Sunteți pe pagina 1din 20

ANEXA A Formularul de Cerere de Finantare

Guvernul Romniei Ministerul Finanelor Publice Oficiul de Pl i !i Contractare P"are

Pro#ramul

Com$onenta Cerere de Finanare

%inia de bu#et& P"are

Numele solicitantului:

Nr. Dosar (doar pentru uz intern)

NO'( ) ru# m s citii !i s com$letai acest formular cu cea mai mare atenie* %i$sa unor informaii cerute nu $oate fi rectificat + ,n ca-ul ,n care se constat li$sa unor informaii sau documente. Cererea de Finanare de$us va fi res$ins *

PROIECT ! /* 0escriere

/*/ 'itlu

/*1 %oc 2locuri3 de desf !urare "ude(e)# re$iune(i)# localitate(%i)

/*4 5uma solicitat de la Autoritatea Contractant

Costul total eli$i&il al proiectului *E R+

'uma solicitat% de la (utoritatea Contractant% *E R +

) din costul totalul al proiectului )

/*6 Re-umat ,a-imum ./ r0nduri (a se include in1ormaii despre (a) scopul proiectului# (&) $rupul(rile) int% 2i (c) acti3it%ile principale). (colo unde este cazul# indicai sectorul# tema sau zona $eo$ra1ic% speci1icate 4n cererea de o1ert% de proiecte c%reia 4i corespunde proiectul d3s.

/*7 Obiective

5% ru$%m s% &i1ai Domeniul c%ruia i se adreseaz% prezentul proiect:

Domeniul I Domeniul II Domeniul III

,a-imum . pa$in%. Descriei o&iecti3ul(ele) $eneral(e) 2i o&iecti3ele speci1ice ale proiectului.

/*8 9ustificare ,a-imum 6 pa$ini. Furnizai urm%toarele in1ormaii: rele3ana proiectului pentru o&iecti3ele componentei pro$ramului (a) rele3ana proiectului pentru priorit%ile componentei pro$ramului (&) identi1icarea necesit%ilor 2i const0n$erilor percepute 4n %rile7 re$iunile 3izate (c) lista $rupurilor int% 2i num%rul estimat de &ene1iciari direci 2i indireci (d) moti3aia ale$erii $rupurilor int% 2i a acti3it%ilor (e) rele3ana proiectului pentru $rupurile int%

/*: 0escrierea detaliat a activit ilor ,a-imum 8 pa$ini. Includei titlul 2i descrierea detaliat% a 1iec%rei acti3it%i a3ute 4n 3edere pentru o&inerea rezultatelor# speci1ic0nd# unde este cazul# rolul 1iec%rui partener (sau al asociailor sau su&contractorilor) 4n proiect. 9n acest sens# descrierea detaliat% a acti3it%ilor nu tre&uie con1undat% cu planul proiectului (a se 3edea seciunea ..8).

/*; Metodolo#ia ,a-imum : pa$ini. Descrierea detaliat% a: (a) metodelor de implementare (&) moti3elor pentru ale$erea metodolo$iei propuse (c) cum intenioneaz% proiectul s% continue un proiect anterior (unde este cazul) (d) proceduri de e3aluare intern% (e) ni3elul de implicare 2i acti3itatea altor or$anizaii (parteneri sau alii) 4n proiect (1) ;usti1icarea rolului 1iec%rui partener

(1) ec<ipa propus% pentru implementarea proiectului (pe funcii: nu este nevoie s se includ aici numele persoanelor).

/*< 0urata !i $lanul $roiectului Durata proiectului 3a 1i de == luni.

