Sunteți pe pagina 1din 83

UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE GR.T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT MANIFESTRI NEUROLOGICE N ETILISMUL CRONIC

COORDONATOR TIINIFIC PROF. DR. FELICIA TEFANACHE DOCTORAND DR. PAULA IONESCU

IAI 2008

CUPRINS PARTEA GENERAL Capitolul I Introducere Capitolul II Alcoolismul cronic impact social Factori culturali Factorii economici Factorii sociali Capitolul III Epidemiologia etilismului cronic Capitolul IV Aspecte clinice ale manifestrilor neurologice n etilismul cronic 1. Sindroamele de sevraj 2. Delirum tremens 3. Stri careniale Encefalopatia Gayet Wernicke Sindromul Korsakoff Encefalopatia pelagroas Polineuropatia toxic etilic Nevrita optic 4. Complicaii neurologice ale atingerii hepatice Encefalopatia hepatic Degenerescena hepato-cerebral ctigat Encefalomielopatia porto-cav 5. Complicaii ale alcoolismului cu etiologie incert sau multipl Atrofia cerebeloas Atrofia cortical Mielinoliza centro-pontin Maladia marchiafava-bignami Miopatia alcoolic Epilepsia alcoolic Accidentul vascular cerebral 6. Sindromul alcoolic fetal 7. Complicaii iatrogene n alcoolism Capitolul V Fiziopatologia tulburrilor neurologice din alcoolismul cronic Factori determinani ai etilismului cronic Noiuni generale despre metabolizarea alcoolului Corelaia dintre alcoolemie i tulburrile psihice Mecanisme biologice in etilismul cronic Dependena comportamental Aspecte ale fiziopatologiei epilepsiei n etilismul cronic Elemente din fiziopatologia accidentului vascular cerebral ischemic Noiuni de fiziopatologie a hemoragiei cerebrale Baze fiziopatologice ale polineuropatiei alcoolice Capitolul VI Morfopatologia leziunilor din sistemul nervos n alcoolismul cronic Morfopatologia leziunilor sistemului nervos n alcoolismul asociat cu strile careniale Anatomia patologic a leziunilor sistemului nervos n alcoolismul cronic complicat cu declinul funciei parenchimului hepatic Anatomia patologic a leziunilor sistemului nervos din alcoolismul cronic considerate a avea etiologie incert sau multipl Capitolul VII Explorri paraclinice n diagnosticul manifestrilor neurologice din alcoolism Markeri biochimici i hematologici ai evidenierii etilismului cronic Explorri neuroimagistice de nalt rezoluie utilizate n etilismul cronic Explorri paraclinice utilizate n principalele complicaii neurologice ale alcoolismului cronic

Capitolul VIII. Tratamentul sindroamelor neurologice din alcoolismul cronic Tratamentul AVC ischemic Tratamentul AVC hemoragic Tratamentul epilepsiei alcoolice Tratamentul polineuropatiei etanolice Tratamentul medicamentos al sindromului de sevraj PARTEA PERSONAL I. II. III. Motivaia temei Material i metod Protocoale terapeutice aplicate n lotul studiat - Tratamentul AVC ischemic la pacienii din lotul studiat - Tratamentul AVC hemoragic la pacienii din lotul studiat - Tratamentul epilepsiei alcoolice la pacienii din lotul studiat - Tratament ul polineuropatiei etanolice la pacienii din lotul studiat Studiu clinic epidemiologic i paraclinic al pacienilor inclui n loturile de studiu Concluzii Bibliografie Anexe

IV. V. VI. VII.

Aspecte clinice ale manifestarilor neurologice n etilismul cronic 1. Sindroamele de sevraj 2. Delirum tremens. 3. Stri carenialeEncefalopatia Gayet Wernicke Sindromul Korsakoff Encefalopatia pelagroas Polineuropatia toxic etilic Nevrita optic

4. Complicaii neurologice ale atingerii hepatice Encefalopatia hepatic Encefalomielopatia porto-cav

5. Complicaii ale alcoolismului cu etiologie incert sau multipl Atrofia cerebeloas Atrofia cortical Mielinoliza centro-pontin Maladia marchiafava-bignami Miopatia alcoolic Epilepsia alcoolic Accidentul vascular cerebral

6. Sindromul alcoolic fetal 7. Complicaii iatrogene n alcoolism

PARTEA PERSONAL I. MOTIVAIA TEMEI Aceast lucrare ncearc s prezinte complexitatea etilismului cronic, care este o patologie multidisciplinar, n care manifestrile neurologice sunt deosebit de grave, cu implicaii puternice de ordin economic, profesional, social i nu n ultimul rnd, familial. Societatea modern se confrunt cu o cretere dramatic a consumului de alcool la ambele sexe i la diferite categorii de vrst, fiind interesate persoane din ce n ce mai tinere, care nu contientizeaz consecinele negative pe care le implic consumul de alcool. Cercetrile asupra alcoolismului se orienteaz tot mai mult ctre studiul conduitei fa de alcool, al factorilor predispozani, a dinamicii alcoolului, a reaciei organismului fa de intoxicaia alcoolic, necesitnd de cele mai multe ori echipe multidisciplinare. Urmrile consumului de alcool sunt impresionante att din punct de vedere al celui implicat direct ct i a consecinelor nefaste suportate de rudele apropiate ale alcoolicilor, care i exprim adesea, fa de medic, nedumerirea i nenelegerea n privina nepsrii cu care butorii au abuzat ani de-a rndul de alcool. n consecin, nou, medicilor, ne revine o sarcin extrem de important, care const n informarea corect i realist att a pacientului, a familiei sale ct i a publicului larg asupra consecinelor consumului abuziv de alcool, cu implicaii majore biopsihosociale. Afeciunile somatice pe care le implic aceast patologie, frecvena formelor grave cu care pacienii ajung sa se adreseze instituiilor sanitare, implic instituirea unor tratamente complexe, o perioad lung de refacere, absenteism de la locul de munc, toate acestea constituind, n fond, pierderi bugetare importante. Astfel centrul de greutate n stabilirea diagnosticului se deplaseaz ctre depistarea stadiilor incipiente ale bolii (diagnostic precoce), cuprinznd stadii preclinice i urmrirea factorilor de risc, ceea ce permite depistarea activ a bolnavilor i realizarea unei profilaxii eficiente, individualizate. Orientarea ctre profilaxie i ctre un diagnostic precoce este posibil numai printr-o schimbare n abordarea i atitudinea medicului privind boala i bolnavul, dar i printr-o adresabilitate precoce ctre instituiile abilitate a pacientului contient de riscurile ulterioare. Datorit frecvenei i gravitii alcoolismului aceast afeciune este n centrul ateniei medicinei i a cercetrilor tiinifice, att n ara noastr ct i pe plan mondial, alcoolismul constituind o problem important att din punctul de vedere al medicului ct i al fiecrui individ al acestei societi. MATERIAL I METOD SCOP Scopul lucrrii de fa l constituie identificarea de o manier sistematic a manifestrilor neurologice a persoanelor cu etilism cronic i n particular a fenomenologiei neuro-psiho-patologice. OBIECTIVE 1.) Identificarea corelaiilor ntre manifestrile neurologice , consumul cronic de etanol i factorii biopsiho-sociali. 2.) Determinarea gradului de corelaie ntre manifestrile neuro-psihice , parametrii biologici i perioada de abstinen I. IPOTEZA DE LUCRU STUDIUL 1 Am urmrit frecvena i gravitatea principalelor manifestri neurologice datorate consumului cronic de etanol, urmat de analiza datelor, n care am fost interesai perceperea sensului global al fenomenului studiat, identificarea semnificaiilor acestuia i analiza tiinific a acestor semnificaii. STUDIUL 2 Am urmrit dificultatea ntreruperii consumului de alcool, precum i a meninerii abstinenei, chiar n contextul eliminrii unor factori principali ai recderii, evalund meninerea abstinenei cu ajutorul unor parametri neuropsihici. II. MATERIAL I METOD CRITERII DE INCLUDERE STUDIU I Toi pacienii diagnosticai n perioada 2002-2006 n Clinica I Neurologie a Spitalului Prof. Dr. Nicolae Oblu cu etilism cronic urmrind principalele manifestri neurologice (Epilepsie, accident vascular cerebral, polineuropatie), utiliznd o prelucrare a datelor personale, att calitativ ct i cantitativ, i a unor aspecte clinice, paraclinice i de ordin bio-social. STUDIU II Cei 60 de subieci inclui n lot au fost internai n Clinica I Neurologie a Spitalului Prof. Dr. Nicolae Oblu cu diagnosticul de etilism cronic n perioada 2002-2006, toi contientiznd faptul c au probleme legate de consumul de alcool i care doreau s ntrerup consumul etanolic. II.

Au fost selecionai subieci exclusiv de sex masculin, datorit complexiti de ordin psiho-patologic al alcoolismului la femei i a numeroaselor controverse asupra specificitii. CRITERII DE EXCLUDERE STUDIUL I Au fost exclui subiecii diagnosticai cu etilism cronic care prezentau manifestri neurologice mai rar ntlnite. STUDIUL II Au fost exclui subiecii : care nu contientizau c au probleme legate de consumul de alcool care nu-i doreau ntreruperea consumului de alcool sau care nu se simeau capabili s o fac care nu aveau susinerea familial sau cu probleme conflictuale familiale care nu aveau un loc de munc care prezentau un deficit cognitiv i conativ important, care ar fi fcut imposibil analiza neuropsihologic Aceste criterii de excludere au fost folosite n vederea minimalizrii recderiilor, fiiind cunoscut rolul important al factorilor de risc n aceast situaie. INSTRUMENTE DE LUCRU STUDIUL I Am utilizat mai multe variabile biografice, medicale, dar i sociale n ncercarea nelegerii complexitii acestei patologii datorate consumului cronic de etanol: - vrst - sex - mediu de provenien - grad de instruire - statut marital - situaie social - debutul addiciei - cantitatea de alcool ingerat - tipul de alcool - antecedentele personale patologice - comorbiditi - manifestri neurologice - factori de risc ai alcoolismului Explorarea CT craniocerebral a fost realizat cu un aparat de computertomografie de tip Phillips CT Aura, cu x-ray Tube - MRC 162 CT 3.5MHU. n vederea evidenierii eventualelor leziuni traumatice s-au efectuat radigrafii simple craniene cu aparatul roengen Hoffmann i Mercury 332 din dotarea Clinicii II Radiologie a Spitalului Clinic de Urgene Prof. Dr. N. Oblu. Hemoragiile cu diametrul peste 3 cm au fost considerate mari. Evaluarea strii de contien a fost apreciat pe baza scalei Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS). Examinarea tulburrilor de sensibilitate la pacienii luai n studiu a inclus evaluarea sensibilitii tactile (testare cu tampon de vat), sensibilitatea dureroas superficial (testare cu ac), testarea sensibilitii mioartrokinetice (micri pasive ale degetelor de la mn i picior) i a sensibilitii vibratorii (diapazon de 128 HZ), testarea stereognoziei (identificarea unui creion, cheie sau moned), grafoestezia (recunoaterea cifrelor/literelor scrise pe tegumente). La toi pacienii s-a realizat evaluarea deficitului motor i a oricrui alt tip de deficit neurologic, gradul de disabilitate fiind evaluat pe scara Rankin. Testarea limbajului a inclus cercetarea fluenei verbale, a nelegerii limbajului scris i verbal, repetiia, scrisul. La toi pacienii cu epilepsie s-au efectuat electroencefalograme seriate, n condiii de repaus i de stimulare cu electroencefalograful Hypocrate 1000 din dotarea Spitalului Clinic de Urgene Prof. Dr. N. Oblu. Toi pacienii au fost examinai clinic i paraclinic n vederea diagnosticrii i precizrii formelor topografice ale PNP. Pentru stabilirea diagnosticului s-a folosit ca explorare paraclinic electromiografia i au fost msurate viteza de conducere motorie (V.C.M.) pentru nervul sciatic popliteu extern (S.P.E.) i viteza de conducere senzitiv (V.C.S.) la nivelul nervului sciatic popliteu intern (S.P.I.). Pentru uurarea interpretrii datelor statistice valorile obinute au fost grupate n intervale numerice dup criterii tiinifice dup cum urmeaz : VCM SPE N = 44 50 m/s (valori normale) = 39 43 m/s (valori sczute) = 38 33 m/s (valori moderat sczute) = 32 28 m/s (valori foarte sczute)

= 27 m/s (valori extrem de sczute) VCS SPI N = 49 57 m/s (valori normale) = 48 43 m/s (valori sczute) = 42 38 m/s (valori moderat sczute) = 37 33 m/s (valori foarte sczute) STUDIUL II Pentru evaluarea pacienilor din lotul studiat s-au utilizat urmtoarele teste , care sunt descrise detaliat n anexe: 1. MMS (Mini Mental State) 2. Scara lui Reisberg (scar global de deteriorare cognitiv) 3. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) 4. NPI (Neuro Pshyatrical Inventory) Au mai fost utilizate: 5. Alcool anamneza 6. Tipul de manifestri neurologice corelat n contextul unor paramatri biografici i sociali: - vrst - mediu de provenien - antecedente de alcoolism n familie - nivel de instruire - durata addiciei - durata perioadei de contemplare - tipul i cantitatea de alcool ingerat - frecvena, gravitatea manifestrilor i repercursiunilor urmrite n dinamic - deteriorarea cognitivurmrit n dinamic - evoluia valorilor GGT pe perioada de studiu (valoarea normal a GGT la brbai este de 11 51 u/l) PRELUCRAREA DATELOR Att rezultatele aplicrii instrumentelor de lucru ct i variabilele structurale i clinice au fost introduse ntr-un program statistic specializat, asistat de calculator SPSS varianta 10.1. Rezultatele au fost introduse n lucrare att sub forma unor tabele ct i sub forma unor reprezentri grafice menite s faciliteze lectura textului. III. PROTOCOALE TERAPEUTICE APLICATE N LOTUL STUDIAT ntruct alcoolismul cuprinde o vast varietate de manifestri neurologice detalierea fiecrei patologii ar fi exhaustiv. n capitolul de fa m-am referit la tratamentul principalelor manifestri neurologice prezentate de pacienii din lotul studiat. TRATAMENTUL AVC Pe parcursul celor 5 ani 2002-2006, n Clinica I Neurologie, Spitalul de Urgen Prof. Dr. Oblu au fost internai un numr de 213 pacieni cu etilism cronic care au prezentat accidente vasculare cerebrale (AVC), 171 cazuri de AVC ischemice i 42 cazuri de AVC hemoragice. TRATAMENTUL AVC ISCHEMIC Dintre pacienii alcoolici care au prezentat AVC ischemic cei mai muli au fost cei cu AVC lacunare (68 de cazuri), urmnd cei cu AVC emisferice (53 de cazuri) i 42 cazuri s-au ncadrat n categoria AVC multiple. n urma explorrilor parachimice doar la 7 pacieni s-au evideniat AVC cerebeloase i doar un pacient cu AVC de trunchi. Pe parcursul internrii ei au beneficiat de o terapie standardizat n conformitate cu recomandarile ghidurilor terapeutice. Tratamentul n cazul pacienilor cu etilism cronic i care au prezentat AVC ischemic, ca i n tratamentul celorlalte AVC ncepe cu tratamentul profilactic. TRATAMENTUL PROFILAXIEI PRIMARE Tratamentul profilactic implic identificarea, excluderea i sancionarea terapeutic a factorilor de risc pentru AVC ischemic, presupunnd urmtoarele msuri: - supravegherea i tratamentul hipertensiunii arteriale att medicamentos ct i prin regim igienodietetic hiposodat, ncercnd s fie meninut ntre valori mai mici de 140/90 mmHg, iar la diabetici ntre 135/80 mmHg.(284) - controlul i tratarea hipercolesterolemiei medicamentos (Simvastatin) ct i printr-un regim igieno dietetic, printr-o alimentaie echilibrat, sczut n grsimi animale. - controlul strict al glicemiei att medicamentos ct i igieno-dietetic prin regim hipoglucidic.

tratarea corect a unor patologii cardiace-fibrilaia arterial (FA), infarctul de miocard, boala mitral. - descurajarea consumului de alcool. - interzicerea consumului excesiv de alcool-n cazul pacienilor din studiul nostru consumul de alcool fiind interzis. - recomandarea susinerii unei activiti fizice regulate pentru evitarea sedentarismului i al obezitii. - evitarea tratamentului substitutiv hormonal la femei n perioada de menopauz. Avnd n vedere particularitatea lotului de pacieni studiai i faptul c sunt consumatori cronici de etanol, compliana lor n ceea ce privete atenta monitorizare a factorilor de risc ai AVC ischemic a fost precar n majoritatea cazurilor. Conform recomandrilor EUSI, n cazul existenei a cel puin 1 factor de risc pentru AVC, ntreg lotul studiat, fiind constituit din pacieni cu etilism cronic considerat fiind consumul excesiv de alcool ca factor de risc vascular, ar fi trebuit s beneficieze de tratament cu aspirin pentru prevenia primar, excepie fcnd cei care aveau contraindicaie privind acest preparat. Din studiu reiese c la internare, pe lng consumul excesiv de alcool, pacienii prezentau i ali factori de risc vascular cum ar fi: hipertensiunea arterial (118 cazuri diagnosticate), cardiopatii ischemice cronice (58 cazuri), diabet zaharat (22 cazuri), dislipidemii (107 cazuri diagnosticate), fibrilaie arterial. n aceste condiii, trebuie s menionm c n ceea ce privete profilaxia primar a AVC ischemic, aceasta nu a fost respectat n totalitate , att medicamentos ct i igieno dietetic, de nici un pacient din cei 171. n ceea ce privete medicaia pentru prevenia primar, ca antiagregant plachetar au urmat tratament cu Aspirin folosind doze cuprinse ntre 75-250 mg/zi cronic. La pacienii care au prezentat FA (15 cazuri)(285), nou dintre ei au beneficiat de tratament anticoagulant cu Trombostop sau Sintrom, ns doar patru dintre acetia i-au controlat constant INR-ul pentru al menine ntre valorile recomandate de ghidurile terapeutice (INR=2-3), iar ceilali pacieni au fost necompliani. Din acest motiv s-a recomandat tratament cu Aspirin 250 mg/zi sau Dipiridamol 200 mgx2/zi. Ultimii doi pacieni au necesitat administrarea de Plavix 75 mg/zi, n profilaxia primar a AVC ischemic, mai avnd n vedere antecedentele de ulcer gastric, respectiv ulcer duodenal, care contraindicau administrarea medicaiei anticoagulante. n cadrul preveniei primare nici un pacient din lotul studiat nu a necesitat endarterectomie sau angioplastie carotidian.(286) TRATAMENTUL GENERAL Acest tip de tratament se refera la perioada acut a AVC. Msuri generale Aceste msuri sunt ncepute nainte de a ajunge pacientul la spital, avnd ca scop stabilizarea pacientului i se continu n unitatea de urgen, precum i dup internare. Ele sunt bine cunoscute ca Managementul ABC (AIRWAY-BREATHING-CIRCULATION) i urmresc: - reducerea la minim a leziunilor neurologice - asigurarea hemostazei, dac este nevoie - permeabilitatea cilor aeriene, fluidifierea secreiilor, intubaia traheal sau ventilaia asistat. Supravegherea pacienilor internai, conform recomandrilor EUSI, a presupus o supraveghere general constituit n(284): - evaluarea strii generale a pacientului - stabilizarea cardio-vascular pentru asigurarea unei bune irigri cerebrale i monitorizare cardiac - meninerea temperaturii corporale n limitele normale - corecia alcalozei sau a acidozei - supravegherea continu a gazometriei - prevenia trombozelor venoase profunde - supravegherea presiunii arteriale - evaluarea strii neurologice cu ajutorul Scandinavian STROKE SCALE sau NIHSS. Alte msuri care au fost aplicate pacienilor deja internai au constat n: - nursing-ul de meninere a igienei tegumentelor i mucoaselor. - schimbarea frecvent a poziiei pacientului (din 4 n 4 ore) pentru evitarea pneumoniei de decubit, dar i a tulburrilor trofice tegumentare. - montarea unei sonde vezicale la pacienii cu tulburri sfincteriene, att pentru incontinen ct i pentru retenie de urin. n cazul pacienilor gravi, comatoi s-a urmrit vigilitatea i starea de contien folosind scorul Glasgow. n lotul studiat au fost 12 pacieni alcoolici cu AVC, n stare grav, comatoi, care au necesitat

iniial pn a fi transferai n secia de terapie intensiv asigurarea cilor aeriene vital bazal, iar ulterior n ATI s-a continuat asigurarea suportului vital avansat(287, 288): - D (drugs) medicaie - E (electricity) defibrilare electric - F (fluids) perfuzii endovenoase - G (gange-coatrol)- monitorizarea funciilor vitale - H (hipotermie) resuscitare cerebral S-a continuat cu asigurarea suportului vital (intensive care asigurarea tratamentului prelungit dup o resuscitare reuit). Msuri specifice a. Monitorizarea presiunii arteriale Cei 171 pacieni au fost atent supravegheai n ceea ce privesc valorile tensionale (TA). La internare 118 pacieni au prezentat puseu hipertensiv avnd valori cuprinse ntre 180-220 mHg tensiunea arterial sistolic (TAS) i 100-125 mmHg tensiunea arterial diastolic (TAD). Valorile tensionale nu au fost sczute brusc i de asemeni s-a urmrit evitarea hipotensiunii, innd cont de recomandrile ghidurilor medicale care precizeaz c o TAS pn la 200 mHg i TAD pn la 110 mmHg sunt tolerate i de preferat n faza acut a AVC pentru a realiza o perfuzie cerebral optim. La 92 de pacieni, valorile tensionale au fost sczute mai mult avnd n vedere afeciunile cardiace asociate. n lotul studiat au fost i pacieni care au prezentat, fie la internare, fie pe parcursul internrii hipotensiune, situaie n care imediat fie s-a micorat doza medicaiei hipotensoare, fie s-a schimbat medicaia sau asocierea medicamentoas sau s-a opinat pentru o hidratare corespunztoare a pacienilor. Drogurile hipotensoare utilizate au fost din urmtoarele clase: blocante, inhibitori ai enzimei de conversie, antagoniti de calciu i diuretice. n general, pe parcursul internrii s-a ncercat respectarea recomandrilor terapeutice anterioare de stroke fcute de ctre medicul cardiolog, iar n cazul iniierii tratamentului pentru hipertansiune arterial n clinica noastr s-a optat pentru urmrirea recomandrilor ghidurilor terapeutice, folosind medicamente ca Labetalolul, Urapidil, Nitroprusiatul de sodiu i derivaii de nitrii ca forme injectabile intra venoase i Captoprilul per os (EUSI).(284) Astfel, n cazul lotului studiat s-au folosit urmtoarele clase de medicamente urmrindu-se ndeaproape meninerea unor valori de TA: 180/100-105 mmHg la pacienii cu antecedente de HTA i valori de 160-180/90-100 mmHg la cei fr antecedente de HTA, iar pentru pacienii cu afeciuni cardiace cum ar fi insuficien cardiac s-au luat msuri imediate de scdere a valorilor TA chiar n cazul unor valori moderate de HTA.(147, 148) Tratamentul pacienilor cu HTA s-a realizat cu urmtoarele clase de medicamente: 1.) Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei - CAPTOPRIL : 25 mgx2/zi, ulterior 50mgx2/zi ( n funcie de TA) fr a depi 450 mg/zi - ENALAPRIL : 10-40 mg/zi n 1-2 doze - LISINOPRIL : 2040 mg/zi, doz unic - PRESTARIUM : 4-8 mg/zi, n dou doze, maxim 16 mg/zi - FOSYPRIL : 20-40 mg/zi, pn la 80 mg/zi 2.) blocante - adrenergice - PROPRANALOL : 40 mgx/zi, pn la 650 mg/zi - blocani selectivi : - METROPROLOL : 50-100 mg/zi, doz unic, pn la 450 mg/zi - EGILOK : 50-100 mg/zi, doz unic, pn la 450 mg/zi - ATENOLOL - 50-100 mg/zi (recomandat la cei cu angin pectoral) - blocante i adrenergice: - CARVEDILOL : 6,25 mgx2/zi pn la 25 mgx2/zi - DILATREND : 6,25 mgx2/zi pn la 25 mgx2/zi (recomandat la cei cu angin pectoral i hipertensiune esenial) 3.) Blocante ale canalelor de calciu - AMLODIPIN : 5-10 mg/zi - ADALAT R : 30-60 mg/zi, doz unic, maxim 90 mg/zi - DILTIAZEM : 180-240 mg/zi pn la 240-360 mg/zi (folosit la pacienii cu HTA esenial, angin cronic stabil) 4.) Blocani ai receptorilor angiotensinei II - EPROSARTANUM TEVETEN : 600 mg/zi, doz unic, - VALSARTANUM DIOVAN : 40-80 mg/zi, pn la 160-320 mg/zi, doz unic 5.) Diuretice

INDAPAMID : 1,25-2,5 mg/zi, maxim 5mg/zi, doz unic dimineaa FUROSEMID : 40 mgx2/zi SPIRONOLACTON : 50-100mg/zi, 1 sau mai multe ori pe zi. S-a evitat pe ct posibil folosirea Nifedipinului, din clasa blocantelor de canale de calciu, avnd n vedere aciunea sa rapid i efectul vasodilatator, pentru a evita o eventual virare de la HTA la hipotensiune. S-a evitat mai ales administrarea sublingual a acestui preparat, datorit aciunii mai prompte, a scderii brutale a valorilor TA, urmat inevitabil de cefalee i rash tegumentar la nivel facial. n cazul pacienilor cu hipotensiune arterial cu o stare general alterat s-au administrat suplimentar soluii perfurabile completnd necesarul pn la 2000-3000 ml/zi cu soluii glucozate i izotonice, sau Dobutamin (Doza = 2,5-12-(20) microg/Kgc/min), Epinefrin 0,1-2mg/h evitndu-se folosirea soluiilor hipotonice (NaCl 0,45% sau glucoza 5%) datorit riscului de cretere a edemului cerebral ca urmare a scderii osmolaritii plasmatice. Deasemeni un alt parametru urmrit la aceti pacieni a fost valoarea glicemiei, avnd n vedere i faptul c toi aceti pacieni sunt alcoolici i n cazul lor de foarte multe ori se ntlnesc perturbri ale metabolismului glucidic. Au fost identificai 22 de pacieni cu diabet zaharat din care 14 au urmat tratament cu antidiabetice orale i 8 cu antidiabetice injectabile (n cazul glicemiilor >10 mMol/L). n cazul antidiabeticelor, orale sau injectabile, s-a urmat schema terapeutic recomandat de medicul diabetolog. Preparatele recomandate acestor pacieni, din grupa antidiabeticelor injectabile, au fost : Actrapid, Humulin R, (cu aciune rapid), Insulatard, Mixtard i Novomix (cu aciune intermediar) i Lantus, dintre Insulinele cu aciune lent. Dintre antidiabeticele orale, mai frecvent s-au utilizat : Siofor, Metfogamma, Metformin, Amaryl i Glibenclamid. Au fost ntlnite cazuri de hipoglicemie n rndul consumatorilor cronici de etanol la care s-a efectuat corecia imediat cu glucoza 33% continiat cu administrarea perfurabil de soluii glucozate 10%. HIPERTEMIA Pacienii care au prezentat valori ale temperaturii mai mari sau egale cu 37,5C au beneficiat de tratament antitermic cu Algocamin 1 fiol (500 mg/2ml) i.m, Paracetamol 500 mg x3/zi, Perfalgan 1flacon (50/500ml) n perfuzie. n cazul n care febra nu a cedat, dup evaluri mai amnunite att clinice ct i paraclinice (radiografie pulmonar, urocultur, puncie lombar) n urma crora s-a evideniat cauza, s-a introdus tratamentul antibiotic, antimicotic sau antiviral intit.(289, 290) TRATAMENTUL SPECIFIC Tratamentul specific urmrete tratamentul antitrombotic acut prin tromboliz, anticoagulare sau tratament cu antiagregante plachetare.(291) Tromboliza se realizeaz cu un activator de plasminogen tisular recombinat (rt-PA), demonstrndu-se n numeroase situaii eficacitatea acestui tratament. ns avnd n vedere faptul c fereastra terapeutic este ngust ntre 3 i maxim 6 ore de la instalarea AVC, selecia pacienilor care pot beneficia de acest tratament este extrem de restrictiv, folosind strict protocoalele terapeutice, ndeprtndu-se pe ct posibil riscurile.(292, 293) Din pcate multe AVC se instaleaz n cursul nopii, n timp ce pacientul doarme, iar acesta cnd se prezint la spital nu poate preciza cu exactitate ora instalrii AVC, sau ajunge prea trziu la spital, necontietiznd gravitatea patologiei, astfel nct n lotul studiat nici un pacient nu a beneficiat de tratament trombolitic. Unii dintre pacienii care s-ar fi ncadrat n fereastra terapeutic aveau contraindicaii n ceea ce privete aceast metod. Sunt citate studii privind tromboliz intraarterial (i.a.) cu rt PA sau urokinoz, doar n unele cazuri clinice izolate. Tromboliza i.a cu r PUK, la care fereastr optim terapeutic este de 6 ore, este nc n studiu. Streptokinaza, avnd n vedere riscul crescut pe care-l prezent, nu mai este recomandat n tratamentul trombolitic.(293, 294, 295) S-a demonstrat c enzimele defibrinogenizate (Ancrod) amelioreaz prognosticul dup infarctul cerebral acut, dac sunt administrate n primele 3 ore de la AVC, timp de 5 zile; n ceea ce privete acest preparat cercetrile fiind la debut.(296, 297) Tratamentul anticoagulant Anticoagularea n cazul lotului studiat s-a realizat cu Heparin non dar i cu Heparin cu greutate molecular sczut.(299) n general, Heparina s-a folosit n cazul pacienilor ce erau la debutul AVC sau prezentnd un AVC progresiv, cnd evoluia clinic i simptomatologia a pacientului s-a agravat n interval de ore sau 1-2 zile.(302) Heparinizarea s-a realizat folosind 3000-5000 u.i. de heparin intravenos, ulterior administrndule 600 -1000 u.i/or perfuzabil i.v timp de 2-5 zile urmrindu-se timpul de tromboplastin.(303, 304) n cazul n care pacienii au necesitat tratament anticoagulant de lung durat, s-a folosit Warfarina, cu urmrirea periodic a valorilor INR i meninerea acestui parametru ntre valori de 2-3, pentru

eficacitatea tratamentului, dar i pentru evitarea unor eventuale sngerri. Preparatele folosite n clinic au fost Trombostop 2 mg sau Sintrom 4 mg conform schemelor individualizate. Tratamentul cu antiagregante plachetare Pacienii care nu au avut contraindicaii (ulcer gastric/duodenal, hematemez, rectocolit hemoragic, gastrit sau alergie la salicilai) au beneficiat de tratament cu Aspirin 160-300 mg/zi.(305) nceperea tratamentului a fost dup 48 ore de la instalarea AVC ischemic. n cazul pacienilor care au prezentat contraindicaii terapeutice pentru administrarea Aspirinei s-a administrat Plavix 75 mg/zi cronic. n studiile recente unii autori consider c indiferent dac tratamentul cu Aspirin este meninut la 30-75 mg/zi, 160-300 mg/zi, sau chiar mergnd pn la 650-1300 mg/zi de, rezultatele obinute nu prezint diferene semnificative. Alte studii infirm aceste teorii, susinnd c totui rezultatele obinute sunt mai bune folosindu-se cantiti ntre 300- 1300 mg/zi.(307, 308) Neuroprotecia Este cunoscut c pn n prezent nu sunt foarte bine exemplificate beneficiile tratamentului cu neurtrofici n AVC. ns, avnd n vedere c toi pacienii din lot sunt consumatori cronici de etanol, toi au beneficiat de tratament cu neurtrofice de tipul vitaminelor grup B.(309) Hemodiluia este controversat, n unele studii fiind fcut responsabil de creterea riscului AVC. Nici un pacient din lotul studiat nu a urmat aceast procedur. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical se refer la endarterectomia carotidian, n mare parte adresat plcilor de aterom localizate la originea arterei carotide interne, beneficiile variind n funcie de tabloul clinic al fiecrui pacient, dar i de posibilele complicaii postoperatorii.(310) n lotul studiat nu a fost folosit aceast metod de tratament. Tratamentul hipertensiunii craniene i a edemului cerebral n vederea realizrii acestui obiectiv sunt posibile folosirea unui tratament medicamentos conservator sau a unui tratament chirurgical. Acest gen de tratament este folosit n cazul pacienilor cu AVC de mari dimensiuni care cauzeaz compresiuni importante i a celor care prezint un edem cerebral important. Tratamentul conservator Msurile generale constau n ridicarea capului la 30, nlturarea durerii , ajungndu-se la sedare, controlul temperaturii n vederea meninerii unor valori normale de pn la 37,5C.(289, 290) Este necesar ca pacientul s fie susinut respirator. Pentru meninerea normotermiei n clinic am folosit: - mpachetri reci - paracetamol - algocamin injectabil Ca antalgice au fost folosite Algocamin 500 mg x3/zi oral sau 1f (2ml) x3/zi injectabil, Tramadol 50-100 mg la 4-6 ore fr a depi 400mg / 24 de ore, Ketonal 100- 150-200 mg/zi. Avnd n vedere faptul c toi pacienii sunt alcoolici s-au folosit i medicamente n vederea sedrii pentru evitarea sau minimizarea efectelor aprute n cadrul fenomenului de sevraj. Tratamentul medicamentos const n administrarea unor soluii perfuzabile de Manitol 20% n doze de 100-200 ml la 4-6 ore n primele 48 ore de la debutul AVC ischemic, Glicerol 2g/kgc/24 ore n patru prize, soluii saline hipertone NaCl 7,5%.(311, 312) Acestea acioneaz prin creterea osmolaritii plasmatice i atragerea apei din spaiul interstiial i intracelular n zonele cerebrale unde bariera hematoencefalic este intact i nu are efect n zonele cu bariera hematoencefalic distrus fiind permeabil pentru electrolii. Cteva studii au artat efectul soluiilor hipertone de scdere a PIC i cretere a PPC la pacienii cu hipertensiune intracranian refractar. O contraindicaie a administrrii soluiilor hipertone o constituie o concentraie a sodiului plasmatic peste 155 mEq/L. Efectele adverse teoretice sunt: insuficiena cardiac, mielinoza centro-pontin, tulburri ale hemostazei i insuficiena renal. De aceea se recomand folosirea lor n faza iniial, n cantiti mici i pe perioade scurte. Din cei 171 pacieni alcoolici care au prezentat ACVI doar 81 au necesitat tratamentul antiedematos cu Manitol 20% perfuzabil n doze de 100-200 ml, la 4-6 ore n primele 48 de ore de la instalarea AVCI, precum i diuretice, iar din aceast clas s-a folosit Furosemidul n doze de 80- 120 mg/zi, n funcie de valorile tensionale ale fiecrui pacient. Dintre pacienii care nu au beneficiat de tratament antiedematos, cei mai muli au prezentat AVC lacunare (68 cazuri). Date recente experimentale i studii pe pacieni au demonstrat c hipotermia moderat (33-34C) mbuntete prognosticul pacienilor. Hipotermia scade semnificativ PIC, FSC, RMCO2 i crete PPC. n plus, hipotermia ar scdea eliberarea de aminoacizi excitatori (dopamin, glutamat) i stabilizeaz membranele celulare.(313) Totui un posibil efect advers ar fi apariia frisoanelor cu creterea RMCO2, ECO2, PIC i

