentat la uniti de primiri urgene cu broniolit, a demonstrat c radiografia de rutin efectuat pentru diagnosticul bolii nu aduce date suplimentare, ba chiar poate avea efecte nedorite. Din 265 de copii cu broniolit simpl (definit prin coriz, tuse i dificultate n respiraie, nsoit de un prim episod de wheezing, la un copil fr alte afeciuni asociate), cu ajutorul radiografiei de rutin doar 2 cazuri nu au fost consistente cu diagnosticul de broniolit. Mai mult, managementul terapeutic al crizei acute nu s-a schimbat datorit datelor radiologice obinute, nici n aceste 2 cazuri. Un efect nedorit al efecturii radiologiei de rutin n diagnosticul broniolitei este acela c, dup examinarea radiografiei, medicii au prescris mai frecvent antibiotice, dei datele radiologice nu susineau acest tratament (nainte de radiografie doar 7 copii, adic 2,6%, ar fi primit antibiotice, n timp ce dup examinarea radiografiilor 39 de copii, adic 14,7%, au primit tratament antibiotic) [Schuh S., 2007]. 28

Din 82 de anchete (dintre care 17 sunt articole privind diagnosticul broniolitei i 65 sunt rapoarte despre tratament i prevenie), multe au demonstrat c testele rapide de identificare a virusului respirator sinciial (izolarea virusului n secreiile nazofaringiene) au sensibilitate i specificitate acceptabile, dar nu exist dovezi c aceast identificare ar afecta n vreun fel evoluia clinic n cazurile tipice de broniolit. n ceea ce privete radiografiile, s-au putut observa modificri patologice n proporie de 20-96%. Nu exist date suficiente pentru a demonstra c radiografiile ar putea face diferena ntre etiologia bacterian sau viral sau c ar putea determina severitatea bolii. Zece dintre aceste studii au inclus ca metod de diagnostic hemoleucograma complet, dar majoritatea nu au prezentat rezultate specifice. ntr-unul din studii, formula leucocitar s-a corelat cu categoriile de broniolit definite radiologic [Bordley C.W., 2004]. Prevenia broniolitei acute a) Prevenia prin imunizare activ Trialuri cu tulpini mutante sensibile la temperatur sunt n curs de desfurare. Un alt posibil vaccin este reprezentat de un preparat purificat din proteina de legare a VSR, proteina responsabil pentru legarea dintre virus i membrana lipidic a celulelor epiteliale ale gazdei. Acest vaccin este aparent eficient la copiii mai mari de 18 luni care au fost infectai n trecut, dar nu este eficient, sub aceast form, la copiii mai mici de 18 luni. Numeroase alte vaccinuri posibile au mai fost dezvoltate, inclusiv cele formate din subuniti de proteine, din acizii nucleici ai VSR, din tulpini VSR bovine i din tulpini umane cu deleii de gen sau administrate cu adjuvani imunologici. Multe dintre ele sunt n trialuri clinice, dar dezvoltarea unui vaccin de succes nu este iminent. Prin contrast cu rspunsul n mare parte negativ al dezvoltrii vaccinurilor, s-a realizat protecia mpotriva mbolnvirii serioase, cu ajutorul unui preparat din ser uman obinut de la donatori cu titru foarte ridicat de anticorpi mpotriva VSR. Cnd acest compus este administrat sugarilor i copiilor mici cu istoric de prematuritate sau displazie bronhopulmonar, n timpul sezonului VSR sau lunar, cauzeaz o reducere marcat a severitii bolii i a ratei spitalizrii legat de infecia cu VSR. Un beneficiu similar nu a putut fi demonstrat la pacienii cu boal cardiac congenital i s-au observat anumite efecte potenial duntoare la sugarii cu boal cardiac cu cianoz [Feigin R.D., 2009]. b) Prevenia prin imunoprofilaxie Pn cnd un vaccin eficient mpotriva VSR devine disponibil pe scar larg, imunoprofilaxia pasiv cu preparate de anticorpi este folosit pentru a proteja copiii cu grad ridicat de risc mpotriva mbolnvirii severe cu VSR. Un anticorp monoclonal umanizat (palivizumab) mpotriva proteinei de legare a VSR ofer o protecie moderat prematurilor, care constituie o categorie ridicat de risc. Preparatul reduce riscul spitalizrii cu 41%, durata internrii cu 53% i durata internrii n secia de terapie intensiv cu 44%. Palivizumab se administreaz lunar, sub forma unei singure injecii intramusculare de 15 mg/kg, o dat pe lun, n timpul sezonului VSR; durata terapiei i indicaiile pentru profilaxie sunt dependente de vrsta gestaional i de prezena sau absena bolii pulmonare cronice. Asociaia American de Pediatrie (AAP) recomand ca imunoprofilaxia s fie luat n considerare pentru grupurile de copii care au grad nalt de risc pentru infecia sever cu VSR. Acestea includ sugari i copii mici cu displazie bronhopulmonar, prematurii i cei cu boal cardiac congenital semnificativ hemodinamic. Pe lng aceste condiii patologice, ali factori care influeneaz decizia de administrare a imunoprofilaxiei includ prezena altor patologii care predispun la suferin respiratorie (de exemplu boal neurologic), distana pn la i disponibilitatea ngrijirii spitaliceti n caz de boal respiratorie sever, dificulti logistice de

29

administrare lunar i costul. Administrarea la domiciliu trebuie ncurajat, ntruct poate crete compliana i aderena la orarul de administrare. Tratamentul broniolitei acute Tratamentul broniolitei este controversat; o meta-analiz a studiilor despre broniolit a artat c intervenia cu bronhodilatatoare, corticosteroizi i ribavirin nu are efect, dar este de notat c aceste studii nu au luat n considerare criterii importante cum ar fi durata i necesitatea spitalizrii. Un raport din 2004 al Ageniei americane pentu Cercetare i Calitate n Sntate a analizat studiile despre ribavirin, epinefrin, bromur de ipratropiu, corticosteroizi inhalatori i orali, agoniti i antibiotice; acesta a concluzionat c nu au fost identificate dovezi importante i convingtoare pentru niciunul dintre aceste tratamente. Totui cteva intervenii cu aceste medicamente au potenialul de a fi eficiente, iar profilaxia broniolitei cu anticorpi anti-VSR, spre deosebire de tratament, are o eficien clar [Burg F.D., 2006]. Tabelul nr. XI. - Aprecierea gravitii broniolitei i abordare terapeutic Broniolit cu Broniolit cu Broniolit cu severitate redus severitate moderat severitate ridicat Iritabilitate Iritabilitate crescut Normal Comportament uoar/intermitent i/sau letargie Cretere Normal Crescut Rata respiratorie marcat/scdere Normal Redus Incapabil s mnnce Hrnire Nu este Hipoxemie, posibil s necesar Hipoxemie blnd nu poat fi corectat Oxigen administrarea de (SaO2 90-93%) prin administrare de oxigen (SaO2>93%) oxigen (SaO2<90%) Nici unul Scurte Frecvente/prelungite Episoade apneice Internare. Monitorizare cardiorespiratorie. Posibil internare. Suplimentarea O2 i a Administrare de O2 fluidelor pentru a asigura o (oxigenoterapie i saturaie adecvat rehidratarea* (92%). parenteral prin Rehidratare* perfuzie parenteral prin endovenoas) perfuzie endovenoas Poate fi necesar ventilarea cu presiune pozitiv intermitent

Abordare terapeutic

Nu este necesar internarea. Prinii sunt sftuii ca hrana s i fie dat copilului n porii mici. Se recomand administrarea de lichide pentru a evita deshidratarea i evitarea fumatului n preajma copilului.

* Dozele de lichid administrate n PEV vor fi ntre 60-80 mL/kg/zi, evitndu-se astfel suprancrcarea vascular la un copil cu iminen de decompensare cardiac. Administrarea de soluie molar de bicarbonat de sodiu (8,4%), n doz de 2-3 mEq/kg, va corecta dezechilibrul acido-bazic [Ciofu E,2002].

30

Dei nu exist studii clinice care s susin cu certitudine eficiena terapiei cu mucolitice n caz de broniolit acut, pot exista pacieni care s beneficieze n urma administrrii acestora. Acetilcisteina, unul dintre cele mai utilizate mucolitice, pe lng efectul fluidificant al secreiei bronice, reduce capacitatea bacteriilor de a adera la celulele epitaliale (deseori, n urma infeciilor virale apar suprainfectri bacteriene). Acetilcisteina poate fi administrat copiilor mai mari de 1 an. Efectul mucolitic este favorizat de hidratare adecvat. Folosirea fr discriminare a bronhodilatatoarelor la sugarii cu broniolit nu este recomandat, dar exist un numr mic de sugari cu broniolit care a demonstrat un rspuns semnificativ la bronhodilatatoare. Pn cnd rolul terapiei bronhodilatatoare la sugarii cu broniolit nu este pe deplin neles, este acceptabil s se dea tuturor sugarilor cu broniolit un trial de tratament cu adrenergic pe aerosoli, pentru a vedea mcar dac simptomele se amelioreaz [Kellner J.D., 2000]. Efectul adrenalinei nebulizate asupra duratei spitalizrii la sugarii cu broniolit a fost examinat de ctre Wainwright C. i colab., pe pacienii din patru spitale australiene. Ancheta randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo a admis sugarii sub 12 luni care s-au internat ntr-unul dintre cele patru spitale cu un prim episod de wheezing i cu diagnosticul clinic de broniolit. Cele dou efecte principale urmrite au fost durata spitalizrii i timpul pn cnd sugarul a fost gata de externare. Doi parametri secundari au fost urmrii, modificri ale componentelor scorului clinic nainte i dup nebulizare i administrarea de oxigen suplimentar. Tratamentul cu adrenalin nu a avut nici un efect semnificativ asupra duratei spitalizrii sau asupra timpului pn cnd sugarul a fost gata de externare. Nu a existat o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete timpul administrrii de oxigen suplimentar sau necesitatea ngrijirilor de terapie intensiv ori a ventilaiei mecanice. Administrarea corticosteroizilor n tratamentul broniolitei acute este de asemenea controversat. Studiile analizate de ghidurile AAP (American Academy of Pediatrics) au artat c aceast clas de medicamente nu a fost asociat cu o reducere semnificativ a scorurilor clinice, a frecvenei sau duratei spitalizrii. [AAP, 2006] Aceste date au fost dezvoltate mai apoi de studii ample. Un trial realizat de ctre Reeaua de Cercetare n Terapia Intensiv Pediatric Aplicat (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), care a nrolat 600 de sugari aflai la primul episod de broniolit acut, a artat c o singur doz oral de dexametazon nu a oferit beneficii terapeutice semnificative comparativ cu placebo n ceea ce privete rata spitalizrii sau scorurile clinice. [Corneli H.M., 2007] Aceste observaii au fost confirmate de ctre studiul Canadian, cu tratament de 6 zile cu dexametazon, artnd n plus c nu au existat mbuntiri n evoluia bolii. Deoarece virusurile sunt agenii primari ai broniolitei, teoretic antibioticele nu ar trebui s modifice evoluia bolii i nici nu exist dovezi care s justifice folosirea antibioticelor n cazul broniolitei induse viral. Riscul unei infecii bacteriene serioase concomitente la sugarii cu broniolit este mic (<2%). Tratarea infeciei bacteriene ar trebui restricionat la acei sugari cu factori ridicai de risc (boal pulmonar cronic, imunodeficiene) i/sau aceia care prezint simptome atipice (de exemplu reapariia sau persistena febrei, dezvoltarea unui infiltrat radiologic, suferin respiratorie prelungit). [Wheeler D.S., 2007] Rolul tratamentului antiviral pentru infecia cu VSR rmne nesigur, deoarece unele studii efectuate nu au reuit s arate o corelaie ntre ncrcarea viral i severitatea bolii, n timp ce altele sugereaz c reducerea nivelului viral se coreleaz cu beneficii clinice. Ribavirinul este actualmente sigurul agent antiviral disponibil pentru tratamentul copiilor infectai cu VSR. Dei ribavirinul este o nucleozid analog cu o aciune bun asupra VSR in vitro, studiile clinice care au examinat efectul su asupra copiilor au oferit rezultate contradictorii. Pe deasupra ribavirinul este scump, greu de administrat i trebuie administrat chiar la debutul bolii pentru a avea vreun beneficiu terapeutic. 31

