Nr.

__________/____________________

CERERE i DECLARAIE
PE PROPRIA RSPUNDERE PENTRU ACORDAREA
ALOCAIEI PENTRU COPIL NOU-NSCUT
Subsemnata________________________________, nscuta la data de__________, domiciliat n
localitatea____________________, strada___________________________,
nr.______, bl.______, sc.______, ap.______, jude/sector__________,tel._____________ ,
identificat cu C.I./B.I seria______, nr.___________, CNP_________________________ .
v rog sa-mi aprobai cererea pentru acordarea alocaiei pentru copil nou-nscut n conformitate cu
prevederile art. 25 din Legea 416/2001 republicat, privind venitul minim garantat.
Declar pe propria rspundere ca am nascut (de.ex.: primul, al doilea, etc) ___________copil viu la
data de _______________, iar copilul a fost inregistrat n Registrul Actelor de Stare Civil a
localitaii__________________________sub
numele
de
____________________
________________________, cu certificatul de natere seria____nr.__________.
Am luat la cunostina ca in zilele de____-_____luna_________anul 200___,urmeaza s m prezint
la casieria D.G.A.S.P.C. __________, str. _______________________, cu actul de identitate i
certificatul de natere al copilului in original, pentru ridicarea alocaiei nou-nscut.
Anexez copii dup actul de identitate, certificatul de natere al copilului nou-nscut, certificatele
de nastere ale copiilor nascui anterior si adeverina eliberat de primarul localitaii de domiciliu sau celei
in care a fost inregistrat naterea, din care rezult c nu am solicitat alocaia nou-nscut din acea
localitate (daca este cazul).
DATA________________

SEMNATURA___________________

DISPOZIIA PRIMARULUI NR._______________________

Se stabilete dreptul la alocatie nou-nscut in cuantum de_________RON, n temeiul art. 25 din
L.416/2001.
Se respinge cererea pentru acordarea alocaiei pentru copil nou nscut din urmatoarele
motive:___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
P R I M A R,
________________________