scderea PPC. De asemenea, exist riscul de supresie imun i creterea riscului de infecii indus de hipotermie, dei acest lucru nu a fost clar demonstrat; la temperaturi sub 35C pot aprea tulburri hidroelectrolitice i acidobazice. De aceea, se prefer meninerea unei temperaturi normale de 36-37C. La pacienii cu hipertensiune intracranian neresponsiv la terapia medical se poate folosi hipotermia uoar asociat dozelor mari de barbiturice. Hipotermia poate fi obinut prin folosirea pturii de rcire i a relaxantelor neuromusculare. Datorit efectelor adverse ale hipotermiei, nu se recomand ca tratament de rutin.(314) n unele studii este amintit tratamentul prin hipotermie controlat realizat n scopul scderii mortalitii, ns n clinica noastr nu s-a folosit aceast metod de tratament. Aceast tehnic este posibil doar n centre specializate. Tratamentul chirurgical n cele mai multe cazuri cnd este necesar acest tratament el are un rol decompresiv, cnd este vorba despre un infarct care ocup spaiu la nivelul fosei posterioare, sau n cazul unui infarct silvian emisferic malign.(310, 315) Pacienii cu AVCI aflai n studiu, nu au necesitat tratament chirurgical decompresiv, nencadrndu-se n recomandrile ghidurilor terapeutice din punct de vedere al localizrii, nici din punct de vedere al dimensiunii infarctului. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR Este cunoscut faptul c n cazul AVC pot surveni complicaii. Cele mai frecvente complicaii sunt trombozele venoase profunde (TVP), embolia pulmonar (EP), epilepsia i escarele de decubit.(316, 317) Ca msuri generale n ncercarea combaterii acestor complicaii se vor urmri: - efectuarea corespunztoare a programului de nursing. - igiena zilnic a pacientului. - mobilizarea pacientului de pe o parte pe alta la un interval de aproximativ 4 ore. - tapotaj - pentru evitarea pneumoniei de decubit. - hrnirea pacientului cu maxim atenie pentru evitarea pneumopatiilor de aspiraie. - mobilizarea precoce a pacientului pentru a evita pneumopatiile de inhalaie, trombozele profunde, escarele. - folosirea unor ciorapi elastici n vederea realizrii unei contenii joase pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice. - hidratare corespunztoare. Msuri specifice Pentru prevenirea trombozelor venoase profunde (TVP) i a emboliilor pulmonare (EP) se folosete Heparina s.c. n doz mic sau heparina cu greutate molecular joas i numai n cazul pacienilor care prezint un risc crescut.(318) Preparatele utilizate n clinic n vederea realizrii profilaxiei trombozei venoase profunde i a emboliei pulmonare sunt urmtoarele: Fraxiparina 0,3 ml x2 /zi, Clexan 0,4 ml x 2/zi, 10 zile. n vederea combaterii apariiei crizelor epileptice ca o complicaie a AVCI, majoritatea studiilor recente ne prezint date tiinifice care nu pledeaz pentru folosirea medicaiei anticonvulsivante n profilaxia primar a crizelor comiiale, ci doar n prezena recidivelor comiiale.(320) Alegerea drogurilor antiepileptice se realizeaz dup reguli bine stabilite, ncepndu-se cu monoterapia, n caz de eec terapeutic se vor asocia i alte droguri, n funcie de tipul crizei, durat, antecedente medicale, vrst, sex, intoleran i nu n ultimul rnd de compliana pacientului. n cazul lotului studiat, toi pacienii, fiind consumatori cronici de etanol, riscul de a prezenta crize comiiale ca o complicaie a AVCI este mai mare dect la populaia normal, consumul excesiv de alcool fiind considerat factor de risc att pentru AVC ct i pentru epilepsie.(322) Cu toate acestea, nici n cazul pacienilor din studiu nu s-a folosit medicaia antiepileptic n profilaxia primar a crizelor comiiale n cadrul AVCI. Cele mai des utilizate medicamente n lotul studiat sunt: Benzodiazepinele, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Acid Valproic. PREVENIA SECUNDAR Prevenia secundar a AVCI urmrete urmtorul algoritm: Tratamentul antitrombotic I. Tratamentul cu antiagregani plachetari Aspirina - reduce riscul unui nou AVC cu 13% dup un AIT sau AVC - dozele pot fi mici- <160 mg/zi cronic medii 160-325 mg/zi cronic mari- 500-1500mg/zi - indiferent de doz eficacitatea este aceeai(284) - este contraindicat n cazurile cu risc de sngerare gastrointestinal

Aspirina + Dipiridamol - reduce riscul unui nou AVC cu 23% - doza este de 25 mg Aspirin + 200 mg Dipiridamol, de dou ori pe zi, cronic - combinaia este contraindicat pacienilor cu risc de sngerare gastrointestinal Clopidogrel studiile prezint o eficacitate mai mare dect n folosirea dozelor medii de aspirin - doza: 75 mg/zi cronic - este recomandat att ca prim intenie, ct i pacienilor care prezint intoleran la Aspirin sau Dipiridamol, cu afeciuni cu risc de sngerare gastrointestinal i pacienilor cu risc important de repetare a unui AVC. Clopidogrel + Aspirin se administreaz n cazul pacienilor care au prezentat n antecedente AIT, AVCI, infarct miocardic fr und Q sau angor instabil - doz: 75 mg Clopidogrel + 75 mg Aspirin Dipiridamol se administraz pacienilor care nu pot primi aspirina sau derivai tienopiridinici. - doz: 200 mgx2/zi cronic. II. Tratamentul anticoagulant Profilaxia secundar a AVC trebuie foarte bine urmrit, fcndu-se un bilan amnunit al beneficiilor aduse i al riscului pe care-l prezint, n vederea alegerii celei mai bune scheme terapeutice. Anticoagularea oral presupune o bun complian din partea pacientului pentru urmrirea periodic a valorilor INR care trebuie meninute ntre 2-3, pentru a avea valoarea terapeutic, excepie fcnd pacienii protezai cardiac, care trebuie s menin valori ale INR-ului ntre 2,5-3,5-4 n funcie de tipul protezei. De anticoagulare oral beneficiaz: - pacienii protezai cardiac - pacienii cu afeciuni cardioembolice. - pacienii care au prezentat un AVC noncardioembolic dar prezint: aterom aortic, anverisme fuxiforme ale trunchiului bazilar, disecii arteriale cervicale.(324) n ceea ce privete anticoagularea pacienilor din lotul studiat, n vederea efecturii unei profilaxii secundare optime s-au folosit Sintromul i Trombostopul, cu recomandarea urmririi periodice a valorilor INR pentru a fi meninute n doza terapeutic, cu minim risc, adic ntre 2-3. Colaborarea cu aceti pacieni a fost destul de dificil, cu marea majoritate dintre ei, avnd n vedere c sunt consumatori cronici de etanol i fiind bine cunoscut faptul c acetia sunt puin compliani la un tratament de lung durat i care necesit un control riguros periodic. Astfel nct n unele cazuri am optat de comun acord cu pacientul chiar dac ar fi trebuit ca prim intenie s fie recomandarea unei anticoagulri orale, pentru un tratament alternativ cu antiagregani plachetari, avnd n vedere riscurile unui tratament anticoagulant incorect urmat. n aceste condiii, au fost recomandate tratamentul cronic cu Aspririn cu doze cuprinse ntre 75-250 mg sau Plavix 75 mg/zi n cazul persoanelor la care a fost contraindicat Aspirina. III. Tratamentul corect al hipertensiunii arteriale Valorile presiunii arteriale dup un AVC trebuie riguros controlate. n urma unor studii recente, randomizate, s-a demonstrat reducerea ntr-un procent de 22-28% a riscului unei recidive AVC n cazul a trei medicamente: Perindopril, Ramipril i Indapamid.(325, 326) Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) reuesc s controleze i s aduc beneficii n controlul valorilor tensiunii arteriale n cazul pacienilor ce au prezentat un AVC. Pacienii din lotul studiat au beneficiat de mai multe clase de medicamente antihipertensive, enumerate n cadrul tratamentului AVCI, avnd n vedere particularitatea fiecrui pacient n tabloul complex al patologiilor asociate. Recomandarea s-a fcut n urma examinrii fiecrui pacient de ctre un medic cardiolog, opiniind pentru varianta cea mai bun att din punct de vedere neurologic dat i cardiologic. Pe lng tratamentul medicamentos pacienilor li s-a recomandat s continue regimul igieno dietetic hiposodat iniiat n spital. S-a ncercat, acolo unde a fost posibil, s se in cont de recomandrile ghidurilor terapeutice privind recomandarea unui diuretic sau disocierea sa cu un IEC, n vederea scderilor valorilor TA.(327) TRATAMENTUL HIPOLIPIDIC Reuita acestui tratament implic respectarea unui regim srac n grsimi i bogat n legume i fructe. Tratamentul medicamentos cu statine reuete s reduc cu pn la 25% riscul relativ al repetrii unui AVCI.(329) Pacienii aflai n acest studiu au beneficiat de urmtoarele preparate hipolipemiante: Crestor 10 mg/zi , Simvacard 20 mg/zi, Vasilip 20mg/zi, Sortis 20mg/zi, Lipanthyl 160 mg/zi. Alte recomandri n cadrul preveniei secundare a AVCI, sunt: - ntreruperea consumului de tabac - evitarea consumului excesiv de alcool - terapia cu estrogeni nu prezint nici un beneficiu pentru profilaxia AVCI - evitarea sedentarismului i a obezitii.

n cazul lotului studiat, s-a recomandat interzicerea consumului de alcool. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Endarteriectomia carotidian (EAC) Aceast tehnic chirurgical este recomandat urmtorilor pacieni: - care au o stenoz carotidian de 70-99%, cu deficit neurologic minor i evenimente ischemice recente (<180 zile) - n stenozele de 50-69 % fr deficit neurologic sever. Aceti pacieni trebuie s rmn sub tratament antitrombotic att nainte, n timpul ct i dup intervenia chirurgical, atent supravegheai de medicul neurolog i chirurg. Aceast tehnic terapeutic nu este recomandat pacienilor cu stenoze de dimensiuni mai mici de 50 %. Angioplastia transluminal percutan (ATP) n cazul acestei intervenii n vederea obinerii rezultatelor scontate exist posibilitatea aplicrii sau nu a unui stent. Aceast tehnic comport numeroase avantaje: perioad scurt de spitalizare, nu este necesar anestezie general. Este indicat n cazul pacienilor pentru care EAC este contraindicat, la pacienii care au o localizare inaccesibil din punct de vedere chirurgical sau n cazul restenozrii n urma efecturii EAC i al stenozelor aprute dup tratamentele de radioterapie. Ca medicaie, aceti pacieni beneficiez de un tratament cu o asociere ntre Aspirin i Clopidogrel nainte, n timpul i dup intervenie cel puin o lun. Enadarterectomia i angioplastia transluminal nu s-au numrat printre msurile de prevenie secundar a AVCI n grupul pacienilor aflai n studiu.(331) TRATAMENTUL RECUPERATOR Tratamentul recuperator al pacienilor cu AVCI trebuie iniiat ct mai precoce, n funcie de starea general i complicaiile datorate patologiei asociate, a fiecrui pacient. Acest program include kinetoterapie i masaj, recuperarea vorbirii i recuperarea ocupaional.(332) Att familia ct i pacientul trebuie consiliai medical i psihologic cu privire la deficitul neurologic, prevenirea complicaiilor imobilizrii (pneumonie, escare cutanate, contracturi musculare).(334) n lotul studiat recuperarea neurologic a fost iniiat ct de repede ne-a permis starea general i neurologic a pacienilor, iniial prin efectuarea de micri pasive i masaje, ulterior micri active i deplasri n salon sub supravegherea personalului specializat.(337) Deasemeni recuperarea vorbirii n cazul pacienilor cu afazie, disfonie sau dizartrie s-a nceput imediat ce acest lucru a fost posibil. Toi pacienii lotului studiat, precum i familiile acestora au beneficiat de consiliere medical i psihologic. Aceast consiliere a urmrit att ncurajarea i instruirea pentru a face fa i a depi deficitul neurologic dar i prezentarea riscurilor unui consum cronic de etanol, ncercnd s conving aceti pacieni de beneficiile abstinenei. La externare aceti pacieni au fost ndrumai pentru continuarea recuperrii neurologice ntr-o clinic de specialitate , iar pentru alcoolismul cronic le-a fost recomandat consult psihiatric i continuarea consilierii psihologice. TRATAMENTUL AVC HEMORAGIC Din cei 213 pacieni cu etilism cronic care au prezentat ulterior AVC, un numr de 42 de pacieni au avut AVC hemoragic. Localizarea predilect a AVC hemoragice n lotul studiat a fost la nivel lobar (38 de cazuri). La restul pacienilor s-au evideniat AVC hemoragice la nivel cerebelos ( 2 cazuri ) i la nivelul trunchiului cerebral ( 2 cazuri). I. TRATAMENTUL PROFILAXIEI PRIMARE Ca i n cazul AVC ischemic, tratamentul AVC hemoragice ncepe cu tratamentul profilactic care const n identificarea i sancionarea factorilor de risc ai AVC hemoragic. Un factor de risc, neglijat de toi pacienii lotului studiat este consumul excesiv de alcool. Cel mai important factor de risc n producerea hemoragiei cerebrale este hipertensiunea arterial (HTA), motiv pentru care ar trebui bine controlat att medicamentos ct i igieno dietetic. n cazul de fa mai mult de 50 % din pacieni ( 24 cazuri ) au prezentat n momentul instalrii AVC un puseu hipertensiv cu valori cuprinse ntre 160-220 mHg TAS i 100-125 mmHg TAD. Dintre acetia, 11 pacieni nu se cunoteau ca fiind hipertensivi, tratamentul pentru HTA iniiinduse n clinica noastr n urma unui examen de medicin intern, cardiologic i explorrii paraclinice de specialitate. Factorii de risc cardioembolici prezentau un numr de 9 pacieni: fibrilaie arterial ( 4 cazuri), boal mitral (2 cazuri) i alte tulburri de ritm (3 cazuri). Dintre acetia, 6 au fost diagnosticai de novo n clinica noastr, iar 3 erau diagnosticai iar tratamentul era prescris de medicul cardiolog.

Dintre datele prezentate rezult c profilaxia primar corect a AVC hemoragic nu a fcut-o nici unul dintre pacienii aflai n studiu. TRATAMENTUL CURATIV Tratamentul curativ al hemoragiei cerebrale const n tratamentul conservator i tratament chirurgical. n clinica noastr au fost internai i urmrii doar pacieni care au necesitat tratament conservator, iar pacienii cu hemoragii cerebrale importante care au necesitat tratament neurochirurgical au fost transferai ntr-o clinic de neurochirurgie. TRATAMENT CONSERVATOR Acest tratament const n aplicarea unor msuri generale i de terapie specific medicamentoas care urmresc scderea valorilor tensionale i a presiunii intracraniene. TRATAMENT SIMPTOMATIC Msuri generale Primele msuri generale constau n managementul ABC aplicat anterior internrii n clinica noastr i au ca scop reducerea leziunilor neurologice, a presiunii intracraniene, permeabilitatea cilor aeriene, ncercnd s se mimizeze complicaiile ulterioare i reducnd riscul repetrii unei hemoragii. n timpul transportului, precum i la internare 12 pacieni au necesitat s fie intubai orotraheal sau asistai ventilator, prezentnd o scdere cu PO2<60 mmHg i/sau PCO2>50 mmHg. Pacienii au beneficiat de reechilibrare hidroelectrolitic cu 2000-3000 ml lichid/zi att perfuzabil cu ser glucozat 10% ct i cu soluii izotone saline ( ser fiziologic) i s-a urmrit asigurarea unui aport caloric cuprins ntre 1500-2000 calorii/zi i corecia tulburrilor metabolice.(343) Frecvena cardiac a fost un alt parametru urmrind ndeaproape meninerea pompei cardiace pentru asigurarea unei perfuzii cerebrale satisfctoare. Pacienii cu tulburri micionale de tipul incontinenei sau a reteniei urinare au fost sondai vezical. Msurile generale de nursing au constat n toaleta i hrnirea corespunztoare a pacienilor zilnic, ntoarcerea la minim 4 ore a pacienilor de pe o parte pe alta, tapotaj. Toate aceste pentru evitarea unor eventuale complicaii (pneumonie, escare, infecii urinare). La internare trei pacieni care prezentau AVC hemoragic au fost adui cu escare localizat fesier i trohanterian, acetia fcnd parte din familii dezorganizate, cu o condiie socio economic precar i ntr-un stadiu avansat al etilismului cronic, completat de un tablou clinic complex al polineuropatiei alcoolice care devenise invalidant, determinnd imobilizarea la pat a pacienilor. n cazul acestor pacieni s-a recomandat i efectuat examen de chirurgie plastic i recuperatorie iar, n urma recomandrilor fcute, s-a realizat toaleta zilnic a escarelor cu ap oxigenat, folosind apoi soluii de betadina, rivanol sau mercurocrom, iar ulterior, pentru a ajuta refacerea tegumentar s-au folosit unguente avnd propieti neurotrofice, Curiosin sau Actovegin n aplicaii locale de 2-3 ori/zi. n urma acestui tratament, la externare, escarele erau mult diminuate. 9 pacieni care prezentau fenomene de hipertensiune arterial i alterarea strii de contien au fost transferai n serviciul de terapie intensiv necesitnd intubare i ventilaie asistat. Dintre acetia, 2 pacieni au prezentat hemoragii pontine i pontomezencefale, 1 caz cu hemoragie cerebeloas masiv, iar celelalte 6 cazuri hemoragia a avut o localizare la nivel de emisfer cerebral. n cazul lor s-au aplicat msuri de management ABC(AIRWAY-BREATHING-CIRCULATION) descrise i la AVCI, necesitnd ulterior o evaluare neurologic folosind scala NIHSS, starea de contien folosind scorul GLASGOW, asigurnd eliberarea cilor aeriene, stabilizarea funciei respiratorie i stabilizarea funciei respiratorii i stabilizarea cardiovascular. Msurile specifice aplicate la cazurile studiate au constat n: 1. monitorizarea tensiunii arteriale - realizat la toi pacienii studiului, cu evitarea scderii brutale a valorilor tensionale, concomitent cu realizarea combaterii valorilor excesiv de ridicate al tensiunii arteriale. A fost tratat HTA moderat sau sever (TA sistolic > 180 mm Hg, TA medie > 130 mm Hg), inta tratamentului fiind TA medie 100-130 mm Hg i/sau TA sistolic 140-160 mm Hg, conform recomandrilor din ghiduri (149,150,151). Pentru tratarea HTA au fost utilizate droguri hipotensoare cu aciune rapid i uor de dozat ( blocante, inhibitorii enzimei de conversie, antagoniti de calciu): - Enalapril i.v. 1,5 mg (fr efect pe presiunea intracranian sau pe autoreglarea circulaiei cerebrale), a fost folosit n tratarea HTA la 16 cazuri, fiind utilizat n ziua I de la internare; - Nifedipin s.l., n doz de 10 mg, este un blocant al canalelor de calciu care acioneaz mai lent, este dificil de dozat, i are un important efect vasodilatator; acest preparat a fost administrat la 8 cazuri cu insuficien renal (medicaie de linia a II-a). Nici unul din pacienii lotului studiat nu a primit tratament cu labetalol, nitroprusiat sau nicardipin, acesta datorndu-se faptului c medicaia de acest tip a fost indisponibil. 2. tratamentul edemului cerebral i a hipertensiunii intracraniene Metodele terapeutice folosite la cazurile din acest studiu au fost reprezentate de:

- poziionarea extremitii cefalice a pacientului la 300, metod aplicat la 7 cazuri care au avut un deficit neurologic sever tradus printr-un scor Rankin 4-5; - la nici unul din pacienii lotului studiat (cu GCS < 9) nu s-a realizat inserarea unui dispozitiv de monitorizare a presiunii intracraniene, nu a fost folosit hiperventilaia i nici hipocapnia, i de asemenea nu a fost indus coma barbituric.(347, 350) Medicaia folosit la cazurile studiate pentru combaterea edemului cerebral i a hipertensiunii intracraniene a constat n: Osmoterapie: - Manitol 20%, n perfuzie, 100-200 ml, la 4-6 ore, n primele 48 ore (0,75-1 g/kg IV), apoi 0,25-0,5 g/kg IV terapie aplicat n15 cazuri; - diuretice clas de medicamente reprezentat de Furosemid, n doze de 80-120 mg/zi - 21 cazuri Combaterea febrei S-au folosit urmtoarele medicamente cu efect antitermic: - Acetaminofen 1500 mg/zi n perfuzie (13 cazuri) - Metamizol sodic 1,5 2g/zi (4 cazuri) TRATAMENT ETIOLOGIC Tratamentul tulburrilor de coagulare a fost aplicat la 3 din cazurile studiate, la care accidentul hemoragic a survenit n contextul tratamentului cu anticoagulante orale, respectnd principiile generale de terapie n aceste cazuri.(154) Msurile necesare la aceste cazuri au constat n: - oprirea administrrii anticoagulantelor; - administrare vitaminei K i.m. n doz de 5mg (2 cazuri), respectiv doz de 7,5 mg (1 caz), pn la obinerea INR=1,5; - nu am avut la dispoziie plasm proaspt sau concentrat de complex al protrombinei, i nici concentrat de complex al fIX/f VII activat recombinat. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR a.Tratamentul crizelor epileptice crizele epileptice pot apare n tabloul clinic al pacienilor cu hemoragie cerebral (142).Acest tratament fost necesar n 3 cazuri de crize focale motorii, pacienii fiind diagnosticai cu HTA i etilism cronic. Apiriia crizelor epileptice focale la aceti pacieni fiind interpretate mai probabil n contextul consumului etanolic. Drogurile utilizate n aceste cazuri au fost: - benzodiazepine Diazepam 10mg/zi i.m. (durata tratamentului 1-5 zile); - Carbamazepina 400 600mg/zi (durata tratamentului 1 lun 3 ani). b.Tratamentul extensiei ventriculare dei studiile au demonstrat utilitatea metodei, la nici unul din cei 4 pacieni cu hemoragie cerebral i efracie n sistemul ventricular nu a fost posibil administrarea intraventricular a activatorului tisular al plasminogenului recombinat (medicaie indisponibil). TRATAMENTUL CHIRURGICAL Studiile arat c (420, 421, 422): - tratamentul chirurgical nu este superior celui conservator n managementul hemoragiei cerebrale hipertensive; - decizia tratamentului chirurgical pentru fiecare caz de hemoragie cerebral n parte trebuie luat n condiiile colaborrii neurolog-neuroimagist-neurochirurg; - hotarrea indicaiei chirurgicale trebuie s pun n balan att riscurile ct i beneficiile actului operator la un anumit pacient; - intervenia chirurgical poate ameliora ansele de supravieuire doar la pacientul selectat corect; - actul chirurgical poate reduce deficitul neurologic restant, dar crete riscul agravrii deficitului neurologic postoperator prin nsui traumatismul chirurgical, edemul postoperator, prin anestezie, prin riscul chirurgical asociat cu orice procedur chirurgical. La nici unul din cazurile lotului studiat nu a fost indicat tratamentul neurochirurgical, deoarece nu au fost ntrunite criteriile pentru terapia chirurgical. Abinerea de la sancionarea terapeutic chirurgical a fost determinat de luarea n calcul a urmtoarelor elemente: - localizarea profund a hemoragiei (15 cazuri) sau la nivelul trunchiului cerebral (2 cazuri); - 1 caz complicat cu hidrocefalie acut, la care derivaia extern a LCR ar fi putut intra n calcul, a evoluat rapid spre scor Glasgow de 3 - 4, considerndu-se iminent evoluia nefavorabil spre exitus sau spre sechele neurologice majore; la acest caz intervenia chirurgical nu a fost aplicat ntruct s-a apreciat c nu ar fi putut poate ameliora prognosticul; - 9 cazuri au avut deficit neurologic minim, iar 13 cazuri au avut hemoragii mici, iar toate aceste cazuri nu beneficiaz de tratament neurochirurgical, indiferent de localizarea hemoragiei; - 4 cazuri au refuzat intervenia chirurgical

TRATAMENTUL EPILEPSIEI ALCOOLICE Tipuri de tratament n epilepsie Tratament curativ 1. Etiologic a. Medical - corectarea unor tulburri metabolice nnscute sau dobndite (ex:vitamina B6 n epilepsia piridoxinodependent endogen sau prin deficien exogen; regim alimentar n aminoacidopatii primare generatoare de crize epileptice: fenilcetonurie .a.) - antiinfecios specific n encefalite generatoare de crize epileptice (ex. sifilis cerebral) b. Neurochirurgcal - extirparea unei noxe epileptogene (tumori, abces, chist, hematom, malformaii vasculare) i a esutului cerebral nvecinat lezat - extirparea sau distrugerea unui focar epileptic sechelar (postaccidental-traumatic sau vascular-postinflamator infecios) 2. Simptomatic anticritic a. Medicamentos: -monomedicatie -polimedicaie b. Neurochirurgical - ntreruperea cilor de propagare a excitaiilor de la focarul epileptic (comisurotomii, coagularea nucleului dorso-median talamic) - stimularea electric repetat a unor structuri cerebrale inhibitorii (ex.cerebelul) prin implantarea unor electrozi - neurofiziologice: -antrenamente de biofeedback electroencefalografic Tratament profilactic In situaii de risc (dup traumatisme cranio-cerebrale sau intervenii chirurgicale), folosirea medicamentelor antiepileptice nu este recomandat datorit efectelor adverse i problemelor de complian la pacienii fr crize convulsive. Tratamentul n epilepsia pe fondul consumului de alcool Intracritic 1.Simptomatic i patogenic n crizele din encefalopatia acut legat de alcool - terapie intensiv ce const n(368, 369): - asigurarea funciilor vitale prin ventilaie mecanic i reechilibrare volemic, electrolitic i acido-bazic - asigurarea metabolismului energetic (i accelerarea oxidrii etanolice) prin administrarea de dextroz 10% i insulin; de vitamine (Bl (lg/zi), B6), de chelatori de radicali liberi (vitamina C, vitamina E, silimarin) n crizele complicnd sevrajul(370, 371): Clonazepam (deschide canalele de clor) i.v.l mg repetat pn la 6mg/zi n epilepsia indus de consumul exagerat de alcool(373): Carbamazepin (blocheaz canalele de calciu) n crizele generate de alcolismul cronic: Clonazepam i tratament etiologic. 2. Curativ i etiologic (al alcoolismului cronic) - cur de dezintoxicare - feed-back negativ la alcool :tratament prin dezgust" - reinserie socio-profesional Intercritic - tratament igieno-dietetic - tratament medicamentos cronic ALGORITM AL TRATAMENTULUI CRIZEI CONVULSIVE UNICE LA ADULT CRIZ PROVOCAT Se apreciaz dac factorul provocator al crizei poate fi corectat

