Sunteți pe pagina 1din 10

Alergologie Curs 3

RINITA ALERGIC
10-25% din populaia globului ~ 400 mil. indivizi prevalen n continu cretere maximul prevalenei: la vrsta de 20-25 ani

1. Definiie
Inflamaie a mucoasei nazale IgE mediat, indus de expunerea la alergene i caracterizat prin perioade de rinoree, strnut i congestie nazal, care persist pentru cel puin o or pe zi asociaz conjunctivita alergic n 40% din cazuri 40-50% din pacienii cu rinit alergic au astm bronic 75% din pacienii cu astm bronic au rinit alergic ntre rinit i astm exist o strns legtur: cile respiratorii superioare i inferioare sunt considerate ca fiind afectate de un proces inflamator, care poate fi susinut i amplificat de mecanisme interrelaionate

2. Fiziopatogenie
Vezi Reacia de hipersensibilitate de tip I

3. Clasificare
Clasificarea iniial a rinitei alergice: sezonier alergeni de exterior polenuri, mucegaiuri peren alergeni de interior acarieni, mucegaiuri, scuame ocupaional Ulterior s-a renunat la aceasta datorit urmtoarelor considerente: n anumite zone polenurile i mucegaiurile sunt alergeni pereni formele perene nu prezint simptomatologie tot anul majoritatea pacienilor sunt polisensibilizai, fiind expui la alergeni pe tot parcursul anului simptomatologie peren cu exacerbri sezoniere modificrile climaterice influeneaz sezoanele de polenizare micrile demografice determin expunere la alergenii sensibilizani n momente diferite ale anului iritanii nespecifici pot induce sau agrava simptomatologia

Clasificarea rinitei alergice conform ghidului ARIA


n funcie de durata simptomelor: 1. Rinit alergic intermitent Simptomele sunt prezente: < 4 zile/sptmn sau < 4 sptmni consecutiv 2. Rinit alergic persistent Simptomele sunt prezente: > 4 zile/sptmn sau > 4 sptmni consecutiv

n funcie de severitatea simptomelor: 1. Rinit alergic uoar Toate din urmtoarele: Somn normal Fr afectarea activitilor zilnice, din timpul liber sau sportive Fr afectarea activitilor colare sau a muncii Simptome prezente, dar fr a fi suprtoare 2. Rinit alergic moderat-sever Unul sau mai multe din urmtoarele: Somn anormal Afectarea activitilor zilnice, din timpul liber sau sportive Afectarea activitilor colare sau a muncii Simptome prezente, deranjante (suprtoare)

4. Etiologie
1. Polenuri provenite de la plante cu polenizare dependent de vnt principalele tipuri de polenuri n funcie de sezonul de polenizare: Pomi timpurii martie - aprilie - mai Poacee (Cereale/Graminee) mai - iunie Buruieni (Ambrozia, Artemisia) august - septembrie sezonul de polenizare difer n funcie de: localizarea geografic vegetaia zonei condiiile atmosferice temperatur, precipitaii raportul zi/noapte condiii de producere a sensibilizrii la indivizi cu teren atopic: cantitate de polen i durat de expunere suficiente pacieni polisensibilizai: 25% dintre pacieni - alergici la polen de poacee i buruieni 5% dintre pacieni - alergici la polen de poacee, buruieni i pomi 2. Spori de mucegaiuri cele mai frecvente mucegaiuri Aspergilus fum., Alternaria alt., Cladosporium, Mucor muc., Saccharomices, Penicillium not. prezeni indoor/outdoor apar n aer primvara concentraie crescut n lunile calde dispar la primul nghe creterea este favorizat de caldur i umiditate Acarienii din praful de cas Scuame de animale Gndaci de buctrie Ali alergeni: alergenii ocupaionali pot da simptome perene, dar inconstante, sugernd o expunere temporar la locul de munc cei mai frecveni n: industria finii, detergenilor, lemnului alergenii alimentari: laptele de vac este asociat cu precipitarea i agravarea simptomelor de rinit Iritanii nespecifici i factorii infecioi: pot influena cursul bolii
2

3. 4. 5. 6.

