PEDIATRIE CURS 1 CRESTEREA SI DEZVOLTAREA Perioada copilariei(de la nastere pana la adolescenta) corespunde intervalului de a or anis!ului per de crestere e !

e !ai lun a "ata de orice alta specie raportata la durata vietii Cresterea#apo$itia de !aterie vie De$voltarea#per"ectionare "unctionala Prima copilarie#%&' ani &ali!entatia(e)clusiv lactatapredo!inant lactata &predo!ina "ct* ve etative &predo!ina "ct* di estiva &re$istenta sca$uta la in"ectii &dependenta de "a!ilie+antura, S-.DIVIZI-/I( Perioada neonatala#nou nascut(Z0&Z12 &incidente "i$iolo ice(&icter tran$itoriu & ponderala &cri$a enitala &erite! aler ic &cicatri$area pla ii o!3ilicale Su ar(Z12& 0an &ali!entatie naturala Anteprescolar#copil !ic('&4+5 ani A doua copilarie# '&4+5 ani & rit!ului cresterii & necesitatilor ener etice &de$voltarea "ct* !otrice si psi6ice & "recventei 3olilor in"ecto&conta ioase A treia copilarie# scolarul & !aturare pro resiva corticala & eruptia dentitiei de"initive & "recventei T.C7RAA7 6e!opatii !ali ne7 ne"ropatii* Pubertatea( de3ut la &01&08 ani la "etite &08&04 ani la 3aieti Cresterea(so!atica) si de$voltarea la3ilitatea 6o!eosta$iei &prin "or!are+ inlocuire a !ateriei vii 9u$ate: ;actorii de crestere( a*endo eni 0*Ereditatea 1* ;actori endocrini 3* e)o eni 0*Ali!entatia (!a!ei7 copilului) 1*;* patolo ici (ai !a!ei7 ai copilului)(ence"alopatii etc* '*;* cli!atici+ eo ra"ici 8*;* "i$ici(e"ortul !oderat "avori$ea$a cresterea) <*Deprivarea a"ectiva Ereditatea( ;*e)o eni = ;*endocrini >ari!ea "atului la nastere traduce conditiile de i*u* ?reutatea la nastere+?reutatea adult #%7'rata de concordanta a reutatii copilului ?reutatea la ' ani + reutatea adult #%*2 2%@ din copiii au reutati >la ' ani vor avea reutate la varsta adulta Prepu3ertate( puseu de lon itudinala :copil paian,en: Pu3ertate( de$voltarea este ar!onioasa La A<@ din copii talia "inala(ca adult)#!edia taliilor parintilor

Cresterea si de$voltarea i*u*(6or!onal) STB = B tiroidieni( nu in"luentea$a i*u* Insulina( principalul 6or!on de i*u* So!ato!edine(I?;0 ;SB7LB( activi in pri!a parte a sarcinii inactivi in a doua parte a sarcinii inactivi pana la inceputul pu3ertatii ?lucocorticoi$i( activi spre s"arsitul sarcinii #!arCer al !aturitatii i*u* a "atului 1<@ din !asa rasa corporala e deter!inata enetic rata !eta3olis!ului 3a$al e deter!inata enetic Postnatal( STB7E7T7 lucocorticoi$ii7 so!ato!edinele( su3 control 6ipotala!ic( eli3* RB) B* tiroidieni( 6ipotiroidia con enitala&retard de staturala &retard de !aturare osoasa &retard de!aturare psi6ica &a"ectare dentitie Testosteronul( &accelerea$a lineara &inc6ide precoce cartila,ele de in "inal individ de talie < Estro enii Sd* Turner (a ene$ie de ovar) talie < &e)ces&&Din6i3area LE?ILE CRESTERII 0* Intensitatea e descrescanda (rit!ul a!)i! de crestere e !a)* la S'1 de estatie) 1* Anta onis!ul !or"olo ic si "unctional '* ine ala intre se !entele corpului( capul#1<@ din talia de la nastere+01*<@ din talia adultului 8* e alternanta in di"eritele or * si siste!e so!atica enerala(?) neurala(/) E lo3 ocular+ !aduva enitala( ) tes* Li!"atic(L)(!a) la 01 ani

SI DEZVOLTAREA I*-* &&Dper. Embrionara S2&S01 S2( apar 3ataile cordului S01( ap* c&v co!plet "or!at Orice a resiune det* !al"or!atii con enitale (e!3riopatia ru3eolica ?re #!al"or! cardiace=surditate=cataracta) Cea !ai !are !ortalitate dat* ;act enetici+trau!atici+to)ici &&Dper. Fetala S01&S8% ;at nevia3il(FS12 S12&S'5 (/*n* pre!atur Durata sarcinii 12%=+&0% $ile (li!itele estatiei S'5&S81) Aprecierea /*/ascutul( &'%%%&'1<% (=+&0<% la 3aieti) &<%&<1 c! &peri!etrul cranian('< c! &peri!etrul toracic(''&'< c! &!3(02&0A c! &craniu(0+8 din talie Rit!ul in pri!ul an L0&&DL8 (5<% +luna L<&&DL2 (<%% +luna LA&&DL01 (1<% +luna La 8 luni( du3larea reutatii La un an( triplarea reutatii (D#A C ) L2( 2G Anul II ( de 'C (?#01 C ) D1 ani( 1C +an

G=9+2*V(ani)
"i$iolo ica in reutate a n*n( &in Z0&Z' ( <&5@ din reutatea de la nastere ( aport 7 pierderi urinare7 scaune !econiale) &516&&Ds"* Pri!ei sapta!ani (reatin e ? de la nastere

Rit!ul de staturala( &<%&<1 c! la nastere &pre!aturii au cu 1&' c! F nor!al &8 c!+L0 &' c!+L17L' &1 c!+L8 &0 c!+DL< &&DL8(41 c! &&D0 an( 1%=Talia de la nastere &Anul II ( 01 c! &Anul III ( 0% c! DAnul III( <c!+an Talia#2%=<HV(ani) &Du3lare la 8&< ani &triplare la 0< ani &1 pusee de ( la 5 ani prepu3ertar

PEDIATRIE CURS 2 CRESTEREA SI DEZVOLTAREA II Perimetrul cranian -nou nascut:craniu cu cel mai mare perimetru (35 cm) -ritm de in I an: 2cm- L1 2 cm- L2 2 cm -L3 = total : 46 47 cm 1 cm -L4 5 6 2 cm a doua 1!2a primului an - e"prima de#$oltarea normala a creierului ( creier =% creste craniul) - neuro-craniul se destinde pasi$ superior pentru de#$oltarea cresterii de $olum a creierului - &ormula de calcul a perimetrului cranian: &ormula '()* Pc=+!2,1-. /acroce0alia:1idroce0alia 2condropla#ia (steo3ene#a imper0ecta +umori intracraniene la $arsta sca#uta /ucopoli#a4arido#a tip I5 /(678I* 6a4itism *isosto#a cleidocraniana (craniu per3amentos , a9senta clopidelelor) &orme 0amiliale /icroce0alie: :raniosteno#a (sinosto#ari precoce ale suturilor dintre oasele plate ale neurocraniului) Lipsa de de#$oltare a su9st. :ere9rale Perimetrul toracic n.n :31-32-33 cm cu 1 cm!luna in primul an--%e3ali#ea#a perimetrul cranian Perimetrul a9dominal la un an 44.5 cm =P+=P: EIA>E/-L CLI/IC AL //
Tegumen e

piele su9tire 9o3at $asculari#ata --%eritrodermie descuamarea 0i#iolo3ica (0ur0uracee) 1-2 luni piele 0ria9ila sensi9ila la in0ectii--%piodermite intertri3o (0rec$ent ;ta0ilococ) nu e pi3mentata e aner3ica nu raspunde la aler3eni acoperita de $ermi" ca#eosa (lu9ri0iant la nastere) pe 0ata: milium 0acial (distensia 3l. ;e9acee) apar apoi cruste se9oreice pe pielea capului luni postnatal:pilo#itate - 0ina di0u#a - depi3mentata=lanu3o - 0ire su9tiri sudoratia e aproape ine"istenta (termoli#a a =-) supra0ata corporala speci0ica e 0. mare (supra0.!nr de <3 ) ;:;=6-7 dm2!<3c ma=oritatea 0ct 9iolo3ice(/' *: $ol resp!min diure#a) sunt d.p. cu ;:; la n.n 9ontul om9ilical-3elatina se s0acelea#a--%cade in ma" 1- #ile--%pe locul sau ramane pla3a om9ilicala ce se cicatri#ea#a in cate$a saptamani in cond. *e asepsie per0ecta (alt0el apar 3ranuloame)

+esutul adipos su9cutanat - sla9 de#$oltat - se de#$olta pro3resi$:o9ra#--%m9 sup--%m9 in0--%torace--%a9domen - de#$oltare ma"ima la 6 luni: - pliu cutanat a9dominal =2 cm-2.5 cm - pliu cutanat coapsa = 3cm-3.5 cm - tur3or=0erma si elastica = 9o3atie de tesut adipos > in4i9itia tes adipos si te3um>a9undenta 09. elastice - $ar. patolo3ice tur3or 0lasc des4idratare!malnutritie - tur3or pastos des4idratari - la su3ar e domin. *e ac stearic si ac palmitic in stare semisolida--%in in0ectii se$ere! des4idratari apare un 0el de edem = ;:L?6?*?/ dur lemnos pe coapse si a9domen ;istemul osos - la n.n. dia0i#e minerali#ate si $i#i9ile 6" - meta0i#e minerali#ate pct de osi0ic. '?:L26* - pct +2PI@ (epi0 pro" ti9ie) - pct cu9oidiene - ritmul de minerali#are postnatal e imp pt a aprecia ni$ de maturare osoasa(intar#ieri = 4tAr) - 2nul I minerali#are os mare=os cu carli3 - 2nul II minerali#are epi0i#a distala radius - 2nul II III minerali#are epi0. /etacarpienelor, epi0. 1umerale - 2nul III minerali#are os piramidal - 2nul I5 5 minerali#are semilunar, trape# - 2nul 5I minerali#are sca0oid - 2nul BIII minerali#are pisi0orm ;uturile neurocraniului -&ontanelele -a) anterioara se inc4ide la 1 si 4 luni (ma". 1 si6 luni) -9) posterioara (lam9doida) - la ni$elul lor apone$ro#a epicraniana si su9 ele duramater - inc4idere tardi$a: ra4itism 4idroce0alie disosto#a trisomia 21 - 0ontanela anterioara deprimata = des4idratare 9om9ata = menin3ita !edem cere9ral! 4idroce0alie - 0ontanela posterioara se inc4ide la ma". 3luni - :raniosteno#ele = sinosto#ari precoce ale oaselor late - sutura sa3itala --%in4i9area in diametrul trans$ersal --%diametrul anteroposterior=;:2&(:?&2LI? - sutura coronara 9ilateral --%nu in diametrul anteroposterior--%+86I:?&2LI? unilateral--% craniu turtit 0rontal!occipital contralateral = PL2CI(:?&2LI? - toate suturile --% crestere prin 0ontanela anterioara = (BI:?&2LI? sec4ele neurolo3ice 3ra$e re#ol$a9ile doar c4irur3ical :oloana $erte9rala - n.n. rectilinie (pro0il) - I cur9ura lordo#a cer$icala --% copilul tine capul (3 luni) - 6 luni ci0o#a dorsala --% sta in se#ut - 1 an lordo#a lom9ara --% copilul mer3e +oracele - n.n. pana la I inspir = con cu 9a#a in =os - dupa I respiratie--% cilindric- coaste ori#ontali#ate--% respiratia in primul an e dia0ra3matica - dupa 6 luni coastele se o9lici#ea#a *entitia - temporara:2- dinti - eruptia: 6 luni incisi$i med in0 D-1- luni incisi$i med sup 1--12 luni incisi$i lat sup

12-14 luni incisi$i lat in0 16 luni premolari 16-24 luni canini 24-3- luni premolari - de0initi$a:32 dinti (6 ani) - incis lat 6-Eani - caninii E-13 ani - I premolari E-12 ani - II premolari 1--14 ani - I molari 5-D ani - II molari 1--14 ani - III molari 1D-2- ani 2p. respirator - n.n 0ose na#ale in3uste--%o9structii na#ale 0rec$ente> nu respira pe 3ura--%o9structii na#ale imp (atre#ia coanala 9ilaterala) --%I6 neonatala ;inusurile 0etei - ine"istente - se pneumati#ea#a la 6-7 ani - primele se pneumati#ea#a s. etmoidale Inelul FaldeAer - ma". de de#$ la 12 ani apoi retrocedea#a *ia0ra3ma - ridicata la su3ar si in primii ani--% ori#ontali#area inimii 6itmul respirator - n.n 4D-6-!min - I an 4-!min - 1 an 3--36!min - 6 ani 25!min - %6 ani 16!min -

Cur! 1 Pe"ia rie

C#mp#nen e$e pe"ia riei

0* pe"ia rie c$inic%&Dstudiul 3olilor 1* pe"ia rie pre&en i&%&Dprevenirea 3olilor7pJstrarea sJnJtJKii &la su ar # puericulturJ '* pe"ia rie !#cia$%&DinteracKiunea copil7!ediu u!an Li "i$ic &nivele de prevenKie( 0* pre&en'ie primar%&Dpro"ila)ia cau$elor 1* pre&en'ie !ecun"ar%&DintervenKii Mn stadiul preclinic+precoce pt*M!piedicarea evoluKiei 3olii '* pre&en'ie er'iar%&Devitarea evoluKiei spre invaliditate+deces &para!etrii de apreciere( 0* m#r a$i a e in(an i$% # nu!Jrul de copii decedaKi N 0 an la 0%%% nJscuKi vii & !ortalitate neonatalJ precoce&D%&4 $ile & !ortalitate neonatalJ&Dpri!ele 12 $ile & !ortalitate postneonatalJ&D0&01 luni 2) m#r*i"i a e pe"ia ric% +) in"ica #ri ai "e,&#$ %rii (i,ice-(unc'i#na$e-neur#p!i.ice Apara u$ re!pira #r &e!3riolo ie( &se de$voltJ din intestinul pri!itiv &S8&04&Dtra6ee # 3ronLii pri!itive&Daspect landular &S04&18&Ddicoto!i$area 3ron6iilor pri!itive &structurJ canalicularJ tra6ee = 3ron6ii &S1<&12&Dacinii pul!onari &capilare perialveolare&DcondiKii de sc6i!3 alveolo&capilar &pneu!ocitele de ordin II secretJ "actorul antiatelectatic (sur"actant)&DcondiKiile reali$Jrii capacitJKii pul!onare &!odi"icJri "uncKionale la naLtere( & eli!inarea lic6idului pul!onar prin pasa, "ilierJ enitalJ & instalarea pri!ei respiraKii &O PaO17P PaCO17P B= (O pB) &sti!uli cutanaKi&DrJcire piele &sc6i!3area Qi!pondera3ilitJKii: & "lu)ul san uin pul!onar P de la 0%&0<@ la 2<&A%@ & Mnc6idere "uncKionalJ&Dori"iciul .otallo7canalul arterial & eli3erare+producere P de sur"actant (pneu!ocite de ordin II) &particularitJKi( & pRnJ Mn L1&8&DventilaKie na$alJ & Mn pri!ii ani re$istenKJ P la "lu)ul de aer (r8) & la su ar e)istJ re$erve "uncKionale reduse &ana!ne$a( & de cRndS & =+& in"ecKie & tuse7e)pectoraKie & respiraKie $ o!otoasJ7di"icilJ & anc6eta eneticJ+epide!iolo icJ &e)a!en o3iectiv( 1) carac eri! ici$e re!pira'iei &"recvenKJ &a!plitudine &eupnee # nor!alJ &6iperpnee # PT6ipopnee # O &e"ort (detresJ respiratorie) &tira,&Ddepri!area pJrKilor !oi ale cutiei toracice sau ale re iunilor adiacente &3JtJi ale aripioarelor na$ale&Ddilatarea ori"iciilor na$ale sincronJ cu !iLcJrile respiratorii &!iLcJri de piston ale capului &po$iKie Qcon"ort:

& enupectoralJ&Depi lotitJ &decu3it lateral ipsilateral (trepopnee)&Dpneu!onie = pleure$ie !asivJ &respiraKie $ o!otoasJ &geamt&De)pirator (o3strucKia lotei la Mnceputul e)piraKiei prin care se P presiunea intraalveolarJ& DP sc6i!3urile a$oase alveolo&capilare) &stridor&Dtonalitate MnaltJTusu*o3stacol larin ianTusu*Mn inspiraKie &wheezing&DrespiraKie LuierJtoare Mn e)pirTapare Mn o3strucKia 3ronLiilor Li 3ronLiolelor &!odi"icJri ale rit!ului &respiraKie periodicJ &cri$e de apnee&Dpau$J respiratorie cu duratJ D 0< sec* &Dpau$J respiratorie F 0< sec* = ciano$J sau 3radicardie 2) e(icien'a !c.im*uri$#r ga,#a!e &ciano$J&Dcantitatea de B3 redusJ D 8*<&< @ # 6ipo)e!ie&D6ipo)ie &transpiraKii&D6ipercapnie +) $#ca$i,area pr#ce!u$ui pa #$#gic &deli!itare percutatoricJ+auscultatorie &trepopnee &deplasarea tra6eei e)tratoracice &!odi"icarea volu!ului 6e!itoracelui &paraclinic( &R)&DAP7LL7laterocervicalJ7tran$it eso"a ian73ron6o ra"ie &CT &3ron6oscopie &investi aKii etiolo ice&DsecreKie "arin ianJ7sputJ7lic6id pleural7punctat pul!onar &ec6o ra"ie&DrevJrsat pleural &e)plorJri "uncKionale&Dspiro!etrieT a$e san uine = pB

In(ec'ii re!pira #rii acu e

&i!portanKJ( &!or3iditate P&Dcea !ai "recventJ 3oalJ la o! &Mn pri!ii ' ani(Mn ri,iKi Mn colectivitate&D<&5 episoade+an &Mn ri,iKi acasJ&D8 episoade+an &!ortalitate P&D''@ din decesele la su ar sunt date de pneu!onii &!odi"icJri Mn structura etiolo icJ&D!ai "recvent in"ecKii viraleTin"ecKii cu oportuniLti &clasi"icare practicJ( 1) in(ec'ii a$e c%i$#r re!pira #rii !uperi#are a) necomplicate&Detiolo ie streptococicJ+non&streptococicJ (virusalJ) &rJceala &rino"arin ita &"arin ita &adenoidita 3) complicate&Detiolo ie 3acterianJ &adenita &sinu$ita &a3ces peria!i dalian7retro"arin ian &otita7!astoidita &in"ecKii ale cJilor respiratorii in"erioare 2) in(ec'ii a$e c%i$#r re!pira #rii in(eri#are a) necomplicate &crup &tra6eo3ronLitJ &3ronLiolitJ &pneu!onii b) complicate &tra6eita 3acterianJ (larin o&tra6eo&3ronLita !ali nJ) &atelecta$ia &pneu!otorace &e!pie! &a3ces pul!onar

&!ediastinita &pericardita &etiolo ie( & &iru!uri (A%@)&DVRS7v* ripale7v*para ripale7coronav*7adenov* & /ac erii&Dstreptococ U&6e!olitic73acilul di"teric7B*in"luen$ae &streptococ pneu!oniae7sta"ilococ7Gle3siella7pseudo!onas & m0c#p$a!me-c.$ami"ii & pr# #,#are&DPneu!ocVstis carinii &vRrsta&D"recvenKa Li ravitatea O cu vRrsta &"actori de !ediu( & condiKii socio&econo!ice & "actori cli!aterici & poluarea In"ecKii acute rino"arin iene & eneralitJKi( &cele !ai "recvente in"ecKii &e)tindere Mn "uncKie de vRrstJ( &su ar&Drino"arin itJ &vRrste D &DrinitJ+"arin itJ
Rini a)Rin#(aringi a

&etiolo ie( & &iru!a$%&Drinovirusuri (cel !ai "recvent&D6a3itatul de de$voltare presupune o te!peraturJ de '1&'8W) &coronavirusuriTVRSTv* ripaleTv*para ripale & !uprain(ec are *ac erian%&Drar &anoti!p rece&DvasoconstricKie&D6a3itat "avora3il &incu3aKie&D0&' $ile &clinic( 0* rin#(aringi %&Dsu ar7copil !ic &"e3rJ ('A&8%W) &a itaKie7strJnut7tuse &rinoree !ucoasJ+!ucopurulentJ &o3strucKie na$alJ&Dsupt &6ipere!ie 3uco"arin ianJ7secreKii &vJrsJturi7diaree &co!plicaKii&Dsuprain"ectare 3acterianJ7convulsii "e3rile7otitJ !edie supuratJ 2) rini % (gu urai) &o3strucKie na$alJ7rinoree apoasJ7sen$aKie de uscJciune &lJcri!are &su3"e3rilitJKi+a"e3rilitate &!odi"icare !oderatJ a stJrii enerale &co!plicaKii&DotitJ !edie7sinu$itJ &dia nostic di"erenKial( &3oli in"ecto&conta ioase la de3ut &cori$a sero&san uinolentJ&Dcorp strJin7lues con enital7di"terie &rinita aler icJ &trata!ent( & etiolo ic&Dnu de pri!J intenKieTcotri!o)a$ol7penicilinJ 8&5 $ile & MndepJrtarea secreKiilor (po!pJ)7ta!poane vatJ7decu3it ventral & instilaKii vasoconstrictoare&De"edrinJ %*<@ & antipiretice&Dparaceta!ol 0%&0< ! +C c+do$J &do$a se repetJ la 4 6 (la nevoie la 8 6T!a)*<%&4% ! +C c+$i) &se ad!inistrea$J MncJ 18 6 dupJ ce "e3ra O su3 '2W
A"en#i"i a

