Anexa 8

GHID DE TRATAMENT IN ARTROZ

1. DATE GENERALE 2. SCOPUL TRATAMENTULUI 3. EVALUARE CLINIC I FACTORI CE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC 4. RECOMANDRILE ACR 5. METODE DE TRATAMENT I.Tratament non-farmacologic II.Tratament farmacologic II.1. Analgezice si AINS Medicaia topic Analgezice de tipul opioidelor uoare II.2. SYSADAO ( symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis) II.3. Terapia intraarticular II.3.1. Acid hialuronic II.3.2. Corticosteroizi III. Tratament chirugical III.1.Tehnici paleative III.2 Osteotomii III.3. Protezarea 6.MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

1.DATE GENERALE DEFINIIE Artroza (OA), cunoscut si sub numele de osteoarthritis, osteoarthrosis, sau reumatism degenerativ este o artropatie non-inflamatorie progresiv, invalidant, caracterizat de degradarea pn la disparie a cartilajului articular, insoit de remodelare osoas marginal de tip osteofite si scleroz subcondral (Enciclopedia Medicala Britanica). OA este o boal degenerativ ce afecteaz persoanele vrstnice, dup 40 ani, caracterizat de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului marginal (osteofite) si scleroza subcondral precum i modificri de tip inflamator ale mebranei sinoviale si capsulei articulare ( Kelley, text book ed a 7-a). OA este artropatia cu cea mai mare prevalen ce afecteaz populaia dup 55 ani (Hinman, Heywood, 2007), iar predicia pentru etapa urmatoare de dezvoltare a societaii arat o cretere semnificativ a incidenei i severitii (Felson and Zhang, 2008), ceea ce contureaz o serioas problem de sntate public. Dei prevalena este att de semnificativ, etiologia, patogenia i mecanismele evolutive sunt parial descifrate. FACTORI DE RISC I CLASIFICAREA OA Factorii de risc pentru artroz sunt numeroi i se pot clasifica n modificabili 1

i nemodificabili; cei mai importani pentru instalarea procesului degradativ sunt: a. vrsta este un element favorizant nsemnat, deoarece senescena reduce capacitaile morfo- funcionale ale cartilajului actionand prin mecanisme precum: scderea hidratrii tisulare, diminuarea proceselor de sintez i creterea celor catabolice; b. sexul feminin; c. traumatismul major dar i cel minor repetitiv are impact negativ prin microdemage- ul condrocitar i apoptoza celular ulterioar; concomitent se distruge i reeaua colagenic ceea ce conduce la hiperhidratare i apariia de fisuri n cartilaj i osul subcondral; d. suprasolicitarea prelungit a articulaiei ca i suprancrcarea initiaz zone de stres mecanic excesiv ce determin degradarea precoce a cartilajului. Clasificarea: OA primitiv (apare dup 60 ani, nu se pot identifica factori declanatori) i OA secundar (apare precoce fiind generat de factori identificabili). MECANISME PATOGENICE Degradarea artrozic este un proces complex, nc insuficient clarificat, ce cuprinde o serie de factori i itinerarii patologice, care adiioneaz n aciunea lor distructiv i constructiv pe cartilaj i os. Trei mari procese stau la baza degradrii artrozice: condroliza, evenimentul central n urma cruia cartilajul dispare de pe arii osoase largi, producia osoas (marginal) i subcondral i inflamaia sinovial intermitent. Condroliza se produce n urma eliberrii de ctre condrocitul modificat fenotipic a unor cantiti crescute de enzime (metaloproteaze) i citokine proinflamatorii (IL-1, TNF alfa). 2. SCOPUL TRATAMENTULUI MANAGEMENTUL ARTROZEI Definit clinic prin durere cronic de tip mecanic si impoten funcional care se accentueaz progresiv, artroza este mereu n atenia practicienilor (prevalenta mare), cercetrilor i organismelor europene i mondiale ( Recomandari ACR, EULAR). Decizia terapeutic presupune un diagnostic clinic, funcional si radiologic precoce si corect, capabil s evidenieze severitatea leziunilor i impactul asupra vieii profesionale i sociale a subiectului. Decizia terapeutic este adesea o problem de colaborare interdisciplinar care solicit prezena medicului reumatolog, a celui de medicin fizic i recuperare i nu n ultimul rnd a celui ortoped. In etapa medicinii bazate pe dovezi nivelele de eviden rezultate din studiile clinice i / sau opinia experilor sunt: Ia meta- analiza studiilor clinice control- randomizate (Randomized Contolled Trial, RCT); Ib RCT- studii clinice, randomizate, controlate; IIa studii clinice controlate, nerandomizate; IIb studii cvasiexperimentale; III studii descriptive non- experimentale (comparative, caz control); IV raportri/ opinia comitetelor de experi.

3. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC Ghidul EULAR 2005 si ACR 2000 subliniaz c n artroz exista o abordare terapeutic modulat, non-farmacologic, farmacologic i dac este necesar chirurgical, managementul optim fiind rezultatul combinrii acestor mijloace (evidente categoria IV) Etapele managementului sunt: confirmarea diagnosticului; identificarea factorilor de risc; assessment-ul funcional; assessment-ul comorbiditailor; assessment- ul global al pacientului. Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijeaz spre (ACR 2000): educaia pacientului; ameliorarea durerii; optimizare functional; reducere ponderal; ntrziere a progresivitii leziunilor; aplicarea de orteze i dispozitive pentru ambulaie i ADL (activitis of daily living); terapie ocupaional. Tratamentul conservator se aplic de la debutul simptomatologiei, este individualizat pentru a influena ritmul evolutiv i pentru meninerea funciei locomotorie i implicit calitatea vieii. Artroza de sold si de genunchi sunt entitile frecvente, cu caracter dezabilitant important ce deterioreaz mult calitatea vieii. Ghidul EULAR menioneaza o strategie terapeutic comun pentru ambele forme. Tratamentul OA se desfasoar in acord cu: factorii de risc articulari identificai (de la nivelul soldului, genunchiului); factorii de risc generali (varsta, sex, co-morbiditai, co- medicaie); nivelul durerii, dizabilitii, handicapului; localizarea i gradul damage structural; aprecierea i dorina pacientului (evidene nivel III). 4. RECOMANDRILE ACR Recomandrile ACR/EULAR 1. managementul optim al OA se realizeaz prin asocierea tratamentului nonfarmacologic i farmacologic; 2. tratamentul OA de old i genunchi este orientat de factorii de risc locali articulari i generali; 3. tratamentul non-farmacologic include exerciii fizice regulate, reducerea greutii corporale, folosirea de mijloace ajuttoare pentru sprijin i ambulaie; 3

4. prima alegere pentru controlul durerii, dat fiind eficacitatea i sigurana este paracetamolul ( pn la 4 gr/ zi) n formele uoare i moderate; 5. AINS n doz minim eficace vor fi introduse suplimentar sau vor nlocui paracetamolul n cazul unui rspuns inadecvat; pacienii cu risc GI crescut au indicaie pentru AINS + gastroprotecie, sau COX 2 selective; 6. analgezicele opioide cu sau fr asociere de paracetamol sunt utilizate la pacienii consumatori sau nu de AINS selective sau non- selective; sunt contraindicate la cei cu fenomene de intolerant; 7. SYSADOA (glucozamina i condroitin sulfat, diacereina, avocado i acidul hialuronic) au efect simptomatic i toxicitate sczut; 8. corticosteroizi intraarticular se recomand pacienilor n puseu inflamator fr rspuns la analgezice sau AINS; 9. osteotomiile i alte procedee chirurgicale se indic la pacienii tineri cu OA simptomatic, mai ales in prezena displaziilor (varus, valgus); 10. proteza de old i genunchi se indic la pacienii cu manifeste procese radiologice ce caracterizeaz evoluia OA i care prezint durere refractar la tratament i dizabilitate. 5.METODE DE TRATAMENT TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC Include exerciii fizice regulate, msuri educative, reducerea greutii corporale, purtarea de mijloace de susinere i de ambulaie (nivel de evidene Ia). a. msurile protective nsoesc permanent bolnavul: - educarea pacientului, care trebuie s-i cunoasc boala, caracterul ei evolutiv i tendina invaliditant, factorii de risc, factorii agravani i pe cei favorizani; respectarea normelor de igien articular ce conduc la amelioarea stresului mecanic articular prin scderea ponderal, evitarea solicitrilor prelungite n timp, a suprancrcrii profesionale, casnice, sportive, redimensionarea programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare, evitarea poziiilor vicioase, etc; folosirea ortezelor, a dispozitivelor i a aparatelor de sprijin i ambulaie, a bastonului, a crjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu pn la 50% forele de presiune ce se exercit n articulaie; corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de talonete sau inltoare; utilizarea unei nclminte comode cu talp moale; evitarea mersului pe teren accidentat i dur; aplicarea de msuri ergonomice la locul de munc; adoptarea de posturi corecte n static i dinamic; adoptarea repauslui prelungit n periodele de acutizare a durerilor i inflamaiei. b. tratament fizical kinetic i de recuperare Terapia fizical-kinetic si de recuperare ocup un loc important de o lung perioad de timp n managementul artrozei. Ea se efectueaz n uniti profilate dar i la domiciliul bolnavului, scopurile fiind combaterea durerii, prevenirea dizabilitii, 4 I.

