Sunteți pe pagina 1din 66

INFECII INTRAABDOMINALE

CURS 8

Diaree, greuri sau vrsturi 2-15 episoade/persoan/an Terapie simptomatic Rehidratare oral Evaluare: - Durat (>1 zi) - Severitate Se cerceteaz prezena: Ex coprocitologic -febrei, - cltorii (pentru prezena leucocitelor ) -tenesme, - focare -snge - expunere sexual PLUS -consum de fructe - dureri abdominale de mare, - imunosupresie i, dac > 10 zile, -AB, Ex. coproparazitologic -scdere ponderal
continu

Ne-inflamatorii (fr leucocite) Ex. Vibrio (cholerae i al) E.Coli (ETEC) Cl. perfringens S. aureus B. cereus Rotavirusuri V. Norwalk MAC Aeromonas Plesiomonas Adenovirusuri Calicivirus CMV Continu terapia simptomatic

Inflamatorii (cu L) Ex. Shigella Salmonella C. jejuni E.coli (EIEC) C. difficile citotoxic E. histolytica V. parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Listeria monocytogenes CMV Culturi , toxin AB- terapia empiric

Diaree cu snge evident macroscopic E.coli (EHEC) Shigella C. jejuni E. histolytica

HOLERA
Era modern a cunoscut 7 pandemii de holer. Primele 6 au evoluat ntre 1817-1923 i au fost determinate de VH (Vibrio cholerae) O1- serotipul clasic. Ele au evoluat pornind din Asia (subcontinentul Indian), cu extindere ulterioar n Europa i America.

A 7-a pandemie de holer este determinat de biotipul El Tor al VH O1, un biotip care a fost izolat iniial n Egipt (la nceputul secolului XX) i a fost asociat cu cazuri sporadice pn n 1961.

VH este un BGN ncurbat, care aparine familiei Vibrionaceae i mparte o serie de caracteristici comune cu familia Enterobacteriaceae. Are un singur flagel polar care confer mobilitate
Structura antigenic este similar cu cea a altor membrii ai familiei Enterobacteriaceae: - antigen H, flagelar, - antigen somatic O - permite diferenierea ntre tulpinile patogene i cele non-patogene.

PATOGENIE VH determin boala clinic prin secretarea unei enterotoxine care declaneaz secreia de ap i de electrolii la nivelul intestinului mic. Condiiile care reduc aciditatea gastric (antiacide, gastrectomie sau gastrite cronice cu H pylori) cresc riscul de apariie a bolii i favorizeaz forme mai severe de boal. VH nu invadeaz peretele intestinal; puine PMN apar n scaun. Perioada de incubaie variaz n funcie de doza infectant i de aciditatea gastric, fiind de 12-72 ore.

Toxina holeric are 5 subuniti B i 2 subuniti A. Subunitile B permit legarea toxinei de un receptor specific, un gangliozid (GM1) localizat la suprafaa celulelor care acoper mucoasa intestinal.
Activarea componentei A de ctre adenilatciclaz determin o cretere net de AMP ciclic, care blocheaz absorbia de Na+ i de Cl- de ctre microvili i favorizeaz secreia de Cl- i ap la nivelul celulelor criptice.

Rezultatul va fi producerea unei diarei apoase cu concentraie de electrolii similar cu cea plasmatic.

Pierderile de ap ajung la 15-20 l/24 ore I circulatorie IRenal acut. Se asociaz acidoz profund prin pierderea de bicarbonat de Na+ i IR.

EPIDEMIOLOGIE VH triete n mediu acvatic. VH este introdus la om prin surse contaminate de ap sau alimente contaminate. Apar rate mari de atac, n special n populaia anterior neexpus la VH. Au fost descrese epidemii de holer dup orez, pete, crabi i fructe de mare, vegetale i fructe proaspete. Transmiterea direct prin contact interuman este posibil.

Sezonalitatea: Epidemiile tind s apar n sezoanele calde i n rile unde exist mai mult de 1 sezon cald/an. Receptivitatea este general. Gravidele fac forme grave de boal avort sau natere prematur. Imunitatea dup boal este destul de eficient i de lung durat.

TABLOU CLINIC Incubaia: 1-3 zile. Debut: brusc, cu scaune diareice la nceput necaracteristice, apoi cu aspect tipic, nensoite de colici abdominale sau tenesme rectale dar asociate cu vrsturi. Febra lipsete de obicei. Sunt frecvente crampele musculare datorit tulburrilor electrolitice. Diareea se caracterizeaz prin emisiuni frecvente, aproape continue de scaune lichide, cu mici flocoane albe n suspensie (aspect de "ap de orez").