&repre$intJ in"la!aKia Kesutului li!"oid de la nivelul cavusului &etiolo ie&DvirusalJ &clinic( &"e3rJ &o3strucKie na$alJ &respiraKie 3ucalJ7:s"orJitoare:

&dispnee inspiratorie &dis"a ie la supt &secreKii la nivelul peretelui posterior al "arin elui &evoluKie( &vindecare Mn <&5 $ile &suprain"ectare 3acterianJ &adenoiditJ prelun itJ (D 0%&08 $ile)&D6ipertro"ie prin in"la!aKia ve etaKiilor adenoide &co!plicaKii( &otitJ !edie &larin itJ acutJ &a3ces retro"arin ian &trata!ent&Dca Li rino"arin ita
1aringi a 2i amig"a$i a acu %

&pot repre$enta locali$Jri unice sau si!pto!atolo ia inau uralJ a unei in"ecKii respiratorii &incidenKa !a)i!J&D8&5 ani (rar F 0an) &etiolo ie( & &ira$%&Dadenovirusuri7E.V & *ac erian%&Dstreptococ rup A7U&6e!olitic (0+' din in"ecKii dupJ ' ani) &3*di"teric7anaero3i7!Vcoplas!a pneu!oniae &clinic( & simptome comune&D"e3rJ76ipere!ie7durere & simptome sugestive pt.etiologia streptococic &"e3rJ !are (D '2*<W) &alterarea stJrii enerale &dis"a ieTadenopatie cervicalJ &e)udat&Ddepo$ite pultacee Mn criptJ &pic6eteu 6e!ora ic&Dpalat7stRlpi a!i dalieni &ras6 scarlatini"or! & simptome orientative spre o alt etiologie &"alse !e!3rane&Ddi"terie7"u$ospirili7a ranulocito$J &6alenJ "etidJ&Danaero3i &!icrove$icule pe stRlpii a!i dalieni7palat&Dv*Co)sacCie A &!icrove$icule pe "arin e7!ucoasa 3ucalJ (se pot e)ulcera&Da"te) la su ar Li copilul !ic&D v*6erpes si!ple) tip 0 &e)a!inJri de la3orator( &secreKie "arin ianJ &teste rapide&Dat *ale streptococului U&6e!olitic de rup A ('%X)&Dspeci"icitate D A<@Tsensi3ilitate 2%&2<@ &ASLO&D"JrJ utilitateTP dupJ cRteva sJptJ!RniTare valoare ana!nesticJ &co!plicaKii( 1) !upura i&e & a3ces peria!i dalian&Dasi!etria a!i dalelor & a3ces retro"arin ian&Dstridor7e)tensia capului73o!3area "arin elui posterior&Ddrena, & li!"adenitJ cervicalJ&Dpoate supura 2) n#n3!upura i&e & torticolis & RAA7?/PS &trata!ent( &Mn lipsa ar u!entelor de etiolo ie streptococicJ&Dtrata!entul rino"arin itei &trata!ent cu at3*( &!otivaKie( &previne RAA Mn pri!ele A $ile de la de3ut &O incidenKa co!plicaKiilor supurative &scurtea$J evoluKia = conta io$itatea &nu previne ?/APS &sc6e!e( &penicilinJ p*o*0% $ile&DvindecJ "arin ita 0%%@TpurtJtori 1<@ &3en$atin penicilinJ&Ddo$J unicJ Mn ca$ de neco!plianKJ

&eritro!icinJ+clinda!icinJ &eLec terapeutic( & non&co!plianKJ & trata!ent cu 3en$atin penicilinJ & tulpini re$istente la eritro!icinJ &purtJtori&Dstrepto"o3ie & conta io$itate O&Dnu se e)clud din colectivitate & clinic&Dusu*asi!pto!atic sau sdr*!inor poststreptococic & e)*la3orator&DASLO uLor P&Ddia nostic di"erenKial di"icil Mntr&o "arin itJ virusalJ & risc !ini! pt*RAA7co!plicaKii septice & conduitJ&Dnu se !onitori$ea$J titrul ASLOTMn ca$ de si!pto!e de "arin itJ&DpenicilinJ & eradicare&Dclinda!icinJ&Dantecedente de RAA7lucrJtori Mn colectivitate7pJrinKi an)ioLi &"arin ita acutJ recidivantJ( & rein"ectare cu aceleaLi+alte tulpini&Dsuscepti3ilitateS & "arin itJ virusalJ la purtJtori cronici &indicaKii pt*secreKia "arin ianJ( & copil D ' ani & conte)t epide!iolo ic & RAA Mn antecedente & si!pto!e clinice evocatoare &sdr*!inor poststreptococic( & in"ecKie streptococicJ recentJ & pre$enKa unor criterii !inore de RAA&Dartral ii7"e3rJ7!odi"icJri EC? (alun ire PR7.AV r*I)7 sdr*in"la!ator & a3senKa !ani"estJrilor !a,ore de RAA&DcarditJ7artritJ7coree7erite! !ar inat7noduli >einert & risc !ini! de carditJ & necesitJ trata!ent curativ+pro"ilactic (3en$atin penicilinJ 0 an) antistreptococi

Cur! 2 Pe"ia rie

4aringi e$e acu e

&clinic( crup sdr*in"ecKios&D"e3rJ7stare eneralJ alteratJ dispnee inspiratorie cu stertor7tuse =+& dis"onie sdr*de e"ort respirator&D3radipnee7tira, ur enKe !edicale&Dlarin ita striduloasJ7larin ita ede!atoasJ su3 loticJ7epi lotita7larin o&tra6eo&3ronLita !ali nJ a) $aringi a ! ri"u$#a!% (!pa!m#"ic%) &clinic( & de3ut 3rusc usu*nocturn & tuse lJtrJtoare7dis"onie7corna, & dispnee inspiratorie7tira, esp*superior & a!eliorare rapidJ Mn cRteva ore & caracter recidivant &etiolo ie&DvirusalJ &trata!ent( & dacJ e)a!inarea se "ace dupJ re!iterea si!pto!elor7nu este o3li atorie internarea & nu este necesar trata!ent cu at3* & at!os"erJ u!edJ & instilaKii na$ale cu vasoconstrictoare&De"edrinJ 0@7adrenalinJ 0+'%%% & co!prese calde Mn re iunea antero&cervicalJ & sedative&D"eno3ar3ital & adenecto!ie&Depisoade ase!JnJtoare Mn antecedente *) $aringi e e"ema #a!e &predo!inJ ede!ulTse poate asocia inter!itent spas!ul 1. epiglotita (laringita acut edematoas supraglotic) &clinic( &!ani"estJri de o3strucKie larin ianJ( &corna, &dispnee inspiratorie &tira, superior &6iperter!ie (8%&80W) &alterare pro"undJ a stJrii enerale &dureri atroce Mn 6ipo"arin e &dis"a ie &e)tre!itate ce"alicJ Mn 6ipere)tensie&D ura desc6isJ7li!3a proiectatJ Mn a"arJ &sialoree &etiolo ie(B*in"luen$ae &paraclinic( &leucocite7ta3lou san uin76e!oculturi &R) laterocervicalJ &larin oscopie &pBT a$e san uine &trata!ent( &Mnainte de internare( &se evitJ e)a!inarea cavitJKii 3ucale = po$iKie de con"ort respirator &BBC(0% ! +C c+do$J i*v* &internare de ur enKJ Mn secKii Mn care e)istJ posi3ilitatea intu3Jrii sau tra6eo& sto!iei &Mn spital( &po$iKia de con"ort respirator adoptatJ de copil &se evitJ e)a!inarea cavitJKii 3ucale&Drisc de spas! lotic &a!picilinJ 0<%&1%% ! +C i*v* Mn 8 pri$eTclora!"enicol &BBC 1%&<% ! +C +$i i*v*78&4 pri$e71&' $ile &aerosoli&DadrenalinJ7i$oprenalinJ &O1 & & & & &

&Mn ri,irea copilului tra6eosto!i$at( &i$olare&Drisc P de suprain"ectare 3acterianJ &u!idi"icarea aerului inspirat( &siste! de ne3uli$are &ti"on peste canulJ ce se u!e$eLte per!anent &instilaKii cu ser "i$iolo ic %*<&0 !l la '%&4% !inute &aspiraKia secreKiilor&DsondJ !oale cu vRr" rotund &ali!entare p*o* sau prin sondJ astricJ &at3*pe cale eneralJ pe toatJ durata canulei tra6eale &i!o3ili$area !e!3relor superioare &Mn ri,irea copilului intu3at tra6eal( &pre$enKa Mn per!anenKJ a unei persoane ce poate intu3a (o3strucKia sondei7copilul Li&a s!uls sonda) &i!o3ili$area sondei (leucoplast) &veri"icarea R) a po$iKiei sondei &instilaKii cu ser "i$iolo ic %*<&0 !l la '%&4% !inute &aspiraKia secreKiilor dupJ o)i enare preala3ilJ &ali!entare pe sondJ astricJ 2. laringita acut edematoas subglotic &cea !ai "recventJ "or!J de larin itJ ede!atoasJ &etiolo ie( &"oarte "recvent virusalJ (v*para ripale) &3acterianJ&DB*in"luen$ae &suprain"ectare 3acterianJ &clinic( &de3ut pro resiv usu*dupJ rino"arin itJ+an inJ acutJ &P "e3ra &sen$aKie de usturi!e la nivelul larin elui &tuse lJtrJtoare &corna,7tira, &dispnee inspiratorie &ciano$J7a itaKie &vocea nu este rJ uLitJ &intensitate !a)i!J a insu"icienKei respiratorii la 18&82 6 &paraclinic( pt*dia nosticul di"erenKial cu aspiraKia de corp strJin+epi lotita &R) laterocervicalJ &dilatarea 6ipo"arin elui &aspectul neclar al lu!enului tra6eei e)tratoracice &larin oscopie directJ&Dde e)cepKie &dacJ d *di"erenKial nu este clar &Mn condiKiile Mn care se poate e"ectua de ur enKJ intu3aKia pt*aprecierea intensitJKii insu"icienKei respiratorii &pB7pCO17pO1 &trata!ent( pRnJ la internare BBC i*v* 0% ! +C c+do$J cJldurJ uscatJ Mn re iunea anterocervicalJ suprave 6ere !edicalJ pRnJ la internare Mn spital !icrocli!at&Dat!os"erJ u!edJ7te!peraturJ de 1%&1'W &te!peratura ridicatJ a!pli"icJ des6idratarea !ucoasei respiratorii supli!entare de lic6ide( p*o*&Dceai 1%%&1<% !l+C c+$i &per"u$ie 02%&1%% !l+C c+$i a!picilinJ 0%%&1%% ! +C i*!*+i*v* Mn 8 pri$e7<&5 $ile corti$on &BBC i*v* 0%&'% ! +C c+$i Mn 8 pri$e '4&82 6

&de)a!eta$onJ7!etilprednisolon aerosoli&Da!ine si!patico!i!etice &adrenalinJ 0@ (%*0 !l+C +do$J) &.ron6odilatin (i$oprenalinJ) o)i eno&terapie co!3aterea a itaKiei antiter!ice scurtcircuitarea larin elui&Dintu3aKie tra6ealJ+tra6eosto!ie &de la internare Mn ca$ de insu"icienKJ respiratorie severJ &la 1&' 6 de la iniKierea trata!entului Mn ca$ de evoluKie ne"avora3ilJ &dacJ apare a ravarea insu"icienKei respiratorii( &tira, "oarte intens cu participarea !usculaturii accesorii &ciano$J intensJ persistentJ su3 o)i eno&terapie &!odi"icarea sen$oriului&Do3nu3ilare7di!inuarea reacKiilor la e)citanKi dureroLi &6ipotonie !uscularJ &6ipercapnie (PaCO1 D 5< !!B ) . laringotraheobron!ita malign &clinic( &la de3ut( &larin itJ o3structivJ &"e3rJ !are &alterarea stJrii enerale &"eno!enele larin oo3structive se accentuea$J pro resiv&Dintu3aKie+tra6eosto!ie&D a!eliorarea tran$itorie a insu"icienKei respiratorii&Da ravarea "eno!enelor de as"i)ie &etiolo ie(3acterianJ (sta"ilococ aureu7B*in"luen$ae7streptococ) &paraclinic( &larin o&tra6eo&3ron6oscopie &6ipere!ie = ede!ul !ucoasei larin eale7tra6eale Li 3ronLice &"alse !e!3rane &secreKii purulente "oarte vRscoase &culturi din secreKiile larin o&tra6eo&3ronLice &trata!ent( &ase!JnJtor cu larin ita acutJ ede!atoasJ su3 loticJ &se a,un e la ventilaKie arti"icialJ

/r#n2i#$i a
&repre$intJ in"la!aKia acutJ a 3ronLiolelor &este !ai "recventJ Mn pri!ii 1 ani de viaKJ & etiolo ie&DvirusalJ( &VRS (<%&2%@) &v*para ripale7adenov*7rinov*7v* ripale &posi3ilJ coin"ectare&DviralJ&viralJ7viralJ&3acterianJ & epide!iolo ie( &incidenKJ !a)i!J Mn se$onul rece &!a,oritatea ca$urilor apar Mn pri!ii 1 ani & clinic( &la de3ut&Din"ecKie de cJi respiratorii superioare (tuse7rinoree) &dupJ 1&8 $ile( &c6inte de tuse &respiraKii la3orioase ("recvente7super"iciale) &tira, inter& Li su3costal &dispnee e)piratorie = Y6ee$in &"e3rJ &e)a!en o3iectiv( &torace e!"i$e!atos &e)pir prelun it &raluri su3crepitante+3ronLice

&

&

&

&

&"or!e severe( &o3nu3ilare &ciano$J &aspect to)ic &!ur!ur ve$icular O paraclinic( &R) relativ nor!ale sau 6iperin"laKie&DtransparenKJ P7lJr irea spaKiilor7co3orRrea dia"ra !ului & a$e san uine&Da!ploarea 6ipercapniei &d *etiolo ic&Dat *ale VRS (te6nica ELISA) co!plicaKii( &cri$e de apnee &pneu!otorace &pneu!o!ediastin &atelecta$ie se !entarJ+lo3arJ dia nostic di"erenKial&Dcu alte cau$e de Y6ee$in &acu e5 &pneu!onie &tuse convulsivJ &aspiraKie de corp strJin &in6alare de to)ice &!iocarditJ virusalJ &recuren e5 &"i3ro$J c6isticJ &displa$ie 3ron6opul!onarJ &3oli neuro!usculare &ast! 3ronLic &3ronLiecta$ie &sdr*cililor i!o3ili &de"icite i!une &cardiopatii con enitale trata!ent( &Mn "or!ele severe P riscul des6idratJrii prin aport inadecvat = vJrsJturi&D6idratare = ali!entare pe sondJ astricJ sau PEV &conta io$itate !are&Di$olare &terapia cu at3*nu este necesarJ&Dsuprain"ectare 3acterianJ "oarte rarJ &o)i enoterapie Mn "or!ele severe &3ron6odilatatoarele Li steroi$ii nu Li&au dovedit e"icienKa &unii autori reco!andJ tria, terapeutic cu 3ron6odilatatoare 18 6

Cur! + Pe"ia rie

Pneum#nii
&repre$intJ in"la!aKiile parenc6i!ului pul!onar &sunt o cau$J de spitali$are &sunt o cau$J de deces( &Mn KJrile Mn curs de de$voltare&D0%&0< ori !ai !ult decRt Mn KJrile de$voltate &0+' din totalitatea deceselor la copii de %&< ani &clasi"icare( 1) e i#$#gic% &in"ec#ioas &nein"ec#ioas 2) "up% &6r! a "e apari'ie +) "up% "i! ri*u'ia ana #mic% &necomplicat&Dlo3arJ7se !entarJ73ron6opneu!onie7interstiKialJ &complicat cu pleure$ie7a3ces pul!onar 7) "up% ! a u!u$ #rgani!mu$ui ga,"% &pneumonie primitiv &pneumonie secundar&Dde"icite i!une+dis"uncKia !ecanis!elor locale de apJrare &poate "i produsJ de a enKi in"ecKioLi nosoco!iali (oportuniLti) &nou&nJscuKi7!alnutriKie severJ7SIDA &"i3ro$J c6isticJ7cardiopatii con enitale7!al"or!aKii pul!onare &aspiraKie&Dtul3urJri de de lutiKie7"istulJ eso&tra6ealJ &etiolo ie( 1) (ac #ri "e erminan'i nein"ec#io!i &aspiraKia ali!entelor7BCl &aler ia in"ec#io!i & eneralitJKi( &etiolo ia virusalJ este cea !ai "recventJ&DVRS7v*para ripale7v* ripale7adenov* &etiolo ie 3acterianJ&DKJri de$voltate 0%&'%@TKJri Mn curs de de$voltare <%&4%@ &a enKii pato eni cei !ai "recvenKi sunt virusurile cu tropis! respirator7>Vcoplas!a7 Streptococul pneu!oniae7B*in"luen$ae tip .7C6la!Vdia trac6o!atis &etiolo ia depinde de vRrstJ7 a$dJ7se$on7epide!iolo ia Mn co!unitate &etiolo ie Mn "uncKie de vRrstJ( n#u3n%!cu 13+ $uni *ac erii streptococ rup . 3acili ? (&)&DE&coli7Gle3siella ocazional Listeria !onocito enes C6la!Vdia trac6o!atis ocazional -reaplas!a7 >Vcoplas!a 6o!inis &iru!uri v*respiratorii enterovirusuri ocazional C>V7v*6erpes si!ple) v*respiratorii enterovirusuri ocazional C>V7 Pneu!ocVstis carinii v*respiratorii v*respiratorii v*respiratorii

+ $uni38 ani B*in"luen$ae streptococ pneu!oniae ocazional sta"ilococ aureu 8319 ani streptococ pneu!oniae >Vcoplas!a pneu!oniae : 19 ani streptococ pneu!oniae >Vcoplas!a pneu!oniae

&etiolo ia pneu!oniilor co!plicate( &cu pleurezie&Dsta"ilococ aureu7B*in"luen$ae7streptococ pneu!oniae7anaero3i &cu abces pulmonar&D3acterii enterale ? (&)7sta"ilococ aureu7anaero3i &etiolo ie Mn condiKii speciale( &aspira#ie&Danaero3i &$n spital&D3acili ?(&)7Gle3siella7E&coli7proteus7pseudo!onas7sta"ilococ &de"icit imun&Dpseudo!onas73acili ? (&)7>*tu3erculosis7Pn*carinii7Le ionella7"un i 2) (ac #ri (a&#ri,an'i % riscului in"ec#ios&D"recventarea precoce a colectivitJKilor7supraa lo!eraKia perturbarea mecanismelor de aprare &in"ecKia virusalJ &scurt&circuitarea cJilor respiratorii superioare&Dintu3aKie tra6ealJ7tra6eosto!ie &tul3urJri de de lutiKie7re"lu) astro&eso"a ian7aspiraKie de corpi strJini &tuse ine"icientJ &poluanKi7"u!at pasiv&D!etapla$ia epiteliului respirator&Dpierderea cililor vi3ratili &de"icit i!unolo ic&Dnou&nJscut7SIDA7!alnutriKie protein&caloricJ &!al"or!aKii pul!onare&Dsteno$a 3ronLicJ7sec6estraKie &alterarea "lu)ului san uin pul!onar (cardiopatie pul!onarJ cu Lunt stRn a&dreapta)7 ede! pul!onar &clinic( u!e&Dnespeci"icJ7persistentJ $i Li noapte geam% e;pira #r&Dpre$ent Li Mn 3ronLiolitJTprodus de presiunea (=) din e)piraKie "urere&DprodusJ esp*de coa"ectarea pleuralJ &toracicJ &a3do!inalJ &retrosternalJ &!enin is! a.ipnee &condiKii de !Jsurare&Dcopil liniLtit7dupJ O "e3rei7inspecKie+palpare+auscultaKie7pe !inut &de"iniKie( F 1 luni D4%+!inut 1&01 luni D<%+!inut 0&< ani D8%+!inut re rac'ie $a ni&e$u$ p%r'i$#r m#i a$e #race$ui ( ira<) &sensi3ilitate P &!ecanis!e de producere&Da!pli"icarea presiunii (&) intratoracice prin O co!plianKei7 o3strucKia cJilor respiratorii76iperin"laKie severJ &tira, intercostal7retracKia re3ordului costal in"erior7tira, suprasternal7!iLcare de piston a capului7asincronis! toraco&a3do!inal cian#,a&DB3 redusJ D 8&4 +dl &este centralJ&Dpre$entJ Li la nivelul !ucoaselor &valori nor!ale( SaO1 D A<@ &corelaKii( SaO1 PaO1 5%@ 8% !!B 2%@ <% !!B A%@ 4% !!B percu'ie=au!cu$ a'ie &sensi3ilitate O7speci"icitate P &O sonoritJKii73ron6o"onie &raluri u!ede "i(eren'iere >n (unc'ie "e &6r! % &sugar( &ta3lou clinic do!inat de detresa respiratorie &!odi"icJri stetacustice+percutorice rare+di"icil de evidenKiat &copil mare&adolescent(

