INTERAKSI OBAT ANTI DIABETES ORAL

DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitivitas sel terhadap insulin. Tipe Diabetes Mellitus :
Tipe I (IDDM) Tipe II (NIDDM)
1

DIABETES MELLITUS
Insulin Dependent Diabetes (Tipe I)
Kurangnya insulin dalam jumlah besar karena hancurnya sel beta. Sela beta tidak menghasilkan cukup insulin / insulin yang dihasilkan menjadi kurang Perkembangannya cepat. efektif. Biasanya terjadi pada usia 35 tahun& kebanyakan terjadi antara usia 10-16 Perkembangan secara berangsur-angsur. tahun.(oleh karena juvenile diabetes). Catatan laporan diabetik sekitar 10%.

Non Insulin Dependent Diabetes (Tipe II)

Biasanya terjadi pada usia > 40 tahun (oleh karena faktor usia) Catatan laporan diabetik sekitar 90%.
2

ANTI DIABETIK ORAL

GOLONGAN ANTI DIABETIK ORAL
1. SULFONILUREA Golongan obat ini bekerja dengan cara menstimulasi sel-sel beta di pulau langerhans pankreas untuk meningkatkan sekresi insulin.
Contoh : klorpropamid, tolbutamid, tolazamid, glimepirid, glibenklamid, glipizid, gliklazid. 2. BIGUANID Mekanisme kerja obat ini belum diketahui dengan pasti, kemungkinan adalah dengan penghambatan glukoneogenesis di hati & peningkatan penyerapan glukosa di jaringan perifer. Contoh : metformin, fenformin dan buformin.
3

3. ANALOG MEGLITINID Bekerja dengan cara mengikat reseptor sulfonilurea & menutup ATP-sensitive potassium chanal Contoh : Repaglinid 4. ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR obat ini bekerja dengan cara inhibisi enzim alfa glukosidase di mukosa duodenum sehingga penguraian di/polisakarida menjadi monosakarida dihambat. contoh : akarbose, miglitol 5. THIAZOLIDINDION obat ini bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin, sehingga mendorong pankreas untuk meningkatkan pelepasan insulin. contoh : rosiglitazon, pioglitazon
4

INTERAKSI OBAT ADO

1. Klorpropamid vs alkohol efek disulfiram (efek antabuse) MK: proses perombakan enzimatis dari alkohol di hati akan terhambat pada fase asetaldehid, sehingga jumlah asetaldehid dalam darah meningkat. Efek yang terjadi berupa nyeri kepala, jantung berdebar, flushing, berkeringat. Rx : C2H5OH CH3CHO CH3COOH Peningkatan ini akan merangsang pelepasan prostaglandin. 2. Sulfonilurea vs akarbose meningkatkan efek hipoglikemi MK: sulfonilurea merangsang sel beta untuk melepaskan insulin yang selanjutnya akan merubah glukosa menjadi glikogen. Dengan adanya akarbose akan memperlambat absorbsi & penguraian disakarida menjadi monosakarida insulin >> daripada glukosa hipoglikema meningkat.
5

3. Sulfonilurea vs antasid absorbsi sulfonilurea meningkat MK: interaksi ini terjadi pada proses absorbsi, yaitu antasid akan meningkatkan pH lambung. Peningkatan pH ini akan meningkatkan kelarutan dari sulfonilurea sehingga absorbsinya dalam tubuh juga akan meningkat. 4. Insulin vs CPZ glukosa darah meningkat

MK: CPZ akan menginaktivasi insulin dengan cara mereduksi ikatan disulfida sehingga insulin tidak dapat bekerja.
6

5. Sulfonilurea vs Simetidin hipoglikemi MK: simetidin menghambat metabolisme sulfonilurea di hati sehingga efek dari sulfonilurea meningkat.

6. Sulfonilurea vs Alupurinol hipoglikemi >>

MK: Alupurinol meningkatkan t1/2 dari klorpropamid. Hipoglikemia dan koma dapat dialami oleh pasien yang mengkonsumsi gliclazide dan alupurinol. 7. Antidiabetika vs Sulfonamida peningkatan efek hipoglikemia.

MK: Sulfonamida dapat menggantikan posisi dari sulfonilurea dalam hal pengikatan pada protein dan plasma sehingga sulfonilurea dalam darah meningkat.
7

8. Gemfibrozil vs Glimepirid hipoglikemi >> MK: Gemfibrozil menghambat metabolisme glimepirida pada sitokrom P450 dengan isoenzim CYP2C9 yang merupakan perantara metabolisme dari glimepirida dan antidiabetika golongan sulfonilurea lainnya seperti glipizida, glibenklamida & gliklazida sehingga efek hipoglikemi meningkat.

9. Sulfonilurea vs kloramfenikol hipoglikemi akut

MK: kloramfenikol dapat menginhibisi enzim di hati yang memetabolisme tolbutamid dan klorpropamid. Hal ini menyebabkan terjadinya akumulasi di dalam tubuh, waktu paruh akan semakin panjang.

10. Sulfonilurea vs Probenesid hipoglikemi MK: probenesid dapat mengurangi ekskresi renal dari sulfonilurea sehingga waktu paruhnya semakin panjang. 11. Sulfonilurea vs Klofibrate efek sulfonilurea meningkat dengan adanya klofibrate.

MK: berdasarkan pemindahan sulfonilurea dari ikatan protein plasma, perubahan ekskresi ginjal dan penurunan resistensi insulin.