Ribavirinul se administreaz sub form de aerosoli, dozele recomandate sunt de 20 mg/mL timp de 12-18 ore/zi. O variant alternativ de tratament, cu 60 mg/mL timp de 2 ore de 3 ori pe zi, a fost bine tolerat, dovedind o eficien similar. Durata sugerat a tratamentului este de 3-7 zile, ea putnd varia n funcie de rspunsul clinic [Burg F.D.]. AFECIUNI LA NIVELUL BRONHIOLELOR I AL BRONHIILOR II.2 Bronita acut Informaii generale Bronita este o afeciune caracterizat prin inflamaia acut a mucoasei bronice, cu evoluie, n general, autolimitant i localizare la nivelul bronhiilor mari i mijlocii. Incidena raportat a fost de aproximativ 5% anual la pacienii aduli (vrste peste 16 ani), mai crescut toamna i iarna (82% dintre mbolnviri sunt nregistrate n acest interval) [F. Dusemund, 2012]. Este de obicei precedat de o infecie a cilor respiratorii superioare sau face parte din tabloul clinic al unor afeciuni precum rujeol, varicel, febr tifoid, tuse convulsiv, mononucleoz infecioas [Macfarlane J., 2001]. Etiologie Este acceptat n unanimitate faptul c principalii ageni patogeni implicai n etiopatogenia bronitei acute sunt agenii virali [Lee G.,2012]. Bronitele acute bacteriene apar, n general, n urma unei bronite virale i sunt produse de bacteriile care populeaz normal nazofaringele: pneumococi, streptococi, Haemophilus influenzae, etc. ntr-o mare parte dintre cazuri, etiologia bronitei acute este mixt. Astfel, datele unui studiu efectuat n Marea Britanie n 2004 pe 80 de pacieni, incrimineaz urmtorii agenii patogeni (tabelul XII) [Creer D.D, 2006]. Tabelui nr XII - Agenti patogeni detectai la pacienii cu ICSRI Numr de pacieni Agent patogen (frecven%) Rata global de detecie a agentului 55(69%) patogen 49 (63%) Agent viral Rhinovirusuri 26 (33%) Virus gripal 19 (24%) Coronavirus 5 (7%) Virus paragripal 3 (3,76%) Enterovirusuri 2 (2,51%) 22 (26%) Agent bacterian S. pneumoniae 15 (19%) H. influenzae M.catarrahlis M. 7 (7%) pneumonia, C. pneumoniae n majoritatea cazurilor a fost identificat un singur agent microbiologic, dar au existat cazuri n care au fost identificai 2 sau 3 ageni cauzativi. Simptome i diagnostic: Bronita evolueaz n trei faze: faz de catar rino-faringian, cu o durat de 1-3 zile, cu: 32

- uoar stare febril, - jen la deglutiie, - arsur sau nfundare a nasului; faz uscat, cu o durat de 2-3 zile, caracterizat prin - tuse uscat, spasmodic, - durere substernal cu caracter de arsur, - uneori febr moderat faz de cociune sau productiv, cu: - tuse nsoit de expectoraie mucoas (bronite virale) sau muco-purulent (bronite bacteriene) - raluri bronice ronflante i sibilante (bronita bronhiilor mari) i raluri sibilante fine i/sau subcrepitante sau crepitante fine, uscate (bronita cilor aeriene mici). Tusea este simptomul primar al bronitei i dureaz 2-3 sptmni. n cazul n care acest simptom dureaz 4-6 sptmni, cel mai probabil patogen responsabil este B. pertussis. Sindromul obstructiv al cilor aeriene i epiglotita acut sunt asocieri ntlnite frecvent la copii (cea din urm apare mai rar peste vrsta de 5 ani i se datoreaz infeciei zonei epiglotice cu Haemophilus influenzae, realiznd un sindrom obstructiv al CRS, febril) Debutul gradual al afeciunii (2-3 zile) sugereaz cauze bacteriene. Un debut rapid, cu febr ridicat i frisoane indic o etiologie bacterian. Investigaii paraclinice Explorrile paraclinice sunt utile mai ales pentru diagnosticul unei boli asociate sau al unei complicaii: - examen radiologic pulmonar este absolut necesar pentru diagnosticul diferenial cu pneumonia interstiial. n cazul bronsitei acute, examenul radiologic nu trebuie s evidenieze modificri. - examen bacteriologic al sputei - este necesar dac bronita apare n cursul internrii sau dac se suprapune peste o bronit cronic sau dac se diagnosticheaz la un bolnav cu afeciune cronic grav. - hemograma nu aduce date diagnostice importante; uneori este prezent un sindrom inflamator minor (leucocitoz, trombocitoz,VSH crescut, fibrinogen crescut) - probele funcionale respiratorii sunt indicate la bolnavii cu obstrucia cilor aeriene sau la cei cu dispnee i cianoz. Diagnosticul etiologiei virale se face prin metode virologice i serologice. n cursul epidemiilor virale cu virus cunoscut, diagnosticul etiologic al bronitei acute virale se pune cu probabilitate de 70% numai pe baz de date epidemiologice. Tratamentul bronitei acute Tratamentul bronitei acute implic trei tipuri de msuri: Msuri terapeutice generale: - Repaus, - Evitarea fumului de igar i a poluanilor, - Rehidratare, - Umidificarea aerului din locuin. Tratament simptomatic (vezi ANEXA III): 33

- decongestionante nazale, cnd sunt prezente simptomele ICRS (ex. decongestionante topice: oximetazolin, xilometaxolin sau sistemice: pseudoefedrin, fenilefrin) - analgezice antipiretice (ex. paracetamol, acid acetilsalicilic) - antiinflamatoare nesteroidiene (ex. ibuprofen, ketoprofen, etc), - antitusive urmate de expectorante mucolitice (cele mai utilizate mucolitice sunt cele din clasa acetilcisteinei. n afara efectului mucolitic, care determin fluidificarea secreiei bronice, favoriznd eliminarea acesteia, studii preclinice [Blesa, S., 2003] au demonstrat un efect antiinflamator pentru acetilcistein. Att hipersecreia bonic obstructiv ct i inflamaia reprezint dou componente majore n patologia bronitei acute). - bronhodilatatoare (ex. agoniti beta-2, parasimpatolitice, metilxantine). Tratament etiologic: Antibioticele nu sunt indicate la pacientii cu bronit bacterian acut necomplicat, deoarece 90% dintre cazuri sunt nonbacteriene. Tratamentul este rezervat pacienilor cu exacerbare acut de natur bacterian a bronitei cronice i BPOC i pacienilor vrstnici, cardiaci i imunodeprimai. Tabelul nr XIII - Terapia bronitei de etiologie bacterian Durata Terapie de prim intenie trat. Terapie de alternativ Eritromicin Claritromicin Adult i Copil sub 12 ani copil>12ani Nu exist date 500mgx2/zi clinice Azitromicin Aduli i Copii>1an adolesceni 10mg/kg/z1 500 mg/z1 5mg/kg/z2-z5 250mg/z2-z5 oral oral SAU SAU 10mg/kg/zi 500mg/zi oral Oral Sulfametoxazol-trimetoprim Adult i Copil sub 12 copil>12ani 15/3mg/kgx2/zi 800/160mgx2/zi Oral Fluorochinolone respiratorii Levofloxacin CI 500mg/zi oral Claritromicin (vezi dozele de mai sus) Azitromicin(vezi dozele de mai sus) Doxiciclin

Bacterie incriminat

Durata trat.

7 zile

5 zile

Bordetella pertussis

Adult i copil>8ani 500mgx4/zi oral/i.v.

Copil sub 8 ani 7,512,5mg/ kg x4/zi oral/i.v.

14 zile

3 zile

14 zile

Mycoplasma pneumonia, Chlamydophil a pneumoniae

Eritromicin Adult i copil>8ani 500mgx4/zi Copil sub 8 ani 7,512,5mg/ 14 zile

7 zile 5 zile/3zile

34

oral/i.v.

kg x4/zi oral/i.v

200 mg/zi z1 urmat de 100 mg/zi

7-10 zile C.I la copii sub 12 ani

II. 3 Bronita cronic Bronita cronic reprezint inflamaia cilor respitarorii de la nivel pulmonar, cu durat lung i repetabile [A.D.A.M. Medical Encyclopedia]. Cauza principal este fumatul activ, pe msur ce fumatul este mai frecvent i de durat crete posibilitatea apariiei bronitei cronice. Cauze secundare: fumatul pasiv, poluare, infeciile i alegenii [A.D.A.M. Medical Encyclopedia]. Bronita cronic este una din formele de manifestare ale bronhopneumpatiei cronice obstructive (vezi BPOC). Bronita cronic, astmul i emfizemul pulmonar sunt un grup de afeciuni respiratorii, care reprezint o cauz primcipal a decesului n SUA [A.D.A.M. Medical Encyclopedia]. Bronita cronic se caracterizeaz prin secreie excesiv de mucus bronic, recurent sau cronic. Inflamarea cronic a bronhiilor determin o tuse persistent care se produce zilnic, cel puin 3 luni pe an, n cel puin 2 ani succesivi. Tusea este productiv, cantitile de sput i aspectul acesteia fiind variabile [A.D.A.M. Medical Encyclopedia]. Bronita cronic nu trebuie confundat cu alte boli asociate cu secreie exacerbat de mucus ca: sinuzita cronic, astm, cancer pulmonar, tuberculoz sau broniectazie. De asemenea, este important s se diferenieze bronita cronic simpl de BPOC (n cazul primei, la testul de spirometrie nu se constat obstrucia cilor aeriene, n timp ce n cazul bronitei cronice obstructive se reduce volumul expirator maxim pe secund [Miron B., 2010]). Exacerbarea acut a bronitei cronice se manifest prin wheezing i episoade de intensificare a tusei i expectoraiei (1-2 ori/an). Cauza e de obicei o infecie viral sau bacterian [Miron B., 2010]. Tratament Bronita cronic nu se poate vindeca. Scopul terapiei este reducerea simptomelor i a complicaiilor. Este important renunarea la fumat, precum i evitarea agenilor iritani la nivel respirator [A.D.A.M. Medical Encyclopedia]. Farmacoterapia include: -bronhodilatatoare (simpatomimetice sau parasimpatolitice) -corticosteroizi administrai inhalator pentru reducerea inflamaiei i obstruciei; -antibiotice, la nevoie. Managementul bronitei cronice include msuri generale precum educarea pacientului, diet, exerciii fizice [A.D.A.M. Medical Encyclopedia]. O meta-analiz asupra utilizrii profilactice a acetilcisteinei n bronita cronic, a artat c administrarea oral de acetilcistein (400 mg, 600 mg sau 1200 mg/zi sau 600 mg x 3/ sptmn, pe durat de 3, 5, 6 luni) a redus exacerbrile acute din bronita cronic, reducnd astfel morbiditatea i costurile tratamentului [Grandjean EM i colab., 2000]. Unii dinte pacienii cu bronit cronic simpl pot evolua spre forma obstructiv. Att bronita cronic obstructiv ct i emfizemul pulmonar se ncadreaz n tabloul bronhopneumopatiilor cronice obstructive analizate mai jos. Tratamentul bronitelor cronice acutizate Agenii patogeni etiologici ai exacerbrii acute a bronitei cronice: virusuri, pneumococ, Haemophilus influenzae; Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, mai rar

35

Enterobacteriacee, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, stafilococ [Benea EO i colab, 2005]. Tratamenul se stabilete n funcie de valoarea VEMS (volum expirator maxim n prima secund), de tipul germenilor i de simptomatologia clinic (vezi tabelul nr. XIV). Tabelul nr. XIV Algoritmul de tratament n exacerbrile acute ale bronitei cronice [modificat, dup Benea EO i colab., 2005] MANIFESTRI CLINICE VEMS > 50%, accentuarea dispneei + accentuarea expectoraiei + expectoraie purulent Germeni sensibili Macrolid Cefuroxim Doxiciclin VEMS sub 50%,; fr factori de risc pentru piocianic Germeni probabil rezisteni Fluorochinolon (moxifloxacin sau levofloxacin) Amoxicilin- inhibitor de betalactamaz VEMS sub 50%, cu factori de risc pentru piocianic

Germeni rezisteni + piocianic Ceftriaxon/ Amoxicilin inhibitor de betalactamaz + ciprofloxacin Ceftazidim + fluorochinolon(moxifloxacin sau levofloxacin) Durata tratamentului 7-10 zile

NB! Tratamentele de lung durat cu antibiotice cu spectru larg pot produce dismicrobism intestinal. Se recomand administrarea de probiotice pe parcursul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg. II.4. Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) Definiie Bronhopneumopatia obstructiv cronic este numele dat unui ansamblu de boli pulmonare ce include bronita cronic obstructiv i emfizemul pulmonar, boli caracterizate prin obstrucia ireversibil a cilor respiratorii, clinic manifestndu-se cu tuse i dispnee n proporii variate. Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o boal care pot fi prevenit i tratat, ce prezint unele manifestri extrapulmonare semnificative, care pot contribui la gravitatea strii pacienilor [GOLD, 2011]. Componenta sa pulmonar este caracterizat prin limitarea fluxului de aer, limitare ce nu este complet reversibil. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiv i asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor, la particule nocive sau gaze [GOLD, 2011]. Prevalen La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu BPOC. La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din populaia cu vrsta de peste 30 de ani. Prevalena BPOC la nivel global este n continu cretere. BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului. Date recente arat o prevalen crescut si n rndul adulilor tineri (20 - 44 ani), cu o rat accentuat de cretere n rndul femeilor [Miron B., 2010]. n Romnia, BPOC constituie o problem de sntate public, ara noastr aflndu-se pe locul 3 n Europa, dup Ungaria i Irlanda ca rat a mortalitii cauzat de BPOC la brbai, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori. n majoritatea cazurilor BPOC-ul este diagnosticat corect doar n stadii avansate ale bolii, dei pacienii prezint simptome clare [Miron B., 2010]. 36

Factori de risc n BPOC sunt fumatul activ sau pasiv, poluarea, expunerea la alergeni, infeciile respiratorii recurente n copilrie, expunerile ocupaionale la praf i diverse substane chimice [GOLD 2011]. Cauze Fumatul este principalul factor de risc, reprezint 80% -90% din cauzele BPOC [ICSI, 2011]. Ali factori [NICE, 2010]: - vrsta peste 35-40 ani; - factori genetici (enzim antiproteolitic (deficit de -1-antitripsin); - expunere pasiv la fumul de igar sau de tutun; - expunere la praf, noxe sau substane chimice iritante, volatile. Simptome Diagnosticul de BPOC se consider la pacienii peste 35 ani, care prezint factor de risc (fumtor) i care prezint unul dintre urmtoarele simptome [NICE, 2010]: - dispnee de efort (progreseaz lent, n ani; apare iniial la eforturi mari, apoi chiar i la eforturi minime: la vorbit sau n repaus) - tuse cronic (minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic) - producere regulat de sput, uneori mucopurulent, predominant matinal ("toaleta bronic") - mucusul bronic este datorat hipertrofiei i hiperplaziei celulelor mucosecretoare. - bronite frecvente, n special iarna - wheezing Fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst [Miron B., 2010]. Adesea apar episoade de acutizare a acestor simptome. !!!Dispneea nu este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie) [Miron B., 2010]. Tusea cronic i producerea de sput deseori preced cu muli ani limitarea fluxului de aer, dar nu toi cei care prezint aceste simptome ajung s prezinte BPOC [GOLD, 2011]. Urmrile patologice ale BPOC sunt inflamarea mucoasei bronice, cu prezena neutrofilelor i obstrucia ireversibil a cilor aeriene. Episoadele de exacerbare a BPOC sunt reprezentate de infecii ale cilor respiratorii inferioare, etiologia fiind cel mai frecvent bacterian, impunndu-se instituirea terapiei antibiotice empirice naintea obinerii rezultatului antibiogramei [Katzung B., 2009] Investigaii paraclinice Spirometria este necesar stabilirii diagnosticului, dar i severitii BPOC (tabelul XV). Spirometria este investigaia standard pentru identificarea i evaluarea severitii BPOC. Parametrul cel mai important este volumul expirator maxim n prima secund (VEMS). Atunci cnd VEMS < 80% din valoarea teoretic prezis, se poate pune diagnosticul de BPOC. Examenul spirometric va fi repetat cel puin anual pentru evaluarea evoluiei clinice i a rspunsului la tratament.

