Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
particip din ce n ce mai mult, ca metod alternativ de tratament chirurgical, atunci cnd acest tratament se impune; n urm cu 10-15 ani, ulcerul gastroduodenal constituia o problem de sntate public la nivel mondial iar indicaiile chirurgicale, orict de parcimonioase erau, fceau ca operaiile pe acest segment s acapareze un procent important din numrul interveniilor chirurgicale practicate n toate serviciile mari din lume; situaia actual este complet diferit;
ales n ulcerul duodenal necomplicat, cu ageni antiH2, inhibitori ai pompei de protoni, asociat sau nu cu medicamente ce faciliteaz drenajul coninutului gastric (metoclopramid) i mai ales tratamentul antibiotic anti Helicobacter pilory, constnd n asocieri triple de tipul amoxicilin, claritromicin i metronidazol, timp de 7-10 zile, au sczut drastic frecvena acestei afeciuni i de aici, indiscutabil, frecvena cazurilor cu indicaie chirurgical.
al indicaiilor chirurgicale n ulcerul gastric i duodenal, marea majoritate a autorilor consider urmtoarele criterii, ca fiind cele care indic intervenia chirurgical: 1. complicaiile bolii ulceroase: perforaiile; hemoragiile; stenozele; malignizarea;
2. recidivele ulceroase dup un tratament corect i sistematic, antiinfecios i antisecretor, timp de cel puin 2 ani; 3. pacienii necooperani n ceea ce privete regimul igienodietetic i medicamentos; 4. hemoragiile digestive superioare recidivate dup intervenii hemostatice endoscopice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL - cuprinde un ntreg arsenal de metode care se adreseaz n primul rnd: reducerii secreiei clorhidropeptice; i/sau ndeprtrii complicaiilor ulcerului respectiv;
principalul sistem de control al secreiei clorhidropeptice; - pe de alt parte, prin reducerea masei de celule productoare de acid clorhidric, celule localizate n principal n poriunea antropiloric.
spectaculos tehnic, logistic, a fcut ca toate aceste metode din chirurgia clasic s poat fi aplicate, e adevrat, nu pe o scar foarte larg, n chirurgia gastroduodenal; cele mai utilizate metode celioscopice, de tratament a acestei patologii au urmtoarele indicaii:
des utilizat: - n majoritatea serviciilor chirurgicale; - n afeciunile perforative ale segmentului gastroduodenal; metoda, n afara caracterului minim invaziv nu se deosebete cu nimic de tehnicile clasice aplicate n astfel de situaii.
indicaia chirurgical n abdomenul acut determinat de perforaia gastro-duodenal este n procent de 90% obligatorie; exist situaia ulcerelor perforate i acoperite sau/i a ulcerelor perforate de mici dimensiuni cu confirmare
endoscopic, la care n unele servicii se practic metoda Taylor: - sond nazogastric; - regim alimentar absolut; - tratament antibiotic; - antisecretor; - de reechilibrare hidroelectrolitic i susinere metabolic, supraveghere permanent e.t.c. acestea reprezint un procent nesemnificativ din cazurile cu abdomen acut.
tipul de intervenie clasic sau endoscopic este o opiune a serviciului n care este primit bolnavul i ea poate s in:
- de dotarea serviciului; - de echipa chirurgical; - de echipa anestezic; metoda cea mai frecvent i la ndemna chiar i a unor echipe fr experien vast n chirurgia celioscopic este nchiderea perforaiei.
identice n cele dou tipuri mari de metode chirurgicale i anume: - nchiderea perforaiei sau excizia ei; - toaleta peritoneal (evacuarea secreiilor ce constituie factorii peritonitei, lavaj abundent al cavitii peritoneale); - drenaj peritoneal.
bolii, fr un tratament medicamentos i igienodietetic corect n antecedente; echip chirurgical fr experien n tehnici avansate de chirurgie general sau/i laparoscopic; perforaie pe faa anterioar a segmentului gastroduodenal;
perforaie cu diametru mare a crei realizare tehnic prin sutur simpl este cel puin discutabil; - stenoz asociat fenomenului perforativ; - ulcer cronic cu tratament ndelungat i bine
condus; perforaie gastric cnd nu poate fi exclus caracterul malign al leziunii principale; - perforaia peretelui duodenal posterior; - multiple intervenii chirurgicale anterioare pe sfera abdominal supramezocolic.