&prevalenKa se!nelor enerale&D"e3rJ7ce"alee7prostraKie &durere toracicJ &paraclinic( R; #racic% &o3li atorie pt*dia nosticul la vRrstJ !icJ &opacitate lo3arJ+se !entarJ7pleure$ie7a3ces7pneu!atocel&Dpneumonie bacterian &3ron6opneu!onie&Dpneumonie bacterian&'(coplasma&virusal &in"iltrat interstiKial di"u$&Dpneumonie non)bacterian ("recvent virusalJ) &in"iltrat peri6ilar&Dpneumonie virusal&astm &in"iltrat peri6ilar = 6iperin"laKie&Dpneumonie virusal &vindecarea R) se produce dupJ 4&2 sJptJ!Rni $euc#ci e7 a*$#u !anguin7VS?7pr# eina C reac i&% IDR $a PPD ag$u inine $a rece&Dpneu!onia cu >Vcoplas!a cu$ uri &sRn e (po$itive Mn 0%&1%@ din ca$uri)7lic6id pleural &din secreKia na$alJ sau "arin ianJ&D"JrJ valoare a g)*ac eriene Mn urinJ sau secreKia na$o&"arin ianJ

&evaluare(

1) e i#$#gie anc.e a epi"emi#$#gic% "e*u ! are genera$% (e*r% u!e !emne (i,ice a$ e !emne ra"i#gra(ie pneum#nie *ac erian% ne ativJ 3rusc alteratJ 6iperter!ie productivJ raluri "ine Mn "ocar !atitate+su3!atitate respiraKie su"lantJ ileus colaps &opacitJKi 3ine deli!itate7 lo3are sau se !entare &opacitJKi !ultiple 3ine deli!itate cu locali$are esp* centralJ sau la peri"erie &pleure$ie &a3ces7pneu!atocel pneum#nie &iru!a$% deseori po$itivJ pro resiv !oderat !odi"icatJ !oderatJ+!edie uscatJ lipsesc uneori Y6ee$in ras6 diaree &accentuare desen peri3ron6ovascular &opacitJKi !ultiple7 reu deli!itate de Kesutul pul!onar din ,ur7cu locali$are perilo3arJ &atelecta$ie su3se !entarJ sau de lo3 !ediu+superior drept

2) "iagn#! icu$ c#mp$ica'ii$#r &insu"icien# respiratorie&Ddia nostic "uncKional (ciano$J de tip central7SaO1 F A%@) &empiem pulmonar&Dsta"ilococ aureu7pneu!ococ7B*in"luen$ae &abces pulmonar&Dsta"ilococ aureu7"lora oralJ &pneumatocel&Dsta"ilococ aureu +) "iagn#! icu$ erenu$ui pe care e&#$uea,% *#a$a &i!unoco!petent+de"icit i!un (= pneu!ocVstis) &"actori de risc sociali+!edicali 7) "iagn#! ic "i(eren'ia$ &aspect R) Qsi!ulat:&De)piraKie7su3e)punere7ti!us7sRni &ast! 3ronLic &T.C&Dcontact7IDR la PPD (=)&Dpneu!onii D 0%&08 $ile &atelecta$ie+consolidare pneu!ococicJ &aspiraKie recurentJ&Dre"lu) astro&eso"a ian7"istulJ eso&tra6ealJ

&cardiopatii con enitale cu Lunt stRn a&dreapta &aspiraKie de corp strJin &"i3ro$a c6isticJ (!ucoviscido$a) &!al"or!aKii pul!onare&Dc6ist

Pneum#nii$e &iru!a$e
&etiolo ie( &virusuri cu tropis! respirator&DVRS7v*para ripale7v* ripale7adenov* &virusuri care produc rar pneu!onii&Drinov*7enterov*7coronav*7v*ru,eolei7v*varicelei &virusuri care produc pneu!onii la nou&nJscuKi Li i!unodepri!aKi&DC>V7v*6erpetic7v*ru3eolei &clinic( &de3ut precedat de in"ecKii ale cJilor respiratorii superioare &sdr*in"ecKios&D"e3rJ &sdr*"uncKional respirator&Dtuse =+& detresJ respiratorie (tira,7polipnee) &e)a!en "i$ic sJrac &posi3ilJ asocierea altor locali$Jri&Dlarin itJ73ronLiolitJ &e)a!en radiolo ic&D3en$i opace 6ilio"u eTi!a ini reticulo&nodulare &co!plicaKii( &suprain"ectare 3acterianJ (rarJ)&DdupJ o perioadJ de a!eliorare apare a ravarea si!pto!elor7P "e3ra7tuse productivJ7se po$itivea$J reactanKii de "a$J acutJ (P VSB7P proteina C reactivJ)7!odi"icJri R) su estive &paraclinic(at *virusaleTreacKia de "i)are a co!ple!entului

Pneum#nii$e *ac eriene

&etiolo ie( &nou&nJscut&Dstreptococ rup .7entero3acterii &0&' luniDc6la!Vdia &8 luni&< ani&DB*in"luen$ae7streptococ pneu!oniae &D< ani&Dstreptococ pneu!oniae7>Vcoplas!a &"or!e clinico&radiolo ice( 0* *r#n.#pneum#nie( &sdr*to)in"ecKios7sdr*"uncKional7sdr*"i$ic &sdr*cardiovascular&Dcord pul!onar acut de ori ine 6ipo)icJ&Dta6icardie76epato!e alie de sta$J7,u ulare tur escente 2) pneum#nie (ranc% $#*ar% '* pneum#nie c#mp$ica %&Dcu pleure$ie7cu a3ces pul!onar &dia nosticul etiolo ic( &orientarea dupJ criteriul clinico&radiolo ic de pro3a3ilitate statisticJ &se!ne sau si!pto!e evocatoare( &pioder!itJ&Dsta"ilococ aureu &otitJ !edie&Dstreptococ pneumoniae&*.in"luenzae &pneu!onie lo3 superior drept la su ar&D+lebsiella &pic6eteu 6e!ora ic palat&Dstreptococ grup A

Pneum#nia pneum#c#cic%
&1<@ din pneu!oniile 3acteriene &de3ut 3rusc &su ar&DdetresJ respiratorie7convulsii "e3rile &copil&Dde3ut 3rusc7"e3rJ !are7to)icitate7pneu!onie lo3arJ sau se !entarJ &pleure$ie&D1%@ &sdr*de secreKie inadecvatJ de ADB &re$oluKie rapidJ cu at3*&DpenicilinJ

Pneum#nia cu ?)in($uen,ae
&5%@ din pneu!oniile 3acteriene su3 1 ani &copil&Dta3lou ase!JnJtor cu streptococul pneu!oniae &si!pto!e de in"ecKie a cJilor respiratorii superioare la de3ut &co!plicaKii&Dpleure$ie (<%@)7!enin itJ (0%@)7pneu!otorace7epi lotitJ &trata!ent&Da!picilinJ = clora!"enicol7au !entin7ce"aclor &vaccin

Pneum#nia cu C.$am0"ia rac.#ma i!

&cea !ai "recventJ pneu!onie Mn pri!ele ' luni de viaKJ &trans!itere de la !a!J prin traversarea "ilierei pelvi enitale

&de3ut Mntre S' Li S01 de viaKJ &''@ din ca$uri pre$intJ con,unctivitJ &rinitJ&Dtuse c6intoasJTpolipnee7tira, &"JrJ "e3rJ &evoluKie prelun itJ "JrJ trata!ent &R)&Dpneu!onie interstiKialJ = 6iperin"laKie &6ipereo$ino"ilie7P I >7P I ? &trata!ent&Deritro!icinJ 08 $ile

Pneum#nia ! a(i$#c#cic%
&de3ut&Drino"arin itJ7pneu!onie interstiKialJ &perioada de stare&Dstare to)icJ7paloare &stadii evolutive radiolo ice( pneu!onie interstiKialJ a3cedare&DopacitJKi !icro+!acronodulare73ron6opneu!onie pleure$ie =+& pneu!otorace 3ule =+& pneu!otorace &dia nostic&Di$olarea sta"ilococului din lic6idul pleural7sRn e &trata!ent&Do)acilinJ7ce"a$olin7na"cilinJ ' sJptJ!Rni &vanco!icinJ&Dat3*de re$ervJ

Pneum#nia cu @0c#p$a!ma pneum#niae

&3acterie "JrJ perete celular&Dre$istentJ la penicilinJ7a!picilinJ7ce"alosporine &de3ut pseudo ripal (0 sJptJ!RnJ) &tuse c6inuitoare7raluri 3ronLice7Y6ee$in &R)&Daccentuarea desenului interstiKial7opacitate &locali$are esp*in"erioarJ Li unilateral &a lutininJ la rece (=) Mn <%&5%@ ca$uri &!ani"estJri respiratorii( &"arin itJ &otitJ "lictenularJ &tra6eo3ronLitJ &!ani"estJri e)trarespiratorii( &cutanate &!usculo&sc6eletice&Dartral ii7!ial ii &nervoase&Dconvulsii7ence"alitJ &6e!atolo ice&Dane!ie 6e!oliticJ7tro!3ocitopenie &evoluKie naturalJ&D'&8 sJptJ!Rni &trata!ent&Deritro!icinJ (copii F 5 ani)7tetraciclinJ 0% $ile

Pneum#nia cu Pneum#c0! i! carinii

&cate orii de risc&Dpre!aturi7!alnutriKi7i!unode"icienKi &incu3aKie&D1%&4% $ile &clinic( &a"e3rilitate &tuse c6inuitoare7!onili"or!J &detresJ respiratorie&Dpolipnee e)tre!J7o)i eno&dependenKJ &secreKii aerate &R)( &voalare neo!o enJ7aspect de ea! !at7cu respectarea re iunii costo&dia"ra !atice (e!"i$e!) &accidente !ecanice&Dpneu!otorace7pneu!o!ediastin &6istolo ic&De)udat spu!os Mn alveole7in"iltrat interstiKial cu celule li!"oide = plas!ocite &trata!ent&Dpenta!idinJTcotri!o)a$ol (tri!etopri!&D1% ! +C c+$i 08 $ile)

Tra amen u$ pneum#nii$#r

&necesitJ spitali$are( &su arii F 4 luni &detresJ respiratorie &di"icultJKi Mn ali!entaKie &ciano$J7apnee

&suspect sta"ilococic &e!pie! &trata!ent i ieno&dietetic( &te!peratura # 02&11WCTu!idi"icarea aerului &!odi"icarea po$iKiei toracelui &aport supli!entar de lic6ide &6idratare Li ali!entare prin ava, sau parenteral la cei cu dis"a ie &trata!ent etiolo ic&Dpe 3a$a criteriului de pro3a3ilitate statisticJ 1) erapie "e prim% in en'ie &nou&nJscut F < $ile&Da!picilinJ = enta!icinJ &pre!atur spitali$at&Dna"cilinJ sau enta!icinJ = vanco!icinJ sau ce"tria)on &su ar N ' luni&Deritro!icinJ & 8 luni&< ani( &"or!J uLoarJ&Da!o)icilinJ sau au !entin sau claritro!icinJ &"or!J !edie sau severJ&Dce"uro)i! sau na"cilinJ = ce"tria)on & Z 4 ani( &"or!J uLoarJ&Deritro!icinJ sau claritro!icinJ &"or!J !edie au severJ&Deritro!icinJ sau ce"uro)i! &etiolo ie sta"ilococicJ&Do)acilinJ sau vanco!icinJ &pneu!onie nosoco!ialJ&Da!ino lico$ide = ce"alosporine eneraKia III 2) erapie "e c#n inuare &evoluKie "avora3ilJ&Dcontinuare &evoluKie ne"avora3ilJ&Dsc6i!3are &durata trata!entului( &!a,oritatea pneu!oniilor&D0% $ile &C6la!Vdia trac6o!atis7>Vcoplas!a&D08 $ile &co!plicaKii (pleure$ie7a3ces)&D'&4 sJptJ!Rni &trata!entul insu"icienKei respiratorii( &o)i enoterapie &a!eliorarea ventilaKiei&D"luidi"icarea secreKiilor7 drena,7 aspiraKia secreKiilor7 3ron6odilatatoare7 ventilaKie arti"icialJ &corectarea acido$ei &antiter!ice &antitusive&Ddoar Mn ca$ de tuse epui$antJ

Cur! 7 @e"icin% "e (ami$ie3Pe"ia rie S"r)anemic

# O valorilor B3 cu peste 1 deviaKii standard sau peste 0%@ "aKJ de valorile nor!ale pt*vRrstJ Li se) &li!itele in"erioare ale valorilor nor!ale sunt( &su3 < ani ( B3 D 00 +dl &4 ani&08 ani ( B3 D 01 +dl &adult( &[ ( B3 D 01 +dl &\ ( B3 D 0' +dl

Anamne,a
&si!pto!atolo ie nespeci"icJ( &inapetenKJ7astenie &irita3ilitate &"ali!entul creLterii &paloare&D!uco&te u!entarJ (!ucoase con,unctivale7pavilioane auriculare)

&dia nostic di"erenKial cu paloarea din ede!e7vasoconstricKie super"icialJ7circulaKie super"icialJ !ai redusJ
&nuanKa palorii( &al3J ca varul&Dane!ie "eriprivJ &tentJ Jl3uie&Dane!ie 6e!oliticJ &teroasJ&Dane!ia 6e!oliticJ cronicJ ce evoluea$J cu 6e!osidero$J &antecedente 6eredo&colaterale( &ane!ie &icter &litia$J 3iliarJ &splenecto!ie &apartenenKJ etnicJ&Dtalase!ie la populaKiile din 3a$inul !editeranean &antecedente personale "i$iolo ice( &sarcina7naLterea7 reutatea la naLtere &icter neonatal&Ddurata7intensitatea &anc6eta nutriKionalJ &!enstruaKia&D"ete la pu3ertate &antecedente personale patolo ice( &6e!ora ii &diaree trenantJ &in"ecKii7in"la!aKii cronice7neopla$ii &icter7litia$J 3iliarJ &3oli i!unolo ice &!edicaKie7trata!ente &istoricul 3olii actuale( &vRrsta la de3ut( &nou&nJscut&Dane!ia prin inco!pati3ilitate de rup + R6 &su ar&Dane!ie "eriprivJ &de la <&4 luni&Dsu arul nJscut la ter!en &de la ' luni&Dpre!atur &preLcolar7Lcolar&Dane!ii carenKiale &ane!ii aplastice + 6ipoplastice &ane!ii 6e!olitice &"elul de3utului( &3rutal&D6e!oli$J acutJ &pro resiv&Dtolerare 3unJ a ane!iei &!ani"estJri care au precedat de3utul&Dsdr*in"ecKios &si!pto!e MnsoKitoare&D"e3rJ7icter &recurenKa &trata!ente pri!ite Li e"ectul lor

E;amenu$ #*iec i&

&"acies Qasiatic:&Dane!iile 6e!olitice cronice &te u!ente Li !ucoase( &paloare &icter&Dane!ii 6e!olitice &peteLii76e!atoa!e&Ddiate$e 6e!ora ice7ane!ie aplasticJ7leuce!ii & losita Li sto!atita an ularJ&D"or!e vec6i de ane!ie "eriprivJ &ulcere de a!3J&Dane!ii 6e!olitice cronice (sicle!ie) &"anere "ria3ile7un 6ii cu coilonic6ie&Dde"icit de ;e

11

&siste! an lionar peri"eric&Dadeno!e alii Mn leuce!ii7li!"oa!e7ane!ie 6e!oliticJ cronicJ &aparat respirator&Ddispnee Mn ane!iile severe &aparat cardio&vascular( &ta6icardie7puls a!plu7palpitaKii7su"luri sistolice pluriori"iciale =+& cardio!e alie&D"or!e severe76e!ocro!ato$J &dispnee de e"ort7a!eKeli7lipoti!ii &aparat di estiv( &anore)ieT3alonJri postprandiale &tul3urJri de tran$it &spleno!e alie =+& 6epato!e alie&Dane!ii 6e!olitice cronice7leuce!ii7li!"oa!e &aparat uro& enital( &urini Mnc6ise la culoare &a!enoree &!eno& sau !etrora ie &siste! nervos&Dla su ar Li copilul !ic( &irita3ilitate7a itaKie7so!nolenKJ &MntRr$iere uLoarJ + !oderatJ a de$voltJrii neuro&psi6ice Mn ane!ii "eriprive &"or!e cronice&D6ipotro"ie staturo&ponderalJ7MntRr$iere pu3ertarJ

E;amin%ri parac$inice
0* c#n(irmarea anemiei&DB37Bt7nu!Jr 6e!atii 2) ! a*i$irea ipu$ui m#r(#$#gic "e anemie &e)a!inarea "rotiului peri"eric&D"or!J7!Jri!e7culoare &calcularea indicilor eritrocitari( &CBE> # (B3 H0%%)+Bt (@) &nor!al ( '0&'4@ &su3 '%@&D6ipocro!ie &BE> # (B3 H 0%) + nu!Jr 6e!atii (p ) &nor!al ( '% =+& ' p &su3 14 p &D6ipocro!ie &VE> # (Bt H 0%) + nu!Jr 6e!atii (]') &su3 2% ]'&D!icrocito$J&Dane!ie prin de"icit de ;e7!icros"erocitarJ &2%&A< ]'&Dnor!ocito$J &peste A< ]'&D!acrocito$J&Dane!ie prin de"icit de acid "olic Li vit*.01 '* ! a*i$irea carac eru$ui regenera i& = aregenera i&&Dnu!Jr reticulocite (V*/* # <&0<^) 8* e;p$#rarea ce$#r$a$ e $inii ce$u$are&Dleucocite7tro!3ocite7"or!ula leucocitarJ 8) e;p$#r%ri p )! a*i$irea cau,ei 2i mecani!me$#r anemiei &sidere!ie &3iliru3inJ7-.? urinar&D6e!oli$J &r*?re ersen&D6e!ora ii di estive oculte &teste in"la!atorii

1'

Ane!ie (B3 O) CBE> O (ane!ii 6ipocro!e) ;e seric O ane!ii 6ipocro!e 6iposidere!ice carenKJ !arKialJ pierderi P deturnare !arKialJ ( (in"ecKii Li in"la!aKii cronice7 neopla$ii76e!osidero$J pul!onarJ esenKialJ) P + nor!al ane!ii 6ipocro!e 6ipersidere!ice talase!ii ane!ii sidero3lastice into)icaKie cu P3 ane!ie pirido)ino&sensi3ilJ ane!ii 6ipore enerative puncKie !edularJ apla$ie 6ipopla$ie inva$ie !edularJ !e alo3lasto$J ne ativ ane!ii 6e!olitice corpusculare &!e!3ranopatii &en$i!opatii &6e!o lo3inopatii O ane!ii re enerative 6e!oli$J post6e!ora ice nor!al (ane!ii nor!ocro!e) reticulocite P

test Coo!3s

po$itiv ane!ii 6e!olitice i!unolo ice

18

Anemia (eripri&% &etiolo ie( 1) in!u(icien'a re,er&e$#r mar'ia$e $a na2 ere &pre!aturitate & e!elaritate &trans"u$ii "eto&!aterne &6e!ora ii perinatale &li atura precoce a cordonului o!3ilical &le$iuni ale cordonului o!3ilical + placentei Mn ti!pul sarcinii &ane!ia "eriprivJ la !a!J 2) caren'a "e ap#r + nece!i %'i A &necesarul de ;e ( &nou&nJscut la ter!en ( 0 ! +C +$i (de la 8 luni la ' aniT!a)*0< ! +$i) &pre!atur ( 1 ! +C +$i (de la 1 luni la ' aniT!a)*0< ! +$i) &8&0% ani ( 0% ! +$i &peste 00 ani ( 02 ! +$i &anc6eta nutriKionalJ( &e)ces de lapte de vacJ sau "or!ule de lapte pra" ne"orti"icate cu ;e &diversi"icare tardivJ Li incorectJ cu aport P de "Jinoase&D"itaKi = "os"aKi &acid ascor3ic Mn cantitJKi !ici &cantitJKi P de tanin (ceai7vin) &di"icultJKi de ali!entaKie( &ence"alopatii &!al"or!aKii ale cavitJKii 3ucale &"oarte i!portantJ este co!po$iKia unui prRn$ (acid ascor3ic7a!inoaci$i) +) ma$a*!#r*'ia 1e &aclor6idrie7stJri post astrecto!ie &sdr*de !ala3sor3Kie&D3oala celiacJ7aler ia la proteinele din laptele de vacJ7la!3lia$J &3oala Cro6n 7) pier"eri A "e 1e

&di estive&D!icro6e!ora ii cronice (aler ia la proteinele din laptele de vacJ7diverticul >ecCel7polipi di estivi7ulcer7de"icit de ;e sever)
&urinare&D6e!aturie76e!o lo3inurie &!eno + !etrora ii &epista)is &criterii de dia nostic po$itiv( 1) anamne,a &vRrsta ( !ai "recvent 4 luni&1 ani &aport ali!entar de ;e O sau "actori de risc 2) e;amen #*iec i& &paloare7tonus !uscular O &MntRr$ierea de$voltJrii psi6o&!otorii +) e;amin%ri parac$inice &ane!ie 6ipocro!J7!icrocitarJ76iposidere!icJ 7) r%!pun! (a&#ra*i$ $a erapia mar'ia$% &reticulocito$J cu vRr" la 5 $ile de la de3utul trata!entului &corecKia B3 la 00 +dl Mn interval de 8 sJptJ!Rni &re"acerea depo$itelor Mn 0&' luni &dia nostic di"erenKial( 1) anemia prin caren'% "e ap#r (a'% "e anemia prin "eper"i'ie cr#nic%