12. ADO vs Diuretik Tiazid meningkatkan kadar gula darah

MK: berdasarkan penghambatan pelepasan insulin oleh pankreas. 13. ADO vs Ca channel bloker hiperglikemia

MK: menginhibisi sekresi insulin dan menghambat sekresi glukagon, terjadi perubahan ambilan glukosa dari hati dan sel-sel lain, kadar glukosa dalam darah meningkat mengikuti pengeluaran katekolamin sesudah terjadinya vasodilatasi, dan perubahan metabolisme pada glukosa.
10

14. Tolbutamid vs Sulfipirazone Hipoglikemia MK: sulfipirazone menghambat metabolisme tolbutamid di hati. 15. Repaglinide vs Klaritromisin (makrolida) efek repaglinide meningkat MK: Klaritromisin menghambat metabolisme repaglinide dengan menginhibisi sitokrom P450 isoenzim CYP3A4. 16. ADO vs SSRIs Hipoglikemi MK: Fluvoxamine menurunkan kliren dari tolbutamid dengan menghambat metabolismenya oleh sitokrom P450 isoenzim CYP2C9, sehingga terjadi peningkatan kadar plasma. Sehingga efek hipoglikeminya meningkat.
11

17. Pioglitazon vs kontrasepsi oral mengurangi komponen hormon sampai 30%, berpotensi mengurangi efektivitas kontrasepsi. MK: pioglitazon menginduksi Sistem sitokrom P450 isoform CYP3A4 yang merupakan bagian yang bertanggung jawab terhadap metabolisme kontrasepsi, oleh karena itu obat-obat yang lainnya yang dipengaruhi oleh sitokrom P450 juga dapat berinteraksi. 18. Rosiglitazon vs NSAID resiko edema meningkat. MK: Rosiglitazon & obat-obat NSAID sama-sama sebabkan retensi cairan, sehingga kombinasi keduanya dapat meningkatkan resiko edema. 19. Glibenklamid vs Fenilbutazon Efek hipoglikemia glibenklamid diperpanjang. MK: Fenilbutazon menghambat ekskresi renal dari glibenklamid, sehingga dapat bertahan lebih lama dalam tubuh & memperpanjang 12 t1/2 glibenklamid.

20. Glibenklamid vs ocreotide ocreotide memiliki efek hipoglikemia, sehingga dosis glibenklamid yang digunakan dapat dikurangi dosisnya. MK: ocreotide menginhibisi aksi dari glukagon.

13

Catatan
Gliklazid, tolbutamid bagus untuk pasien usia lanjut yg punya ggn ginjal/hati krn kerjanya singkat darpada sulfonilurea lainnya. Gemfibrozil (antikolesterol) Klofibrate ( antihiperlipidemia) Sulfinpirazon (antirematik/gout) Ocreotide (Hormon)

14

ADO vs DIURETIK TIAZID

Sulfonilurea (tidak semuanya) & Biguanid hipoglikemia. Sulfonilurea (glipizid) & Alfa glukosidase inhibitor (akarbose, miglitol) vs Diuretik tiazid), meningkatkan kadar gula darah.

15

 Glipizid vs NSAID hipoglikemia, Glipizid vs Ca channel & Diuretik Tiazid hipoglikemia, Glipizid vs kontrasepsi oral hiperglikemia, Rosiglitazon, Metformin vs kontrasepsi oral hiperglikemia & kehilangan kontrol glukosa darah. Ocreotide untuk obati diare pada sindrom karsinoid.
16

Glipizid

IO INSULIN
Insulin vs kontrasepsi oral, kortikosteroid, diltiazem, dobutamin, epinefrin, hormon tiroidm diuretik tiazid menurunkan efek hipoglikemia dari insulin. Insulin vs alkohol, anabolik steroid, beta bloker, klofibrate, fenfluramin, guanetidin, MAOI, fenilbutazon, salisilat, sulfinpirazon, tetrasiklin meningkatkan efek hipoglikemia dari insulin.

17

INTERAKSI OBAT DENGAN MAKANAN

Tipe interaksi ini kemungkinan besar dapat mengubah parameter farmakokinetik dari obat terutama pada proses absorpsi dan eliminasi, ataupun efikasi dari obat.

HASIL INTERAKSI 1. mengurangi atau bahkan menghilangkan khasiat atau manfaat obat 2. dapat meningkatkan efek samping atau efek dari obat itu sendiri.

Yang akan dibahas:

Golongan Antibiotik Golongan Antikoagulan Golongan Antiparkinson Golongan Antihipertensi Golongan Monoamin Oksidase Inhibitor Golongan Immunosuppresant Golongan NSAID

Golongan Antibiotik
Antibiotik merupakan substansi kimia yang diproduksi oleh berbagai spesies mikroorganisme (bakteri, fungi, aktinomisetes), mampu menekan pertumbuhan mikroba lain dan mungkin membinasakan. cara antibiotik menghambat mikroba melalui mekanisme yang berbeda: 1. Antibiotik menghambat sintesis dinding sel mikroba. 2. Antibiotik mengganggu membran sel mikroba. 3. Antibiotik menghambat sintesis protein dan asam nukleat mikroba. 4. Antibiotik mengganggu metabolisme sel mikroba.

Obat Tetrasiklin

Makanan/Minuman Susu

Mekanisme Tetrasiklin mempunyai afinitas yang kuat terhadap ion kalsium yg terdapat pada susu & produk olahanya, dimana akan terbentuk khelat yang akan sulit diabsorbsi pada GI sehingga kadarnya dalam serum akan berkurang Pasien yg mengkonsumsi alkohol dapat memetabolisme beberapa jenis obat dengan cepat dibandingkan dengan yang tidak, berkaitan dengan efekk dari induksi oleh enzim, sehingga akan terjadi penurunan absorbsi pada doksisiklin Dairy product dapat menurunkan bioavibilitas dari ciprofloksasin, norfloksasin dan gatifloksasin, dimana akan terbentuk suatu khelat yg insoluble dengan ion Ca Makanan dapat memperlambat absorbsi dari ciprofloksasin & ofloksasin dengan mekanisme dimana AB gol quinolon ini akan membentuk suatu khelat yg insoluble dengan ion divalen, misal Ca & Mg

Doksisiklin

Alkohol

Ciprofloksasin Ofloksasin Norfloksasin gatifloksasin

Dairy product

INTERAKSI OBATMAKANAN

Golongan Antikoagulan
Obat-obatan yang turut serta di dalam proses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah koagulasi. Digunakan untuk mengurangi risiko dari terbentuknya trombus dalam pembuluh darah dan cabang-cabang vaskularisasi. Terdapat 2 macam anti koagulan : anti koagulan oral anti koagulan injeksi (heparin)