meninerea i/sau refacerea funciei mioarticulare i prevenirea agravrii leziunilor degenerative. Combaterea durerii reprezint scopul principal al fiecrui program terapeutic, ea fiind elementul clinic dominant, cu origine multifactorial att la nivelul structurilor intraarticulare necartilaginoase ct i la nivelul celor periarticulare. Factorii fizici, din domeniul electroterapiei, termoterapiei, vibroterapiei, masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizai. II. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Combatera durerii este principala ratiune a administrrii medicamentoase in artroza; a doua motivaie este condroprotecia, dar aceasta rmne nc un deziderat pentru ca produi care s previn sau s amelioreze anomaliile structurale i biochimice din cartilajul artrozic nu s-au verificat nc la om. Medicaia inregistrat ca suplimente nutritive (glucozamina, condroitina) are doar rolul de a influena modest activitatea condrocitar. II. 1. ANTALGICE SI AINS Tradiional, AINS sunt agenii terapeutici cei mai utilizai in OA, att din clasa celor nespecifici ct i COX-2 specifici. Administrarea lor trebuie facut att sub raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor: rolul nedorit asupra cartilajului; toxicitatea gastric, hepatic, medular, renal (exprimate mai ales n condiii de durat prelungit, posologie nalt i la vrstnic). Primul agent, prima alegere n combaterea durerii este, n conformitate cu ghidurile ACR si EULAR n artroza forma uoar i moderat, acetaminophen ul/ paracetamolul, analgezic non-opioid oral, n doz de pn la 3- 4g/zi (metoda de analiz NNT, rezultat 95 CI 2-43). In cazul unui rspuns inadecvat i in formele moderate sau severe se administeaz n asociere cu paracetamolul, sau singur, un AINS non- selectiv sau COX2 specific, la doza minim eficace i de obicei, de manier discontinu, artroza avnd o evoluie ondulant, lent progresiv, cu perioade a de acutizare ( nivel de evident Ia). O evaluare a Cochrane recent nu evideniaz diferene de eficacitate ntre variantele de AINS; decizia asupra produsului se face n relaie cu tolerabilitatea, acceptabilitatea bolnavului si preul de cost; nu sunt evidene pentru modelul uman asupra rolului distructiv al AINS pe cartilaj. Pacienii cu risc gastrointestinal (GI) au indicaie pentru AINS tradiionale n asociere cu un agent gastroprotectiv sau administrare de COX2 specifice. Inhibitorii COX 2, recomandrile FDA, 2005 inhibitorii COX 2 specifici se asociaz cu risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare serioase; nu exist un risc crescut cardiovascular al agenilor COX2 n comparaie cu AINS non- selective; prescrierea oricrui AINS se insoese de risc crescut pentru evenimente cardiovasculare; COX 2 inhibitorii reduc incidena riscului ulcerului gastrointestinal vizualizat endoscopic. AINS si toxicitatea gastric 5