37

Tabelul nr. XV - Clasificarea dup severitatea BPOC n funcie de valoarea procentual a VEMS (din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex) stabilit spirometric post-bronhodilatator[dup GOLD, 2011]. Stadiu Stadiu I uoar Stadiu II - moderat Stadiu III - sever Criterii

VEMS 80% prezis 50 % <VEMS < 80% prezis VEMS/CVF 30 % <VEMS < 50% prezis (raportul VEMS < 30% prezis Tiffeneau) < 0,70 sau VEMS <50% prezis + semne de Stadiu IV - foarte sever + insuficien respiratorie sau cord pulmonar cronic). VEMS - volum expirator maxim n prima secund CVF - capacitate vital forat VEMS/CFV- indicele de permeabilitate bronic (indicele Tiffeneau) Alte investigaii adiionale [GOLD, 2011]: radiografia toracic, electrocardiograma, hemograma, examenul bacteriologic al sputei, msurarea gazelor arteriale, dozarea alfa-1antitripsinei, testul reversibilitii la bronhodilatator. Examenul bacteriologic al sputei n cursul acutizrilor este rareori concludent, n primul rnd datorit metodelor deficitare de colectare a sputei. ntr-un studiu clinic care a inclus 29 de pacieni diagnosticai cu BPOC, doar la 15 pacieni (51,7%) s-au gsit urmtorii ageni patogeni: Haemophilus influenzae (53,3%), Streptococcus pneumoniae (33,3%), Haemophilus parainfluenzae (20%), Branhamella catarrhalis (20%), Pseudomonas aeruginosa (20%) [Patel IS i colab., 2002]. Testul reversibilitii la bronhodilatator este util n momentul diagnosticului pentru a diferenia [GOLD, 2011]: - pentru BPOC = bronho-obstrucie fix - pentru astmul bronic = bronho-obstrucie reversibil (creterea VEMS 15% dup administrarea unui bronhodilatator pe cale inhalatorie). Tabelul nr.XVI - Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm (dup NICE 2010) Manifestri clinice BPOC Astm Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent Dispnee Persistent si progresiv Variabil Episoade de trezire nocturn cu Puin frecvent Frecvent dispnee si/sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau Puin frecvent Frecvent de la o zi la alta a simptomelor Tratament Deoarece principal factor de risc este fumatul, se impune renunarea la fumat a pacienilor diagnosticai cu BPOC. 38

Pentru a reduce simptomele sindromului de abstinen n urma renunrii la fumat i pentru a face ca aceast perioad s fie mai uor suportat de pacient se poate utiliza [GOLD, 2011]: - terapia de subtituie cu nicotin (gum, spray, plasturi) - farmacoterapia cu vareniclin, bupropion sau nortriptilin Un alt scop al terapiei este stabilizarea BPOC. Farmacoterapia pentru reducerea obstruciei cuprinde: -bronhodilatatoare (simpatomimetice, parasimpatolitice, metilxantine, inhibitori de fosfodiesteraz), -glucocorticosteroizi (vezi tabelul XVII). Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i regulat n exacerbri [GOLD 2011]. Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (anticolinergice i beta 2-adrenomimetice) se administreaz regulat pentru reducerea simptomelor, a exacerbrilor i cresc calitatea vieii. Se prefer tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat, deoarece este mai eficient i mai convenabil comparativ cu bronhodilatatoarele de scurt durat. Dintre bronhodilatatoare, teofilina prezint toxicitatea cea mai mare, toxicitatea fiind doz dependent [GOLD 2011]. Deoarece teofilina prezint un indice terapeutic sczut i poate necesita monitorizarea concentraiilor plasmatice se recomand utilizarea ei numai dup ce bronhodilatatoarele inhalatorii nu mai aduc beneficii terapeutice. Se pot asocia mai multe bronhodilatatoare cu mecanisme diferite de aciune, pentru a obine un sinergism de potenare cu efecte terapeutice superioare, dar i reducerea efectelor adverse. Asocierea de bronhodilatatoare (salbutamol + ipratropiu) a produs o mai mare cretere a volumului expirator maxim n prima secund (VEMS) comparativ cu administrarea individual a bronhodilatatorului i nu s-a nregistrat tahifilaxie pn la 3 luni de tratament [GOLD 2011]. n studiile clinice pe termen lung, glucocorticosteroizii au fost administrai n BPOC n doze medii i mari. Efectul corticosteroizilor asupra inflamaiei de la nivel pulmonar i sistemic este cotroversat. Utilizarea cortocosteroizilor n BPOC stabil este limitat la indicaii pecise [GOLD 2011]. Tratamentul regulat cu corticosteroizi inhalatori reduce simptomele, mbuntete funcia pulmonar, crete calitatea vieii, reduce frecvena exacerbrilor la pacieni diagnosticai cu BPOC [GOLD 2011]. Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbri n ultimii 3 ani). Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat [Miron B., 2010]. Asocierea dintre un bronhodilatator simpatomimetic cu durat lung de aciune i un glucocorticosteroid inhalator, s-a dovedit mai eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor n reducerea exacerbrilor, mbuntirea funciei pulmonare i a calitii vieii [GOLD 2011]. Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazon propionat reprezint una dintre opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS </= 60% din valoarea prezis, care rmn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri [Miron B., 2010].

39

Tabelul nr. XVII Farmacoterapia BPOC-ului [modificat 2011]. Form farmaceutic Inhalator Soluie Oral Clasa terapeutic/ (mcg) pentru medicament nebulizator (mg/mL) Simpatomimetrice agoniti beta-2 cu durat scurt 100-200 1 0,05% (sirop) Fenoterol 5 mg (cp.); 100-200 5 0,024% Salbutamol (sirop) 400-200 2,5-5 mg (cp) Terbutalin Simpatomimetrice agoniti beta-2 cu durat lung 0,01 (soluie de concen4,5-12 traie Formoterol 20mcg/2mL ) 75-300 Indacaterol 25-50 Salmeterol 2 mg Tolubuterol (transdermic) Parasimpatolitice cu durat scurt Ipratropiu bromur 20; 40 0,25-0,5 -

i adaptat dup GOLD,

Inj. (mg)

Durat de aciune (h)

0,10,5 -

4-6 4-6 4-6

12

24 12 24

6-8

100 1,5 7-9 Oxitropiu bromur Parasimpatolitice cu durat lung 18 24 Tiotropiu bromur Combinaii fixe Simpatomimetrice cu durat scurt + anticolinergice - inhalator 200/80 1,25/0,5 6-8 Fenoterol/ipratropiu 0,75/0,5 6-8 Salbutamol/ipratropiu 75/15 Metilxantine 200-600 mg(cp) - Variaz, pn la 24 Aminofilin 100-600 mg(cp) - Variaz, pn la 24 Teofilin Corticosteroizi inhalator 50-400 0,2-0,4 Beclometazon 100-200 0,2; 0,25; 0,5 Budesonid 0,5mg/2mL; 50-500 Fluticason 2mg/2mL Combinaii fixe Simpatomimetrice cu durat lung + corticosteroizi - inhalator - Formoterol/Budesonid 4,5/80 4,5/160 9/320 50/100, 250, 500; - Salmeterol/Fluticason 25/50, 125, 250 Corticosteroizi sistemici 5-60 mg (cp) Prednison 4, 16, 32 mg (cp) Metilprednisolon Inhibitor de fosfodiesteraz 4 40

Roflumilast

500 mcg (cp)

24

Tabelul nr. XVIII Bronhodilatatoare i corticosteroizi: mecanism de aciune, aciuni farmacologice i reacii adverse [GOLD, 2011]. MEDICAMENT MECANISM DE ACIUNI REACII ACIUNE FARMACOLOGICE ADVERSE Tahicardie sinusal Bronhodilataie prin Simpatomimetice Precipit tulburri de Agoniti pe relaxarea musculaturii agoniti beta-2 ritm cardiac la receptorii beta-2, netede de la nivelul (salbutamol, pacieni cu risc cresc AMPc bronhiilor, formoterol, Tremor somatic (la Cresc VEMS salmeterol) doze mari) Antagoniti pe Efecte anticolinergice Blocheaz efectele receptorii reduse (abs. sistemic Anticolinergice acetilcolinei la nivelul muscarinici M2, redus), cel mai (ipratropiu, receptorilor muscarinici de M3 (tiotropiu este frecvent apare tiotropiu) la nivelul bronhiilor selectiv M1, M3) uscciunea gurii Aritmii Inhibitoare Bronhodilataie i alte atrioventriculare Metilxantine neselective ale aciuni nonConvulsii (aminofilina, PDE, scad bronhodilatatoare cu Insomnie teofilina) degradarea AMPc semnificaie discutabil Cefalee Reducerea apetitului, Inhibitor de PDE 4 Inhibitor selectiv Reduce inflamaia de la pierdere n greutate, PDE4 nivel pulmonar (roflumilast) cefalee, hiposomnie Inhib PLA2 Aciune antiinflamatoare la Candidoze orale, Corticosteroizi nivelul bronhiilor Risc crescut de inhalatori pneumonie (budesonid, fluticason) AMPc (adenozinmonofostat ciclic); PDE (fosfodiesteraza) PLA2 (fosfolipaza A2) Alte clase farmacologice utilizate n BPOC a) Vaccinuri Prevenirea infeciilor virale la pacienii cu BPOC prin vacccinare reduce semnificativ apariia de infecii respiratorii la nivel inferior precum i rata mortalitii. Se recomand vaccinare antigripal (Influenza) anual, n special la pacienii vrstnici diagnosticai cu BPOC. Ghidul GOLD 2011 recomand vaccinarea pacienilor tineri sau vrstnici peste 65 de ani care prezint i afeciuni cardiovasculare ascociate. b) Terapie de cretere a -1-antitripsinei Este recomandat bolnavilor tineri care prezint deficien ereditar de -1-antitripsin i risc crescut de apariie a emfizemului pulmnar. Aceast terapie este foarte scump i nu este recomandat bolnavilor la care nu este prezent deficitul de enzim antiproteolitic [GOLD 2011]. c) Antibiotice Nu sunt recomandate de rutin. si gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase sau a altor infecii bacteriene [Miron B., 2010]. 41

Utilizarea profilactic pentru prevenirea infeciilor respiratorii la pacieni cu BPOC nu a condus la rezultate concludente [GOLD 2011]. d) Mucolitice (acetilcisteina, carbocisteina, ambroxol, erdosteina) Eficacitatea mucoliticelor n BPOC a fost evaluat n numeroase studii clinice, iar rezultatele au fost controversate. Mucoliticele sunt utile la pacienii care prezint sput vscoas, dar beneficiile sunt reduse, astfel utilizarea pe scar larg nu se poate recomanda [GOLD 2011]. Dintre acestea, pentru acetilcistein, pe lng efectul mucolitic, s-a demonstrat i un efect antioxidant, cu rol benefic la pacienii cu BPOC. Exist numeroase studii clinice [Stey C., 2001; Poole P.J., Black P., 2003] care demonstreaz c administrarea de acetilcistein pe o perioad mai lung de timp (aproximativ 12-24 de sptmni, n cazul administrrii pe cale oral) reduce riscul apariiei exacerbrilor BPOC, la pacieni care nu au primit tratament cu corticosteroizi inhalator [GOLD 2011] i atenueaz simptomele la pacienii cu bronit, fr a crete riscul reaciilor adverse. Aceasta poate fi i consecina faptului c acetilcisteina reduce ncrctura bacterian la nivelul cilor respiratorii, probabil prin reducerea capacitii bacteriilor de a adera la celulele epitaliale [Riise G.C., 1994; Riise G.C., 2000]. e) Antitusive Tusea, simptom frecvent al BPOC, poate ajunge suprtoare, dar prezint un rol protector [GOLD 2011]. De aceea, utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC [Miron B., 2010]. f) Morfinomimetice Administrarea oral sau parenteral de morfinomimetice reduce dispneea la pacienii cu BPOC, care prezint boli grave asociate. Nu sunt date suficiente pentru stabilirea eficacitii morfinomimeticelor n administrare inhalatorie. Sunt studii clinice care arat c reaciile adverse ale morfinei utilizate pentru reducerea dispneei, limiteaz utilizarea la un numr redus de pacieni [GOLD 2011]. Msuri non-farmacologice Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri [Miron B., 2010]. Exacerbrile BPOC-ului i bronitei cronice sunt date de ageni patogeni comuni: virusuri, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae; mai rar Moraxella catarrhalis [Waikato DHB, 2008]. Situaie clinic Antibioterapia recomandat Empiric, n exacerbri moderate sau severe La fumtori Amoxicilin/acid clavulanic La nefumtori Amoxicilin La cei cu alergie la peniciline Doxiciclina Cu agent patogen identificat Streptococcus pneumoniae Amoxicilin Secretoare de betalactamaze Amoxicilin/acid clavulanic Haemophilus influenzae sau Moraxella catarrhalis Posologia 500/125 mg la 8 h 500 mg la 8 h 100 mg la 24 h 500 mg la 8 h 500/125 mg la 8 h