7.

copii prezint o inciden crescut a infeciilor respiratorii, care pot agrava simptomatologia i pot favoriza dezvoltarea complicaiilor fumul de igar, poluanii i iritanii chimici pot agrava simptomele

5. Manifestri clinice
Strnut cel mai caracteristic simptom paroxisme de 10-20 de strnuturi ntr-o succesiune rapid apariie fr prodrom sau precedat de prurit la nivelul nasului activeaz reflexul lacrimal Rinoree secreie uoar abundent i continu duce la iritaia pielii la nivelul buzei superioare Prurit determin frecarea frecvent a nasului salutul alergic Obstrucie nazal ocazional poate fi simptom major sau unic dac este sever interfereaz cu aerarea i drenajul sinusurilor paranazale sau a trompelor lui Eustachio determinnd cefalee i dureri otice congestia sever i continu pierderea mirosului i a gustului Conjunctivit se asociaz frecvent prurit i lcrimare a ochilor fotofobie i sensibilitate ochi obosii injectarea sclerelor i a conjunctivei, chemozis Prurit marcat la nivelul urechilor, palatului, gtului sau a feei - extrem de suprtor Tuse neproductiv - datorit senzaiei de iritare de la nivelul gtului i a drenajului posterior a secreiilor nazale Respiraie oral Simptome sistemice - slbiciune, indipoziie, iritabilitate, fatigabilitate i anorexie Tulburarea somnului - n urma obstruciei permanente

5.1. Rinita alergic intermitent necesit dou sau mai multe sezoane de expunere la un alergen periodicitatea anual a apariiei simptomelor n relaie cu sezoanele de polenizare ale plantel or implicate pacienii foarte sensibilizai dezvolt simptomatologie nc de la debutul sezonului de polenizare intensitatea simptomelor variaz direct proporional cu concentraia de polen din aer la unii pacieni simptomatologia dispare odat cu ncheierea sezonului de polenizare, iar la alii gradual pe o perioad de 2-3 sptmni de la ncetarea sa simptomele sunt mult mai severe dimineaa (granulele de polen sunt eliberate ntr-o cantitate mai mare ntre rsritul soarelui i ora 9 a.m.) sau n zilele uscate i cu vnt scad n intensitate n zilele ploioase

5.2. Rinita alergic persistent expunerea continu la alergeni determin simptomatologie recurent pe parcursul ntregului an simptomatologie mai puin sever comparativ cu forma intermitent, datorit expunerii constante la concentraii sczute de alergeni obstrucia nazal simptomul major i uneori unicul determin respiraie oral, voce nazonat, sforitul n timpul somnului, uscarea, iritarea i inflamaia nazofaringelui, pierderea mirosului se agraveaz noaptea devenind, uneori, suficient de sever pentru a cauza apnee de somn expunerea la concentraii crescute de alergeni (contactul apropiat cu animale sau n timpul cureniei locuinei) simptomatologie mai sever asemntoare cu cea din formele acute de rinit intermitent

6. Diagnostic pozitiv
Anamneza (important n recunoaterea alergiei ca o cauz a rinitei) 1. Vrsta i sexul 2. Antecedente heredo-colaterale Boli alergice (rinit alergic, astm bronic, dermatit atopic) Infecii recurente/persistente (otice, sinusale, pulmonare) 3. Antecedente personale patologice Boli alergice (rinit alergic, astm bronic, dermatit atopic) Infecii recurente/persistente (otice, sinusale, pulmonare) 4. Condiii de via i munc Locuina: vechime, sistem de nclzire i ventilaie, animale de cas Dormitorul: saltea, perne de pene, covoare, draperii, mobilier tapiat Locul de munc: timpul petrecut/zi/sptmn, alergeni, factori iritani 5. Istoric Simptome: debut, durat, sezonalitate, severitate, factori declanatori, evoluie Simptome cauzate de prezena unor complicaii (sinusale, conjunctivale, bronice) Medicaie administrat (preparat, doz, durat, complian, efecte) Examenul obiectiv prezena grimaselor n scopul calmrii pruritului nazal prezena secreiilor nazale mucoase plica transversal n 1/3 inferioar a nasului respiraie oral arc palatin nalt i modificri dentare cearcne infraorbitale lcrimare excesiv, hiperemia conjunctivei i a sclerei Rinoscopia anterioar secreii sero-mucoase abundente la nivelul nazofaringelui posterior coloraie albastru-palid a mucoasei nazale hipertrofia cornetelor nazale inferioare polipoz nazal deviaie de sept
4

Testarea cutanat alergologic (Pricktest-ul) alergene standardizate i individualizate prezena unei reacii pozitive la testarea cutanat este suficient pentru diagnostic nu necesit alte metode de investigaie suplimentare Determinarea IgE serice totale i specifice IgE serice totale - valori crescute doar la 30-40% dintre pacieni IgE serice specifice - valoare diagnostic similar cu pricktest-ul paradoxal sensibilitate mai mic dect testele cutanate se utilizeaz n locul pricktest-ului n urmtoarele situaii: lipsa extractelor standardizate pentru alergenul suspicionat pozitivarea controlului negativ imposibilitate ntreruperii terapiei antihistaminice prezena de leziuni cutanate generalizate Citologia nazal secreie nazal (coloraie May-Grundwald-Giemsa) NORMAL celule epiteliale ciliate i neciliate celule secretoare de mucus neutrofile germeni microbieni RINITA ALERGIC eozinofile 20-30% Testele nazale de provocare cu alergeni dificil de efectuat lipsa standardizrii dozelor de alergen Rinomanometria evaluarea gradului de obstrucie nazal nu este o procedur de diagnostic uzual Examenul radiologic/CT evaluarea sinusurilor anterioare ale feei