&ane!ia prin deperdiKie este re$istentJ la trata!entul !arKial sau dJ recJderi dupJ Mntreruperea trata!entului
&sunt necesare e)a!inJri pt*preci$area etiolo iei 2) anemia prin caren'% "e ap#r (a'% "e *$#carea 1e >n !i! emu$ re icu$#3en"# e$ia$ &3locarea ;e apare Mn in"ecKii7in"la!aKii cronice7neopla$ii &"eritina sericJ P &trans"erina O sau nor!alJ +) anemii .ip#cr#me .ip#!i"eremice (a'% "e anemii n#rm#=.iper!i"eremice &talase!ia !inorJ&D"eritinJ P &ane!ii sidero3lastice&D"eritinJ P7sidero3laLti inelari &into)icaKia cu P3&DPP PEL7"eritinJ P &ane!ia pluricarenKialJ de tip di!or" # carenKJ de ;e7acid "olic7proteine Mn condiKiile ali!entaKiei de"icitare sau tul3urJrilor de a3sor3Kie &"rotiu( &!icrocito$J76ipocro!ie = !acrocito$J &6iperse !entarea nucleilor neutro"ilelor

1<

&pro"ila)ia ane!iei "eriprive( 1) peri#a"a prena a$% 2i perina a$% &prevenirea pre!aturitJKii Li dis!aturitJKii &supli!entarea ;e la ravide cu B3 F 00 +dl &li atura tardivJ a cordonului o!3ilical 2) peri#a"a p#! na a$% &ali!entaKie naturalJ &"olosirea "or!ulelor de lapte pra" "orti"icate cu ;e pRnJ la 0 an &"olosirea cerealelor "orti"icate cu ;e Mntre 4 luni Li 0 an &diversi"icare corectJ &evitarea7pe cRt posi3il7a laptelui de vacJ su3 vRrsta de 0 an &evitarea consu!ului de ceai &ad!inistrarea ;e !edica!entos la su arii cu reutate !icJ la naLtere (Mntre 1 Li A luni) Li la cei cu condiKii "avori$ante pt*ane!ia "eriprivJ

?reutatea la naLtere D#,a "e 1e (mg=Bg=,i)

0%%% 0%%%&0<%% 0<%%&'%%% 8 ' 1

&trata!entul ane!iei "eriprive( 1) c#rec area "e(ici e$#r nu ri'i#na$e a$e "ie ei 1* ra amen u$ pa #gene ic !u*! i u i& cu 1e&Dse poate ad!inistra p*o* sau i*!*

&la copil se pre"erJ ad!inistrarea p*o*

&do$a ( '&4 ! +C +$i ;e ele!entar &nu!Jr su3do$e ( 1&' (!a)i! <%&0%% ! +pri$JT!a)i! 1%% ! +$i) &!o!entul ad!inistrJrii( &sJruri solu3ile de ;e&DMntre !ese &co!ple)e or anice cu ;e non&ionic&DdupJ !asJ &durata ad!inistrJrii ( 1&< luni (4&2 sJptJ!Rni dupJ nor!ali$area B3) &preparate( &sJruri solu3ile de ;e( &sul"at "eros (;erro radu!et)&D0%1 ! ;e+t3* &"u!arat "eros (;erronat)&D<% ! +< !l & luta!at "eros (?lu3i"er)&D11 ! ;e+t3* & luconat "eros (Siro"er)&D1< ! ;e+< !l &co!ple)e or anice cu ;e non&ionic( &;erru! Baus!ann (co!ple) de 6idro)id de ;e poli!alto$at) &asocieri ( vit*C &e"ecte secundare( &colorarea scaunelor &colorarea dinKilor &e"ecte di estive &trata!entul ane!iei pluricarenKiale( &ad!inistrare de ;e &ad!inistrare de acid "olic&D0 dr,* # < ! &0 dr,* + $i la su arT0*< la copilul !icT1 la preLcolarT' la Lcolar &se ad!inistrea$J Mn 1&' pri$e7ti!p de '&8 sJptJ!Rni &vit*.4&D0&1 t3*+$i Anemii .em#$i ice &dia nostic po$itiv( &paloare = (su3)icter = spleno!e alie =+& 6epato!e alie &ane!ie nor!ocro!J nor!ocitarJ (e)cepKie talase!ia7!icros"erocito$a) &reticulocite P &P 3iliru3inei indirecte7-.? (=) &atitudine Mn a!3ulatoriu( &ur!Jrirea evoluKiei( &!o!ente di"icile Mn evoluKie &ad!inistrare de acid "olic 0% $ile pe lunJ7' sJptJ!Rni pe tri!estru &pro"ila)ia Li decelarea precoce a co!plicaKiilor (litia$J 3iliarJ)( &drena, 3iliar periodic 0% $ile+lunJ (An 6irol7Cole3il) &ec6o ra"ie de 1 ori+an &pro"ila)ia Li trata!entul ener ic al in"ecKiilor la splenecto!i$aKi( &in"ecKii cu coci&DpenicilinJ &instruirea "a!iliei pt*evitarea "actorilor declanLanKi ai cri$elor de 6e!oli$J( &de"icit de luco$o&4&"os"at de6idro ena$J(

14

&consu! de 3o3

&!edica!ente&Danti!alarice7 sul"a!ide7 nitro"urantoin7 acid nalidi)ic7 aspirinJ7 "enil3uta$onJ7clora!"enicol7tetraciclinJ7strepto!icinJ76idra$idJ

&sicle!ie&De)punere la "ri 7in"ecKii7"e3rJ76ipo)ie7acido$J7sdr*de des6idratare acutJ

15

Cur! 8 Pe"ia rie

A! mu$ *r#n2ic
&introducere( &cea !ai "recventJ 3oalJ cronicJ la copil (apro)*<@) &prevalenKJ Mn creLtere&Dstil !odern de viaKJ (contact !ai precoce cu aler eni Li iritanKi&D"u!atul7 aler eni !aterni antenatali7aler eni postnatal) &!inus de dia nostic &3oalJ controla3ilJ&Dcalitate nor!alJ a vieKii &nu se vindecJ &de"iniKie( 0* .i! #$#gic&Din"la!aKia cronicJ a cJilor respiratorii&Dpredo!inJ Li Mn perioada de acal!ieTnecesitJ trata!ent doar Mn perioada de acuti$are 2) (i,i#pa #$#gic hiperreactivitate bron!ic&DtendinKa pacientului de a de$volta o3strucKie 3ronLicJ la di"eriKi sti!uli care la su3iectul nor!al nu produc Mn ustarea lu!enului 3ronLic episoade bronhoobstructive cu li!itarea "lu)ului de aer spre Li dinspre plJ!Rni&Dre!it spontan sau terapeutic episoade recurente de wheezing&tuse corelarea astmului bron!ic cu atopia &anato!opatolo ic( &constricKia !usculaturii 3ronLice7cu caracter acut7declanLatJ de diverLi sti!uli7re!itere la !edicaKie U1& !i!eticJ &Mn roLarea pereKilor 3ronLici prin ede! Li in"iltrat celular7ce pot "i in"luenKate terapeutic doar de anti& in"la!atoare &secreKii vRscoase su3 "or!a unor dopuri de !ucus Mn lu!en &re!odelarea cJilor respiratorii in"erioare dupJ un anu!it ti!p de evoluKie (la nivelul !ucoasei Li su3!ucoasei 3ronLice)&Dvindecare a3erantJ ce se !ani"estJ prin 6ipertro"ia !ucoasei 3ronLice7depo$ite de cola en Mn !ucoasJ Li su3!ucoasJ&Dresponsa3ilJ pt*o3strucKia 3ronLicJ "i)J (nu poate "i in"luenKatJ terapeutic) &trata!entul tre3uie instituit Mnaintea re!odelJrii cJilor respiratorii in"erioare &"actori de risc( 1) (ac #ri "e ri!c care c#n"uc $a "e,&#$ area a! mu$ui a) "actori predispozan#i&D"actori enetici &atopia &predispo$iKia eneticJ pt*atopie sau pt*6iperreactivitate 3ronLicJ 3) "actori cauzali&Daler eni &pra"ul de casJ (acarieni7"i3re7spori) &aler eni de ori ine ani!alJ & Rndaci de 3ucJtJrie &polenuri &!edica!ente&Daspirina Li alte AI/S c) "actori adi#ionali &in"ecKia respiratorie virusalJ &"u!atul Mn ti!pul sarcinii &poluanKi 2) (ac #ri "e ri!c p )e;acer*area a! mu$ui *r#n2ic &in"ecKia respiratorie (VRS7rinovirusuri) &aler eni7sinu$ita7rinita7polipo$a na$alJ (Qspine iritative:) &aerul poluant&D"u! &e"ortul "i$ic Li 6iperventilaKia &re"lu)ul astro&eso"a ian

&"a$a de sensi3ili$are( 12

&predispo$iKie&D3oalJ &contact cu aler en&Dsinte$J de I E speci"ice pt*aler enul respectiv (I E se "i)ea$J la supra"aKa !astocitului sau 3a$o"ilului &la un nou contact cu aler enul respectiv7reacKia at *&atc*speci"ic are loc la supra"aKa !astocitului7unde I E s& au "i)at iniKial&Dde ranularea !astocitului cu eli3erarea !ediatorilor c6i!ici ai ana"ila)iei &"or!area de noi !ediatori c6i!ici ce re$ultJ din !eta3olis!ul acidului ara6idonic &su3 acKiunea !ediatorilor c6i!ici&DconstricKia !usculaturii 3ronLice (cRteva ore)&Dulterior ede! (!ucoasJ7su3!ucoasJ 3ronLicJ)7in"iltrat celular responsa3il de o3strucKia 3ronLicJ tardivJ ($ile)&Dse po$itivea$J 6iperreactivitatea tra6eo3ronLicJ de,a e)istentJ &clinic( &triada clasicJ&DY6ee$in 7dispnee e)piratorie7tuse &alte "or!e de !ani"estare( &tuse persistentJ sau recurentJ &tuse nocturnJ &tuse la e"ort &dispnee la e"ort &d *po$itiv( 1) c$inic &episoade 3ron6oo3structive cu caracter recurent7ce se re!it spontan sau terapeutic &atopie ana!nestic&D3oli aler ice (ast! 3ronLic7rinitJ aler icJ7ec$e!J) la rude de radul I &atopie la copilul 3olnav&Dder!atitJ atopicJ7ec$e!J atopicJ &e)a!en "i$ic&DY6ee$in 7e)pir !ult prelun it7raluri 3ronLice76ipersonoritate 2) pr#*e (unc'i#na$e pu$m#nare &VE>S F 2%@&D"uncKie de talie7se) &indice Ti""eneau (VE>S+CV; ) F 2<@ &PE; ("lu) e)pirator de vRr") &variaKii circadiene D 1%@&D6iperreactivitate 3ronLicJ &a!eliorare la U1&!i!etice D 1%@&D6iperreactivitate 3ronLicJ (o3strucKie 3ronLicJ i!percepti3ilJ clinic) &creLtere dupJ e"ort F 1%@&D6iperreactivitate 3ronLicJ +) pr#*a erapeu ic% &trata!ent ase!JnJtor cu un pacient ast!atic &dacJ evoluKia este "avora3ilJ dupJ 4&2 sJptJ!Rni&Dd *po$itiv de ast! 3ronLic &d *di"erenKial&Dalte 3oli Mn care e)istJ o3strucKie respiratorie( &$aringi e #*! ruc i&e&Ddispnee inspiratorie7stridor7nu e)istJ Y6ee$in &a!pira'ie "e c#rpi ! r%ini&Dana!ne$J7sdr*de penetraKie (dispnee7ciano$J)7evoluKie scurtJ7e)a!en radiolo ic (atelecta$ie7e!"i$e! lo3ar) &*r#n2i#$i % &re($u; ga! r#3e!#(agian&D"actor tri er pt*e)acer3area ast!ului 3ronLic &(i*r#,a c.i! ic%&DsecreKii "oarte vRscoase ale landelor e)ocrine &ma$(#rma'ii&Dinel vascular7larin o&tra6eo&3ron6o!alacia &"or!e de 3oalJ Mn "uncKie de severitate( 1) a! m in ermi en &si!pto!e (tuse7Y6ee$in ) F 0+sJptJ!RnJ &acal!ie 3ronLicJ7"uncKie pul!onarJ nor!alJ &si!pto!atolo ie nocturnJ F 1+lunJ &variaKiile PE; nor!ale ( F 1%@) 2) a! m per!i! en -(#rm% u2#ar% &si!pto!e D 0+sJptJ!RnJ7dar nu $ilnic &si!pto!atolo ie nocturnJ D 1+lunJ &e)acer3Jrile pot inter"era cu activitatea $ilnicJ &variaKiile circadiene ale PE; # 1%&'%@ &necesitJ trata!ent pro"ilactic cronic +) a! m per!i! en -(#rm% m#"era % (me"ie) 1A

&si!pto!e $ilnice &si!pto!e nocturne D 0+sJptJ!RnJ &variaKiile circadiene ale PE; D '%@ &e)acer3area inter"erJ cu activitatea $ilnicJ Li so!nul &necesitJ trata!ent cronic 7) a! m per!i! en -(#rm% !e&er% &si!pto!atolo ie continuJ &e)acer3Jri "recvente Li prelun ite cu li!itarea activitJKii &si!pto!atolo ie nocturnJ "recventJ &variaKii circadiene ale PE; D '%@ &necesitJ corticoi$i pe cale eneralJ &i!inenKa de stop respirator( & alterarea sen$oriului & 3locarea toracelui Mn inspir & di!inuarea sau a3olirea !ur!urului ve$icular cu dispariKia Y6ee$in &ului & ciano$J76ipersudoraKie&Dse!ne de 6ipercapnie & 3radicardie &identi"icarea unor "actori declanLatori( & ana!ne$a&Din"ecKii7aler eni (testJri cutanate la copii D 1 ani)7aer rece7e"ort "i$ic7"actori iritanKi & testJri cutanate &trata!ent( 1) e&i area un#r (ac #ri "ec$an2a #ri &reducerea e)punerii la acarieni &renunKarea la covoare persane &Mnlocuirea pernelor cu pu"7saltelelor din lRnJ cu perne din 3urete &len,eria de pat Li perdelele spJlate sJptJ!Rnal cu apJ caldJ &!o3ilier din le!n &O u!iditJKii din MncJpere &evitarea e)punerii la aler ene ani!ale &copii cu sensi3ilitate la polen&Devitarea pli!3Jrilor Mn rJdini Mn"lorite7pJduri &evitarea aerului poluat&Dinter$icerea "u!atului Mn ca!era copilului &evitarea unor !edica!ente&DaspirinJ7AI/S7propranolol &vaccinarea anti ripalJ anualJ &desensi3ili$are speci"icJ&DindicatJ dacJ trata!entul antiast!atic !edica!entos nu s&a dovedit 3ene"ic sau este i!posi3ilJ evitarea contactului cu aler enul 2) me"ica'ie an ia! ma ic% a) terapia acutizrilor &U1&!i!etice cu duratJ scurtJ de acKiune&Dsal3uta!ol7al3uterol (Ventolin) &anticoliner ice&D3ro!urJ de ipratropiu! (Atrovent) &corticoi$i siste!ici b) tratamentul cronic (pro"ilactic) &cro!one&De"ect antide ranulant &Cro!olin (cro!o licat disodic)7/edocro!il (Tilade) &corticoi$i pe cale in6alatorie&D3eclo!eta$onJ (.eclotide)7"lutica$onJ (;li)otide)7 .udesonid &preparate de teo"ilinJ retard &U1&a oniLti cu duratJ P de acKiune&Dsal!eterol (Serevent) &Q!odi"icatori: ai LT&Dinter"erea$J sau 3loc6ea$J producerea de receptori &>onteluCast (Sin ulair)&D3loc6ea$J receptorii LTD8 +) ra amen me"icamen #! "e $ung% "ura % a) cale de administrare in6alatorie&Daparat de aerosoli7:spacer:7:!oriLcJ:7aerosol presuri$at7 ne3uli$ator cu aer co!pri!at &inspiraKie lentJ Li a!plJ cu declanLarea siste!ului pulveri$ator Mn !o!entul Mnceperii inspirului &inspiraKie lentJ&D"lu) la!inar de aer73unJ penetra3ilitate a particulelor '%

&dupJ inspiraKie&Dpau$J Mntre inspir Li e)pir&Dcontact prelun it Mntre !edica!ent Li cJile respiratorii in"erioare&Ddepunerea !edica!entului prin i!pact inerKial &ca!ere de ne3uli$are # spacer (Mntre ura copilului Li aerosol) &unele au valvJ unidirecKionalJ oralJ&Dteo"ilinJ7!onteluCast b) medica#ie $n "unc#ie de "orma de astm bron!ic ast! 3ronLic inter!itent &nu este necesar trata!ent cronic &trata!ent Qde depanare: cu U1&!i!etice Li steroi$i &preala3il e"ortului "i$ic&DU1&!i!etice sau cro!one ast! 3ronLic persistent7"or!J uLoarJ &necesitJ trata!ent $ilnic cro!o licat tria, la 8&2 sJptJ!Rni ine"icient e"icient

steroi$i in6alator (1%%&8%%] +$i) ine"icient &U1&!i!etice cu duratJ crescutJ de acKiune &teo"ilinJ retard

continuarea terapiei cu cro!o licat

ast! 3ronLic persistent7"or!J !edie &corticoi$i in6alator&D4%%&01%% ] +$i &persistJ si!pto!atolo ia nocturnJ&DU1&!i!etice cu acKiune P (Sal!eterol) ast! 3ronLic persistent7"or!J severJ &asociere Mntre( &corticoi$i in6alator&D4%%&01%% ] +$i &corticoi$i oral&Dcea !ai !icJ do$J ce controlea$J si!pto!atolo ia (do$J unicJ7alternativ) &teo"ilinJ retard sau U1&!i!etice cu duratJ P de acKiune &acest trata!ent se aplicJ apro)*' luni &dupJ ' luni( &evoluKie "avora3ilJ&DtreaptJ in"erioarJ de severitate (cu terapia corespun$Jtoare) &evoluKie ne"avora3ilJ&DtreaptJ superioarJ de severitate 8* erapia >n acu i,are&DU1&!i!etice cu duratJ scurtJ de acKiune (Sal3uta!ol) &se ad!inistrea$J ' do$e la interval de 1% !inute &la 0 6 dupJ ulti!a ad!inistrare&Devaluarea e"icienKei respiraKiei( a) evolu#ie bun (a3senKa sau a!eliorarea si!pto!elor)&Dcontinuare cu U1&!i!etice cu duratJ scurtJ (in6alator)7la '&8 ore7MncJ 0&1 $ile 3) simptomatologia persist&DU1&!i!etice cu duratJ scurtJ = corticoi$i oral (prednison 0*< ! +C Mn ' pri$e) sau 3ro!urJ de ipratropiu! c) agravarea simptomatologiei &corti$on i*v* &teo"ilinJ&Dper"u$ie '0

&re6idratare &o)i enoterapie &spitali$are 8) c#n"ucerea erapiei &Mn ca$ de evoluKie ne"avora3ilJ se trece Mntr&o treaptJ superioarJ de terapie &Mnainte de a trece Mntr&o treaptJ superioarJ se testea$J( &dacJ te6nica de ad!inistrare este corectJ &dacJ e)istJ co!plianKJ la trata!ent &dacJ au "ost e)cluLi "actorii tri er

'1

Cur! C Pe"ia rie

De,&#$ area TGI >n &ia'a in rau erin%

&Mn S8 intestinul pri!itiv are aspectul unui tu3 care se Mntinde de la cavitatea 3ucalJ pRnJ la cloacJ &epiteliul intestinal derivJ din endoder! iar stratul !uscular Li Kesutul con,unctiv din !e$oder! &co!ponentele intestinului pri!itiv( 1) in e! in pr#;ima$ &eso"a 7sto!ac7duoden &"icat7ve$iculJ 3iliarJ7pancreas 2) in e! in mi<$#ciu &,e,un7ileon7colon ascendent +) in e! in "i! a$ &colon descendent7recto&si !oid &Mn S< prin dilatarea unei porKiuni a intestinului pri!itiv se "or!ea$J sto!acul &Mntre S< Li S0%( &ansele intestinale P Mn lun i!e &pRnJ Mn S1% are loc "i)area anselor la !e$enter Li rotaKia cu 15%W &tul3urJrile Mn alun ire Li rotaKie&D!alrotaKie+volvulus &Mn S<&Do3literarea unor porKiuni ale lu!enului ur!atJ de reper!ea3ili$area lorTpertur3Jri&Datre$ie+steno$e &Mn S4&Dcloaca se divide printr&o !e!3ranJ Mntr&un co!parti!ent dorsal (rect) Li unul ventral (sinus uro& enital)

1unc'ii$e TGI
&surse nutritive&Dlic6idul a!niotic (Mnainte de naLtere) = ali!entaKia lactatJ &"uncKiile T?I dupJ naLtere( &supt7de lutiKie7evacuare astricJ7de"ecaKie &re larea secreKiei salivare7 astrice7pancreatice76epato&3iliare &activarea siste!ului en$i!atic &rJspuns i!unolo ic la sti!ulii anti enici ali!entari