42

Durata tratamentului depinde de rspunsul clinic. Eficacitatea antibioticelor a fost cert doar cnd toate cele trei simptome cardinale ale exacerbrii acute au fost prezente (dispnee, creterea volumului de sput, sput vscoas i purulent). Nu se recomand terapie antimicrobian pe care injectabil i.v. [Waikato DHB, 2008] II.5. Astmul bronic Definiia astmului bronic Astmul bronic este o boal pulmonar cronic caracterizat prin obstrucia variabil i reversibil a cilor respiratorii, inflamaia cilor respiratorii i hiperreactivitatea bronic. Factorul patogenic central l reprezint inflamaia cronic a cilor aeriene care determin, la indivizii susceptibili, episoade recurente de wheezing i tuse, n special nocturn, acestea fiind asociate cu obstrucie difuz a cilor aeriene, care este adesea reversibil spontan sau cu tratament. [Ciofu E, Ciofu C, 2002] boal cronic a cilor aeriene episoade recurente de wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse in special noaptea sau dimineaa devreme obstrucia ocazional a fluxului aerian, adesea reversibil spontan, sau sub tratament hiperreactivitatea cilor aeriene inflamaie cronic in care sunt implicate multe elemente celulare Figura nr.3 - Astmul bronic definiie Denumiri precum, bronit astmatiform, traheobronit spastic, wheezing recurent, tuse iritativ cronic, sindrom disfuncional reactiv al cilor aeriene, etc. preteaz fie la confuzii, fie nu acoper realitatea astmului bronic, i de aceea nu se recomand a fi folosite. La copil, diagnosticul de wheezing recurent poate fi acceptat [GAMA, 2008]. Epidemiologia astmului Prevalena astmului i a alergiei, definite ca hipersenzitiviti mediate imunologic, este n cretere. Se estimeaz c mai mult de 20% din populaia globului sufer de boli alergice mediate de IgE, cum ar fi astmul alergic, rinita alergic, conjunctivita alergic, eczema/dermatita alergic sau anafilaxia. Astmul, de origine alergic la mai mult de 50% dintre aduli i la cel puin 80% dintre copii, apare la aproximativ 5 15% din populaia pediatric [WHO, 2011]. Conform estimrilor World Health Organization (WHO), n prezent 235 milioane de oameni sufer de astm, fiind cea mai rspndit boal cronic n rndul copiilor. Factorul de risc cel mai important l constituie substanele inhalatorii iritante i particulele care pot provoca reacii alergice ale cilor respiratorii [WHO, 2011]. Etiologia astmului bronic Dei cauza exact a astmului pediatric nu este nc definit cu certitudine, studiile contemporane sugereaz o interaciune ntre factorii genetici i cei de mediu. Puternica asociere a astmului pediatric cu alergii recurente sugereaz c factorii de mediu influeneaz dezvoltarea sistemului imun ctre un fenotip astmatic la indivizii susceptibili [Kliegman RM i colab., 2007]. Factori genetici 43

Clinic

Funcional Patogenic

Este recunoscut natura ereditar a astmului, ns transmiterea acestei predispoziii nu este mendelian. Predispoziia genetic a astmului este sugerat de agregarea cazurilor de astm n anumite familii. Cu toate acestea, genetica astmului este complicat de caracterul su poligenic i de interaciunea ntre factorii genetici i cei de mediu. Avnd n vedere datele oferite de studii importante realizate pe gemeni, privind genetica astmului i ereditatea, contribuia factorilor genetici la variabilitatea astmului a fost estimat ntre 48 79%. Cteva locusuri par a fi influena susceptibiliatea la astm. Gene localizate pe cromozomul 5q (ADRB2, IL13 i IL4) i gena ORMDL3, recent identificat, localizat pe cromozomul 17, par a fi determinante n etiologia astmului infantil [Pinto LA i colab., 2008]. Factori de mediu Infeciile virale ale cilor respiratorii, cum este cea cu virusul sinciial respirator (VSR) pot induce broniolita cilor aeriene mici. VSR este o cauz frecvent a broniolitei severe i/sau pneumoniei n primii 2 ani de via. Este de asemeni un factor precipitant al exacerbrilor astmului la orice vrst. n timp ce aproape toi copiii prezint dovezi imunologice ale prezenei infeciei cu VSR pn n 2 ani, doar 12-40% dintre cei infectai prezint simptome de broniolit. Acest fapt demonstreaz c trsturile gazdei influeneaz gradul injuriei cilor aeriene cauzate de patogeni virali. De asemenea, infeciile virale ale cilor respiratorii (manifestate ca pneumonie i/sau broniolit care necesit spitalizare) s unt factori de risc pentru astmul persistent n copilrie [Kliegman RM i colab., 2007]. Alergenii din aerul atmosferic (care sunt inhalai) sunt declanatorii cei mai frecveni ai exacerbrii astmului. Alergenii sensibilizeaz subiecii atopici, prin stimularea dezvoltrii clonelor specifice de limfocite Th2 i producia de IgE specifice. Reexpunerea la acelai alergen induce un proces inflamator alergic al cilor aeriene i exacerbarea manifestrilor astmatice. Asocierea apariiei i exacerbrii astmului cu gradul expunerii la alergeni i ameliorarea bolii dup scderea sau ncetarea expunerii sunt argumente pentru implicarea alergenilor n etiologia astmului [Bogdan MA, 2008].

Figura nr. 4 - Cei mai comuni alergeni: fumul de igar, gndacii, acarienii, mucegaiul, animalele de companie, polenul conform SIGN 2012 Analiza riscului relativ la alergenul specific a demonstrat c sensibilitatea la acarieni domestici sau la proteinele din secreiile sebacee ale pisicii este un factor de risc independent 44

semnificativ asociat cu dezvoltarea astmului (definit ca simptome respiratorii recurente tipice, hiperreactivitate bronic sau ca prezena ambelor), n timp ce sensibilitatea la polen nu este un factor de risc independent semnificativ [Sears MR i colab., 2006]. Mecanisme patogenetice nelegerea fiziopatologiei astmului s-a schimbat n ultimul deceniu. Dei mecanismele exacte ale dezvoltrii inflamaiei cilor aeriene la pacienii cu astm nu este pe deplin definit, descoperiri recente n domeniul modelelor experimentale au ajutat la nelegerea mecanismelor de baz care au loc n astm. Astmul alergic este o boal caracterizat de obstrucia intermitent a cilor aeriene care determin dificultate n respiraie i, n cele mai severe cazuri, moarte prin asfixiere. n final, obstrucia cilor aeriene este mediat de hiperreactivitatea muchilor netezi bronici, de secretarea n lumenul bronic de glicoproteine i detritusuri inflamatorii produse de celulele glandulare ale mucoasei bronice i de alte celule, i de edemul peretelui bronic [Barrios R J. i colab., 2006]. Fiziopatologie Elementul funcional central n astm este limitarea fluxului de aer n cile aeriene, predominant n expir, aprut pe fondul hiperreactivitii bronice. Mecanisme multiple contribuie la producerea obstruciei: Bronhoconstricia (pe fond de hiperreactivitate bronic) Hipersecreia de mucus, cu formarea de dopuri mucoase intraluminale (contribuie n mare msur la obstrucia din astmul sever) Exsudat inflamator intraluminal; acesta modific proprietile peliculei lichidiene care tapeteaz epiteliul bronic, cu creterea tensiunii superficiale i favorizarea colabrii (nchiderii) cilor aeriene mici n expir. Edemul peretelui bronic Remodelarea peretelui bronic (alterarea structurii cilor aeriene determinat de prezena procesului inflamator cronic) Ultimele dou componente (n special remodelarea peretelui) determin ngroarea semnificativ a peretelui bronic, cu diminuarea lumenului. Efectul este amplificat n condiii de bronhoconstricie, cnd reducerea lumenului este mult mai important, dect n cazul unui grad similar de bronhoconstricie pe o bronhie fr remodelare semnificativ. Caracteristicile obstruciei din astm sunt reversibilitatea (care poate fi demonstrat prin ameliorarea dup bronhodilatator) i variabilitatea n timp (cel mai bine pus n eviden prin monitorizarea PEF) [Bogdan MA, 2008]. Hiperreactivitatea (denumit uneori i hipersensibilitate) cilor aeriene este caracteristica funcional a astmului, rezultnd din ngustarea cilor aeriene la un pacient cu astm ca rspuns la un stimul care ar fi inofensiv la o persoan sntoas. Se produce o limitare variabil a fluxului de aer i apariia cu intermiten a simptomelor. Hiperreactivitatea cilor aeriene este corelat att cu inflamarea, ct i cu repararea cilor aeriene, fiind parial reversibil prin terapie. Mecanismele implicate sunt contracia excesiv a musculaturii netede, decuplarea contraciei, ngroarea peretelui cilor aeriene, sensibilizarea nervilor senzoriali [GAMA, 2008]. Episoadele de exacerbare n astm sunt n majoritatea cazurilor de natur viral; astmaticii pot prezenta sput cu aspect purulent, dar aceasta este de cele mai multe ori o pseudopurulen (degradarea eozinofilelor) generat de inflamaia bronic intens i nu de o suprainfecie bacterian [GINA, 2006]. Farmacoterapia astmului Farmacoterapia astmului este n trepte i se stabilete n funcie de severitatea astmului. Clasificarea astmului se bazeaz pe frecvena simptomelor astmatice, severitatea obstruciei cilor aeriene i consumul de medicaie de criz (vezi tabelul XIX). Clasificarea 45

este util pentru managementul iniial al pacientului naintea administrrii unei medicaii de control al astmului [GAMA, 2008]. Tabelul nr. XIX - Clasificarea severitii astmului pe baza manifestrilor clinice nainte de administrarea tratamentului de control (o manifestare este suficient pentru introducerea pacientului n treapta de severitate respectiv) [ modificat dup GAMA, 2008]. Parametrii evaluai Stadiu Severitatea astmului Intermitent Persistent uor Persistent moderat Persistent sever Simptome Exacerbri < 1/spt Scurte 2 / lun Ocazional 1/spt dar < 1/zi Pot afecta activitatea i somnul > 2 / lun Ocazional 80% prezis 20-30% Zilnic Pot afecta activitatea i somnul > 1 / spt Zilnic 60-80% prezis > 30% Zilnic Frecvente

Simptome nocturne Consum 2-agonist

Frecvente Zilnic + 60% prezis > 30%

Limitarea activitilor fizice VEMS sau PEF 80% prezis Variabilitatea PEF sau < 20% VEMS

Medicaie de fond (controller) este cea care se administreaz cronic, zilnic, n doze stabilite de medic n funcie de nivelul de severitate al bolii i care are drept scop obinerea i meninerea controlului bolii, de obicei prin tratarea inflamaiei din cile aeriene. Aceste medicamente de obicei nu au un efect sesizabil imediat dup administrare. Medicaia de criz (reliever), de ameliorare, de uurare, de depanare este cea care se administreaz atunci cnd apar simptomele astmului: dispnee, wheezing, tuse, senzaie de constricie toracic etc. Aceste medicamente produc ameliorarea imediat a simptomelor, fr ns a trata condiia de baz a bolii. Ele trebuie folosite la nevoie, cu ocazia apariiei simptomelor, i nu preventiv (excepie face astmul indus de efort, n care este util administrarea unui bronhodilatator naintea efortului). Medicaia de fond 1. Corticosteroizii inhalatori (CSI). Reprezint cea mai eficient medicaie antiinflamatoare n astmul bronic persistent. Corticosteroizii inhalatori reduc simptomele astmului, amelioreaz calitatea vieii, amelioreaz funcia ventilatorie, scad hiperreactivitatea bronic, controleaz inflamaia bronic, scad frecvena i severitatea exacerbrilor i reduc mortalitatea prin astm. Prin urmare, CSI sunt n prezent pe primul loc n medicaia de control a astmului [GAMA, 2008]. CSI nu vindec astmul. Prin urmare, trebuie utilizai pe termen lung, de multe ori toat viaa. Principalele preparate disponibile in Romnia sunt: Beclometazona 50, 250 g/puf, Budesonid 100, 200 g/puf, Fluticazona 50, 100, 125, 250, 500 g/puf, Ciclesonid 80, 160 g/puf Reacii adverse

