Sunteți pe pagina 1din 9

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE : Nume: Newton Prenume: Carpman Vrsta: 41 ani Sex: masculin

Religie: ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila: casatorit Ocupatie: inginer DATE VARIABILE : Domiciliul: urban Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre Gusturi personale si obiceiuri: program relativ regulat de masa - preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate - consuma cafea 2-3 cesti/zi - fumator 15 tigarete/zi - consuma alcool ocazional Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

DATE ANTROPOMETRICE Greutate: 84 Kg naltime: 1,79 cm Grup sangvin: 0 I Rh: pozitiv (+) LIMITE SENZORIALE : Alergii: nu prezinta Proteze: nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale Somn: - perturbat Mobilitate: - alterata Alimentatia: echilibrata Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - fara semnificatie patologica - neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie ANTECEDENTE PERSONALE : FIZIOLOGICE - Tata : decedat- infarct miocardic acut (IMA)

PATOLOGICE : - boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica - apendicectomie 1983 INFORMATII LEGATE DE BOALA Motivele internarii : Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari: -durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept - impotenta functionala a membrului inferior drept -deformarea axului gleznei -mobilitate anormala -intreruperea continuitatii osului -netransmisibilitatea miscarii Istoricul bolii : Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta pentru investigatii. Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

Diagnosticul la internare : FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT Data internarii : 20. 03. 2010 Examenul clinic pe aparate: Stare de constienta: buna Facies : simetric Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede; Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat Fanere : normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular : normokinetic, normoton Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/min Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala. PROBLEME DE DEPENDENTA ACTUALE: Durerea Dificultatea de a se deplasa Dificultatea de a dormi si a se odihni Dificultatea de a se imbraca si dezbraca Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice Dificultatea de a se recreea Deficit de cunostinte POTENTIALE : Risc de accidentare Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie DIAGNOSTIC NURSING Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului gipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative. Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare. Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat gipsat a membrului inferior drept. Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza). PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NR CRT 1.

OBIECTIV

INTERVENTII

Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)

- i se asigura un climat de incredere pentru echipa medicala, medic-este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate -este informat despre procesul de recuperare fizica si despre tratamentul ortopedic

2.

Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in - incurajez pacientul pentru termen de 24 ore mobilizarea activa a celorlalte segmente ale corpului- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator- Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per os (dupa masa) - ii explic scopul interventiei (reducerii ortopedice)

3.

Pacientul sa se deplaseza singur, folosind mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in termen de 3 zile

-invat pacientul care este pozitia adecvata care sa favorizeze circulatia sangelui( procliva)-supraveghez 6

pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinereefectuez exercitii pasive si active -solicit cooperarea pacientului cu membrii echipei de recuperare fizica -suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale 4. Pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantitativ pe toata durata spitalizarii -identific cauza care duce la alterarea somnului si le inlatur pe cat se poate-administrez antialgice pentru diminuarea durerii la indicatia medicului -educ pacientul sa practice tehnici de relaxare -recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare 5. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in termen de 24 ore -identific limitele pacientuluisugerez familiei sa-i procure haine lejere, din bumbac-ajut pacientul si il invat cum sa se imbrace -imbracarea incepe intotdeauna cu membrul bolnav iar dezbracarea se face invers 6. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate pe perioada spitalizarii -asigur conditiile necesare acordarii ingrijirilor de igiena-ajut pacientul si il invat cum sa-si protejeze aparatul gipsat in timpul dusului -asigur climat de siguranta si confort 7. Pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada spitalizarii - explorez activitatile preferate ale pacientului-ii ofer reviste, carti, ziare -antrenez pacientul in discutii -ii facilitez iesirea in parcul din 7

curtea spitalului sa poata juca sah si table -corectez deprinderile daunatoare sanatatii 8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa noi -educ pacientul cu privire la:protejarea membrului fracturat -mod de viata echilibrat -respectarea tratamentului -importanta controalelor medicale periodice -consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat -importanta exercitiilor de recuperare fizica a membrului fracturat 9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe perioada -orientez pacientul in timp si spatiu, spitalizarii anturaj-determin factorii de risc -asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare -favorizez adaptarea pacientului la noul mediu 10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata durata spitalizarii -administrez la indicatia medicului medicatie anticoagulanta Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi-verific extremitatile membrului inferior drept dupa imobilizarea in aparatul gipsat (culoare, mobilitate)-educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit 8

dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi folosirea mijloacelor de sustinere-

-ii explic pacientului importanta exercitiilor de recuperare fizica pentru prevenirea atoniei musculare si a anchilozei EXAMENUL CERUT V.S.H. Punctie venoasa fara garou1,6ml snge, pe 0,4 ml Citrat de Na 3,8% Tub vacuumtainer negru Timp de coagulare Punctie venoasa4,5 ml sange/0,4 ml citrate de Na 3,8% Tub vacuumtainer bleu Hematocrit Punctie venoasa2ml snge Brbai-40care se recolteaza pe ml snge pe cristale de EDTA Tub vacuumtainer mov Glicemie Punctie venoasa2 ml sange/4mg florura de Na Inteparea pulpei degetului Glucotest Starea la externare: - ameliorata semnificativ, pacientul suport bine aparatul gipsat, are o evoluie fr complicaii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta. Data externrii: 23. 03.2010 70-105 mg/dL 98mg/dL II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI 52%.Femei-36seringa heparinizata sau 2 46%. 49,2%. diagnosticul de maleola peroniera fara deplasare a membrului inferior drept. 11-13 sec 13sec MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE Brbai-1-10 mm/1h.Femei-213mm/1h. VALOAREA EXAMENE OBTINUTA PARACLINICE 18mm/1h. Examen radiologic : in urma efectuarii radiografiei gleznei drepte s-a pus