7. Diagnostic diferenial
Factori mecanici Corpi strini intranazali Deviaie de sept nazal Hipertrofia adenoidian Polipoza nazal Defecte ciliare Infecii acute i cronice Virale Bacteriene Micotice Diverse Rinita profesional Tumori Rinoree cerebrospinal Rinita cronic idiopatic Rinita atrofic Rinita indus medicamentos (vasoconstrictoare)

8. Evoluie
datorit varietii factorilor favorizani (localizare geografic, ncrctur alergenic, condiii atmosferice), evoluia i prognosticul nu pot fi prevzute pentru fiecare pacient 1/3 dintre pacieni evoluie bun la 10 ani anse de remisiune mai bune:
5

rinita alergic intermitent durata bolii < 5 ani 40-50% dintre pacieni dezvolt astm bronic alergic

9. Complicaii
Otita medie mai frecvent la copii de obicei bilateral Sinuzita acut viral i/sau bacterian apare n caz de congestie nazal persistent sugerat de apariia rinoreei purulente cel mai frecvent implicate - sinusurile maxilare i etmoidale Sinuzita cronic mai frecvent la aduli se asociaz n 25-75% din cazuri Polipoza nazal

10.

Tratament
evitarea complet a unui alergen - valabil numai n cazurile de sensibilitate la un singur alergen eliminarea din cas a iritanilor de orice fel (inclusiv fum de igar) pstrarea n cas a unei umiditi de 50-55% ncercrile de eradicare a surselor de polen sau mucegai - fr efect semnificativ PRAF DE CAS: utilizarea pernelor din material sintetic, ndepartarea mobilei tapiate, a covoarelor, perdelelor i a jucriilor de plu POLEN: evitarea activitilor n aer liber n timpul vrfului de polenizare MUCEGAI: evitarea i reducerea umezelii, msuri de igien EPITELII ANIMALE: ndeprtarea animalelor de casa i evitarea contactului cu ele

I. PROFILAXIA = Terapia de evitare

II. TERAPIA FARMACOLOGIC


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Antihistaminice H1 orale Antihistaminice H1 locale (intranazal/intraocular) Corticosteroizi locali (intranazal/intraocular) Antileucotriene orale Cromone locale (intranazal/intraocular) Descongestionante orale (simpaticomimetice) Descongestionante intranazale Corticosteroizi orali/intramusculari Anticolinergice intranazale

1. Antihistaminice H1 orale 1.1. De generaia I Clorfeniramin - Clorfeniramin Ciproheptadin - Peritol Clemastin - Tavegyl Difenhidramin Dimetinden Hidroxizin - Hidroxizin, Atarax Ketotifen - Ketof, Ketogal, Ketotifen Prometazin - Romergan 1.2. De generaia a II-a Acrivastin Azelastin Cetirizin - Alerid, Celerg, Zyrtec Desloratadin - Aerius Ebastin Fexofenadin - Telfast, Ewofex Levocetirizin Xyzal Loratadin - Claritine, Symphoral

Mecanism de aciune: blocarea receptorilor H1 Ketotifenul blocant al degranulrii mastocitare Farmacodinamic: aciune cu instalare rapid (< 1 or) n special asupra simptomelor nazale i oculare i efect moderat asupra congestiei nazale. durat lung de aciune cu persistena efectelor pn la 24 h - pot fi administrate 1x/zi Efecte adverse: Generaia I: - sedare i/sau efecte anticolinergice Generaia a II-a: - majoritatea nu au efect sedativ i nu prezint efecte anticolinergice 2. Antihistaminice H1 topice (intranazale, intraoculare) Azelastin - Allergodil Levocabastin - Livostin Olopatadin - Opatanol Mecanism de aciune: blocarea receptorilor H1 cu reducerea pruritului, a strnutului, rinoreei i congestiei nazale Farmacodinamic: efect rapid (< 30 min) asupra simptomelor nazale i oculare necesit administrare de 2x/zi Efecte adverse: efecte adverse locale minore 3. Corticosteroizi intranazali Beclometazon dipropionat Budesonid - Rhinochort aqua Ciclesonid Flunisolid Fluticason propionat - Flixonase Fluticason furoat - Avamys Mometason furoat - Nasonex