@a$(#rma'ii$e TGI
&creLtere&Dalun irea Li rotaKia intestinului&Dma$r# a'ie &"or!area lu!enului&Drecanali$are&Da re,ie-! en#,% &separare( &pro)i!al7de tractul respirator&D(i! u$% e!#(ag#3 ra.ea$% &distal7de tractul uro& enital&D(i! u$e rec #3ure era$e &"or!area rectului Li anusului&Dimper(#ra'ie ana$% &!otilitate&DinervaKie intestin&D*#a$a ?ir!c.prung &re resie&DMnc6iderea intestinului accesoriu (siste! vitelin)&D"i&er icu$ @ecBe$

Semi#$#gia apara u$ui "ige! i&

1) "e(ici u$ "e "e,&#$ are &poate "i acut (dupJ 3oli acute&DinapetenKJ7vJrsJturi7diaree) sau cronic &particularitJKi epide!iolo ice( &dependenKa de vRrstJ&DincidenKJ !a)i!J Mn pri!ul tri!estru de viaKJ&Drit! de creLtere ridicat7perioada cea !ai vulnera3ilJ la de"icite nutriKionale &le Jtura cu ali!entaKia( &Mn pri!ele 4 luni&Desp*la su arii ali!entaKi arti"icial incorect &4&01 luni&Dsu arii la care nu se M!3o JKeLte dieta (Mn condiKiile continuJrii ali!entaKiei naturale) &le Jtura cu condiKiile socio&econo!ice &pre$enKa unor "actori predispo$anKi( &pre!aturitatea &in"ecKii repetateTde"icite de Mn ri,ire &etiolo ie( i. #ri $n curs de dezvoltare &ali!entaKie naturalJ D 4 luni7"JrJ diversi"icare adecvatJ &in"ecKii repetate enterale Li para$itare (i!pun diete Li reali!entJri) ''

&condiKii socio&econo!ice precare&D"a!ilii nu!eroase7venit !ic7o3iceiuri ali!entare vicioase ii. #ri dezvoltate &pre!aturitatea7sdr*de !ala3sor3Kie &erori Mn prepararea diluKiilor de lapte pra" &tul3urJri de de lutiKie &3oli or anice&D!al"or!aKii cardiace7!al"or!aKii 3uco&"arin iene7parali$ii cere3rale 2) !"r)"e "e!.i"ra are &pierderi de apJ Li electroliKi&DvJrsJturi7diaree &aport 6idro&electrolitic insu"icient&Danore)ie7tul3urJri de de lutiKie '* regurgi a'ia # eli!inarea "JrJ e"ort a unei cantitJKi !ini!e din conKinutul astric &"eno!en "recvent Mn pri!ele A&01 luni Mn care predo!inJ po$iKia de decu3it &d *di"erenKial cu vJrsJturile&Dvolu! !ic &dacJ starea eneralJ este 3unJ7su arul P Mn reutate7nu apar co!plicaKii (aspiraKie7eso"a itJ) &Dnu e)istJ se!ni"icaKie patolo icJ &se!ni"icaKie patolo icJ&DconsecinKa unor o3strucKii eso"a iene Li a re"lu)ului astro&eso"a ian 7) &%r!% uri$e &ana!ne$a tre3uie sJ preci$e$e( &cRnd au apJrut pri!ele vJrsJturi &le Jtura cu ali!entaKia &"recvenKa &a3undenKa &aspect = conKinut&Dali!entar7apos7!ucos73ilios7"ecaloid &dacJ este i$olatJ sau este MnsoKitJ de alte !ani"estJri( &diaree7constipaKie &dureri a3do!inale &convulsii7tuse c6inuitoare &!iros acetone!ic al respiraKiei &etiolo ie( i* vrsturi ,"iziologice-&D!uco$itJKi7lic6id a!niotic7!econiuTapar Mn pri!ele 18 6 ii* sdr.neurovascular&DvJrsJturile apar Mn pri!ele 18 6 iii. eso"ag steno$J = atre$ie con enitalJ =+& "istulJ eso"a o&tra6ealJ &apar Mn pri!ele 18 6 Mnainte de Mncercarea de ali!entaKie &MnsoKite de salivaKie a3undentJ ac6ala$ie (cardiospas!) &apar i!ediat dupJ in erarea ali!entelorTMnsoKite de dis"a ie eso"a itJ postcausticJ &apar dupJ vRrsta de 0 an7dupJ ali!entaKie iv. stomac steno$a 6ipertro"icJ de pilor &e)istJ un interval li3er de 1&' sJptJ!Rni &vJrsJturi i!ediat dupJ ali!entaKie7:Mn ,et: &unde antiperistaltice vi$i3ile Mn epi astru spas! piloric&DvJrsJturile apar de la naLtere7dupJ ali!entaKie v. duoden steno$J Li atre$ie su3VaterianJ&DvJrsJturi 3ilioase7!econiul decolorat steno$J Li atre$ie supraVaterianJ&DvJrsJturi "JrJ 3ilJ7scaun nor!al colorat vi. intestin ileus !econial &vJrsJturile apar Mn pri!ele 1 $ile dupJ naLtere &vJrsJturi 3ilioase7"ecaloide = !eteoris!7a3senKa !econiului7peritonitJ vii* gre!eli alimentare&Dsupra&7su3ali!entaKie7 reLeli de te6nicJ '8

viii. legate de su"erin#a di"eritelor organe&aparate&in"ec#ii generale rino"arin itJ7adenoiditJ73ronLitJ !enin o&ence"alitJ7a"ecKiuni renale73oli in"ecKioase7into)icaKii tul3urJri !eta3olice a"ecKiuni neuro&psi6ice&Depilepsie !i rena&Dapare dupJ 0%&00 aniTMnsoKitJ de tul3urJri vi$uale7ce"alee <* c#n! ipa'ia # scaune cu consistenKJ P (des6idratate)7eli!inate cu di"icultate Li la intervale !ari (1&8 $ile) &evaluare ana!nesticJ( &acutJ+cronicJ &dacJ in"luenKea$J procesele de creLtere Li de$voltare &etiolo ie( a) lipsa eliminrii meconiului $n primele 2. h &i!per"oraKia !e!3ranei anale &atre$ie+steno$J ano&rectalJ &oclu$ie intestinalJ con enitalJ &ileus !econial 3) constipa#ie accidental&Dla de3utul unor in"ecKii enerali$ate sau locali$ate c) constipa#ie cronic reLeli ali!entare&De)ces de lapte de vacJ7lipsa su3stanKelor de lest erori Mn educaKia s"incterelor&Dsu arul pus precoce pe oliKJ7utili$area supo$itoarelor 3oli or anice&D!e acolonul = dolicocolonul con enital &steno$a analJ+rectalJ &"isura analJ &disc6ine$ii intestinale sau 3iliare !i)ede!76ipotiroidis! "rust e)ces de sJruri de Ca ane!ii cau$e neurolo ice&D!ielodispla$ie7parali$ie cere3ralJ des6idratare&Ddia3et insipid7tu3ulopatii76ipercalciurii constipaKie cronicJ "uncKionalJ C) "ureri a*"#mina$e a) dureri epigastrice&D"icat7pancreas7cJi 3iliare7sto!ac7duoden7intestin su3Kire pro)i!al 3) dureri periombilicale&Dintestin su3Kire distal7cec7apendice7colon pro)i!al c) dureri suprapubiene&Dcolon distal7tract urinar7or ane pelviene D) .em#ragie "ige! i&% a) hematemez &etiolo ie&Deso"a 7sto!ac7duoden &aspect( &roLu&DBD !asivJ7pro)i!alJ &Q$aK de ca"ea:&DsRn e Mn contact cu sucul astric sau intestinal b) hematochezie &etiolo ie&Dtractul di estiv su3 ileon &aspect&DroLu+!aroniu c) melen &etiolo ie&Dse !entele pro)i!ale ale tractului intestinal sau se !entele distale = tran$it Mncetinit &scaun ne ru d) rectoragie &etiolo ie&Dano&rectalJ &sRn e roLu7proaspJt7!ulat pe supra"aKa e)terioarJ a scaunului &cau$e de BDS( '<

!ugar eso"a itJ astritJ -?D sdr*>allorV&_eiss &cau$e de BDI( !ugar "isuri anale diaree in"ecKioasJ inva inaKie diverticul >ecCel intoleranKa la proteinele din laptele de vacJ E) A >n &#$um a a*"#menu$ui &O tonusului !usculaturii a3do!inale &P conKinutului cavitJKii a3do!inale( &acu!ulare de lic6ide+ a$e &or ano!e alie &!ase tu!orale &etiolo ie(

c#pi$ eso"a itJ varice eso"a iene -?D astrite 6e!ora ie na$o&"arin ianJ

c#pi$ diaree in"ecKioasJ polipi ,uvenili "isuri anale inva inaKie 3oli in"la!atorii cronice intestinale diverticulitJ 6e!oroi$i ("oarte rar)

!ugar intestinal/ &3*Birsc6prun &enterocolitJ necro$antJ &celiac6ie &!ucoviscido$J peritoneal &ascitJ &peritonitJ hepatomegalie hidrone"roz

c#pi$ intestinal &constipaKie "uncKionalJ &o3strucKie intestinalJ &celiac6ie &!ucoviscido$J peritoneal &ascitJ &peritonitJ hepatomegalie hidrone"roz mase tumorale &tu!orJ _il!s &neuro3lasto!

9) ic eru$

/#a$a "e re($u; ga! r#3e!#(agian

&clasi"icare( 1) (i,i#$#gic% &apare la su arul !ic7esp*pre!atur &!a)i! < episoade de re"lu) 1* pa #$#gic%&D!ai !ult de < episoade de re"lu) &conKinutul astric persistJ la nivelul eso"a ului &alterJri ale !ucoasei eso"a iene &clinic( 1) $a !ugari &re ur itaKie &vJrsJturi volu!inoase7Mn ,et &"ali!entul creLterii '4

&eso"a itJ de re"lu) &si!pto!atolo ie respiratorie (consecinKa aspiraKiei)( &tuse persistentJ &pneu!onie7a3ces pul!onar &cri$e 3ron6oo3structive 2) $a c#pi$u$ mare 2i a"#$e!cen &piro$is &odino"a ie7dis"a ie &!odi"icJri endoscopice &!ani"estJri respiratorii &dia nostic po$itiv( 0* en"#!c#pie&Ddia nosticul eso"a itei76erniei 6iatale Li al co!plicaKiilor (steno$J) 1* R; *ari a &Devaluare anato!icJ (6ernie 6iatalJ) '* !cin igra(ie cu Tc&DaspiraKie Mn cJile respiratorii7evacuare astricJ MntRr$iatJ 8* p?3me rie e!#(agian% distalJ continuJ pe 18 6 &dia nostic di"erenKial( 1) *#$i mani(e! a e prin regurgi %ri + &%r!% uri &ac6ala$ie &steno$J 6ipertro"icJ de pilor &ulcer peptic &6ipertensiune intracranianJ 2) *#$i mani(e! a e prin .ema eme,% &sdr*>allorV&_eiss &ulcer peptic & astrite ero$ive +) *#$i mani(e! a e prin pir#,i! &ulcer &costocondritJ 7) *#$i mani(e! a e prin F.ee,ing-! ri"#r- u!e &aspiraKie de corp strJin &6iperreactivitate tra6eo&3ronLicJ &"i3ro$J c6isticJ &tuse convulsivJ &co!presiune e)trinsecJ &trata!ent( 1) c#n!er&a i& i* postural&Ddecu3it dorsal7e)tre!itatea ce"alicJ la '%W ii* dietetic&DP consistenKei ali!entelor&Dcereale (ore$) &O rJsi!i7citrice7to!ate73Juturi car3o a$oase iii* se evitJ !edica!entele ce "avori$ea$J re"lu)ul&Danticoliner ice7)antine73locanKi ai canalelor de Ca7prosta landine 2) me"icamen #! a) pro0inetice&DP tonusul s"incterului eso"a ian in"erior &!etoclopra!id &do!peridona (>otiliu!) &cisaprid b) hipoacidi"iante &antiacide&D6idro)id de Al Li > &ranitidinJ &3locanKi ai po!pei B&G&Do!epra$ol

'5

Cur! D Pe"ia rie

S"r)"e ma$a*!#r*'ie
&"i$iopatolo ie( 0* *#$i care per ur*% e apa in ra$umina$%&Dtul3urJri ale 6idroli$ei &de"icite enzimatice( &3oli pancreatice &inactivarea unor en$i!e prin pB intralu!inal O &tulburri $n "ormarea miceliilor&Da"ecKiuni ale sinte$ei+secreKiei+rea3sor3Kiei sJrurilor 3iliare &a"ecKiuni 6epato3iliare &suprapopulare 3acterianJ per ur*are inactivarea en$i!elor pancreatice (pB duodenal O) O secreKiei "actorului intrinsec O secreKiei de en$i!e Li 3icar3onat a(ec'iune sdr*Zollin er&Ellison

ane!ie pernicioasJ "i3ro$J c6isticJ pancreatitJ de"icit de lipa$J !alnutriKie de"icitul secreKiei Li a3sor3Kiei sJrurilor 3iliare sdr*colestatice 6epatice ciro$e inactivarea en$i!elor pancreatice de"icit de enteroCina$J suprapopulare 3acterianJ sdr*de QansJ oar3J: 2) *#$i care per ur*% e apa en er#ci ar% &de"icit de 6idrola$J la nivelul !ar inii Mn perie a enterocitului &de"icit de a3sor3Kie a principiilor nutritive +) *#$i care per ur*% e apa "e ran!p#r &pertur3area circulaKiei san uine sau li!"atice local sau siste!ic &dia nosticul sdr*de !ala3sor3Kie( 1) anamne,a &cronolo ia apariKiei scaunelor &le Jtura si!pto!elor cu 3olile in"ecKioase &tipul de ali!entaKie &utili$area unor !edica!ente &si!pto!atolo ie identicJ la alKi !e!3ri ai "a!iliei 2) e;amenu$ c$inic i. sdr.caren#ial nu rien ma$a*!#r*i lipide 6idraKi de C proteine vit*A vit*D vit*G vit*.01 ;e acid "olic Ca7> Zn ii. sdr.coprologic '2 !emne 2i !imp #me steatoree scaune apoase7!eteoris!73or3oris!e 6ipotro"ie7ede!e 6ipoproteine!ice 6iperCerato$J7te u!ente Li "anere "ria3ile O acuitJKii vi$uale nocturne ra6itis!7!iopatie pro)i!alJ sdr*6e!ora ipar ane!ie7 lositJ7sec6ele neurolo ice ane!ie7 lositJ7CeilitJ ane!ie7 lositJ7ulceraKii a"toase 3ucale pareste$ii7tetanie7se!nul C6YosteC (=) O si!Kului ustativ7cicatri$are MntRr$iatJ a plJ ilor

!acroscopic( &celiac6ie&Dscaune a3undente7pJstoase7al3icioase7aderente7"etide &!ala3sor3Kia 6idraKilor de C&Dscaun apos7spu!os7e!is Mn ,et7pB acid7erite! "esier &insu"icienKa en$i!elor pancreatice&Dresturi ali!entare nedi erate7scaun uleios &colon irita3il&Dscaune "etide7cu !uco$itJKi7stare de nutriKie 3unJ &3oli in"la!atorii intestinale&Dtenes!eTscaune cu sRn e7puroi7!ucus !icroscopic( &P>/&DenterocolitJ trenantJ &li!"ocite&D3oli in"la!atorii intestinale &eo$ino"ile = cristale C6arcot&LeVden&DintoleranKJ la proteinele din laptele de vacJ sau soia coproculturi = e)a!en copropara$itolo ic !etoda ?re erssen&DsRn erJri oculte (3oli in"la!atorii inetstinale7intoleranKJ la proteine) pB( &pB F <*<&D!ala3sor3Kia 6idraKilor de C &pB D 4&Dceliac6ie7!ucoviscido$J &investiga#ii $n diareea apoas (pB F <*<)( deter!inarea su3stanKelor reducJtoare din scaun &ta3lete Clinitest&Dpuse Mn contact cu !ateriile "ecale produc un vira, portocaliu &deter!inarea cantitativJ a acidului lactic (V/ F 0%% ! +0%% scaun) teste pt*toleranKa oralJ la di$a6arid &se ad!inistrea$J di$a6arid p+o+ Mn soluKie 0%@ (0*<&0*5< +C c) &se deter!inJ lice!ia la %7'%74%7A%701% !inute &test nor!al la P lice!iei cu cel puKin 1<@ !Jsurarea activitJKii en$i!elor di$a6arida$ice din !ucoasa intestinalJ&D3iopsie test respirator la di$a6arid+6idro en&Dionii de B eli!inaKi prin respiraKie &investiga#ii $n diareea grsoas (pB D 4) teste pt*a3sor3Kia rJsi!ilor( &calitativ&DcoloraKia Sudan &cantitativ&D3ilanKul steatoreic &ali!entaKie co!pletJ&Dse colectea$J scaunul ti!p de 51 6 Li se deter!inJ cantitatea de rJsi!i din scaun &V/ ( su ar F 0<@ din cantitatea in eratJTD 0an F <@ din cantitatea in eratJ teste dia nostice pt*"uncKia e)ocrinJ a pancreasului( &calitative( &test Sc6Yac6!an &test Silver!an&S6irCeV&Dse ad!inistrea$J lipiodol p*o* Li se eli!inJ urinar I &cantitative( &deter!inarea cantitJKii de en$i!e pancreatice din aspiratul duodenal &testul sudorii pt*"i3ro$a c6isticJ teste care investi 6ea$J alte cau$e de steatoree( &sonda, duodenal &testul la D&)Vlo$J &alte investiga#ii paraclinice( &3iopsie ,e,unalJ &R) 3aritat &do$area acidului vanil!andelic

De(ici u$ "e "i,a.ari"a,e

&este o a"ecKiune con enitalJ sau do3RnditJ caracteri$atJ prin lipsa sau reducerea activitJKii en$i!atice a unei di$a6arida$e din !ucoasa intestinalJ &surse de 6idraKi de C( 'A

&a!idon &lacto$J&Dlacta$J&D luco$J = alacto$J &$a6aro$J&D$a6ara$J&D luco$J = "ructo$J &di$a6aridul nea3sor3it su"erJ o "er!entaKie !icro3ianJ Mn re iunea ileocecalJ&Dacid lactic = aci$i raLi volatili& Dcaracterul acid al diareei7producKie de a$e7sti!ularea peristaltis!ului &di$a6aridul nea3sor3it P os!olaritatea&Datra erea apei&Ddiaree os!oticJ &clinic( &dupJ in estia de di$a6aride&Ddiaree cu scaune apoase7spu!oase7e!ise e)plo$iv7cu !iros acid &colici a3do!inale7!eteoris!7erite! "esier &sdr*de des6idratare acutJ &!alnutriKie
De(ici u$ "e $ac a,%

&clasi"icare( 0* "e(ici c#ngeni a$&Drar 1* "e(ici cu "e*u ar"i&&D'&< ani +) "e(ici "#*6n"i &caracter tran$itoriu &capacitatea de sinte$J en$i!aticJ se re"ace dupJ e)cluderea lacto$ei din ali!entaKie &paraclinic( &e)a!en coprolo ic&Dscaune apoase7spu!oase7Mn ,et7pB acid &deter!inarea acidului lactic (D0%% ! @)7Clinitest (=) &toleranKJ oralJ&Dcur3J platJ &test respirator&DP B= Mn aerul e)pirat &3iopsia !ucoasei ,e,unale este nor!alJ &deter!inarea activitJKii en$i!atice( &"or!a con enitalJ&Dactivitatea # % &"or!a do3RnditJ&Dactivitatea O te!porar &R)&D6iperperistaltis!7dilatarea anselor ,e,unale7contur neclar &deter!inJri pt*sdr*carenKial &trata!ent( &e)cluderea lacto$ei din ali!entaKie( &lapte delacto$at&DCa$eolact7Lacto"ort &lapte parKial delacto$at&DBu!ana B7/utrilon &"or!ule de soia &dupJ 1 luni&Dcarne !i)atJ (piept de pui 4&0<@ Mn supJ de !orcovi cu <&5@ luco$J) &prin tatonare %*<&0@ ulei de poru!3 sau !Jsline &pro resiv reintroducerea lacto$ei

/#a$a ce$iac%
&repre$intJ intoleranKa per!anentJ la liadinJ care produce la persoanele cu suscepti3ilitate eneticJ atro"ie intestinalJ Li !ala3sor3Kie &etiopato enie( & liadina este o proteinJ pre$entJ Mn rRu7or$7ovJ$7secarJ7nu Li Mn poru!37ore$ &de$voltarea le$iunilor la nivel intestinal este !ediatJ i!unolo ic &!or"opatolo ie( &atro"ie vilo$itarJ su3totalJ sau totalJ &adRncirea criptelor Lie3erC`6n &in"iltrat cu plas!ocite7li!"ocite7eo$ino"ile intraepitelial Mn la!ina propria &clinic( 1) (#rma c$a!ic% &de3ut la 2&02 luni usu*la sJptJ!Rni&luni dupJ introducerea "Jinosului Mn ali!entaKie &de3ut insidios( &re"u$ul ali!entaKiei &vJrsJturi &staKionare Mn reutate 8%