DA

NU

Nu e necesar tratament

Tratament necesar

-Se estimeaz riscul recurenei crizelor -Se apreciaz consecinele recurenei:medicale,sociale,psihologice -Se ine seama de opiunea pacientului -Se consider raportul beneficiu/risc -n urma acestor consideraii se avizeaz tratamentul sau dimpotriv Tratamentul simptomatic n epilepsie Scopul e de a scdea riscul de recuren a convulsiilor Principiile generale ale tratamentului medicamentos sunt: 1. Tratamentul antiepileptic trebuie instituit numai n cazul n care punerea diagnosticului de epilepsie e justificat. 2. Tratamentul antiepileptic trebuie instituit ct mai precoce de la debutul epilepsiei. 3. Tratamentul simptomatic medicamentos se instituie n toate cazurile de epilepsie, att n cele fr indicaie de tratament cauzal, ct i n cele cu aceast indicaie. 4. Tratamentul cauzal trebuie asociat celui simptomatic medicamentos ct mai curnd dup precizarea existenei unei noxe epileptogene cronice reprezentat de: un defect metabolic cerebral sau general corectabil, o infecie cerebral tratabil medical sau un proces patologic intracranian localizat, evolutiv expansiv, extirpabil chirurgical. 5. Tratamentul cauzal de nlturare a unui focar lezional epileptic sechelar abordabil chirurgical trebuie aplicat, de regul, numai dac n prealabil tratamentul simptomatic medicamentos aplicat corect s-a dovedit nesatisfctor. 6. Tratamentul neurochirurgical funcional poate fi luat n considerare dac n prealabil tratamentul simptomatic medicamentos aplicat corect s-a dovedit nesatisfctor. 7. Tratamentul simptomatic prin metode neurofiziologice poate constitui un adjuvant util al tratamentului medicamentos cnd acesta aplicat corect s-a dovedit nesatisfctor. 8. In cazul tulburrilor psihice intercritice determinate de activitatea excitatorie anormal intercritic a neuronilor epileptici, tratamentul antiepileptic trebuie s implice i combaterea lor. 9. Tratamentul epilepsiei trebuie s urmreasc obinerea eficienei maxime, posibile prin folosirea, ntr-o ordine raional, a tuturor mijloacelor, terapeutice actuale, medicale i chirurgicale i realizarea unui regim de via care s reduc la minimum factorii favorizani sau declanani ai crizelor, fr introducerea unor restricii nejustificate. 10. In aprecierea eficienei unui tratament antiepileptic, criteriul clinic este principal, iar cel electroencefalografic, secundar. 11. Realizarea eficientei maxime a tratamentului e condiionat de determinarea de ctre medic a unei puternice i permanente motivaii pozitive, pacientului i/sau anturajului, pentru respectarea ntocmai a indicaiilor de tratament. Medicamente antiepileptice-mecanism de aciune Un medicament antiepileptic acioneaz att asupra neuronilor epileptici, avnd ca efect reducerea descrcrilor excitatorii ale acestora, ct i asupra neuronilor normali, i diminuarea predispoziiei naturale a acestora de a fi antrenai n activitatea critic, cu predominen asupra uneia din cele dou categorii de neuroni.(374)Medicamentele antiepileptice pot determina: 1. Creterea inhibiiei presinaptice 2. Creterea inhibiiei postsinaptice 3. Creterea depresiei postexcitatorii a transmisiei sinaptice excitatorii (dup stimulare repetitiv rapid de scurt durat) 4. Scderea potenrii posttetanice a transmisiei sinaptice excitatorii (dup stimulare rapid de lung durat) 5. Creterea pragului depolarizrii postsinaptice generatoare a potenialului de aciune propagat 6. Reducerea sensibilitii neuronilor fat de substanele excitatorii eliberate n cursul excitaiilor paroxistice (de ex. fa de glutamat). Din punct de vedere biochimic, mecanismul stabilizrii membranelor neuronale se face prin intermediul transporturilor ionice prin membranele neuronale, metabolismului oxidativ, neurotransmitorilor.(375) La nceperea tratamentului: - Pacientul i rudele trebuie sftuite n legtur cu evitarea oricrui factor precipitant: deprivarea de somn, consumul de alcool, cafea, ciocolat, buturi cofeinizate, fotosensibilitatea - Trebuie explicate motivele instituirii tratamentului, efectele scontate, durata ndelungat a tratamentului, ca i necesitatea administrrii zilnice i regulate a medicamentelor - Pacientul trebuie informat asupra prncipalelor efecte adverse, femeile n perioada fertil trebuie s aib cunotin despre interaciunea cu preparatele contraceptive orale i posibilele efecte teratogene, iar nainte de concepie i apoi i n continuare, timp de 12 sptmni dup concepie, se recomand suplimentarea cu folai, datorit riscului apariiei defectelor tubului neural din cauza utilizrii antiepilepticelor Alegerea preparatului adecvat depinde de(378):

tipul convulsiei sau a sindromului epileptic efectele adverse ale medicamentului particularitatea individual a pacientului experiena de utilizare a medicamentului preul de cost al medicamentului n lotul studiat s-au folosit mai frecvent urmtoarele medicamente, n funcie de tipul de epilepsie: n cadrul epilepsiilor pariale, 29 de cazuri au prezentat epilepsii focale motorii i 10 cazuri epilepsii focale complexe (crize temporale). S-au utilizat n tratament ca medicamente de Linia I Carbamazepin i Depakine, iar ca medicaie de Linia II Lamotrigin, Gabapentin i Topiramat. n ceea ce privete formele de epilepsii generalizate, 105 cazuri au prezentat crize generalizate tonice i 335 cazuri crize tonico-clonice generalizate, care au fost tratate cu Carbamazepin i Depakine (medicaie de linia I), iar ca medicament de linia II a fost folosit Lamotriginul. Mod de administrare Se ncepe cu o doz mic din unul din antiepilepticele de linia nti recomandat pentru tipul respectiv de convulsii.(379) In cazul n care simptomatologia clinic persist, iar efectele adverse nu au aprut, se va crete doza progresiv pn la doza maxim tolerat. Dozele folosite au fost urmtoarele: Carbamazepin doza de ntreinere : 600-1800 mg/zi repartizate n 3 prize Valproat doza de ntreinere : 1000-2500 mg/zi in 2 prize Lamotrigin doza de ntreinere : 200-400 mg/zi in monoterapie. Doza este redus cu 75% in asociere cu Valproat. Gabapentin doza de ntreinere : 900-2400 mg/zi in 3 prize Topiramat doza de ntreinere : 400-800 mg/zi in 2 prize La pacienii cu toleran sczut fa de variaiile concentraiei serice determinate de diferitele forme de condiionare ale medicamentelor (de ex. Fenitoina), e indicat prescrierea numai a unei singure forme de preparare. Preparatele cu eliberare lent (Carbamazepin-preparat comercial Tegretol retard i Valproat-preparat comercial Depakin Chrono) reduc efectele secundare legate de dozele de vrf i de asemenea permit administrarea lor mai rar, ceea ce duce la creterea complianei pacientului.(380, 381) Se prefer terapia monodrog deoarece politerapia poate ntr-adevr s reduc frecvena crizelor n anumite cazuri, dar adeseori, cu preul unor efecte adverse mai grave, inclusiv cu efecte teratogene importante; pe de alt parte, monoterapia crete cooperarea pacienilor prin scderea costului tratamentului i simplificarea schemei de administrare. Contraindicaiile antiepilepticelor(383): - Disfuncii hepatice importante : Carbamazepin, Lamotrigin, Valproat - Afectare renal : Topiramat (litiaz renal), Lamotrigin - Antecedente de abuz de alcool sau droguri : Barbituricele - Insuficien pulmonar/Depresie respiratorie : Benzodiazepine - Antecedente de supresie a mduvei hematogene : Carbamazepin Monitorizarea nivelurilor serice ale antiepilepticelor Indicaii - Monitorizarea pacienilor cu evoluie nefavorabil, a gravidelor sau a femeilor care planific o sarcin - Pentru a determina dac efectele adverse sunt legate de doz - Monitorizarea pacienilor cu handicap mental - Verificarea complianei Concentraiile serice ale medicamentelor trebuie mereu subordonate tabloului clinic i interpretate n acest context. Se consider c doza de antiepileptic nu e prea mare cnd pacientul nu prezint efecte adverse, iar n cazul n care se obine controlul convulsiilor, doza e considerat suficient de mare. Dac pacientul prezint efecte adverse, doza trebuie redus , iar n cazul n care convulsiile continu, doza ar trebui crescut, maxim pn la limita de toleran a pacientului. Principalele efecte adverse pot fi urmtoarele : Carbamazepin : grea,erupii cutanate, edeme, sedare, porfirie, leucopenie Clonazepam : sedare, toleran Valproat : tremurturi, alopecie, grea, cretere n greutate, trombocitopenie, insuficien hepatic (rar) Urmrirea de laborator n cursul terapiei antiepileptice Apariia unor efecte adverse serioase, chiar fatale (de exemplu Valproatul poate da o hepatit grav, iar Carbamazepin o depresie a mduvei hematoformatoare) ar impune efectuarea de rutin a testelor sangvine de laborator n cursul terapiei antiepileptice. Cum creterea concentraiei enzimelor hepatice i scderea numrului elementelor sangvine nu au adeseori semnificaie clinic ,fiind de obicei tranzitorii, investigaiile de rutin de laborator ar fi incapabile s avertizeze n legtur cu complicaiile serioase, nemaipunnd la socoteal costul crescut al acestora.O alternativ la

monitorizarea de rutin a datelor de laborator ar fi determinarea de la nceput a factorilor de risc i urmrirea simptomelor n cursul tratamentului. Pacienii cu un risc crescut de complicaii severe la administrarea antiepilepticelor pot necesita monitorizarea de laborator. Pentru majoritatea pacienilor, ns, recunoaterea la timp a simptomelor unor complicaii este mai important. Recomandri pentru monitorizarea de laborator n scopul prevenirii complicaiilor hepatice i hematopoetice ce pot surveni n cursul terapie antiepileptice - s-au instruit pacienii i aparintorii n privina simptomelor reaciilor adverse - s-a efectuat un control de laborator nainte de nceperea tratamentului la toi pacienii - s-au folosit informaii clinice i de laborator pentru a stabili riscul complicaiilor - s-a oprit sau nlocuit terapia cnd raportul risc-beneficiu a fost nefavorabil - s-a efectuat monitorizarea de laborator la pacienii cu risc crescut - pentru urmtoarele valori anormale se reduce doza de medicament i se repet testrile: -enzime hepatice de 2,5 ori mai mult dect valorile normale -leucocite mai puin de 3000 / mm3 -neutrofile mai puin de 1500 / mm3 -trombocite mai puin de 100000 / mm3 -a se efectua controale clinice i de laborator prompte atunci cnd apar simptomele complicaiilor Modificarea tratamentului Persistena convulsiilor n ciuda utilizrii unui antiepileptic de linia nti, n cazul n care diagnosticul e cert i compliana pacientului e bun, impune iniierea tratamentului cu un alt antiepileptic de linia nti adecvat tipului de epilepsie, cu creterea progresiv a dozei pn la doza optim,urmat apoi de ntreruperea prin sevraj lent a primului medicament. E de preferat ca schimbarea unui medicament cu altul s se fac n dou etape succesive care , dei necesit un timp ndelungat confer o mai bun toleran noului medicament. Un alt avantaj ar fi c modificarea unui singur medicament la un moment dat permite identificarea mai uoar a cauzelor ce influeneaz frecvena sau simptomele crizelor. Perioada de timp necesar ntreruperii unui medicament rmne o problem controversat; s-a observat c ntreruperea tratamentului cu Fenitoin i Valproat poate fi fcut n siguran ntr-o perioad de 1-2 sptmni, Carbamazepina necesit cteva sptmni, iar Vigabatrinul i Lamotriginul 2-3 sptmni;(384) tratamentele ndelungate cu barbiturice i benzodiazepine necesit o reducere mai lent, de mai multe luni. Trebuie acordat atenie la posibilele interaciuni farmacocinetice ntre medicamentele antiepileptice pe durata perioadei de schimbare a medicaiei.(385) n condiiile lipsei de control a crizelor epileptice, n ciuda utilizrii tuturor antiepilepticelor de linia nti n dozele mexime tolerate, se ncearc o asociere ntre dou antiepileptice de linia nti adecvate tipului respectiv de epilepsie. Dac aceast asociere rmne fr rezultat, se menine medicamentul ce s-a dovedit cel mai benefic i care a avut cea mai mic toxicitate, iar cellalt e nlocuit cu un medicament de linia a doua.(386) ntreruperea tratamentului Impactul tratamentului cronic asupra funciilor psihice impune stoparea tratamentului ct mai curnd posibil. Factori importani n luarea deciziei de ntrerupere a tratamentului : ARGUMENTE ABSOLUTE : - interval de 2-3 ani lipsit de crize - dorina pacientului ARGUMENTE PRO : - epilepsia primar generalizat - crize uor de controlat de la debut - absena leziunii organice - EEG normal - pacieni ce nu conduc autovehicule - locuri de munc ce nu pericliteaz viaa bolnavului n contextul unor crize epileptice - femeie n perioada fertil (interaciunea cu anticoncepionalele necesit o doz mare de estrogeni i produsele antiepileptice au risc teratogen) ARGUMENTE CONTRA : - epilepsie cu debut tardiv - crize pariale - prezena leziunii organice - EEG patologic continuu

- epilepsie greu de controlat de la nceput - pacieni ce conduc autovehicule - locuri de munc ce pericliteaz viaa bolnavului n contextul crizelor epileptice Tratamentul etiologic n epilepsia pe fond alcoolic Modele de tratament n alcoolismul cronic Modelul medical de reabilitare a alcoolicului Acest model se bazeaz pe teza general c alcoolismul e o boal, i de aceea trebuie s fie tratat de medic, idee respins de adepii modelului social. Medicaia folosit e n principal reprezentat de psihotrope i disulfiram. Se utilizeaz un tratament de detoxifiere prin internare sau ambulator, administrnd benzodiazepine (clordiazepoxiddiazepam) o perioad de cteva sptmni sau luni, dup o anamnez amnunit n ceea ce privete simptomele prezentate (nervoase, insomnie, apetit, greutate), atrgnd ocazional atenia asupra pericolului relurii consumului de alcool.(388) Modelul de modificare a comportamentului Este centrat n special pe dinamica de condiionare implicat n dezvoltarea dependenei; include vechile metode de condiionare a aversiunii fa de alcool i noile metode de meninere a comportamentului modificat. Tehnica de condiionare a aversiunii include tratamentul cu apomorfin i emetin care determin ameeal i vomismente cnd se administreaz odat cu alcoolul, terapia cu succinilcolin care produce apnee i terapia prin electeooc. Disulfiramul e utilizat mai ales ca factor de reinere dect ca determinant al aversiunii datorit efectelor adverse. Meninerea i ntrirea comportamentului modificat se bazeaz pe concepia c un reflex condiionat se poate prelungi mai uor prin recompensare dect prin pedeaps; spre exemplu, meninerea abstinenei se poate prelungi dac pacientul e ludat pentru comportamentul su matur i contient. Desensibilizarea sistemic e o tehnic intermediar care utilizeaz metode de relaxare sau hipnoza pentru a reduce anxietatea care st la baza ingestiei de alcool; aici se pot include i acupunctura sau metode de bio-feed-back. Tehnicile de cercetare a comportamentului pornesc de la premisa c obinuina de a bea e condiionat de reducerea anxietii, dar s-a demonstrat c aceasta are loc pe o perioad scurt de timp,urmat fiind de un interval n care nivelul anxietii i depresiei nregistreaz o cretere. Toate aceste tehnici de obinere condiionat a aversiunii fat de alcool au drept scop nlturarea obinuinei de a rspunde prin consum de buturi alcoolice la unele condiii stresante. Modelul psihologic Se bazeaz parial pe conceptul psihanalitic al personalitii alcoolicului determinat de predispoziii genetice, dup unii, sau de influene sociale.Caracteristic pentru personalitatea alcoolicului e o imaturitate emoional cu mari dificulti n relaiile cu alte persoane, cu o structur conflictual, implicnd un sistem propriu de aprare a ego-ului care nu este reprezentat de represie, ci mai degrab de renegare (cea mai primitiv form de aprare).(389) Psihoterapeutica alcoolismului va depinde de personalitatea i competena celor ce aplic tratamentul, de simpatia, cldura, tolerana i chiar comunitatea de interese fat de bolnav. In acest context apare importana i rolul ex-alcoolicului n cadrul terapiei de grup la care se adaug terapia ocupaional sau organizarea activitlor recreative. Scopul psihoterapiei n alcoolism este de a-l nva pe alcoolic, corespunztor experienei pe care a trit-o sau o triete, s se adapteze la activitile umane i sociale i s-i asigure reinseria social. Modelul social Pune pe prim plan rolul determinant al factorilor sociali n dezvoltarea susceptibilitii i a dependenei psihice.In al doilea rnd acest model consider dependena psihic ca avnd un mecanism de imitare. Sunt acceptate att metodele de recompensare pentru abstinen, ct i cele de pedepsire n cazul consumului de alcool, aplicate individului sau n grup. Acest model e deficitar n ceea ce privete nelegerea originii psihologice a susceptibilitii i dependenei psihice. De asemenea nu include dependena fizic i fenomenul de addicie, motiv pentru care consider sindromul de abstinen sau criza de delirium tremens mai mult sindroame psihice dect biologice. Un alt mare dezavantaj ar fi c, exagernd rolul factorilor sociali n dauna aspectelor psihologice i medicale, tinde s deprofesionalizeze tratamentul alcoolismului. Modelul complex Se servete de tehnici i metode proprii fiecruia din modelele anterioare, adaptate ns fiecrui alcoolic n parte, dat fiind faptul c n alcoolism sunt importani att factorii psihici i biologici, ct i cei sociali. Chiar dac exist particulariti individuale,alcoolicii n faza grav de boal,reprezint, n ceea ce privete dependena fizic i psihic, precum i gradul de deteriorare social, un grup destul de omogen, att din punct de vedere patogenic ct i clinic, ceea ce implic o concepie unitar de tratament, viznd iniial detoxifierea farmacologic, pentru ca apoi, dup ce addicia e nvins, s se nceap un tratament complex ce utilizeaz diferitele mijloace ale modelelor expuse, funcie de particularitile cazului, tratament ce const din: period de reabilitare i o perioad

postclinic.(95) Intercritic Tratament -igieno-dietetic -medicamentos -chirurgical Reinseria social Tratamentul igieno-dietetic - Evitarea oricror situaii care ar putea declana crizele, att la locul de munc, ct i nafara lui, evitarea stresului i a suprasolicitrilor - In primul rnd, evitarea consumului de alcool (este i un tratament etiologic) i a altor alimente stimulante ale SNC: cafea, cacao, ceai, ciocolat - Alegerea unui loc de munc care s nu pericliteze viaa bolnavului n caz de criz sau a persoanelor care depind de deciziile sale - Dispensarizarea bolnavului Tratamentul medicamentos Antiepilepticul iniiat n perioada critic va fi administrat cronic i regulat. Referitor la tratamentul cronic al epilepsiei la bolnavii care acuz i tulburri psihice trebuie cunoscut faptul c Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitalul i Primidona, inductoare enzimatice determin o metabolizare i excreie rapid a medicamentelor psihotrope (antidepresive triciclice, fenotiazine), drept pentru care e necesar creterea dozelor acestora peste dozele limit. Pe de alt parte, antideprimantele triciclice i fenotiazinele pot determina ele nsele convulsii (dintre triciclice, Maprotilina e considerat a fi printre cele mai convulsivante medicamente), iar Vigabatrinul are capacitatea de a precipita psihozele, mai ales la pacienii cu astfel de tendine n antecedente. Epilepticii cu tulburri psihice pot ridica, de asemeni, probleme n legtur cu compliana, astfel, acetia vor acuza crize ca urmare a sistrii brute a antiepilepticelor, dar i come medicamentoase n urma supradozrii lor, come care trebuie difereniate de comele postcritice. n cadrul studiului, 29 de pacieni au prezentat com postcritic, iar 134 tulburri psihice intercritice. Alte tulburri psihice au fost : halucinaii vizuale (14 cazuri), amnezie retrograd (134 cazuri), tulburri de atenie (201 cazuri), deficit intelectual (38 de cazuri). 91 de pacieni au fost fr afectare psihic. Tratamentul chirurgical In epilepsia alcoolic e necesar ca o ultim alternativ i n condiiile asocierii i a altor leziuni focale agravante.(392) Pacienii din lotul studiat nu s-au ncadrat n criteriile de selecie pentru intervenie chirurgical, motiv pentru care nu au beneficiat de aceast metod terapeutic. Reinseria social Majoritatea bolnavilor ajung s-i controleze crizele destul de uor n acest tip de epilepsie, dac renun la consumul de alcool, deci pot s lucreze i s duc o via normal (mai ales dac tratamentul bolii se face naintea apariiei tulburrilor psihice).(394) n unele cazuri poate fi necesar chiar reprofilarea i ncadrarea n alte domenii de activitate pentru ca ei s nu se simt handicapai. Tratamentul strii de ru epileptic (SRE) n lotul supus studiului, 62 de pacieni au prezentat SRE. Starea de ru epileptic este o urgen neurologic i medical a crei rezolvare trebuie s se fac n aproximativ 1 or i pentru care sunt necesare(395): - msuri imediate de prim ajutor - diagnostic pozitiv al SRE - tratament de urgen simptomatic - tratament etiologic 1. Msuri de prim ajutor - Pacient n poziie de securitate: decubit dorsal cu capul n poziie lateral i uoar extensie - Asigurarea funciei ventilatorii dup permerabilizarea cilor respiratorii; la nevoie se introduce o canul i se aspir secreiile - Abord venos pentru recoltarea probelor de laborator i pentru administrarea de urgen a medicaiei. 2. Diagnosticul pozitiv al SRE (detectarea cauzelor SRE) - Epilepsia idiopatic - Tumori cerebrale - Cauze diferite (metabolice,toxice) - Traumatisme cranio-cerebral - Encefalite - Cauze vasculare

3. Tratamentul simptomatic al SRE Medicamentele de prim alegere n SRE sunt cele din clasa benzodiazepinelor(396): Clonazepam administrat i.v. lent, 1 mg/2 min, doz total de 2-8mg, are o eficacitate de 98%. Diazepam administrat i.v. lent, 5 mg/ min, doz total de 0,15-2,8mg/kgc, are o eficacitate de 85%. Nitrazepam administrat i.v. lent, n doz total de 5-10 mg, are o eficacitate de 85%. Avantajele utilizrii benzodiazepinelor - efect rapid; de obicei, criza epileptic nceteaz chiar n cursul injectrii - nu altereaz starea de contient - nu produc efecte importante depresorii respiratorii sau ale tensiunii arteriale(397) Dac benzodiazepinele nu sunt eficiente se vor utiliza: 1. Derivai barbiturici i.v. lent 2. Difenilhidantoin iniial i.v. rapid, apoi p.i.v. lent 3. Hidrat de cloral 10% i.v. 4. Paraldehida i.v. lent 5. Amital sau Xilin i.v. 6. Avertin (Brometol) intrarectal. 7. ACTH i derivai succinimidici sau oxazolidinici i.v.n special n SRE tip absen. 8. Furosemid i.v. (SRE se asociaz frecvent cu edemul cerebral) Tratament etiologic Cur de detoxificare. Suprimarea aportului de alcool. Tratamentul tulburrilor psihice intercritice n lotul studiat a fost necesar pentru un numr de 134 pacieni. Tulburrile psihice n epilepsie pot beneficia terapeutic de anticonvulsivantele care sunt eficiente i pe sindroamele psihiatrice, n strile maniacale i depresive : Fenitoina, Carbamazepina, Acidul valproic, Clonazepamul.(398) In strile delirante halucinatorii i n tulburrile de conduit, pe lng medicaia anticonvulsivant se utilizeaz neurolepticele: Clordelazin, Haloperidol, Levomepromazin, Neuleptil, uneori asociate cu anxiolitice. Principii de via pentru bolnavul epileptic Medicul are o sarcin complex, de a stabili un diagnostic corect i de a institui un tratament adecvat, precum i de a asigura condiiile integrrii sociale a bolnavului epileptic, cu stabilirea normelor de via cotidian, de perspectiv profesional i social.(399) Pentru o integrare optim, epilepticul trebuie s duc o via ct mai apropiat de cea normal, iar interdiciile trebuie percepute mai degrab ca nite recomandri. In general se prefer o via ordonat, fr excese, fr schimbri brute. TRATAMENTUL POLINEUROPATIEI ETANOLICE Din 752 de cazuri de PNP de diferite etiologii, 481 de pacien au prezentat PNP etanolic cu diferite forme topografice : - Forme cu atingere strict a membrelor inferioare (323 cazuri) - Forme cu atingerea musculaturii membrelor superioare i inferioare (118 cazuri) - Forme cu atingerea musculaturii membrelor inferioare i nervilor cranieni (24 de cazuri) - Forme cu atingerea musculaturii membrelor superioare, inferioare i nervilor cranieni (16 cazuri) Ca principiu de baz n tratamentul polineuropatiei etilice se impune instituirea ct mai precoce a tratamentului etiologic. a) Tratamentul profilactic Are drept scop prevenirea accidentelor polinevritice secundare intoxicaiilor prin suprimarea alcoolului complet i definitiv (reluarea consumului de toxic ducnd la recdere i cronicizare); combaterea carenelor alimentare prin regim mixt hipotoxic (lapte, legume, fructe) i vitaminizare (administrare de vitamina B-1 injectabil sau sub forma regimului bogat n tiamin sau drojdie de bere la orice alcoolist cronic tratat pentru leziuni la nivelul altor organe).(400, 74) Se impune o buna igien general (pentru prevenirea infeciilor intercurente la imobilizat) ct i ngrijiri locale sub form de mobilizare precoce i masaj blnd(care snt indispensabile pentru evitarea apariiei retraciilor tendinoase i atrofiei musculare. Un aspect important al recuperrii i prevenirii afeciunilor psihice este integrarea social i profesional a bolnavului, psihoterapia, prestarea unor activiti care s-i solicite posibilitile psihice i fizice.(401) b) Tratament curativ i recuperator Pacienii internai n clinic au beneficiat de tratament curativ medicamentos. S-a iniiat tratamentul recuperator cu masaje, mobilizri active i pasive, iar ulterior au primit recomandri pentru continuarea tratamentului recuperator in Clinica de Recuperare Neuro-motorie, Clinica de Balneo-Fizioterapie i Recuperare Medical, precum s staiuni balneoclimaterice.(402)

Tratament medicamentos Vitaminoterapia pare a fi tratamentul de elecie n caz de carene vitaminice, iar n lipsa acestora, vitaminele au doar un rol adjuvant. n cazul lotului studiat, toi pacienii au beneficiat de vitaminoterapie, n diferite forme de administrare.(370) Cele mai des utilizate preparate medicamentoase au fost : Vitamina B1 (tiamina) intervine n metabolismul glucidic ea constituind gruparea prostetic a carboxilazei, enzim ce intervine n decarboxilarea acidului piruric. n caren de vitamin B1, procentul de acid piruvic sanguin crete deoarece nu se mai face dect parial oxidarea alfacetolizilor ceea ce determin apariia fenomenelor polinevritice i cardiovasculare. Necesarul zilnic de vitamin B1 este de 1 - 2 mg/zi, nevoi crescute aprnd n timpul sarcinii, lactaiei, n caz de vrstur. Depozitele tisulare de tiamin nu sunt mari i de aceea n caz de caren apare o spoliere masiv tisular de vitamin B1 nc din prima sptmn. n aceste cazuri administrarea de vitamin B1 va contribui n primul rnd la refacerea rezervelor tisulare, excesul de tiamin eliminndu-se ca pirimidin sau tiamin nemodificat prin scaun i urin. Principii de tratament n polinevrita alcoolic Vitamina B1 (Cp = lo mg ; f = loo mg /2 ml) administrarat oral sau parenteral - im, s.c., i.v. Se prefer calea de administrare i.m, ntruct toat cantitatea de vitamin B1 se absoarbe rapid i e repartizat n toate esuturile. Doza = 20-40 mg/zi sau la 2 zile maxim 1oo-300 mg/zi. Dac aciunea e favorabil, fora muscular revine rapid, mersul redevine posibil, R.O.T. reapar. Efecte adverse apar foarte rar de tip : greuri, vrsturi, tahicardie, artralgii (unii autori contraindic din aceast cauz administrarea i.v. a vitaminei B1 ). De obicei tratamentul cu vitamina B1 trebuie s fie instituit precoce i n doze mari.(86) Thiogamma (acidului -lipoic) Are rol central n metabolismul energetic i rol antioxidant - nltur sau neutralizeaz radicalii liberi rezultai din metabolism. Este eliminat pe cale renal i nu se acumuleaz, ceea ce i confer un profil de siguran i n terapia cronic. Thiogamma 600 injekt (1167,7 mg sare de meglumin corespunztor la 600 mg acid -lipoic) Thiogamma 600 oral (600 mg acid -lipoic) Mod de administrare : - Terapia iniial : se administreaz i.v. zilnic 1 fiol Thiogamma 600 injekt cu 50-100 ml ser fiziologic n perfuzie de scurt durat (30 min) , timp de 3 sptmni. - Terapia de ntreinere : 1 comprimat filmat Thiogamma 600 oral , cu de or nainte de mas , de preferat dimineaa , zilnic , timp de 4 sptmni. Terapia de ntreinere se va repeta la 2 luni ( 1 lun pe trimestru ; 4 cure pe an) Aciunea hipoglicemiant a insulinei i antidiabeticelor orale poate fi accentuat. se recomand ca la debutul tratamentului cu acid -lipoic s se fac un control riguros al glicemiei. n cazuri izolate poate fi necesar reducerea dozelor de insulin sau a antidiabeticelor orale. Acidul alfa lipoic formeaz cu moleculele de glucide , complexe greu solubile Thiogamma n soluie perfuzabil este incompatibil cu soluia de glucoz , soluia Ringer . Thiogamma injekt este fotosensibil , se va proteja de lumin fiola i soluia perfuzabil ( ambalajul este prevzut cu o folie de protecie). n timpul tratamentului cu Thiogamma , se recomand evitarea consumului de alcool , deoarece efectul terapeutic al acidul alfa lipoic este diminuat de alcool i de produii si de degradare . - Vitamina B6- (piridoxina) - mecanismul de aciune - intervine indirect n metabolismul glucidic, n procesul de dezaminare, n metabolismul proteic, lipidic, acizilor grai nesaturai. Necesarul zilnic este de 2 mg/zi. Doza pe zi = 5o - 15o mg/zi, n cure de 10 - 14 zile. Se administreaz parenteral (i.m, i.v.). - Vitamina B12 f 50 gamma -Vitamina E - este indicat n atrofii musculare. Milgamma Un drajeu contine benfotiamina 100 mg, clorhidrat de piridoxina 100 mg i excipieni. Se administreaz 1 drajeu Milgamma 100 de 3 ori pe zi timp de 4 sptmni sau cure de 10 zile, 3 luni consecutiv. Drajeurile se administreaz cu o cantitate suficient de lichid. Momentul administrrii poate fi ales n funcie de preferinele personale. Milgamma N O capsul moale conine benfotiamina 40 mg, clorhidrat de piridoxina 90 mg, cianocobalamina 250 g i excipieni. Doza recomandat este de o capsula moale de 3-4 ori. n cazuri mai puin severe i n cazul unei ameliorari semnificative se recomand reducerea dozei la 1-2 capsule moi zilnic, administrate ntregi, dup mese, cu puin lichid. Milgamma N O fiol (2 ml solutie injectabil) conine clorhidrat de tiamina 100 mg, clorhidrat de piridoxina 100 mg, cianocobalamina 1 mg i excipieni (clorhidrat de lidocaina, etc.). Dac nu exist alt indicaie, n cazuri grave cu dureri acute, pentru obinerea rapid a unui nivel seric ridicat, se administreaz zilnic o injecie (2 ml) adnc i.m. Dup trecerea fazei acute i n afeciuni mai usoare, se administreaz o injecie de 2-3ori pe sptmn. In intervalul dintre injecii, n

postcura i n cazuri mai usoare se administreaza de 3-4 ori pe zi cte 1 drajeu Milgamma sau 1 capsula Milgamma N. In afeciuni acute, severe i dureroase, se administreaz iniial 1 fiola Milgamma N zilnic pentru atingerea unor concentraii plasmatice mari. Dup depirea fazei acute i dureroase, precum i in cazuri mai puin severe, se recomand administrarea a 1 fiola Milgamma N de 2-3 ori pe sptmn. Ca adjuvant sau n convalescen, se recomand administrarea zilnic de 1-2 capsule Milgamma N sau drajeuri Milgamma. Durerea neuropat este un tip de durere cronic legat de leziuni sau disfuncii ale sistemului nervos. Are prevalena mare la persoane cu alcoolism, diabet, herpes i dorsalgii cronice. Controlul optim al durerii trebuie s fie(403): Specific pentru fiecare pacient Bazat pe etiologie, semne, simptome i mecanisme de producere a durerii Lyrica (pregabalin) Fiecare capsula contine 75 mg pregabalin i excipientii. Lyrica este utilizat pentru a trata durerea cronic determinat de lezarea nervilor. O mare varietate de boli poate determina durere neuropat, ca diabetul zaharat sau zona zoster. Senzaiile de durere pot fi descrise ca i cldur, arsur, palpitaie, junghi, neptur, crampe, furnicturi, amoreal. Durerea neuropat periferic poate fi, de asemenea, asociat cu schimbri de comportament, tulburri ale somnului, oboseal i poate avea un impact asupra integrrii fizice i sociale i, n plus, asupra calitii vieii. Sigurana i eficacitatea pregabalinului la pacieni cu varsta sub 18 ani cu durere neuropat periferic nu au fost stabilite. Doza de iniiere poate fi de 150 mg/zi. n funcie de rspunsul terapeutic i de tolerana pacientului, dozele pot fi crescute la 300 mg/zi, dup un interval de 3-7 zile. Doza maxim este de 600 900 mg/zi. Gabagamma Mecanism de aciune: n terminatiile nervoase GABA-ergice GABA este sintetizat din glutamat cu ajutorul GAD (Glutamic Acid Decarboxilase); aceast reacie este stimulat de gabapentin care crete concentraia GABA la nivelul terminaiilor nervoase. O parte din GABA este ncorporata n veziculele presinaptice; n repolarizare Ca2+ intr n celul prin canalele de Ca2+ voltaj dependente rezultnd eliberarea vezicular n fanta sinaptic.(423) Se recomanda 300 3600 mg/zi gabapentin. Nu se metabolizeaz hepatic, excreie exclusiv renal, deci se poate administra la pacienii etilici cronici cu afectare hepatic. Carbamazepin Un comprimat contine 200 mg carbamazepina si excipienti. Este indicat n stri algice n cadrul neuropatiei. Tratamentul cu Carbamazepina trebuie individualizat. n general, se recomanda initializarea tratamentului cu o doza mic i continuarea acestuia cu doze crescute gradat pn la nivelul care asigur rspunsul terapeutic optim. Doza medie zilnica este de 200 mg de 3 ori/zi, n cazuri de excepie pn la 400 mg de 3 ori/zi. De tratament antalgic au beneficiat 353 de pacieni i s-au folosit urmtoarele preparate medicamentoase: Aspirina (are aciune analgetic, antiimflamatoare), Paracetamol , Algocalmin, Piafen, Ketonal. Antalgicele pot avea adesea unele efecte toxice asupra nervului periferic de aceea ele vor fi utilizate cu precauie i pe perioade scurte de timp. Tratament fizioterapic Toi pacienii au primit, la externare, recomandri pentru tratament fizioterapic n clinica de specialitate sau n staiuni balneare. Const din electroterapie i hidroterapie. Tratamentul electroterapic Galvanizri - electrostimulare pe grupele musculare afectate i pe punctele motorii ale nervilor periferici fie sub form de galvanizri longitudinale ascendente (cu efect stimulator}, fie descendente (cu efect sedativ). Pot fi folosite i bi galvanice generale sau locale la care se adaug ingrediente sau plante medicinale. Gamma impulsuri triunghiulare i n special curenii n dini de ferestru" i curenii progresivi Lapique s-a constatat c datorit faptului c nervii senzitivi din tegumente se acomodeaz foarte bine la curenii exponeniali, aceste aplicaii snt bine tolerate de ctre bolnavi. Curenii progresivi realizeaz o gimnastic selectiv asupra muchilor paralizai. 0 form particular de stimulare prin impulsuri e constituit de curentul sinusoidal redresat de 5o i loo impulsuri/secund sub forma curentului tiratron" sau a curentului diadinamic, acesta din urm fiind cel mai utilizat i asernnndu~se cu curenii sinusoi dali prin panta ascendent i cu cei exponeniali pri panta descendent. Se realizeaz astfel efecte analgetice, dinamogene asupra musculaturii striate i de rezorbie a edemelor i exudatelor. - Curentul faradic : stimulri repetitive pe punctele motorii, pendulri pe zonele reflectogene, bi generale i pariale. Are efect excitomotor fiind indicat n atrofiile musculare prin inactivitate i n cazurile n care s-a ajuns la un stadiu de recuperare motorie bun, - Curenii sinusoidali - au efect analgezic i excitomotor. - Curenii de nalt frecven au efect caloric. - Fitoterapia, sonoterapia folosite pentru efectul analgezic.

