KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1.1 Definisi Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubu yang mengganggu sirkulasi !"arna#atiaj$ %&&'() Dekubitus adala kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan diba#a kulit$ ba kan menembus *t*t sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area se+ara terus, menerus se ingga mengakibtakan ganguan sirkulasi dara setempat !"idayat$%&&-() Dekubitus merupakan nekr*sis jaringan l*kal yang +enderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara t*nj*lan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka #aktu lama !Nati*nal Pressure .l+er Ad/is*ry Panel 0NP.AP1$ 2-'-() .lkus Dekubitus atau istila lain Bedsores adala kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran dara setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang men*nj*l$ dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur$ kursi r*da$ gips$ pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka #aktu yang lama) 1.1.2 Epidemiologi Pre/alensi adala jumla kasus yang ada dalam sebua p*pulasi pada saat #aktu tertentu !A"3PR$ 2--4() Angka pre/alensi ber/ariasi pada berbagai keadaan klien ) Angka pre/alensi yang dilap*rkan dari ruma sakit berada di rentang antara 56 , 226 !Allman$ 2-'-($ 226 !7ee an$ 2--4($ 246 !8angem* dkk$ 2-'-( dan %&6 8es em dan Skelskey$ 2--4() !Angka pre/alensi pada tempat pera#atan pemuli an dan pera#atan jangka panjang berada pada rentang dari 5$96 8es em dan Skelskey$ 2--4($ 96 !Sur/ey 7+Knig t$ 2--%($ sampai %56 !8angem* dkk$ 2-'-: Y*ung 2-'-() Pre/alensi dekubitus pada indi/idu yang dira#at di ruma super/isi atau dengan bantuan tenaga pr*;essi*nal tidak begitu jelas !A"3PR$ 2--4() 1.1.3 Etiologi 8uka Dekubitus disebabkan *le k*mbinasi dari ;akt*r ekstrinsik dan intrinsik pada pasien) a) <akt*r Ekstrinsik tanpa

2)

Tekanan = kulit dan jaringan diba#a nya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya$ seperti tempat tidur dan meja *perasi) Tekanan ringan dalam #aktu yang lama sama ba ayanya dengan tekanan besar dalam #aktu singkat) Terjadi gangguan mikr*sirkulasi l*kal kemudian menyebabkan ip*ksi dan nekr*sis) tekanan antar muka ! inter;a+e pressure() Tekanan antar muka adala kekuatan per unit area antara tubu dengan permukaan matras) Apabila tekanan antar muka lebi besar daripada tekanan kapiler rata rata$ maka pembulu dara kapiler akan muda k*lap$ daera tersebut menjadi lebi muda untuk terjadinya iskemia dan nekr*tik) Tekanan kapiler rata rata adala sekitar 5% mm"g) >esekan dan pergeseran = gesekan berulang akan menyebabkan abrasi se ingga integritas jaringan rusak) Kulit mengalami regangan$ lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikr*sirkulasi l*kal) Kelembaban = akan menyebabkan maserasi$ biasanya akibat ink*ntinensia$ drain dan keringat) ?aringan yang mengalami maserasi akan muda mengalami er*si) Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit muda terkena pergesekan !;ri+ti*n( dan per*bekan jaringan !s ear() Ink*ntinensia al/i lebi signi;ikan dalam perkembangan luka tekan daripada ink*ntinensia urin karena adanya bakteri dan en@im pada ;eses dapat merusak permukaan kulit)

%)

5)

4)

Kebersi an tempat tidur$ alat,alat tenun yang kusut dan k*t*r$ atau peralatan medik yang menyebabkan klien ter;iksasi pada suatu sikap tertentu juga memuda kan terjadinya dekubitus) b) <ase Intrinsik

2) .sia = pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan /askularisasi) Pasien yang suda tua memiliki resik* yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan beruba seiring dengan penuaan) Penuaan mengakibatkan ke ilangan *t*t$ penurunan kadar serum albumin$ penurunan resp*n in;lamat*ri$ penurunan elastisitas kulit$ serta penurunan k* esi antara epidermis dan dermis) Peruba an ini berk*mbinasi dengan ;akt*r penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang t*leransinya ter adap tekanan$ pergesekan$ dan tenaga yang mer*bek) Selain itu$ akibat dari penuaan adala berkurangnya jaringan lemak subkutan$ berkurangnya jaringan k*lagen dan elastin) menurunnya e;esiensi k*lateral kapiler pada kulit se ingga kulit menjadi lebi tipis dan rapu ) %) Penurunan sens*ri persepsi = Pasien dengan penurunan sens*ri persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang men*nj*l) Aila ini