Not%: 9n planul orientati3 al proiectului nu tre&uie s% 1ie menionate date e-acte7certe# ci numai s% se arate >luna .?# >luna @? etc. 'olicitanii sunt s1%tuii s% pre3ad% o mar;% de si$uran% 4n planul de proiect propus. Planul proiectului nu tre&uie s% conin% descrierea detaliat% a acti3it%ilor# ci doar titlurile lor (3% ru$%m s% 3eri1icai c% acestea se potri3esc cu cele menionate 4n seciunea ..A). Bi lunile 1%r% acti3it%i tre&uie incluse 4n planul proiectului 2i 4n durata proiectului. Planul pentru implementarea proiectului tre&uie s% 1ie su1icient de detaliat pentru a 1urniza in1ormaii cu pri3ire la pre$%tirea 2i implementarea 1iec%rei acti3it%i. Planul proiectului tre&uie prezentat con1orm urm%torului model: Anul / (cti3itate !una . 'emestrul . @ 6 : C D A E 'emestrul @ 8 ./ .. .@ Or$anizaia care implementeaz% proiectul Exemplu Partenerul local . Partenerul local . Partenerul local @

Exemplu (cti3itatea pre$%titoare . (titlu) (cti3itatea de e-ecuie . (titlu) (cti3itatea pre$%titoare @ (titlu) Etc.

exemplu

1* Re-ultate $reconi-ate

1*/ =m$actul $reconi-at asu$ra #ru$urilor int

,a-imum @ pa$ini. Indicai cum 3a 4m&un%t%i proiectul : (a) situaia $rupurilor int% (&) capacit%ile mana$eriale 2i te<nice ale $rupurilor int% sau ale partenerilor (unde este cazul)

1*1 Publicaii si alte re-ultate ,a-imum . pa$in%. Fii la o&iect 2i cuanti1icai rezultatele c0t de mult posi&il.

1*4 Efecte multi$licatoare ,a-im . pa$in%. Descriei posi&ilitatea replic%rii 2i e-tinderii rezultatelor proiectului 1*6 =m$actul $e termen scurt !i lun# ,a-im 6 pa$ini. 5% ru$%m s% 1acei distincia 4ntre urm%toarele 6 dimensiuni ale impactului pe termen scurt 2i lun$: (a) (spectul 1inanciar (Cum vor fi finanate activitile dup ncetarea finanrii nerambursabile? ) (&) Ni3elul instituional (Vor mai funciona structurile care susin/permit implementarea activitilor la sf r!itul pre"entului proiect? Va exista #proprietate$ local asupra re"ultatelor proiectului?) (c) !a ni3elul politicilor (care va fi impactul structural al proiectului % de ex.& va conduce acesta la mbuntirea le'islaiei& codurilor de conduit sau metodolo'iilor etc.?). 4* >u#etul $roiectului

Completai (ne-a F (Ta&elul .) pentru durata total% a proiectului. Pentru in1ormaii suplimentare# consultai Instructiunile pentru 'olicitani ('eciunea @...:). Pentru a e3ita ca mem&rii Comitetului de E3aluare sa considere costurile nenecesare sau neeli$i&ile# 3a ru$am sa ;usti1icati costurile pre3azute in (ne-a F (&u$etul proiectului). 6* 5urse de finanare $reconi-ate

Completai (ne-a F (Ta&elul @) pentru 1urnizarea de in1ormaii despre sursele de 1inanare preconizate pentru proiect. Pentru a trece dintrGun ta&el (HFoaie de lucru? sau HIorJs<eet?) 4n altul# 1olosii opiunile a1late pe &anda din partea de ;os a ecranului.

'O!ICIT(NT ! /* =dentitate

Denumirea o1icial% complet% (numele or$anizaiei): (cronim (unde este cazul): 'tatut ;uridic1: Cod 1iscal: (dresa o1icial%: (dresa po2tal%: Persoana de contact: Num%r de tele1on: Num%r de 1a-: (dresa EGmail: Ie&site: 1* 0etalii des$re banc

Fanca tre&uie s% 1ie localizat% 4n ara 4n care este 4nre$istrat solicitantul. Numele titularului de cont: Nr. cont &ancar: Codul &%ncii: Codul IF(N (opional): Numele &%ncii: (dresa &%ncii: Numele persoanei(lor) cu drept de semn%tur%: Funcia(iile) persoanei(lor) cu drept de semn%tur%:

Menionai de exemplu dac aplicantul este o organizaie non-profit sau nu.