Tratamentul hidroterapic este folosit pentru efectele neurolexante, aciunea analgezic i de reglare a activitii vasomotorii a musculaturii interesate.(402) E reprezentat prin: - bi calde (36-4o) snt indicate n fazele acute ale P.N.P. - mpachetri umede (4o-6o minute) - mpachetri pariale ale membrelor superioare i inferioare n parafin - afuziuni hidrice alternante - duuri simple, termice, alternante cald-rece - bi cu micri active i pasive (Kinetoterapie) - bi generale cu aburi la temperaturi progresive i de durat progresiv (lo-3o minute) - bi radioactive cu soluii de radon Mecanoterapia const din kinoterapie pasiv i activ, masaj, reeducarea ortostaiunii i mersului, gimnastic medical. Balneoterapia este folosit n tratamentul recuperator. Staiunile cu ape acroterme, ape sulfuroase (Herculane, Climneti, Slnic Moldova, Pucioasa) snt indicate n tulburrile trofice i retraciile tendinoase din P.N.P. Staiunile cu ape cloruro-sodice simple (Amara, Sovata, Lacul Srat, staiunile de pe litoral) snt indicate n sechelele. Alegerea tratamentului se face n funcie de particularit tile cazului respectiv, de stadiul evolutiv al bolii|de posibilitile de recuperare. n perioada de denervare se face Kinetoterapie (pentru meninerea mobilitii articulare), se aplic cureni cu impulsurile individualizate (se stimuleaz astfel muchii paralizai), masaj locoregional (pentru favorizarea vascularizrii i meninerea troficitii), impunndu-se precauii la folosirea termoterapiei n cazul tulburrilor de sensibilitate. n perioada de refacere snt indicate utilizarea dozat a exerciiilor musculare izometrice i izotonice cu ncrcarea progresiv i evitarea oboselii, asociat cu masaj pregtitor pentru kinetoterapia, reeducarea sensibilitii i terapie stimulant neurovegetativ. Dintre tehnicile de reeducare (bolnavul trebuie s renvee s contracte un muchi sau un grup de muchi. n funcie de gradul de afectare, trebuie instituite msurile care s permit mersul cu sprijin n baston sau n crje, deplasarea cu ajutorul fotoliului rulant, acestea presupunnd o colaborare ct mai activ a bolnavului cu cadrele medicale. Discuii Polineuropatia toxic etanolic este cae mai frecvent complicie neurologic datorat consumului cronic de etanol. n lotul studiat au fost inclui 481 de pacieni de sex feminin i masculin, internai n linica I Neurologie a Spitalului Prof.Dr. H. Oblu. Aceti pacieni au fost examinai clinic i paraclinic n vederea diagnosticrii i precizrii formelor topografice ale PNP i a instaurrii ct mai precoce a tratamentului. n lotul studiat, cea mai frecvent form topografic a PNP a fost cea cu atingere strict a membrelor inferioare (67,15%), urmat de un procent mult mai mic a formelor cu atingere a musculaturii att a membrelor inferioare ct i superioare (24,53%), iar restul pacienilor au prezentat forme grave cu atingere inclusiv a nervilor cranieni. Majoritatea pacienilor au avut dificultate la mers, prezentnd un mers dificil, antalgic. Pentru stabilirea diagnosticului s-a folosit ca explorare paraclinic electromiografia i au fost msurate vitezele de conducere nervoas pentru a localiza sediul compresiunii sau a leziunii ischemice cronice (n cazul nostru). Msurarea vitezei de conducere senzitive poate decela o polineuropatie n stadiul infraclinic. n studiul de fa s-a efectuat viteza de conducere motorie (V.C.M.) pentru nervul sciatic popliteu extern (S.P.E.) i viteza de conducere senzitiv (V.C.S.) la nivelul nervului sciatic popliteu intern (S.P.I.). Pentru uurarea interpretrii datelor statistice valorile obinute au fost grupate n intervale numerice dup criterii tiinifice dup cum urmeaz : VCM SPE N = 44 50 m/s (valori normale) = 39 43 m/s (valori sczute) = 38 33 m/s (valori moderat sczute) = 32 28 m/s (valori foarte sczute) = 27 m/s (valori extrem de sczute) VCS SPI N = 49 57 m/s (valori normale) = 48 43 m/s (valori sczute) = 42 38 m/s (valori moderat sczute) = 37 33 m/s (valori foarte sczute) = 32 m/s (valori extrem de sczute)

IV. STUDIU CLINIC EPIDEMIOLOGIC I PARACLINIC A PACIENILOR INCLUI N LOTURILE DE STUDIU STUDIU I 5 ANI Statistica DESCRIPTIV Fig. 1 Reprezentarea grafic a numarului total de subieci examinai n fiecare an
270 260 250 240 230 220 210 200 2002 2003 2004 2005 2006 231 250 233 225 subiect i 267

Numrul pacienilor cu alcoolism se observ c a crescut n anul 2006, ultimul an supus studiului fa de primul an 2002 doar cu 17 pacieni. Faptul c n ceilali ani 2003, 2004, 2005 sunt mai puini pacieni alcoolici inclui n studiu fa de primul i ultimul an de studiu, se explic probabil prin lipsa de adresabilitate ctre serviciul spitalicesc n aceast perioad.

Fig.2 Reprezentarea grafic dup criteriul nosologic a numrului total de subieci examinai n fiecare an
120 100 80 60 40 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 PNP Epilepsie AVC Alte patologii

Din aceast reprezentare grafic reiese c polineuropatia etanolic alcoolic este cea mai frecvent complicaie a consumului cronic de etanol, urmat de epilepsie i accidente vasculare cerebrale. Ca frecven primele trei complicaii neurologice asociate consumului cronic de etanol, n ordine descresctoare sunt polineuropatia etanolic, epilepsia i accidentele vasculare cerebrale. Avnd n vedere aceste observaii ntreg studiul realizat n cadrul clinicii I Neurologie s-a axat pe cercetarea acestor 3 patologii neurologice asociate consumului cronic de etanol.

Fig. 3 Reprezentarea grafic dup criteriul nosologic a numrului total de subieci, de sex masculin, examinai n fiecare an

250

Total subiecti
200

150

PNP

Cele mai frecvente complicaii neurologice asociate consumului cronic de etanol, la pacienii alcoolici de sex masculin pe parcursul celor 5 ani de studiu au fost: polineuropatia etanolic, epilepsia i accidentele vasculare.

100

Epilepsie
50 0

200 2

20 03

200 4

20 05

2 006

AVC

Fig. 4 Reprezentarea grafic dup criteriul nosologic a numrului total de subieci de sex feminin, examinai n fiecare an
50 40 30 20 10 0 2002 2005

Total subiecti PNP Epilepsie AVC

Complicaiile neurologice asociate consumului cronic de etanol sunt ca frecven, n ordine descresctoare urmtoarele : polineuropatia etanolic, epilepsia i accidentul vascular cerebral.

Fig.5 Reprezentarea grafic comparativ dup criteriul nosologic a numrului total de subieci de sex feminin i masculin, examinai n fiecare an
250

200

Nr total
150

PNP
100

EPILEPSII
50

AVC
B F B F B F B F B F

Alte patologii

n ceea ce privete persoanele de sex feminin consumatoare cronic de etanol, prezint acelai tablou al complicaiilor neurologice datorate consumului abuziv de alcool, cu pacienii alcoolici de sex masculin, att din punct de vedere al patologiilor dar i din punct de vedere al frecvenei. Principalele complicaii neurologice asociate consumului cronic de alcool la persoanele de sex feminin cu etilism cronic, n ordine descresctoare sunt: polineuropatia etanolic, epilepsia i accidentul vascular cerebral.

Fig.6 Reprezentarea grafic comparativ dup sex a numrului total de subieci, examinai n fiecare an n lotul studiat se observ c pacienii alcoolici de sex masculin sunt mai muli n toi 250 224 anii de studiu comparativ cu numrul persoanelor 210 206 de sex feminin cu etilism cronic. 194 191 200 Se remarc faptul c numrul femeilor consumatoare de etanol cu complicaii 150 neurologice a crescut doar cu 3 la finalul Femei studiului n anul 2006 fa de anul 2002 cnd am 100 nceput studiul ceea ce nseamn c n decursul Barbati acestor 5 ani se nregistreaz o stagnare a 50 40 43 39 34 complicaiilor neurologice asociate consumului 25 cronic de etanol la femei. 0 n intervalul 2003 2005 se observ o 2002 2003 2004 2005 2006 scdere a acestor complicaii neurologice la persoanele de sex feminin consumatoare de etanol, explicate probabil de lipsa de interes i slaba adresabilitate ctre un centru spitalicesc de specialitate. Fig. 7 Reprezentarea grafic comparativ dup criteriul categoriei de vrst a numarului total de subieci de sex masculin, examinai n fiecare an
100 80 60 40 20 0
2 002 2 003 200 4 20 05 2 006

<20 ani 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani

n ceea privete repartiia pe grupe de vrst a cazurilor de brbai alcoolici, pe ani, se observ c numrul cel mai mare de pacieni din fiecare an este din grupa de vrst 50-60 de ani, iar numrul cel mai mic de cazuri a fost la grupa de vrst sub 20 de ani.

Fig. 8 Reprezentarea grafic comparativ dup criteriul zonei de provenien (rezidena) a numrului total de subieci alcoolici, examinai n fiecare an
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 200 2 200 3 2 004 2 005 20 06

176 153 97 139 137 144 92 96 81 93 Rural Urban

Majoritatea pacienilor alcoolici aflai n studiu sunt din mediul rural.

Fig. 9 Reprezentarea grafic comparativ dup criteriul instruciei colare a numrului total de subieci alcoolici, examinai n fiecare an Dintre pacienii alcoolici, cel mai mare numr l reprezint pacienii cu studii medii. n ultimul an de studiu, anul 2006 se observ c aproape se egalizeaz ca numr pacienii alcoolici cu studii elementare i studii superioare.

120 100 80 60 40 20 0 2002 2004 2006

Elementar Mediu Superior

Fig. 10 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de situaia social, a numrului total de subieci alcoolici, examinai n fiecare an Nivelul social a pacienilor alcoolici din studiu cel mai frecvent este mediu, n toi anii de studiu 2002 2006. Dezavantajoas n primii patru ani de studiu 120 a majoritatea pacienilor aveau n ordine 100 descresctoare o stare material medie 80 (obinuit), bun i dezavantajoas erau cei Obisnuita 60 mai puini pacieni. 40 Situaia se modific n anul 2006 cnd num rul pacienilor cu stare material 20 Buna dezavantajoas se egalizeaz cu cei care 0 prezentau o stare material bun. 2002 2004 2006 Se observ c la finalul studiului comparativ cu anul 2002 cnd s-a nceput studiul a crescut att numrul pacienilor cu stare material de dezavantajoas (precar), ct i numrul pacienilor care declarau o stare material bun
160 140

CORELAII NTRE ETILISMUL CRONIC I ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE I HEMORAGICE Fig. 11 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de AVC, a subiecilor alcoolici cu i fr consum de alcool, examinai n fiecare an
1200 1000 800 600 400 200 0 33 2002 37 42 2004 58 43 2006 1191 990 1032 996

1105

Nr total de AVC Nr total de AVC la alcoolici

Din cei 213 pacieni cu etilism cronic i care au instalat ulterior AVC ischemice i hemoragice, repartizarea lor in funcie de anul diagnosticrii a fost urmtoarea: n 2002 33 pacieni (reprezentnd 2,98 % din totalul AVC), n anul 2003 37 pacieni (reprezentnd 3,73 % din totalul AVC), n 2004- 42 pacieni (reprezentnd 4,16 % din totalul AVC), n 2005 58 pacieni (reprezentnd 5,62 % din totalul AVC) iar n 2006 43 pacieni (reprezentnd 4,31% din totalul AVC)

Fig. 12 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de AVC, a numrului total de subieci alcoolici
200 150 100 50 0 AVC AVC ischemic hemoragic 42 171

Accidentele vasculare ischemice la pacienii cu etilism cronic sunt mai frecvente fa de accidentele vasculare hemoragice. Din totalul pacienilor etilici cei mai muli au prezentat AVC ischemice 171 (reprezentnd un procent de 80,28%) iar AVC hemoragice un numr de 42 de pacieni (reprezentnd un procent de 19,72%).

Fig. 13 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de categoria de vrst a subiecilor cu AVC, din numrul total de subieci alcoolici
100 80 60 40 20 0 AVC ischemic < 30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani > 80 ani

n ceea ce privete repartiia pacienilor pe grupe de vrst, majoritatea celor care au prezentat AVC ischemice au aparinut grupelor de vrst 50 70 ani (137 de cazuri), iar la cei care au fost la grupele de vrst 40 50 i 60 70 ani (28 de cazuri).

Fig. 14 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de sex a subiecilor cu AVC, din numrul total de subieci
1 60 1 40 1 20 1 00 80 60 40 20 0 14 7

femei
35 5 AVC isc he mic 37

Din cei 213 pacieni inclui n stadiu, 173 au fost brbai (dintre care 147 cu AVC ischemic i 37 cu AVC hemoragic), iar restul , 40 au fost femei (dintre care 35 cu AVC ischemic i 5 cu AVC hemoragic).

barbati

Fig. 15 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de factorul precipitant, a subiectilor cu AVC, din numrul total de subieci
120 100 80 60 40 20 0 AVC ischemic HTA in puseu Stres Effort fizic Expunerea la soare Emotii intense

Printre cei mai importani factori precipitani care au interacionat cu AVC la pacienii cu etilism cronic se numr puseul hipertensiv, stresul, efortul fizic, expunerea la soare i strile emotive intense. Dintre aceti factori precipitani, puseul hipertensiv se ntlnete cel mai frecvent, att n ceea ce privete AVC ischemice (118 cazuri), ct i n cazul AVC hemoragice (24 cazuri).

Fig. 16 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de cardiopatie emboligen a subiecilor cu AVC, din numrul total de subieci

15 10 5 0 AVC ischemic

Fibrilatie atriala

Boala mitrala

Cea mai des ntlnit patologie, dintre cele mai frecvente cardiopatii emboligene, a fost fibrilaia atrial att n cazul pacienilor cu etilism, care au instituit AVC ischemic (15 cazuri) ct i n cazul celor cu AVC hemoragic (4 cazuri).

Endocardita bacteriana subacuta

Fig. 17 Reprezentarea grafic comparativ n funcie de patologiile asociate a subiecilor cu AVC, din numrul total de subieci Avnd n vedere faptul c pentru prognosticul final al pacientului un rol foarte important l are patologia asociat, n studiul Arteriopatie obliteranta de fa cel mai des ntlnit n cazul pacienilor cu etilism cronic i AVC ischemice s-au numrat cardiopatia Diabet zaharat ischemic cronic (58 cazuri), AVC hiperlipidemia (58 cazuri) i ischemic hipercolesterolemia (49 cazuri). n ceea ce-i Hiperlipidemii privete pe pacienii alcoolici cu AVC hemoragic, cele mai frecvente ntlnite patologii asociate sunt de asemeni cardiopatia ischemic (13 cazuri,) hiperlipidemia (12 cazuri) i hipercolesterolemia (14 cazuri).
60 50 40 30 20 10 0

Cardiopatie ischemica cronica

Fig. 18 Reprezentarea grafic comparativ, n funcie de tipul buturii consumate preferenial, a subiecilor cu AVC, din numrul total de subieci
80 60 40 20 0 AVC ischemic 72 67 32 Tarie Bere 6 13 Vin

23

Buturile preferate ale pacienilor etilici inclui n lotul de studiu, att a celor care au instalat AVC ischemic ct i a celor cu VC hemoragic, se numr tria (95 cazuri) i vinul (80 cazuri).

Fig. 19 Reprezentarea grafic comparativ, n funcie de cantitatea buturii consumate, a subiecilor cu AVC, din numrul total de subieci

120 100 80 60 40 20 0

118

53 29 13 AVC ischemic

Consumatori moderati (M<60g/zi F<40g/zi ) Mari consumatori (M>60g/zi F>40g/zi)

Cei mai muli pacieni cu etilism cronic, care ulterior au instalat AVC ischemice i hemoragice s-au aflat n rndul marilor consumatori de alcool etilic (brbai > 60 g/zi i femei > 40 g/zi).

PARTICULARITI ALE CRIZELOR DE EPILEPSIE LA PACIENII CU ETILISM CRONIC Din cei 479 de pacieni alcoolici cu crize epileptice, repartizarea lor n funcie de anul diagnosticrii a fost urmtoarea: n 2002 102 pacieni, n 2003 108 cazuri, n 2004 93 cazuri, n 2005 77 cazuri, iar n 2006 99 cazuri. Fig. 20 Reprezentarea grafic comparativ a subiecilor cu epilepsie, din numrul total de subieci pe ntru fiecare an

2500 202 7 2000

1500

Epilepsie

1000 4 40 93 2004 438 99 0 2002 2003 2005 2006 Nr total cazuri 47 9 500

32 9 102

4 30 108

3 90 77

Epilepsie alcoolica

Fig. 21 Repartiia procentual a cazurilor de epilepsie, n funcie de categoria nosologic din numrul total de cazuri cu epilepsie
70 60 50 40 30 20 10 0 21,92 6,05 2,08 % din total cazuri 69,94

crize temporale

crize jacsoniene crize tonice

Majoritatea crizelor s-au manifestat sub forma crizelor tonico-clonice generalizate 335 (69,94%), urmnd crizele tonice 105 pacieni (21,92%), crize pariale motorii cu generalizare ulterioar 29 pacieni (6,05%), iar cu crize temporale au fost doar 10 cazuri (2,09%).

Fig. 22 Repartiia procentual a cazurilor de epilepsie, n funcie de debutul crizei din numrul total de cazuri cu epilepsie
100 80 60 40 20 0 % din total cazuri 16,91 83,09

debut imediat dupa ingestie debut dupa 48-72 de ore

Debutul crizelor convulsive, n majoritatea cazurilor, 398 pacieni (83,09%), survin la un interbal de 48-72 ore de la ingestia de alcool, n timp ce doar 81 pacieni (16,91%) au prezentat crize imediat sau chiar n timpul ingestiei de alcool.

Fig. 23 Repartiia procentual a cazurilor de epilepsie, n funcie de categoria nosologic din numrul total de cazuri cu epilepsie Marea majoritate a pacienilor din lotul studiat sunt mari consumatori de etanol (brbai > 60 g/zi, femei > 40 g/zi alcool pur), adic 417 pacieni (87,06%).
consumatori moderati
12,94 % din total cazuri

100 80 60 40 20 0

87,06

mari consumatori

Fig. 24 Repartiia procentual a formelor de epilepsie grav


30 25 20 15 12,94 10 6,05 5 0 % din nr. cazuri cu epilepsie alcoolica 27,97

stare de rau epileptic coma postcritica

Din totalul acestor pacieni s-au observat urmtoarele forme clinice grave: com post critic 29 cazuri (6%), stare ru epileptic 62 cazuri (12 %) i tulburri psihice intercritice 134 cazuri (28%).

tulburari psihice intercritice

Fig. 25 Repartiia procentual a cazurilor de epilepsie dup frecvena de manifestare a crizelor


80 70 60 50 40 30 20 10 0 72,86 < de o criza pe luna saptamanal 18,16 8,98 % din total cazuri cu epilepsie zilnic sau foarte frecvente

Majoritatea cazurilor, 349 (72,86%) prezint cam 1 criz epileptic n decursul unei luni de zile, 87 (18,16%) din pacieni prezint crize comiiale sptmnal, iar n 43 de cazuri (8,98%) au crize zilnic sau 3-4 / sptmn.

Fig. 26 Repartiia procentual a subiecilor cu epilepsie dup tipul crizelor Cei mai muli pacieni au prezentat crize epileptic fr aur 446 (93,11%) i doar 33 pacieni (6,89%) au descris crizele ca fiind cu aur.

100 80 60 40 20 0

93,11

Crize cu aura
6,89 %din numarul total de cazuri cu epilepsie

Crize fara aura

Fig. 27 Repartiia procentual a subiecilor cu epilepsie dup natura manifestrilor EEG n timpul internrii
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85,8

EEG spontan si stimulatenormal EEG stimulat -patologic EEG spontan -patologic pentru epilepsie EEG spontan -patologi nespecific

La explorarea EEG majoritatea pacienilor nu au prezentat modificri 411 cazuri (85,80%), iar restul pacienilor au prezentat modificri ale EEG.

6,05 5,04 3,13 % manifestarilor EEG la subiectii epileptici

Fig. 28 Repartiia procentual a subiecilor cu epilepsie dup natura manifestrilor imagistice n timpul internarii
100 80 60 40 20 0 6,05 1,89 % din totalul cazurilor de epilepsie 92,06

Normala Sechele post traumatice Interventie neurochirurgicala

Pe parcursul internrii cei mai muli dintre pacienii alcoolici cu epilepsie (81,62%) nu prezint crize. Procentul celor care prezint cel puin o criz ct timp sunt internai este de 10,86% iar mai mult de o criz de suspendarea contiinei 7,12% din pacienii consumatori cronici de etanol aflai n studiu.

Fig. 29 Repartiia procentual a subiecilor cu epilepsie dup evaluarea fundului de ochi n timpul internarii
80 60 40 20 0 % din numarul de cazuri cu epilepsie 61,79 27,97 10,24 Normal Hemoragii , exudate Atrofie de nerv optic

La examenul fundului de ochi frecvent pacienii alcoolici cu epilepsie ce prezint modificri patologice (61,79%). Pacienii care prezint modificri ale fondului de ochi sunt ntr-un numr mai mic, iar principalele modificri aprute sunt: hemoragii sau exudate (27,97%) i atrofia nevului optic (10,24%).

Fig. 30 Repartiia procentual a subiecilor cu epilepsie dup evaluarea computer tomografic n timpul internarii

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

44,88 38,2

Normal

Atrofie cerebrala

Sechele post-traumatice Atrofie cerebrala si sechele post-traumatice Sechele post interventie chirurgicala Atrofie cerebrala si sechele post-interventie chirurgicala Alt difi i (AVC t i)

n cazul explorrii CT cerebrale cea mai des ntlnit modificare a fost atrofia cerebral 215 cazuri (44,89%), 81 pacieni au prezentat alte modificri cerebrale, iar la 183 pacieni CT cerebral a fost normal.

8,97 3,76 2,29 1,25 0,63 % din totalul cazurilor de epilepsie

PARTICULARITI N POLINEUROPATIA TOXIC ETANOLIC N LOTUL STUDIAT Polineuropatia toxic etanolic ntlnit la pacienii consumatori cronici de etanol ocup o pondere important, ntre 54,67% (2003) i 71,77% (2006) din toate tipurile de polineuropatii. Fig. 31 Repartiia procentual a subiecilor cu PNP etanolic din numrul total de cazuri cu PNP repartizai pe ani

80,00% 70,00% 71,77% 70,70% 62,16% 61,79% 60,00% 54,67% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 2002 2003 2004 2005 2006

Procentaj PNP etanolica din PNP total

Se remarc faptul c n intervalul 2002 2006 numrul pacienilor care au prezentat polineuropatie etanolic a crescut, fiind reprezentat de un procent 11,02%.

Fig. 32 Repartiia procentual a subiecilor cu PNP etanolic din numrul total de cazuri cu PNP
Forme cu atingere strict membrele inferioare

70 60 50 40 30 20 10 0

67,15

24,53

Forme cu atingerea musculaturii membrelor superioare si inferioare 4,99 3,33 Forme cu atingerea musculaturii membre inferioare

% din totalul cazurilor cu PNP

Pacienii cu etilism cronic prezint cel mai ales polineuropatii cu atingere strict ale membrelor inferioare (67,15%), urmeaz cei cu forme n care sunt afectate att musculatura membrelor inferioare dar i a membrelor superioare (24,53%). Mai puin ntlnite sunt cazurile n care pacienii cu PNP etanolic prezint forme cu atingeri ale musculaturii membrelor inferioare i a nervilor cranieni (4,99%), iar n unele forme grave afectarea este la nivelul membrelor superioare i a nervilor cranieni (3,33 %).

Fig. 33 Repartiia procentual a subiecilor cu SPE din numrul total de cazuri cu PNP
70 60 50

67,17 26,19 6,65 scazut moderat foarte scazut scazut 0 extrem de scaz ut

40 30 20 10 0

n urma efecturii VCM la nervului sciatic popliteu extern (SPE) se observ c procentul cel mai ridicat l reprezint pacienii cu valori cuprinse ntre 38 33 m/s. Ceilali pacieni prezint valori cuprinse n intervalul 39 43 m/s (26,19% pacieni) i valori cuprinse n intervalul 32 28 m/s (6,65%). Valori de 27 m/s sau mai mici de aceast valoare nu s-au nregistrat.

VCM SPE N = 44 50 m/s = 39 43 m/s (sczut) = 38 33 m/s (moderat sczut) = 32 28 m/s (foarte sczut) = 27 m/s (extrem de sczut) Fig. 34 Repartiia procentual a subiecilor cu SPI din numrul total de cazuri cu PNP Rezultatele obinute n urma efecturii VCS la nivelul nervului sciatic popliteu intern ne prezint c pacienii cu polineuropatie toxic etanolic prezint cel mai frecvent valori cuprinse ntre 37 33 m/s (61,53%). Ceilali pacieni n concordan gravitatea manifestrilor clinice au prezentat valori cuprinse ntre 48 43 m/s (23,08), valori cuprinse ntre 42 38 m/s (13,31%) iar n cazul pacienilor cu o polineuropatie invalidant au fost gsite 4 valori de 32 m/s. n cazul unui numr foarte mic de pacieni reprezentai de un procent de 2,08% dintre pacienii cu PNP toxic

0,7 0,6 0,5

61,53% 23,08%

0,4 0,3 0,2

13,31%

2,08% foarte scazut

0,1 0

scazut

etanolic. VCS SPI N = 49 57 m/s = 48 43 m/s = 42 38 m/s = 37 33 m/s 32 m/s STUDIU II 60 CAZURI

(sczut) (moderat sczut) (foarte sczut) (extrem de sczut)

n acest studiu au fost inclui 60 de subieci, brbai care au fost internai n Clinica I Neurologie a Spitalului Prof. Dr. Nicolae Oblu cu diagnosticul de etilism cronic n perioada 2002-2006, toi contientiznd faptul c au probleme legate de consumul de alcool i care doreau s ntrerup consumul etanolic. Ei au fost evaluai clinic prin examen neurologic, paraclinic (GGT) i neuropsihologic (Scara lui Reisberg , MMS, AUDIT, NPI, Alcool anamneza) Fig. 35 Scorul brut Reisberg iniial La nceputul studiului, majoritatea pacienilor inclui n lot prezentau o deteriorare cognitiv uoar (stadiu 3) i moderat (stadiu 4) cu dificultate de concentrare, de reinere a datelor recente, a 20 cuvintelor i a numerelor. Erau i pacieni ntr-un numr mai restrns care, datorit consumului cronic de etanol aveau dificultate n executarea 10 ordinelor complexe. Pentru a stadializa aceast Std. Dev = ,73 deteriorare s-a folosit Scala lui Reisberg. Se Mean = 3,15 observ c cei mai numeroi pacieni, la N = 60,00 0 nceputul studiului prezentau deteriorri 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 cognitive uoare i comportamentale de nivel mediu i MMS 20-27 (stadiu 3). Scorul brut Reisberg initial Pacienii cu un deficit cognitiv moderat care prezentau dificulti n execuia sarcinilor complexe, scderea memoriei de scurt durat i MMS de 16-23, reprezentnd al doile eantion din punct de vedere numeric. n stadiul 2, prezentnd doar o unitate benign i cu un MMS 25-30 erau cei mai puini pacieni. Scorurile de corelatie Pearson calculate intre principalele variabile la stadiul initial, avand o inalta semnificatie statistica arata o legatura stransa intre nivelul deficitelor comportamentale, emotionale, cognitive si fiziologice (vezi tabelul scorurilor de corelatie Pearson in care p=0,000).
30

Fig. 36 Scorul brut Reisberg la 3 luni

Frequency

g
40

30

n urma examinrii realizate dup 3 luni de abstinen, se observ o ameliorare a deteriorarilor cognitive moderate i uoare i se observ creterea numruluipacienilor care prezint doar o uitare benign, trecnd n stadiul 2 i 1 pe Scala lui Reisberg.

20

Frequency

10 Std. Dev = ,71 Mean = 3,00 0 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 N = 60,00

scorul brut Reisberg la 3 luni

Fig. 37 Scorul brut Reisberg la 6 luni


30

20

Dup 6 luni de abstinen procesul de ameliorare deficitului cognitiv continu, majoritatea pacienilor prezentnd deteriorri cognitive cu stadii cuprinse ntre 1-3 pe Scala lui Reisberg.

10

Frequency

Std. Dev = ,74 Mean = 2,92 0 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 N = 60,00

Scorul brut Reisberg la 6 luni

Fig.38 Scorul brut Reisberg la 12 luni


30

20

10

Std. Dev = ,76 Mean = 2,85 0 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 N = 60,00

Scorul brut Reisberg la 12 luni

La finalul studiului se observ c ameliorarea deficitului cognitiv continu, majoritatea pacienilor dup 12 luni de abstinen prezentnd un deficit cognitiv uor (stadiu 3), uitare benign (stadiu 2), iar n cteva cazuri dup o evaluare amnunit, deficitul era nesemnificativ (stadiu 1). Se observ c ntreruperea consumului de alcool aduce mbuntiri din punct de vedere al ameliorrii deficitului cognitiv la pacienii alcoolici. Chiar dac unii pacieni nu au prezentat o ameliorare stadial pe Scala lui Reiberg, totui au prezentat o ameliorare punctual, doar a unor aspecte deloc neglijabile, cum ar fi dificultatea de

concentrare, a gsirii cuvintelor i a numerelor. Datele obinute cu Sclala lui Reisberg sunt n concordan cu datele obinute n testul MMS, cu privire la ameliorarea deteriorrilor cognitive obinute dup 12 luni de abstinen. Exist o corelaie semnificativa statistic inalta ntre consumul zilnic de etanol detectat de pacienii alcoolici i ameliorarea deteriorrilor proceselor cognitive obinute pe parcursul celor 12 luni de abstinen. Scorurile Pearson de corelatie calculate intre principalele variabile sunt elocvente pentru imbunatatirile remarcate de majoritatea pacientilor alcoolici in regim de abstinenta dupa 12 luni de tratament si monitorizare. Singura exceptie de corelatie se constata intre scorul brut la testul NPI si scorul Gamma care sunt independente ca ritm de evolutie in timp determinat (de urmarit tabelul cu scoruri de corelatie Pearson). Aspectele de monitorizare cognitive cu scala Reisberg sunt n concordan cu rezultatele testului MMS. T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii din mediul urban dependeni de alcool i cei din mediul rural n ceea ce privete performana cognitiva la testul Reisberg Scorurile calculate arat c nu exist diferene semnificative statistic pentru cele 4 etape de monitorizare stabilite n studiu, din punct de vedere al provenienei subiecilor pentru aspectele de natur cognitiv deteriorativ. Scorurile sunt mari pentru ambele grupe de subieci. T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii cu un nivel usor al dependentei de alcool i cei cu un nivel sever n ceea ce privete performana cognitiva la testul Reisberg. Din punct de vedere statistic exist diferene semnificative ntre subiecii cu un nivel redus al dependentei de consumul de alcool i cei cu un nivel sever de consum n ceea ce privete performana cognitiv la proba Reisberg scoas n eviden prin Scala Reisberg n sensul c cei din urm au o performan cognitive semnificativ scazut. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor cu nivel sever de consum este cu o pondere de 4,952 mai scazuta dect media subiecilor cu nivelul usor de consum de alcool. (t(58)=-4,952; p=0,000 in faza initiala, t(58)=-5,447; p=0,000 la 3 luni, t(58)=-5,072; p=0,000 la 6 luni, si t(58)=-5,282; p=0,000 in stadiul final

Frequency

dupa 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse in planul de lucru al studiului. T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii tineri dependeni de alcool i cei aduli n ceea ce privete performana cognitiv la testul Reisberg Din punct de vedere statistic nu exist diferene semnificative ntre subiecii tineri dependeni de consumul de alcool i cei aduli n ceea ce privete performana cognitiv la proba Reisberg scoas n eviden prin scara lui Reisberg. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor tineri este cu o pondere nesemnificativ scazut dect media subiecilor aduli. (t(42)=-1,086; p=0,284 in faza initiala, t(42)=-1,199; p=0,237 la 3 luni, t(42)=-1,433; p=0,159 la 6 luni, si t(42)=-1,911; p=0,063 n stadiul final dup 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse n planul de lucru al studiului. T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii aduli cu nivel de dependen de alcool i cei btrni n ceea ce privete performana cognitiv la testul Reisberg. Din punct de vedere statistic exist diferene semnificative ntre subiecii aduli dependeni de consumul de alcool i cei btrni n ceea ce privete performana cognitiv la proba Reisberg scoas n eviden prin scara lui Reisberg n sensul c cei din urm au o performan cognitiv semnificativ scazut. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor btrni este cu o pondere de 4,952 mai sczut dect media subiecilor aduli. (t(36)=-3,444; p=0,001 n faza iniial, t(36)=-2,832; p=0,008 la 3 luni, t(36)=-3,276; p=0,002 la 6 luni, i t(36)=-2,580; p=0,000 n stadiul final dup 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse n planul de lucru al studiului. T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii tineri dependenti de consumul de alcool i cei batrani n ceea ce privete performana cognitiva la testul Reisberg. Din punct de vedere statistic exist diferene semnificative ntre subiecii tineri dependeni de consumul de alcool i cei btrni n ceea ce privete performana cognitiv la proba Reisberg scoas n eviden prin scara lui Reisberg n sensul c cei din urm au o performan cognitiv semnificativ scazut. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor batrani este cu o pondere de 4,857 mai scazuta dect media subiecilor tineri. (t(36)=-4,857; p=0,000 in faza initiala, t(36)=-4,914; p=0,000 la 3 luni, t(36)=-5,503; p=0,000 la 6 luni, si t(36)=-4,905; p=0,000 n stadiul final dup 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse n planul de lucru al studiului. T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii cu deteriorare cognitiv accentuat dependeni de consumul de alcool i cei cu deteriorare uoar n ceea ce privete performana cognitiv la testul Reisberg. Din punct de vedere statistic exist diferene semnificative ntre subiecii cu deteriorare uoar dependeni de consumul de alcool i cei cu deteriorare accentuat n ceea ce privete performana cognitiv la proba Reisberg scoas n eviden prin scara lui Reisberg n sensul c cei din urm au o performan cognitiv semnificativ mai scazut. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor cu deteriorare uoar este cu o pondere mai crescut dect media subiecilor cu deteriorare accentuat. (t(58)=5,279; p=0,000 n faza iniial, t(58)=5,693; p=0,000 la 3 luni, t(58)=6,340; p=0,000 la 6 luni, i t(58)=7,082; p=0,000 n stadiul final dup 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse n planul de lucru al studiului. T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii cu scor normal de consum de alcool i cei scor de abuz n ceea ce privete performana cognitiv la testul Reisberg. Din punct de vedere statistic nu exist diferene semnificative ntre subiecii cu consum declarat normal i totui dependeni de consumul de alcool i cei cu scor de abuz recunoscut n ceea ce privete performana cognitiv la proba Reisberg scoas n eviden prin scara lui Reisberg. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor cu scor de abuz este cu o pondere nesemnificativ crescut dect media subiecilor cu scor normal. (t(58)=1,685; p=0,097 n faza iniial, t(58)=-1,620; p=0,111 la 3 luni, t(58)=-1,732; p=0,089 la 6 luni, i t(58)=-1,956; p=0,055 n stadiul final dup 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse n planul de lucru al studiului. Din acest motiv putem spune ca persoanele consumatoare de alcool prezint o mare nclinaie spre a declara consumul lor de alcool ca fiind normal fie in mod intenionat deformnd realitatea, fie n mod neintenionat, acionnd ca un mecanism de protecie fa de presiunile socio-familiale i fa de consecinele care decurg din acceptarea unei situaii percepute fr anse prea mari de corectare

T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii cu scor antecedente familiale de consum de alcool i cei fr antecedente familiale cunoscute sau declarate n ceea ce privete performana cognitiv la testul Reisberg. Din punct de vedere statistic nu exist diferene semnificative ntre subiecii cu antecedente de consum familial dependeni de alcool i cei fr antecedente de consum familial cunoscute n ceea ce privete performana cognitiv la proba Reisberg scoas n eviden prin scara lui Reisberg. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor cu antecedente pozitive este cu o pondere nesemnificativ scazut dect media subiecilor fr antecedente. (t(58)=-1,448; p=0,153 n faza iniial, t(58)=-1,094; p=0,279 la 3 luni, t(58)=-1,318; p=0,193 la 6 luni, i t(58)=-1,014; p=0,315 n stadiul final dup 12 luni) pentru toate cele 4 etape de monitorizare propuse n planul de lucru al studiului. Fig. 39 Scor GGT la iniierea studiului * scorul total AUDIT
40

30

30

20

22

p=0,002 Iniial, la nceputul studiului, majoritatea persoanelor, indiferent de severitatea tulburrilor comportamentale, prezentau valori crescute ale GGT-ului. Doar 8 pacieni, majoritatea (7 cazuri) cu tulburri comportamentale uoare, aveau valori normale ale GGT-ului.
scorul total audit c

10 7

grup cu manifestari usoare grup cu manifestari

0 scor normal scor de abuz

de consum abuziv

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

Fig. 40 Scor GGT la 3 luni de abstinen * scorul total AUDIT


30 27

20

17

10

scorul total audit c


10 grup cu manifestari usoare grup cu manifestari

0 scor normal scor de abuz

de consum abuziv

SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT.