terjadi dalam durasi yang lama$ pasien akan muda terkena luka tekan) karena nyeri merupakan suatu tanda yang se+ara n*rmal mend*r*ng sese*rang untuk bergerak) Kerusakan sara; !misalnya akibat +edera$ stroke$ diabetes( dan k*ma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri) 5) Penurunan kesadaran = gangguan neur*l*gis$ trauma$ analgetik nark*tik) 4) 7alnutrisi = Orang,*rang yang mengalami kekurangan gi@i !malnutrisi( tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemuli an sempurna karena kekurangan @at,@at gi@i yang penting) ip*albumin) Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resik* tinggi menderita ulkus dekubitus) Selain itu$ malnutrisi dapat gangguan penyembu an luka) Aiasanya ber ubungan dengan "ip*albuminemia$ ke ilangan berat badan$ dan malnutrisi umumnya diidenti;ikasi sebagai ;akt*r predisp*sisi untuk terjadinya luka tekan) 7enurut penelitian >uenter !%&&&( stadium tiga dan empat dari luka tekan pada *rang tua ber ubungan dengan penurunan berat badan$ renda nya kadar albumin$ dan intake makanan yang tidak men+ukupi)
9)

7*bilitas dan akti/itas = 7*bilitas adala kemampuan untuk menguba dan meng*ntr*l p*sisi tubu $ sedangkan akti/itas adala kemampuan untuk berpinda ) Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk meruba p*sisi beresik* tinggi untuk terkena luka tekan) Orang,*rang yang tidak dapat bergerak !misalnya lumpu $ sangat lema $ dipasung() Im*bilitas adala ;akt*r yang paling signi;ikan dalam kejadian luka tekan) 7er*k*k = Nik*tin yang terdapat pada r*k*k dapat menurunkan aliran dara dan memiliki e;ek t*ksik ter adap end*telium pembulu dara ) 7enurut asil penelitian Suriadi !%&&%( ada ubungaan yang signi;ikan antara mer*k*k dengan perkembangan ter adap luka tekan)

B)

C)

Temperatur kulit = 7enurut asil penelitian Sugama !2--%( peningkatan temperatur merupakan ;akt*r yang signi;ikan dengan resik* terjadinya luka tekan) Kemampuan sistem kardi*/askuler menurun$ se ingga per;usi kulit menurun) Anemia "ip*albuminemia$ beresik* tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembu annya) Penyakit,penyakit yang merusak pembulu dara juga mempermuda terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus)

') -) 2&) 22)

1.1.4

Patofisiologi

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu = a( Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler !8andis$2-5&( b( Durasi dan besarnya tekanan !K*@iak$2-9-( +( T*leransi jaringan !"usain$ 2-95:Trumble$ 2-5&( Dekubitus terjadi sebagai ubungan antara #aktu dengan tekanan!St*tts$ 2-''() Semakin besar tekanan$ maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka) Kulit dan jaringan subkutan dapat ment*leransi beberapa tekanan) Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau meng ilangkan aliran dara ke dalam jaringan sekitarnya) ?aringan ini menjadi ip*ksia se ingga terjadi +edera iskemia) ?ika tekanan ini lebi besar dari 5%mm"g dan tidak di ilangkan dari tempat yang mengalami ip*ksia$ maka pembulu dara k*laps dan t r*mb*sis !7aklebust$2-'C() ?ika tekanan di ilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan puli kembali melalui mekanisme ;isi*l*gis yperemia reakti;)Dkarena kulit mempunyai kemampuan yang lebi besar untuk ment*leransi iskemia dari *t*t$ maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia *t*t yang ber ubungan dengan tekanan yang ak irnya melebar ke epidermisD!7aklebust$ 2--9( Pembentukan dekubitus juga ber ubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan p*sisi klien di atas tempat tidur ) E;ek tekanan juga dapat ditingkatkan *le distribusiberat badan yang tidak merata) ?ika tekanan tekanan tidak terdistribusi se+ara merata pada tubu maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat) 7etab*lisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan) Resp*n k*mpensasi jaringan ter adap iskemi yaitu yperemia reakti; memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan dara ketika tekanan di ilangkan) Peningkatan aliran dara meningkatkan pengiriman *ksigen dan nutrient ke dalam jaringan) >angguan metab*li+ yang disebabkan *le tekanan dapat kembali n*rmal) "yperemia reakti; akan e;ekti; anya apabila tekanan di ilangkan sebelum terjadi kerusakan) Aeberapa penelitian merasa ba #a inter/al sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 2 sampai % jam) Tetapi$ al ini inter/al #aktu subje+ti;$ dan tidak berdasarkan data pengkajian klien)