- diametru al perforaiei sub 5 mm.; se poate trece un fir n X, Z sau sutur simpl cu 2-3 fire trecute seromusculosubseros; sutura nodurilor se poate face intra- sau extracorporeal.
asocia aa numita epiplonoplastie = acoperirea perforaiei suturate cu un franj epiploic, cunoscut fiind marele rol plastic al acestei formaiuni, care n primele 12-24 de ore va constitui un adevrat petic fixat la perforaia respectiv.
ulcerelor: - mari; - caloase; - cu margini friabile, la aceste ulcere sutura este riscant datorit pericolului de sfiere n timpul ligaturii a bordurilor perforaiei; - la bolnavi a cror stare nu permite o intervenie chirurgical laborioas; procedeul const n acoperirea perforaiei cu un fragment bine vascularizat din marele epiplon fixat prin clipuri sau sutur, pe marginile sntoase adiacente perforaiei.
cep, sub controlul sau chiar execuia direct a endoscopului, concomitent cu dirijarea celioscopic a acestui montaj; indicaii: - ulcerele: - cu diametru mare; - cu perforaie cu diametru mare; - caloase;
- cnd exist contraindicaia unor intervenii laborioase i epiplonul introdus prin perforaie nu produce o obstrucie a tubului digestiv (perforaie a unui segment cu un diametru suficient de larg pentru a nu realiza o ocluzie nalt).
cu burete de gelatin solidarizat la marginile perforaiei cu ajutorul fibrinei lichide; este un procedeu mai costisitor, care are aceleai indicaii ca metoda mixt endoscopic i celioscopic.
are aceleai indicaii ca i tratamentul clasic, condiia de baz fiind: - o dotare suficient (staplere Endo-Gia); - o echip bine antrenat n chirurgia celioscopic; contraindicaiile interveniilor celioscopice n cazul ulcerului peptic gastroduodenal sunt: - sarcina; - sindrom aderenial supramezocolic.
PROCEDEELE TEHNICE
vagotomia troncular care poate fi:
- bilateral; - anterioar; - posterioar; vagotomia troncular bilateral poate fi executat: - pe cale toracoscopic; - pe cale laparoscopic.
vagotomia troncular bilateral executat pe cale toracoscopic este obligatoriu nsoit de un drenaj gastric realizat
endocopic i care const n dilataie piloric; vagotomia troncular bilateral executat pe cale laparoscopic se poate asocia ca metod de drenaj cu: - dilatarea piloric pe cale endoscopic; - piloroplastia; - piloromiotomia.
poate asocia cu: - vagotomia supraselectiv anterioar; - seromiotomia extramucoas Gomez Ferrer. la pacienii care nu au fenomene de stenoz piloric funcional sau organic, demonstrat endoscopic, asocierea la vagotomie a unei metode de drenaj nu este absolut necesar.
- recunoate aceleai indicaii i contraindicaii ca i n chirurgia clasic; - parcurge aceeai timpi operatori; deosebirea este c: - suturile, ligaturile de hemostaz i secionarea marelui i micului epiplon necesit dotarea cu staplere Endo-Gia 30 sau 60; - refacerea continuitii gastrice se efectueaz dup tehnica Pan sau dup tehnica Billroth II; refacerea se face prin sutur asistat laparoscopic sau pe cale endoscopic total.
CHIRURGIA BARIATIC
M.L.I. (Metropolitan Live Insurance) ca fiind situaia patologic n care greutatea corporal ideal dup sex i vrst a unui individ este depit cu cel puin 45 de kilograme; obezitatea morbid n special, dar i obezitatea n general, sunt etichetate ca boli cronice.
pleiade de boli cum ar fi: - diabetul; - litiaza vezicular; - cordul pulmonar; - hipertensiunea pulmonar; - bolile coronariene; - nu n ultimul rnd modificrile de ordin psihic i de integrare social.
numrul obezilor este n continu cretere, constituind o problem major de sntate public mondial; exist o ntreag tiin care se ocup cu tratamentul complex al acestei afeciuni, dar obezitatea morbid are anse minime de tratament fr ajutorul chirurgiei.
pe un pacient cu riscuri majore, reprezint ea insi, deasemenea un risc crescut, care e dictat: - pe de o parte de accesul dificil la stomac, organul care este vizat pentru tratamentul acestei afeciuni; - pe de alt parte datorit riscului complicaiilor organelor i sistemelor suprasolicitate de excesul ponderal: cord, plmn, ficat, rinichi e.t.c.