Semne de deshidratare: - la o pierdere de 3-5 % din greutatea corporal: sete - la o pierdere de 5-8%: hTA postural, stare de slbiciune, tahicardie, scderea turgorului pielii. - peste 10%: oligurie, puls filiform, facies livid, somnolen, slbiciune extrem, hTA, com.

DIAGNOSTIC Recoltarea corect a produselor patologice- cel mai important act pentru diagnosticul bacteriologic: - din scaunul emis spontan, n recipiente de unic utilizare, - la contacii sntoi, la asimptomatici sau la convalesceni: dup administrarea unui purgativ salin sau cu sond Nelaton. Transportul probelor la laborator n maximul 2 ore de la recoltare. Cnd nu este posibil se folosesc medii de transport i conservare: mediul Cary-Blair, ap peptonat alcalin.

1). Metode de diagnostic rapid: a). examen microscopic pe fond ntunecat b). imunofluorescen direct/indirect. 2). Metode culturale: a). ap peptonat alcalin cu telurit de K (pH de 9,2), se incubeaz la 370C timp de 6-8 ore, se fac apoi treceri pe medii solide. b). medii solide: BSA: geloz/agar+gelatin+telurit-taurocolat TCBS: geloz/agar+ sucroz+ tiosulfat-citrat+ sruri biliare.

Diagnosticul diferenial: TIA forme severe, Enterocolite post-AB, Enterocolite bacteriene severe: Salmonella, E. coli, Yersinia, VH non-holerici.

Complicaii suprainfecii bacteriene (bronhopneumonii, sepsis) Evoluie letal n 50-80% din formele netratate i n <1% din cazurile tratate.

TRATAMENT Cheia tratamentului este refacerea pierderilor lichidiene determinate de diaree i vrsturi.

Recunoaterea gradului de deshidratare, alegerea soluiilor IV adecvate i ct de rapid trebuie refcut rehidratarea sunt eseniale.

Rehidratarea se face n 2 faze: - faza de rehidratare, - faza de meninere 1. Faza de rehidratare i propune s restaureze statusul de hidratare normal i nu trebuie s dureze mai mult de 4 ore. Lichidele se administreaz n ritm de 50-100 ml/Kg/or. Soluia Ringer lactat este cea mai recomandat dar pot fi folosite i alte soluii (Dhaka:5/4/1- 5g NaCl, 4g NaHCO3 i 1g KCl). Soluia normosalin nu este recomandat deoarece nu corecteaz acidoza metabolic. Cnd calea IV nu poate fi abordat se instaleaz sond nazo-gastric.

2. Faza de meninere: are ca obiectiv s menin hidratarea normal prin nlocuirea pierderilor ulterioare. Calea oral este preferat n aceast faz. Rata de hidratare este de 0,5-1l/or. Esenial este estimarea pierderilor i a cantitilor primite. Bolnavii fr deshidratare sever pot fi rehidratai oral cu soluii de rehidratare oral (OMS: 3,5g NaCl, 2,5gNaHCO3, 1,5g KCl i 20g glucoz pentru 1 litru de ap).

Antibiotice- joac un rol secundar n tratamentul holerei. Durata diareei este redus i cantitatea pierderilor scade la jumtate. - Tetraciclin: 2g/zi, 3 zile, - Doxiciclin: 300mg, doz unic, - Furazolidon: 400mg/zi, 3 zile, - Cotrimoxazol: 2cpx2/zi, 3 zile, - Norfloxacin: 400mgx2/zi, 3 zile, - Ciprofloxacin: 250mg/zi, 3 zile sau 1g doz unic, Gravida poate fi tratat cu furazolidon. n ultimele decade alegerea AB a devenit o problem; rezisten la tetra i chiar la ciprofloxacin.

PREVENIRE Msuri permanente: protecia apei i a alimentelor, folosirea de ap fiart i de alimente supuse preparrii termice, distrugerea mutelor, depunerea igienic a excretelor. Vaccinare 1). VV. inactive corpusculare se administreaz im sau sc. Protecie-50%.

2). VV. vii atenuate, n studiu. Nici unul dintre vaccinuri nu este foarte eficient.
Chimioprofilaxia nu este indicat la contaci. Totui, poate fi luat n discuie n cazul epidemiilor explozive.