Pat #ay dekubitus

!klik untuk mend*#nl*ad(

1.1.5

Manifestasi Klinik Terjadi pada pasien,pasien paraplegia$ Euadriplegia$ spina bi;ida$ multipel skler*sis dan im*bilisasi lama di ruma sakit) Selain itu$ ;a+t*r lain perlu diketa ui dari ri#ayat penderita meliputi *nset$ durasi$ ri#ayat peng*batan sebelumnya$ pera#atan luka$ ri#ayat *perasi sebelumnya$ status gi@i dan peruba an berat badan$ ri#ayat alergi$ k*nsumsi alk* *l$ mer*k*k serta keadaan s*sial ek*n*mi penderita) Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam$ keringat malam$ spasme !kaku($ kelumpu an$ bau$ nyeri !Ar#aniku$ %&&C() 7enurut NP.AP ! Nati*nal Pressure .l+er Ad/is*ry Panel ($ luka tekan dibagi menjadi empat stadium $yaitu =

Stadium 2 = .lserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit) Penderita dengan sensibilitas baik akan mengelu nyeri$ stadium ini biasanya re/ersible dan dapat sembu dalam 9,2& ari)

Stadium % = .lserasi mengenai dermis$ epidermis dan meluas ke jaringan adip*sa terli at eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial !epidermis dan sebagian dermis( ditandai dengan adanya le+et dan lepu ) Stadium ini dapat sembu dalam 2&,29 ari)

Stadium 5 = .lserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan *t*t suda mulai terganggu dengan adanya edema dan in;lamasi$ in;eksi akan ilang struktur ;ibril) Kerusakan seluru lapisan kulit sampai subkutis$ tidak mele#ati ;as+ia) Aiasanya sembu dalam 5,' minggu)

Stadium 4 = .lserasi dan nekr*sis meluas mengenai ;asia$*t*t serta sendi) Dapat sembu dalam 5,B bulan) Tanda dan >ejala dari masing,masing stadium = Stadium 2 = Adanya peruba an dari kulit yang dapat di*bser/asi) Apabila dibandingkan dengan kulit yang n*rmal$ maka akan tampak sala satu tanda sebagai berikut= peruba an temperatur kulit !lebi dingin atau lebi angat( Peruba an k*nsistensi jaringan !lebi keras atau lunak( Peruba an sensasi !gatal atau nyeri(

o o

Pada *rang yang berkulit puti $ luka mungkin keli atan sebagai kemera an yang menetap) Sedangkan pada yang berkulit gelap$ luka akan keli atan sebagai #arna mera yang menetap$ biru atau ungu) Stadium % = "ilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis$ atau keduanya) 3irinya adala lukanya super;i+ial$ abrasi$ melempu $ atau membentuk lubang yang dangkal) Stadium 5 = "ilangnya lapisan kulit se+ara lengkap$ meliputi kerusakan atau nekr*sis dari jaringn subkutan atau lebi dalam$ tapi tidak sampai pada ;as+ia) 8uka terli at seperti lubang yang dalam) Stadium 4 = "ilangnya lapisan kulit se+ara lengkap dengan kerusakan yang luas$ nekr*sis jaringan$ kerusakan pada *t*t$ tulang atau tend*n) Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IF dari luka tekan)

1.1.6

Pemeriksaan Diagnostik a( Kultur = pertumbu an mikr**rganisme tiruan atau sel G sel jaringan) b( Albumin serum = pr*tein utama dalam plasma dan +airan ser*sa lain)

1.1.7 a( b( +( d( e( ;(

Penatalaksanaan Pera#atan luka de+ubitus Penerangan untuk pasien dan keluarga Aila ulkus ke+il dapat sembu sendiri bila ;akt*r penyebab di ilangkan) .sa a pen+ega an keadaan yang lebi buruk) 7engurangi tekanan dengan +ara menguba p*sisi selama 9 menit setiap % jam) 7enggunakan alas tidur yang empuk$ kering dan kebersi an kulit dijaga jangan sampai k*t*r karena urin dan ;eses)

g( Terapi *bat = 2( %( Obat antiba+terial t*pi+al untuk meng*ntr*l pertumbu an bakteri Antibi*tik prupilaksis agar luka tidak terin;eksi