NF : 9nainte de semnarea contractului de 1inanare neram&ursa&il%# solicitanii selectai 3or tre&ui s% depun% o 1i2% de identi1icare 1inanciar%# 1olosind modelul din (ne-a 5 a contractului# certi1icat% de &anca menionat% mai sus. >anca cores$ondent 2unde este relevant3 Numele titularului de cont: Nr. cont &ancar: Codul &%ncii: Cod IF(N (opional): Numele &%ncii: (dresa &%ncii:

4* 0escrierea solicitantului 2ma?imum o $a#in 3

3.1 Cnd a fost nfiinat organizaia dvs. i cnd i-a nceput activitatea?

4*1 Care sunt ,n $re-ent $rinci$alele activit i ale or#ani-aiei dvs*@

4*4 %ista membrilor consiliului director al or#ani-aiei dvs*

Nume

Pro1esie

'eF7, F7, F7,

Funcie

5ec<ime (4n ani) 4n consiliu

6* Ca$acitatea de a conduce !i im$lementa $roiecte

6*/* E?$erien ,n derularea unor $roiecte similare ,a-imum . pa$in% per proiect. 5% ru$%m s% 1urnizai o descriere detaliat% a proiectelor derulate de or$anizaia dumnea3oastr% 4n ultimii cinci ani 4n domeniile acoperite de acest pro$ram# a30nd $ri;% s% identi1icai pentru 1iecare proiect: (a) scopul 2i localizarea proiectului (&) rezultatele proiectului (c) rolul or$anizaiei dumnea3oastr% (solicitant sau partener) 2i ni3elul de implicare 4n proiect (d) costul proiectului (e) 1inanatorii proiectului (nume# adres% 2i eGmail# nr. tele1on# suma cu care au contri&uit) (ceast% in1ormaie 3a 1i 1olosit% pentru a e3alua dac% or$anizaia dumnea3oastr% are su1icient% e-perien% 4n $estionarea de proiecte 4n domeniul 2i la o scar% compara&il% cu proiectul pentru care solicitai 1inanare neram&ursa&il%. 6*1 Resurse ,a-imum 6 pa$ini. 5% ru$%m s% 1urnizai o descrierea detaliat% a di1eritelor resurse la care are acces or$anizaia dumnea3oastr% 2i# 4n special# a urm%toarelor aspecte: Avenitul anual ,n ultimii trei ani. inclu-nd o estimare a sumei ,n Euro !i menionnd. unde este ca-ul. $entru fiecare an. numele $rinci$alilor finanatori !i $ro$oria din venitul anual cu care au contribuit ace!tia Anum rul an#aBailor cu norm ,ntrea# !i $arial . $e cate#orii (de ex., numrul de coordonatori de proiect, contabili etc.). indicnd locul unde sunt an#aBai Aec"i$amente !i s$aii de birouri Aalte resurse relevante 2de e?*. voluntari. or#ani-aii asociate. reele care ar $utea contribui de asemenea la im$lementarea $roiectului3 (ceast% in1ormaie 3a 1i 1olosit% pentru a e3alua dac% or$anizaia dumnea3oastr% are su1iciente resurse pentru implementarea unui proiect de comple-itatea celui pentru care solicitai 1inanare neram&ursa&il%.

7* Alte cereri de finanare ,naintate unor instituii euro$ene. Fondului Euro$ean de 0e-voltare 2FE03 sau statelor membre CE 7*/ Finan ri nerambursabile. contracte sau ,m$rumuturi obinute ,n ultimii trei ani de la instituii euro$ene. FE0 sau statele membre CE Titlul proiectului 2i num%rul de re1erin% !inia &u$etar% a CE# FED sau alte surse 'uma (E R) Data la care sGa o&inut 1inanarea

7*1* Cereri de finanare ,naintate 2sau ,n curs de a fi ,naintate3 la instituii euro$ene. FE0 sau state membre ale CE ,n anul ,n curs& Titlul proiectului 2i num%rul de re1erin% !inia &u$etar% a CE# FED sau alte surse 'uma (E R)