risc crescut: (i) vrsta mai mare de 65 ani; (ii) fumtorii; (iii) consumatorii de alcool i cafea; (iv) concomitena cu medicatia anticoagulant, antiagregant; (v) ulcer peptic activ/recent, sngerarea gastro-intestinal; (vi) corticoterapia oral; (vii) prezena Helicobacter Pylori (n cazurile asimptomatice sau de sngerare gastro-intestinal se efectueaz testare i tratament); opinii terapeutice: (i) AINS convenionale, non-selective la doza cea mai mic eficace i durata scurt + IPP (nivel de eviden Ia); (ii) AINS convenionale + misoprostol (fr nivel de eviden); (iii) inhibitori COX2 specifici. AINS i cardioprotecia cu aspirin n doz joas folosirea aspirinei n doza cardioprotectiv este factor de risc pentru reacii GI; pacienii cu consum de aspirin doz joas primesc IPP chiar dac consum COX 2 inhibitori. AINS si funcia renal dat fiind toxicitatea AINS se recomand pruden i evitarea administrrii sub valoarea clearance de 35 ml/min. COX2-inhibitorii nu agraveaz funcia renal dar la fel nu se administreaz la clearance sczut.

MEDICAIA TOPIC: unguente sau geluri cu capsaicin i alte AINS (nu exist nivel de evidene). ANALGEZICE DIN CATEGORIA OPIOIDE USOARE (codeina, dextropropoxifena, tramadol 100- 200mg/ zi) au indicaie n cazurile failure la alte AINS; medicaia opioid se poate asocia cu oricare AINS ( nivel de eviden Ia). II.2. SYSADOA (SYMPTOMATIC SLOW ACTING DRUGS IN OA) Sulfatul de glucozamin, condroitin sulfatul, diacerein, avocado, acidul hialuronic au efect simptomatic, toxicitate redus; moleculele structuromodificatoare i farmacologic active nu sunt nc identificate. Glucozamina i condroitin sulfatul sunt componeni ai glucozaminglicanilor (GAG), molecule importante n meninerea proprietilor mecanice ale esutului cartilaginos. In multe ghiduri terapeutice sulfatul de glucozamin i condroitin sulfatul sunt considerate suplimente nutritive (UK) ce se adreseaz metabolismului condrocitar. Sunt produi lipsii de toxicitate, iar beneficiul terapeutic apare la timp mai indelungat de folosin. O analiza Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul DONA a artat un rezultat WOMAC pe durere, redoare si funcie articular difereniat fa de palcebo. Un studiu NIH cu sulfatul de glucozamin singur sau n combinaie nu relev beneficiu pe durere. Contraindicaiile administrrii de suplimente nutritive sunt: alergia la seafood; asocierea condroitinei cu medicaia anticoagulant. II.3. TERAPIA INTRA-ARTICULAR II.3.1. VASCOSUPLIMENTAREA CU ACID HIALURONIC Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasm imbogit cu acid hialuronic produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, un contributor major la meninerea vscozitii i elasticitii carilajului. In OA acidul hialuronic scade cantitativ i este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport 6