&!odi"icarea aspectului scaunului &perioada de stare( &diaree cronicJ&Dscaune volu!inoase7pJstoase7lucioase7"etide &anore)ie re3elJ7vJrsJturi &denutriKie severJ &aspect particular( &a3do!en volu!inos7!e!3re racile &6ipotro"ii+6ipotonii !usculare &O Kesutului celular su3cutanat &copii apatici7adina!ici7introvertiKi 2) (#rma cu "e*u prec#ce &apare la su arii diversi"icaKi precoce &de3ut la 4&2 luni &vJrsJturi !ai "recvente &scaune "recvent apoase &stare eneralJ !ai intens a"ectatJ &d *di"erenKial cu !ala3sor3Kia di$a6aridelor +) (#rma cu "e*u ar"i& &MntRr$iere dia nosticJ datoritJ si!pto!atolo iei !ai puKin intensJ &anore)ie re3elJ &constipaKie =+& diaree &dureri a3do!inale colicative &scaune de culoare desc6isJ7volu!inoase7"or!ate &staturJ !icJ7ra6itis!7ane!ie &artropatie7epilepsie &6epatitJ cronicJ 7) cri,a ce$iac% &apare !ai "recvent Mn "or!a cu de3ut precoce sau Mn "or!a clasicJ Mn care se suprapune o a"ecKiune acutJ in"ecKioasJ &clinic&Dscaune diareice cu "recvenKJ "oarte !are&Dsdr*de des6idratare acutJ &3oli asociate( o der!atitJ 6erpeti"or!J o ne"ropatie cu I A (3oala .er er) o 3oli cu pato enie i!unJ&DtiroiditJ7dia3et $a6arat7sarcoido$J o "i3ro$J c6isticJ o intoleranKa la proteinele din laptele de vacJ o sdr*DoYn &paraclinic( o teste pt*!ala3sor3Kie o testul cu D&)Vlo$J&DO a3sor3Kia )Vlo$ei (atro"ie vilo$itarJ) o teste pt*investi area sdr*carenKial o atc*anti liadinJ o 3iopsia !ucoasei ,e,unale&Datro"ie vilo$itarJ &la 4 luni dupJ e)cluderea lutenului&D3iopsie nor!alJ &dia nostic po$itiv( o pre$enKa atro"iei Mn ti!pul dietei cu luten o co!pletJ re!isie clinicJ dupJ e)cluderea lutenului o testul de provocare cu luten se "ace la 0 an de $ile &dia nostic di"erenKial( 1) a$ e en er#pa ii cu a!pec .i! #$#gic "e a r#(ie &i$#,i ar% o sdr*postenteritic cu intoleranKJ la di$a6aride Li la proteinele din laptele de vacJ o sdr*i!unode"icitare o !alnutriKie severJ 80

o intoleranKJ tran$itorie la luten 2) a$ e *#$i ce e&#$uea,% cu ! ea #ree o "i3ro$a c6isticJ &si!pto!atolo ie respiratorie &testul sudorii (=) &3iopsie nor!alJ o sdr*Sc6Yac6!an&Dia!ond &neutropenie &nanis! &ano!alii osoase &trata!ent( &e)cluderea lutenului &corectarea de"icitului staturo&ponderal&Daport P de proteine Li 6idraKi de C &sunt per!ise ore$ul7poru!3ul7soia Li carto"ii &proteine cu valoare 3iolo icJ P&Dcarne7peLte73rRn$J7ouJ &aport caloric cu 1<@ !ai !are decRt raKia nor!alJ &cri$a celiacJ( &reec6ili3rare vole!icJ &ali!entare parenteralJ sau enteroparenteralJ &prednison 0&1 ! +C c 0&1 sJptJ!Rni &evoluKie Li pronostic( &"JrJ trata!ent&DevoluKie ne"avora3ilJ&DcaLe)ie &dupJ dietJ( &la 0 sJptJ!RnJ&Dcopil dina!ic &la 1&' sJptJ!Rni&Dscaun nor!al7cur3J ponderalJ ascendentJ &la ' luni&Dnu !ai e)istJ distensie a3do!inalJ7nor!ali$area aspectului 6istolo ic &predispo$iKie pt*tu!ori !ali ne&Dcarcino!7li!"o! intestinal

1i*r#,a c.i! ic%

&este o 3oalJ ereditarJ !ultisiste!icJ ce a"ectea$J toate landele e)ocrine Li or anele tapetate cu celule epiteliale & enetic&Dtrans!itere A&r&D enJ pe 3raKul lun al cr*5 &clinic( 1) mani(e! %ri re!pira #rii &intrauterin Li la naLtere plJ!Rnii sunt nea"ectaKi &perioada de su ar&D3oalJ pul!onarJ o3structivJ &iniKial tuse cronicJ7apoi Y6ee$in 7dispnee &3ron6oreea se accentuea$J &co!plicaKii&Dpneu!otorace76e!opti$ie7cord pul!onar cronic &copil !are&Dsinu$itJ cronicJ7polipo$J na$alJ 2) mani(e! %ri pancrea ice &la 2%&2<@ a"ecKiunea de3utea$J din viaKa intrauterinJ &!ala3sor3Kie&Dscaune rJsoase7"recvente7Mn cantitate !are &cur3J ponderalJ staKionarJ+descendentJ &sdr*carenKial &0<&1%@&Dle$iuni !oderate ce nu produc !ala3sor3Kie +) mani(e! %ri in e! ina$e &ileus !econial&Dpri!a !ani"estare la 0<@Tpre$ent de la naLtere sau de3ut Mn pri!ele 1 $ile & =+& 6idra!nios intrauterin 7) mani(e! %ri ga! r#3in e! ina$e &re"lu) astro&eso"a ian &ulcer peptic 8) mani(e! %ri .epa #3*i$iare &icter neonatal prelun it &litia$J 3iliarJ (0%@)&D"recvent asi!pto!aticJ clinic &Mn evoluKie&Dciro$J 3iliarJ&D"icat dur7nere ulat76ipersplenis!7BDS 81

4* &paraclinic( o

u$*ur%ri "e nu ri'ie&Dretard staturo&ponderal Li pu3ertar

e! e (unc'i#na$e pancrea ice &3ilanK steatoreic &picJturi de rJsi!e&DcoloraKie Sudan &valori O ale activitJKii en$i!elor pancreatice o R; #racic &6ipertransparenKJ di"u$J 3ilateral &ulterior arii de in"iltrat7atelecta$ie7adenopatie 6ilarJ73ronLiecta$ie o R; a*"#mina$&Dileus !econial o e;)*ac eri#$#gic "in !pu % o e! e (unc'i#na$e re!pira #rii&Ddis"uncKie de tip o3structiv o ECG&Dcord pul!onar = BVD o ec.#gra(ie &6epato!e alie cu eco enitate P &litia$J 3iliarJ &eco enitate pancreaticJ PPP &dia nostic po$itiv( o !u!piciune &ana!ne$J&Dca$uri ase!JnJtoare Mn "a!ilie &diaree cu steatoree Li 3ron6opneu!opatie trenantJ cu e!"i$e! Li atelecta$ie o cer i u"ine&Dtestul sudorii&DCl D 4% !Ea+l &dia nostic di"erenKial( o *r#n.#pneum#pa ii renan e&Dast! 3ronLic7T.C73ronLiecta$ie con enitalJ7"i3ro$J pul!onarJ o in!u(icien'% pancrea ic% e;#crin% &pancreatitJ acutJ sau cronicJ &!alnutriKie protein&caloricJ severJ &sdr*Sc6Yac6!an&Dia!ond o ! ea #ree&Dceliac6ie o *#$i care A e$ec r#$i'ii >n !u"#are&D3*AddisonTdia3et insipid ne"ro enT lico eno$a tip I &trata!ent( o "ie e ic &dietJ 6ipercaloricJ (D 1%&1<@ decRt valorile nor!ale) = 6iperproteicJ &steatoree accentuatJ&DO lipidelor (Mnlocuire cu tri liceride cu lanK !ediu) &supli!entare cu vit*A7D7E &Mn ca$ de te!peraturJ a!3ientalJ P&Dsupli!ent de /aCl 0&8 +$i o mani(e! %ri re!pira #rii &trata!ent antiin"ecKios7"i$ioterapie toracicJ &aerosoloterapie cu !ucolitice &3ron6odilatatoare7corticoterapie7I i*v* Mn perioadele de acuti$are o !e &#r e(ec ua #a e &accin%ri$e o in!u(icien'a pancrea ic%&Den$i!e pancreatice Mn ti!pul !eselor o mani(e! %ri in e! ina$e&Dtrata!ent c6irur ical Mn ileusul !econial7prolapsul rectal o cir#,% *i$iar%&Dtrata!ent conservativ o &arice e!#(agiene&Dtrata!ent endoscopic o $i ia,% *i$iar%&Dtrata!ent c6irur ical

8'

o Cur! E Pe"ia rie

S"r)"e a*"#men "urer#! recuren

# durerea a3do!inalJ su"icient de intensJ pt*a Mntrerupe activitatea7ce presupune apariKia a cel puKin ' episoade dureroase Mn ' luni &se!iolo ie( $#ca$i,are&Ddi"u$7peri!o3ilical7epi astric76ipo astru m#" "e in! a$are &lent7insidios &3rutal Mn ti!pul !esei7,ocului7so!nului "ura a( !inute&Dore (rec&en'a ( 0+sJptJ!RnJ&DcRteva+$i p#a e (i c#re$a % cu !esele7stress&ul7e!isia de scaun sau urinJ a$ e !emne5 &diaree7constipaKie7!eteoris! &disurie+polaCiurie &cri$e de sudoare7paloare7ce"alee &!ecanis!e de producere( &spas!ul !usculaturii netede a or anelor intraa3do!inale &distensia or anelor cavitare sau a capsulei or anelor parenc6i!atoase &procese in"la!atorii iritative cronice&Dor ane a3do!inale sau an lioni &co!pri!area Li deplasarea unor or ane a3do!inale &isc6e!ia visceralJ &etiolo ie( &durere de tip "uncKional&DA%&A<@ &cau$J or anicJ&D<&0%@
A*"#menu$ "urer#! (unc'i#na$

&durerile sunt "recvent MnsoKite de( &a!eKeli & reKuri7inapetenKJ &rar vJrsJturi7diaree &paloare7transpiraKii reci7ce"alee &aceste !ani"estJri sunt deter!inate de la3ilitatea e)a eratJ a S/V &durerile apar esp*Mn Q"o3ia LcolarJ:&Dpato enie psi6oso!aticJ &unele !ani"estJri pot su era cau$a or anicJ( &anore)ie &paloare&Dane!ie &!ani"estJrile clinice dispar dupJ MndepJrtarea stress&ului &trata!ent&D!Jsuri educaKionale7psi6olo ice
C#$ici$e a*"#mina$e

&usu*le ate de ali!entaKie( &supra& sau su3ali!entaKie & reLeli Mn te6nica ali!entarJ&Daero"a ie7aero astrie7aerocolie &usu*apar la su ari sJnJtoLi7a"e3rili7"JrJ vJrsJturi7diaree &clinic( &a itaKie &plRns &"recatul cJlcRielor dupJ ali!entaKie &trata!ent( &re larea ali!entaKiei Li re larea te6nicii de ali!entaKie &co!prese calde uscate &poKiuni cal!ante
A*"#menu$ "urer#! "e cau,% #rganic%

&caracteristicile durerii( &locali$atJ 88

&durere de tip colicativ &asociatJ cu MntRr$iere sau staKionare Mn creLterea ponderalJ Li staturalJ &etiolo ie( 1) a(ec'iuni ga! r#3in e! ina$e i* gastritele&Din"la!aKia !ucoasei = atro"ia unor di"erite lande ale epiteliului & astrite cronice&Dcriterii 6istolo ice( &in"iltrat in"la!ator li!"o&plas!ocitar &consecinKele in"la!aKiei( &atro"ia epitelialJ &!etapla$ia Li displa$ia epitelialJ &dis"uncKii s"incteriene&Dre"lu)ul duodeno& astric ii. 123 &"recvenKJ !ai !icJ decRt la adulKi &etiopato ene$J( nou&nJscut&D-? are la 3a$J stress&ul o3stetrical&D6ipo)e!ie cu tul3urJri circulatorii consecutive su ar Li copil !ic&Din"ecKii severe&D septice!ie7 !enin o&ence"alitJ7 arsuri e)tinse copil !are&Dde$ec6ili3ru Mntre "actorii de a resiune (secreKia acido&pepticJ) Li "actorii de apJrare (citoprotecKia epiteliului de supra"aKJ7secreKia de !ucus Li 3icar3onat) &Belico3acter pVlori&D3acterie ? (&) ce produce urea$J &locali$at Mn sto!ac (esp*antru) Li Mn $onele de !etapla$ie astricJ (duoden) &produce a!oniu&Dalterarea 3arierei !ucoase &protea$ele de radea$J !ucusul Li licopoli$a6aridele &clinic( nou&nJscut &BDS = per"oraKie &ele!entele "actorului stressant&DdetresJ respiratorie7insu"icienKJ cardiacJ su ar Li copil !ic &vJrsJturi recurente &creLtere ponderalJ MncetinitJ &!ani"estJrile clinice ale unei per"oraKii &BDS copil !are &durere "recvent epi astricJ &caracter de cra!pJ &durerea nu are rit!icitate diurnJ sau periodicitate se$onierJ &se pot asocia reKuri7vJrsJturi7re ur itJri acide &dia nostic( ana!ne$a&Da re area "a!ilialJ e)a!enul clinic paraclinic o R) 3aritat&Dse!ne directe (niLJ) = se!ne indirecte o astroendoscopie o sonda, astric o de3itul acid orar # cantitatea totalJ de BCl e)istentJ Mn sucul astric Mntr&o orJ &V/ ( su ar&D0 !Ea+6T0&< ani&D0*< !Ea+6 <&08 ani&D1 !Ea+6TdupJ 08 ani&D1*<&' !Ea+6 &trata!ent( !Jsuri enerale &Mntreruperea activitJKii Lcolare Mn ti!pul puseului acut &repaus la pat7i ienJ psi6icJ 8<

&dietJ restrictivJ Mn ti!pul puseului acut &e)cluderea !eselor "racKionate &li!itarea in estiei de lapte &e)cluderea corti$onului7AI/S trata!ent !edica!entos( o controlul secreKiei acide astrice &3locante ale receptorilor B1&Dci!etidinJ7ranitidinJ &in6i3itori ai po!pei B+G&Do!epra$ol &anti astrinice&Dso!atostatin &in6i3itori ai an6idra$ei car3onice&Daceta$ola!idJ o antiacide&D6idro)id de Al Li > Ttrisilicat de > o protectoare&Dsucral"at o eradicarea in"ecKiei cu Belico3acter pVlori iii. parazitoze intestinale &etiolo ie( &proto$oare&D?iardia intestinalis (La!3lia) &ne!atode&Dascarid7o)iur &cestode&Dtenia soliu!7tenia sa inata &dia nostic( clinic &se!ne enerale&Dpaloare7astenie7inapetenKJ7O Mn reutate &se!ne di estive Li nervoase&D reKuri7vJrsJturi7a itaKie depistarea para$itului &ana!nestic &e)a!en copropara$itolo ic &sonda, duodenal pro3a terapeuticJ iv. malrota#ie intestinal &poate deter!ina volvulus recurent&D"eno!ene su3oclu$ive = isc6e!ie de anse &dia nostic&Dtran$it 3aritat7iri o ra"ie v. diverticulit 'ec0el &diverticulul este usu* reu o3serva3il radiolo ic &1%@&Ddiverticulul este tapetat cu !ucoasJ astricJ&Dscinti ra"ie cu Tc vi. hernia hiatal &se produce la copil esp*prin alunecare &clinic( &durere = vJrsJturi cu conKinut ali!entar nedi erat &6e!ate!e$J =+& !elenJ &ane!ia se constituie pro resiv &eso"a ita pepticJ poate antrena secundar steno$J eso"a ianJ vii. boala *irschprung # !e adolicocolon con enital &dia nostic iri o ra"ic =+& 3iopsie !uscularJ 2) cau,e &e,icu$are 2i pancrea ice i. boli ale cilor biliare ano!alii con enitale&Dve$iculJ 3ilo3atJ7du3lJ litia$a 3iliarJ&Dapare !ai "recvent Mn ca$ul ane!iilor 6e!olitice &dia nostic ec6o ra"ic ii* pancreatita cronic&DdupJ in"ecKii !icro3iene7para$itare &clinic( &durere Mn 3arJTdiaree &tul3urJri de sdr*celiac&DO Mn reutate7a3do!en !are7scaune rJsoase &paraclinic( &ec6o ra"ie &steatoree D < +18 6 84

&deter!inJri en$i!atice +) ur#pa ii #*! ruc i&e &hidrone"roz &pielone"rit &dia nostic( &su!ar urinJ &ec6o ra"ie &uro ra"ie i*v* 7) cau,e ginec#$#gice )hematocolaps # i!per"oraKia !e!3ranei 6i!enale ce M!piedicJ evacuarea "lu)ului san uin !enstrual &dureri a3do!inale = "or!aKiune tu!oralJ pelvinJ &e)a!enul local repre$intJ o !etodJ de dia nostic Li terapie 8) cau,e me a*#$ice i. acidoza metabolic &apare Mn dia3etul $a6arat &clinic( &"recvent dureri a3do!inale &O Mn reutate7des6idratare76alenJ de acetonJ &paraclinic( &6iper lice!ie &acido$J & lico$urie &cetonurie ii* por"irii&Dtul3urJri Mn !eta3olis!ul B3 iii* spasmo"ilia cu mani"estri digestive&Dtul3urJrile calce!iei Li !a ne$ie!iei C) cau,e SGC &epilepsia abdominal/ &caracter paro)istic al durerii &pierderea cunoLtiinKei &e!isie urinJ &EE?&Dtraseu iritativ &pro3a terapeuticJ

85

Cur! 9 Pe"ia rie

S"r)ic eric
&icterul # coloraKia al3enJ a te u!entelor Li sclerelor datoritJ e)cesului de 3iliru3inJ &sunt colorate Mn al3en Li plas!a7LCR7saliva7secreKiile na$ale7lacri!ale7lic6idul pleural7lic6idul ascitic &coloraKia al3enJ apare la valori ale 3iliru3inei totale D 0&' ! @ &con"ir!area icterului( &P 3iliru3inei con,u ate cu !ai !ult de 0<@ &P 3iliru3inei necon,u ate&Dicter 6e!olitic &alte cau$e de coloraKie al3enJ( &carotine!ia &!edica!ente&Dc6inina7ate3rina7nitro"urantoin &coloranKi( &naturali&Ds"ecla &arti"iciali&Ddulciuri &e)istJ 1 !ecanis!e ce reali$ea$J solu3ilitatea 3iliru3inei( &le area de proteinele plas!atice &con,u area cu su3stanKe or anice &clasi"icarea icterelor( 1) pre.epa ice 2) in ra.epa ice +) p#! .epa ice 1) re en'i#na$e &hemolitice &nehemolitice/ &icterul "i$iolo ic al nou&nJscutului&Di!aturitate 6epaticJ postnatalJ &icterul "a!ilial cronic ne6e!olitic &sdr*?il3ert &sdr*Cri ler&/a,ar tip I Li IITsdr*Arias &6iper3iliru3ine!ia post6epatiticJ 2) "e regurgi are
C#$e! a,e$e n#u3n%!cu u$ui 2i !ugaru$ui

&se!ne co!une( &icter al te u!entelor Li !ucoaselor &urini 6ipercro!e &scaune decolorate &prurit&DdupJ 8&< luni &6epato!e alie &3iliru3inJ con,u atJ P7lipide P &colesterol P7"os"ata$a alcalinJ sericJ P &steatoree &clasi"icare( 0* c#$e! a,e e; ra.epa ice (ictere !ecanice7colesta$e post6epatice) i* atrezia de ci biliare e4trahepatice # Mnlocuirea cJilor 3iliare cu un cordon "i3ros &clinic( pri!a etapJ (1 luni)&Dcolesta$J cronicJ &icter cu de3ut varia3il usu*precoce (pri!a sJptJ!RnJ) &decolorarea scaunelor &urini 6ipercro!e &6epato!e alie &P 3iliru3ina con,u atJ7P colesterolul &P "os"ata$a alcalinJ7T?O7T?P !oderat P &b& lo3ulina nor!alJ a doua etapJ&Dciro$J 3iliarJ 82

&accentuarea icterului &accentuarea 6epato&spleno!e aliei &circulaKie colateralJ &P Tc7P T?O7T?P &po$itivarea testelor de "loculare &P b& lo3ulinele &P 3iliru3ina con,u atJ7P lipide7P ;A &P.B per!ite dia nosticarea precoce &trata!ent&Dc6irur ical ii. chistul de coledoc &dureri a3do!inale Mn cri$e &puseuri icterice conco!itente &"or!aKiune tu!oralJ palpa3ilJ Mn 6ipocondrul drept &paraclinic&Dec6o ra"ie7ERCP 2) c#$e! a,e in ra.epa ice i. hepatita neonatal &sdr*de colesta$J caracteri$at prin( c$inic&Detiolo ie !ultiplJ7de3ut Mn pri!ele ' luni de viaKJ7evoluKie naturalJ su3acutJ sau cronicJ7potenKial ciro enJ *i#$#gic&DP 3iliru3inei con,u ate .i! #$#gic&Dtrans"or!are 6epaticJ i antocelularJ de di"erite rade (6epatocite i ante !ultinucleate) &etiolo ie( cau$e in"ecKioase o a enKi virali&DC>V7v*ru3eolei7B.V76erpes si!ple)7Co)sacCie .7 varicela& $ooster o a enKi 3acterieni&DListeria !onocito enes7Trepone!a palidu! o a enKi para$itari&DTo)oplas!a ondii 3oli enetice Li de !eta3olis! cau$e to)ice stJri post6e!olitice necro$a acutJ 6epaticJ nutriKie parenteralJ prelun itJ ano!alii cro!o$o!iale sdr*"a!iliale &clinic( &icter cu de3ut Mn pri!ele 8 sJptJ!Rni &6epato!e alie = spleno!e alie (<%@) &a3senKa creLterii ponderale7alterarea stJrii de nutriKie &3iolo ic( &P 3iliru3inei totale7esp*3iliru3ina con,u atJ &pi !enKi = sJruri 3iliare Mn urinJ &sterco3ilino en O &teste de necro$J 6epatocitarJ !oderat P (1&4 H V/) &P ti!p de protro!3inJ &6ipoal3u!ine!ie &ane!ie nor!ocitarJ !oderatJ7caracter de ane!ie 6e!oliticJ &6istolo ic( &pre$enKa colesta$ei cu acu!ulare de pi !ent Mn 6epatocite &trans"or!are i anto&celularJ a 6epatocitelor &proli"erarea canaliculelor 3iliare intra6epatice &in"iltrat in"la!ator !oderat7di"u$7Mn spaKiile porte &trata!ent( &Mncercarea de co!3atere a !ala3sor3Kiei lipidelor&Dtri liceride cu catenJ !edie 8A

