Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa nr.

I la Normelemetodologice

pentru acordareaalocafieide stat pentru copii


Subsemnata(ul), gi prenumele Numele

CERERE

personal Codnumeric
Adresa:.Str.

Nr. Mun./Orag/com.
Sat

Bt.

sc. f-T-l np. l-T-l-l

sector I

Judeful Telefon Email


Fax

Actut deidentitate " l-T-n


Eliberat de sec{ia de polifie

Seria ll-[l

r'rr.

Vd rogsd-miaproba[i acordarea alocafiei de statpentru copilul:


2. Numele 9i prenum personal Cod numeric

', Actur deidentitate I actdoveditor 1-T-[l

seria lJ]-l

ru'.

Reprezentant legalde subsemnatul in calitate de*: pirinte natural pdrinteadoptiv

tutore
curator persoand/ familie de plasament asistentmaternal Copilul esteTncadrat intr-ungradde handicap Eliberat de
* se bifeazdcu ,,X"cdsulacorespunzdtoare

o"Ilrul

Conform certificatului de incadrare intr-ungradde handicap nr.

gi pren 2. Numele personal Cod numeric

'" I actdoveditot [Tl--l Actulde identitate

Seria IT|-l

rut.

de*: in calitate legalde subsemnatul Reprezentant pdrinte natural


pdrinte adoptiv

tutore
curator
Dersoani/ familiede plasament

maternal asistent
grad de handicap Tntr-un Copiluleste Tncadrat

o"INuI

nr' intr-ungradde handicap de incadrare certificatului Conform de Eliherat

gi prenumele 3. Numele personal Cod numeric

I actdoveditot" fTl Actulde identitate


pdrintenatural
pdrinteadoptiv

Seria lT[l

rut.

in calitatede*: legal de subsemnatul Reprezentant

tutore curator
persoanS/ familiede Plasament

maternal asistent gradde handicap Tntr-un esteTncadrat Copilul de Eliberat O"I ruu|_]
Conform certificatuluide incadrare intr-un grad de handicap nr.

gi prenu 4. Numele personal Cod numeric

I actdoveditot deidentitate Actul " l-T-n

Seria I TT:l

nt.

de*: Tncalitate legalde subsemnatul Reprezentant pirinte natural


pdrinte adoptiv

tutore curator de Plasament familie oersoand/ ' maternal asistent

o"[rurl gradde handicap Tntr-un este'Tncadrat Copilul nr' grad de handicap Tntr-un de incadrare certificatului Conform
de Eliberat
* se bifeazdcu ,,X"cdsu(acorespunzdtoare

documente: La prezenta,anexez urmdtoarele - copia certificatului de nagterea copilului - copiaactuluideidentitate legal al reprezentantului - livretuldefamilie - hotirdreajudecdtoreascd caz de divort a copiluluiTn de incredinlare - hotdr6reaj udecdtoreascd de incredinlarein vedereaadopliei - hotdrdrea judecdtoreascd a adopliei deincredinlare pentrumdsura - hotdrdrea copilului judecdtoreascd comisieipentruproteclia sau,dupdcaz,hotdrdrea speciald a plasamentului de protectie - dispoziliadirectorului general I directorului executival direcliei generalede asistenldsociald. 9i pentru mdsura de protecliespecialda protecliacopiluluisau, dupd caz, hotdrdreajudecdtoreascd reqimde urqentd olasamentuluiin - hotdrdrea tutelareemisd judecdtoreascd de instituirea tuteleisau, dupd caz, dispoziliaautoritSlii 2OO4 oAndla 31 decembrie - dispozitia a curatelei de instituire autoritdtiitutelare - actuldedecesal unuiadintrepdrinti - certificatul cu handicap gradde handicap, ?n carempilulestedeclarat in situalia Tntr-un a copilului deincadrare
* se bifeazd cu "X" cdsula corespunzdtoare

Doresc sd primescaceste drepturi: - la domiciliu,prin mandat pogtal* - in cont personal * Deschisla banca - in cont de card * Nr.
Deschis la banca * se bifeazdcu ,,X"cdsu{acorespunzdtoare

E E

Anexez aldturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Celdlalt pdrinte (se completeazd dacd existd):

Numelegi prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str.

N,.. l-T-l--l-l
Mun./Orag/com.

er.ms".f[np

Judelul Telefon Em ail Fax

Actut de identitate "[fl


Eliberat de seclia de polilie

s.ri. l-T-l-l

N..

Md oblE se aduc la cunogtintg dlroclel d munce 9i prolectio soclaE orice modiflcer Intervenitil in sltua$a copilulul, carE posl6 conduc la Tnctarea drsptutu-tta atocalia de stirt dentru cbplt, fn fennen de 15 zib ae ta Oata modifici.ii. Prln somnsao pzantei, sm luel la cunogtihF cd col decleratg 6unt corgcto 9i coinplete, iar doclararEa necoEspunzEtoare a adevarulul se Pedep6egtconfoam t6gil penale' i, Semndtura solicitantulu Data,

Semn6tura celuilaftpirinte,

rom6ni se va specificatipul de act de identitate 1) ln cazul cetdfenilor '- B.l. buletinde identitate - C.l. - carte de identitate - C.l.P. - carte de identitateprovizorie - C.N. - certificatde nagtere

Pentru cetSleniistrdini - carte de identitate - C.l. - L.S.T. - legitimaliede gedere temporari - document de identitate - D.l. - certificatde nagtere - C.N.