exogen de acid hialuronic i polimeri de hialuronat a fost aprobat din 1997 n artroza de genunchi; metodologie este sustinut de argumente teoretice dar i practice; un review Cochren 2005 arat ca vascosuplimentarea este efectiv in OA de genunchi pe durere, funcia articular i aprecierea global a pacientului n sptmnile 5-13 ce urmeaz ciclului de administrare (3-5 injectii intraarticulare sptmnale). Indicaiile sunt pentru bolnavii fr rspuns la msurile nonfarmacologice i farmacologice amintite. II.3.2. INJECIILE INTRARTICULARE CU CORTICOIZI (evidene nivel Ib). Corticoizii pe cale general nu au indicaie n artroz. Administrarea intraarticular de produi cu aciune retard mai ales, de tipul Diprofos este valoroas n caz de durere i inflmaie acut (recomandarea ACR) sau de exacerbare algic acompaniat de epanament (recomandarea EULAR). Indicaia nu trebuie sa fie abuziv, deci nu trebuie sa depeasc 3-4 aplicaii/ an. O analiz Cochren menioneaz pentru injecia i.a. cu corticoid efectul bun i evenimentele adverse reduse ca frecven; se menioneaz n acest context i riscul pe cartilaj n cazul administrrilor abuzive. III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost fcute pentru a ajuta articulaia artrozic, aa nct se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care aplicate nregistreaz procente diferite de valabilitate), osteotomii i endoprotezarea. III.1. TEHNICI PALEATIVE debridarea articular, tehnic iniiat de Magnusos const din meniscectomie, ndeprtarea osteofitozei, abraziune articular, eventual sinovectomie; aceast metod n practic se combin cu stimularea medular; spongializarea, care nseamn (Ficat) excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la bolnavii cu probleme degenerative ale rotulei; crearea de microfracturi (Pridie) prin artroscopie; mozaicplastia, descris prima dat n 1993, const din aplicarea n aria de cartilaj alterat de zone de cartilaj normal; implant de fibre de carbon la nivel condral i osteocondral ce contribuie la regenerare direct; grefe pericondrale i periostale; implant de condrocite autologe. Prin nicio tehnic i nicio metodologie nu s-a obinut formarea de neocartilaj similar n structur i funcii cu cel nativ. III.2. OSTEOTOMIA Are indicaie la adultul tnr displazic (gen varus sau valgus) (evidene nivel III). III.3. TERAPIA DE PROTEZARE/ REPLACEMENT (evidene nivel III) Endoprotezarea reprezint modalitatea chirurgical radical ce elimin durerea i reface funcia segmentului. Consensul general pentru indicaia de implantare a unei proteze este 7

pacientul cu durere i dizabilitate persistent ce interfer ADL, neinfluenat de medicaia antidurere si care are manifeste leziune de degenerare articular (HLTC, 2005). 6. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII EVALUAREA CLINIC I FUNCIONAL Tendina evaluatorie ce s-a dezvoltat n numeroase domenii de suferina reumatismal se manifest i n grupul artrozelor, boli cronice progresive cu mers ctre invaliditate. Evaluarea pacientului artrozic se face din punct de vedere clinic (subiectiv i obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), funcional (indicele WOMAC Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index ), al activitii fizice (AIMS Arthritis Impact Measurement scales ), SF-36 (Short Form-36) al calitii vieii HAQ sau HAQol. Indicele WOMAC cel mai cunoscut i folosit const din 24 de intrebri ce msoar durerea (5 items), redoarea (2 items) i funcia fizic (17 items). Versiunea likert-scaled (LK3.1) folosete nivelul de rspuns usor, moderat, sever si excesiv pentru fiecare item. Scorul se calculeaz pe cele trei domenii, volorile mici indic dificulti minore. Clasificare funcional (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICFDH) - OA uoar disconfort modest ce influeneaza putin sau deloc calitatea vieii; - OA moderat durere si disconfort semnificativ ce deterioreaza activitaile normale; - OA moderat i alte probleme de sntate; - OA sever durere nocturn i dizabilitate ce deterioreaz ADL-ul. Bibliografie selectiv
1. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H , et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:10921102. 2. Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005;331:13101316. 3. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events. JAMA 2006;296:16191632. 4. Whelton A, Lefkowith JL, West CR, Verburg KM. Cardiorenal effects of celecoxib as compared with the nonsteroidal anti-inflammatory drugs diclofenac and ibuprofen. Kidney Intl. 2006;70:14951502. 5. Simon LS, Lipman AG, Jacox AK , et al. Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. 2nd ed. Glenview, Ill: American Pain society; 2002. 6. American College of Rheumatology (ACR) sub-committee on Osteoarthritis Guidelines. recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43:19051915.

7. American College of Rheumatology Subcommittee on rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum. 2002;46:328346. 8. OARSI recommandations for management of hip and knee osteoarthritis. Parti and II based expert consensus guidelis,. Oateoarthritis and Cartilage, 2008, 16, 137- 162.