( Terapi diet

Agar terjadi pr*ses penyembu an luka yang +epat$ maka nutrisi arus adekuat yang terdiri dari kal*ri$ pr*tein$ /itamin$ mineral dan air) Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan *listi+ yang menggunakan kea lian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kese atan !A"3PR$ 2--4: Ols ansky$ 2--4( >ambaran keseluru an dekubitus akan menjadi dasar pembuatan p* *n pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan ren+ana tindakan !A"3PR$ 2--4$ 7aklebust dan Siegreen$ 2--2() 1.1.8 Pengobatan Peng*batan ulkus dekubitus dengan pemberian ba an t*pikal$ sistemik ataupun dengan tindakan beda dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembu an terjadi lebi +epat) Pada peng*batan ulkus dekubitus ada beberapa al yang perlu diper atkan antara lain = 2) 7engurangi tekanan lebi lanjut pada daera ulkus) Se+ara umum sama dengan tindakan pen+ega an yang suda dibi+arakan di tas) Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembu selama masi ada tekanan yang berlebi an dan terus menerus) %) 7emperta ankan keadaan bersi pada ulkus dan sekitarnya) Keadaan tersebut akan menyebabkan pr*ses penyembu an luka lebi +epat dan baik) .ntuk al tersebut dapat dilakukan k*mpres$ pen+u+ian$ pembilasan$ pengeringan dan pemberian ba an,ba an t*pikal seperti larutan Na32&$-6$ larutan "%&% 56 dan Na32&$-6$ larutan plasma dan larutan Aur*#i serta larutan antiseptik lainnya) 5) 7engangkat jaringan nekr*tik) Adanya jaringan nekr*tik pada ulkus akan meng ambat aliran bebas dari ba an yang terin;eksi dan karenanya juga meng ambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi) Ole karena itu pengangkatan jaringan nekr*tik akan memper,+epat pr*ses penyembu an ulkus) Terdapat 5 met*de yang dapat dilakukan antara lain = a) +) 4) S arp dbridement !dengan pisau$ gunting dan lain,lain() 7e+ ani+al debridement !dengan te nik pen+u+ian$ pembilasan$ k*mpres dan idr*terapi( 7enurunkan dan mengatasi in;eksi$ perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi) Antibi*tika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis$ selulitis) .lkus yang terin;eksi ams dibersi kan beberapa kali se ari dengan larutan antiseptik seperti larutan "%&% 56$ p*/id*n i*din 26$ seng sul;at &$96) Radiasi ultra/i*let !terutama .FA( mempunyai e;ek bakterisidal) b) En@ymati+ debridement !dengan en@im pr*te*litik$ k*lagen*,litik$ dan ;ibrin*litik()

9)

7erangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi) "al ini dapat di+apai dengan pemberian antara lain = a( Aa an,ba an t*pikal misalnya = salep asam salisilat %6$ preparat seng !Hn &$ Hn SO b( Oksigen iperbarik: selain mempunyai e;ek bakteri*statik ter adap sejumla bakteri$ juga mempunyai e;ek pr*li;erati epitel$ menamba /askular) +( Radiasi in;ra mera $ s *rt #a/e diat ermy$ dan pengurutan dapat membantu penyembu an ulkus karena adanya e;ek peningkatan /askularisasi) d( Terapi ultras*nik: sampai saat ini masi terus diselidiki man;aatnya ter adap terapi ulkus dekubitus jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan

B) Tindakan beda

selain untuk pembersi an ulkus juga diperlukan untuk memper+epat

penyembu an dan penutupan ulkus$ terutama ulkus dekubitus stadium III I IF dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun my*+utane*us ;lap)

1.1.

Pen!ega"an Pen+ega an ulkus dekubitus adala al yang utama karena peng*batan ulkus dekubitus membutu kan #aktu dan biaya yang besar) Tindakan pen+ega an dapat dibagi menjadi = 2( .mum =

Pendidikan kese atan tentang ulkus dekubitus bagi sta; medis$ penderita dan keluarganya) Pemeli araan keadaan umum dan igiene penderita) %( K usus = 7engurangi/meng indari tekanan luaryang berlebi an pada daera tubu tertentu dengan +ara = peruba an p*sisi tiap % jam di tempat tidur sepanjang %4 jam) melakukan pus up se+ara teratur pada #aktu duduk di kursi r*da) pemakaian berbagai jenis tempat tidur$ matras$ bantal anti dekubitus seperti +ir+*le+tri+ bed$ tilt bed$ air,matras: gel ;l*tati*n pads$ s eepskin dan lain,lain)

Pemeriksaan dan pera#atan kulit dilakukan dua kali se ari !pagi dan s*re($ tetapi dapat lebi sering pada daera yang p*tensial terjadi ulkus dekubitus) Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri$ dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya) Pera#atan kulit termasuk

pembersi an dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersi dari keringat$ urin dan ;e+es) Aila perlu dapat diberikan bedak$ l*si* yang mengandung alk* *l dan em*lien)