P(RTENERI (I 'O!ICIT(NT ! I C(RE P(RTICIPK !( PROIECT /* 0escrierea $artenerilor (ceast% seciune tre&uie completat% pentru 1iecare or$anizaie partener# in0nd cont de pre3ederile seciunii @...@ a Instructiunilor. (sociaii# a2a cum sunt de1inii 4n cadrul aceleia2i seciuni# nu tre&uie menionai. Copiai acest ta&el de c0te ori a3ei ne3oie pentru a introduce in1ormaii despre toi partenerii. Partener . Denumirea o1icial% complet% (numele or$anizaiei) Naionalitate 'tatut ;uridic2 (dresa o1icial% Persoana de contact Nr. tele1on: Nr. 1a-: (dresa eGmail Num%r de an$a;ai (lte resurse rele3ante E-periena altor proiecte similare# 4n le$%tur% cu rolul 4n implementarea proiectului propus Istoricul cooper%rii cu solicitantul Rolul 2i implicarea 4n pre$%tirea proiectului propus Rolul 2i implicarea 4n implementarea proiectului propus Partener @

=m$ortant: (ceast% cerere de 1inanare tre&uie s% 4nsoit% de o declaraie de parteneriat semnat%# 2tampilat% 2i datat% at0t de c%tre solicitantul principal# c0t 2i de c%tre 1iecare partener# 4n con1ormitate cu modelul din pa$ina urm%toare.
2

Unde este cazul, dac partenerul este o autoritate/instituie public local/naional, v rugm s indicai actele normative care sunt publicate n Monitorul Oficial, artea !, atest"nd eligibilitatea partenerului a#a cum este menionat n seciunea $.%.$. din !nstructiunile pentru solicitanti &numele, numrul #i data actului normativ, indic"nd articolul/articolele #i paragraful/paragrafele relevante #i, de asemenea, numrul #i data Monitorului Oficial'.

1* 0eclaraia de Parteneriat3 Parteneriatul este o relaie de su&stan% 4ntre dou% sau mai multe or$anizaii# ce presupune 4mp%rirea responsa&ilit%ilor 4n derularea proiectului 1inanat de c%tre (utoritatea Contractant%. Pentru a se asi$ura c% proiectul se deruleaz% 4n &une condiii# (utoritatea Contractant% solicit% tuturor partenerilor (inclusi3 solicitantului principal care semneaz% contractul) s% recunoasc% aceasta# consimind la principiile de &un% practic% a parteneriatului# stipulate mai ;os: (rincipiile de )un (ractic a (arteneriatului .. Toi partenerii tre&uie s% 1i citit Cererea de Finanare 2i s% 1i 4neles care 3a 1i rolul lor 4n proiect# 4nainte de a trimite Cererea de Finanare (utorit%ii Contractante. @. Toi partenerii tre&uie s% 1i citit Contractul standard de 1inanare neram&ursa&il% 2i s% 1i 4neles care 3or 1i o&li$aiile lor contractuale 4n cazul acord%rii 1inan%rii neram&ursa&ile. Partenerii autorizeaz% solicitantul principal s% semneze contractul cu (utoritatea Contractant% 2i s%Gi reprezinte 4n toate relaiile cu (utoritatea Contractant%# 4n conte-tul implement%rii proiectului. 6. 'olicitantul tre&uie s% se consulte re$ulat cu partenerii s%i 2i s%Gi in1ormeze asupra tuturor aspectelor pri3ind e3oluia proiectului. :. Toi partenerii tre&uie s% primeasc% copii ale rapoartelor L narati3e 2i 1inanciare L 4naintate (utorit%ii Contractante. C. Propunerile de modi1ic%ri su&staniale ale proiectului (de e-.# acti3it%i# parteneri etc.) tre&uie s% 1ie consimite de parteneri 4nainte de a 1i trimise c%tre (utoritatea Contractant%. 9n cazul 4n care nu se poate a;un$e la o 4nele$ere# solicitantul tre&uie s% in1ormeze (utoritatea Contractant% cu pri3ire la aceasta# atunci c0nd 4nainteaz% spre apro&are propunerea de modi1icare. D. 9nainte de terminarea proiectului# partenerii tre&uie s% consimt% asupra unei distri&uii ec<ita&ile a ec<ipamentelor# 3e<iculelor 2i &unurilor do&0ndite din 1inanarea neram&ursa&il% E# 4ntre partenerii locali situai 4n %rile 3izate. Copii ale titlurilor de trans1er tre&uie ata2ate raportului 1inal.