46

Locale: candidoz orofaringian, disfonie. Utilizarea unui spacer reduce aceste efecte. Cltirea gurii dup administrare previne apariia candidozei orale. CSI cu activare intrapulmonar (ex: ciclesonid) au mai rar asemena efecte. - Sistemice: CSI se pot absorbi n snge de la nivelul plmnului. Se consider c la doze mai mici de 400 g budesonid (sau echivalentele) absorbia sistemic este neglijabil [GAMA, 2008]. Pe termen lung i n doze mari, CSI pot fi asociai cu efectele adverse obinuite ale corticoizilor (vezi corticoizii sistemici) [GAMA, 2008]. 2. Bronhodilatatoarele cu aciune prelungit Acestea produc bronhodilataie prelungit (8-12/24 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de medicaie de criz, amelioreaz funcia ventilatorie. Beta-2 adrenomimetice cu durat lung de aciune (BADLA) - cu efect ce se instaleaz rapid: Formoterol, 6g/puf - cu efect ce se instalez lent: Salmeterol, 25g/puf Nu se administreaz n monoterapie, ci doar n asociere cu corticosteroizi. Aceast asociere este preferat atunci cnd nu se poate obine controlul astmului doar cu o doz medie de CSI [GAMA, 2008]. Dezvoltarea preparatelor cu combinaii fixe CSI + BADLA permite un sinergism al efectelor celor dou preparate, dar mai ales o mai bun complian a pacienilor. Combinaia budesonid-formoterol, datorit instalrii rapide a efectului bronhodilatator al formoterolului, a permis utilizarea sa nu numai ca medicaie de control, ci i de criz, ducnd la o alt abordare n managementul astmului: utilizarea aceluiai preparat i n doz zilnic constant i n plus pentru tratarea simptomelor [GAMA, 2008]. Efectele adverse sunt reduse la administrarea inhalatorie: stimulare cardiac, tremor al musculaturii scheletice, hipopotasemie. Combinaii de corticosteroizi inhalatori i BADLA [GAMA, 2008]. - Fluticazon/Salmeterol 25/50, 125/50, 100/50, 250/50, 500/50 g/puf. Se folosete ca medicaie de control a astmului. - Budesonid/Formoterol 80/4,5,160/4,5, 320/9 g/puf. Se poate utiliza att ca medicaie de control ct i ca medicaie de criz. Parasimpatolitice cu durat lung de aciune Tiotropium bromur prezint durat lung de aciune (24 ore). Efectul bronhodilatator maxim se instaleaz n a treia zi, dup administrarea inhalatorie, o doz zilnic 18 g/puf. Reacii adverse anticolinergice reduse, apar doar la doze mari: uscciunea gurii, constipaie, retenie urinar, tahicardie. Se administreaz cu precauie n glaucom i hipertrofie de prostat [Cristea AN, 2005]. 3. Antileucotriene Antileucotrienele prezint efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, amelioreaz funcia ventilatorie, reduc inflamaia bronic i frecvena exacerbrilor [GAMA, 2008]. Sunt indicate n astmul cu component alergic sau ca alternativ n formele uoare de astm. n monoterapie, efectul este mai redus dect al dozelor mici de CSI. n asociere cu CSI, permit scderea dozei acestora, ns au eficacitate inferioar asocierii BADLA la CS [GAMA, 2008]. Ex: Montelukast, cp. de 4, 5 i 10 mg. 4. Metilxantinele cu eliberare prelungit Prezint aciune bronhodilatatoare i antiinflamatoare medie.

47

Metilxantinele cu eliberare prelungit trebuie utilizate n doze de 600-800 mg/zi, ca terapie de asociere la CSI sau CSI+BADLA [GAMA, 2008]. Recomandm pruden n utilizarea acestora, prezint indice terapeutic mic. Ex: Teofilina retard, cp. de 100, 200, 300, 350 mg Reaciile adverse pot fi adesea importante, limitndu-le utilizarea: simptome gastrointestinale (grea, vrsturi), cardiace (aritmii), neurologice (convulsii). 5. Corticosteroizii sistemici Pot fi necesari pe termen lung n unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaia inhalatorie. Pe termen lung ns, efectele adverse devin semnificative. Se prefer preparatele orale celor injectabile, datorit efectului mineralocorticoid redus i efectului biologic mai scurt, ce permite flexibilitatea dozajului [GAMA, 2008]. Corticoizii sistemici i pstreaz valoarea n exacerbrile astmului, cnd administrarea pe termen scurt (10-14 zile) este benefic n managementul exacerbrilor [GAMA, 2008]. Ex: - Prednison, cp. de 1 sau 5 mg. - Metilprednisolon, cp. de 1, 4, 16 i 32 mg si injectabil f. de 20, 40 250 mg. - Hemisuccinat de hidrocortizon f. de 25 sau 100 mg. - Dexametazon f. 8 mg. Reacii adverse: osteoporoz, hipertensiune arterial, diabet cortizonic, obezitate, supresia axului hipotalamo-hipofizar, cataract, glaucom, afectare a pielii (subire, apar echimoze cu usurin), atrofie muscular sau miopatie cortizonic, depresie imun i favorizarea infeciilor (inclusiv tuberculoz) [GAMA, 2008]. 6. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE) Opiune exclusiv pentru pacienii cu nivel crescut de IgE. Util la pacienii cu astm alergic sever necontrolat de CSI [GAMA, 2008]. Ex: Omalizumab, anticorp monoclonal, scade legarea IgE de receptorii specifici de la nivelul bazofilelor i macrofagelui. Se recomand n astm persistent sever [MAWG, 2009]. Se administeaz subcutanat la 2 sau 4 sptmni interval, n doza ajustat n funcie de greutatea pacientului i de nivelul seric de IgE [GAMA, 2008]. 7. Alte medicamente Antihistaminice H1 prezint efect antiastmatic limitat, util ca tratament simptomatic n astmul asociat cu rinit alergic [GAMA, 2008]. n cazul suprainfeciilor bacteriene, pacienii pot beneficia de tratamentul cu mucolitice (de exemplu, acetilcisteina, care, dup cum s-a precizat anterior, pe lng efectul mucolitic, are efect antioxidant, reduce capacitatea bacteriilor de a adera la celulele epitaliale iar studii preclinice au demonstrat i un efect antiinflamator). [Riise G.C., 1994; Riise G.C., 2000]. Medicaia de criz 1. eta-2 adrenomimetice cu aciune rapid (BAR) Reprezint medicaia de elecie pentru reducerea bronhospasmului din criza de astm i pentru prevenia astmului indus de efort. Se folosesc de cele mai multe ori pe cale inhalatorie, la nevoie i n doza cea mai mic necesar. Creterea necesarului de BAR semnaleaz lipsa de control a astmului i necesitatea reevalurii schemei de medicaie de control [GAMA, 2008]. Preparatele injectabile i.v./s.c. (salbutamol) sunt utilizate n tratamentul exacerbrilor severe ale astmului. Preparatele orale se utilizeaz atunci cnd pacienii sunt incapabili de a-i

48

administra tratamentul inhalator, ns riscul apariiei reaciilor adverse este mult mai mare [GAMA, 2008]. Ex: Salbutamol, 100g/puf, Fenoterol, 200g/puf, combinaie Fenoterol/Ipratropium 50/20g/puf. Reacii adverse: tremor al musculaturii scheletice, tahicardie 2. Corticosteroizii sistemici Pot fi folosii ca medicaie de criz n exacerbrile severe ale astmului, deoarece pot reduce necesitatea spitalizrii, pot preveni recidiva dup tratamentul iniial al unei crize severe, reduc morbiditatea [GAMA, 2008]. 3. Anticolinergicele Sunt bronhodilatatoare cu aciune rapid, mai puin eficiente dect BAR. Reprezint o alternativ pentru cei cu reacii adverse importante la BAR [GAMA, 2008]. Ex: ipratropium bromur, 20 g/puf Reacii adverse: uscciunea gurii, gust amar. 4. Metilxantinele Metilxantinele cu aciune de scurt durat, cum este aminofilina nu trebuie recomandate ca tratament de fond al astmului. De asemenea, aminofilina administrat intravenos are o eficacitate similar utilizrii BAR, avnd ns efecte adverse suplimentare. Reaciile adverse pot fi severe (tahicardie, aritmii, convulsii). Aminofilina i.v. nu trebuie folosit la pacieni care deja primesc teofiline oral [GAMA, 2008]. Msuri nefarmacologice Cel mai nou ghid de management al astmului, SIGN din 2012, prevede 2 tipuri de msuri profilactice: - msuri primare: sunt msurile ce trebuiesc luate nainte de apariia afeciunii i care reduc incidena bolii; - msuri secundare: sunt msurile introduse dup apariia bolii, menite s reduc severitatea bolii [SIGN, 2012]. Se recomand ca profilaxie primar [SIGN, 2012]: - evitarea expunerii la aeroalergeni, praf de cas, acarieni; - evitarea alimentelor cu potenial alergizant; - se recomand alptarea copiilor cu lapte matern; - diet bogat n acizi grai polinesaturai omega-3. Se recomand ca profilaxie primar [SIGN, 2012]: - evitarea expunerii la praf de cas i la ali factori cu potenial alergizant; - imunizarea subcutanat sau oral; Modificri n diet pot influen astmul [SIGN, 2012]: - creterea aportului de sodiu a fost asociat cu creterea hiperreactivitii cilor respiratorii; - scderea aportului de magneziu crete prevalena astmului; - consumul de acizi grai polinesaturai omega-3 reduce factorul inflamator implicat n astm; - aportul crescut de probiotice reduce apariia reaciilor alergice (afectarea florei intestinale este asociat cu un risc crescut de reacii alergice). Infeciile de natur viral pot exacerba astmul. Infeciile de natur bacterian au fost supraapreciate n etiologia crizei de astm. Nu se recomand prescrierea de antibiotice n astmul acut [SIGN, 2012]. 49

AFECIUNI LA NIVEL ALVEOLAR II.6. Pneumonia Informaii generale Termenul de pneumonie se refer la inflamaia alveolelor pulmonare nsoit de alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial [Corrin B., 2011]. n cazul n care acumularea exsudatului are localizare lobar se utilizeaz termenul de pneumonie lobar (segmentar). Bronhopneumonia reprezint o form de pneumonie lobar n care inflamaia este extins la nivelul broniolelor aferente lobulilor. Dac procesul inflamator este dispus interstiial, se utilizeaz termenul de pneumonie interstiial [Gherasim L, 2003]. Pneumonia reprezint una dintre principalele cauze de mortalitate la nivel global. Incidena pneumoniei este mai mare n cazul vrstelor extreme (copii sau vrstnici). Conform OMS, pneumonia este responsabil pentru decesul anual a aproximativ 1,4 milioane de copii cu vrste sub 5 ani mai mult dect SIDA, malaria si tuberculoza la un loc [WHO, 2012]. n Europa, mortalitatea variaz ntre 15-45 la 100.000 locuitori, n funcie de zona geografic i nivelul socio-economic. Romnia, Bulgaria i Macedonia au o mortalitate extrem de ridicat (111,67, 47,55 respectiv 13,66 la 100 000 locuitori). [Mladovsky P., 2009] Plecnd de la datele epidemiologice, s-au identificat mai multe tipuri de pneumonie. Astfel, conform ghidului Merck, pneumonia poate fi clasificat n: - Pneumonie nosocomial, - Pneumonie comunitar, - Pneumonie la pacieni imunocompromii - Pneumonia de aspiraie Etiologie Agenii etiologici care induc pneumonia comunitar sunt diveri. Cel mai frecvent incriminai pentru aceast patologie sunt agenii bacterieni Streptococus pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophillus influenzae, dar pot fi implicai i ageni virali, precum virusul gripal A. n tabelul XX sunt prezentate date statistice privind agenii patogeni implicai n etiologia penumoniei comunitare la aduli. Tabelul nr. XX - Ageni patogeni implicai n etiologia pneumoniei comunitare la aduli [M. Ruiz, 1999] Tip Frecven Agent patogen pneumonie (%) Bacterian Streptococus pneumoniae 21 Legionella pneumophila 8 Haemophillus influenzae 6 S. aureus 3 M. catarrhalis 1 Atipic Chlamydia pneumoniae 5 Chlamydia psittaci 1 Mycoplasma pneumoniae 5 Coxiella burnetti 3 Pseudomonas aeruginosa 4 50

E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Serattia sp. Ageni virali Virus gripal A Virus gripal B Virus paragripal tip 1 Virus paragripal tip 2 Virus paragripal tip 3 Adenovirus RSV Fungi Candida albicans Infecii mixte

17 8 2 1 1 2 2 1 23

Aceste procente difer n cazul pneumoniilor nosocomiale, n etiologia crora sunt implicai predominant bacilii G-: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp. [Gherasim L, 2001], SAMR, Citrobacter sp, Acinetobacter spp, Legionella pneumophila, anaerobi, fungi [Walter R, Whittlesea C, 2003]. n cazul pacienilor imunocompromii, pneumonia este provocat, n special, de ctre fungi iar n etiologia pneumoniei de aspiraie, un rol important l joac bacteriile anaerobe. Simptome i diagnostic Pneumonia pneumococic se caracterizeaz prin: - debut brusc cu frison, de obicei unic, cu o durat de 30-40 de minute, poate fi nsoit de cefalee i vomismente i este urmat de creterea temperaturii. Repetarea acestuia indic o pneumonie sever sau complicaii asociate. - febr (39oC-40 oC); cedeaz dup primele 24 de ore de tratament cu antibiotic, - tuse iniial uscat, iritativ, care devine productiv, cu sput roiatic sau purulent i aderent, - rigiditate pulmonar cu dispnee, - diminuarea amplitudinii respiratorii, matitate/submatitate, suflu tubar, raluri crepitante, - starea general alterat cu letargie, confuzie sau chiar delir, - junghi toracic. Pneumonia stafilococic prezint: - debut insidios, - febr moderat care crete progresiv, - frisoane, - tuse cu expectoraie mucopurulent sanguinolent, - dispnee. Pneumonia cu bacterii atipice are simptome similare celei pneumococice. Exist diferene radiologice (n general, n penumonia cu bacterii atipice, nu apar condensate). Pneumonia cu M. pneumoniae este frecvent asociat cu erupii cutanate caracteristice. Spre deosebire de celelalte tipuri de pneumonie bacterian, pneumonia produs de bacterii atipice prezint i manifestri extrapulmonare. n funcie de organul afectat, se poate identifica agentul patogen responsabil de infecie. 51