K#$%EP D&%&' &%()&$ KEPE'&*&+&$

2.2.1 Pengka,ian

2) Identitas .mur/usia perlu ditanyakan karena adanya ubungan dengan pr*ses penyembu an luka atau regenerasi sel)Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak n*rmal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abn*rmal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain !Smelt@er I Arenda$ %&&2() Pekerjaan dan *bi klien juga ditanyakan untuk mengeta ui apaka klien banyak duduk atau sedikit berakti/itas se ingga terjadi penekanan pembulu dara yang menyebabkan suplai *ksigen berkurang$ sel, sel tidak mendapat +ukup @at makanan dan sampa %) Kelu an .tama 7erupakan kelu an yang paling dirasakan *le klien se ingga ia men+ari pert*l*ngan) Kelu an yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri) 8*kasi luka biasanya terdapat pada daera , daera yang men*nj*l$ misalnya pada daera belakang kepala$ daera b*k*ng$ tumit$ ba u$ dan daera pangkal pa a yang mengalami is+ emia se ingga terjadi ulkus de+ubitus !A*u# ui@en $ 2-'B () 5) Ri#ayat Penyakit Sekarang "al, al yang perlu dikaji adala mulai kapan kelu an dirasakan$ l*kasi kelu an$ intensitas$ lamanya atau ;rekuensi$ ;akt*r yang memperberat atau memperingan serangan$ serta kelu an, kelu an lain yang menyertai dan upaya, upaya yang tela dilakukan pera#at disini arus meng ubungkan masala kulit dengan gejalanya seperti= gatal$ panas$ mati rasa$ imm*bilisasi$ nyeri$ demam$ edema$ dan neur*pati ! 3arpenit* $ 8)? $ 2--' ( asil sisa metab*lisme tertumpuk) Ak irnya sel,sel mati$ kulit pe+a dan terjadila lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan! 3arpenit* $ 8)? $ 2--' ()

4) Ri#ayat Pers*nal dan Keluarga a) Ri#ayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembu an luka dapat dipengaru i *le penyakit G penyakit yang diturunkan seperti = D7$ alergi$ "ipertensi ! 3FA () b) Ri#ayat penyakit kulit dan pr*sedur medis yang perna dialami klien) "al ini untuk memberikan in;*rmasi apaka peruba an pada kulit merupakan mani;estasi dari penyakit sistemik seperti = in;eksi kr*nis$ kanker$ D7 9) Ri#ayat Peng*batan Apaka klien perna menggunakan *bat, *batan) Yang perlu dikaji pera#at yaitu= a) Kapan peng*batan dimulai) b) D*sis dan ;rekuensi) +) Jaktu berak irnya minum *bat B) Ri#ayat Diet Yang dikaji yaitu berat badan$ tinggi badan$ pertumbu an badan dan makanan yang dik*nsumsi se ari, ari) Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit muda terkena lesi dan pr*ses penyembu an luka yang lama) C) Status S*sial Ek*n*mi .ntuk mengidenti;ikasi ;akt*r lingkungan dan tingkat perek*n*mian yang dapat mempengaru i p*la penyakit kulit) ') Ri#ayat Kese atan$ seperti= a) Aed,rest yang lama b) Imm*bilisasi +) Ink*ntinensia d) Nutrisi atau idrasi yang inadekuat -) Pengkajian Psik*s*sial Kemungkinan asil pemeriksaan psik*s*sial yang tampak pada klien yaitu= Perasaan depresi <rustasi Ansietas/ke+emasan Keputusasaan idup se ari, ari$ karena al ini memungkinkan dapat menyebabkan

 >angguan K*nsep Diri Nyeri 2&) Akti/itas Se ari, "ari Pasien yang imm*bilisasi dalam #aktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daera yang men*nj*l karena berat badan bertumpu pada daera ke+ilyang tidak banyak jaringan diba#a kulit untuk mena an kerusakan kulit) Se ingga diperlukan peningkatan lati an rentang gerak dan mengangkat berat badan) Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan *t*t tidak ada !pada ekstremitas ba#a ($ penurunan peristaltik usus !terjadi k*nstipasi($ na;su makan menurun dan de;isit sens*ri pada daera yang paraplegi) 22) Pemeriksaan <isik a) Keadaan .mum .mumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisa kerusakan integritas kulit yang dialami) b) Tanda,Tanda Fital Tekanan dara n*rmal$ nadi +epat$ su u meningkat dan respirasi rate meningkat) +) Pemeriksaan Kepala Dan 8e er Kepala Dan Rambut Pemeriksaan meliputi bentuk kepala$ penyebaran dan peruba an #arna rambut serta pemeriksaan tentang luka) ?ika ada luka pada daera kerusakan kulit) 7ata 7eliputi kesimetrisan$ k*njungti/a$ re;lek pupil ter adap +a aya dan gangguan pengli atan) "idung 7eliputi pemeriksaan muk*sa idung$ kebersi an$ tidak timbul perna;asan +uping idung$ tidak ada sekret) 7ulut 3atat keadaan adanya sian*sis atau bibir kering) Telinga tersebut$ menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan atau +emas akibat adanya

3atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing$ perdara an dan serumen) Pada penderita yang bet rest dengan p*sisi miring maka$ kemungkinan akan terjadi ulkus didaera daun telinga) 8e er 7engeta ui p*sisi trakea$ denyut nadi kar*tis$ ada tidaknya pembesaran /ena jugularis dan kelenjar lin;e) d) Pemeriksaan Dada Dan T *raK Inspeksi bentuk t *raK dan ekspansi paru$ auskultasi irama perna;asan$ /*kal premitus$ adanya suara tamba an$ bunyi jantung$ dan bunyi jantung tamba an$ perkusi t *raK untuk men+ari ketidak n*rmalan pada daera t *raK) e) Abd*men Aentuk perut datar atau ;lat$ bising usus mengalami penurunan karena inm*bilisasi$ ada masa karena k*nstipasi$ dan perkusi abd*men ypers*n*r jika dispensi abd*men atau tegang) ;) .r*genital Inspeksi adanya kelainan pada perinium) Aiasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air ke+il) g) 7uskul*skeletal Adanya ;raktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam #aktu lama$ se ingga terjadi penurunan kekuatan *t*t) ) Pemeriksaan Neur*l*gi Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem >3S) Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri ebat !sy*k neur*genik( dan panas atau demam tinggi$ mual munta $ dan kaku kuduk) 2%) Pengkajian <isik Kulit Pengkajian kulit melibatkan seluru area kulit termasuk membrane muk*sa$ kulit kepala$ rambut dan kuku) Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu #arna$ su u$ kelembaban$kekeringan$ tekstur kulit !kasar atau alus($ lesi$ /askularitas) Yang arus diper atikan *le pera#at yaitu = 2( %( Jarna$ dipengaru i *le aliran dara $ *ksigenasi$ su u badan dan pr*duksi pigmen) 8esi$ dapat dibagi menjadi dua yaitu =

a( 8esi primer$ yang terjadi karena adanya peruba an pada sala satu k*mp*nen kulit

b( 8esi sekunder$ adala lesi yang mun+ul setela adanya lesi primer) >ambaran lesi yang arus diper atikan *le pera#at yaitu #arna$ bentuk$ l*kasi dan k*;igurasinya) 5( 4( Edema Kelembaban Selama inspeksi kulit$ pera#at men+atat l*kasi$ distribusi dan #arna dari daera edema) N*rmalnya$ kelembaban meningkat karena peningkatan akti/itas atau su u lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan *le beberapa ;akt*r$ seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak +*+*k$ intake +airan yang inadekuat$ pr*ses menua) 9( B( C( Perdara an dari pembulu dara meng asilkan pete+ ie dan e+ im*sis) '( Palpasi kulit Yang perlu diper atikan yaitu lesi pada kulit$ kelembaban$ su u$ tekstur atau elastisitas$ turg*r kulit) 25) Pemeriksaan Penunjang 2( Dara lengkap Peningkatan tertentu a#al menunjukkan em* k*nsentrasi$ se ubungan dengan perpinda an atau ke ilangan +airan dan untuk mengeta ui adanya de;isiensi nutrisi pada klien) ?ika terjadi leuk*sit*sis karena adanya ke ilangan sel pada sisi luka dan resp*n in;lamasi ter adap edema) >luk*sa serum yang terjadi peningkatan karena resp*n stres) %( Ai*psi luka .ntuk mengeta ui jumla bakteri) 5( Kultur s#ab .ntuk mengidenti;ikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus) 5( Pembuatan ;*t* klinis Integritas Kebersi an kulit Faskularisasi Yang arus diper atikan yaitu l*kasi$ bentuk$ #arna$ distribusi$ apaka ada drainase atau in;eksi)

Dibuat untuk memperli atkan si;at serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setela dilakukan terapi)

2.2.2 2) %)

Diagnosa Kepera-atan .ang M/ngkin M/n!/l

Nyeri akut ber ubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan$ pera#atan luka) Peruba an nutrisi kurang dari kebutu an tubu mampuan memasukkan makanan melalui mulut) ber ubungan dengan an*reksia$ ketidak

