TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE CRONICE

CIPRIAN REZU MD, PHD

Obiective clasice
Creterea calitii i duratei vieii:
1. reechilibrare hemodinamic NB!: ntotdeauna se caut i se trateaz factorii precipitani/agravani
2. meninerea echilibrului hemodinamic profilaxia factorilor agravani/precipitani prevenirea complicaiilor IC prevenirea progresiei bolii

Tratamentul preventiv
Obiectiv primar: nlturarea precoce a tuturor factorilor de risc CV i tratarea adecvat a oricrei afeciuni ce poate induce afectare miocardic IC n momentul apariiei disfunciei miocardice: obiectivul primar nlturarea cauzei determinante (ischemie, substane toxice, alcool, disfuncie tiroidian) obiectivul secundar de modulare a progresiei disfunciei ventriculare asimptomatice ctre IC.

Tratamentul curativ al insuficienei cardiace cronice

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile

Obiectivele tratamentului
1. Tratamentul decompensate

IC

Stabilizarea clinic a pacientului Ameliorarea perfuziei tisulare presiunii de umplere tisulare la valori optime

ameliorare hemodinamic calitii vieii

2. Tratamentul cronice, stabile

IC

supravieuirii bolnavilor complicaiilor cu simptome minime

Componentele tratamentului
1. Tratament igienodietetic 2. Tratament farmacologic 3. Tratament intervenional i chirurgical

Tratamentul nefarmacologic
1. Regimul alimentar Rol imporant aportul NaCl (<3g NaCl/zi) aport corect de principii alimentare aport lichidian de 1,52l/zi (evitarea suprancrcrii cu ap / hiponatremiei de diluie) Poate antrena dezechilibre ionice importante ex: hiponatremii (diet stric hiposodat/trat. diuretic) Este interzis consumul de etanol Monitorizarea greutii

Tratamentul nefarmacologic
2. Oprirea fumatului 3. Imunizare vaccinare anual antiviral/ antipneumococic
cauz important de decompensri AINS Corticoizi Clasa I de antiaritmice Antidepresive triciclice Litium

4. Evitarea medicamentelor cu efecte deletare

5. Scderea ponderal (BMI < 30kg/m) 6. Screening-ul i tratamentul depresiei

Tratamentul nefarmacologic
7. Activitatea fizic repausul IC acut (se prefer mobilizarea pasiv evitarea decondiionrii fizice / TVP ) activitate fizic esenial n IC stabil
zilnic cu intensitate progresiv n limitele toleranei mbuntete prognosticul/calitatea vieii exist programe standardizate de reabilitare se vor evita caltoriile la altitudini > 1500 m i n regiuni foarte clduroase i umede

Tratamentul IC
Clasa funcional NYHA (New York Heart Assoc.)
I Vasodilatatoare (IECA) Restricie aport de Na Restricie activitate fizic Digoxin Diuretice Inotrop pozitive i.v. Msuri speciale (balon intraaortic, transplant) II III IV

Terapia medicamentoas
1. 2. 3. 4. 5. IECA Diuretice blocante Antagoniti de aldosteron Blocani ai receptorilor AT1 ai Agiotensinei II sartanii 6. Glicozizi digitalici 7. Ageni vasodilatatori 8. Ageni inotrop pozitivi 9. Anticoagulante 10. Ageni antiaritmici 11. Oxigenoterapie

Vasodilatatoarele
mecanism: pre i/sau postsarcina tipuri: venodilatatoare:
nitrai molsidomina

normal

RVP Vb DC

IC vd
congestia
V

arteriolodilatatoare IEC
dihidralazina minoxidil

Indicaiile tratamentului cu IECA

Prima linie de tratament la toi pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE 40%) simptomatici sau asimptomatici Disfuncie sistolic tranzitorie/permanent post-IM IC cu HTA IC din CMD IC cu regurgitri valvulare n prezena reteniei hidrosaline se vor asocia tratamentului diuretic ! Doze optime dovedite de studii Asocierea IECA-Blocant rol benefic aditiv

IEC se administreaz n toate clasele de insuficien cardiac dac nu exist contraindicaii!