*eclaraie de parteneriat
3 (rebuie semnat, datat #i stampilat de ctre solicitant #i fiecare partener, n toate cazurile n care exist

un partener n afar de solicitant.

(m citit 2i apro&at coninutul propunerii 4naintate c%tre (utoritatea Contractant%. Ne an$a;%m s% respect%m principiile practicii unui &un parteneriat.

Nume: Or$anizaie: Funcie: 'emn%tur% 2i 2tampil%: Data 2i !ocul:

DEC!(R(MI( 'O!ICIT(NT ! I

'u&semnatul# 4n calitate de persoan% responsa&il% din partea or$anizaiei solicitante pentru prezentul proiect# certi1ic urm%toarele: in1ormaia 1urnizat% 4n aceast% cerere este
corect%N 2i 2a3 solicitantul 2i partenerii (unde este cazul) nu intr% su& incidena nici uneia din cate$oriile de la (a) la (1) menionate 4n 'eciunea @.... (@) din Instructiunile pentru solicitanti# 2i 2b3 solicitantul deine sursele de 1inanare 2i are competena pro1esional% 2i cali1ic%rile menionate 4n 'eciunea @.6 (6) din Instructiunile pentru solicitanti. Nume: Funcie: 'emn%tur% 2i 2tampil%: Data 2i !ocul:

Lista de verificare 9nainte de a trimite cererea de 1inanare# 3% ru$%m sa 3eri1icai dac% cererea dumnea3oastr% este complet% (3edei 2i Nota de la pa$ina @)# 2i anume c%: Cererea de Finanare dosarul este complet 2i respect% condiiile cererii de 1inanareN un ori$inal 2i 6 copii ale tuturor documentelor sunt ane-ate# 1iecare 4ndosariate separat 2i marcate (ori$inal# copie)N dosarul este tip%rit 2i este 4n lim&a rom0n%N Declaraia 'olicitantului ('eciunea I5) este semnat%# 2tampilat% 2i ata2at% 4n ori$inalN dac% e-ist% parteneri# solicitantul a completat# semnat 2i 2tampilat Declaraia de Parteneriat# iar aceasta este ane-at% 4n ori$inalN 1iecare partener a completat# semnat 2i 2tampilat c0te o Declaraie de Parteneriat# iar aceste declaraii sunt ane-ate 4n ori$inalN &u$etul 2i sursele de 1inanare preconizate sunt prezentate 4n 1ormatul din Pac<etul 'olicitantului ((ne-a F L Ta&elul . 2i Ta&elul @)# completat 2i e-primat 4n EuroN 4n &u$et# contri&uia (utorit%ii Contractante este identi1icat% 2i reprezint% ma-im 8/#//) din costurile totale eli$i&ile ale proiectuluiN 4n &u$et# costurile administrati3e7 de re$ie nu dep%2esc A) din costurile totale eli$i&ileN Cadrul !o$ic al proiectului este completat ((ne-a C) 2i ane-at. 0ocumentele care ,nsoesc cererea de finanare Pentru solicitani 2i# unde este cazul# partener(i)# care sunt or$anizaii ne$u3ernamentale nonpro1it din Romnia: copie a <ot%r0rii ;udec%tore2ti de 4n1iinare# de1initi3% 2i ire3oca&il%# care s% ateste personalitatea ;uridic% a or$anizaieiN Copia celui mai recent statut autentificat al solicitantului 2i a "ot rrii Budec tore!ti cores$un- toare. definitiv !i irevocabil # 2i7sau copia corespunz%toare a certi1icatului de 4nscriere 4n Re$istrul (sociaiilor 2i Fundaiilor (unde este cazul# 4n con1ormitate cu le$islaia 4n 3i$oare)N Dac% statutul iniial 2i modi1ic%rile la acesta nu sunt incluse 4ntrGun document distinct 1inal# atunci tre&uie ata2ate copii ale statutului iniial 2i ale tuturor documentelor ulterioare7adiionale la statut# inclusi3 copii ale <ot%r0rilor ;udec%tore2ti corespunz%toare# de1initi3e 2i ire3oca&ile# 2i7sau copia7copiile certi1icatului(elor) de 4nscriere 4n Re$istrul (sociaiilor 2i Fundaiilor (unde este cazul# 4n con1ormitate cu le$islaia 4n 3i$oare). Pentru $arteneri or$anizaii ne$u3ernamentale nonpro1it din Romnia: copia celui mai recent statut autenti1icat al or$anizaiei 2i a <ot%r0rii ;udec%tore2ti# de1initi3% 2i ire3oca&il%# corespunz%toare 2i7sau copia corespunz%toare a certi1icatului de 4nscriere 4n Re$istrul (sociaiilor 2i Fundaiilor (unde este cazul# 4n con1ormitate cu le$islaia 4n 3i$oare). Dac% statutul iniial 2i modi1ic%rile la acesta nu sunt incluse 4ntrGun document distinct 1inal# atunci tre&uie ata2ate copii ale statutului iniial 2i ale tuturor documentelor ulterioare7adiionale la statut# inclusi3 copii ale <ot%r0rilor ;udec%tore2ti corespunz%toare# de1initi3e 2i ire3oca&ile# 2i7sau copia7copiile certi1icatului(elor) de 4nscriere 4n Re$istrul (sociaiilor 2i Fundaiilor (unde este cazul# 4n con1ormitate cu le$islaia 4n 3i$oare).

