Sunteți pe pagina 1din 15

INVESTIGATII IN GLAUCOM

CLINICA ONIOPTIC

Tonometria si fluctuatia presiunii intraoculare (PIO)

Presiunea intraoculara (PIO) este cel mai important factor in aparitia si progresia neuropatiei optice glaucomatoase, de aici importanta determinarii ei exacte. Toate metodele determina PIO la nivelul corneei, astfel exactitatea masuratorilor este supusa proprietatilor biomecanice ale corneei. Tonometria prin aplanatie Goldmann introdusa in 1957, determina PIO masurand forta necesara aplatizarii zonei centrale a corneei. Necesita instilarea de fluoresceina si anestezic. Surse de eroare: lacrimarea excesiva, hiposecretia oculara, absenta fluoresceinei, astigmatismul cornean >3 Dpt, curbura corneei, edemul cornean epitelial si stromal, strabismul.

Tonometria non contact dezvoltata in anii 1970, foloseste un jet de aer pentru a aplana corneea. Anestezia corneeana nu este necesara, nu produce disconfort ocular pentru pacient, este rapida, fiind astfel cea mai utilizata metoda in practica clinica. Fluctuatiile PIO pot fi: pe termen foarte scurt apar in secunde, minute si sunt determinate de ciclul cardiac, presiunea venoasa episclerala, modificarea presiunii externe oculare, debitul UA; nu au semnificatie clinica bine definita, pe termen scurt apar in ore, zile, pot fi diurne, nocturne sau circadiene si sunt determinate de modificarile debitului UA, presiunea venoasa episclerala, debitul de scurgere trabecular, pe termen lung survin in luni, ani si reprezinta factor de risc pentru conversia HTIO la glaucom sau pentru progresia GPUD deja diagnosticat.

Campul vizual

Reprezinta ansamblul punctelor din spatiu pe care ochiul il poate percepe atunci cand este imobil. Perimetria reprezinta metoda de investigatie prin care se determina modificarile campului vizual. In practica clinica curenta ramane investigatia de baza in detectarea modificarilor si monitorizarea functiei vizuale in glaucom.

Perimetria manuala
Perimetria cinetica Dezvoltata de Goldmann in 1930, inca folosita si astazi, utilizeaza stimuli luminosi care se deplaseaza pe o suprafata. Punctele retiniene cu o sensibilitate egala se inscriu in curbe circulare concentrice numite izoptere. Prezinta cateva limitari tehnice, in special in privinta raspunsului psihofizical la stimulul mobil si efectelor de sumare spatiala, impreuna cu timpul de raspuns al subiectului. Informatiile obtinute permit trasarea detaliata a defectelor de camp vizual, pastrandu-si aplicabilitatea in diagnosticul neuro-oftalmologic.

Perimetria computerizata

Reprezinta standardul de baza, modern, utilizat in testarea campului vizual in glaucom; Se bazeaza pe metoda statica stimulii sunt imobili, variind intensitatea luminoasa a acestora; Strategii de examinare: suprathreshold utilizata in detectarea glaucomului si in screening; full-threshold utilizata pentru testarea mai detaliata si monitorizarea progresiei glaucomatoase.

Defecte perimetrice in glaucomul primitiv cu unghi deschis

A localizarea punctelor de testat la aparatul Oculus Centerfield; B defecte izolate in aria paracentrala (mici scotoame relative); C defecte mici izolate ce se pot combina formand un defect mai mare; D,E defect arcuat (scotom arciform) ce se poate intinde pana in periferie; F defect terminal, cu o zona mica maculara restanta functionala (insula centrala).

Gonioscopia
Reprezinta tehnica clinica de vizualizare a structurilor unghiului camerular. Unghiul camerular este format intre suprafata posterioara a corneei si suprafata anterioara a irisului. Permite diferentierea glaucoamelor in 2 mari grupe: cu unghi inchis (GUI) si cu unghi deschis (GPUD), fiecare cu mecanisme de producere si conduita terapeutica diferite.

Reprezinta o parte esentiala a examinarii unui pacient glaucomatos, necesita experienta, se realizeaza cu ajutorul lentilelor speciale de gonioscopie: Goldmann, Zeiss, Koeppe.

Elementele unghiului camerular


Elementele normale ale unghiului camerular: banda ciliara, pintenul scleral, reteaua trabeculara, linia Schwalbe, canalul Schlemm, procesele iriene. Aprecierea gradului de deschidere a unghiului camerular exista mai multe sisteme de gradare, cele mai folosite fiind Shaffer si Scheie. Elemente patologice ce pot fi identificate in unghi: sinechii periferice anterioare, pigmentatia excesiva, vase de sange anormale, recesia unghiului.

Tomografia in coerenta optica a segmentului anterior (AS-OCT)


Folosita pentru evaluarea corneei si dimensiunilor segmentului anterior; Poate obtine imagini detaliate in sectiune ale unghiului camerular avand astfel un potential mare ca instrument de diagnostic in detectarea si managementul glaucomului cu unghi inchis; Nu poate inlocui vizualizarea directa a structurilor unghiului prin gonioscopie, dar ofera mijloace obiective de evaluare calitativa si cantitativa a unghiului.

Aspect OCT unghi inchis

Acelasi ochi dupa iridotomie, cu deschiderea partiala a unghiului.

Deschiderea in totalitate a unghiului, dupa facoemulsificare.

Impactul grosimii centrale a corneei asupra tonometriei


Pahimetria este metoda prin care se determina grosimea centrala a corneei; se poate masura cu ajutorul microscopului specular sau OCT de segment anterior. Exista evidenta demonstrata prin studii clinice ca grosimea centrala a corneei este un parametru ocular important care trebuie masurat in practica clinica deoarece introduce un factor de corectie al PIO masurate. Pacientii cu grosime corneeana mica prezinta un factor de risc suplimentar in dezvoltarea glaucomului.

Fotografia nervului optic


Permite examinarea capului nervului optic (papila), zonei peripapilare si stratului fibrelor nervoase retiniene, precum si identificarea semnelor clasice morfologice de neuropatie optica glaucomatoasa. Variabile utilizate: marimea si forma discului optic;

marimea, forma si coloratia inelului neuroretinian ; marimea excavatiei (cupei) in raport cu suprafata discului; configuratia si profunzimea excavatiei; raportul cupa/disc; pozitia trunchiului vaselor centrale ale retinei la nivelul lamei criblata .

prezenta si localizarea unor eventuale hemoragii striate la nivelul discului; prezenta, marimea si localizarea atrofiei corioretiniene peripapilare; vizibilitatea stratului fibrelor nervoase retiniene .

Tomografia in coerenta optica OCT nerv optic


Investigatie imagistica ce furnizeaza sectiuni de inalta rezolutie ale structurilor oculare. Utila in practica clinica deoarece efectueaza masuratori calitative si cantitative ale variabilelor capului nervului optic, folositoare in detectarea afectarii glaucomatoase, precum si analiza stratului fibrelor nervoase retiniene (RNFL). OCT poate cuantifica: grosimea RNFL, suprafata discului, suprafata si grosimea inelului neuro-retinian, raportul C/D, volumul excavatiei

Tomograful Cirrus - HD OCT Carl Zeiss Meditec, utilizeaza domeniul spectral SD-OCT, oferind multiple avantaje comparativ cu tehnologia mai veche time domain, atat in rezolutia imaginilor, timpul de achizitie, cat si reconstructia tridimensionala a imaginilor