Mekanisme kerja anti koagulan oral: Antagonis vitamin K mencegah reduksi vitamin K mengalami oksidasi aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu/tidak terjadi.
Contoh obat : Warfarin Acenocoumarol Dicoumarol Fenidion

INTERAKSI OBAT-MAKANAN
Obat Makanan/Minuman Mekanisme Interaksi Pada peminum alkohol berat enzim hepatik (yang terkait dengan metabolisme dari warfarin) dapat terstimulasi, menyebabkan warfarin cepat dieliminasi, sebagai hasil dari t yang pendekefek Kemungkinan dari kompisisi cranberry juice (mungkin flavonoid, diketahui bahwa menghambat kerja sitokrom P450) menghambat metabolisme warfarinCl, efek
Jahe menghambat agregasi platelet efek Penggunaan bersama dengan gingseng kadangkadang terjadi perdarahan, hal ini disebabkan karena gingseng mengandung komponen antiplatelet

Warfarin Alkohol

Vitamin C dosis tinggi Mencegah absorspsi antikoagulan

cranberry juice

Jahe Gingseng

Obat warfarin

Makanan/Minuman Rokok

Mekanisme Interaksi Komponen dari roko menginduksi/menstimulasi enzim hati , yang mana meningkatkan sedikit metabolisme warfarinkerja warfarin Pemberian vitamin E sebesar 1200UI setiap hari selama 2 bulan menyebabkan perdarahan Pemberian 800UImenurunkan faktor pembekuan darah dan menyababkan perdarahan

Vitamin E

Dikumarol Vitamin E
Acenocou marol Dicoumar ol Warfarin Grapefruit juice, alpukat, es krim, kedelai

Pemberian vitamin E 42 UI setiap hari selama 1 bulanmenurunkan efek dikumarol setelah 36 jam
- Makanan memperpanjang retensi dikumarol dengan makanan-makanan bagian usus - Protein dari soy meningkatkan aktivitas vitamin K pada reseptor dibagian hatimenurunkan efek dari warfarin - Alpukat yang mengandung sedikit vitamin K (8g/100g) mempengaruhi warfarin dengan inhibisi kompetitif - Jus anggur meningkatkan kelemahan efek inhibitor jus anggur pada aktivitas sitokrom isoenzim P450 CYP3A4 dalam usus.

Obat Antikoagulan

Makanan/Minuman natto (makanan jepang yang terbuat dari fermentasi kacang kedelai, dapat menurunkan efek dari warfarin)

Mekanisme Interaksi pada proses pencernaan,aktivitas Bacillus natto di dalam natto pada usus hewan yang menyebabkan peningkatan sintesis dan kemudian peningkatan absorbsi vitamin K

Makanan mengandung Vitamin K menaikkan bekuan darah. Dengan vitamin K: adanya makanan ini, efek dari antikoagulan Hati sapi sebagai pengencer darah menjadi menurun Kubis, kol Minyak Kol cina Sayuran hijau Bayam

Golongan Antiparkinson
Mekanisme Kerja :

1. Dopaminergik Sentral
Pengisian kembali kekurangan DA (Dopamin) korpus stratium

2. Antikolinergik Sentral
Mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihan di ganglia basal

3. Penghambat MAO-B
Menghambat deaminase dopamin sehingga kadardopamin
di ujung saraf dopaminergik lebih tinggi

INTERAKSI OBAT-MAKANAN
Nama Obat Methionine Tryptophan Phenylalanine Bendopa Dopar Larodopa Sinemet Makanan Daging dan hati Biji gandum Ragi Makanan tambahan atau suplemen vitamin seperti vitamin B6 Makanan yang tinggi protein Hasil Interaksi Vitamin B6 menghilangkan aktivitas dari L-dopa dalam mengobati gejala penyakit parkinson. Diet protein yang berlebihan dapat menghambat L-dopa mencapai otak.

Golongan Antihipertensi
Mekanisme Kerja :
1. Penghambat ACE

Penghambat ACE mengurangi pembentukan AII sehingga

terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron.

2. Diuretik
Meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan air sehingga mengurangi volume plasma dan cairan ekstra sel

3. Vasodilator
Melepaskan nitrogen oksida yang mengaktifkan guanilat siklase dengan hasil akhir defosforilasi berbagai protein, termasuk protein kontraktil, dalam sel otot polos.

INTERAKSI OBAT-MAKANAN

Nama Obat
Enalapril Captopril Calan-SR Capoten Inderal Lopressor Vasotec Imidapril Spironolacton

Makanan
Sejenis gula-gula yang dibuat dari Succus liquiritae Makanan yang banyak mengandung garam

Hasil Interaksi
Komponen yang terdapat dalam akar licorice alami menyebabkan retensi garam dan air yang dapat meningkatkan tekanan darah.

Golongan Monoamin Oksidase Inhibitor

Inhibitor monoamin oksidase menghambat penguraian noradrenalin endogen meningkatkan kadar noradrenalin di sistem saraf pusat dan di perifer.

MAOI menghambat penguraian tiramin (Simpatomimetika tak langsung seperti tirarnin membebaskan juga noradrenalin) konsentrasi noradrenalin meningkat.

Obat MAO inhibitor Isocarboxazid (Marplan) Tranylcypromine sulfate (Parnate) Phenelzine sulfate (Nardil)

Makanan tinggi tiramin Hasil interaksi Keju (cheddar) Makanan yang Hati ayam mengandung tiramin jika Minuman cola dikombinasi dengan obat Makanan kaleng (daun/sayuran) MAO inhibitor dapat Pisang menyebabkan sakit Bir kepala yang hebat, Buncis palpitasi, mual, muntah, Kafein dan peningkatan tekanan Ekstrak ragi darah. Berpotensi Daging mengakibatkan stroke Coklat mematikan dan serangan Ikan kecil, Ikan asin/yg diawetkan jantung. Alpukat Jamur Kismis Sosis (peperoni) Sour cream INTERAKSI OBAT-MAKANAN Saus kedelai Wine: Chianti Minuman anggur

Golongan Immunosuppresant
inhibit or prevent activity of the immune system

They are used in immunosuppressive therapy to: Prevent the rejection of transplanted organs and tissues (e.g., bone marrow, heart, kidney, liver) Treat autoimmune diseases or diseases that are most likely of autoimmune origin (e.g., rheumatoid arthritis, multiple sclerosis, myasthenia gravis, systemic lupus erythematosus, Chrons disease, pemphigus, and ulcerative colitis). Treat some other non-autoimmune inflammatory diseases (e.g., long term allergic asthma control).