riscul trombozelor i mai ales riscul tromboembolic este mult mai mare la aceti bolnavi: - pe de o parte datorit tulburrilor reologiei sngelui; - pe de alt parte datorit mobilizrii dificile, greoaie a acestor bolnavi. celioscopia reprezint o metod avantajoas att pentru bolnav ct i pentru chirurg, n momentul n care trocarele au putut s
cea mai utilizat n momentul de fa este gastroplastia prin serclaj gastric, aa numitul bending gastric; este o metod restrictiv ce transform stomacul ntr-o adevrat clepsidr, cu o parte
superioar avnd un volum extrem de redus (circa 15 ml); metoda a fost descris n chirurgia deschis, simultan: - n SUA de ctre Molina; - n Norvegia de ctre Kolle;
tehnica const n introducerea pe cale celioscopic a unui inel, care este plasat n partea superioar a stomacului, n
apropierea hiatusului esofagian i care las superior o pung doar de 15 ml.; alegerea pacienilor pentru acest tip de tratament pornete n primul rnd de la indexul greutii corporale (raportul greutate corporal/nlime), care trebuie s fie peste 40 sau ntre 30 i 40, dac bolnavul prezint o afeciune asociat, determinat de excesul ponderal.
parametrii agreai de ctre American Society of Bariatric Surgery Consensus: - istoric al bolii de peste 5 ani; - vrst ntre 18 i 50 de ani; - eecul tratamentului dietetic; - excluderea unei afeciuni endocrine; - solicitarea i acceptul pacientului; - calcularea unui risc operator acceptabil.
contraindicaiile tratamentului laparoscopic variabile i din ce n ce mai puine de la un an la altul, rezid n principal din reversul indicaiilor;
avantajele metodei sunt dictate n primul rnd de caracterul minim invaziv parietal i mai ales de caracterul reversibil al interveniei chirurgicale; ultima precizare, este necesar de explicat, prin comparaie cu celelalte metode restrictive, chirurgicale, de bypass i rezecii gastrice, n care sacrificiile viscerale sunt ireversibile.
dezavantajele constau:
- n leziuni de decubit produse de inelul de contenie, ce pot merge pn la necroz de stomac sau hemoragii; - fuga inelului de la locul montajului; - intolerana alimentar total e.t.c. putem ns considera c metoda are nc caracter de pionerat neavnd o prob a timpului bazat pe studii prospective serioase.
APENDICECTOMIA CELIOSCOPIC
apreciat ca: - una dintre cele mai frecvente intervenii chirurgicale practicat n chirurgia
general; - una dintre interveniie chirurgicale care intereseaz un numr imens de persoane n calitate de pacieni; apendicectomia pentru diferitele tipuri de leziuni ale acestui vestigiu are un impact: - social; - dar i economic, destul de important.
este cea propus n 1889 de ctre McBurney, care utilizeaz o minilaparotomie, practicat pe zona de proiecie a apendicelui cecal; n marea majoritate a cazurilor aceast minilaparotomie este suficient pentru desfurarea unui act chirurgical, cu rezultate bune.
prima apendicectomie celioscopic a fost efectuat n Germania, la Kiel, n anul 1980, de ctre Kurt Semm; avantajele teoretice ale metodei sunt: - cheltuieli de spitalizare reduse, prin durata redus a spitalizrii (2-3 zile); - cheltuieli reduse cu medicaia utilizat intra- i postoperator; - risc redus de infecie parietal (aproape de 3 ori mai mic dect n chirurgia clasic);
- posibilitatea stabilirii cu certitudine a diagnosticului i sanciunea chirurgical intit, reducnd numrul apendicectomiilor de complezen; - permite o explorare larg a cavitii peritoneale, o toalet minuioas i eficient, mai ales n cazul reaciilor peritoneale.
scurt, cu reintegrare rapid socioprofesional (oameni de stat, sportivi, mari oameni de afaceri e.t.c.); la persoane obeze, la care att diagnosticul este dificil de stabilit, dar mai ales utilizarea inciziei McBurney, este de cele mai multe ori aproape impracticabil i expune la supuraii postoperatorii, cu tot ceea ce decurge din aceasta.
n mare parte dup aceeai timpi cunoscui n chirurgia clasic; metoda nu este lipsit de complicaii care in pe de: - specificul tehnicii laparoscopice (pneumo(peritoneul, tehnicile de hemostaz, ligatur i sutur, uneori incomplet cunoscute de echipa operatorie); - complicaii care se suprapun pe cele ntlnite n apendicectomia clasic.