5) Kerusakan integritas kulit ber ubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan) 4) 9) B) C) ') Kerusakan m*bilitas ;isik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman$ penurunan kekuatan dan ta anan) K*ping indi/idu ine;ekti; ber ubungan dengan luka kr*nis$ relaksasi tidak adekuat$ met*de k*ping tidak e;ekti;) >angguan +itra tubu ber ubungan dengan ilangnya lapisan kulit$ ke+a+atan$ nyeri) Kurang Pengeta uan ber ubungan dengan kurang terpajannya in;*rmasi$ sala in;*rmasi$ tidak mengenal sumber in;*rmasi) Resik* tinggi ter adap in;eksi ber ubungan dengan kerusakan jaringan kulit$ pemajangan ulkus de+ubitus ter adap ;eses/drainase urine dan pers*nal ygiene yang kurang) 2.2.3 0nter1ensi NO) DL DL) 2 T.?.AN DAN K" Setela diberikan asu an kepera#atan selama 5 K %4 jam$ di arapkan nyeri pasien berkurang dengan K" = Klien melap*rkan nyeri Tinggikan ekstremitas yang INTERFENSI Tutup luka sesegera mungkin) RASIONA8 dapat menyebabkan nyeri ebat pada pemajanan ujung kulit) .ntuk menurunkan pembentuka edema$ menurunkan ketidak nyamanan) interpretasi

Su u beruba dan gesekan udara

berkurang atau ekspresi #aja atau p*stur tubu rileks

terdapat luka se+ara

Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri)

terk*ntr*l 7enunjukkan peri*dik) diuba ketinggiannya) .ba p*sisi dengan sering dan RO7 se+ara pasi; maupun akti; sesuai indikasi) Per atikan l*kasi nyeri dan intensitas !skala &,2&()

Aeri tempat tidur yang dapat 7enurunkan kekakuan sendi

Peruba an l*kasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya k*mplikasi) 7eningkatkan relaksasi$ menurunkan tegangan *t*t)

Aerikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit$ peruba an p*sisi dengan sering) D*r*ng penggunaan te nik manajemen stress) Seperti relaksasi pr*gresi;$napas dalam) Tingkatkan peri*de tidur tanpa gangguan) .ntuk mengurangi rasa nyeri yang ada Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri) meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa k*ntr*l)

7em;*kuskan kembali per atian

K*lab*rasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi) DL) % Setela diberikan asu an kepera#atan Auskultasi bising usus) Imm*bilitas dapat menutunkan bising usus)

selama 5 K %4 jam$ di arapkan kebutu an nutrisi pasien terpenu i dengan K" = Nutrisi adekuat !sesuai dengan kebutu an( Tidak mual dan munta Aerat badan stabil

Anjurkan makan sedikit tapi sering) 7

D*r*ng pasien untuk memandang diet sebagai peng*batan dan untuk membuat pili an makanan / minuman tinggi kal*ri/pr*tein) 8akukan *ral ygiene sebelum makan) K*lab*rasi dengan a li gi@i dalam pemberian nutrisi)

ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan) Kal*ri dan pr*tein Setela diberikan asu an kepera#atan selama 5 K %4 jam$ di arapkan integritas kulit pasien teratasi dengan K" = 7enunjukkan regenerasi jaringan) 7enunjukkan penyembu an de+ubitus ) 8akukan pera#atan luka dengan te nik aseptik dan antiseptik) ) Obser/asi ukuran$ #arna$ kedalaman luka$ jaringan nekr*tik dan k*ndisi sekitar ) luka) ) Pantau/ e/aluasi tanda, tanda /ital dan per atikan adanya demam) ) Identi;ikasi derajat perkembangan luka tekan !ulkus() ) ) )

d 7 . )

DL) 5

) 7 ) Aersi kan jaringan nekr*tik) 7 . ) K*lab*rasi= Irigasi luka) Aeri antibi*tik *ral$t*pi+al$ dan intra /ena sesuai indikasi) Ambil kultur luka)

DL) 4

Setela diberikan asu an kepera#atan selama 5 K %4 jam$ di arapkan kerusakan m*bilitas ;isik pasien teratasi dengan K" = Klien mampu berakti/itas$ miring kanan miring kiri dengan dibantu *le keluarga

) Anjurkan keluarga

) membantu klien m*bilisasi) ) ) ) Atur p*sisi klien tiap % jam) )

) Aantu klien untuk lati an rentang gerak se+ara k*nsisten yang dia#alai dengan pasi; kemudian akti;) ) D*r*ng partisipasi klien sesuai kemampuannya) ) Auat jad#al lati an se+ara teratur) ) Tingkatkan lati an AD8 melalui ;isi*terapi$ idr*terapi$ dan pera#atan) ) K*lab*rasi dengan ;isi*terapi