INTERAKSI OBAT-MAKANAN
Obat
Ciclosporin

Mekanisme kerja
Penghambatan selektif sel T, menurunkan produksi dan pelepasan limfokin dan menghambat ekspresi interleukin 2. menghambat aktivasi dan proliferasi pendahulu limtosit sitotoksik

Makanan
Makanan Susu Grapefriut juice Red wine

Efek yang dihasilkan

Makanan, susu dan grapefruit juice bisa meningkatkan bioavaibilitas ciclosporin. Red wine menurunkan bioavailabilitas ciclosporin Menyebabkan penurunan kadar ciclosporin dalam serum dan terjadi penolakan organ jika digunakan dalam beberapa minggu pertama trnsplantasi. Meningkatkan absorbsi ciclosporin Menurunkan kadar takrolimus Meningkatkan kadar takrolimus

St Johns wort (Hypericum perforatum)

Vitamin E takrolimus menghambat transkripsi gen pembentuk sitokin pada limfosit T, menghambat pelepasan histamin melalui mekanisme anti-IgE. St.johns wort

Grapefruit juice

Golongan NSAID
Kerja utama nonsteroidal Antiinflammatory drugs (NSAID) penghambat sintesis prostaglandin
Obat Makanan Hasil interaksi

Aspirin atau derivat salisilat

Protein dan karbohidrat

Absorbsi aspirin terhambat. Makanan juga menghambat pengosongan lambung. Maka jika diperlukan efek analgesik yang cepat, aspirin harus diberikan tanpa makanan, tapi jika aspirin dibutuhkan untuk jangka waktu lama, maka dengan adanya makanan dapat membantu untuk melindungi mukosa lambung. dapat menghambat absorpsi dekstropropoksifen, tapi secara total absorpsi justru meningkat. Protein & karbohidrat menyebabkan sedikit peningkatan total dari jumlah propoksifen yang diabsorpsi.

Dekstropropoksifen (propoksifen)

protein dan karbohidrat

INTERAKSI PENDAHULUAN OBAT-OBAT PARKINSON

Penyakit parkinson pertama kali ditemukan oleh James Parkinson tahun 1817 yang dikenal sebagai paralysis agitans atau shaking palsy, yang merupakan penyakit neurodegenerative sebagai penyebab umum sindrom ini. Diduga penyakit parkinson (parkinsonisme) merupakan 1-2 % dari kelainan neurologi. Penyakit Parkinson merupakan suatu sindrom klinik yang ditandai empat gejala pokok: bradikinesi (lambat untuk memulai gerakan), rigiditas otot, resting tremor (tremor saat istirahat) serta abnormalitas sikap tubuh dan berjalan.

Penyakit Parkinson mempunyai dua bentuk pokok, yaitu : Parkinsonisme idiopatik (paralisis agitans) Parkinsonisme simptomatik, akibat cedera kepala atau penyakit. Manifestasi klinis seperti ini dapat diakibatkan oleh aterosklerosis serebri, cedera kepala, infeksi (termasuk neurosifilis), keracunan atau Mangan.

Penyebab parkinson
Menurut Calne (1980) penyakit Parkinson, disebabkan oleh beberapa faktor : Obat-obat ( reserpin, tetrabenozine, fenotiazin seperti klorprolazin, butirofenon seperti haloperidol, difenilbutilpiperidin seperti pinozoid, antidepresan trisiklik, prokain dan diazoksid). Bahan toksik (Cd, Mangan) Infeksi (ensefalitis, sifilis) Tumor Infark Predisposisi genetik

 Gejala:
Tremor Rigiditas Hipokinemia Bradikinensi

abnormalitas.

Gambaran klinis dari penyakit Parkinson termasuk

adanya kelainan ekspresi fasial, postur, cara melangkah

(gait), attitude dan gerakan serta rigiditas dan tremor.

TAHAPAN PENYAKIT PARKINSON

Tahapan 1 : gejala begitu ringan sehingga

pasien tidak merasa terganggu.

Tahapan 2 : gejala ringan dan mulai sedikit mengganggu. Tahapan 3 : gejala bertambah berat. Tahapan 4 : tidak mampu berdiri tegak, kepala, leher dan

bahu jatuh kedepan.

MEKANISME KERJA OBAT PARKINSON

Agonis dopaminesecara langsung mengaktivasi reseptor-reseptor dopamine pada saraf-saraf postsinaptik sehingga terjadi stimulasi reseptor-reseptor tersebut sama seperti apabila reseptor berikatan dengan dopamine. Antikolinergikmemblok aktivitas eksitatorik yang meningkat dari

sambungan antar neuron yang bersifat kolinergik pada jalur keluaran

dari ganglia basal, yang secara tidak langsung terjadi akibat hilangnya kerja inhibitorik dopamine pada sambungan antarneuron tersebut. Levodopa akan di dekarboksilasi oleh 1-asam amino dekarboksilase dopamine jumlah neurotransmitter dopamine bertambah stimulasi reseptor dopamine sentral & perifer.

MEKANISME KERJA OBAT PARKINSON

MAO-B inhibitor akan menghambat secara irreversible enzim monoamine oksidase B yang mrupakan enzim penting dalam metabolisme dopamine. Blockade metabolisme MAO-B akan menyebabkan lebih banyak inhibitor yang tersedia untuk menstimulasi reseptor-reseptor dopamin Inhibitor COMTMemblok jalur alternative pada metabolisme dopamine. Memperpanjang waktu paruh dopamine sehingga memperpanjang durasi dan aksi dopamine

INTERAKSI OBAT
Levodopa + Antasid antacid mengurangi bioavailabilitas levodopa. Mekanisme :
penundaan pengosongan lambung kadar levodopa dalam plasma rendah (karena levodopa dapat dimetabolisme di dalam pencernaan)

Levodopa + Antikolinergik
Antikolinergik dapat mengurangi penyerapan levodopa sehingga dapat mengurangi efek sampai tingkat tertentu.