Pneumoniile cu germeni G- au: - simptome similare pneumoniei pneumococice, - tuse care progreseaz rapid spre productiv. - sput gelatinoas, cu aspect ciocolatiu care poate produce obstrucie bronic. n cazul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa, sunt caracteristice dispneea sever i cianoza progresiv. Infecia pulmonar cu anaerobi are - debut progresiv, - se caracterizeaz prin lipsa frisonului, - febr, - tuse productiv cu expectoraie mucopurulent, uneori cu miros fetid. Pneumonia viral primar se manifest clinic prin: - debut gripal tipic, - dispnee progresiv, - tahipnee, expectoraie spumoas sanguinolent, - detres respiratorie, - tahicardie, - cianoz i hipoxemie sever care nu cedeaz la administrarea de oxigen. Investigaii paraclinice Au ca scop precizarea localizrii i extinderii procesului infecios, a gravitii acesteia i identificarea agentului infecios. De asemenea, ofer informaii privind natura i gravitatea complicaiilor. - leucograma indic leucocitoz (peste 12000 celule/ mm3) i valorile VSH-ului, fibrinogenului, proteinei C reactive crescute. - teste bacteriologice, virusologice, micologice, parazitologice din diferite materiale biologice - examen radiologic care indic modificri pulmonare variabile Tratament n cele ce urmeaz va fi prezentat terapia empiric a pneumoniei. Aceasta ncepe nainte de identificarea agentului patogen ce a declanat infecia. Dup identificarea acestuia, se trece la antibioterapie intit (vezi Anexa I) Pneumonie comunitar n funcie de gradul de severitate rezultat n urma utilizrii scorurilor de prognostic, se stabilete dac pacientul primete tratament n ambulator sau trebuie internat. Un scor de prognostic utilizat este CURB-65/CRB-65. Tabelul nr. XXI - Grade de severitate a pneumoniei comunitare conform scorurilor de prognostic CURB-65, CRB-65 Factor clinic Puncte Confuzie 1 Uree sanguin > 19 mg/dL 1 Frecvena respiratorie > 30/min 1 Tensiune sistolic < 90 mm Hg 1 Tensiune diastolic < 60 mm Hg Vrst > 65 ani 1 CURB-65 = Confuzie, Uree sanguin, Frecvena respiratorie,Tensiune sistolic/diastolic,Vrst> 65 ani CRB-65 = Confuzie, Frecvena respiratorie, Tensiune sistolic/diastolic, Vrst> 65 ani

52

Scor CURB65 0 1

Mortalitate Recomandri (%) Pneumonie cu risc sczut; tratament n ambulator Pneumonie moderat. Spitalizare de scurt durat sau tratament n ambulator inut sub supraveghere atent Pneumonie sever i spitalizare; se ia n considerare posibilitatea internrii la terapie intensiv

Scor CRB-65

Mortalitate Recomandri (%) Risc sczut de moarte; nu necesit spitalizare n mod obinuit Risc crescut de moarte; se ia n considerare spitalizarea

0,6 2,7

0 1

0,9 5,2

6,8

12,0

3 4 sau 5

14,0 27,8

3 sau 4

31,2

Risc foarte crescut de moarte; spitalizare urgent

Msuri terapeutice generale: Pentru pacienii nespitalizai: - Repaus - Hidratare corespunztoare (cel puin 3 l lichide/zi pentru fluidificarea mucusului) - Umidificarea aerului Pentru pacienii spitalizai: - Oxigenoterapie cu monitorizarea saturaiei de oxigen (SaO2 94-98%). - Terapie de substituie a fluidelor i nutrienilor cnd este cazul. - Aplicarea unor tehnici de clearance al cilor respiratorii trebuie luat n considerare dac pacienii prezint dificulti n expectorarea sputei sau n cazul unei afeciuni pulmonare preexistente. - Este recomandat administrarea de heparine fracionate pacienilor imobilizai, pentru profilaxia tromboembolismului venos. Msuri farmacologice specifice (antibioterapie): Terapia cu antibiotic este pornit empiric; exist pacieni la care agenii patogeni nu pot fi identificai. Tabelul nr. XXII - Terapia adultului diagnosticat cu pneumonie comunitar* Tip pneumonie Terapie de prim intenie Terapie de alternativ Doxiciclin 200 mg/zi z1 urmat de 100 mg/zi oral/i.v. Claritromicin 500 mgx 2/zi oral/i.v Azitromicin 500 mg/z1 urmat de 250 mg/zi 53

Pneumonie cu severitate sczut terapie n ambulator (scor CURB 65 0-1)

Amoxicilin 500 mg-1g x 3/zi oral/i.v. Benzilpenicilin 2,4 mil.UI x 4/zi i.m.

oral/i.v.

Pneumonie cu severitate moderat spitalizare (scor CURB 65 1-2)

Amoxicilin+macrolidb (dozele utilizate n cadrul asocierii sunt cele din monoterapie) oral Amoxicilin/pG+macrolidb (dozele utilizate n cadrul asocierii sunt cele din monoterapie) i.v. Amoxicilin/acid clavulanic+macrolidb (dozele utilizate n cadrul asocierii sunt cele din monoterapie) i.v.

Doxiciclin-vezi dozele de mai sus Levofloxacin 500 mg/zi sau 500 mg x 2/zi oral Moxifloxacin 400 mg/zi oral Cefalosporine gen II (cefuroxim 750-1500 mg x 3/zi i.m./i.v) sau III (cefotaxim 1 g/12 h i.v. sau 1 g/8 h i.v./ceftriaxon 1-2 g i.v./i.m) + claritromicin 500 mg x 2/zi i.v.

Pneumonie cu severitate ridicat spitalizare, posibil ATI (scor CURB 65 3-4)

* confom Ghidurilor BTS 2009, ERS 2011 a) cnd administrarea oral este CI, se apeleaz la cale de administrare parenteral. b) se utilizeaz macrolide de gen II (claritromicin, azitromicin) Ghidul de tratament al British Thoracic Society din 2009 recomand urmtoarele principii de tratament pentru pneumonia comunitar la adult: Trecerea de la administrarea i.v. la administrarea oral se face cnd se observ semne de mbuntire clinic, dac temperatura se menine normal timp de 24 de ore i dac nu exist contraindicaii pentru calea de administrare oral. Trecerea de la administrarea i.v. la administrarea oral se face pstrnd antibioticul utilizat pentru calea i.v., cu excepia cefalosporinelor administrate parenteral, cnd se prefer ca, la administrare oral, acestea s fie nlocuite cu amoxicilin+acid clavulanic 625 mg x 3/zi. De asemenea, n cazul n care se administreaz parenteral asociere levofloxacin+benzilpenicilin, la trecerea la administrare oral se utilizeaz levofloxacin oral n monoterapie sau asociat cu amoxicilin 500 mg-1 g x 3/zi. Durata tratamentului este de 7 zile n cazul pneumoniei cu severitate redus/moderat, fr complicaii. n cazul pneumoniei cu severitate ridicat sau a pneumoniei cu complicaii, durata terapiei este de 10 zile, putnd ajunge la 14-21 zile pentru infecii cu stafilococ auriu sau bacili G-. 54

De asemenea, pacienilor cu pneumonie li se pot administra antipiretice (paracetamol, aspirin) pentru reducerea febrei. Combaterea durerii pleurale se poate face cu aspirin sau codein. n cazul apariiei hipotensiunii arteriale grave, se administreaz dopamin (3-5 mcg/min./kg corp). Tabelul nr XXIII - Terapia copilului diagnosticat cu pneumonie comunitar determinat de bacterii comune* Etiologie presupus Tip de tratament Terapie de prim intenie Terapie de alternativ Amoxicilin+acid clavulanic: Copii < 3 luni: 25 mg/5 mg/kg la 12 ore Copii 3 luni 10 ani: 25 mg/5 mg/kg la 8 ore Adolesceni i aduli: 1000 mg/200 mg la 8 ore

Ambulator vrst sub 5 ani

Amoxicilin 50-100mg/kg/zi n 3 prize oral

Bacterian

Spitalizare (indiferent de vrst) - pt pacieni imunizai complet mpotriva Haemophilus influenzae tip b, Streptococcus pneumoniae Spitalizare (indiferent de vrst) -pt pacieni imunizai parial mpotriva Haemophilus influenzae tip b, Streptococcus pneumoniae

Ampicilin 4050 mg/kg x 4/zi i.v. Benzilpenicilin 50000-60000 UI/kg x 4/zi i.v.

Ceftriaxon 50100 mg/kg/zi i.v./Cefotaxim 50 mg/kg x 3/zi i.v. (+ vancomicin 1520 mg/kg x 3/zi i.v. /clindamicin 10-15 mg/kg x 3/zi i.v./oral cnd se suspecteaz SAMR)

Ceftriaxon 50100 mg/kg/zi i.v./Cefotaxim 50 mg/kg x 3/zi i.v. (+ vancomicin 1520 mg/kg x 3/zi i.v. /clindamicin 10-15 mg/kg x 3/zi i.v./oral )

Levofloxacin (+ vancomicin/clindamicin cand se suspecteaz SAMR) 500mg/zi oral/i.v.

* Conform ghidului IDSA 2011 Ca i n cazul adulilor, durata tratamentului este de minim 7 zile n cazul pneumoniei cu severitate redus/moderat, fr complicaii. n cazul pneumoniei cu severitate ridicat sau a pneumoniei cu complicaii, durata terapiei este de 10 zile, putnd ajunge la 14-21 zile pentru infecii cu stafilococ auriu sau bacili G-.

55

Tabelul nr. XXIV - Terapia copilului cu penumonie comunitar cauzat de bacterii atipice* Etiologie Tip Terapie de Durata Durata Terapie de alternativ presupus tratament prim intenie trat. trat. Azitromicin Claritromicin 7,5 mg x 7 zile 2/zi oral oral Ambulator vrst 5 zile 10 mg/kg/zi z1 Eritromicin (10 sub 5 ani 14 zile 5 mg/kg/zi z2mg/kg/zi x 4) z5 oral Claritromicin 7,5 mg x 2/zi max. 1 g/zi) oral Azitromicin oral 10mg/kg/zi, max 500 mg z1 5 mg/kg/zi max 250mg z2-5 Eritromicin (10 mg/kg x 4/zi)) oral 7 zile

Ambulator vrst peste 5 ani Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

14 zile

5 zile

Doxiciclin (copii7ani, sub 45 kg) 2,2 mg/kg x 2/ziua1 urmat de 1,1 mg/kg x 10-21zile 2/zi) oral Claritromicin - vezi 7 zile dozele de mai sus; administrare oral/i.v. Eritromicin - vezi 14 zile dozele de mai sus; administrare oral/i.v. Doxiciclin (copii7ani) - vezi dozele de mai sus; 10-21zile administrare oral/i.v. Levofloxacin pentru copii care au atins gradul maxim de cretere/care nu pot tolera macrolidele 500mg/zi administrare oral/i.v.

Spitalizare (indiferent de vrst)

Azitromicin oral - vezi dozele de mai sus i.v. 10 mg/kg/zi n primele 2 zile, dup care, dac este posibil se trece la administrare oral

5 zile

* Conform ghidului IDSA 2011 n cazul penumoniei de etiologie viral, dac simptomele sunt severe sau pacienii fac parte din grupe cunoscute de risc, se recomand folosirea de antivirale. Ca terapie de prim intenie se folosesc oseltamavir sau zanamavir (pentru copii peste 7 ani) iar ca terapie de alternativ peramivir. S-au obinut rezultate favorabile i n cazul utilizrii amantadinei i rimantadinei. 56

Tabelul nr. XXV - Doze de antivirale utilizate n terapeutic sau pentru profilaxie* Substan Tratament Profilaxie activ Copil Adult Copil Adult 9-23 luni: 3,5 mg x 2/zi oral 0-8 luni: 3 mg x 2/zi oral 24 luni: 2 mg/kg x 2/zi oral 9-23 luni: 3,5 mg x 2/zi oral 15 kg: 30mg/zi 75 mg/zi 24 luni: 2 mg/kg x 2/zi 75 mg x 2/zi Oseltamivir 15-23 kg: 45 oral oral oral mg/zi 15 kg: 30 mg x 2/zi 23-40 kg: 60 15-23 kg: 45 mg x 2/zi mg/zi 23-40 kg:60 mg x 2/zi > 40 kg: 75 mg/zi >40 kg: 75 mg x 2/zi oral oral 2 pufuri (5 7 ani: 2 pufuri (5 2 pufuri (5 2 pufuri (5 mg/puf) x mg/puf) x 2/zi mg/puf)/zi mg/puf)/zi Zanamavir 2/zi 200 mg/zi n priz unic sau n dou prize 200 mg/zi n priz unic sau n dou prize 1-9 ani: 5-8 mg/kg/zi max. 150 mg/zi 9-12 ani: 100 mg x 2/zi oral 200 mg/zi n priz unic sau n dou prize 200 mg/zi n priz unic sau n dou prize

Amantadin

1-9 ani: 5-8 mg/kg/zi max. 150 mg/zi 9-12 ani: 100 mg x 2/zi oral

Rimantadin

*Conform Ghidurilor ERS 2011 La copiii pentru care este indicat profilaxia, medicamentele antivirale se administreaz pe durata ntregii perioade de epidemie sau pn cnd se face imunizare. Amantadina i rimantadina trebuie folosite pentru tratament i profilaxie numai n timpul iernii, cnd se cunoate un maxim al epidemiilor cu virus gripal A. Nu se recomand utilizarea amantadinei ca terapie de prim linie, deoarece rezistena se instaleaz uor. Dac este necesar folosirea acesteia se recomand un tratament de 7 zile sau ca tratamentul s continue nc 24-48 de ore dup dispariia simptomelor. Pneumonie nosocomial (PN) O terapie prompt i corect cu antibiotic este critic pentru tratamentul PN. Regimul de terapie se stabilete n funcie de prezena/absena factorilor de risc care s indice prezena patogenilor cu multirezisten la AB. Aceti factori de risc sunt: - tratament cu antibiotice cu 90 de zile nainte de spitalizare - internarea actual n spital s-a fcut de 5 sau mai multe zile 57

-frecven crescut a rezistenei la antibiotice n comunitatea sau n unitatea spitaliceasc respectiv - prezena unei afeciuni/administrarea unui tratament, care s induc imunosupresie, - internarea n spital indiferent de cauz pentru 2 sau mai multe zile cu 90 de zile nainte de spitalizarea actual - pacientul este rezident ntr-o instituie de ngrijire, a primit o perfuzie la domiciliu (inclusiv cu AB), dializ n ultimele 30 de zile, rni ngrijite la domiciliu sau membri ai familiei cu infecii date de patogeni multirezisteni (PMR) Existena unuia dintre aceti factori de risc impune o terapie de asociere cu antibiotice cu spectru larg. Actualele recomandri pentru terapia empiric a PN n funcie de prezena factorilor de risc se regsete n tabelul XXVI, iar dozele corespunztoare sunt prezentate n tabelul XXVII.