Mecanism de aciune: reducerea inflamaiei alergice i a hiperreactivitii nazale


7

Farmacodinamic: cel mai eficient tratament farmacologic n rinita alergic i nonalergic are avantajul atingerii unor concentraii mari la nivelul mucoasei nazale cu un risc minim de efecte adverse sistemice prezena congestiei nazale sau a simptomatologiei frecvente indic necesitatea utilizrii corticoterapiei intranazale ca tratament de prim linie, fiind mai eficient dect oricare alt clas de medicamente efectele se observ la 12 h de la administrare, dar atingerea unui nivel maxim al acestora poate necesita pn la 2 sptmni de tratament durat lung de aciune, putnd fi administrate 1x/zi Efecte adverse: preparatele intranazale sunt bine tolerate i pot fi folosite pe termen lung fr apariia atrofiei de mucoas nazal efecte adverse locale minore : epistaxis, senzaie de arsur nu inhib axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian nu prezint efecte pe termen lung asupra ratei de cretere la copii pot fi utilizate n sarcin 4. Antileucotriene Montelukast - Singulair Pranlukast Zafirlukast Mecanism de aciune: blocarea receptorilor CystLT Farmacodinamic: eficient asupra tuturor simptomelor de rinit alergic, inclusiv asupra unor simptome oculare Efecte adverse: reactii alergice - incidenta mai mica de 1% dermatologice ( rash), gastrointestinale (dispepsie, gastroenterita), hepatice, neurologice 5. Cromone locale (intranazale, intraoculare) Cromoglicatul - Alergorom Nedocromilul Mecanism de aciune: nu este cunoscut cu exactitate Farmacodinamic: preparatele intraoculare sunt foarte eficiente preparatele intranazale sunt mai puin eficiente i dureaz puin Efecte adverse: efecte adverse locale minore 6. Descongestionante orale Efedrina Fenilefrina Fenilpropanolamina Pseudoefedrina
8

Mecanism de aciune: simpaticomimetice cu efect vasoconstrictor ameliornd congestia nazal nu au efect asupra pruritului, strnutului sau rinoreei Farmacodinamic: ating concentraia plasmatic maxim n 2-4 h, avnd un timp de njumtire de 4-8 h mult mai eficiente n asociere cu antihistaminice H1 Efecte adverse: hipertensiune, palpitaii, oboseal, agitaie, tremor, insomnie, cefalee uscciunea mucoaselor, retenie urinar 7. Descongestionante intranazale Oxymethazolin Xilomethazolin Olynth, Rhinxyl Mecanism de aciune: identic cu al preparatelor orale Farmacodinamic: acioneaz mult mai rapid i mult mai eficient comparativ cu descongestionantele orale durata tratamentului trebuie limitat la maxim 10 zile pentru evitarea dezvoltrii rinitei medicamentoase Efecte adverse: efecte adverse asemntoare cu preparatele orale, dar de intensitate mult mai sczut rinita medicamentoas fenomen de rebound ce apare la utilizarea prelungit 8. Corticosteroizi orali/intramusculari Dexametazon Hidrocortizon Metilprednisolon - Medrol Prednisolon Prednison

Indicaii: pacieni cu forme severe, care nu rspund la alt medicaie pacieni cu intoleran la medicaia topic intranazal Mecanism de aciune: reducerea inflamaiei alergice reducerea hiperreactivitii nazale Contraindicaii : nu exist contraindicaii absolute ale glucocorticoizilor, atunci cnd administrarea acestora este de importan vital ulcer gastro-duodenal, osteoporoz, psihoze anumite stri infecioase, inclusiv viroze (herpes, varicel, zona zoster) cnd riscurile depesc beneficiile 9. Anticolinergice intranazale Bromura de ipratropium

Mecanism de aciune: acioneaz aproape exclusiv asupra rinoreei att la pacieni alergici ct i nonalergici Efecte adverse: efecte adverse locale minore nu prezint efecte anticolinergice sistemice

III.

IMUNOTERAPIA SPECIFIC
singura metod terapeutic, care se adreseaz mecanismului imunologic de producere a bolii toleran imunologic fa de alergenul sensibilizant alergeni naturali sau modificai de tip depot durat 3-5 ani modalitate de administrare subcutanat (SCIT) / sublingual (SLIT) doze crescnde de alergen sensibilizant la intervale de timp bine stabilite (n funcie de schem) posibilitatea asocierii a maxim 2-3 alergeni (ideal unu) n general nu vindec boala, ci doar scade intensitatea simptomelor, devenind mai uor de controlat Indicaii: pacieni tineri cu rinit alergic persistent i intermitent moderat-sever, pentru care primesc zilnic tratament simptomatic de o lung perioad de timp pacieni cu acelai tip de diagnostic, dar care nu doresc tratament medicamentos ndelungat Obs.: pacienii monosensibilizai rspund cel mai bine Dezavantaje: costul relativ crescut perioada ndelungat de tratament scade compliana pacienilor riscul efectelor adverse OC ANAFILACTIC

10