Mekanisme : sama dengan antasida

 Levodopa + Antiemetik (Metoklopramid) Metoklopramid dapat meningkatkan efek dari levodopa Mekanisme :
Metoklopramid merupakan antagonis dopamine yang dapat menyebabkan gangguan extrapiramidal (gejala Parkinson). Pada sisi lain metoklopramid merangsang pengosongan lambung yang dapat meningkatkan bioavaibilitas levodopa.

Levodopa + Antipsikosis (Phenotiazin & Butirofenon) Phenotiazin (eg. Chlorpromazin) dan Butirofenon (eg.Haloperidol) memblok reseptor dopamine di otak dan mempengaruhi pengembangan extrapiramidal (gejala Parkinson)

 Levodopa + Baclofen
Menyebabkan efek samping yang tidak menyenangkan (halusinasi, bingung, sakit kepala, mual) dan memeperburuk gejala Parkinson.

Levodopa + Benzodiazepin
Menyebabkan efek terapeutik levodopa berkurang karena penggunaan bersama dengan chlordiazepoxid, diazepam atau nitrazepam

Levodopa dengan anastetik

Anestetik : meningkatkan potensi aritmia, jika levodopa diberikan bersamaan dengan cairan anestetik umum yang diuapkan (inhalasi)

Levodopa dengan anti depresan

Resiko terjadi krisis hipertensi jika levodopa diberikan bersamaan dengan penghambat MAO, meningkatkan resiko efek smping jika levodopa diberikan bersama dengan moklobemid

 Levodopa dengan piridoksin

Dapat menurunkan jumlah levodopa yang melewati sawar otak. Mekanisme : Dalam jumlah yang kecil (lebih dari 5 mg) piridoksin sudah dapat meningkatkan dekarboksilasi levodopa di perifer, akibatnya levodopa yang mencapai jaringan otak berkurang

Amantadin + Cotrimoxazol
Dapat meningkatkan kekacauan mental akut pada pasien usia lanjut, namun bersifat reversible

Amantadin + Quinin & Qunidin

Pada kadar 200 mg quinine atau quinidin dapat mengurangi metabolisme amantadin berturut-turut sebanyak 36 %.

Amantadin + Thiazid
Menyebabkan ataksia (kehilangan keseimbangan tubuh), gelisah dan halusinasi berkembang tidak lebih.

Bromokriptin + Antibiotik Makrolide

Menghambat metabolism bromokriptin oleh hati sehingga ekskresinya menurun dan konsentrasinya tinggi dalam serum darah

 Levodopa + Entacapone
Entacapone meningkatkan kadar plasma dan bioavailabilitas levodopa, sehingga meningkatkan efek terapi pada pasien penyakit Parkinson. Akan tetapi peningkatan ini disertai dengan meningkatnya efek samping levodopa (contoh: diskinesia)

Levodopa + Fluoxetine
Penggunaan fluoxetine untuk mengobati depresi yang terkait dengan penyakit parkinson umumnya bermanfaat bagi pasien yang diterapi dengan levodopa untuk mengobati penyakit tersebut. Meskipun demikian, terkadang gejala parkinsonian justru semakin memburuk. Gejala ekstrapiramidal jarang terjadi namun diduga gejala tersebut merupakan efek samping fluoxetine.

 Levodopa + Metildopa
Metildopa dapat meningkatkan efek levodopa sehingga perlu dilakukan penurunan dosis pada beberapa pasien, akan tetapi di sisi lain hal ini dapat pula menyebabkan terjadinya diskinesia yang semakin buruk. Dapat pula terjadi efek peningkatan hipotensi yang kecil.

Levodopa + Penicillamine
Penicillamine dapat meningkatkan kadar plasma levodopa pada beberapa pasien. Hal ini dapat meningkatkan terapi pada parkinsonisme, akan tetapi ROTD levodopa juga dapat meningkat.

Levodopa + Phenytoin Efek terapi levodopa dikurangi atau dihilangkan dengan adanya fenitoin. Bukti Klinis, mekanisme, urgensitas dan menejemen Suatu studi pada pasien yang menggunakan levodopa 630 hingga 4600 mg, ditemukan bahwa jika dilakukan pemberian bersama dengan fenitoin (dosis 500 mg per hari selama 5 sampai 19 hari) maka dapat menghilangkan efek dyskinesia, tetapi efek menguntungakan dari levodopa untuk penyakit parkinson juga berkurang atau hilang

 Levodopa + Pyridoxin (vit B6) Efek levodopa berkurang atau hilang pada penggunaan bersama dengan piridoksin tetapi interaksi ini tidak terjadi jika levodopa diberikan bersama dengan carbidopa atau benserazide (misal : Sinemet, Madopar). Levodopa + Tacrine Semakin memburuknya parkinson pada pasien yang diberikan tacrin. Efek levodopa diantagonis ketika dosis takrin meningkat Levodopa + Spiramycin Level plasma carbidopa diturunkan dengan penggunaan spiramycin, oleh karena itu dapat menurunkan efek terapeutiknya.

IO dengan Uji Lab

Alkaline Fosfatase
Merupakan suatu enzym yang dibuat di liver, tulang dan plasenta dan biasanya ada dalam konsentrasi tinggi pada saat pertumbuhan tulang dan didalam empedu. Enzim ini menghidrolisis ester fosfat dalam medium alkali.

Alkaline Fosfatase
Alkalin fosfatase dilepaskan kedalam darah pada saat luka dan pada aktivitas normal seperti pada pertumbuhan tulang dan pada

saat kehamilan. Tingginya tingkat alkalin fosfat dalam darah

mengindikasikan adanya penyakit dalam tulang atau lever dan konsentrasi akan meningkat jika terjadi obstruksi aliran empedu. Tes untuk alkalin fosfat dikerjakan untuk mendiagnosa penyakitpenyakit liver atau tulang, atau untuk melihat apakah pengobatan untuk penyakit tersebut bekerja.