&co!3aterea colesta$ei&Dcolestira!inJ7"eno3ar3ital7corticoterapie = at3* &supli!entare cu vit*A7G7D' &sRn e sau !asJ eritrocitarJ Mn ca$ de ane!ie severJ &prevenirea Li trata!entul in"ecKiilor intercurente &prevenirea Li trata!entul insu"icienKei 6epatocelulare ii. de"icitul de 51 6 antitripsin iii. sdr.de bil groas
C#$e! a,e$e c#pi$u$ui

1) c#$e! a,e e; ra.epa ice i. chistul de coledoc &dureri a3do!inale &icter inter!itent &!asJ a3do!inalJ palpa3ilJ (1+' din ca$uri) &paraclinic( &P !oderatJ a 3iliru3inei con,u ate &teste de in"la!aKie (=) &se!ne discrete de 6epatocitoli$J &ec6o ra"ie &trata!ent&Dc6irur ical ii. tumorile cilor biliare 2) c#$e! a,e in ra.epa ice i. hepatite acute virale 6epatita A &produsJ de BAV7trans!is pe cale di estivJ &evoluKie usu*3eni nJ7nu cronici$ea$J & reKuri7vJrsJturi7icter &urini 6ipercro!e7scaune decolorate7diaree &dureri a3do!inale7astenie7"e3rJ7"rison &anore)ie7!ial ii7artral ii 6epatita . &produsJ de B.V7trans!is parenteral &incu3aKia # 4% $ile &"a$a preictericJ&DerupKii urticariene7artral ii7reacKie pleuralJ7 lo!erulone"ritJ7 purpurJ vascularJ &perioada de stare&Desp*icter 6epatita D&DprodusJ de a entul d !ononucleo$a in"ecKioasJ7C>V7v*6erpes si!ple) ii. hepatite acute determinate de al#i agen#i in"ec#io!i &leptospiro$a &3rucello$a &T.C 6epaticJ &si"ilis 6epatic iii. boli generale cu determinare hepatic &artrita reu!atoidJ ,uvenilJ &scleroder!ie &poliarteritJ nodoasJ &colita ulceroasJ73oala Cro6n7!ucoviscido$a iv. hepatite cronice v. ciroze hepatice vi. boli genetice de metabolism alacto$e!ia con enitalJ&Dde"icit de alacto$o&0&"os"at&uridil&trans"era$J intoleranKa ereditarJ la "ructo$J&Dde"icit de "ructo$o&0&"os"at aldola$J 6epaticJ 3oala /ie!ann&PicC&Dde"icit de s"in o!ielina$J 3oala ?auc6er <%

&e)istJ ' tipuri(tip 0 ("or!a cronicJ&Dadult)Ttip 1 ("or!a acutJ in"antilJ)Ttip ' ("or!a ,uvenilJ) &de"icitul en$i!atic interesea$J lucocere3ro$ida$a ("icat7splinJ7rinic6i7intestin Li creier)&Dacu!ulare de lucocere3ro$ide Mn celulele reticulare &ele!entul caracteristic&Dcelula ?auc6er &spleno!e alie constantJ7icter inconstant sdr*Du3in&eo6nson Li sdr*Rotor !"r)Du*in3H#.n!#n !are7ne ru pi !ent de culoare Mnc6isJ Mn $ona centro&lo3ularJ P A&r 3eni n !"r)R# #r nor!al nor!al P A&r 3eni n

a!pec (ica .i! #$#gic *i$iru*in% !eric% m#" "e ran!mi ere pr#gn#! ic

Ic er#3anemii .em#$i ice

&clinic( &paloare &icter &spleno!e alie &6e!o lo3inurie Mn "or!ele severe de 6e!oli$J intravascularJ &clasi"icare( 1) c#rpu!cu$are i. de"icit de membran eritrocitar &s"erocito$a ereditarJ &eliptocito$a ereditarJ &sto!atocito$a ereditarJ &acantocito$a ereditarJ &alterarea co!po$iKiei "os"olipidelor din !e!3ranJ &sensi3ilitate anor!alJ la acKiunea liticJ a co!ple!entului&D6e!o lo3inurie paro)isticJ nocturnJ ii. de"icit enzimatic eritrocitar &de"icit de 6e)oCina$J &de"icit de luco"os"atat&i$o!era$J &de"icit de "os"o"ructoCina$J &de"icit de trio$o"os"ati$o!era$J &de"icit de "os"o liceratCina$J iii. anomalii ale *b ano!alii de sinte$J a 6e!&ului&Dpor"iria eritropoeticJ con enitalJ ano!alii de sinte$J a lo3inei( &cantitative&Dsdr*f7U talase!ice &calitative&D6e!o lo3ino$e 2) e; rac#rpu!cu$are i. imunologice i$oi!une( &3oala 6e!oliticJ a nou&nJscutului &tarns"u$ii de sRn e inco!pati3il autoi!une o idiopatice o secundare&Din"ecKii7!edica!ente7!ali nitJKi &a"ecKiuni i!unolo ice&DLES7artrita reu!atoidJ ,uvenilJ ii. neimunologice idiopatice <0

secundare &in"ecKii7!edica!ente &trau!atis!e !ecanice sau ter!ice su"erite de 6e!atii

<1

Cur! 19 Pe"ia rie

/#a$a "iareic% acu %

&caracteri$atJ prin P "recvenKei Li O consistenKei scaunelor &!odi"icJrile sunt produse 3rusc &volu!ul "ecalelor tre3uie sJ "ie D 0% +C c+$i su3 ' ani Li D 1%% +$i dupJ ' ani &3oala diareicJ poate "i( &acu %&DduratJ su3 1 sJptJ!Rni & renan %&DduratJ Mntre 1 sJptJ!Rni Li ' luni &cr#nic%&DduratJ peste ' luni &i!portanKJ( &.DA in"ecKioasJ # pro3le!J de sJnJtate pu3licJ &Mn KJrile Mn curs de de$voltare7la cate oria de vRrstJ %&< ani e)istJ 0*' !iliarde episoade+an Li 8 !ilioane decese+an &Mn S-A e)istJ 10&'5 !ilioane episoade+an Li '%%&8%% decese+an &epide!iolo ie( &cale de trans!itere "ecal&oralJ &Mn $ona te!peratJ( &se$on cald &Detiolo ie 3acterianJ &se$on rece&Detiolo ie virusalJ &in"ectaKii asi!pto!atici sunt i!uni$aKi Li repre$intJ o sursJ de in"ectare &etiolo ie( 1) (ac #ri "e erminan'i i. "actori in"ec#io!i virusuri&Drotav*7adenov*enterale7caliciv*7astrov*7v*/orYalC 3acterii&DE&coli7S6i ella7Sal!onella7Ca!pVlo3acter7gersinia7vi3rionul 6olerei Aero!onas7>Vco3acteriu! aviu!7C6lostrVdiu! di"icille para$iKi&D iardia7enta!oe3a 6istolitica7criptosporidiu! ciuperci&Dcandida ii. "actori nein"ec#io!i &erori dietetice &anti3ioterapie per os &!alnutriKie &aler ie &to)ice&Dinsecticide7As 2) (ac #ri (a&#ri,an'i &vRrsta !icJ &MnKJrcarea precoce &convalescenKa dupJ in"ecKiile virusale &"actori de Mn ri,ire( &pre Jtirea+pJstrarea laptelui &supraa lo!eraKia &"recventarea precoce a colectivitJKii &sc6i!3urile nor!ale de apJ Li electroliKi la nivel intestinal( &sc6i!3 3idirecKional &a3sor3Kia apei in erate Li secreKiile di estive( &2%&A%@&Dintestin su3Kire &<&0<@&Dintestin ros &transport 6idroelectrolitic( &trans!e!3ranar &paracelular &a3sor3Kia /a( &cuplat cu un !ono$a6arid Li+sau un a!inoacid &cuplat cu Cl &Mn sc6i!3ul B= <'

&prin canale pt*/a &pasiv&D radiente de concentraKie Li 6idroelectrolitice &po!pa de /a &deplasarea pasivJ a apei prin radiente os!otice &secreKie activJ a Cl7/a73icar3onatului prin adenilcicla$J &!ecanis!e locale de apJrare antiin"ecKioasJ( aci"i a ea ga! ric%&De"icientJ pt*3acterii mucu!u$ &Mn lo3ea$J 3acteriile &3arierJ nespeci"icJ &6idraKi de C analo i ai receptorilor de supra"aKJ peri! a$ ica in e! ina$% ($#ra !apr#(i %&D!ecanis! co!petitiv cu "lora pato enJ !ecre'ia aci,i$#r gra2i cu $an'uri !cur e 2i a aci"u$ui $ac ic IgA !ecre #r &"actori de virulenKJ( &capacitatea de inva$ie &secreKia de citoto)ine &secreKia de enteroto)ine&DP secreKia de adenilcicla$J &aderenKa cu aplati$area !icrovililor &!ecanis!ele diareei in"ecKioase( 1) #;ic#gene ic &vi3rionul 6olerei7E&coli7S6i ella7gersinia &to4ina termolabil activea$J adenilcicla$a&DP concentraKia c&A>P&DP secreKia Cl&7/a=7 BCO'& &to4ina termostabil activea$J uanilat&cicla$a&DP concentraKia c&?>P&DP secreKia Cl&7/a=7 BCO'& 2) in&a,i& &S6i ella7Sal!onella7gersinia7Ca!pVlo3acter7vi3rion para6e!olitic &aderenKJ&Dinteriorul celulei&D!ultiplicare7in"or!aKie&D!icroa3cese7!icroulceraKii&Dalterarea a3sor3Kiei cuplate a /a7O activitJKii lacta$ei +) ci # #;ic &S6i ella7E&coli entero6e!ora ic7E&coli enteropato en7C*di"icille &citoto)ina in6i3J sinte$a proteicJ la nivelul enterocitului&D!oartea celulei &eli3erea$J !ediatori cu acKiune secreta o J&Dsti!ulea$J secreKia intestinalJ de lic6ide Li electroliKi 7) a"eren'% &E&coli &O supra"aKa de a3sor3Kie &Q$drenKuieLte: supra"aKa !ucoasei 8) in(ec'ie &iru!a$% &invadare+replicare&Ddistru erea celulelor !ature&Drepopularea vilo$itJKilor cu celule criptice7 i!ature "uncKional&Da3sor3Kie redusJ de apJ = electroliKi Li O activitatea di$a6arida$elor &consecinKele !eta3olice ale .DA( &des6idratare &!alnutriKie &clinic( &diaree&Dcaracteristici scaune ( nu!Jr+18 6Tvolu!Tcantitatea de apJTpre$enKa de produse patolo ice (sRn e7puroi) &etape dia nostice( &diaree 3oalJ sau diaree si!pto! &diaree in"ecKioasJ sau diaree nein"ecKioasJ &"or!a clinicJ &etiolo ie &"or!e clinice de .DA Mn "uncKie de a!ploarea pierderilor 6idro&saline( 1) /DA !imp$% <8

&a3senKa se!nelor de des6idratare &pierdere ponderalJ de !a)i! <@ &de3ut 3rusc sau e)istJ sdr*prodro!ale (apetit O) &semne generale&Da itaKie7cur3J ponderalJ staKionarJ sau descendentJ7uneori "e3rJ &semne digestive/ &inapetenKJ&Dre"u$ul unor cantitJKi de lapte pe care anterior le pri!ea cu plJcere &vJrsJturi7diaree &!eteoris!&Dto)ine+6ipopotase!ie &colici a3do!inale&Ddeter!inJ la su ar a itaKie7"recatul cJlcRielor &erite! "esier 2) /DA pre #;ic% &e)istJ se!ne de des6idratare &pierdere ponderalJ de <&0%@ &sdr*dispeptic !ai a!plu &se!ne de des6idratare intra& sau e)tracelularJ &a3senKa colapsuluiTsen$oriu clar +) /DA #;ic% &apare la su arii cu 6andicap 3iolo ic sau la su arii ne li,aKi &semne generale 7 nervoase( &"acies MncercJnat7oc6i Mn"undaKi Mn or3ite7nas e"ilat73u$e uscate7clipit rar &a itaKie&Dadina!ie&Dco!J &tul3urJri !otorii inclusiv convulsii &semne digestive "oarte a!ple&DvJrsJturi incoerci3ile &semne de deshidratare inclusiv colaps &semne respiratorii&DrespiraKii "recvente Li a!ple7"JrJ !odi"icJri stetacustice Li radiolo ice pul!onare&De)presia acido$ei !eta3olice &"or!e clinice de .DA Mn "uncKie de aspectul scaunului Li de evoluKie( 1) "iaree ap#a!% acu % &nu e)istJ produse patolo ice &E&coli enteropato en7S6i ella7Sal!onella7Ca!pVlo3acter7vi3rionul 6olerei7virusuri 2) "iaree "i,en eri(#rm% &diaree cu sRn e !acroscopic =+& puroi =+& "e3rJ in"ecKioasJ &S6i ella7Ca!pVlo3acter7Sal!onella7E&coli enteroinva$iv &co!plicaKii( &sdr*de des6idratare acutJ &septice!ie &!e acolon to)icTper"oraKie intestinalJ &prolaps rectal &convulsii &sdr*6e!olitic&ure!ic &risc de !alnutriKie +) "iaree renan % &duratJ D 08 $ile &S6i ella7Sal!onella7E&coli enteroa re ativ7CrVptosporidiu! &aplati$area vilo$itJKilor &dia nostic de la3orator&Ddes6idratare !edie sau ravJ7diaree di$enteri"or!J sau trenantJ 1) in&e! iga'ii e i#$#gice &indicaKii&D"or!e severe7prelun ite7produse patolo ice7"e3rJ7de"icite i!une7epide!ie &coproculturJ( &"lora pato enJ&DSal!onella7S6i ella7gersinia7Ca!pVlo3acter7vi3rionul 6olerei7C* di"icille7Aero!onas7Plesio!onas &E&coli&Dteste de pato enitate7tipa, serolo ic &"lora "acultativ pato enJ&DGle3siella73*proteus7P*aeru inosa73*caereus7 CrVptosporidiu! &testarea capacitJKii pato ene( &inva$ie&Dse instilea$J pe corneea de co3ai culturi de E&coli &enteroto)inJ&DansJ i$olatJ de co3ai sau iepure <<

&identi"icarea virusurilor&D>E7ELISA7late) a lutinare &e)a!en copropara$itolo ic &coprocito ra!J 2) in&e! igarea per ur*%ri$#r .i"r#3e$ec r#$i ice 2i aci"#3*a,ice &indicaKii&Dsdr*de des6idratare &preci$Jri( &"or!a os!olarJ &pertur3Jri electrolitice asociate &!odi"icJri acido3a$ice & rad a"ectare "uncKie renalJ &"or!e etiolo ice( astroenterita virusalJ &cea !ai "recventJ enteritJ &etiolo ie&Drotav*7v*/orYalC7adenov*enterale7caliciv*7 astrov*7 pestiv*7 coronav*7 v*Toro7 C>V (esp*Mn ca$ de depresie i!unJ) &gastroenterita cu 8otavirusuri/ &"recvenKJ de <%@ su3 1 ani75%@ Mn se$onul rece &sursa&D3olnavi7"or!e asi!pto!atice &receptivitate&D4&18 luni &virusul produce le$iuni epiteliale vilocitare&De)"oliere&D!i rarea celulelor criptice i!ature "uncKional &in"iltrat in"la!ator Mn la!ina propria &clinic( &incu3aKie de 82&51 6 &vJrsJturi &scaune apoase7 al3en&ver$ui7uneori cu !ucus &"e3rJTsdr*de in"ecKie respiratorie &perioadJ de stare de 1&' $ile sal!onello$e &specii&DS*enteritidis7S*c6olerae suis7S*tVp6i &re$ervor&Dani!ale7o! &trans!itere&Ddirect sau indirect prin ali!ente &inva$ia enterocitelor = colonocitelor&Dproli"erare 3acterianJ Mn celulele epiteliale Li la!ina propria &incu3aKie&D01&51 ore &"or!e de 3oalJ( & astroenteritJ acutJ &3acterie!ie &in"ecKie locali$atJ e)traintestinal &purtJtori sJnJtoLi &dia nostic&Di$olarea 3acteriilor din sRn e7scaun7urinJ &trata!ent antiin"ecKios&Dneindicat de rutinJ (risc de purtJtori cronici) &indicaKii&Dsu ari !ici7!etasta$e septice7de"icite i!une &a!picilinJ7clora!"enicol7cotri!o)a$ol7ce"alosporine7 enta!icinJ &duratJ de 1 sJptJ!Rni s6i ello$e &specii&DS*dVsenteriae7S*"le)neri7S*.oVdi7S*Sonnei &re$ervor&Do! 3olnav sau purtJtor sJnJtos &do$a in"ecKioasJ este !icJ &conta!inarea se "ace prin contact direct sau prin vectoriTconta io$itate !are &inva$ie&D!ultiplicare&Dto)ine&DulceraKii cu eli!inare de sRn e = puroi &clinic&Ddiaree apoasJ7di$enterie 3acilarJ &co!plicaKii&Dconvulsii7artritJ nespeci"icJ7CeratitJ7sdr*6e!olitic ure!ic &trata!ent&Dcotri!o)a$ol7a!picilinJ7acid nalidi)ic < $ile in"ecKia enteralJ cu E&coli E)coli enteropatogen &"actor de aderenKJ <4

&diaree7vJrsJturi7"e3rJ &trata!ent&Dcotri!o)a$ol7 enta!icinJ E)coli enteroto4igen &"recvent Mn KJri Mn curs de de$voltare&Ddiareea cJlJtorilor &3oala pre$intJ !ai !ulte episoade &"i)are&DsecreKie de to)inJ ter!ola3ilJ Li to)inJ ter!osta3ilJ&DP secreKia de apJ Li electroliKi & reKuri7dureri a3do!inale7diaree apoasJ7des6idratare &dia nostic&Dto)ina sau ena care codi"icJ en$i!a &trata!ent&Dre6idratare E)coli enteroinvaziv&Dcaracter ase!JnJtor cu S6i ella &invadarea celulelor epiteliale colice&DulceraKii &cra!pe7tenes!e7scaune cu !ucus7leucocite =+& sRn e &dia nostic&Dtest serenV7ELISA E)coli enterohemoragic &produce veroto)inJ &"or!e clinice( &diaree apoasJ &diaree cu sRn e &colitJ 6e!ora icJ &co!plicaKii&Dsdr*6e!olitic&ure!ic7purpurJ tro!3ocitopenicJ tro!3ocitarJ in"ecKia enteralJ cu Ca!pVlo3acter &specii&DC*,e,uni7C*coli7C*paridis &!ecanis!e&DaderenKJ7inva$ie7traversarea !ucoasei cu replicare Mn la!ina propria Li an lionii !e$enterici &diaree apoasJ7dureri a3do!inale ase!JnJtoare cu cele din apendicitJ &evoluKie F 5 $ile &co!plicaKii&D!enin itJ7pneu!onie7a3cese &nu se ad!inistrea$J at3* in"ecKia enteralJ cu gersinia enterocolitica &inva$ie&Din"iltrarea la!inei propria esp*Mn re iunea ileonului&Dreplicare Mn plJcile PaVer Li Mn an lionii !e$enterici &copil !ic&Ddiaree7dureri a3do!inale7"e3rJ &copil !are&Dsdr*pseudoapendicular &"or!e severe&Dcotri!o)a$ol7a!ino lico$ide7clora!"enicol7ce"alosporine eneraKia III 6olera &epide!ii7pande!ii Mn KJrile Mn curs de de$voltare &e)istJ 1 rupe de vi3rion 6oleric( & rupa %0&D3iotip clasic Li 3iotip El Toro & rupa non&%0 &do$a in"ecKioasJ D 0*%%%*%%% er!eni &aderenKJ&Dto)inJ&D"i)area su3unitJKii . pe receptorii speci"ici&Dtraversarea su3unitJKii A&DP c&A>P &DP secreKiei Cl = apJ &incu3aKie ( < ore&D4 $ile &clinic&DvJrsJturi7scaune apoase "oarte "recvente&Dspoliere 6idrosalinJ &trata!ent&Dre6idratare7tetraciclinJ7"ura$olidon7cotri!o)a$ol in"ecKia enteralJ cu ClostrVdiu! di"icille &"avori$atJ de dis3io$a produsJ de at3*p*o* &C*di"icille produce citoto)inJ A &"or!e de !ani"estare( &purtJtor asi!pto!atic &diaree apoasJ co!unJ &colita pseudo!e!3ranoasJ&Dscaune diareice cu sRn e Li puroi7"e3rJ76iperleucocito$J &6ipoal3u!ine!ie7ulceraKii ale !ucoasei rectosi !oidiene &trata!ent( &Mntreruperea at3*p*o* &vanco!icinJ p*o* &!etronida$ol 5 $ile &dia nostic di"erenKial( <5