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Dup 3 luni de abstinen, din 60 de pacieni, 33 prezentau valori normale ale GGT-ului, 27 prezentnd manifestri discrete de impregnare alcoolic, iar 6 manifestri importante de consum abuziv. Restul pacienilor (27) prezentau valori crescute ale GGT-ului, 10 pacieni prezentau manifestri deteriorative minore, ns 17 pacieni prezentau manifestri comportamentale importante datorate consumului abuziv de etanol. Dup 3 luni de abstinen, cei mai muli pacieni care i-au normalizat valoarea GGT au fost din categoria celor cu tulburri comportamentale uoare (20 cazuri) i doar 5 pacieni prezentau manifestri

comportamentale de consum abuziv. Exist o concordan ntre gravitatea deteriorrilor comportamentale datorate consumului cronic de etanol i ameliorarea valorilor GGT, dup 3 luni de abstinen.

Count

Fig. 41 Scor GGT la 6 luni de abstinen * scorul total AUDIT


30

27

20

16

Evaluarea fcut dup 6 luni de abstinen, ne prezint doar un singur pacient care i-a normalizat valorile GGT, n comparaie cu evaluarea realizat la 3 luni de abstinen i prezenta manifestri comportamentale importante datorate consumului abuziv de etanol.
scorul total audit c

10

10 7

grup cu manifestari usoare grup cu manifestari

Count

0 scor normal scor de abuz

de consum abuziv

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

Fig. 42 Scor GGT la 12 luni de abstinen * scorul total AUDIT p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) La finalul studiului, dup 12 luni de abstinen, nc 3 pacieni i-au normalizat valorile GGT 30 29 2 pacieni prezentau tulburri comportamentale minore i un pacient manifestri comportamentale majore datorate consumului cronic de etanol. 20 La finalul studiului, dup 12 luni de scorul total audit c 15 abstinen, nc 3 pacieni i-au normalizat valorile GGT grup cu manifestari 2 pacieni prezentau tulburri comportamentale 10 usoare minore i un pacient manifestri comportamentale 8 8 grup cu manifestari majore datorate consumului cronic de etanol. 0 de consum abuziv Cei mai muli pacieni cu valori normale ale scor normal scor de abuz GGT-ului fac parte din grupul pacienilor ce prezint SCOR GAMMA DUPA 12 LUNI DE TRAT. manifestri comportamentale minore. Exist o corelaie ntre gravitatea manifestrilor comportamentale datorate etanolului i normalizarea valorilor GGT, n favoarea persoanelor ce se afl ntr-un stadiu incipient al deteriorrii comportamentale datorat consumului cronic de etanol. Cele mai multe cazuri i normalizeaz valorile GGT-ului dup primele 3 luni de abstinen. Fig. nr 43
30

40

Count

20

22

13 10 9

scorul total audit c


grup cu manifestari usoare

Cei mai muli pacieni cu manifestri comportamentale uoare prefer buturile spirtoase (22 cazuri), urmnd apoi consumatorii de vin (9 cazuri), bere (4 cazuri) i indiferent (2 cazuri). Majoritatea pacienilor cu manifestri comportamentale majore prefer vinul (13 cazuri), urmnd buturile spirtoase (5 cazuri) i indiferent de tipul de alcool (3 cazuri).

Count

4 0 bere 2 vin

5 2 spirtoase 3

grup cu manifestari de consum abuziv

combinate

BAUTURA PREFERATA DE SUBIECTII INVESTIGATI

Fig. nr. 44
24 22 20 18 16 14 12 10 8 consum cu durata mic consum cu durata mar 11 23

14 12

scorul total audit c


grup cu manifestari usoare grup cu manifestari de consum abuziv

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Se observ o corelaie direct ntre gravitatea manifestrilor comportamentale datorate consumului cronic de etanol i perioada de consum. Cei mai muli pacieni care au declarat o perioad mai mic de consum cronic de etanol au prezentat manifestri comportamentale minore.

Count

perioada de consum in ani

Fig. nr. 45
40

30

31

20

20

scorul total audit c


10 grup cu manifestari usoare

Count

6 0 latenta de consum mi 3 latenta de consum ma

grup cu manifestari de consum abuziv

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Analiznd lotul supus studiului se observ c majoritatea persoanelor care prezentau manifestri comportamentale minore (31 cazuri) au avut o perioad de laten mai mic n care s contientizeze riscurile i consecinele consumului cronic de etanol, pn s reueasc s se decid Asupra ncetrii consumului de alcool. Se observ existena unei corelaii ntre gravitatea manifestrilor comportamentale i perioada de laten, premergtoare abstinenei.

Latenta de consum abuziv

Fig. nr. 46
30

20

21

15 10

11

scorul total audit c


grup cu manifestari 7 usoare grup cu manifestari de consum abuziv

p=0,02 (scor cu semnificaie statistic) Pacienii cu manifestri comportamentale minore cel mai frecvent sunt cu studii superioare (21 cazuri), urmeaz cei cu studii medii (15 cazuri) i doar 1 caz cu studii elementare. Din grupul pacienilor cu tulburri comportamentale importante, cei mai muli aveau studii medii (11 cazuri) urmnd apoi cei cu studii superioare (7 cazuri) i 5 cazuri cu studii elementare.

Count

5 0 elementar mediu superior

Instructia scolara exprimata in ani de studiu

Fig. nr. 47
30

p=0,009 (scor cu nalt semnificaie statistic)


23

20 18

14 10

scorul total audit c


grup cu manifestari usoare

n lotul studiat, cei mai muli pacieni att din mediul urban, ct i din mediul rural au prezentat manifestri comportamentale minore (23 cazuri-urban, 14 rural), predominnd cei din mediul urban.

Count

5 0 urban rural

grup cu manifestari de consum abuziv

mediul de provenienta

Fig. nr. 48 p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Tinerii prezint n mare majoritate (22 cazuri) n urma consumului cronic de etanol manifestri comportamentale minore, urmeaz apoi adulii (15 cazuri) u doar 2 persoane n vrst se ncadreaz n aceast categorie de manifestri. Manifestri comportamentale majore prezint n principal pacienii n vrst (14 cazuri), urmnd adulii (7 cazuri) i n cele din urm tinerii (2 cazuri). Se observ o corelaie direct ntre gravitatea manifestrilor comportamentale datorate consumului cronic de etanol i vrst.

30

20

20

15 10

14

scorul total audit c


grup cu manifestari 7 usoare grup cu manifestari

Count

0 tineri

2 adulti

2 batrani

de consum abuziv

clase de etate

Fig. nr. 49
40

30

30

20

22

10 7 0 scor normal scor de abuz

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Iniial, la nceputul studiului, pacienii cu tulburri comportamentale minore se numr ca majoritari i n cazul valorilor normale ale GGT-ului (7 cazuri) i n cel al valorilor mari ale sale (30 cazuri).
scorul total audit c
grup cu tb. usoare grup cu tb. severe

Count

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

Fig. nr. 50
30

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic)


27

20

17

10

10

scorul total audit c


6

La evaluarea care s-a realizat dup 3 luni de abstinen, valorile GGT-ului s-au normalizat cel mai frecvent la persoanele care prezentau manifestri comportamentale minore. Doar 5 pacieni cu tulburri comportamentale majore i-au normalizat valorile GGT

Count

grup cu tb. usoare 0 scor normal scor de abuz grup cu tb. severe

SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT.

Fig. nr. 51
30

27

20

16

10

10 7

scorul total audit c


grup cu tb. usoare

p=0,011 (scor cu semnificaie statistic) Dup 6 luni de abstinen se observ o stagnare a ameliorrilor valorilor GGT-ului, indiferent de gravitatea manifestrilor comportamentale datorate consumului cronic de etanol. Un singur pacient cu manifestri comportamentale majore i-a normalizat valorile GGT.

Count

0 scor normal scor de abuz

grup cu tb. severe

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

Fig. nr. 52
24 22 20 18 16 14 12 10 8 consum cu durata mic consum cu durata mar 11 23

14 12

scorul total audit c


grup cu tb. usoare grup cu tb. severe

perioada de consum in ani

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic La terminarea studiului, dup 12 luni de abstinen, comparativ cu ultima evaluare, se observ o trecere din grupul celor cu valori normale ale GGT-ului i manifestri comportamentale minore, n grupul pacienilor cu valori mari ale GGT-ului (4 cazuri). n cazul acestor pacieni valorile GGT au fost uor peste limita normal. Persoanele cu manifestri comportamentale severe, se regsesc aproape egal n cele dou loturi: 11 pacieni prezentau valori normale ale GGT-ului i 12 pacieni valori crescute.

Count

Fig. nr. 53
20 17 16

10

11

BAUTURA PREFERATA DE
bere 5 5 3 0 urban 1 rural 2 combinate vin spirtoase

mediul de provenienta

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic pentru vin si produse spirtoase) Att n mediul urban, ct i n mediul rural se prefer dintre buturi spirtoasele cu o alcoolizare mare i vinul. n mediul urban preferinele pentru aceste tipuri de buturi sunt aproape egale (spirtoase 16/vin 17), urmate apoi de bere (5 cazuri), combinate (3), pe cnd n mediul rural predomin consumul de buturi spirtoase (11 cazuri), urmate de vin (5 cazuri), 2 pacieni consum buturi combinate i doar unul bere. Nu se remarc o difereniere n ce privete tipul de butur i mediul de provenien.

Fig. nr. 54
14 13

Count

12 11 11

10

BAUTURA PREFERATA DE
bere 4 3 3 3 2 2 vin spirtoase combinate elementar mediu superior

n aceeai msur, persoanele cu studii medii ct i cele cu studii superioare prefer buturile spirtoase iar vinul este cea de-a doua opiune, urmate apoi de bere i alte buturi combinate. Persoanele din lotul de studiu, cu studii elementare, consum n mod preferenial doar vin i buturi spirtoase, valorile nregistrate evideniind proporii egale de consum. Faptul c buturile combinate (ex: lichiorul) i berea nu se numar printre preferinele persoanelor cu studii elementare se poate explica printr-o lips de accesibilitate i prin nivelul de educaie mai sczut.

Count

Instructia scolara exprimata in ani de studiu

Fig. nr. 55
16 14 12 10 8 6 bere 4 2 0 tineri 3 3 1 adulti batrani 3 2 4 vin spirtoase combinate 9 15

10

10

BAUTURA PREFERATA DE

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Analiznd preferinele pe grupe de vrst cu privire la tipul de buturi alcoolice se observ c pacienii tineri prefer buturile spirtoase, adulii prefer att buturile spirtoase ct i vinul, iar persoanele mai n vrst prefer vinul. Se observ c odat cu avansarea n vrst, scad preferinele pentru buturile cu un grad mare de alcoolizare.

Count

clase de etate

Fig. nr. 56
30

25

20 18

BAUTURA PREFERATA DE
10 bere vin

Count

4 0 2 2 scor normal

spirtoase combinate

scor de abuz

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) n lotul studiat s-a observat c persoanele care prezentau valori normale ale GGT-ului nu consumau buturi spirtoase. Preferinele pacienilor care s-au ncadrat ntr-un scor de abuz, prezentnd valori mari ale GGT-ului au fost: pe primul loc buturile spirtoase, urmate de vin. Aceste rezultate ne arat c ar putea exista o corelaie ntre tipul gradului de alcoolizare al buturii consumate abuziv i afectarea hepatic.

Fig. nr. 57
30

20

21

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Dup 3 luni de abstinen se observ o normalizare a valorilor GGT-ului la un numr mai mare de pacieni, predominent din rndul consumatorilor de buturi spirtoase, urmai de consumatorii de vin.
14

BAUTURA PREFERATA DE
bere

10 8 6

vin 4 spirtoase combinate

Count

3 0 scor normal

3 scor de abuz

SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT.

Fig. nr. 58
30

20

21

15 10

BAUTURA PREFERATA DE
bere

vin 6 spirtoase 3 3 scor de abuz

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) La un interval de 6 luni dup nceperea abstinenei, valorile GGT-ului, comparativ cu cele obinute la 3 luni de abstinen, sunt aproape nesemnificativ modificate. Trei pacieni cu valori ale GGT-ului normale revin la valori patologice, depind ns doar cu cteva unitai valorile normale.

Count

3 0 scor normal

combinate

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

Fig. nr. 59
30

20

21

BAUTURA PREFERATA DE
10 12 10 bere vin 6

Count

spirtoase 3 0 scor normal scor de abuz 3 3 2 combinate

SCOR GAMMA DUPA 12 LUNI DE TRAT.

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Etapa final a studiului, stabilit dup 12 luni de abstinen, arat c nc 3 pacieni i normalizeaz valorile GGT, din rndul consumatorilor de vin. Se observ c numrul pacienilor care prezentau valori normale ale GGT-ului dup trei luni de abstinen, rmne acelai la evaluarea final. n cea mai mare proporie, valorile GGT-ului se normalizeaz n primele 3 luni de abstinen, iar ulterior ameliorrile sunt sporadice. p=0,007 (scor cu nalt semnificaie statistic) Testul AUDIT ne prezint faptul c persoanele cu manifestri uoare legate de alcool prefer consumul buturilor alcoolice spirtoase, iar cele cu manifestri severe, prefer vinul.

Fig. nr. 60
30

20

22

13 10 9

BAUTURA PREFERATA DE
bere vin

Count

4 0 grup cu tb. usoare 2 2

5 3

spirtoase combinate

grup cu tb. severe

scorul total audit cls

Fig. nr. 61
30

24 20 21

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Buturile spirtoase i vinul sunt bauturile preferate ale pacienilor care au avut o perioad de laten mic.

BAUTURA PREFERATA DE
10 bere vin

Count

4 0 latenta de consum mi 2 2

spirtoase 3 3 combinate

latenta de consum ma

Latenta de consum abuziv

Fig. nr. 62
20

16

10 9 8 9

BAUTURA PREFERATA DE
bere

5 4

vin spirtoase

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) n urma intrerpretrii testului MMS, la nceperea studiului pacienii care prefereu bauturi spirtoase prezentau cele mai multe tulburari cognitive usoare (16 casuri) i tulburri cognitive nesemnificative, doar 12 cazuri prezentnd tulburri majore. Majoritatea persoanelor avnd ca preferin de consum zilnic vinul au prezentat tulburri cognitive severe (9 cazuri) i uoare (8 cazuri).

Count

3 0 1 2 2 1 deter. nesemnificati

combinate

deteriorare accentua

deteriorare usoara

scor mmse initial

Fig. nr. 63
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 1 deteriorare usoara 1 deteriorare nesemnif 5 4 4 vin spirtoase combinate 9 8 13

14

BAUTURA PREFERATA DE
bere

p=0,083 (scor fara semnificaie statistic) Dup 3 luni de abstinen se observ o mbuntire a tulburrilor cognitive indiferent de preferina alcoolului consumat. Se observ c 4 pacieni care preferau vinul, prezentnd tulburri cognitive majore, prezint o ameliorare a tulburrilor cognitive, trecnd n categoria tulburrilor cognitive uoare.

Count

deteriorare accentua

scor mmse la 3 luni de tratament

Fig. nr. 64

16 14 12 10 8 6 4 13 12

14

BAUTURA PREFERATA DE
bere

4 3 2 1 1 deteriorare nesemnif deteriorare usoara 2

vin spirtoase combinate

Count

2 0

Evaluarea efectuat dup 6 luni de abstinen ne prezint faptul c pacienii care prezint tulburri cognitive uoare sunt reprezentai de loturi aproape egale n ce privete consumul preferenial pentru buturi spirtoase (13 cazuri) i vin (12 cazuri). Cei care prezint deteriorri cognitive nesemnificative sunt reprezentai tot pacieni care prefer buturile spirtoase (14 cazuri) i vinul (8 cazuri), ns diferenele sunt semnificative.

deteriorare accentua

scor mmse la 6 luni de tratament

Fig. nr. 65
16 14 12 10 8 6 4 9 13 12 15

BAUTURA PREFERATA DE
bere 4 3 2 1 1 deteriorare nesemnif deteriorare usoara vin spirtoase combinate

Count

2 0

deteriorare accentua

scorul mmse dupa 12 luni de tratament

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) La finalul studiului, dup 12 luni de abstinena, majoritatea pacienilor conform evalurii realizate cu ajutorul scalei MMS, prezentau deteriorri cognitive uoare sau nesemnificative i n mare majoritate erau dintre pacienii care iniia, nainte de perioada de abstinen preferau s consume buturi spirtoase (27 cazuri) i vin (22 cazuri). Pacienii (2 cazuri) cu tulburri cognitive majore sunt consumatori de bere i butori combinate (orice butur).

Fig. nr 66
30

25

20

21

10

Instructia scolara e
7 elementar 6 mediu

Count

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) La nceputul studiului, persoanele cu situaii medii (25 cazuri) i cu studii superioare (21 cazuri), reprezentau majoritatea pacienilor cu valori crescute ale GGT-ului. Dintre persoanele alcoolice cu valori normale ale GGT-ului, majoritatea au fost cu studii superioare.

0 scor normal scor de abuz

superior

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

Fig. nr 67
30

20

21

15 10

11

Instructia scolara e
7 elementar mediu superior

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) n lotul studiat, majoritatea persoanelor care prezentau manifestri comportamentale minore datorate consumului cronic de alcool sunt cu studii superioare (21 cazuri) i studii medii (15 cazuri). Persoanele cu studii medii sunt majoritare n lotul pacienilor cu tulburri comportamentale severe (11 cazuri).

Count

5 0 grup cu tb. usoare grup cu tb. severe

scorul total audit cls

Fig. nr 68
30

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) n lotul studiat, cele mai 20 20 multe persoane cu studii superioare (25 cazuri) i medii (20 cazuri) au avut nevoie nainte de a se hotr s 10 Instructia scolara e ntrerup consumul cronic de etanol, de o perioad mic de laten. elementar 6 6 Toate persoanele cu studii mediu 3 elementare au declarat necesitatea unei superior 0 latenta de consum mi latenta de consum ma perioade minime de laten. Acest Latenta de consum abuziv rezultat pune la ndoial sinceritatea persoanelor cu studii elementare, innd cont c i la alte teste, valorile pacienilor urmrii, n mod constant, au fost declarate mici (ex: consum mic). Dintre persoanele care au declarat necesitatea unei perioade de laten mai mare, pn la abstinen, cei mai numeroi au fost cei cu studii medii (6 cazuri).
25

Count

Fig. nr 69
20 19 17

10 9 9

Instructia scolara e
5 elementar mediu 0 urban 1 rural superior

p=0,005 (scor cu nalt semnificaie statistic) Majoritatea persoanelor din mediul urban sunt cu studii superioare (19 cazuri) i medii (17 cazuri). n lotul studiat, numrul persoanelor cu studii superioare este egal cu cel al persoanelor cu studii medii. Cei mai muli pacieni cu studii elementare erau din mediul urban.

Count

mediul de provenienta

Fig. nr 70
30

26

20 19

10

Instructia scolara e
7 elementar mediu 2 cantitate mica cantitate mare 2 superior

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) n studiul de fa, cei mai muli pacieni cu studii superioare (26 cazuri) au declarat un consum zilnic moderat de etanol, urmai fiind de pacienii cu studii medii (19 cazuri). Un consum zilnic mare de etanol este cel mai frecvent observat la persoanele cu studii medii (7 cazuri), persoanele cu studii elementare i superioare sunt reprezentate n mod egal.

Count

4 0

ESTIMAREA SUBIECTIVA A CONSUMULUI CANTITATIV

Fig. nr 71
20 18 16

10 9

Instructia scolara e
6 elementar mediu 1 deteriorare nesemnif deteriorare usoara superior

Count

3 0 2 2

deteriorare accentua

scor mmse la 3 luni de tratament

p=0,006 (scor cu nalt semnificaie statistic) Reevaluarea testului MMS, fcut dup 3 luni de abstinen, ne prezint faptul c pacienii din lotul studiat au prezentat o ameliorare a severitii deteriorrii cognitive comparativ cu evaluarea iniial, cei mai muli dintre acetia fiind cu studii superioare (25 cazuri) i medii (24 cazuri). Cele mai multe persoane cu studii medii prezint o deterioarare cognitiv uoar. Majoritatea persoanelor cu studii superioare

prezint deteriorri cognitive nesemnificative. Deteriorarea cognitiv sever se regsete la un numr mai mic de pacieni (7 cazuri), indiferent de nivelul de instruire. Pacienii din nivel de instruire elementar,cu excepia unui singur caz, au prezentat deteriorari cognitive uoare (3 cazuri) i accentuate (2 cazuri).

Fig. nr 72
20

17 16

10

10 8

Instructia scolara e
elementar

Count

mediu 1 deteriorare nesemnif superior

deteriorare accentua deteriorare usoara

scor mmse la 6 luni de tratament

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Dup 6 luni de abstinen, se observ c persoanele care prezentau anterior deteriorri accentuate prezint o ameliorare cu privire la severitatea acestora. n aceast categorie rmn doar 4 pacieni reprezentai de cele trei grade de instruire colar: elementar(1 caz), mediu (1 caz) i superior (2 cazuri). Pacienii cu studii medii sunt cei mai numeroi n grupul celor cu deteriorri cognitive uoare, iar cei cu

studii superioare n lotul celor cu deteriorri nesemnificative. Fig. nr 73


20

17 16

10

10 9

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Evaluarea fcut dup 12 luni de abstinen ne demonstreaz faptul c exist o corelaie ntre ameliorarea deteriorrilor cognitive i nivelul de instruire.
Instructia scolara e
elementar mediu

Count

1 deteriorare usoara

1 deteriorare nesemnif

superior

deteriorare accentua

scorul mmse dupa 12 luni de tratament

Fig.nr 74
30

20

20

19

10

10

ESTIMAREA SUBIECTIVA
6

Count

cantitate mica 0 tineri 2 adulti 3 cantitate mare batrani

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Tinerii i adulii sunt grupele de vrst cel mai puin dispuse s recunoasc cantitatea de alcool consumat, pe cnd persoanele mai n vrst recunosc cu mai mult uurin un consum excesiv de alcool, fapt ce trebuie analizat in corelatie cu nivelul de regresie cognitiva si cu manifestarile habituale ale celor de varsta inaintata.

clase de etate

Fig.nr 75
50

40

41

30

20

10

11 8

ESTIMAREA SUBIECTIVA
cantitate mica cantitate mare

0 scor normal scor de abuz

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) n cazul persoanelor care au declarat un consum zilnic moderat de alcool, dei n mare majoritate (41) au prezentat iniial la internare valori crescute al GGT ului, au fost gsite i valori normale ale GGT ului (8 cazuri), dei clinic i declarativ se ncadreaz n diagnosticul de etilism cronic. Aceste rezultate sunt explicate de

Count

SCOR GAMMA LA INITIEREA TRATAM

reactivitatea individual i specificitatea hepatic a fiecrei peroane n ceea ce privete metabolizarea alcoolului, suprapus pe fondul unei uniciti cu privire la modul, condiiile de via i patologia asociat. Datele obinute n lotul studiat concord cu datele din studii de specialitate care prezint valori normale ale GGTului, la pacienii de sex masculin alcoolici ntr-un procent de 25%. (P. Boiteanu, Elisabeta Naum) Fig.nr 76 p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Dup 3 luni de abstinen 33 55% dinte pacieni prezint valori 30 normale ale GGT ului. Toi acetia declarau iniial, la nceperea 20 studiului, un consum zilnic moderat 16 de etanol. 10 Cei care au declarat iniial, 11 ESTIMAREA SUBIECTIVA un consum zilnic mare de alcool cantitate mica cunosc doar o scdere a valorilor cantitate mare 0 scor normal scor de abuz GGT ului, rmnnd totui n SCOR GAMMA DUPA 3 LUNI DE TRAT. scorul de abuz etanolic. Se observ dup 3 luni de abstinen o concordan ntre consumul zilnic de etanol declarat iniial i normalizarea valorilor GGT ului. Aceste rezultate confirm datele din literatur conform crora ncepnd de la 21 30 de zile de abstinen, se normalizeaz valorile GGT ului ntr-un procent de 53,4%.
40

Fig.nr. 77
40 34 30

Count

20

15 10 11

ESTIMAREA SUBIECTIVA
cantitate mica

0 scor normal scor de abuz

cantitate mare

SCOR GAMMA DUPA 6 LUNI DE TRAT.

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) La un interval de 6 luni de abstinen rezultatele rmn asemntoare celor obinute dup 3 luni de abstinen. Un singur pacient se altur lotului de pacieni a cror valori ale GGT ului s-au normalizat i face parte din categoria celor care au declarat iniial perioadei de abstinen un consum zilnic moderat de etanol. Numrul celor cu valori crescute ale GGT ului se regsete numai n categoria celor cu un consum zilnic iniial mare de etanol i rmne

nemodificat comparativ cu evaluarea antecedent. Fig.nr. 78


40 37

Count

30

20

10

12

11

ESTIMAREA SUBIECTIVA
cantitate mica

0 scor normal scor de abuz

cantitate mare

SCOR GAMMA DUPA 12 LUNI DE TRAT.

p=0,008 (scor cu nalt semnificaie statistic) La finalul studiului, dup 12 luni de abstinen, doar 4 pacieni i-au normalizat valorile GGT ului comparativ cu lotul investigat dup primele 3 luni de abstinen i se numr tot numai din categoria pacienilor care au declarat iniial perioadei de abstinen, un consum zilnic moderat de etanol. Rmne nemodificat numrul persoanelor care au declarat un consum zilnic mare de alcool, meninndu-se ntr-un scor de

abuz i cunoscnd doar o diminuare a valorilor GGT ului. Nici un pacient, din lotul studiat, care a declarat un consum zilnic mare de etanol i prezint valori mari ale GGT ului la nceputul studiului, nu i-a normalizat valorile pe parcursul celor 12 luni de abstinen. Aceste rezultate se pot explica prin existena unui afeciuni hepatice importante precedent nceperii studiului. Se observ o relaie de cauz efect ntre consumul zilnic de etanol declarat i normalizarea valorilor GGT

Count

Fig.nr. 79
40

35 30

20

14 10 9

ESTIMAREA SUBIECTIVA
cantitate mica

0 grup cu tb. usoare

2 grup cu tb. severe

cantitate mare

scorul total audit cls

p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) ]n urma aplicrii testului AUDIT rezult c majoritatea pacienilor (9 cazuri) care au declarat un consum zilnic mare de etanol, iniial perioadei de abstinen, prezint tulburri neuro psihice severe, n timp ce persoanele care au declarat un consum zilnic moderat de alcool dezvolt mai frecvent (35 cazuri) tulburri neuro psihice uoare. Este evident corelaia direct ntre consumul zilnic de etanol declarat i severitatea manifestrilor neuro psihice la

pacienii studiai. Fig.nr. 80 p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) Pacienilor cu un consum 40 41 zilnic moderat de etanol, le-a fost necesar o perioad de laten mai 30 mic n care s-i contientizeze problemele legate de consumul de alcool i s se decid s ntrerup 20 consumul de etanol. Excepie face doar un singur brbat, care dei a ESTIMAREA SUBIECTIVA 10 10 declarat un consum moderat de 8 cantitate mica alcool a avut nevoie de o perioad cantitate mare 0 mai lung de laten pentru a decide latenta de consum mi latenta de consum ma addicia etanolic. Latenta de consum abuziv i n cazul persoanelor cu un consum zilnic mare cei mai muli (10) au necesitat tot o perioad scurt de lante. Din datele prezentate rezult c perioada de laten nu este influenat de cantitatea zilnic de alcool consumat.
50

Count

Count

ANALIZA STATISTICA A REZULTATELOR BRUTE PENTRU SUBIECTII DIN LOTUL DE STUDIU n acest studiu s-a folosit testul NPI pentru a inventaria cele mai frecvente manifestri neuro-psihice ntlnite la pacienii alcoolici inclui n studiu. Manifestrile urmrite ndeaproape au fost: ideile delirante, agitaia/ agresivitatea, anxietatea, exaltarea/euforia, apatia/indiferena, dezinhibiia, iritabilitatea/instabilitatea, comportamentul motor aberant, somnul, apetitul alimentar. Aceti parametri au fost urmrii din punctul de vedere al frecvenei, gravitii i al repercursiunilor resimite de fiecare pacient, n funcie de biodisponibilitatea fiecruia.