DIZENTERIA

Bacilii dizenterici fac parte din genul Shigella (familia Enterobacteriacee), BGN aerobi, nesporulai. Exist peste 40 serotipuri ncadrate n 4 grupe: A: Sh. Shiga B: Sh. Flexneri C: Sh. Boydii D: Sh. Sonnei Rezistena n mediu extern este foarte mare, mai ales la temperaturi sczute, ntuneric i relativ umiditate (2-17 zile la temperatura camerei). Sunt sensibili la cldur: 550- 1 or i la clorinarea apei.

EPIDEMIOLOGIE Rspndit pe tot globul sub form endemoepidemic Incidena real a bolii nu este cunoscut din cauza numeroaselor forme uoare sau atipice Boala apare mai frecvent n sezonul cald (vara-toamna) Epidemiile din sezonul rece sunt transmise de la persoan la persoan, n colectiviti n rile dezvoltate domin Sh. Sonnei iar n ara noastr Sh. Flexneri.

Rezervorul este omul bolnav i purttorul asimptomatic Calea de transmitere: fecal-oral, realiznduse fie direct, fie indirect (obiecte i alimente contaminate). Rol important n transmitere revine mutelor. Apa potabil contaminat epidemii hidrice. Aglomeraiile umane, inundaiile, calamitile favorizeaz apariia bolii. Receptivitatea este general.

Bacilii ingerai cu alimentele trec fr dificultate de bariera acid gastric invazia celulelor epiteliale colonice rspndirea infeciei de la o celul la alta. Multiplicarea intracelular i elaborarea de exotoxin moartea celular ulceraii ale mucoasei inflamaia mucoasei necroz i ulceraii acoperite de false membrane de tip difteroid. Sediul maxim al localizrilor: sigmoid i rect (sunt prezente i n restul colonului i n ileonul terminal).

Bacilii dizenterici nu ptrund n snge dect excepional.


Sh. Shiga produce toxine cu aciune neurotoxic i enterotoxic; implicat n sindromul hemolitico-uremic (cu forme letale chiar i la aduli).

Imunitatea este specific de serotip dar nu pare a fi protectiv.

TABLOUL CLINIC Incubaia: 2-5 zile (1-7 zile). Debut: brusc, cu frisoane, febr, colici abdominale, stare general modificat, greuri i vrsturi. Diareea apare la cteva ore de la debut sub form de scaune fecaloide; dup 1-2 zile scaunele devin tipice.

Perioada de stare: Scaune tipice: afecaloide (prin spasm, cu ntrzierea tranzitului), conine produse inflamatorii locale (mucus, snge, puroi)- sput rectal, au miros fad-acrior, sunt n cantitate redus (10-40 ml), sunt frecvente i nsoite de tenesme rectale. Numrul scaunelor variaz de la 5-50/24 ore. Colicile abdominale, febr (38-390C), alterarea strii generale. Apar grade variate de deshidratare. n fosa iliac stng se palpeaz coarda colic- sigmoid contractat i intolerant.

DIAGNOSTIC Laborator: coprocitograma (orientativ)- numr mare de leucocite coprocultura este pozitiv n prima faz; indicele de pozitivitate scade n convalescen. Se nsmneaz pe medii selective. Se pozitiveaz n 16-24 ore identificare i serotipare. Rectosigmoidoscopia (20-25 cm de la orificiul anal)mucoasa inflamat edemaiat, acoperit de mucus, cu sngerare spontan sau la atingere. Diagnosticul serologic nu se folosete dect pentru studii epidemiologice.

Diagnostic diferenial: alte boli diareice acute sau subacute, infecioase sau nu afeciuni intestinale nalte cu scaune mucosanguinolente: colita mucomembranoas i ulceronecrotic, boala Crohn, TBC intestinal, infarct mezenteric, invaginaie intestinal. Cauze joase de sngerare rectosigmoidian: hemoroizi interni, polipi sau tumori, corpi strini intrarectali, rectite erozive (la homosexuali). Hemoragii digestive nalte, febr tifoid complicat, discrazii sanguine.

Complicaii: deshidratare, dispepsii, anemii sd. Reiter (artrite reactive), colite cronice, infecii supraadugate, stri de denutriie (n formele cronice). Evoluie: F. uoare i medii- vindecare spontan, cu risc de portaj F tratate- vindecare. Unele forme netratateforme cronice, cu acutizri. Letalitate sub 1% (sugari, copii mici, btrni).

TRATAMENT: Diet: hidric n primele 24 ore, apoi orez, brnz de vaci, telemea, sup de zarzavat pasat, mere rase, pine prjit. AB: - CTX, - Tetra, - Furazolidona, - Ampi, - negram, cipro, norfloxacina, - cef gen. 2-3

T. patogenic: reechilibrare hidro-electrolitic T. simptomatic Nu se recomand preparate care scad motilitatea. PROFILAXIE Externarea dup 3 coproculturi negative Contacii supravegheai+coprocultur Purttorii: tratai Msuri generale.

