MODEL 3

CTRE,
INSPECTORATUL PENTRU SITUAII DE URGEN
................................. AL MUNICIPIULUI ...............................
Domnului inspector ef

CERERE
pentru emiterea avizului de protecie civil
nr. ______________ din ___________200__

Subsemnatul/Subsemnata___________________________________________,
cu
domiciliul n judeul _______________________________, municipiul/oraul/comuna
_______________________________________, sectorul/satul __________________, Str.
___________________________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et. ___, ap.
_____, codul potal _________, telefon _________________, fax ______________, e-mail
_______________________, n calitate de __________________________ la
_____________________________________________________________________, n
conformitate cu prevederile art. 20 alin. (1) lit. k din Legea nr. 481/2004 privind protecia
civil, republicat, i ale Hotrrii Guvernului nr. 560/2005, cu modificrile i
completrile ulterioare, solicit emiterea avizului de protecie civil pentru
______________________________________,
amplasat/amplasat
n
judeul
_________________________, municipiul/oraul/comuna ________________________,
sectorul/satul _______, Str. _______________________ nr. _________, codul potal
_____________.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare
privind securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul viceprim-ministrului,
ministrului administraiei i internelor, nr. 80/2009, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu
originalul.

Data ________________

Semntura ________________