Fig. nr. 81

S C O R B R UT NP I - INIT IA L
16 14 12 10 8 6 4 2 0 5 ,0 7 ,5 1 0 ,0 1 2 ,5 1 5 ,0 1 7 ,5 3 1 2 0 ,0 2 2 ,5 2 5 ,0 1 2 7 ,5 S td . De v = 4 ,7 2 Me a n = 1 2 ,4 N = 6 0 ,0 0 7 6 6 9

14 13

Frequency

S C O R B R UT NP I - INIT IA L

La inceputul studiului, majoritatea pacienilor resimeau pregnant gravitatea simptomelor. Fig. nr. 82
S C O R
2 0 1 9

B R U T N P I - L A

3 L U N I

13 1 0

1 0

Frequency

6 5 S td . D e v = 2 ,7 6 M e a n = 8 ,1 0 4 ,0 6 ,0 8 ,0 1 0 ,0 1 2 ,0 1 4 ,0 N = 6 0 ,0 0

S C O R

B R U T

N P I - L A 3 L U N I

Dup 3 luni de abstinen, pacienii alcoolici prezint o ameliorare semnificativ a simptomatologiei n ansamblu n ceea ce privete gravitatea manifestrilor. Diferena negativ ntre mediile nregistrate n urma calculrii prin formule standard este asociat cu o reducere a deviaiei standard corespunztoare. Fig. nr. 83
SCOR BRUT NPI - LA 6 LUNI
30

26

20 17

10

Frequency

7 3 0,0 2,5 5,0 7,5 3 10,0 3 12,5 15,0 17,5

Std. Dev = 3,17 Mean = 5,3 N = 60,00

SCOR BRUT NPI - LA 6 LUNI

Dup 6 luni de abstinen continu ameliorarea simptomelor i implicit a gravitii acestora. Efectul nregistrat de scdere a mediei la ntregul grup de subieci alcoolici s-a observat n concordan cu datele anterioare i cu abaterea standard n limite semnificative statistic (conform datelor de comparaie din anexe, p0,000)

Fig. nr. 84
SCOR BRUT NPI - LA 12 LUNI
30

20

21

21

10

Frequency

8 Std. Dev = 2,57 4 0 2,0 4,0 6,0 8,0 3 10,0 Mean = 4,0 2 12,0 N = 59,00

SCOR BRUT NPI - LA 12 LUNI

La evaluarea final, fcut dup o perioad de 12 luni de abstinen, pacienii alcoolici declar o ameliorare marcat a gravitii tabloului simptomatic. Practic se poate constata o reducere deosebit de important a manifestrilor patologice la majoritatea subiecilor alcoolici din lotul studiat. Scorurile medii nregistrate au evoluat descendent pe toat perioada de screening. Scorul r=0,407, p=0,001 (scor cu nalt semnificaie statistic) intre nivelul initial si cel final este concludent pentru importanta reducerii simptomatice. Fig. nr. 85
F R E C V E N T A S IM P T O M E L O R IN IT IA L
12 10

10 9 8 8 7

6 5 4 3 2 1 2 ,5 5 ,0 7 ,5 1 0 ,0 1 2 ,5 1 5 ,0 1 7 ,5 2 0 ,0 2 2 ,5

Frequency

2 0

S td . D e v = 6 ,3 6 M e a n = 1 7 ,0 1 2 7 ,5 2 5 ,0 3 0 ,0 1 1 3 2 ,5 N = 6 0 ,0 0

F R E C V E N T A S IM P T O M E L O R IN IT IA L

La prima examinare a pacienilor alcoolici, la includerea n lotul de studiu, majoritatea pacienilor prezentau o frecven medie a simtomatologiei neuropsihice. Fig. nr. 86
F R E C V E NT A S IM P T O M E L O R - L A 3 L UNI
14 12 10 8 6 4 5 4 3 2 6 ,0 8 ,0 1 0 ,0 1 2 ,0 1 4 ,0 1 6 ,0 1 8 ,0 2 0 ,0 2 2 ,0 S td . D e v = 4 ,3 5 M e a n = 1 2 ,2 N = 6 0 ,0 0 5 11 9 9

12

Frequency

2 0

F R E C V E N T A S IM P T O M E L O R - L A 3 L U N I

Dup 3 luni de abstinen se evidentiaz o scdere a frecvenei simtomatologiei neuropsihicedatorate consumului cronic de etanol. Totui majoritatea pacienilor inclui n studiu nc sunt reprezentai de pacienii care prezint

simtomatologie neuropsihic. Se mrete semnificativ, comparativ cu examenul anterior, numrul pacienilor alcoolici care prezint o frecven moderat cu privire la apariia simptomatologiei, iar cei mai puini sunt cei cu o frecven moderat a simptomatologiei. Fig. nr. 87

FRECVENTA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI


16 14 12 10 8 6 4 2 0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 1 16,0 1 18,0 7 6 4 4 11

14 12

Frequency

Std. Dev = 3,55 Mean = 7,8 N = 60,00

FRECVENTA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI

La evaluarea simptomelor dup 6 luni de abstinen, se observ continuarea scderii frecvenei simptomatologiei prezentate de pacienii alcoolici aflai n studiu. Fig. nr. 88

FR E C V ENTA S IM P TO M E LO R - LA 12 LUNI
30

20

20

10

12 9 5 6 4 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 3 16,0 Std. Dev = 3,51 Mean = 6,2 N = 59,00

Frequency

0 2,0

F R EC VENT A SIMPT O MEL O R - L A 1 2 L UNI

n finalul studiului, dup 12 luni de abstinen, simptomele sunt resimite de pacieni cu o frecven mult mai sczut comparativ cu rezultatele obinute anterior, fapt relevat de rezultatele testului NPI. Scorul r=0,568**, p=0,00 (scor cu nalt semnificaie statistic) intre nivelul initial si cel final este concludent pentru importanta reducerii simptomatice.

Fig. nr. 89
GRAVITATEA SIMPTOMELOR INITIAL
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 11 9 7 11 15

Frequency

4 2

Std. Dev = 4,15 Mean = 10,4 N = 60,00

GRAVITATEA SIMPTOMELOR INITIAL

Testul NPI a fost folosit la nceputul studiului pentru evaluarea repercursiunilor consumului cronic de etanol. Nivelul iniial al repercursiunilor este crescut n ceea ce privete majoritatea pacienilor alcoolici inclui n lot. Fig. nr. 90
GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 3 LUNI
30

23 20 17

10

Frequency

7 5 0 4,0 6,0 8,0 10,0

Std. Dev = 2,51 Mean = 7,2 N = 60,00

12,0

14,0

16,0

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 3 LUNI

Dup 3 luni de abstinen, nivelul repercursiunilor datorate consumului cronic de etanol cunoate o moderat scdere. Fig. nr. 91
GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 3 2 2 3 Std. Dev = 2,02 Mean = 4,2 N = 60,00 9 7 7 15

12

Frequency

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 6 LUNI

Scderea nivelului repercursiunilor datorate consumului cronic de etanol continu i dup 6 luni de abstinen.

Fig. nr. 92
GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 12 LUNI
30

20

20

10

12 10 Std. Dev = 1,87 4 2,0 3,0 4,0 5,0 3 6,0 Mean = 3,4 2 7,0 2 8,0 9,0 N = 59,00

Frequency

5 0 1,0

GRAVITATEA SIMPTOMELOR - LA 12 LUNI

Dup 12 luni de abstinen, scade n continuarea nivelul repercursiunilor datorate consumului cronic de etanol. Scorul r=0,480**, p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) intre nivelul initial si cel final, dupa 12 luni, este concludent pentru importanta reducerii simptomatice. Fig. nr. 93
NIVELUL REPERCUSIUNILOR INITIAL
20 18 17

10 8 7

Frequency

6 Std. Dev = 7,34 1 0,0 2 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 Mean = 19,1 1 35,0 N = 60,00

NIVELUL REPERCUSIUNILOR INITIAL

La inceputul studiului, scorul brut al testului NPI ne prezint faptul c la toi cei trei parametri urmrii (frecven, gravitate i repercursiunie), majoritatea pacienilor prezint cele mai mari valori de pe parcursul ntregului studiu (63%). Sunt i pacieni care prezint un nivel mediu de toleran (26,7%) cu privire la toi cei trei factori urmrii, iar cei puin numeroi pacieni sunt cei care prezint un nivel pozitiv de toleran (10,0%). Fig. nr. 94
NIV E L UL R E P E R C US IUNIL O R - L A 3 L UNI
30

20

22

10

12 10 7 5 S td . De v = 3 ,8 2 Me a n = 7 ,6 2 2 ,5 5 ,0 7 ,5 1 0 ,0 1 2 ,5 1 5 ,0 1 7 ,5 2 0 ,0 N = 6 0 ,0 0

Frequency

N IV E L U L R E P E R C U S IU N IL O R - L A 3 L U N I

Dup 3 luni de abstinen, scorul brut al NPI ne prezint o ameliorare, o mbuntire a ntregului ansamblu de manifestri neuropsihice, urmrind frecvena, gravitatea, repercursiunile. Cei mai muli pacieni prezint un nivel mediu de toleran (48,3%). 30% prezint un nivel de toleran pozitiv i doar 21,7% au rmas cu un nivel negativ de tolerabilitate.

Fig. nr. 95
NIVELUL REPERCUSIUNILOR - LA 6 LUNI
30

20

21 18

10

Frequency

6 0 2,0 4,0 6,0

Std. Dev = 3,35 4 10,0 4 2 12,0 14,0 Mean = 4,7 N = 60,00

8,0

NIVELUL REPERCUSIUNILOR - LA 6 LUNI

Reevaluarea efectuat dup 6 luni de abstinen evideniaz continuarea procesului de mbuntire a scorului NPI pentru pacienii aflai n latul de studiu. Majoritatea (76,7%) prezint ameliorri cu privire la toate cele trei aspecte urmrite i prezint un nivel pozitiv de toleran. Urmeaz apoi ca procentaj, pacienii cu un nivel mediu de toleran (15%) i n cele din urm pacienii cu un nivel negativ de tolerabilitate datorat consumului cronic de etanol. Fig. nr. 96
N IV E L U L R E P E R C U S IU N IL O R - L A 1 2 L U N I
40

30

32

20

Frequency

10

12 S td . D e v = 3 ,6 3 5 M e a n = 3 ,9 2 8 ,0 1 0 ,0 3 1 2 ,0 3 1 4 ,0 N = 5 9 ,0 0 2 2 ,0 4 ,0 6 ,0

N IV E L U L R E P E R C U S IU N IL O R - L A 1 2 L U N I

La ncheierea studiului se observ c ameliorarea manifestrilor neuropsihice continu i dup 12 luni de abstinen. Procentul pacienilor cu un nivel pozitiv de tolerabilitate a crescut pn la 83,3%, urmeaz persoanele cu un grad mediu de toleran (11,7%) i n cele din urm cei cu un nivel negativ de toleran. Scorul r=0,441**, p=0,000 (scor cu nalt semnificaie statistic) intre nivelul initial si cel final, dupa 12 luni, este concludent pentru importanta reducerii simptomatice. Fig. nr. 97
S C O R U L B R U T N P I IN IT IA L
1 ,0 0 1 0 ,0 %

2 ,0 0 2 6 ,7 %

3 ,0 0 6 3 ,3 %

La nceperea studiului, majoritatea pacienilor prezentau o frecven crescut a simptomatologiei neuropsihice (86,7%), urmai de cei cu o frecven medie a simptomatologiei (8,3%). Cel mai mic numr este reprezentat procentual de cei cu o frecven sczut a simptomatologiei urmrite (5%). T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii cu un nivel scazut de manifestare patologica simptomatica i cei cu un nivel crescut de manifestare simptomatica n ceea ce privete dependenta consumului de alcool, pentru stadiul initial al studiului. Din punct de vedere statistic exist diferene semnificative ntre subiecii cu un nivel sczut al dependentei de alcool i cei cu un nivel sever n ceea ce privete manifestarile patologice, scoas n eviden prin testul NPI n sensul c cei din urm au un nivel semnificativ ridicat. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor cu nivel sever de dependenta este cu o pondere de 3,886 mai mare dect media subiecilor cu nivelul sczut de dependenta. (t(58)=3,886; p=0,000) Fig. nr. 98
S C O R UL B R UT NP I LA 3 L UNI
3 ,0 0 2 1 ,7 % 1 ,0 0 3 0 ,0 %

2 ,0 0 4 8 ,3 %

Dup 3 luni de abstinen se observ scderea frecvenei apariie simptomatologiei neuropsihice. Astfel cei majoritari (60%) prezint des manifestri neuropsihice, urmeaz pacienii care prezentau o frecven moderat (33,3%), iar n cele din urm cei cu o frecven minim de apariie a simptomatologiei neuropsihice (6,7%), datorate consumului cronic de etanol. Fig. nr. 99
SCORUL BRUT NPI LA 6 LUNI
3,00 8,3% 2,00 15,0%

1,00 76,7%

Dup 6 luni de abstinen continu scderea frecvenei apariie simptomatologiei neuropsihice. Astfel, cei mai numeroi pacieni (43,3%) prezint o scdere mare a frecvenei, cu un nivel mediu de toleran, urmeaz cei cu un nivel pozitiv de tolerabilitate i cu o scdere moderat a frecvenei (35,0%). Procentul cel mai scazut (21,7%) este reprezentat de pacienii alcoolici cu un nivel negativ de toleran.

Fig. nr. 100

SCORUL BRUT NPI LA 12 LUNI


Missing 1,7% 3,00 3,3% 2,00 11,7%

1,00 83,3%

La ultima evaluare efectuat dup 12 luni de abstinen, simptomatologia este resimit mult mai puin frecvent de cei mai muli dintre pacieni (56,7%). Cei care prezint o frecven medie de apariie a simptomatologiei, sunt reprezentai de un procent de 30,0% i urmeaz cei cu o frecven mare (11,7%). T-Test Test t pentru eantioane independente pentru diferene ntre subiecii cu un nivel scazut de manifestare patologica simptomatica i cei cu un nivel crescut de manifestare simptomatica n ceea ce privete dependenta consumului de alcool, pentru stadiul final al studiului, adica dupa 12 luni de abstinenta de alcool. Din punct de vedere statistic exist diferene semnificative ntre subiecii cu un nivel sczut al dependentei de alcool i cei cu un nivel sever n ceea ce privete manifestarile patologice, scoas n eviden prin testul NPI, dupa 12 luni de tratament, n sensul c cei din urm au un nivel semnificativ ridicat. Valoarea lui t ne arat c media subiecilor cu nivel sever de dependenta este cu o pondere de 2,708 mai mare dect media subiecilor cu nivelul sczut de dependenta. (t(58)=2,708; p=0,009) Fig. nr. 101
F R E C V . S IM P T . INIT IA L
1 ,0 0 5 ,0 % 2 ,0 0 8 ,3 %

3 ,0 0 8 6 ,7 %

Reprezentarea procentual privind gravitatea simptomatologiei datorate consumului cronic de etanol, ne prezint ca majoritari (43,3%) pacienii care resimt pregnant gravitatea simptomatologiei neuropsihice. Aa cum se poate observa n etapa iniial frecvena simptomelor este destul de mare la subiecii alcoolici, doar 13% dintre acetia prezentnd un anumit control. Coloraia albastr a graficii ne prezint subiecii care au nregistrat o frecven ridicat a simpomatologiei, obiectivat prin testul NPI.

Fig. nr. 102


F R E C V . S IM P T . L A 3 L U N I
1 ,0 0 6 ,7 %

2 ,0 0 3 3 ,3 % 3 ,0 0 6 0 ,0 %

Reevaluarea fcut, dup 3 luni de abstinen, pacienilor alcoolici inclui n lotul studiat, relev faptul c apare o scdere a nivelului de gravitate a simptomatologiei neuropsihice. Ponderea cea mai mare (46,7%) de pacieni o reprezint cei care percep sczut nivelul de gravitate a simptomatologiei, ureaz cei care percep la un nivel mediu gravitatea (40,0%), iar cel mai mic procent este reprezenat de pacienii cu un ivel nalt al perceperii gravitii simptomatologiei datorate consumului cronic de etanol (13,3%). Fig. nr. 103
FRECV. SIMPT. LA 6 LUNI
3,00 21,7% 1,00 35,0%

2,00 43,3%

Evaluarea pacienilor alcoolici dup 6 luni de abstinen, prezint continuarea procesului de ameliorare a gravitii simptomatologiei neuropsihice. Pacienii care precep scazut gravitatea simptomatologiei datorate consumului cronic de alcool sunt majoritari (88,3%) i urmeaz cei care resimt gravitatea ca avnd un nivel mediu (11,7%). Fig. nr. 104
F R E C V . S IM P T . L A 1 2 L UNI
M is s in g 1 ,7 % 3 ,0 0 1 1 ,7 %

2 ,0 0 3 0 ,0 %

1 ,0 0 5 6 ,7 %

La finalul studiului, ntr-un procent de 90% se regsesc pacienii care prezint un nivel sczut al gravitii, resimit uor i prezentnd un nivel pozitiv de toleran. cei cu nivel mediu al gravitii simptomatologiei neuropsihice datorate consumului de etanol reprezint 8,3%. Nu se regsesc persoane cu nivel de gravitate mare la finalul celor 12 luni de abstinen. Schimbrile comportamentale n condiii de abstinen redau ncrederea subiecilor n potenialul lor de renunare la consumul de alcool i simptomele scad foarte mult n frecven constant pentru perioada de urmrire. Fig. nr. 105
GRAVITATEA SIMPT. INITIAL
3,00 43,3% 1,00 20,0%

2,00 36,7%

La nceputul studiului, cei mai muli pacieni alcoolici prezint un nivel ridicat al severitii simptomatologiei. Fig. nr. 106
GRAVITATEA SIMPT. LA 3 LUNI
3,00 13,3%

1,00 46,7%

2,00 40,0%

Dup 3 luni de abstinen, se observ o mbuntire din punct de vedere al severitii simptomatologiei datorate consumului cronic de etanol. Fig. nr. 107
GRAVITATEA SIMPT. LA 6 LUNI
2,00 11,7%

1,00 88,3%

Procesul de ameliorare a severitii simptomatologiei neuropsihice la pacienii alcoolici inclui n studiu continu i dup 6 luni de abstinen. Subiecii nregistrai cu indicativul 1 sunt cei care au nregistrat scderi semnificative ale simptomelor privind gravitatea manifestrilor. Fig. nr. 108
GRAVITATEA SIMPT. LA 12 LUNI
Missing 1,7% 2,00 8,3%

1,00 90,0%

Dup 12 luni de abstinen, la finalul studiului, se observ c a continuat procesul de ameliorare a nivelului de severitate a manifestrilor neuropsihice datorate consumului cronic de etanol pentru majoritate apacienlor inclui n lotul de studiu. Se poate observa c cei mai muli dintre subiecii alcoolici inclui n programul de terapie i monitorizare au beneficiat de msurile adoptate. Chiar dac au intervenit i alte condiii necunoscute, intrinseci i neraportate avem dovada unei evoluii favorabile care a rezultat n regim de abstinen privind consumul de alcool. Fig. nr. 109
FRECVENTA+GRAVITATEA SIMPT. INITIAL
14 12 10 8 6 4 2 0 1 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 3 2 1 1 55,0 Std. Dev = 10,28 Mean = 27,1 N = 60,00

12 10 9 9

Frequency

FRECVENTA+GRAVITATEA SIMPT. INITIAL

La prima examinare, fcut la nceputul studiului, scorul brut NPI ne prezint faptul c la majoritatea pacienilor, nivelul de tolerabilitate este negativ, urmai de pacienii cu nivel de tolerabilitate mediu i mic. Fig. nr. 110
F R E C V E NT A + G R A V IT A T E A S IM P T . 3 L UNI
14 12 10 8 6 4 2 0 10 ,0 12 ,5 1 5,0 1 7,5 20 ,0 2 2,5 2 5,0 27 ,5 1 30 ,0 3 2,5 1 1 3 5,0 S td. De v = 6 ,47 Me an = 19 ,2 N = 60 ,00 7 6 6 6 7 6 6 13

Frequency

F R E C V E NT A + G R A V IT A T E A S IM P T . 3 L UNI

Dup 3 luni de abstinen, se observ o ameliorare global, privind toi cei trei parametri urmrii: frecven, gravitate i repercursiuni. Majoritatea pacienilor prezint un nivel mediu de toleran. Fig. nr. 111
14 12 10 8 6 4 9 8 7 6 11

12

Frequency

2 0

3 2 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 22,5 2 25,0

Std. Dev = 5,44 Mean = 12,0 N = 60,00

F RECVENT A+G RAVIT AT EA SIMPT . LA 6 LUNI

La examinarea fcut dup 6 luni de abstinen, se observ mbuntirea scorului brut NPI, comparativ cu cel prezentat la 3 luni de abstinen. Cei mai muli pacieni prezint un nivel de toleran pozitiv. Fig. nr. 112
20 19

10

11

7 S td . De v = 5 ,3 1 1 1 2 2 ,5 2 2 5 ,0 Me a n = 9 ,6 N = 5 9 ,0 0

Frequency

4 3 0 2 ,5 5 ,0 7 ,5 1 0 ,0 1 2 ,5 1 5 ,0

1 7 ,5

2 0 ,0

F R E C V E NT A + G R A V IT A T E A S IM P T . L A 1 2 L UNI

Dup 12 luni de abstinen, la terminarea studiului, numrul pacienilor cu un nivel de toleran pozitiv crescut fa de examinarea anterioar, reprezentnd majoritatea pacienilor alcoolici aflai n lotul de studiu. Discuii Strategia de analiz utilizat cu ajutorul NPI ca instrument de evaluare secvenial i longitudinal a evideniat c parametrii de analiz inclui au facilitat o bun descriere a manifestrilor patologice de-a lungul unei perioade standard de 12 luni. Asocierea acestor parametri globali cu scoruri specifice de gravitat i frecven sunt mult mai relevante dect o evaluare global cu caracter intuitiv. Suprapunerea metodelor de analiz statistic la datele descriptive ajut la obiectivare tiinific a demersului de diagnostic i poate constitui o resurs valoroas de stabilire a strategiilor terapeutice pe termen lung pentru medicul curant.

V - CONCLUZII 1. Datorit frecvenei i gravitii alcoolismului aceast afeciune este n centrul ateniei medicinei i a cercetrilor tiinifice, att n ara noastr ct i pe plan mondial, alcoolismul constituind o problem important att din punctul de vedere al medicului ct i al fiecrui individ al acestei societi. Cu certitudine etilismul cronic reprezint un factor de risc pentru accidentele vasculare att ischemice ct i hemoragice. Caracterul oscilant al hipertensiunii arteriale la alcoolici este un factor de risc n plus pentru accidentele vasculare. Fibrilaia atrial i aritmiile cardiace ocup principalele locuri n cadrul cardiopatiilor emboligene gsite n cele dou tipuri de accidente vasculare cerebrale. Cardiopatia ischemic cronic, dislipidemiile se regsesc cele mai frecvent n patologia asociat a alcoolicilor care au instalat ulterior AVC. Nu este de neglijat cantitatea i nici tipul de alcool consumat, aceste dou variabile avnd un rol implicit n creterea riscului apariiei unui accident vascular ischemic sau hemoragic, n rndul pacienilor cu etilism cronic. Exist o strns corelaie ntre momentul ingestiei de alcool i apariia crizelor epileptice la consumatorii cronici de etanol, acestea survenind cel mai frecvent n aproximativ 48 72 de ore de la ingestia excesiv de etanol, adesea la persoanele care nu prezint nc encefalopatie alcoolic. Forma cea mai frecvent a crizelor n cazul epilepsiei la persoanele cu etilism cronic, este cea tonico-clonic generalizat, fr aur. O alt particularitate a pacienilor alcoolici cu crize de epilepsie este asocierea tulburrilor psihice; cele mai frecvent ntlnite n acest studiu au fost amnesia anterograd, tulburrile de atenie, deficitul intelectual i halucinaiile vizuale. La explorarea CT cerebral cea mai des ntlnit modificare este atrofia cerebral (att cerebeloas, ct i cortical), specific etilismului cronic. Aceast categorie de pacieni, la explorri EEG repetate, unele efectuate chiar intracritic, nu prezint modificri la majoritatea traseelor. Fcnd o comparaie ntre consumul declarativ a persoanelor incluse n studiu i mediul lor de provenien se observ un consum cantitativ zilnic mai mic predominant la persoanele din mediul urban fa de persoanele din mediul rural. Persoanele din mediul rural, trind ntr-o comunitate restrns cu reguli cutumiare stricte, sunt tentate s ascund un consum zilnic mare de etanol, pentru a nu fi blamai de societate. Cu ct gradul de instruire crete, recunoaterea unui consum zilnic moderat de alcool crete. Indiferent de nivelul de studiu, regsim un eantion mult mai mic de persoane care recunosc un consum zilnic mare de etanol. Att persoanele care au avut antecedent de alcoolism n familie, ct i cei care nu au avut, recunosc n mare majoritate un consum zilnic moderat de alcool. Pentru a se ncadra n conceptul de consum moderat, pacienii folosesc buturi spirtoase cu un grad ridicat de alcoolizare, n vederea obinerii unui stri necesare, a unui prag cunoscut de alcoolemie. Exist o corelaie ntre cantitatea recunoscut de consum zilnic i gradul de alcoolizare al buturilor preferate, n vederea obinerii necesarului de alcool. Tinerii i adulii sunt grupele de vrst cel mai puin dispuse s recunoasc cantitatea de alcool consumat, pe cnd persoanele mai n vrst recunosc cu mai mult uurin un consum excesiv de alcool. Printre persoanele care au declarat un consum zilnic moderat de alcool, au existat cazuri cu valori normale ale GGT, dei n marea lor majoritate au prezentat la internare valori crescute al GGT ului, dei clinic i declarativ se ncadreaz n diagnosticul de etilism cronic. Aceste rezultate sunt explicate de reactivitatea individual i specificitatea hepatic a fiecrei peroane n ceea ce privete metabolizarea alcoolului, suprapus pe fondul unei uniciti cu privire la modul, condiiile de via i patologia asociat. Dup 3 luni de abstinen se constat o concordan ntre consumul zilnic de etanol declarat iniial i normalizarea valorilor GGT ului. Aceste rezultate confirm datele din literatur conform crora ncepnd de la 21 30 de zile de abstinen, se normalizeaz valorile GGT ului ntr-un procent de 53,4%. Nici un pacient, din lotul studiat, care a declarat un consum zilnic mare de etanol i prezint valori mari ale GGT ului la nceputul studiului, nu i-a normalizat valorile pe parcursul

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18.

19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

33. 34. 35.

36.

37. 38.

39.

celor 12 luni de abstinen. Aceste rezultate se pot explica prin existena unui afeciuni hepatice importante precedent nceperii studiului. Se observ o relaie de cauz efect ntre consumul zilnic de etanol declarat i normalizarea valorilor GGT. Este evident corelaia direct ntre consumul zilnic de etanol declarat i severitatea manifestrilor neuro psihice la pacienii studiai. Perioada de laten nu este influenat de cantitatea zilnic de alcool consumat. Dup 3 luni de abstinen se observ o uoar ameliorare a tulburrilor cognitive n ceea ce-i privete pe pacieni cu deteriorare cognitiv uoar i nesemnificativ n cazul celor cu un consum declarativ zilnic moderat. Dup un interval de 6 luni de abstinen, comparativ cu evaluarea fcut la 3 luni de abstinen, se poate vorbi n ansamblu de o stagnare a ameliorrii deteriorrilor cognitive, indiferent de cantitatea consumului zilnic declarat. Exist o relaie strns ntre ameliorarea deteriorrilor cognitive i consumul zilnic declarativ de etanol. Indiferent de instrucia colar, pacienii alcoolici sunt tentai s declare un consum zilnic moderat de etanol. Dintre cei care recunosc un consum zilnic mare de alcool, cei mai muli sunt cu studii medii. La nceputul studiului, persoanele cu situaii medii i cu studii superioare, reprezentau majoritatea pacienilor cu valori crescute ale GGT-ului. Dintre persoanele alcoolice cu valori normale ale GGT-ului, majoritatea au fost cu studii superioare. Dup 3 luni de abstinen, se observ o cretere a numrului persoanelor alcoolice cu un scor GGT normal, majoritatea fiind cu situaii superioare i medii. Evaluarea realizat dup 6 luni de abstinen exprim o relativ stagnare din punct de vedere al normalizrii valorilor GGT, indiferent de nivelul de studii. Dup 12 luni de abstinen, persoanele cu studii elementare nu i-au modificat valorile GGT. Majoritatea persoanelor care prezentau manifestri comportamentale minore datorate consumului cronic de alcool sunt cu studii superioare i studii medii. Persoanele cu studii medii sunt majoritare n lotul pacienilor cu tulburri comportamentale severe. Majoritatea celor care declar o adicie de scurt durat este reprezentat de pacienii cu studii superioare i studii medii. Toi pacienii cu studii elementare declar o adicie de scurt durat. Un consum mai ndelungat este recunoscut cu precdere de persoanele cu studii medii, urmate de persoanele cu studii superioare. Cele mai multe persoane cu studii superioare i medii au avut nevoie nainte de a se hotr s ntrerup consumul cronic de etanol, de o perioad mic de laten.Toate persoanele cu studii elementare au declarat necesitatea unei perioade minime de laten. Dintre persoanele care au declarat necesitatea unei perioade de laten mai mare, pn la abstinen, cei mai numeroi au fost cei cu studii medii. Majoritatea persoanelor din mediul urban sunt cu studii superioare i medii. n lotul studiat n urma evalurii MMS, se observ c cei mai muli pacieni cu studii superioare i medii prezint deteriorri cognitive uoare i nesemnificative. Deteriorri cognitive majore se ntlnesc cel mai frecvent la persoanele cu studii medii. Cei mai muli pacieni cu studii elementare erau din mediul urban. Reevaluarea testului MMS, fcut dup 3 luni de abstinen, evideniaz o ameliorare a severitii deteriorrii cognitive comparativ cu evaluarea iniial, cei mai muli pacieni fiind cu studii superioare i medii. Deteriorarea cognitiv sever se regsete la un numr mai mic de pacieni. Evaluarea fcut dup 12 luni de abstinen ne demonstreaz faptul c exist o corelaie ntre ameliorarea deteriorrilor cognitive i nivelul de instruire. Nu exist diferene ntre persoanele de sex feminin i masculin consumatoare cronice de etanol cu privire la complicaiile neurologice asociate consumului cronic de etanol. Aceste complicaii n ordine descresctoare a frecvenei sunt: polineuropatia etanolic, epilepsia i accidentul vascular cerebral. Dup o perioad de 12 luni de abstinen, n lotul studiat se observ, c pacienii beneficiaz de o ameliorare simptomatic i cognitiv, din punct de vedere al frecvenei, gravitii i repercursiunilor datorate consumului cronic de etanol, mult mai marcat dup primele 3 luni de abstinene. n urmtoarele luni, continu mbuntirea scorurilor la testele efectuate, dar ntr-un mai mic procent.

40. 41. 42.

Nou, medicilor, ne revine o sarcin extrem de important, care const n informarea corect i realist att a pacientului, a familiei sale ct i a publicului larg asupra consecinelor consumului abuziv de alcool, cu implicaii majore biopsihosociale. Centrul de greutate n stabilirea diagnosticului trebuie s se deplaseze ctre depistarea stadiilor incipiente ale bolii, cuprinznd stadii preclinice i urmrirea factorilor de risc, ceea ce permite depistarea activ a bolnavilor i realizarea unei profilaxii eficiente, individualizate. Orientarea ctre profilaxie i ctre un diagnostic precoce este posibil numai printr-o schimbare n abordarea i atitudinea medicului privind boala i bolnavul, dar i printr-o adresabilitate precoce ctre instituiile abilitate a pacientului contient de riscurile ulterioare.