Alkaline Fosfatase
Uji alkalin fosfat ada dalam tes darah rutin, termasuk dalam bagian tes fungsi liver. Kisaran normal alkalin fosfat dalam darah adalah 44 sampai 147 IU/L.

Parasetamol Meningkatkan angka alkalin fosfat Mekanisme : Parasetamol dapat mengganggu metabolisme sel hati yang dapat menyebabkan nekrosis. Terjadinya nekrosis ini akan meningkatkan angka alkalin fosfatase.

BILIRUBIN
Bilirubin (pigmen empedu) merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak penting, namun merupakan petunjuk adanya penyakit hati dan saluran empedu. Pembuangan sel darah merah yang sudah tua atau rusak dari aliran darah dilakukan oleh empedu. Selama proses tersebut berlangsung, hemoglobin (bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen) akan dipecah menjadi bilirubin. Bilirubin kemudian dibawa ke dalam hati dan dibuang ke dalam usus sebagai bagian dari empedu.

BILIRUBIN
FENOBARBITAL
Meningkatkan aktivitas glukoronil transferase (enzim yang digunakan pada konyugasi dengan asam glukuronat sehingga dengan cepat diekskresi melalui empedu dan urin)

Estrogen, steroid anabolik

Hiperbilirubinemia, terjadinya gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit yang sehingga terjadi retensi bilirubin dalam sel kadar bilirubin meningkat
Obat dng mekanisme sama= halotan (anestetik), isoniazid, dan klorpromazin.

Akibatnya, kadar bilirubin menurun.

ATENOLOL
Menurunkan konsentrasi glukosa Menghambat glikogenolisis di sel hati dan otot rangka sehingga mengurangi efek hiperglikemia dari epinefrin yang dilepaskan oleh adanya hipoglikemia sehingga kembalinya kadar gula pada hipoglikemia diperlambat.

Kortikosteroid (gol. Glukokortikoid)

Menurunkan konsentrasi glukosa Meningkatkan glukoneogenesis dan mengurangi penggunaan glukosa di jaringan perifer dengan cara menghambat uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter glukosa.

GLUKOSA

Blood Urea Nitrogen (BUN)

BUN adalah konsentrasi urea pada plasma atau darah yang merupakan indikator penting fungsi ginjal. Test ini digunakan untuk melihat apakah ginjal bekerja dengan baik atau tidak dimana pada fungsi ginjal normal, kadar urin nitrogen adalah 3,6-7,1 mmol/L atau 10-20/dL. BUN test dilakukan dengan mengukur jumlah nitrogen yang berada dalam darah yang berasal dari urea.

Furosemid
Meningkatkan BUN Mekanisme: furosemid (obat golongan diuretik kuat) dapat menyebabkan

ekskresi glomerular sodium dan air yang tinggi (20-30%), sehingga

menyebabkan dehidrasi. Jika terjadi dehidrasi maka aliran darah ke ginjal menjadi berkurang.

Blood Urea Nitrogen (BUN)

Vankomisin Meningkatkan BUN Mekanisme: Vankomisin dapat menyebabkan ginjal tidak bekerja dengan baik, pengeluaran urea nitrogen menjadi terhambat sehingga kadarnya dalam darah meningkat. Piroksikam Sedikit dapat meningkatan kadar Mekanisme kerja:penghambatan sintesis prostaglandin oleh obat ains

KOLESTEROL
Vitamin C dosis tinggi Menurunkan kadar kolestesterol mekanisme: Memperlebar arteri sehingga memperkecil deposit kolesterol pada dinding arteri Meningkatkan aktifitas fibrinolisis, yang bertanggungjawab untuk memindahkan penumpukan kolesterol dari arteri Mengeliminasi kelebihan kolesterol dalam aliran darah dengan membawa ke empedu

Trigliserida
METFORMIN
Mekanisme : Metformin dapat menurunkan absorbsi glukosa dari saluran lambung-usus . Metformin hanya mengurangi kadar glukosa darah dalam keadaan hiperglikemia serta tidak menyebabkan hipoglikemia bila diberikan sebagai obat tunggal.

Kreatinin Serum
Kreatinin adalah produk sampingan dari hasil

pemecahan fosfokreatin (kreatin) di otot yang

dibuang melalui ginjal. Normalnya kadar

kreatinin dalam darah 0,6 1,2 mg/dl. Bila

fungsi ginjal menurun, kadar kreatinin darah

bisa meningkat.

Kreatinin Serum
Obat Golongan AINS Obat golongan ini : diklofenak, indometasin, asetosal, ibuprofen, piroksikam, asam mefenamat, ketoprofen, naproksen, meloksikam, oksaprozin, dll Obat golongan ini dapat menyebabkan resiko menurunnya fungsi ginjal, sehingga dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah. Amfoterisin B Amfoterisin B dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus yang juga berakibat pada penurunan fungsi ginjal, sehingga dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah.

60

Transaminase
Untuk mendeteksi adanya kerusakan hati,

pemeriksaannya dengan pengukuran SGOT

dan SGPT. Keduanya terdapat dalam sel hati

dalam jumlah yang besar dan ditemukan

dalam serum dalam jumlah yang kecil.

Kadarnya dalam serum akan meningkat ketika

sel rusak atau membran sel terganggu

SGOT (Serum Glutamat Oksaloasetat trans)

Obat yang dapat meningkatkan nilai SGOT : Antibiotik, narkotik, vitamin (asam folat, piridoksin, vitamin A),

antihipertensi (metildopa, guanetidin), teofilin, golongan

digitalis, kortison, flurazepam, indometasin, isoniasid, rifampisisn, kontrasepsi oral, salisislat, injeksi intramuskular. Isoniazid Isoniazid dapat menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis multilobular. Sehingga hal ini menyebabkan peningkatan aktivitas enzim transaminase

Serum Glutamat Piruvat Transaminase (SGPT)

Obat yang dapat meningkatkan SGPT : Antibiotik, narkotik, metildopa, guanetidin, sediaan digitalis, indometasin, salisilat, rifampisin, flurazepam, propanolol, kontrasepsi oral, timah, heparin.