) ) )

Keadaan luka membaik dalam semua akti/itas

DL) 9

Setela diberikan asu an kepera#atan selama 2 K %4 jam$ di arapkan k*ping = kemampuan k*ping / kekuatan pribadi ) 7endem*nstrasikan met*de k*ping e;ekti;)

) Kaji kee;ekti;an strategi k*ping dengan meng*bser/asi perilaku) 7isalnya kemampuan

klien e;ekti; dengan K" menyatakan perasaan dan per atian) ) 7enyatakan kesadaran ) Aantu pasien untuk mengidenti;ikasi stres*r spesi;ik dan kemungkinan ) Aeri rein;*r+ement p*siti; dan supp*rt mental pada klien) DL) B Setela diberikan asu an kepera#atan selama 2 K %4 jam$ di arapkan gangguan +itra tubu pasien teratasi dengan K" = ) 7enyatakan penerimaan situasi diri) ) 7emasukan peruba an dalam k*nsep diri tanpa arga diri negati;) DL) C Setela diberikan asu an kepera#atan selama 2 K 5& menit$ di arapkan pasien dan keluarga mengeta ui tentang penyakitnya Kaji tingkat pema aman klien dan keluarga ter adap pr*ses penyakit) Aeri "E tentang penyakit$ pen+ega an$ dan peng*batannya) ) Aerikan arapan dalam parameter situasi indi/idu$ jangan memberikan keyakinan yang sala ) ) Kaji peruba an pada pasien)

) ) )

) strategi untuk mengatasinya)

7 7 m

dengan K" = 7enyatakan pema aman k*ndisi$ pr*gn*sis$ dan peng*batan) Aerpartisipasi dalam pr*gram peng*batan Identi;ikasi tanda dan gejala yang memerlukan e/aluasi medik seperti in;lamasi$ demam$ peruba an karakteristik nyeri) DL) ' Setela diberikan asu an kepera#atan selama 5 K %4 jam$ di arapkan resik* in;eksi klien teratasi dengan K" = 7en+apai penyembu an luka tepat pada #aktunya dan bebas dari jaringan eksudat$ demam atau mengigil) ?aga kebersi an diri pasien) >anti laken yang suda k*t*r dengan yang bersi ) Obser/asi tanda /ital) Per atikan demam$ mengigil$ berkeringat$ peningkatan nyeri) 3atat #arna kulit$ su u$ kelembaban) Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi kal*ri dan pr*tein)

peng*batan) Nutrisi *ptimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembu an umum kese atan) Deteksi dini terjadinya k*mplikasi)

Dugaan adanya in;eksi)

"angat$ kemera an$ merupakan tanda a#al dari in;eksi)

8aken yang k*t*r tempat bakteri beresik* untuk terin;eksi) 7engurangi resik* in;eksi)

berkembangbiak se ingga sangat

2.2.4

0mplementasi ! sesuai dengan inter/ensi (

2.2.5

E1al/asi

DL)2 = 2) Klien melap*rkan nyeri berkurang atau terk*ntr*l %) 7enunjukkan ekspresi #aja atau p*stur tubu rileks DL)% = 2) Nutrisi adekuat !sesuai dengan kebutu an( %) Tidak mual dan munta 5) Aerat badan stabil DL)5 = 2) 7enunjukkan regenerasi jaringan) %) 7enunjukkan penyembu an de+ubitus DL)4 = 2) Klien mampu berakti/itas$ miring kanan miring kiri dengan dibantu *le keluarga %) Keadaan luka membaik DL)9 = 2) 7enyatakan kesadaran kemampuan k*ping / kekuatan pribadi %) 7endem*nstrasikan met*de k*ping e;ekti;) DL)B = 2) 7enyatakan penerimaan situasi diri) %) 7emasukan peruba an dalam k*nsep diri tanpa arga diri negati;) DL)C = 2) 7enyatakan pema aman k*ndisi$ pr*gn*sis$ dan peng*batan) %) Aerpartisipasi dalam pr*gram peng*batan DL)' = 2) 7en+apai penyembu an luka tepat pada #aktunya dan bebas dari jaringan eksudat$ demam atau mengigil)

D&2+&' P(%+&K&

D*eng*es$ 7arylynn E) Dkk) %&&&) Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3) ?akarta = E>3 R*sernberg$ 7art a 3ra;t I Smit $ Kelly) %&2&) Nanda Diagnosa Keperawatan) Y*gyakarta= Digna Pustaka)

Reaksi = 7y 7*tt* =