Tabelul nr. XXVI - Terapia empiric a pneumoniei nosocomiale n funcie de factorii de risc existeni* Durata Patogen probabil Tratament trat. Streptococcus pneumoniae n absena factorilor Monoterapie cu Haemophilus influenzae, ampicilin/sulbactam, de risc pentru PMR, Staphylococcus aureus ceftriaxon, 7-10 zile debut rapid al bolii , meticilino-sensibil(MSSA) ertapenem, orice grad de Escherichia coli, Klebsiella ciprofloxacin, severitate al bolii pneumoniae, Enterobacter sp., levofloxacin, sau Proteus sp., Serratia marcescens moxifloxacin Asociere ntre: penicilin antiPseudomonas (ex piperacilin/tazobactam) cefalosporin (ex. cefepim, ceftazidim), Pseudomonas aeruginosa, carbapenem Klebsiella pneumoniae, (ex.imipenem/cilastatin 14 zile Acinetobacter sp., Legionella meropenem), n prezena pneumophila i factorilor de risc fluorochinolon (ex. pentru PMR ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglicozid (ex. amikacin, gentamicin, tobramicin) Asocierilor prezentate anterior Staphylococcus aureus li se asociaz 14 zile meticilino-rezistent (MRSA) vancomicin sau linezolid
* conform Ghidul ATS, 2004

58

Tabelul nr XXVII - Doze pentru antibiotice administrate i.v. n terapia empiric a PN Substan Adult > 2 luni Max. 150 mg/kg/zi (max 6 g/zi) n 3 prize > 2 luni 50 mg/kg/12h 10 zile > 1an 15-25 mg/6h Copii < 2 luni 25 60 mg/kg/zi n 2 prize < 2 luni Nu exist suficiente date clinice < 1an Nu exist suficiente date clinice < 3 luni Nu au fost stabilite sigurana i eficacitatea tratamentului. Date farmacocinetice limitate sugereaz faptul c administrarea a 20 mg/kg la fiecare 8 ore ar putea reprezenta un regim de dozare adecvat Nu exist suficiente date clinice <1 lun 4-7 mg/kg/zi <1 lun 2 mg/kg x 2/zi Nou-nscui 5-7,5 mg/kg x 2/zi

Ceftazidim

2 g/8 h

Cefepim

2 g/12 h 500 mg/6h sau 1000 mg/8 h

Imipenem

> 3 luni Meropenem 500-1000 mg/8 h

10 sau 20 mg/kg/8 h

Piperacilintazobactam Gentamicin

4 g/6 h 3-6 mg/kg n 1-2 prize 1 mg/kg/8 h 500 mg/12 h MAX 500 mg/8 h 500 mg x 2/zi 400 mg x 3/zi

> 2ani 80 mg/6 h > 1 lun 4,5-7,5 mg/kg/zi n 1-2 prize <1 lun 6-7,5 mg/kg/zi n 3-4 prize 5-7,5 mg/kg x 2/zi

Tobramicin

Amikacin Levofloxacin Ciprofloxacin

CI la copii sau adolesceni n perioada de cretere (pn la vrsta de 18 ani); CI la copii sau adolesceni n perioada de cretere (pn la vrsta de 18 ani);

Vancomicin

500 mg/6 h 1000 mg/12 h

Linezolid

600 mg x 2/zi

Nou nscui 0-7zile D iniial 15 mg/kg 1 lun-12 ani apoi 10 mg/kg/12 h 10 mg/kg/6 h 7 zile-1 lun D iniial 15 mg/kg apoi 10 mg/kg/8 h Date clinice insuficiente privind sigurana i eficacitatea administrrii la copii i adolesceni 59

Pneumonia la pacienii imunocompromii Imunosupresia este consecina neutropeniei (numr de neutrofile < 500/mm3), a imunodeficienei celulare (CD4 < 200/mm3) sau a imunodeficienei umorale. Pacienii imunocompromii sunt predispui infeciilor, iar plmnul este unul dintre cele mai afectate organe. Agenii patogeni implicai n etiologia pneumoniei la aceti pacieni sunt mai ales fungici (Asspergillus sp, Candida sp. Strongyloides, Pneumocystis, Mucor, Cryptococus, Nocardia), dar i bacterieni (S. pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae, Mycobacterium sp., bacili G-) sau virali (Herpes simpex, Citomegalovirus) [Nacchace J.M., 2011]. Tabelul nr. XXVIII - Tratamentul penumoniilor fungice la pacienii imunocompromii* Agent incriminat Terapie de prim intenie Terapie de alternativ Voriconazol 6 mg/kg/12 h Amfotericin B 3-5 mg/kg/zi i.v. i.v. primele 24 h, urmat de 4 Caspofungin 70 mg/kg/zi i.v. primele 24 Aspergillus sp. mg/kg/12 h i.v. h, urmat de 50 mg/kg/zi i.v. Amfotericin 0,71,0 mg/kg/zi i.v Candida Fluconazol 400 mg/kg x 2/zi oral/i.v. Pentamidin 4 mg/kg/zi i.v. Atovaquon 750 mg x 2/zi p.o. Trimetoprim+sulfametoxazol Trimetoprim 5 mg/kg x 4/zi p.o. Pneumocystisa) 4-5 mg/kg i.v./p.o. x 3/zi +dapson100 mg/zi p.o. 14-21 zile Clindamicin 300-900 mg/kg/6-8 h + primaquin 15-30 mg/zi p.o. Terapie de inducie 4-6 sptmni Amfotericin B 0,71,0 mg/kg/zi + Terapie de inducie Amfotericin B (0,71,0 fluconazol 400mg/zi mg/kg/zi) + flucitozin (100 Fluconazol 400 mg/zi + flucitozin 100 mg/kg/zi) 2 sptmni mg/kg/zi Cryptoccocus Fluconazol Terapie de consolidare fluconazol 400 mg/zi 8 400 mg/zi sptmni Itraconazol 400 mg/zi Terapie de ntreinere fluconazol 200 mg/zi 1an Terapie de ntreinere Itraconzaol 400 mg/zi p.o. 1an * conform ghidurilor IDSA 2010 a) Pentru pacienii cu PaO2 < 70 mm Hg, se recomand terapia adjuvant cu corticosteroizi. Se recomand prednison 40 mg x 2/zi n primele 5 zile, 40 mg/zi urmtoarele 5 zile (sau 20 mg x 2/zi) i apoi 20 mg/zi pn la ncheierea tratamentului. Pneumonia de aspiraie Reprezint inflamaia parenchimului pulmonar i a arborelui bronic datorit ptrunderii unui corp strin n arborele bronic. Pneumonia de aspiraie apare prin inhalarea unor substane care produc obstrucie bronic, infecii sau leziuni la nivelul tractului respirator (cel mai frecvent particule alimentare, saliv, lichide, vom). Este posibil contaminarea aspiratului cu flor din cavitatea bucal (frecvena este mai mare la pacienii cu afeciuni dentare cronice, netratate sau tratate inadecvat). n cele mai

60

multe cazuri, pneumonia de aspiraie are o etiologie mixt fiind implicate bacterii aerobe i anaerobe (Bacteroides sp., Fusobacetrium sp., Peptostreptococcus sp.) Pacienii din seciile de anestezie i terapie intensiv sunt predispui contaminrii cu germeni Gram-negativ. Tratamentul variaz de la pacient la pacient, n funcie de gravitatea strii clinice i de gradul leziunii pulmonare. Msuri nefarmacologice - oxigenoterapie, - administrare de fluide i soluiii electrolitice pe cale intravenoas (n cazul n care acest lucru este necesar), Msuri farmacologice - antibioterapie (vezi tabelul XXIX) Tabelul nr. XXIX - Antibioterapia empiric administrat n tratamentul pneumoniei de aspiraie [dup Marik PE,2001] Pneumonie de aspiraie Terapie Levofloxacin Aduli: 500 mg x 2/zi Copii: CI Ceftriaxon Aduli: 0,5-1 g x 2/zi Copii: 50-100 mg/kg/zi Imipenem Aduli: 500 mg/6 h sau 1000 mg/8 h Copii: 15-25 mg/kg/6 h Sau Levofloxacin-vezi dozele de mai sus Ceftriaxon-vezi dozele de mai sus + Metronidazol Aduli: 500 mg x 3/zi Copii: 7,5 mg/kg x 3/zi Copii sub 8 sptmni: 7,5 mg/kg x 2/zi

Comunitar

Dobndit n spital/pacieni cu afeciuni dentare severe, abces pulmonar, alcoolism, sput cu miros fetid

Profilaxie: - Evitarea factorilor de risc care pot favoriza aspiraia (consumul excesiv de alcool i droguri) sau care interfer cu mecanismele de clearance proprii organismului (fumatul reduce motilitatea cililor); -Evitarea unei poziii care poate favoriza aspiraia: capul trebuie ridicat la 30-45 de grade; - Hrnirea parenteral a pacienilor internai cu afeciuni neuronale care afecteaz deglutiia; - Se pot folosi antiacide i blocante antihistaminice 2 pentru a reduce aciditatea gastric i metoclopramid pentru a reduce presiunea sfincterului esofagian inferior.

61

BIBLIOGRAFIE 1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis, Diagnosis and Management of Bronchiolitis - Clinical Practice Guideline, Pediatrics (official journal of the American Academy of Pediatrics), 2006, 118(4): 1774-1793 2. Barlett J.G, Ghid de buzunar. Tratamentul bolilor infecioase, Ed. Amaltea, Bucureti 2007 3. Beers M.H., Berkow R. (editori). Manualul Merck de dagnostic i tratament, ediia a XVII-a, Ed All Medical, 2002 4. Benea E.O., Popescu C., Popescu G. Ghidul Angelescu Terapie antimicrobiana, Ed. MedicArt, Bucureti, 2005 5. Bisno A. Acute pharyngitis. N Engl J Med, 2001, 344 (3): 205211. 6. Bone K. Echinacea: What Makes It Work? Alternative Medicine Review 1997, 2(2): 87 7. Bordley C.W., Viswanathan M., King V.J., Sutton S.F., Jackman A.M., Sterling L., Lohr K.N. Diagnosis and Testing in Bronchiolitis - A Systematic Review, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2004, 159: 119-126 8. Bowles S., Strang R. Chapter 97 Influenza, Therapeutic Choices, 5th edition, Canadian Pharmacists Association, 2007, 1229 9. Bradley C.P., Carey B. i colab. Guidelines For Antimicrobial Prescribing In Primary Care In Ireland, 2011, disponibil la http://www.hpsc.ie/hpsc/AZ/MicrobiologyAntimicrobialResistance/InfectionControlandHAI/Guidelines/File,3 334,en.pdf, accesat septembrie 2011 10. Brown C. Chronic rhinosinusitis. Australian Family Physician, 2008, 37(4): 306310. 11. Buck M.L. Therapeutic Uses of Codeine in Pediatric Patients, Pediatric Pharmacotherapy 2004, 10 (4) disponibil la http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/pediatrics/education/pharmnews/2001-2005/200404.pdf accesat septembrie 2012 12. Burg F.D., Ingelfinger J.R., Polin R.A., Gershon A.A., Current pediatric theraphy, ediia a 18 a, editura Saunders Elsevier, 2006, 430-434, 437-445, 793-797 13. Caldamone A.A., Freytag M.K. i colab. Seminal zinc and male infertility, Urology, 1979, 13 (3): 280 14. Cao B., Li X.W. i colab. Clinical Features of the Initial Cases of 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus Infection in China, N Engl J Med 2009, 361: 2507 15. Catarrh. NHS Choices, last reviewed: 29/05/2012, disponibil la http://www.nhs.uk/Conditions/Catarrh/Pages, accesat septembrie 2012 16. Chow A.W., Benninger M.S. i colab. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012, disponibil la http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/03/20/cid.cir1043.full accesat septembrie 2012 17. Ciofu E., Ciofu C. Esenialul n pediatrie, ediia a 2-a, Editura Medical Amaltea, 2002, 190-194, 225-240 18. Cooper N.J., Sutton A.J. i colab. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and metaanalyses of randomised controlled trials, BMJ 2003, 326: 1235 19. Corneli H.M., Zorc J.J., Majahan P. i colab. A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis, New England Journal of Medicine, 2007, 357(4): 331339 20. Corrin B. Pathology of the Lungs, 2011, ed. 3, 5: 79-80 62

21. Creer D.D., Dilworth J.P., Gillespie S.H., Johnston A.R., Johnston S.L., Ling C.,

22. 23.