Rifampisin

Mekanisme Kerja: Rifampisin dapat meningkatkan hepatotoksik

sehingga menyebabkan peningkatan aktivitas enzim transaminase.

PENANGANAN DAN PENANGGULANGAN INTERAKSI OBAT

Untuk memperkirakan akibat yang mungkin terjadi kombinasi dua atau lebih obat, seorang farmasis perlu memiliki:
Pengetahuan praktis tentang mekanisme farmakologi yang terlibat dalam interaksi obat. Waspada terhadap obat-obat yang berisiko tinggi menyebabkan interaksi obat. Persepsi terhadap kelompok pasien yang rentan mengalami interaksi obat.

TIPE INTERAKSI OBAT

1. Interaksi Farmakokinetik 2. Interaksi Farmakodinamik 3. Interaksi Farmasetika

INTERAKSI FARMAKOKINETIK

ABSORBSI
Faktor yang berpengaruh: pH lambung adsorpsi, khelasi dan mekanisme pembentukkan kompleks lain waktu pengosongan lambung Sebagian besar interaksi yang berkaitan dengan absorbsi, tidak bermakna secara klinis dan dapat diatur dengan memisahkan waktu pemberian obat, biasanya dengan selang waktu minimum 2 jam.

Contoh Metoklorpropamid mempercepat waktu pengosongan lambung, sedangkan opiat memperlambat waktu pengosongan lambung.

DISTRIBUSI
Berhubungan dengan ikatan obat-protein Interaksi pendesakan obat terjadi bila dua obat berkompetisi pada tempat ikatan dengan protein plasma yang sama. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan sementara konsentrasi obat bebas (aktif), biasanya peningkatan tersebut diikuti dengan peningkatan metabolisme atau ekskresi. Interaksi ini melibatkan obat-obat yang ikatannya dengan protein tinggi, misalnya fenitoin, warfarin dan tolbutamid. Bagaimanapun, efek farmakologi keseluruhan minimal kecuali bila pendesakan tersebut diikuti dengan inhibisi metabolik.

METABOLISME
Banyak obat dimetabolisme di hati, terutama oleh sistem enzim sitokrom P450 monooksigenase. Induksi enzim oleh suatu obat dapat meningkatkan kecepatan metabolisme obat lain dan mengakibatkan pengurangan efek. Induksi enzim melibatkan sintesa protein, jadi efek maksimum terjadi setelah 2-3 minggu. Sebaliknya, inhibisi enzim dapat mengakibatkan akumulasi dan peningkatan toksisitas obat lain. Waktu terjadinya reaksi akibat inhibisi enzim merupakan efek langsung, biasanya lebih cepat daripada induksi enzim. Contoh: warfarin dibersihkan dari tubuh melalui metabolisme. Hepatik penghambat enzim seperti simetidin dan antibiotik golongan makrolida (eritromisin, klaritomisin) memperkuat efek warfarin. Karbamazepin, barbiturat, fenitoin dapat menyebabkan kegagalan terapeutik warfarin.

ELIMINASI
Obat dieliminasi melalui ginjal dengan filtrasi glomerulus dan sekresi tubuler aktif. Jadi, obat yang mempengaruhi ekskresi obat melalui ginjal dapat mempengaruhi konsentrasi obat lain dalam plasma. Contoh: Metotreksat dan obat antiinflamasi nonsteroid (AINS) berkompetisi dalam ekskresi melalui ginjal peningkatan kadar metotreksat toksik Yang perlu diperhatikan tentang interaksi tipe ini adalah tergantung pada jumlah obat dan/atau metabolitnya yang diekskresi melalui ginjal. Asam lemah dan basa lemah berkompetisi pada bagian sistem transpor tubuler ginjal yang berbeda.

INTERAKSI FARMAKODINAMIK
a. Sinergis dua obat yang bekerja pada sistem, organ, sel atau inti yang sama dengan efek farmakologi yang sama. c. Efek reseptor tidak langsung Kombinasi obat dapat bekerja melalui mekanisme saling mempengaruhi efek reseptor d. Gangguan cairan dan elektrolit Interaksi obat dapat terjadi akibat gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

b. Antagonis terjadi bila obat yang berinteraksi memilki efek farmakologi yg berlawanan. Hal ini mengakibatkan pengurangan hasil yang diinginkan dari satu / lebih obat.

INTERAKSI FARMASETIK
Disebut sebagai Drug incompatibility yaitu tidak dapat bercampurnya obat interaksi yang terjadi karena adanya perubahan/reaksi fisika dan kimia antara 2 obat atau lebih yang dapat dikenal/dilihat,yang berlangsung diluar tubuh dan mengakibatkan aktivitas farmakologi obat tersebut hilang/berubah Contoh: hidrolisis, perubahan pH, degradasi sinar matahari

Pencegahan terhadap interaksi obat Farmakokinetik dan Farmakodinamik

Waspada terhadap pasien yang memperoleh obat-obat yang mungkin dapat berinteraksi dengan obat lain, diantaranya yaitu : 1. Hindari kombinasi obat dengan memilih obat pengganti 2. Penyesuaian dosis obat 3. Pemantauan pasien 4. Interval waktu antara obat dan makanan 5. Lanjutkan pengobatan seperti sebelumnya bila kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan pengobatan yang optimal atau bila interaksi yang terjadi tidak bermakna secara klinis.

1. Hindari kombinasi obat

Dengan memilih obat pengganti Jika resiko>manfaatnyaobat pengganti. Pemilihan obat pengganti tergantung pada interaksi obat: berkaitan dengan kelas obat atau merupakan efek obat yang spesifik. Contoh: Simetidin memperlambat metabolisme hepatic oksidatif obat dengan mengikat mikrosomal sitokrom P450 (menghambat enzim) sedangkan antagonis H2 yang lain, Ranitidin tidak bermakna dalam menghambat metabolisme hepatic mikrosomal obat.