Pentru parteneri or$anizaii ne$u3ernamentale nonpro1it cu sediul 4n orice alt% ar P"are sau din rile membre CE (unde este cazul): traducerea autori-at ,n limba romn sau limba en#le- a documentelor statutare# 4n con1ormitate cu normele 4n 3i$oare din ara respecti3%N actele ata2ate tre&uie s% ateste respectarea criteriilor de eli$i&ilitate menionate la seciunea @...@. a prezentului Instructiunilor. Pentru parteneri autorit iDinstituii $ublice localeDnaionale (unde este cazul): copii ale documentului7documentelor care atest% c% partenerul este o persoan% ;uridic% nonpro1it constituit% con1orm normelor in 3i$oare. Pentru partenerii autorit%i pu&lice locale care au 1ost 4n1iinai 2i 1uncioneaz% 4n &aza unor acte normati3e care sunt pu&licate 4n ,onitorul O1icial# Partea I# o re1erire detaliat% la documentele respecti3e 3a 1i su1icient% (numele actului normati3# num%rul 2i data acestuia# indicarea articolului(lelor) 2i para$ra1ului(elor) rele3ante# precum 2i num%rul 2i data ,onitorului O1icial). Copia celui mai recent ra$ort anual al solicitantului este ane-atN Copia celor mai recente situaii financiare anuale ale solicitantului (contul de rezultate 2i &ilanul la 6...@.@//:) sau cea mai recent% &alan% de 3eri1icare pentru or$anizaiile 4n1iinate 4n @//C este ane-at%. 9n cazul ONO care 42i or$anizeaz% acti3tatea in partid% simpl%# cea mai recent% situaie a soludurilor elementelor de acti3e 2i de pasi3# este ata2at% N C)Gurile coordonatorului de proiect 2i ale personalului c<eie sunt completate 2i ata2ate N 0eclaraia de =m$arialitate # este semnat% 2i 2tampilat% de c%tre solicitant 2i# unde este cazul# de c%tre toi partenerii# 2i ane-at% ((ne-a O G atest% 1aptul c% ace2tia nu se re$%sesc in situaia menionat% la seciune @..... (@) ($))N Re-umatul $roiectului in 1ormat tip%rit 2i pe suport electronic (con1orm (ne-ei P) este completat 2i ane-atN Copii ale documentelor care 4nsoesc Cererea de 1inanare solicitate sau traducerea le$alizat% 4n lim&a rom0n% sau en$lez%# atunci c0nd aceste documente sunt redactate 4n alt% lim&% dec0t cea rom0n%# sunt ane-ate.