Diagnosticul tuberculozei

Dr. Irina Strambu Sef Lucrari

 Diagnosticul TB la copil
Infectia tuberculoasa Tuberculoza primara Tuberculoza extrapulmonara la copil

Diagnosticul TB pulmonare a adultului

Clinica Radiologie Bacteriologie Evolutie

TB: lantul epidemiologic

TB primara
Cale de transmitere Aeriana Sursa: bolnav TB pulmonar

Infectati

(timp variabil)
-tuse -stranut -ras -vorbit

Receptori: anturaj

Reactivare endogena TB secundara

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil
Suspiciune in fata unui context sugestiv:
copil din focar de tuberculoza copil simptomatic

Elemente de diagnostic:
Clinic Radiologic Epidemiologic IDR la PPD/IGRA

Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)

1. Primoinfectia tuberculoasa
Asimptomatica in majoritatea cazurilor Trece neobservata Diferita de tuberculoza boala

2. Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinicoradiologice 10% din cazurile de primoinfectie Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara: simptomatologie

Tuse persistenta (>2 sapt) Simptome generale:
Febra usoara Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut Apatie/indiferenta Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase:
Eritem nodos Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara: tablou radiologic

Complex primar tipic:
Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
UNILATERALA!

Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara: diagnostic

Context epidemiologic Elemente clinice sugestive IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia Confirmare bacteriologica: < 10%
Aspirat bronsic Aspirat gastric

De ce?

Simptome prezente Confirmare bacteriologica DA TB confirmata

NU Negativa
Radiografie pulmonara

Pozitiva

Rezolutia simptomelor fara tratament TB Si IDR +

Fara raspuns la trat TB Si Fara expunere dovedita Si IDR Diagnostic alternativ

Raspuns la trat TB Sau Expunere dovedita Sau IDR+

Fara raspuns la trat TB si Fara expunere dovedita Si IDR-

Raspuns la trat TB Sau Expunere dovedita Sau IDR+

DA

NU TB improbabil TB posibila

Infectie

Non TB

TB probabila

Tuberculoza pulmonara primara: evolutie

De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara: complicatii

Complicatii locale imediate:
Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +

Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive:

Bronsiectazii Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) Hemoptizie

3. Tuberculoza pulmonara primosecundara

Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult (imagini cavitare) Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

4. Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara
Forme grave, adesea mortale Incidenta scazuta de vaccinarea BCG

Meningita tuberculoasa
Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi Uneori coma si rigiditate a membrelor Afectare nervi cranieni Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

 LCR:
Lichid clar, normotensiv nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite, proteine crescute, glucoza scazuta culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)

Meningita tuberculoasa
Diagnostic suspectat in:
Context epidemiologic Neconfirmarea altei etiologii a meningitei Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara
Simptome: Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6) Forma severa de boala: febra inalta varsaturi, diaree dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara: diagnostic

Suspiciune in caz de:
Context epidemiologic Rx toracica: miliara IDR pozitiva

Tratament instituit rapid

5. Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii (TB copii)

Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa Risc de dezvoltare a bolii ulterior Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonar (TBP) a adultului

Tuberculoza pulmonar a adultului

Importan:
Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) Surs de infecie

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare si in alte organe Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate

Manifestri clinice - Debut

Insidios Manifestri generale Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut Pseudopneumonic Hemoptizie

Asimptomatic

Imagine radiologic patologic

Manifestri generale
Astenie fizic Anorexie Scdere ponderal (semnificativ > 10% din masa iniial) Transpiraii Ascensiune termic variabil (posibil absent) Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) = simptomul central Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil absent

Hemoptizie (uneori inaugural)

deseori mic (spute hemoptoice) rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracic

Frecvent srac Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) Sindrom de condensare rar Suflu amforic excepional (cavern situat superficial)

Dx diferenial - tuse persistent

Rx. normal

Astm bronic Patologie ORL Boala de reflux gastroesofagian Broniectazii

Bronhoree purulent Exacerbri infecioase

Tuse > 3 sptmni

Dispnee progresiv Sindrom obstructiv

Bronit cronic / BPOC

Istoric de fumat Rx +/- bronhoscopie sugestive Rx, spirograma, expuneri

Neoplasm bronhopulmonar

PID, pneumoconioza
Semne clinice, ECG, EcoCG

Stenoz mitral / IVS

Il dati afara din cabinet?

Il trimiteti la pneumolog?

Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit?

Il trimiteti sa faca o poza

Il puneti sa dea o sputa bK

Il ascultati la plamani Ii faceti IDR? Ii prescrieti un antibiotic

Examene de sputa bK
Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB 1 control de sputa initial
3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h
Ziehl-Neelsen Fluorescenta (auramina-rodamina)

Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt (Antibiograma: doar HR sau extinsa)

Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12

Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic

Leziuni radiologice
Opaciti de tip alveolar (condensri acinare)
Mrime diferit (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)

Imagine cavitar
Perei relativ subiri Fr nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic, rareori multiple Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)

Leziuni radiologice nodulare

Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen Noduli acinari (4-10mm) uneori conflueni (dimensiuni de civa cm) = diseminare bronhogen Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n timp (tuberculom)

Imagine cavitara

Forma extensiva (bronhopneumonica)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

Sechele:
Complex primar calcificat Fibroz localizat Fibroz extins (fibrotorax)

Complicaii
pneumotorax / piopneumotorax pleurezie de nsoire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

Localizarea leziunii principale cu precdere n: Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase) Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni) Dinamic lent n timp a leziunilor

Dx diferenial - imagine cavitar

Debut insidios Tuse i expectoraie cronic Sput fetid Rx: imagine hidroaeric Istoric de fumat Rx: cavitate cu perete gros Frecvent adenopatii Istoric de vomic cu lichid clar Rx: cavitate cu perete subire Membrana proliger

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adult

DA
Manifestari clinice (tuse persistenta) Examen sputa bK Modificari Rgx compatibile Examen HP

NU
IDR la PPD Anticorpi antimicobacterieni Quantiferon

Diagnostic TB pulmonara
I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente: Epidemiologice Clinice Radiologice Microscopia sputei
2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara: Cultura pozitiva a sputei Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect: Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corect Resorbia lent a infiltratelor Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili

Complicaii n cursul tratamentului

Hemoptizie (masiv) eroziunea unui perete arterial bronic Pneumotorax ruperea unei caviti n spaiul pleural (piotorax)

Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale Broniectazii secundare Hemoptizii Infecii recurente Insuficien respiratorie cronic Distrucie parenchimatoas ntins Fibroz pulmonar secundar

Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)