2. Penyesuaian dosis obat

Jika hasil interaksi obat meningkatkan atau mengurangi efek obat, maka perlu dilakukan modifikasi dosis salah satu atau kedua obat untuk mengimbangi kenaikan atau penurunan efek obat tersebut. Contoh: dosis pemeliharaan glikosida jantung digoksin harus dikurangi menjadi setengahnya pada saat kita mulai memberikan Amiodaron (Antiaritmia).

3. Pemantauan pasien
Pemantauan diperlukan untuk pasien yang menggunakan obat pada penykit-penyakit tertentu, obat yang indeks terapi sempit, yang respon segaranya sulit diperkirakan, dan bila kadar obat dalam darah dan efek terapi diperkirakan saling berhubungan. Contoh obat-obat golongan glikosida jantung dan antiiotika golongan aminoglikosida.

4. Interval waktu obat dan makanan 5. Lanjutkan pengobatan

Jika kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan pengobatan yang optimal, atau bila interaksi tersebut tidak bermakna secara klinis. Maka dapat tetap digunakan kombinasi obat tersebut.

Pencegahan interaksi farmasetik:

Bacalah petunjuk pemakaian obat dari brosurnya Obat intravena diberikan secara suntikan bolus, kecuali cairan glukosa dan salin Hindari pencampuran obat dalam cairan infuse atau jarum suntik Mencampur cairan infuse dengan seksama dan amati adanya perubahan. Tdk ada perubahan belum tentu tdk ada interaksi Penyiapan larutan obat hanya kalau diperlukan Bila lebih dari 1 obat yang diberikan secara bersamaan, gunakan jalur infuse yang berbeda Jam pencampuran obat dan cairan infu harus dicatat dalam label. Dan tuliskan infus harus habis

CONTOH PENCEGAHAN
1. ADSORBEN dengan DIGOKSIN efek digoksin dapat berkurang. Akibatnya: Kondisi penderita tdk terkendali dgn baik. Pencegahan : Jarak penggunaan digoksin dengan adsorben tidak boleh kurang dari 2jam. 2. DIFENOKSILAT(LOMOTIL) dengan DIGOKSIN efek dari digoksin dapat meningkat. Akibatnya : terlalu banyak digoksin aritmia jantung Pencegahan : Efek ini dapat diperkecil bila obat jantung yang digunakan merupakan obat yang mudah larut seperti LANOXIN.

Contoh-Contoh Interaksi Obat

1. Warfarin dan Simetidin Interaksi yang terjadi yaitu farmakokinetik, jadi efek warfarin diperpanjang dan meningkat. Saran untuk interaksi ini yaitu dapat dilakukan dengan pemeriksaan nilai INR (International Normalized Ratio) secara rutin dan bila mungkin mengurangi dosis Warfarin. Pilihan lain dapat menggunakan antagonis H2 lain seperti Ranitidin yang tidak berinteraksi dengan Warfarin.

2. Penghambat enzim pengubah angiotensin dan diuretika hemat kalium. Interaksi yang terjadi yaitu farmakodinamik (gangguan kesetimbangan cairan dan elektrolit). Saran untuk interaksi ini : Bila perlu dosis dikurangi, atau salah satu obat dihentikan pemakaiannya dan diganti obat lain, misalnya dengan menggunakan loop diuretik (yang dapat menyebabkan hipokalemia) dan pertimbangkan pula untuk menggunakan kaptopril (penghambat enzim pengubah angiotensin yang hasil kerjanya pendek) pada pasien yang fungsi ginjalnya jelek.

3. Eritromisin dan Teofilin

Tipe interaksi obat : Farmakokinetik (penghambatan enzim). Eritromisin menghambat metabolisme teofilina oleh hati; oleh sebab itu eritromisin mengurangi klirens teofilina dan meningkatkan konsentrasi teofilina dalam darah. Saran: pemantauan kadar Teofilin dalam darah diperlukan untuk menentukan apakah pasien tersebut berisiko mengalami keracunan akibat interaksi obat. Disarankan untuk mengurangi dosis teofilina bila pasien tersebut memperoleh pengobatan dengan eritromisina, namun semuanya bergantung pada kadar teofilina dalam darah.

4. Makanan yang mengandung kalsium dan tetrasiklin Makna klinis : merupakan interaksi yang sudah dikenal. Pengurangan kadar tetrasiklin dalam plasma dapat mencapai 50-80 %, menghasilkan efek antibiotika yang dapat diabaikan (tidak efektif). Saran : pemberian tetrasiklin dan makanan yang mengadung kalsium (atau antasida yang mengandung kalsium, aluminium, magnesium) harus dipisah. Biasanya, pasien disarankan untuk minum tetrasiklin satu jam sebelum makanan. Untuk mengatasi efek iritasi pada lambung, pasien disarankan untuk minum banyak air.

PASIEN YANG RENTAN TERHADAP INTERAKSI OBAT

Orang lanjut usia Orang yang minum lebih dari satu macam obat Pasien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal dan hati Pasien dengan penyakit akut Pasien dengan penyakit yang tidak stabil Pasien yang memiliki karakteristik genetik tertentu Pasien yang dirawat oleh lebih dari satu dokter

 Pasien lanjut usia mempunyai resiko yang lebih tinggi , karena:

1. Lebih berkemungkinan memperoleh terapi berbagai macam obat sehingga berpotensi gangguan fungsi ginjal dan hati. 2. Kepatuhan pasien yang kurang 3. Adanya gangguan degeneratif yang mempengaruhi banyak sistem dan mengganggu mekanisme kompensasi homeostatik.

Penanggulangan interaksi obat

1. Penambahan senyawa dari makanan Contoh :Fenitoin dengan vitamin D efek vitamin D berkurang defisiensi riketsia pada anak-anak. Cara penanggulangannya adalah memakan makanan yang kaya vitamin D dan cukup terkena sinar matahari. 2. Mengeluarkan obat dari saluran cerna dengan cara merangsang muntah atau emesis, lavage, laksansia dan adsorben (contoh : norit, bersifat menyerap racun dan zatzat lain dilambung). 3. Dialisis Adalah suatu proses untuk membersihkan darah berguna untuk menghilangkan atau mengurangi zat-zat sisa metabolisme yang berbahaya.