24. 25.

26. 27. 28. 29.

30. 31. 32.

33.

34. 35.

36. 37.

38. 39.

Patel S.,Sanderson G., Wallace P.G., McHugh T.D. Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care, Thorax, 2006, 61:175-79 Cristea A.N. i colab. Tratat de farmacologie, ediia I, Ed, Medical, Bucureti, 2006 De Sutter A., Lemiengre M., Campbell H. Withdrawn: Antihistamines for the common cold, Cochrane Database Syst Rev., 2009, (4):CD001267, disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821274, accesat septembrie 2012 Dermatlas.org disponibil la http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/?71d7a040, accesat septembrie 2012 Desrosiers M., Evans G.A., Keith P.K., Wright E.D., Kaplan A., Bouchard J., Ciavarella A., Doyle P.W., Javer A.R., Leith E.S., Mukherji A., Schellenberg R., Small P., Witterick I.J. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011, 40 Suppl 2:S99-193. Dipiro J.T., Talbert R. i colab. - Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition, Ed. McGraw-Hill Companies, 2008 Dobrescu D, Negres S,. Memomed, Ed. a-18a, Editura Minesan, Bucureti, 2012 Douglas R.M., Chalker E.B., Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev, 2000, 2: CD000980 Dusemund F., Bucher F., Meyer S., Thomann R., Khn F., Bassetti S., Sprenger M., Baechli M., Sigrist T., Schwietert M., Amin D., Hausfater P., Carre E., Schuetz P., Gaillat J., Regez K., Bossart R., Schild U., Mller B, Albrich W. Influence of procalcitonin on decision to start antibiotic treatment in patients with a lower respiratory tract infection: insight from the observational multicentric ProREAL surveillance, European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2012 Ebell M.H. Strep Throat, Am Fam Physician, 2003, 68(5): 937-938 Fauci A.S., Braunwald E. i colab. (editori). Harrison, Principiile medicinei interne, ediia a II-a n limba romn, Ed. Teora, 2002 Feigin R.D., Cherry J., DemmlerHarrison G.J., Kaplan S.L. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, ediia a 6 a, Ed. Saunders Elsevier, 2009, 273-286 Ghendon Y.Z., Kaira A.N., Elshina G.A. The effect of mass influenza immunization in children on the morbidity of the unvaccinated elderly, Epidemiol Infect. 2006, 134(1): 71 Gherasim L. (sub red.). Ghiduri de practic medical, vol. II, Colegiul Medicilor din Romania, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2001 Ghid American Thoracic Society (ATS), Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia, 2004 Ghid British Thoracic Society (BTS), Community acquired pneumonia in adults: update 2009, 2009. Ghid Clinical Practice Guideline for Sinusitis Treatment (Rhinosinusitis), disponibil la H:\QI\QI\Practice Guidelines\2012\COMPLETED\Sinusitis.doc, accesat septembrie 2012 Ghid European Respiratory Society (ERS),Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, 2011 Ghid Infectious Diseases Society of America (IDSA), Clinical practice guidelines for the management of Cryptococcal disease: 2010 Update, 2010 63

40. Ghid Infectious Diseases Society of America (IDSA), The management of

41. 42. 43.

44.

45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.

52.

53. 54. 55. 56. 57.

58. 59.

community acquired pneumonia in infants older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Diseases Society of America, 2011 Ghid Paediatric Society of New Zealand. Wheeze and chest infection in infants under 1 year. Wellington: The Society; 2005. Ghid Victorian Paediatric Clinical Network, Clinical practice guidelines: bronchiolitis, 2011 Gompf S.G. Epiglottitis Treatment & Management, 2011, disponibil la http://emedicine.medscape.com/article/763612-medication, accesat septembrie 2012 Grandjean E.M., Berthet P., Ruffmann R., Leuenberger P. Efficacy of oral longterm N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther. 2000 Feb;22(2):209-21. Grijalva C.G., Craig A.S. i colab. Estimating influenza hospitalizations among children, Emerg Infect Dis, 2006, 12(1): 103. http://healthmantra.org/sinusitis, accesat septembrie 2012 Kellner J.D., Ohlsson A., Gadomski A.M., Wang E.E.L. Bronchodilators for bronchiolitis, Cochrane Database Systematic Review, 2000 Lee G. i colab. Goldmans Cecil Medicine, ediia 24, 2012, 29: 586-587. Macfarlane J. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community, Thorax. 2001, 56(2):109-14 Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med, 2001, 344: 665-71. Ministerul Sntii al Republicii Moldova (MSRM). Protocol clinic naional Amigdalita cronic la copii , Chiinu, 2011 disponibil la http://www.ms.gov.md/_files/11000Protocolul%2520clinic%2520na%25C5%25A3ional%2520%25E2%2580%259EA migdalita%2520cronic%25C4%2583%2520la%2520copil%25E2%2580%259D%2 52C%2520actualizat%25202011.pdf accesat septembrie 2012 Ministerul Sntii al Republicii Moldova (MSRM). Protocol clinic national Laringita cronica la adult, Chisinu, 2008, disponibil la http://www.ms.gov.md/_files/2906-467.Laringita%2520cronica%2520copii.pdf, accesat septembrie 2012 Mladovsky P., Alli S., Masseria C., Hernndez-Quevedo C., McDaid D., Mossialos E., Health in the European Union, Observatory Studies Series No 19, 2009 Nacchace J.M. Pneumonia in the immunocompromised patient, Rev Prat. 2011, 61(8):1095-101 Naleway A.L., Smith W.J., Mullooly J.P. Delivering Influenza Vaccine to Pregnant Women, Epidemiologic Reviews, 2006, 28 (1): 47-53 Nokso-Koivisto J. Viral upper respiratory tract infections in young children. Academic dissertation, Helsinki, 2004 Poole P.J.; Black P.N. Preventing Exacerbations of Chronic Bronchitis and COPD: Therapeutic Potential of Mucolytic Agents, American Journal of Respiratory Medicine, Volume 2, Number 5, 2003 , pp. 367-370(4) Poole P., Black P. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Prospect Zinkit, Prospect supliment alimentar Zinkit 10, productor Worwag Pharma GmbH&Co, Notificare Ministerul Sntaii Nr.: 986/5.10.2007 64

60. Purushothama V. D., Chien L. Infections of the Respiratory System (Chapter 93),

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79.

80.

81.

Medical Microbiology, 4th edition, University of Texas Medical Branch at Galveston; Galveston (TX),1996. RCP ACC capsule, Rezumatul caracteristicilor produsului ACC capsule 200 mg, actualizat 2004 RCP ACC granule, Rezumatul caracteristicilor produsului Granule pentru soluie oral 100mg/5 ml, actualizat 2005 RCP Ambroxol comprimate, Rezumatul caracteristicilor produsului AmbroxolRichter 30 mg comprimate, 2011 RCP Ambroxol sirop, Rezumatul caracteristicilor produsului Ambroxol 30 mg/5 ml sirop, 2006 RCP Bromhexin comprimate, Rezumatul caracteristicilor produsului Bromhexin Arena 8 mg i 12 mg, comprimate, 2008 RCP Bromhexin picturi, Rezumatul caracteristicilor produsului Bromhexin Ranbaxy 2 mg/ml, picturi orale, soluie, 2008 RCP Codein, Rezumatul caracteristicilor produsului Codein Fosfat LPH 15 mg, comprimate, actualizat 2011 RCP Erdomed capsule, Rezumatul caracteristicilor produsului Erdomed 300 mg, capsule, actualizat 2009 RCP Erdomed pulbere pentru suspensie oral, Rezumatul caracteristicilor produsului Erdomed 175 mg/5ml pulbere pentru suspensie oral, actualizat 2010 RCP Fluimucil soluie injectabil, Rezumatul caracteristicilor produsului Fluimucil 300 mg/3 ml soluie injectabil/soluie pentru inhalat prin nebulizator/soluie pentru instilaie endotraheobronic, 2006 RCP Humex expectorant pentru aduli, Rezumatul caracteristicilor produsului Humex expectorant pentru aduli 750 mg/15 ml sirop, actualizat 2012 RCP Humex expectorant pentru copii, Rezumatul caracteristicilor produsului Humex expectorant pentru copii, 100 mg/5 ml, sirop, actualizat 2011 RCP Paxeladine, Rezumatul caracteristicilor produsului Paxeladine, sirop 0,2%, actualizat 2004 RCP Robitussin Antitussicum, Rezumatul caracteristicilor produsului Robitussin Antitussicum, 7,5mg/5 ml soluie oral pentru tuse uscat, actualizat 2012 RCP Robitussin Expectorans, Rezumatul caracteristicilor produsului Robitussin Expectorans 100 mg/5 ml, soluie oral, 2012 RCP Robitussin Junior, Rezumatul caracteristicilor produsului Robitussin Junior 3,75 mg/5 ml soluie oral, actualizat 2012 RCP Sinecod, Rezumatul caracteristicilor produsului Sinecod, picaturi orale, solutie i Sinecod, sirop, actualizat 2005 RCP Tamiflu, Rezumatul caracteristicilor produsului Tamiflu 75 mg, capsule, actualizat 2012 Riise G.C., Larsson S., Larsson P., Jeansson S., Andersson B.A. The intrabronchial microbial flora in chronic bronchitis patients: a target for N-acetylcysteine therapy? Eur Respir J 1994;7(1):94101. Riise G.C., Qvarfordt I., Larsson S., Eliasson V., Andersson B.A. Inhibitory effect of N-acetylcysteine on adherence of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae to human oropharyngeal epithelial cells in vitro. Respiration 2000;67(5):552558. Rolfe R.D. The Role of Probiotic Cultures in the Control of Gastrointestinal Health, J. Nutr. 2000, 130: 396S402S, disponibil http://jn.nutrition.org/content/130/2/396S.full.pdf+html, accesat septembrie 2012 65

82. Rosenfeld R.M. Clinical practice guideline on adult sinusitis OtolaryngologyHead

and Neck Surgery, 2007, 137: 365-377 83. Ruiz M., Ewig S., Marcos M.A., Martinez J. A., Arancibia F., Mensa J., Torres A. Etiology of Community-Acquired PneumoniaImpact of Age, Comorbidity and Severity, Am J Respir Crit Care Med 1999,160: 397405. 84. Sande1 M.A., Gwaltney J.M. Acute Community-Acquired Bacterial Sinusitis: Continuing Challenges and Current Management, Clin Infect Dis. 2004, 39 (S 3): S151-S158 85. Sarafoleanu D. Consideraii privind inflamaiile acute ale faringelui - anginele, 2010, disponibil la http://pharmakon.ro/articole/consideraii_privind_inflamaiile_acute_ale_faringelui _-_anginele, accesat septembrie 2012; 86. Schuh S., Lalani A., Allen U. i colab., Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis, Journal of Pediatrics, 2007, 150(4): 429433 87. Seeley R.R., Stephens T.D., Tate P. Essentials of Anatomy and Physiology, Third edition, Ed. McGraw-Hill, 1999 88. Shah S. A., Sander S. i colab. Evaluation of echinacea for the prevention and treatment of the common cold: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007, 7: 47380 89. Shulman S.T., Bisno A.L. i colab. IDSA Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America, http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full, accesat septembrie 2012 90. Singh M., Das R.R. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 16(2): CD001364. 91. SPC Codeine Syrup, Summary of Product Characteristics Codeine Phosphate Syrup BPC, actualizat 2007 92. Sullivan A.M., Laba J.G. i colab. Echinacea-Induced Macrophage Activation, Immunopharmacology and Immunotoxicology 2008, 30 (3): 553 93. Tolan R.W., Nguyen M.N. Rhinovirus infection, 2007, disponibil la http://emedicine.medscape.com/article/971592-overview#a0199, accesat septembrie 2007 94. Tselis A., Jensen H.B. (edited). Epstein-Barr virus, Ed. Taylor & Francis Group, New York, 2006 95. Vamanu A., Popa O. i colab. Studii biologice, biotehnologice i farmacologice privind utilizarea unor produse probiotice, disponibil http://ebooks.unibuc.ro/biologie/biotehnologie/capitolul1.pdf, accesat septembrie 2012 96. Walker R., Whittlesea C. Clinical Pharmacy and Therapeutics, ed.4, Churchill Livingstone Elsevier, 2007: 500-504 97. Wells B.G., DiPiro J.T. i colab. Pharmacotherapy Handbook, 6th Edition, Ed. McGraw-Hill, New Year, 2006 98. Wheeler D.S., Wong H.R., Shanley T.P., Pediatric Critical Care Medicine: Basic Science and Clinical Evidence, Ed. Springer, 2007, 537-543 99. WHO Acute Respiratory Infections, updated september 2009, disponibil la http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index1.html, accesat septembrie 2009 100. WHO Pneumonia, fact sheet No331, updated august 2012 disponibil la http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html accesat septembrie 2012 66

101.

WHO The top 10 causes of death, Fact sheet No310, updated june 2011, disponibil la http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html, accesat septembrie 2012

67