BIBLIOGRAFIE 1. OMS, CIM-10, Classification internationale des maladies : Troubles mentaux et troubles du comportement, Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2001 2. Morse RM, Flavin DK: Definition of alcoholism. JAMA 1992; 268:1012-4; 3. www.alcoolism.org Alcoolismul o boal, Caius Pop, 2008 4. Giovanni Vittadini; Michelangelo Buonocore; Giuseppe Colli; Marta Terzi; Rodo Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medical Council on Alcohol... Septembrie 2001; 36,5; 5. Gustafson, R.: Alcohol and aggression. Journal of Offender Rehabilitation 21(3/4):41-80,1994; 6. Gmei, G., Rhem, J., Room, R. and Greenfield, T. K.: Dimensions of alcohol-related social and health consequences in survey research. Journal of Substance Abuse 12(1/2):113-138, 2000; 7. Osterberg, E.: Alcohol-related adverse social consequences within the European Union. In: Peters, T. J., ed. Alcohol Misuse: A European Perspective. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 1996. pp. 181-194; 8. Room, R.: Intoxication and bad behavior: Understanding cultural differences in the link. Social Science and Medcine 53:189-198, 1994; 9. Kaufman Kantor, G. and Asdigian , N.: When women are under the influence: Does drinking or drug use by women provoke beatings by men? In ; Galanter, M., ed. Alcohol and Violence: Epidemiology, Neurobiology, Psychology, Family Issues. Recent Developments in Alcoholism, Vol 13. New York: Plenum Press,1997. pp. 315-336; 10. Rehm, J.: Concepts, dimensions and measures of alcohol-related social consequences. A basic framework for alcohol-related benefits and harm. In: Klingemann, H. and Gmel, G., eds. Mapping the Social Consequences of Alcohol Consumption . Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2001. pp. 11-19; 11. Ramstedt, M.: Comparative Studies on Alcohol-Related Problems in Postwar Western Europe Dissertation Series No.1. Stockholm: University of Stockholm, Center for Social Research on Alcohol and Drugs, 2001; 12. Klingemann, H. and Gmel, G., eds: Mapping the Social Consequences of Alcohol Consumption. Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2001; 13. Michael Windle: Alcohol use among adolescents and young adults, Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; ProQuesr Medical Library; pg. 1; 14. Gmel, G., Rehm, J., Room, R. and Greenfield, T. K.: Dimensions of alcohol-related social harm in survey research. Journal of Substance Abuse 12:113-138, 2000; 15. Graham, K. and West, P.: Alcohol and crime: Examining the link. In : Heather, N., Peters, Y. J. and Stockwell, T., eds. International Handbook of Alcohol Dependence and Problems, Part IV: Drinking Pattern and Types of Alcohol Problem. Chichester: John Wiley & Sons, 2001, pp. 439-470; 16. P. Boiteanu Alcoolism i comportament, Ed. Moldova, 1994,1-20, 25-40 17. McClelland, G. M. and Teplin, L. A.: Alcohol intoxication and violent crime: Implications for public health policy. American Journal on Addictions 10(Suppl.):70-85, 2001; 18. Parker, R. N. and Auerhahn, K.: Alcohol,drugs and violence. Annual Review of Sociology 24:291-311, 1998; 19. Al-Sanouri I, Dikin M, Soubani AO: Critical care aspects of alcohol abuse. South Med J 2005 Mar; 98(3): 372-81 20. Geyer, S.: The role of social and psychosocial factors in the development and course of cancer. Wiener Klinische Wochenschrift 112:986-994, 2000; 21. Russell, M., Marshall, J. R., Trevisan, M., et al: Lifetime Drinking History. American Journal of Epidermiology 146:975-981, 1997; 22. Gerhard Gmel and Jurgen Rehm: Harmful Alcohol Use, Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; ProQuest Medical Library, pg. 1; 23. Regier, D., Farmer, M., Rae, D., et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidermiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA: Journal of the American Medical

Association 264:2511-2518, 1990; 24. Eckhardt, M. J., Fue, S. E., Gessa, G. L., et al: Effects of moderate alcohol consumption on the central nervous system. Alcoholism: Clinical and Experimental Researc 22(5):998-1040, 1998. 25. Bushman, B. J.; Effects of alcohol on human aggression. Validity of proposed explanations. In: Galanter, M. ed. Alcohol and Violence: Epidemiology, Neurobiology, Psychology, Family Issues. Recent Developments in Alcoholism, Vol 13, Nwe York: plenum Press, 1997. pp. 227-243; 26. Kim Bloomfield, Tim Stockwell, Gerhard Gmel and Nina Rehn: International comparison of alcohol consumption, Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; ProQuest Medical Library, pg. 1; 27. Bagnardi, V., Blangiardo, M., La Vecchia, C., et al: Alcohol consumption and the risk of cancer: A metaanalysis. Alcohol Research & Health 25(4):263-270, 2001a; 28. Jurgen Rehm, Gerhard Gmel, Christopher T Sempos, Maurizio Trevisan: Alcohol-Related Morbidity and Mortality. Alcohol Research and Health, 2003; 27, 1; pg 39-51; 29. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. Mar 10 2004;291(10):1238-45. 30. Wu, T. and Trevisan, M.: Drinking pattern and hypertension in a population-based sample. American Journal of Epidemiology 153:S59, 2001; 31. Murray, R. P., Connett, J. E., Tyas, S. L., et al: Alcohol volume, drinking pattern, and cardiovascular disease morbidity and mortality: Is there a U-shaped function? American Journal of Epidemiology 155:242-248, 2002; 32. Kauhanen, L., Kaplan, G. A., Goldberg, D. D., et al: Frequent hangovers and cardiovascular mortality in middle-aged man. Epidemiology 8:310-314, 1997; 33. Shaper, A. J.: Mortlity and alcohol consumption: Non-drinkers shouldnt be used as baseline. British Medical Journal 310:325, 1995; 34. Messing R.O., Greenberg D.A., Alcohol and The Nervous System in Neurology and General Medicine, second ed. By M.J. Aminoff Churchill Livingstone ING. 1995, 615-625 35. Saitz R: Recognition and management of occult alcohol withdrawal. Hosp Pract (Off Ed) 1995 Jun 15; 30(6): 49-54, 56-8 36. Saitz R, O'Malley SS: Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am 1997 Jul; 81(4): 881-907 37. Turner RC, Lichstein PR, Peden JG Jr, et al: Alcohol withdrawal syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation, and treatment. J Gen Intern Med 1989 Sep-Oct; 4(5): 432-44 38. Erwin WE, Williams DB, Speir WA: Delirium tremens. South Med J 1998 May; 91(5): 425-32 39. Coomes TR, Smith SW: Successful use of propofol in refractory delirium tremens. Ann Emerg Med 1997 Dec; 30(6): 825-8 40. McCowan C, Marik P: Refractory delirium tremens treated with propofol: a case series. Crit Care Med 2000 Jun; 28(6): 1781-4 41. Singleton, E. G. and Gorelick, D. A., 1998 : Mechanisms of alcohol craving and their clinical implications. In: Recent Developments in Alcoholism, Vol. 14: The consequences of alcoholism. Galanter, M. (ed), pp. 177195, Plenum Press, New York, NY.; 42. Soderberg, B. L., Salem , R. O., Best, C. A., Cluette-Brown, J. E. and Laposata, M., 2003 : Fatty acid ethyl esters. Ethanol metabolites that reflect ethanol intake. American Journal of Clinical Pathology 119, S94-S99; 43. Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. Feb 1 2002;65(3):441-8. 44. B Kirk Phillips; M Victoria Ingram; Geoffrey G Grammer Psychosomatics; Wernicke-Korsakoff Syndrome and Galantamine; Jul/Aug 2004; 45, 4; ProQuest Medical Library, pg 366; 45. Sahin HA, Gurvit IH, Bilgic B, Hanagasi HA, Emre M: Therapeutic effects of an acetylcholinesterase inhibitor (donepezil) on memory in Wernicke-Korsakoffs disease. Clin Neuropharmacol 2002; 25:16-20; 46. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA: Clinical Neurology, 4th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1999, p 73; 47. Hasin, D., Grant, B. F. and Endicott, J.: The natural history of alcohol use disorders. American Journal of Psychiatry 147:1537-1541, 1990; 48. Harper C, Gold J, Rodriguez M, Perdices M: The prevalence of Wernicke-Korsakoff in Sydeny, Australia: A prospective necropsy study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52:282-285; 49. Blansjaar B, Vielvoye G, van Dijk J., et al: Similar brain lesions in alcoholics and Korsakoff patients: MRI, psychometric and clinical findings. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94:197-203; 50. Welch LW, Nmmerrichter A, Kessler R, et al: Severe global amnesia presenting as Wernicke-Korsakoff syndrome but resulting from atypical lesions. Psychol Med 1996; 26:421-425; 51. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 52. Mendelson JH, Mello NK. Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism. New York, NY: McGrawHill; 1992. 53. Zubaran C, Fernandes JG, Rodnight R: Wernicke-Korsakoff syndrome. Postgrad Med J 1997 Jan; 73(855):

27-31 54. Xavier Noel; Nicolas Schmidt; Martial Van der Linden; Rita Sferrazza; et al European Neurology, An atypical neuropsychological profile of a Korsakoff syndrome patient throughout the Follow-Up; Oct 2001; 46, 3; ProQuest Medical Library; 55. Harper CG, Sheedy DL, Lara AI, Garrick TM, Hilton JM, Raisanen J: Prevalence of Wernicke-Korsakoff syndrome in Australia: Has thiamine fortification made a difference? Med J Aust 1998; 168:542-545; 56. P. J. Visser; L. Krabbendam; F. R. J. Verhey; P. A. M. Hofman; et al: Brain correlates of memory dysfunction in alcoholic Korsakoffs syndrome; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry; Dec 1999; 67, 6; ProQuesr Medical Library, pr. 774-778; 57. Norman KA, Schacter DL: Implicit memory, explicit memory, and false recollection: A cognitive neuroscience perspective; in Reder LM (ed): Implicit Memory and Metacognition. Mahwah, Erlbaum, 1996, pp 229-257; 58. McEntee, W. J. and Mair, R. G. (1980) Memory enhancement in Korsakoffs psychosis by clonidine: further evidence for a noradrenergic deficite. Annals of Neurology 7, 466-470; 59. Harding A, Halliday G, Caine D, Kril J: Degeneration of anterior thalamic nuclei differentiates alcoholic with amnesia. Brain 2000; 123:141-154; 60. Visser PJ, Krabbendam L, Verhey FRJ, Hofman PAM, Verhoeven WMA, Tuinier S, Wester A, Van Berg YWMM, Goessens LFM, Van Der Werf YD, Jolles J: Brain correlates of memory dysfunction in alcoholic Korsakoffs syndrome. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:774-778; 61. Saitz R: Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005 Feb 10; 352(6): 596-607 62. Victor M: Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism. In: Dyck P, Thomas P, Lambert E, Bunge R, eds. Peripheral Neuropathy. Philadelphia: 1984:1899. 63. Windebank, A. J. (1993) Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism. In Peripheral neuropathy,Dick, P. J., Thomas, P.K., Griffin, J. W., Low, P.A. and Poduslo, J. F. eds, 3rd edn, pp. 1310- 1321. W.B. Saunders, Philadelphia; 64. Bigby JA. Substance Abuse Education and General Internal Medicine: A Manual for Faculty. Washington, DC: Society of General Internal Medicine; 1993. 65. Peterson K. Biomarkers for alcohol use and abuse. Alcohol Research & Health. 2004/2005;28. 66. Rehm, J., Gutjahr, E. and Gmel, G.: Alcohol and all-cause mortality: A pooled analysis. Contemporary Drug Problems 28:337-361, 2001; 67. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 68. Manzo, L., Locatelli, C., Candura, S. M. and Costa, L. G. (1994) Nutrition and alcohol neurotoxicity. Neurotoxicology 15, 555 566; 69. Babor, T. F., Steinberg, K., Anton, R. and Del Boca, F., 2000: Talk is cheap: Measuring drinking outcomes in clinical trials. Journal of Studies on Alcohol 61, 55-63; 70. Collette F, Salmon E, Van der Linden M, et al: Regional brain activity during tasks devoted to the central executive of working memory. Brain Res Cogn Brain Res 1999; 7:411-417; 71. Belleville S, Rouleau N, Caza N: Effect of normal aging on the manipulation of information in working memory. Mem Cognit 1998; 26:572-583; 72. Vittadini G, Buonocore M, Colli G, et al: Alcoholic polyneuropathy: a clinical and epidemiological study. Alcohol Alcohol 2001 Sep-Oct; 36(5): 393-400 73. Windebank AJ: Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism. In: Dyck P, Thomas P, Lambert E, Bunge R, eds. Peripheral Neuropathy. Philadelphia: 1993:1310. 74. Chalk CH. Acquired peripheral neuropathy. Neurol Clin. Aug 1997;15(3):501-28. 75. US Pharmacopeial Convention: Thiamine. In: Drug Information for the Health Care Professional. 18th ed. Micromedex; 1998: 2824-2826 76. Victor M, Martin JB: Nutrional and metabolic diseases of the nervous system. In: Eugene Braunwald, ed. Harrison's Principles of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw Hill Text; 1994: 2328-2331. 77. Oishi MY, Mochizuki Y, Shikata E: Corpus callosum atrophy and cerebral blood flow in chronic alcoholic. J Neurol Sci 1999; 162:51-55; 78. Adams R, Victor M: Diseases of the nervous system due to nutritional deficiency. In: Principles of Neurology. McGraw-Hill; 1977:757. 79. Dyck, P., Low, P.A., and Stevens, J.C (1994) Diseasses of peripheral nerves. In Clinical Neurology Vol. 4, Joynt, J.R. ed. Revised edition, chap. 51, pp 1-126, Lippincott, Philadelphia; 80.Wohrle, J.C., Spengos, K. Steinke, W., Goebel, H.H. and Hennerici, M. (1998) Alcohol-related acute axonal polyneuropathy: a differential diagnosis of Guillain-arre syndrome. Archievs of Neurology 55, 1329-1334; 81. Monforte, R., Estruch, R., Valls-Sole, J., Villalta,J. and Urbano-Marquez, A. (1995) Autonomic and peripheral neuropathies in patiens with chronic alcoholism. A dose related toxic effect of alcohol. Archievs of Neurology 52, 45-51; 82. Pessione, F., Gercstein ,J. L. and Rueff, B. (1995) Parental history of alcoholism: a risk factor for alcohol-

related peripheral neuropathies. Acohol and Alcoholism 30, 749 754; 83. Beghi, E. and Monticelli, M. L. (1998) Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy in the eldery: a field screening investigation of risk factors for polyneuropathy in two Italian communities. Italian General Practitioner Study Group (IGPST). Journal of Clinical Epidermiology 51, 697 702; 84. Ammendola, A., Gemini, D., Iannaccone, S., Argenzio, F., Ciccone, G., Ammendola, E., Serio,L., Ugolini, G. and Bravaccio, F. (2000) Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a clinical-electroneurographic study. Alcohol and Alcoholism 35, 368-371; 85.Pessione, F., Gerchstein, J.L., and Rueff, B. (1995) Parental history of alcoholism: a risk factor for alcoholrelated peripheral neuropathies. Alcohol and Alcoholism 30, 749-754. 86.Monforte, R., Estruch, R., Valls-Sole,J., Nicolas, J., Villalta,J. and Urbano- Marquez, A. (1995) Autonomic and peripheral neuropathies in patients with cronic alcolholism. A dose-relates toxic effect of alcohol. Archievs of Neurology 52, 45-51; 87. Mesulam M: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, 2nd ed Oxford University Press, 2000, p 77; 88. Kopelman MD : Two types of confabulation. J Neurol Psychiatry 1987; 50:1482-1487; 89. Parsons OA: Neurocognitive deficits in alcoholics and social drinkers: a continuum? Alcohol Clin Exp Res 1998; 22:954-961; 90. Manzo, L., Locatelli, C., Candura, S. M. and Costa, L. G. (1994) Nutrition and alcohol neurotoxicity. Neurotoxicology 15, 555 566; 91. Iga J, Araki M, Ishimoto Y, Ohmori T: A case of Korsakoffs syndrome improved by high doses of donepezil. Alcohol Alcohol 2001; 36:553-555; 92. Higuci, H., Kurose, L., Kato, S., Miura, S. and Ishii, H., 1996: Ethanol-induced apoptosis and oxidative stress in hepatocytes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20, 340A-346A; 93. Rafael Castilia; Raul Gonzalez; Dalia Fouad; Enrique Frag; Jordi Muntane :Dual effect of ethanol on cell death in primary culture of human and rat hepatocytes; Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medcine Council on Alcohol; Jul 2004; 39, 4; ProQuest Medical Library; pg. 290-296; 94. Lee, D. T., Ha, M., Kim, J., Gross, M. and Jacobs, D., 2001: Gamma-glutamyltransferase, alcohol, and blood pressure: A four-year follow-up study. AEP: Association of Educational Psychologists Journal 12, 90-96; 95. elaru M. Tulburri mintale psihotice ale alcoolismului cronic, Ed. Dosoftei, 1997 96. Pell MD: Recognition of prosody following unilateral brain lesion: influence of functional and structural attributes of prosodic contours. Neuropsychologia 1998; 36:701-715; 97. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA: Textbook of Psychiatry, 3rd ed Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, p 377; 98. Schulz JE, Parran T Jr. Principles of identification and intervention. In: Graham AW, Schultz TK, Wilford BB, eds. Principles of addiction medicine. 2d ed. Chevy Chase, Md.: American Society of Addiction Medicine, 1998:250-1. 99. Hillbom M, Wennberg A: Prognosis of alcoholic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984 Jul; 47(7): 699-703 100. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision. 4th ed. Washington, DC:. American Psychiatric Association;2000. 101. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990;264:2511-8. 102. Behse F, Buchthal F: Alcohol Neuropathy: Clinical, Electrophysiological and Biopsy Findings. Ann Neurol 1977; 2: 95-110. 103. Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. Feb 1 2002;65(3):441-8. 104. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 105. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG: Current concepts. Wernicke's encephalopathy. N Engl J Med 1985 Apr 18; 312(16): 1035-9 106. Murray, C. J. L. and Lopez, A. D.: Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global burden of disease study. Lancet 349:1436-1442, 1997; 107. Ross ED: Affective prosody and the aprosodias, in Principlas of Behavioral and Cognitive Neurology, edited by Mesulam MM. New York, Oxford University Press, 2000, pp 316-331; 108. Collins, J. J. and Messerchmidt, P. M.: Epidermiology of alcohol-related violence. Alcohol Health & Research World 17(2):93-100, 1993; 109. Gerhard Gmel; Jurgen Rehm: Harmful Alcohol Use. Alcohol Research and Health; 2003; 27, 1; ProQuest Medical Library; pg. 52-62; 110. Laureno R, Karp BI: Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997 Jan 1; 126(1): 57-62 111. Martin RJ: Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 2004 Sep; 75 Suppl 3: iii22-8 112. DeWitt LD, Buonanno FS, Kistler JP, et al: Central pontine myelinolysis: demonstration by nuclear magnetic resonance. Neurology 1984 May; 34(5): 570-6 113. Haspolat S, Duman O, Senol U, Yegin O: Extrapontine myelinolysis in infancy: report of a case. J Child Neurol 2004 Nov; 19(11): 913-5 114. Chang KH, Cha SA, Han MH, Park SH, Nah DL, Hong JH (1992) Marchiafava-Bignami disease: serial changes in corpus callosum on MRI. Neuroradiology 34:480-482; 115. Ruiz-Martinez J, Martinez Perez-Balsa A, Ruibal M, Urtasun M, Villanua J, Marti Masso JF (1999) Marchiafava-Bignami disease with widespread extracallosal lesions and favourable course. Neuroradiology 41:40-43; 116. Helenius J, Tatlisumak T, Soinne L, Valanne L, Kaste M, (2001) Marchiafava-Bignami Disease: two cases with favourable outcome. Eur J Neurol 8:269-272; 117. Kazuya Yamashita; Shotai Kobayashi; Shuhei Yamaguchi; Hiromi Koide; Kasuhisa, European Neurology, Reversible corpus callosum lesions in a patient with marchiafava-bignami disease. Apr. 1997; 37, 3; ProQuest Medical Library, pg. 192; 118. Shiota J, Nakano I, Kawamura M, Hirayama K (1996) An autopsy case of Marchiafava-Bignami disease with peculiar chronological CT changes in the corpus callosum: neuroradiopathological correlations. J Neurol Sci 136:90-93; 119. Weber U, Hupper T, Niehaus L (2000) CT and MRI in severe hypophophatemia with central nervous system involvement. Neuroradiology 42:112-114; 120. Adams RD, Victor M, Ropper AH: Diseases of the nervous system due to nutritional deficiency. In: Principles of Neurology. 6th ed. New York, NY: McGraw Hill Text; 1997: 1138-1145. 121. Buchthal F: Electrophysiological signs of myopathy as related with muscle biopsy. Acta Neurol (Napoli) 1977 Jan-Feb; 32(1): 1-29 122. Barkhaus PE: The electrodiagnostic evaluation of the patient with suspected myopathy. In: Kincaid JC, ed. 1998 Course E: The Young, the Old, and the Weak: A Basic Course in Electrodiagnostic Medicine. Rochester, Mn: American Association of Electrodiagnostic Medicine; 1998:23-39. 123. Barkhaus PE: Motor Unit Action Potential Quantitation: An AAEM workshop. 2nd ed. Rochester Minn: American Association of Electrodiagnostic Medicine; 2001. 124. Finsterer J, Mamoli B: Satellite potentials as a measure of neuromuscular disorders. Muscle Nerve 1997 May; 20(5): 585-92 125. Falck B, Stalberg E, Bischoff C: Influence of recording site within the muscle on motor unit potentials. Muscle Nerve 1995 Dec; 18(12): 1385-9 126. Fabrice Bartolomei; Laurent Suchet; Maryline Barrie; Jean-Louis Gastaut, European Neurology, Aloholic Epilepsy: A Unified and Dynamic Classification; Jan 1997; 37, 1; ProQuest Medical Library; 127. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised classification of epilapsies and epileptic syndroms. Epilepsia 1989; 30:389-399; 128. Lechtenber R, Worner TM: Total ethanol consumption as a seizure risk factor in alcoholics. Acta Neurol Scand 1992; 85:90-94; 129. Hoppener RJEA: The effect of social alcohol use on seizures in patients with epilepsy; in Porte RJ. Mattson RH, Cramer JA, Diamond J (eds): Alcohol and Seizures. Basic and Clinical Concept. Philadelphia, Davis, 1990, pp 222-232; 130. Gale K. - GABA and Epilepsy: basic concepts from preclinical research, Epilepsy 1992, 33(suppl), 53-512 131. Gean P.V. - Ethanol inhibits epileptiform activity and NMDA receptor mediated synaptic transmission in rat amigdaloid, Brain Res Bull 1992, 28, 417-421 132. Bouget J. Crises convulsives de lalcoolique en situation durgence, Rev. Prat, 1993, 43,2052-2055 133. Brown ME, Anton RF, Malcom R, Ballenger JC: Alcohol detoxification and withdrawal seizures: Clinical support for a kindling hypothesis. Bio Psychiatry 1988; 23:507-514; 134. Carrington CD, Ellinwood EH, Krishnan RR: Effects of single and repeated alcohol withdrawal on kindling. Biol Psychiatry 1984; 19:525-537; 135. Ades J., Lejoyeux M. Conduites alcooliques, Encycl. Md. Chir., Elsevier, Paris, Psychiatrie, 1996, 37398 136. Bartolomei F, Nicoli F, Gastaut JL: Partial complex seizures provoked by ingestion of alcohol. J Neurol 1993; 240:232-235; 137. Krauss GL, Niedermeyer E: Electroencephalogram and seizures in chronic alcoholism. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1991; 78:97-104; 138. Hunt WA: Alcohol and Biological Membranes. New York, The Guilford Press, 1985; 139. John B. Standridge, MD; Robert G. Zylstra, EDD, LCSW; Stephen M. Adams, MD Alcohol Consumption: An Overview of Benefits and Risks,2004 140. Orgogozo JM, Dartigues JF. Clinical trials in brain infarction. In: Battistini N, ed. Acute brain ischemia.

Medical and surgical therapy. New York: Raven Press; 1986. p. 201-8. 141. Kannel WB, Wolfe PA. Epidemiology of cardiovascular disease. In: Russell RRW, ed. Vascular disease of the central nervous system . Edinburgh: Churchill Livingstone; 1983. p. 1-24. 142. What caused this intracerebral haemorrhage? In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al., ed. Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blackwell science; 2001. p. 339-508. 143. Bath PMW. The medical management of stroke. Int J Clin Pract 1997; 51(8):504-10. 144. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke. Background and study protocol. Scandinavian Stroke Study Group. Stroke 1985;16(5):885-90. 145. Nordmann, R., Ribiere, C. and Rouach, H., 1992: Implication of free radical mechanisms in ethanolinduced cellular injury. Free Radical in Biology and Medicine. 12, 219-240; 146. Chalim N., Hugot- Puchois A., Puchois P., Parra H.J. Influence de lalcool sur les lipides plasmatiques et lathrognse. Aspects pidmiologiques et biochimiques, Presse Md., 1991 20, 507-512 147. Ringleb PA, Bertram M, Keller E, Hacke W. Hypertension in patients with cerebrovascular accident. To treat or not to treat? Nephrol Dial Transplant 1998; 13(9):2179-81. 148. Brott T, Lu M, Kothari R, Fagan SC, Frankel M,Grotta JC et al. Hypertension and its treatment in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke 1998;29(8):1504-9. 149. Mazzone C, Chiodo Grandi F, Sandercock P, Miccio M, Salvi R. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 150. What are this persons problems? A problem-based approach to the general management of stroke. In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al., ed. Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001. p. 572-652. 151. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR et al. Recommendations for the establishment of primary stroke centers. JAMA, 2000; 283:3102-9. 152. Gandolfo C, Sandercock P, Conti M. Lubeluzole for acute ischaemic stroke. In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 153. Schmidt R, Breteler MMB, Inzitari D, Fratiglioni L, Hofman A, Launer LJ. Prognosis with stroke in Europe: a collaborative study of population-based, cohorts. Neurology 2000;54 Suppl 5:S34-7. 154. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer H, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2001;344:1450-60. 155. Terayama Y, Tanahashi N, Fukuuchi Y, Gotoh F. Prognostic value of admission blood pressure in patients with intracerebral hemorrhage. Keio Cooperative Stroke Study. Stroke 1997;28(6):1185-8. 156. Specific treatment of primary intracerebral haemorrhage. In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al., ed. Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001. p. 509-652. 157. Warlow C, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al. Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001. 158. Barr HM, Streissguth AP: Identifying maternal self-reported alcohol use associated with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res. 2001; 25:283-287; 159. Aase JM : Clinical recognition of FAS: dificulties of detection and diagnosis. Alcohol Health Res World. 1994; 18:5-9; 160. Stratton KR, Howe CJ, Battaglia FC, eds Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidermiology, Prevention and Treatment, Washington, DC: National Academy Press; 1996; 161. Luo J., Miller MW: Growth factor- mediated neural proliferation: Target of ethanol toxicity. Btain Res Rev 1998; 27:157-167; 162. Ikonomidou, C., Bittigau, P., Ishimaru, M. J., Wozniak, D. F., Koch, C., Genz, K., Price, M.T., Stefovska, V., Horster, F., Tenkova, T., Dikranian, K. and Onley J. W. 2000: Ethanol-induced apoptotic neurodegeneration and fetal alcohol syndrome. Science 287, 1056-1060; 163. Stoler JM, Holmes LB: Recognition of facial features of fetal alcohol syndrome in the newborn. Ant J Med Genet. 2004; 127C:21-27; 164. Ema-Notestine, C. Gamst, A., Riley, E. P., Mattson, S. N. and Jernigan, T. L., 2001: Brain dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure. Developmental Medcine and Child Neurology, 43, 148154; 165. Mattson, S. N., Delis, D. C.,and Jones, K. L., 1998: Neuropsychological functioning in children with heavy prenatal alcohol exposure. Journal of the International Neuropsychological Socety 5, 462-471; 166.Barr HM, Streissguth AP: Identifying maternal self-reported alcohol use associated with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25:283-287;

167. Ikonomidou C, BittigauP, Ishimaru M, Wozniak DF, Kock C, Genz K, Price MT, Stefovska V., Friederike H., Tenkova T, Dikranian K, Olney JW: Ethanol-induced apoptotic neurodegeneration and fetal alcohol syndrome. Science 2000; 287:1056-1060; 168. May PA: A multiple level, comprehensive approach to the prevention of fetalalcohol syndrome (FAS) and other alcohol-related birth defects (ARBD). Int J Addict. 1995; 30:1549-1602; 169. Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, Press S, Sampson PD: A fetal alcohol behaviour scale. Alcohol Clin Exp Res. 1998; 22:325-333; 170. Ioana Grinescu, Raluca Ungureanu - Protocol de monitorizare i terapie intensiv n traumatismele craniocerebrale severe, Actualitati n anestezie, terapie intensiva i medicina de urgen, Timisoara, 2005 171. Adams V. and al: Central pontine myelinolysis and pontine lesions after rapid correction of Hyponatremia - Neurologia 1990 p. 61-66 172. Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications after acute stroke. Stroke 1996;27:41520. 173. Elisabeta Naum, Petru Boiteanu Drama Biologic a alcoolismului Editura Dosoftei 2002 174. Cloniger C.R.: Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science. 1987; 236:410-416; 175. Babor TF, Hofman M, DelBOca FK, et al. Types of alcoholics, I: evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49:599-608; 176. Gruenewald, P. J., Treno, A. J. and Mitchell, P. R.: Drinking patterns and drinking behaviors: Theoretical models of risks acts. Contemporary Drug Problems 23:407-440, 1996; 177. Wetterling, T.,Veltrup, C., Driessen, M. and John, U. (1999) Drinking pattern and alcohol-related medical disorders. Alcohol and Alcoholism 34, 330 336; 178. Murray CJL,Lopez AD: Quantifying the burden of disease and injury attributable to ten major risk factors. In: Murray CJL, Lopez AD eds: Global burden of disease: a comprehensive assessment of morality and disability from disease, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard School of Public Health, 1996: 295-324; 179. Bernard Nalpas, Remi Lemaitre Pierre Adrien Dalbis et al. Attitudes et opiniones des mdecin libraux sur lalcoolisme La Presse Medicale 2003 180. Amark C: A study in alcoholism: clinical, social-psyhiatryc and genetic investigations, Acta Psychiatr. Neurol. Scand. Supp. 1953, 70, 94 96. 181. Kaij H.L.: Definitions of alcoholism and genetic research, Ann. N.Y. Acad. Sci., 1972, 197, 110 113. 182. Kaij H.L.,Mac Neil T.F.: Genetic aspects of alcoholism, Adv. Biol. Psychiatry, 1979, 3, 54 65. 183. Goodwin D.W., Schulsinger F., Knop J., Mednik S., Guze S.B.: Psychopatology in adopted and nonadopted daughters of alcoholics, , Arch. Gen. Psychiarty, 1977, 34, 1005 1009. 184. Goodwin D.W.: Adoption studies of alcoholism, Fishman J., ed. The bases of addiction, Berlin, Abakon, 1978, W1 L1406 v. 8, 1978, 81 88. 185. Goodwin D.W.: Facteurs hereditaires dans lalcoolisme, Tempo Med., 1979, 38, 69 76. 186. Champs F. E.:Genetics and alcoholism, Ann N.Y. Acad. Sci.,1972, 197, 134 137. 187. Danielle, M., Dick and Tatiana Foroud : Genetic Strategies to Detect Genes Involved in Alcoholism and Alcohol- Related Traits, Alcohol Research and Health 2002 ; 26, 3; Pro Quest Medical Library, pg. 161; 188. Marissa, A., Ehringer and James, M. Sikela: Genomic Approaches to the Genetics of Alcoholism, Alcohol Research and Health 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library, pg. 161; 189. Laura Jean Bierut, Nancy L. Saccone, John P. Rice, Alison Goate, Tatiana Foroud, Howard Edenberg, Laura Almasy, P. Michael Conneally, Raymond Crowe, Victor Hesselbrock, T. K. Li, John Nurnberger, Jr., Bernice Porjesz, Marc A. Schuckit, Jay Tischfield, Henri Begleiter and Theodore Reich : Defining Alcohol-Related Phenotypes in Humans: The Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library; pg. 161; 190. Howard J. Edenberg : The Colaborative Study on the Genetics of Alcoholism: An Update, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; Pro Quest Medical Library; pg. 161; 191. Marissa A. Ehringer, Ph. D., and James M. Sikela, Ph. D.: Genomic approaches to the genetics of alcoholism, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library, pg. 181-192; 192. Thibault, C., Lai, C., Wilke, N.; et al: Expression profiling of neural cells reveals specific patterns of ethanol-responsive gene expression. Molecular Pharmacology, 2000; 58(6):1593-1600; 193. John I. Nurnberger, Jr., Tatiana Foroud, Leah Flury, Eric T. Meyer and Ryan Wiegand : Is there a Gentetic Relationship Between Alcoholism and Depression?, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library; pg. 161; 194. Fulton T. Crews, Kim Nixon: Alcohol, neural stem cells and adult neurogenesis, Alcohol Research and Health; 2003; 27, 2; ProQuest Medical Library; Cameron, H. A. and McKay, R. D.: Adult neurogenesis produces a large pool of new granule cells in the dentate gyrus. Journal of Comparative Neurology; 124(4):406-417, 2001;

195. Gould, E. and Gross, C. G.: Neurogenesis in adult mammals: Some progress and problems. Journal of Neuroscience, 22(3):619-623, 2002. 196. Eisch, A. J., Barrot, M., Schad, C. A. et al: Opiates inhibit neurogenesis in the adult rat hippocampus.proceeding of the National Academy of Science of the U.S.A., 97(13):7579-7584, 2000; 197. Gould, E.: Serotonin and the hippocampal neurogenesis. Neuropsychopharmacology , 21 (Suppl. 2):46S-51S, 1999; 199. Vaillant GE. A long-term follow-up of male alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry. Mar 1996;53(3):243-9. 200. Botez M.I. Neuropsihologie Clinic i neurologia comportamentului, Ed. Med., Buc., 1996 201. Boiteanu P. Repere psihofarmacologice, Ed. Psihomania, Iai, 1997 202. Cruce M. Biologie celular i molecular, Ed. Ains, Craiova, 1999 203. Diamond, I. and Gordon, A. S.. , 1997: Cellular and molecular neuroscience of -alcoholism. Physiological Reviews 77, 1-20; 204. Tamara Phillips: Animal models for the genetic study of human alcohol phenotypes, Alcohol Research and Health; 2002; 26, 3; ProQuest Medical Library; pg. 202; 205. Cherpitel, C. J.: Drinking patterns and problems and drinking in the event: An analysis of injury by cause among casualty patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20:1130-1137, 1996; 206. Tiffany, S. T., 1999: Cognitive aspects of craving. Alcohol Research and Health 23, 215-224; 207. Mendelson JH, Mello NK. Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism. New York, NY: McGraw-Hill; 1992. 208. elaru M. Drogurile, Ed. SEMNE, 1998 209. Nixon SJ, Phillips JA: Neurocognitive deficits and recovery in chronic alcohol abuse. CNS Spectrums 1999; 4:95-108; 210. O'Connor PG, Schottenfeld RS. Patients with alcohol problems. N Engl J Med. Feb 26 1998;338(9):592602. 211. PR. Jean Louis Schelenger, Thomas Servaux - Alcholisme: intoxication aigu et cronique ,La revue du practicien (Paris, 1999) 212. PR. Jean Louis Schelenger, Thomas Servaux Alcoolisme La Revue du practicien ,2000 213. Dean F. Wong , Md Phd. Atul Maini, M.D., Oliver G. Rousset, Ph.D. and James Robert Brasic, M.D., M.P.H. A tool for identifying the effects of Alcohol Dependence can the brain Review of National Institute an alcohol Abuse on Alcoholism 2004 214. Rehm, J., Greenfield, T. K., Walsh, G., et al : Assessment mehods for alcohol consumption, prevalence of high risk drinking and harm: A sensitivity analysis. International Journal of Epidemiology 28:219-224, 1999b; 215. Bien, T.H.; Miller, W.R, and Tonigan, J.S.: Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 88(3):315-335, 1993; 216. Felicia tefanache Neurologie clinic, Lit. UMF, Iai, 1997 217. Hemstrom, O.:Per capita alcohol consumption and ischaemic heart diseae mortality. Addiction 96:S93S112, 2001; 218. Krieger D, Hacke W. The intensive care of the stroke patient. In: Barnett HJM, ed. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1998. p. 1133-54. 219. Woo D, Sauerbeck LR, Kissela BM, Khoury JC, Szaflarski JP, Gebel J,Shukla R, Pancioli AM, Jauch EC, Menou AG, Deka R, Carrozzella JA, Moomaw CJ, Fontaine RN, Broderick JP.Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage.Stroke. 2002; 33:1190-1196. 220. Bilen S, Comoglu S, Sahin Y, Ozbakir S - Thalamic Hemorrhage (Presentation and Prognosis of Hemorrhages), Turk J Med Sci, 31 (2001) 421-3. 221. Rowland LP, Merritt HH - Merritt's Neurology, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 222. EL-Mitwalli A, Malkoff MD - Intracerebral Hemorrhage. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2001. Volume 5 Number 1. 223. . Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981-86. 2. Incidence, case fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:16-22. 224. J.M.S. Pearce: Wernicke-Korsakoff Encephalopathy, European Neurology, vol. 59, No. 1-2, 2008 225. M. Gallucci, A. Bozzao, A. Splendiani, C. Masciocchi, R. Passariello: Wernicke Encephalopathy: MR Findings in Five Patients, AJR, 1990, 155: 1309-1314) 226. C. Harper: The Incidence of Wernicke Encephalopathy in Australia a Neuropathological Study of 131 Cases, J. of Neurol. Neurosurg, and Psych, 1983, 46:593-598 227. Antony Harding, Glenda Halliday, Diana Caine Jillian Kril: Degeneration of anterior thalamic nuclei differentiates alcoholics with amnesia, Brain, 2000, 123(1):141-154 228. Seong Ho Park, Duk Lyul Na, Jae Hong Lee, Byung Joon kim, Ho Jin Myung: Alcoholic Pellagra Encephalopathy Combined with Wernicke Disease, Journal of Korean Medical Science, 1991, 1:87-93)