ESC 2007

Blocanii receptorilor de Angiotensin indicaii n ICC

la pacienii cu IMA complicat cu ICC sau IVS, dac pacientul are intoleran la IECA la pacienii cu ICC i intoleran la IECA (tuse) FE VS 40% la pacienii cu ICC care rmn simptomatici i cu internri repetate, n ciuda tratamentului standard corect

Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual n terapia ICC
1. diuretice de ans 2. diuretice tiazidice 3. diuretice tiazidlike 4. diuretice economisatoare de K

Mecanism de aciune:
diureza i natriureza volumul plasmatic + venodilataie (furosemid) presarcina/mobilizeaz edemele, debitul cardiac (! diureza excesiv l poate scdea)

Efecte:
Amelioreaz rapid dispneea, capacitatea de efort ! Nu mortalitatea (o pot )

Antagoniti ai receptorilor de Aldosteron

De ce? Inhib efectele negative ale aldosteronului: fibroza miocardic i vascular, K, Mg Indicaii: ICC NYHA IIIIV (n asociere cu IECA, diuretic de ans +/ tiazidic): morbiditatea, mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia IC Doze: Spironolactona: 12,550 mg /zi Eplerenona Reacii adverse: Hiperpotasemie Ginecomastie (spironolactona)

Inotrop pozitivele
Fc Vb DC

mecanism: fora de contracie DC indirect (prin ameliorarea condiiei hemodinamice) pot diminua activarea neuroendocrin indicaii: IC sistolic IC cu Fi A (digitala) toate sunt proaritmogene Dopamina, dobutamina Levosimendan

normal
inotrop ,,+

IC

Medicaia tonicardiac Glicozizii digitalici

Mecanism de aciune: pompa Na/K ( ATP-dependent) Na intracelular Ca intracelular tonusul vagal / sensibilitatea baroreceptorilor / tonusul simpatic

Efecte: Inotrop pozitiv fora de contracie Dromotrop negativ AV util n tahiaritmii supraventriculare poate bloca NAV BAV III Cronotrop negativ (mediat de vag) AV Batmotrop pozitiv risc de aritmii (reintrare/automatism/ activitate declanat) !!!! la EE Vasoconstricie (pulmonar, splahnic mai ales la indivizii fr IC)

blocantele n IC
De ce? Efecte miocardice: prevenirea toxicitii catecolaminelor, ischemiei miocardice, aritmiilor, ruptura plcii de aterom Efecte hemodinamice: frecvena cardiac, TA, RVP (carvedilol, nebivolol), FE, DC Efecte neurohormonale: ARP, NE plasmatic Alte efecte: aciune antiproliferativ, antioxidant, blocarea receptorilor (carvedilol: i eliberareaa NO) cresc supravieuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind la pacienii n clasa IIIIV NYHA)

Terapii adjuvante n ICC

Tratament anticoagulant
Fi A i IC Prevenia TVP/TEP decompensri cardiace severe, staza sistemic, repaus la pat Conversia/prevenia Fi A recurent Prevenia TV/Fi V ? mortalitatea n IC TV/Fi V mortalitatea n IC

Tratament antiaritmic Amiodarona

Defibrilatorul implantabil (ICD) Terapia de resincronizare ventricular (CRT) pacemaker biventricular

mbuntete calitatea vieii mortalitatea n IC

Dispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace Terapie chirurgical: transplantul cardiac, valvuloplastie mitral

Perspective terapeutice
Diuretice
Antagoniti de vasopresin (Tolvaptan, Conivaptan) Prostaglandina Nesiritide (peptid natriureticcerebral uman recombinat) Antagoniti de endotelin (bosentan) Inhibitori de TNF (infliximab, etanercept) Omapatrilat

Vasodilatatoare

Inhibitori neurohormonali / citokine

Inhibitori de endopeptidaza neutr + EC:

Terapia genic
Celule stem

Tratamentul chirurgical
1. Revascularizarea miocardic: n IC ischemic avnd miocard viabil dovedit 2. Transplantul cardiac 3. Sistemele de asistare ventricular: cord artificial 4. Contrapulsaia aortic (IABC) 5. Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istoric 6. Reconstrucia ventricular (operaia Batista): istoric

Transplantul cardiac
Criterii de selecie a recipientului pentru transplant cardiac:
Boala cardiac avansat refractar la trat. Farmacologic sau intervenional Absena urmtoarelor criterii: vrsta avansat infecie sistemic activ istoric de neoplazie afectare vascular periferic sau cerebral sever HTP sever disfuncie ireversibil a altui organ (rinichi, ficat, plm) non-compliana terapetutic

V mulumesc!