TOXIINFECII ALIMENTARE

Sunt boli acute cu un tablou clinic de gastroenterocolit acut de tip infecios sau toxic. Survin sub form epidemic, dup consumul de alimente contaminate cu bacterii, toxine sau metabolii toxici bacterieni.

Etiologie Orice germene care contamineaz un aliment poate determina TIA cnd se afl ntr-o cantitate suficient de mare sau cnd secret o anumit cantitate de enterotoxin. Cei mai frecveni ag. etiologici: Salmonella spp, stafilococ enterotoxigen, Cl. perfringens, Cl. botulinum, V. parahaemolyticus, C. jejunii, B. cereus.

Epidemiologie TIA sunt rspndite pe tot globul. Apar sub form de focare epidemice colective sau familiale i mai rar, sporadic, dup consumul unor alimente contaminate. Izbucnirea epidemic este exploziv, dar nceteaz repede dup scoaterea din consum sau epuizarea alimentului incriminat.

Alimente incriminate i ageni contaminai: Carne (pasre, porc, bovine, ovine) i preparate din carne (carne tocat, pateuri, crnai, tob): salmonele, stafilococ, Cl. perfringens, Lapte i derivate: stafilococ, Salmonella, streptococi; Pete, produse din pete, crustacee: stafilococ, Salmonella, V. parahaemolyticus; Produse de cofetrie: stafilococ, Salmonella Preparate din vegetale (orez, fasole, cartofi): B. cereus, Salmonella, Cl. botulimun.

Contaminarea alimentelor se poate produce pe tot circuitul, de la organismul surs pn la consum. Pot fi infectate de la origine carnea, oule, laptele, petele, produsele vegetale. n continuare, sursele de infecie pot fi: personalul (care pregtete, manipuleaz sau servete); echipamentul de protecie; ustensile; ingrediente i apa; ambalaje, vesela; vectori (mute, gndaci, roztoare etc.).

Dezvoltarea germenilor i eliberarea de toxine n alimentul contaminat sunt favorizate de: - splarea i prelucrearea termic neadecvat; - pstrarea necorespunztoare nainte de folosire; - durata de timp ntre contaminare i consum. Calea de transmitere: oral, prin ingestia de alimente contaminate, infectate sau cu toxin preformat. Receptivitatea este general i depinde de: - cantitatea de aliment ingerat; - cantitatea de germeni/gram de aliment (101-102 shigelle, 104-106 salmonelle; 105 stafilococi; 106 B. cereus sau Cl. perfringens); - tipul i cantitatea de enterotoxin; - particulariti ale individului.

A. TIA cu salmonele Este cea mai frecvent TIA. Serotipurile implicate difer de la o regiune la alta. La noi: S. enteritidis, S. typhi-murium. Sursa de infecie: psri i ou (ra- n special), porci, bovine, peti i crustacee, roztoare. Omul constituie al 2-lea rezervor. Alimentele pregtite cu ou crude reprezint sursa principal. Laptele contaminat reprezint alt surs important. Au fost semnalate cazuri dup produse proaspete: roii, suc de portocale nepasteurizat, pepene galben, ciocolat i arahide.

Tablou clinic: Incubaie: 12-48 ore Debut brusc cu colici abdominale, greuri i vrsturi, cefalee, febr (24-72 ore), diaree. Scaune frecvente, fecaloid-apoase, verzui, fetide, cu mucoziti, grade diferite de deshidratare (sete, turgor diminuat, mucoase uscate, hTA, tahicardie, reducerea diurezei). F clinice: uoare, medii, severe cu stare toxic.

Evoluie: favorabil, cu remitere n cteva zile a fenomenelor acute. Se pot dezvolta forme invazive de infecie (la copilul mic i persoane cu imunitate compromis). Fostul bolnav poate elimina salmonelele cteva zile, pn la 2-3 sptmni (rar cteva luni).
Diagnostic clinico-epidemiologic. Etiologia este confirmat prin culturi din alimentul incriminat, coproculturi, hemoculturi (f. rar).

B. TIA cu stafilococ Determinat de enterotoxinele (rezistente la cldur: 1/2 ore la 1000C) prezente n aliment. Au fost identificate 5 toxine distincte (A,B,C,D, i E); Germenii existeni n aliment nu colonizeaz intestinul. Sursa de infecie: uman (persoane cu infecii stafilococice cutanate, purttori nazali). Aceste persoane contamineaz alimentele prin contact direct, tuse, strnut n timpul manipulrii, pregtirii sau servirii alimentului. Laptele infectat (animale cu mastit) i carnea (unc, carne de pasre) pot fi surse de infecie.