229. Nobuyoshi Ishii, Yasuo Nishihara: Pellagra among chronic alcoholics: clinical and pathological study of 20 necropsy, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1981, 44:209-215 230. H. Koike, K. Mori, K. Misu, N. Hattori, H. Ito, M. Hirayama, G. Sobue: Painful alcoholic polyneuropathy with predominant small-fiber loss and normal thiamine status, Neurology 2001;56:1727-1732 231. Koike H; Iijima M; Sugiura M; Mori K; Hattori N; Ito H; Hirayama M; Sobue G: Alcoholic neuropathy is clinicopathologically distinct from thiamine-deficiency, Ann. Neurol., 2003, 54(1):19-29) 232. Johannes C. Wohrle, Konstantinos Spengos, Wolfgang Steinke, Hans H. Goebel, Michael Hennerici: Alcohol-Related Acute Axonal Polyneuropathy. A Differential Diagnosis of Guillain-Barre Syndrome, Arch Neurol, 1998; 55:1329-1334. 233. Diamond I, Messing RO: Neurologic effects of alcoholism, West J Med, 1994; 161:279-287). 234. Ken Johkura, Makoto Naito, Takayuki Naka: Cortical Involvement in Marchiafava-Bignami Disease, AJNR Am J Neuroradiol , 2005; 26:670673 235. Yon Kwon Ihn, Seong Su Hwang, Young Ha Park: Acute Marchiafava-Bignami Disease: DiffusionWeighted MRI in cortical and Callosal Involvement, Yonsei Medical Journal, 2007; 48(2):321-324 236. Min-Jeong Kim, Jong-Kuk Kim, Bong-Goo Yoo, Kwang-Soo Kim, Young Duk Jo: Acute MarchiafavaBignami Disease with Widespread Callosal and Cortical Lesions, J Korean Med Sci, 2007, 22: 908-11 237. Naeije R, Franken L, Jacobovitz D, Flament-Durand J.: Morel's laminar sclerosis, Eur. Neurol., 1978, 17(3):155-9). 238. Laksiri N, Kaphan E, Pellissier JF, Ali Chrif A.: Brain magnetic resonance imaging and neuropathology of cortical laminar necrosis, Rev Neurol (Paris)., 2007, 163(3):365-8 239. Jos M Nicols, Gloria Garca, Francesc Fatj, Emilio Sacanella, Ester Tobas, Eva Bada, Ramn Estruch and Joaquim Fernndez-Sol: Influence of nutritional status on alcoholic myopathy, American Journal of Clinical Nutrition, 2003; 78(2), 326-333 240. Victor R Preedy, Timothy J Peters: Alcohol and muscle disease, Journal of the Royal Society of Medicine, 1990, Volume 87:188-190 241. Javors, M. A., Bean, P., King, T. S. and Anton, R. F., 2003: Biochemical markers of alcohol consumption. In Hnadbook of Clinical Alcoholism Treatment, Johnson, B. A., Ruiz, P. and Galanter, M., eds, pp. 6279.Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore; 242. Reynaud, M., Schellenberg, F., Loisequx-Meunier, M. N., Schwan, R., Maradeix, B., Planche, F. and Gillet, C, 2000 : Objective diagnosis of alcohol misuse : compared values of carbohydrate-deficient transferrin (CDT), gamma-glutamyl transferase (CGT), and mean corpuscular volume (MCV). Alcohol: Clinical Experimental Research, 24,1414-1419; 243. Peter M., Miller, Steven M., Ornstein, Paul J., Nietert and Raymond F. Anton: Self-report and biomarker alcohol screening by primary care physicians: the need to translate research into guidelines and practice; Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medical Council on Alcohol, Vol. 39, No. 4, pp. 325-328, 2004; 244. Allen, J. P. and Litten, R. Z., 2001: The role of laboratory tests in alcoholism treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 20, 81-85; 245. Fleming,M. F. and Mundt, M., 2004: Carbohydrate Deficient Transferrin: Validity of a New Biomarker in a Sample of Diabetic and Hypertensive Patients. Journal of the American Board of Family Practice. In press; 246. Higuchi, S., Matsushita, S., Murayama, M., et al: Alcohol and aldehyde dehydrogenase polymorphisms and the risk for alcoholism, American Journal of Psychiatry, 1995; 152:1219-1221; 247. Anton, R. F., Lieber, C. and Tabakoff, B., 2002; Carbohydrate-deficient transferrin and gammaglutamyltransferase for the detection and monitoring of alcohol use: Results from a multiside study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 26, 1215-1222; 248. Sullivan E.V. and Pfeferbraum A., Diffusion tensor imaging in normal aging and neuropsychiatric disorders. European Journal of Radiology 45:244-255 2003 249. Analasteinsson, E. Sullivan EV; and Pfeferbaum, A. Biochemical, functional and microstructural magnetic resource imaging (MRI) In: Liu and Lovinger, D.M. eds. Methods in Alcohol Related Neuroscience Research Boca Raton, FL: CRC Press 2002 pp. 345-372 250. Pfeferbraum A., and Sullivan E.V. Rosenbloom, M.J. Deschwukh A sex differences in the effects of alcohol on brain structure." American Journal of Psychiatry 158: 188-197. 2001 251. Pfeferbraum A., and Sullivan E.V. Increased brain white matter diffusivity in normal adult aging: Relationship to anisotropy and partial voluming. Magnetic Resonance in Medicine 49: 953/961. 2003 252. Buchthal F, Guld C, Rosenfalck P: Action potential parameters in normal human muscle and their dependence on physical variables. Acta Physiol Scand 1954 Nov; 32(2-3): 200-18 253. Rosenfalck P, Rosenfalck A: Electromyography and sensory/motor conductions: Findings in normal subjects. Rigshospitalet, Copenhagen: Laboratory of Clinical Neurophysiology; 1975: 2-4. 254. Nabet P.: Depistage biologique de lalcoolisme, Alcoologie, Barrucand, 1984, 273 276. 255. Havton LA, Hotson JR, Kellerth JO: Partial peripheral motor nerve lesions induce changes in the

conduction properties of remaining intact motoneurons. Muscle Nerve 2001 May; 24(5): 662-6 256. Kraft GH: Decay of fibrillation potential amplitude following nerve injury. Muscle Nerve 1984; 7: 565. 257. Ammendola, A., Gemini, D., Iannaccone, S., Argenzio, F., Ciccone, G., Ammendola, E., Serio,L., Ugolini, G. and Bravaccio, F. Gender and peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a clinical-electroneurographic study. Alcohol and Alcoholism, 2000, 35, 368-371; 258. Nandedkar SD, Barkhaus PE: Quantitative EMG analysis. In: Katirji B, Kaminski HJ, Preston DC, et al, eds. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001. 259. Stalberg E, Nandedkar SD, Sanders DB, et al: Quantitative motor unit potential analysis. J Clin Neurophysiol 1996 Sep; 13(5): 401-22 260. Kohler CG, Ances BM, Coleman AR, Ragland JD, Lazarev M, Gur RG (2000) Marchiafava-Bignami disease: literature review and case report. Neuropsychiatry, Neuropsychol Behav Neurol 13:67-76; 261. Salamon G., Huang Y.P. Computed Tomography of the Brain, Springer Verlag, vol.I, 1980 262. Ambrose J. Computerized transverse axial scanning (tomography), Brit. J. Radiol., 46, p.1023,1973 263. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med. Nov 2007;120(11 Suppl 1):S1-21. 264. Karp BI, Laureno R: Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. Medicine (Baltimore) 1993 Nov; 72(6): 359-73 265. Anthony HV, Schapira, Robert C, et al. Blue Books of Practical Neurology, Muscle Diseases. Boston: Butterworth Heinemann;. 1999. 266. Rebeiz JJ, Moore MJ, Holden EM, et al: Variations in muscle status with age and systemic diseases. Acta Neuropathol (Berl) 1972; 22(2): 127-44 267. Allen JP, Litten RZ. Screening instruments and biochemical screening tests. In: Graham AW, Schultz TK, Wilford BB, eds. Principles of addiction medicine. 2d ed. Chevy Chase, Md.: American Society of Addiction Medicine, 1998:266-7. 268. Blansjaar B, Vielvoye G, van Dijk J., et al: Similar brain lesions in alcoholics and Korsakoff patients: MRI, psychometric and clinical findings. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94:197-203; 269. Lenz V, Vargas MI, Bin JF, Bogorin A, Grebici-Guessoum M, Jacques C, Marin H, Zllner G, Dietemann J Value of MRI findings in Gayet-Wernicke encephalopathy, J Neuroradiol. 2002; 29(3):153-60 (ISSN: 01509861) 270. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277:1039-45. 271. Bigby JA. Substance Abuse Education and General Internal Medicine: A Manual for Faculty. Washington, DC: Society of General Internal Medicine; 1993. 272. Angunawela I, Barker A: Anticholinesterase drugs for alcoholic Korsakoff syndrome. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16:338-339; 273. Kril JJ, Halliday GM: Brain shrinkage in alcoholics: a decade on and what have we learned? Prog Neurobiol 1999; 58:381-387; 274.Victor, M. (1994) Neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition. In Clinical Neurology, Vol. 4, Joynt, J.R. ed, revised edition, chap 61, pp 1-94, Lippincott, Philadelphia; 275. O'Connor PG, Schottenfeld RS. Patients with alcohol problems. N Engl J Med. Feb 26 1998;338(9):592602. 276. Allen, J. P., 2003 : Use of biomarkers of heavy drinking in health care practice. Military Medcine 168, 364367; 277. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, et al. Brief physician advice for problem alcohol drinkers: A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA. 1997;277:1039-1045. 278. Aldescu C. Neuroradiodiagnostic vol.I, Ed. Junimea, Iai, 1982 279. Aldescu C. Radiologie pentru studeni i medici stomatologi, Ed. Polirom, Iai, 1998 280. Chapman S.,Nakielny R. A Guide to Radiological Procedures, 4-th Edition,W.B.Saunders, 2001 281. Cambier J., Masson M., Dehen H. Neurologie, Ed. Masson, Paris, 1992 282. Taveras J. Radiology on CD, Lippincott Williams&Witkins,1999 283. Opri Ligia, Indra Mihi Imagistica cerebral prin rezonan magnetic, Ed. SOLNESS, Timioara, 2004 284. EUSI European Stroke Initiative, 2005 285. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(1 Suppl):132S-75. 286. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary revention of stroke: evidence, costs, and effects on idividuals and populations. Lancet 1999;354:1457-63. 287. Bollaert PE, Ducrocq X. Accidents vasculaires crbraux graves aux urgences : critres dadmission en ranimation. Actual Ranim Urg 2001;247-56. 288. Berrouschot J, Rssler A, Kster J, Schneider D. Mechanical ventilation in patients with hemispheric

ischemic stroke. Crit Care Med 2000;28:2956-61. 289. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. What influences outcome of stroke. Pyrexia or dysphagia? Int J Clin Pract 2001;55(1):17-20. 290. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome. A meta-analysis of studies in patients. Stroke 2000;31:410-4. 291. Boysen G, Christensen H. Stroke severity determines body temperature in acute stroke. Stroke 2001;32(2):413-7. 292. Suarez JI, Zaidat OO, Sunshine JL, Tarr R, Selman WR, Landis DMD. Endovascular administration after intravenous infusion of thrombolytic agents for the treatment of patients with acute ischemic strokes. Neurosurgery 2002; 50 (2) :251-60. 293. Socit franaise neuro-vasculaire. Recommandations pour lutilisation du traitement thrombolytique intraveineux dans laccident ischmique crbral. Presse Md 2000;29:372-82. 294. Wardlaw JM. Overview of Cochrane thrombolysis meta-analysis. Neurology 2001;57 Suppl 2:S69-76. 295. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol 2000;247:252-8. 296. Milandre L, Labb L. Thromboses veineuses crbrales. Rev Prat 1998; 48:158-63. 297. Giroud M, Lemesle M. Prise en charge des accidents vasculaires crbraux. Apport du registre dijonnais des accidents vasculaires crbraux. Rev Epidmiol Sant Publ 1996;44:S70-7. 298. Gubitz G, Counsell C, Sandercock P, Signorini D. Anticoagulants for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 299. Bath PMW, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecularweight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke. A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2000;31:1770-8. 300. Counsell C, Sandercock P. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 301. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM. Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: a double-blind randomised study. Lancet 2000;355:1205-10. 302. European Stroke Council, European Neurological Society, European Federation of Neurological Societies. European Stroke Initiative recommendations for stroke management. Cerebrovasc Dis 2000;10:335 303. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-81. 304. Sandercock P. Aspirin for strokes and transient ischaemic attacks. BMJ 1989;298(6675):754. 305. Hickenbottom SL, Barsan WG. Acute ischemic stroke therapy. Neurol Clin 2000;19:379-97. 306. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 307. The organization of stroke services. In: Warlow CP,Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG,Bamford JM et al., ed. Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001.p. 723-61. 308. Assistance Publique-Hpitaux de Paris. La prise en charge des accidents vasculaires crbraux (AVC) aigus lAssistance Publique-Hpitaux de Paris. Paris: AP-HP; 2000. 309. National Stroke Association. Stroke. The first hours. Guidelines for acute treatment. Englewood: NSA; 2000. 310. Lejeune JP. Accidents vasculaires graves aux urgences : place de la neurochirurgie. Actual Ranim Urg 2001;241-6. 311. Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I. Mannitol for acute stroke (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 312. Righetti E, Celani MG, Cantisani T, Sterzi R, Boysen G, Ricci S. Glycerol for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 313. Schwab S, Georgiadis D, Berrouschot J, Schellinger PD, Graffagnino C, Mayer SA. Feasibility and safety of moderate hypothermia after massive hemispheric infarction. Stroke 2001;32(9):2033-5. 314. Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29(12):2461-6. 315. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10 Suppl 3:22- 33. 316. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C et al. Medical complications after stroke. A mu lticenter study. Stroke 2000;31:1223-9.

317. Kirshner HS. Stroke center guidelines. A statement of the working group on stroke centers of the Stroke Belt Consortium. J Stroke Cerebrovasc Dis 2000; 9:144-6. 318. Royal College of Physicians. National Clinical Guidelines for stroke. London: RCP; 2000. 319. Nakajoh K, Nakagawa T, Sekizawa K, Matsui T, Arai H, Sasaki H. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding. J Intern Med 2000;247(1):39-42. 320. Labovitz DL, Hauser WA, Sacco RL. Prevalence and predictors of early seizure and status epilepticus after first stroke. Neurology 2001;57(2):200-6. 321. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Ct R et al. Seizures after stroke. A prospective multicenter study. Arch Neurol 2000; 57:1617-22. 322. Rumbach L, Sablot D, Berger E, Tatu L, Vuillier F, Moulin T. Status epilepticus in stroke. Report on a hospital-based stroke cohort. Neurology 2000; 54(2):350-4. 323. CA Camargo Jr. Moderate alcohol consumption and stroke: the epidemiologic evidence. Stroke 20:16111626. 324. Larrue V, Von Kummer R, Mller A, Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator. A secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II). Stroke 2001;32:438-41. 325. Zweifler RM. Management of acute stroke. South Med J. Apr 2003;96(4):380-5. 326. Brott TG, Clark WM, Fagan SC. Stroke: The first hours. Guidelines for Acute Treatment. National Stroke Association;2000 327. Ct R, Battista RN, Wolfson C, Boucher J, Adam J, Hachinski V. The Canadian Neurological Scale: validation and reliability assessment. Neurology 1989; 39(5):638-43. 328.Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. Apr 2003;34(4):1056-83. 329. Chris L. Bryson, Kenneth J. Mukamal, Murray A. Mittleman, Linda P. Fried, Calvin H. Hirsch, Dalane W. Kitzman, David S. Siscovick - The Association of Alcohol Consumption and Incident Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology, 2006 330. American Heart Association. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. American Heart Association;1997. 331. Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke. Jun 2000;31(6):1240-9. 332. Hackett ML, Vandal AC, Anderson CS, Rubenach SE. Long-term outcome in stroke patients and caregivers following accelerated hospital discharge and home-based rehabilitation. Stroke 2002;33(2):643-5. 333. Pomeroy VM, Cloud G, Tallis RC, et al. Transcranial magnetic stimulation and muscle contraction to enhance stroke recovery: a randomized proof-of-principle and feasibility investigation. Neurorehabil Neural Repair. Apr 4 2007 334. Woodford H, Price C. EMG biofeedback for the recovery of motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004585. 335. Anderson TA. Rehabilitation of patients with completed stroke. In: Kottke FJ, Lehmann JS, eds. Krusen's Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1990. 336. Averbuch M, Hibler J, Roth EJ. Effects of Aerobic Exercise on Young Persons Post-Stroke. Baltimore, Md: Department of Veterans Affairs; 1998. Rehabilitation R&D Progress Reports. 337.Paolucci S, Grasso MG, Antonucci G. Mobility status after inpatient stroke rehabilitation: 1-year follow-up and prognostic factors. Arch Phys Med Rehabil. Jan 2001;82(1):2-8. 338. Broderick JP - Guidelines for Medical Care and Treatment of Blood Pressure in Patients with Acute Stroke. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke, 1996 339. Viswanathan A, Chabriat H. Cerebral microhemorrage. Stroke., Feb. 2006, 37(2):550-5. 340. Kase CS. Subcortical hemorrhages. In: Donnan G, Norving B, Bamford J, Bogousslavsky J, eds. Subcortical Stroke. London, UK: Oxford University Press; 2002: 347377. 341. Schmahmann JD - Vascular Syndromes of the Thalamus, Stroke, 2003; 34:2264 - 78. 342. Kim D, Liebeskind DS - Neuroimaging Advances and the Transformation of Acute Stroke Care, Semin Neurol. 2005;25(4):345-61. 343. Adams R, Victor M, Ropper A - Intracranial Hemorrhage. In Adam`S - Principles Of Neurology, 7th ed. New York: McGrow-Hill 2002:834-40. 344. Chung CS, Caplan RL - Hemorrhagic cerebrovascular disease. In Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 1st ed., Chapter 45 - Neurovascular Disorders, 1999 W. B. Saunders Company, 922- 927.

345. EL-Mitwalli A, Malkoff MD - Intracerebral Hemorrhage, The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2001. Vol 5, No 1. 346. Iribarren C, Jacobs DR, Sadler M, Claxton AJ, Sidney S - Low total serum cholesterol and intracerebral hemorrhagic stroke: is the association confined to elderly men?: The Kaiser Permanente Medical Care Program, Stroke 1996;27:1993-8. 347. Harrington H, Heller HA, Dawson D et al. Intracerebral hemorrhage and oral amphetamine. Arch Neurol 1983;40:503. 348. Levine SR, Brust JCM, Futrell N et al. Cerebrovascular complications of the use of the crack form of alkaloid cocaine. N Engl Med 1990;323:699. 349. Prasad K, Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. 350. Caplan LR, Mohr JP, Kase CS. Intracerebral hemorrhage. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, and Yatsu F (eds.). Stroke pathophysiology, diagnosis, and management. New York Churchill Livingstone. Chapter 25, Section III. Clinical manifestations of stroke.1998:681-4. 351. Joynt RJ Clinical Neurology, vol 1, 2, Revisited Ed., 1990, Lippincott Company. 352. Seidl Z, Obenberger J, Vitak T. Magnetic resonance imaging of intracerebral hemorrhage. Cas Lek Cesk 1997 Dec 17;136(24):752-7. 353. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramsk J M, Zuccarello M. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council. American Heart Association. Stroke 1999;30:905-15. 354. Schwartz S, Schwab S, Steiner HH, Hacke W Secondarz hemorrhage after intraventricular fibrinolysis: a cautionary note: a report of two cases, Neurosurgery, 1998, 42(3):659-63. 355. Van der Bilt IAC, Visser FC - Neurogenic induced myocardial dysfunction , Heart Metab. 2004;24:27 30. 356. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al, STICH Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365:387-397. 357. Kirollos RW, Tyagi AK, Ross SA, van Hille PT, Marks PV. Management of spontaneous cerebellar hematomas. A prospective treatment protocol. Neurosurgery 2001;49(6):1378-87. 358. Lim ZJ, Lee KH, Kim TS, Kim GK Evaluation of long term outcome with hypertensive intracerebral hemorrhage: a comparative study of surgical and conservative treatment in 1009 cases. J Koreean Neurosurg Soc. 1990; 19(8-9): 1075-1092. 359. Moseley I Diagnostic imaging of neurological disease, Churchil - Livingstone, 1986. 360. Broderick JP, Adams HPJr, Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999;30:905-915. 361. Priorities for Clinical Research in the Treatment of Acute, non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage Workshop, 2003 362. Huston J, Nichols DA, Luetmer PH, et al. Blinded prospective evaluation of sensitivity of MR angiography to known intracranial aneurysms: importance of aneurysm size. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:1607-1614. 363. Kwak ZS, Lee BK, Lim JS, Oh MS Prognostic factors in spontaneous thalamic hemorrhage. J Korean Neurosurg Soc, 28(8), 1999, 1144-9. 364. Lim ZJ, Lee KH, Kim TS, Kim GK Evaluation of long term outcome with hypertensive intracerebral hemorrhage: a comparative study of surgical and conservative treatment in 1009 cases. J Koreean Neurosurg Soc. 1990; 19(8-9): 1075-1092. 365. Broderick JP - Guidelines for Medical Care and Treatment of Blood Pressure in Patients with Acute Stroke. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke, 1996 366. Broderick JP, Adams HPJr, Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999;30:905-915. 367. Priorities for Clinical Research in the Treatment of Acute, non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage Workshop, 2003 368. Malcom R, Myrick H, Brady KT, Ballenger JC.Update on anticonvulsants for the treatment of alcohol withdrawal. Am J Addict 2000; 9(suppl): 16-23; 369. Susan M. OConnor, John B. Davies, Dorothy D, Heffernan, Robert van Eijk, Alcohol and Alcoholism : International Journal of the Medical Council on Alcoholism: An Alternative Method for Predicting Attition from an Alcohol Treatment Programme, Nov 2003; 38, 6; ProQuest Medical Library, pg 5,6;

370. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med. Feb 10 2005;352(6):596-607. 371. Spandorfer, J. M., Israel, Y. and Turner, B. J., 1999. Primary care physicians views on screening and management of alcohol abuse: Inconsistencies with national guidelines. Journal of Family Practice 48, 899-902; 372. Brooks, R., 2002; The Swedish State Health Technology Board (SBU) report on treatment of alcohol and drug misuse: an economists view. Alcohol and Alcoholism 37, 419-420; 373. Mark, T. L., Kranzler, H. R., Song, X., Bransberger, P., Poole, V. H. and Crosse, S. ,2003: Physicians opinions about medications to treat alcoholism. Addiction 98, 617-626; 374. Johnson, B. A. and Ait-Daoud, N., 2000: Neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Psychopharmacology 149, 327-344; 375. Navasumrit, P., Ward, OConnor, P. J., Nair, J., Frank, N. and Bartsch, H. 2001: Ethanol enhances the formation of endogenously and exogenously derived adducts in rat hepatic DNA. Mutation Research 497, 81-94; 376. Nordmann, R., Ribiere, C. and Rouach, H., 1992: Implication of free radical mechanisms in ethanolinduced cellular injury. Free Radical in Biology and Medicine. 12, 219-240; 377. Rottenberg, H., Waring, A. and Rubin, E., 1981: Tolerance and cross-tolerance in chronic alcoholics: reduced membrane binding of ethanol and other drugs. Science 213, 583-585; 378. Bergey GK. Initial treatment of epilepsy: special issues in treating the elderly. Neurology. Nov 23 2004;63(10 Suppl 4):S40-8. 379. Browne TR, Holmes GL. Handbook of Epilepsy. Philadelphia, Pa:. Lippincott Williams & Wilkins;2000. 380. Petroff OA, Hyder F, Rothman DL, Mattson RH. Effects of gabapentin on brain GABA, homocarnosine, and pyrrolidinone in epilepsy patients. Epilepsia. Jun 2000;41(6):675-80. 381. Banta JT, Hoffman K, Budenz DL, et al. Presumed topiramate-induced bilateral acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol. Jul 2001;132(1):112-4. 382 Faught E. Pharmacokinetic considerations in prescribing antiepileptic drugs. Epilepsia. 2001;42 Suppl 4:1923. 383. Levy RH, Mattson R, Meldrum BS. Antiepileptic Drugs. 4th ed. NY: Raven Press;1998. 384. Matsuo F. Lamotrigine. Epilepsia. 1999;40 Suppl 5:S30-6. 385. Perucca E. Clinical pharmacology and therapeutic use of the new antiepileptic drugs. Fundam Clin Pharmacol. Dec 2001;15(6):405-17. 386. McAuley JW, Biederman TS, Smith JC, Moore JL. Newer therapies in the drug treatment of epilepsy. Ann Pharmacother. Jan 2002;36(1):119-29. 387. Shorvon S. Handbook of Epilepsy Treatment. Mass:. Blackwell Science;2000. 388. Warren Thompson, Alcoholism, 2008, ProQuest Medical Library 389. Pirosynski T., Chiri V., Boiteanu P. : Manual de psihiatrie, Iai, Institutul de Medicin i Farmacie, 1991. 390. Walsh DC, Hingson RW, Merrigan DM, Levenson SM, Coffman GA, Heeren T, et al. The impact of a physician's warning on recovery after alcoholism treatment. JAMA. Feb 5 1992;267(5):663-7. 391. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Treatment Resistant Epilepsy. Agency for Healthcare Research and Quality. 2003;AHRQ Publication no. 03-0028:1-8. 392. Cendes F, Andermann F, Dubeau F. Normalization of neuronal metabolic dysfunction after surgery for temporal lobe epilepsy. Evidence from proton MR spectroscopic imaging. Neurology. Dec 1997;49(6):1525-33. 393. Helmstaedter C, Kurthen M, Lux S. Chronic epilepsy and cognition: a longitudinal study in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol. Oct 2003;54(4):425-32. 394. Jacoby A, Baker GA, Steen N. The clinical course of epilepsy and its psychosocial correlates: findings from a U.K. Community study. Epilepsia. Feb 1996;37(2):148-61 395. Bleck TP. Management approaches to prolonged seizures and status epilepticus. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S59-63; discussion S64-6. 396. Hitiris N, Brodie MJ. Modern antiepileptic drugs: guidelines and beyond. Curr Opin Neurol. Apr 2006;19(2):175-80. 397. Schmidt D. Benzodiazepines: Diazepam. In: Levy RH, Mattson RH, Meldrum BS, eds. Antiepileptic Drugs. 4th ed. NY:. Raven Press;1995:705-724. 398. Wheless JW, Vazquez BR, Kanner AM, et al. Rapid infusion with valproate sodium is well tolerated in patients with epilepsy. Neurology. Oct 26 2004;63(8):1507-8. 399. Wyllie E. In: The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Baltimore, Md:. Lippincott Williams & Wilkins;1997. 400. Agelink MW, Malessa R, Weisser U, et al. Alcoholism, peripheral neuropathy (PNP) and cardiovascular autonomic neuropathy (CAN). J Neurol Sci. Dec 11 1998;161(2):135-42. 401.Hillbom M, Wennberg A. Prognosis of alcoholic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jul 1984;47(7):699-703. 402. Williams FH, Johns JS, Weiss JM, et al. Neuromuscular rehabilitation and electrodiagnosis. 1. Mononeuropathy. Arch Phys Med Rehabil. Mar 2005;86(3 Suppl 1):S3-10. 403. Hallett M, Fox JG, Rogers AE, et al: Controlled studies on the effects of alcohol ingestion on peripheral

nerves of macaque monkeys. J Neurol Sci 1987 Aug; 80(1): 65-71 404. Walsh DC, Hingson RW, Merrigan DM, et al. The impact of a physician's warning on recovery after alcoholism treatment. JAMA. Feb 5 1992;267(5):663-7. 405. Kosten TR, O'Connor PG: Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003 May 1; 348(18): 1786-95 406. Guthrie SK: The treatment of alcohol withdrawal. Pharmacotherapy 1989; 9(3): 131-43 407. Daeppen JB, Gache P, Landry U, et al: Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002 May 27; 162(10): 1117-21 408. Olmedo R, Hoffman RS: Withdrawal syndromes. Emerg Med Clin North Am 2000 May; 18(2): 273-88 409. Mayo-Smith MF, American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacology. Pharmacological management of alcohol withdrawal: A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA. 1997;278:144-151. 410. Krishel S, SaFranek D, Clark RF: Intravenous vitamins for alcoholics in the emergency department: a review. J Emerg Med 1998 May-Jun; 16(3): 419-24 411. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al: Management of alcohol withdrawal delirium. An evidencebased practice guideline. Arch Intern Med 2004 Jul 12; 164(13): 1405-12 412. Mayo-Smith MF, American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacology. Pharmacological management of alcohol withdrawal: A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA. 1997;278:144-151. 413. Saitz R, O'Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse: Withdrawal and treatment. Med Clin North Am. 1997;81:881-907. 414. Kiefer F, Jahn H, Tarnaske T, et al. Comparing and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry. Jan 2003;60(1):92-9. 415. Kee Namkoong; Byung-Ook Lee; Pill-Goo Lee; Moon-Jong Choi; Eun Lee: Acamprosate in Korean Alcohol-dependent patients: a multi-centre, randomized, double-blind, placebo-controlled study, Alcohol and Alcoholism: International Journal of the Medical Council on Alcohol; Mar 2003; 38, 2; Proquest Medical Library, pg. 135; 416. Tempesta, E., Janiri, L., Bignami, A., Chabac, S. and Potgieter, A. (2000): Acamprosate and relapse prevention in the treatment of alcohol dependence: a placebo-controlled study. Alcohol and Alcoholism 35, 202209; 417. Kranzler HR, Modesto-Lowe V, Van Kirk J. Naltrexone vs. Nefazodone for treatment of alcohol dependence: a placebo controlled trial. Neuropsychopharmacology 2000; 22: 493-503; 418. Pettinati H, et al: Improving naltrexone response: an intervention for medical practitioners to enhance medication compliance in alcohol-dependent patients. J Addict Dis 2000; 19:71-83; 419. O'Malley SS, Rounsaville BJ, Farren C, et al. Initial and maintenance naltrexone treatment for alcohol dependence using primary care vs specialty care: a nested sequence of 3 randomized trials. Arch Intern Med. Apr 6 2005;163(14):1695-704. 420. Rabinstein AA, Atkinson JL, Wijdicks EFM. Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? Neurology. 2002;58:1367-1372. 421. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Su CJ. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol. 1990;47:1103-1106. 422. Hsieh PC Endosopic removal of thalamic hematoma: a technical note, Minim Invasive Neurosurg 2003; 46:369-71. 423. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. Dec 2 1998;280(21):1831-6. 424. Rabinstein AA, Atkinson JL, Wijdicks EFM. Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? Neurology. 2002;58:1367-1372. 425. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Su CJ. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol. 1990;47:1103-1106. 426. Hsieh PC Endosopic removal of thalamic hematoma: a technical note, Minim Invasive Neurosurg 2003; 46:369-71. 427. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. Dec 2 1998;280(21):1831-6.