Tablou clinic: Incubaie: 1-4 ore. Debut brusc, cefalee, greuri i vrsturi (frecvente), colici abdominale, cteva scaune diareice i rareori ascensiune termic. Boala acut dureaz cteva ore vindecare n 1-2 zile. Diagnostic clinic+ epidemiologic+ evidenierea stafilococilor i/sau a enterotoxinei n aliment sau n lichidul de vrstur.

C. TIA cu Cl. perfringens Apare dup consumul de carne (n special de vit i pasre, cu sos). Toxinele (au fost descrise 5 tipuri) sunt preformate n aliment i sunt sensibile la cldur.
Incubaie: 8-24 ore. Debut brusc, colici abdominale, greuri, diaree (uneori sanguinolent), vrsturi (rareori), febr moderat. n cazurile severe diaree profuz, colaps i deces prin necroz intestinal i infecie peritoneal consecutiv. Diagnosticul confirmat prin evidenierea n anaerobioz a >106 germeni/gr. de aliment sau fecale.

D. TIA cu Vibrio parahaemolyticus Apare n sezonul cald, dup consumul de pete marin, "fructe de mare".
Incubaia: 8-20 ore. Debut brusc cu dureri abdominale i vrsturi, diaree moderat (uneori sanguinolent; f. rar holeriform), rareori febr. Diagnostic: izolarea pe medii selective a germenilor din fecale i/sau aliment (>108 germeni/gr).

E. TIA cu B. cereus survine dup consum de produse vegetale, n special orez i preparate de orez (orez prjit i pstrat cald pentru o perioad prelungit de timp, ghiveci, cereale i fasole uscat). Secret 2 tipuri de enterotoxin, care determin 2 tablouri clinice distincte: - forma emetizant, cu incubaie de 1-6 ore, greuri, dureri abdominale,vrsturi frecvente i diaree redus; - forma diareic, cu incubaie de 6-24 ore; dureri abdominale intense, diaree profuz, tenesme, greuri. Toxina activeaz adenilat-ciclaza intestinal stimulnd secreia de lichide n intestin. Evoluia este favorabil n 1-2 zile. Diagnostic: izolarea B. cereus (>106 germeni/gr).

F. TIA cu E. coli O157:H7 Apare dup consumul de carne de vit insuficient pregtit termic, lapte crud, salam, salat de lptuci, vin de mere, vnat. Tulpina produce toxine shiga. Bacteria nu este invaziv. Toxinele sunt absorbite din intestin i afecteaz celulele endoteliale vasculare la nivelul organelor int (intestin i rinichi). Boala se caracterizeaz prin colici abdominale intense i diaree, iniial apoas, apoi sanguinolent. Durata bolii necomplicate este de 1-12 zile.

Apariia febrei i a leucocitozei anun complicaiile: sd. hemolitic acut, purpur trombotic trombocitopenic deces. Sd. hemolitic-uremigen apare la 5-10 zile de la debutul bolii diareice, determinnd decesul n 235% din cazuri.

Tratament Individualizat, n funcie de aspectul clinic, etiologic i particularitile biologice ale bolnavului. F. severe se spitalizeaz. T. igieno-dietetic: repaus la pat i diet adaptat situaiei clinice i lrgit progresiv; T. simptomatic: reechilibrare hidro-electrolitic. Se face n rapot cu gradul de deshidratare (oral n formele uoare i medii; parenteral n formele severe). Soluiile utilizate trebuie s conin Na, K, Cl, bicarbonat de Na i glucoz. Reechilibrarea de face n 4 ore n formele medii i n 2 ore n formele severe, apoi n funcie de pierderile msurate (diaree, vrsturi) x 1,5.

T. cu antibiotice nu are nici o indicaie n TIA prin enterotoxine. Nu sunt indicate nici n TIA cu salmonele (prelungesc starea de eliminator de germeni). Fac excepie: formele invazive i cu tendin de diseminare a infeciei. Se pot utiliza: CTX, ampi, cloramfenicol, fluorchinolone, cef.2-3.

Profilaxie Focarele epidemice din colectiviti (>5 cazuri) se anun telefonic,


anchet epidemiologic pentru depistarea bolnavilor, alimentului cauzator i a modului n care s-a produs contaminarea, depistarea persoanelor care au consumat acelai aliment, scoaterea lui din consum. Controlul permanent al surselor de infecie, cilor de transmitere i protecia populaiei.