1) "iaree p#! 3pran"ia$% &a itaKie7colici7Mntreruperea suptului &scaun diareic e)plo$iv Mn ti!pul suptului sau dupJ supt &apetit pre$ent &cur3J ponderalJ ascendentJ &nu necesitJ Mntreruperea suptului 2) "iaree "e cau,% a$imen ar% i. sugar alimentat la s9n &cau$e( &supraali!entare7la)ative7pur ative7nicotinJ &MnKJrcare incorectJ &sRn in"ectat &nor!ali$are dupJ sistarea cau$ei ii. sugar alimentat arti"icial &cau$e&Derori dietetice calitative sau cantitative +) !"r)"e ma$a*!#r*'ie 7) /DA paren era$% &in"ecKii e)tradi estive pre!er Jtoare &!ecanis!e( &O toleranKei di estive &in estie de a enKi pato eni sau !ucus din rino"arin e
Tra amen u$ /DA

A* re i! dietetic 1. regim clasic &dietJ restrictivJ&Dre resia "uncKiei di estive &continuarea ali!entaKiei P os!olaritatea Li repre$intJ un su3strat nutritiv &etape( &dietJ 6idricJ ( ceai <@ $a6Jr7'@ sare74&01 6 &dietJ de tran$iKie&DpRnJ la 18 6&DsupJ de !orcovi7!ucila iu de ore$ &reali!entare( &su ar N 4 luni&Dlapte &copil D 4 luni&D3rRn$J de vaci7iaurt7"Jinos7carne7lapte diluat &de$avanta,e( &"avori$area !alnutriKiei &O activitJKii di$a6arida$elor &MntRr$ie re enerarea enterocitului 2. regim modern &avanta,e( &aport ener etic Li proteic precoce &sti!ularea re enerJrii enterocitului &sti!ularea secreKiei pancreatice &a!eliorarea a3sor3Kiei /a &evitarea MnKJrcJrii precoce &dieta Mn .DA si!plJ( i) ap#r !up$imen ar $ic.i"e &apJ7sJruri pt*re6idratare oralJ7decoct ore$ '&2@ &ad!inistrate Mntre !ese &copil su3 1 ani&D<%&0%% !l+scaun &copil peste 1 ani&D0%%&1%% !l+scaun ii) a$imen a'ie &ali!entaKia naturalJ sau !i)tJ continuJ &ali!entaKie arti"icialJ &0&1 !ese ceai7SRO7decoct de ore$ '&2@ &lapte diluat&DZ0 diluKie 0(0TZ1 diluKie 1(0TZ' lapte inte ral &situaKii speciale (diaree iterativJ7 prelun itJ) &D lapte 6ipolacto$at7!i)turJ de <2

carne &ali!entaKie diversi"icatJ( &Z0&Dore$7!Jr ras73anane7!orcovi7iaurt73rRn$J de vaci73iscuiKi &Z1&Dcarne pui7paste "Jinoase7carto"i7ulei ve etal 0&1@ &Z'&Dlapte 1 H <%&0%% !l &!asJ supli!entarJ Mn convalescenKJ &dieta Mn .DA cu des6idratare !edie( &SRO (?esol)&Dplicuri care prin resuspendare Mn 0 l de apJ conKin 1% luco$J7'< /aBCO'70*< GCl &soluKia se diluea$J 1(0 &se ad!inistrea$J 5< !l+C +8 67cRte 0 lin uriKJ la 1&< !inute &evaluarea des6idratJrii dupJ 8 6( &a3senKJ&DdietJ &aceeaLi intensitate&Dse repetJ 6idratarea p*o* &a ravare&Dre6idratare parenteralJ &SRO Mntre !ese pt*"iecare scaun diareic( & F 1 ani&D<%&0%% !l+scaun & D 1 ani&D0%%&1%% !l+scaun &dieta Mn .DA cu des6idratare ravJ( &reec6ili3rare vole!icJ7corectarea acido$ei &re6idratare parenteralJ &orele 4&01&Dre i! dietetic&Dlapte de !a!J sau lapte 6ipolacto$at .* trata!ent antiin"ecKios &at3*neindicate de rutinJ pt*cJ( &3oalJ autoli!itantJ &etiolo ie virusalJ &prelun irea convalescenKei Li starea de purtJtor Mn Sal!onello$e &reacKii adverse &indicaKii Mn "uncKie de criteriile clinice( &produse patolo ice Mn scaun &!etasta$e septice &diaree severJ7cu evoluKie prelun itJ &de"icit i!un &at3*de elecKie&Dcotri!o)a$ol &alternative&Da!picilinJ7clora!"enicol &durata trata!entului&D< $ile &indicaKii Mn "uncKie de anti3io ra!J C* !edica!ente antidiareice &sJruri de opiu7antisecretoare7antia3sor3ante&Dcontraindicate de O>S &eventual S!ecta

/aCl71*<

<A

Cur! 11 Pe"ia rie

Da e "e!pre (i,i#$#gia apei 2i a e$ec r#$i'i$#r

repar i'ie &co!parti!entare&Dintracelular (IC)7e)tracelular (EC) &sectori$are&D!e!3rana celularJ7!e!3rana capilarJ &apJ e)tracelularJ( &apJ intravascularJ &apJ interstiKialJ &apa din structurile Kesutului con,unctiv7cartila inos7osos &lic6id transcelular&DLCR7u!oare apoasJ7secreKiile tu3ului di estiv &repartiKie co!parti!entalJ Mn "uncKie de vRrstJ( &nou&nJscut&Dapa totalJ # 55@ &dupJ 0 an&Dapa totalJ # 4%@ &volu!ul intracelular P cu vRrsta iar volu!ul e)tracelular O cu vRrsta c#mp#,i'ie e$ec r#$i ic% &plas!J7lic6id interstiKial&Desp*/a7Cl &intercelular&DG = "os"aKi &le ea electroneutralitJKii&Dh anioni # h cationi o Ga&Dresponsa3il de os!olaritatea e)tracelularJ (A%@) &necesar 1*< !Ea+C &eli!inarea urinarJ este proporKionalJ cu aportul o C$&Danionul principal e)tracelular &3ilanK corelat cu /a &pierdere prin vJrsJturi&Dalcalo$J !eta3olicJ o I&Dcationul principal intracelular &deter!inJ os!olaritatea intracelularJ &necesar ( 0&1 !Ea+C &rol&DcontracKie !uscularJ7conducere nervoasJ o Ca &rol&Dcoa ulare7"or!area oaselor7e)cita3ilitate neuro!uscularJ &"or!e&Dioni$at+neioni$at &acido$a P "racKiunea ioni$atJ o @g&Delectrolit preponderent intracelular &rol ase!JnJtor cu Ca !c.im*uri !ec #r in ra&a!cu$ar3:!ec #r in er! i'ia$ &!e!3rana capilarJ este se!iper!ea3ilJ &per!ite trecerea apei7ionilor &se opune trecerii !oleculelor proteice cu ?> P &sc6i!3urile se produc con"or! le ii lui Starlin &Dla nivelul e)tre!itJKii arteriale a capilarului se produce trecerea dinspre lu!en spre interstiKiu iar la e)tre!itatea venoasJ invers !c.im*uri !ec #r in er! i'ia$3:!ec #r in race$u$ar &!e!3rana celularJ este selectivJ&Dli!itea$J trecerea unor ioni Li "acilitea$J trecerea altora activ sau pasiv &transport pasiv&Dpe 3a$a radientelor de concentraKie Li electroc6i!ice &O17CO17 luco$J7uree7apJ7Cl7/a7G &transport activ&Dunii electroliKi7a!inoaci$i7!ono$a6aride &transportul /a&G cuplat&DATP&a$a /a&G dependentJ &e)istJ 1 procese active( &unul pro!ovea$J intrarea Mn celulJ&DG7> 7a!inoaci$i7"os"aKi &altul se opune pJtrunderii Mn celulJ&D/a7Cl7Ca &sc6i!3 pasiv prin radiente presionale&DapJ !c.im*uri #rgani!m3:me"iu &necesar "i$iolo ic de apJ( &nou&nJscut 4% !l+C +$iTsu ar 0%%&0<% !l+C +$iTcopil !ic 2% !l+C +$iTLcolar <% !l+C +$i 4%

%&0% C 0%&1% C D 1% C &eli!inJri( in e! in

0%% !l+C c+$i <% !l+C c+$i 1% !l+C c+$i urin%

per!pira'ie in!en!i*i$% !ugar < !l+C c+$i <%&5% !l+C c+$i 0 !l+C c+$i a"u$ 0%% !l+$i D <%% !l+$i %*< !l+C +$i &transpiraKie&D0%% !l+C +$i &P te!peraturii corporale cu 0WC a!pli"icJ pierderile insensi3ile cu 0%&0'@ &6iperpneea P de < ori pierderile pul!onare &re larea sc6i!3urilor( &O volu!ului IC&Dsete &O volu!ului EC&Daldosteron&DO eli!inarea /a&DretenKie apJ &P os!olaritJKii EC&DADB&DretenKie apJ&Dcorectarea os!olaritJKii &particularitJKile !eta3olis!ului 6idro&electrolitic la su ar( &cantitate P de apJ Mn or anis! &volu! EC du3lu &sc6i!3uri 6idro&electrolitice !ediu&or anis! !ult !ai a!ple &!ecanis!e re latorii inco!plet !aturate la nou&nJscut &din cau$a 6idrola3ilitJKii Li a diareilor "recvente&Ddes6idratare

S"r)"e "e!.i"ra are acu %

# de"icit 6idric Li de"icit de /a &este denu!it Li sdr*de spoliere 6idricJ &etiopato enie( 1) ap#r in!u(icien &tul3urJri de conLtienKJ &tul3urJri de de lutiKie &su ar ne li,at 2) pier"eri e;agera e &pe cale di estivJ&Ddiaree7vJrsJturi7"istulJ di estivJ &pe cale renalJ&Dtu3ulopatii7dia3et7insu"icienKJ renalJ cronicJ7insu"icienKJ de suprarenalJ &pe cale cutanatJ&D"e3rJ7"i3ro$J c6isticJ &pe cale pul!onarJ&Dpolipnee &"i$iopatolo ie( &Mn pri!a etapJ O volu!ul EC iar Mn a 1&a etapJ se !odi"icJ volu!ul IC &posi3ilitJKi( o pier"ere "e ap% : Ga&D6ipersode!ie&D6iperos!olaritate EC&Dtrecerea apei din celulJ Mn interstiKiu& Datenuarea reducerii volu!ului EC dar O volu!ului IC o pier"ere "e Ga : ap%&D6iposode!ie&Dapa trece din interstiKiu Mn celule&Da!pli"icarea O volu!ului EC = P volu!ului IC o pier"ere "e Ga = ap%&Dvolu! IC ne!odi"icat &interpretarea sode!iei( &6ipo& sau 6ipersode!ia nu se!ni"icJ P sau O capitalului de /a Mn or anis! &concentraKia depinde de raportul /a+apJ &e)istJ toleranKJ di"eritJ la de"icitul de /a &6iposode!ie&Dpierderi de /a !ai a!ple &6ipersode!ie&Dpierderi de apJ !ai a!ple &clinic( 1) anamne,a &cale7a!ploare7sete7ulti!a !icKiune 40

&tentative de re6idratare Li cu ce7 reutate anterioarJ M!3olnJvirii a*$#u c$inic&DMn "uncKie de a!ploarea Li rapiditatea spolierii &"or!e clinice&DuLoarJ7!edie7 ravJ &stare eneralJ( &"or!J uLoarJ+!edie&Da itaKie7adina!ie7sen$oriu ne!odi"icat &"or!J ravJ&Do3nu3ilare7preco!J7co!J &"acies&DMncercJnat7to)ic (nas e"ilat73u$e uscate7clipeLte rar) &oc6i Mn"undaKi Mn or3ite&DO u!orii apoase &setea&Dsi!pto! precoce &se!n de des6idratare intracelularJ &poate "i !ascatJ de reaKJ7co!J &te!peratura&DP Mn in"ecKii7SIDA (d *di"erenKial cu "e3ra de sete care O 3rusc dupJ 6idratare) &!ucoasa 3ucalJ&DuscatJ&Dse!n de des6idratare intracelularJ &se!ne de des6idratare e)tracelularJ( &O elasticitJKii pliului cutanat a3do!inal&Dpliu leneL7persistent7ca Qaluatul: &se!ne de colaps&De)tre!itJKi reci7puls peri"eric reu percepti3il7ta6icardie76TA7ti!p de recolorare prelun it7oli o& sau anurie &"ontanela anterioarJ depri!atJ&DO volu!ului LCR Li a lic6idului interstiKial &!odi"icJri neurolo ice&Dalterarea sen$oriului &dia nostic clinic Li de la3orator( 1) "iagn#! ic e i#$#gic 2) ! a*i$irea in en!i %'ii "e!.i"ra %rii &i!portanKJ&Dpro nostic7volu! de lic6ide ad!inistrate &"or!e&DuLoarJ (pierdere F <@)7!edie (pierdere de <&0%@)7 ravJ (pierdere D 0%@) &!odalitJKi de deter!inare( & reutatea anterioarJ &clinic( &SDA clinic "JrJ colaps&Dpierdere de <&0%@ &colaps&Dpierdere D 0%@ &co!J&Dpierdere D 0<@ &valoare !ai redusJ la nou&nJscuKi7des6idratare intracelularJ &criterii clinice Li de la3orator pt*sta3ilirea intensitJKii SDA( 1* !emne 2i !imp #me !ucoase uscate sete pliu cutanat leneL "ontanelJ depri!atJ oc6i Mn"undaKi Mn or3ite 6iperpnee 6TA ta6icardie diure$J densitate urinarJ uree san uinJ pB san uin SDA u2#ar% =+& =+& & & & & & & redusJ 0%1% nor!alJ 5*'&5*8 SDA me"ie = = =+& = = =+& =+& = oli urie 0%'% P 5*0&5*' SDA gra&% = = = = = = = = anurie 0%'< PP F 5*0

'* "g) #p#gra(ic&Ddes6idratare intra& sau e)tracelularJT6iper6idratare intracelularJ &se!ne clinice de des6idratare e)tracelularJ( &pliu cutanat leneL sau persistent &"ontanela anterioarJ depri!atJ &"acies MncercJnat7oc6i Mn"undaKi Mn or3itJ &colaps &se!ne clinice de des6idratare intracelularJ&Dsete7"e3rJ de sete &se!ne clinice de 6iper6idratare intracelularJ&Do3nu3ilare7convulsii 41

8* (#rma #!m#$ar% "e "e!.i"ra are&DMn "uncKie de os!olaritatea electroliKilor e)tracelulari &V/ # 12%&'%% !Os!+C &deter!inJri( &punct i crioscopic &calculat( (/as H 1) = lice!ie+02 (! @) = uree+2*2 (! @) &sode!ie ( V/ # 0'<&08< !Ea+l &Mn "uncKie de "or!ele os!olare se sta3ileLte co!po$iKia lic6idelor de re6idratare7care pot "i nor!o&76ipo sau 6iperos!olare 8) a$ e u$*ur%ri .i"r#e$ec r#$i ice i. + &concentraKie sericJ # 8&<*< !Ea+l &SDA&Dcapital O &!odi"icJrile acido&3a$ice !odi"icJ repartiKia G( &acido$a "avori$ea$J ieLirea G din celulJ &alcalo$a "avori$ea$J intrarea G Mn celulJ &6ipopotase!ie&Dpierdere7aport insu"icient &clinic&D!eteoris! a3do!inal7 lo3 ve$ical76ipotonie enerali$atJ datorate pare$ei !usculaturii striate Li netede &EC?&D6ipovolta, sau aplati$area undei T7apariKia undei &6iperpotase!ie&DretenKie7aport e)cesiv &clinic&Dse!ne sJrace &EC?&D6ipervolta, = si!etria undei T &O capacitJKii de concentrare a rinic6iului ii. :l &V/ # 0%%&00% !Ea+l &pierderile se produc esp*prin vJrsJturi (o3stacol piloric) &6ipoclore!ia se asocia$J cu alcalo$J !eta3olicJ iii. :a &V/ # 8*<&<*< !Ea+l &6ipocalce!ia deter!inJ 6ipere)cita3ilitate neuro!uscularJ7convulsii C) per ur*%ri aci"#3*a,ice i. dg.orientativ clinic &vJrsJturi prin o3stacol piloric&Dalcalo$J cloropenicJ &SDA prin diaree = colaps&Dacido$J !eta3olicJ &6iperpnee = polipnee "JrJ se!ne clinico&radiolo ice de a"ectare respiratorie&DrespiraKie acidoticJ ii. dg.$n "unc#ie de parametrii acido)bazici o pB o pCO1&Dco!ponenta respiratorie a ec6ili3rului acido&3a$ic o 3icar3onaKi actuali&DconcentraKia Mn plas!a sRn elui recoltat anaero3 o 3icar3onaKi standard&DconcentraKia Mn plas!a sRn elui ec6ili3rat cu aer saturat Mn o)i en7la pCO1 # 8% !!B T!odi"icat e)clusiv de pertur3Jrile !eta3olice &3icar3onaKii actuali Li standard repre$intJ co!ponenta !eta3olicJ a ec6ili3rului acido&3a$ic o e)ces sau de"icit de 3a$e&Dcantitatea de 3a$e tari+l adJu atJ sau pierdutJ Mn ur!a proceselor !eta3olice o 3a$e ta!pon&Dsu!a anioni ta!pon p? PaCJ2 ?CJ+3A ?CJ+3S !ugar 5*'&5*8 '%&8% !!B 02&18 !Ea+l 02&18 !Ea+l 4' : 1an 5*'<&5*8< '<&8< !!B 11&14 !Ea+l 11&14 !Ea+l

E/

&4 &D &1 !Ea+l

&1*< &D = 1*< !Ea+l

&ecuaKia Benderson&Bassel3ac6( pB # BCO'& + PaCO1 &perturbare metabolic&D!odi"icare pri!ordialJ a BCO'& &acido$a O &alcalo$a P &perturbare respiratorie&D!odi"icare pri!ordialJ a PaCO1 &acido$a P &alcalo$a O &!odi"icarea nu!JrJtorului sau a nu!itorului&DtendinKJ de !odi"icare a pB&D!ecanis!e co!pensatorii&Dresta3ilirea pB &pB nor!al&D acido$J+alcalo$J co!pensatJ &pB O sau P&Dacido$J+alcalo$J deco!pensatJ &!ecanis!e de producere( acidoz metabolic &pierderi de 3a$e pe cale di estivJ sau renalJ (acido$J tu3ularJ) &producere Mn e)ces de B=&Dacido$J lacticJ &de"icitul e)creKiei de B=&Dinsu"icienKJ renalJ acidoz respiratorie &6ipoventilaKie alveolarJ&Dlarin itJ7ast! 3ronLic alcaloz respiratorie &6iperventilaKie( &de tip central&Dle$iuni neurolo ice &de tip 6ipo)ic alcaloz metabolic &pierdere de BCl prin vJrsJturi prin o3stacol piloric &diuretice &soluKii alcalini$ante Mn e)ces &di"erenKierea acido$ei !eta3olice de alcalo$a respiratorie( &BCO'&S &etiolo ie &pB urinar&DO Mn acide!ii7P Mn alcalo$e &e)cepKie(acido$a tu3ularJ (pB P) D) (unc'ia rena$% &diure$J7uree7creatininJ &reluarea diure$ei( &a!eliorarea "uncKiei renale &se poate ad!inistra G &nereluarea diure$ei dupJ a!eliorarea des6idratJrii&Dco!plicaKii renale( &necro$J tu3ularJ &necro$J de corticalJ &tro!3o$a venelor renale
Tra amen u$ !"r)"e "e!.i"ra are acu %

&repre$intJ o ur enKJ &se i!pune a "i aplicat la pri!ul eLalon &co!ponente&Dcale de re6idratare7cantitate de lic6id ad!inistrat7co!po$iKie7rit! 1) re.i"ra are en era$% &"i$iolo icJ &indicaKii&DSDA uLoarJ7!edie7"JrJ vJrsJturi incoerci3ile sau ileus &cale&Dper os7sondJ &se "ace "racKionat7cu cantitJKi !ici &SRO (?esol) sau apJ cu '&8@ sare71@ $a6Jr &cantitate&D5< !l+C +8 6 48

&!etode( &standard&DdiluKie 1+0 &diri,at !#"emie F 0'% !Ea+l 0'%&0<% !Ea+l D 0<% !Ea+l Ge!#$ nediluat 1(0 0(0 "ura % 86 86 26

2) re.i"ra are paren era$% &indicaKii&Ddes6idratare ravJ sau des6idratare !edie = vJrsJturi incoerci3ile sau ileus &cantitatea # pierderi = necesar "i$iolo ic &pierderile se sta3ilesc pe 3a$a reutJKii anterioare Li a ta3loului clinic &necesar "i$iolo ic( greu a e can i a e N 0% C 0%% !l+C 0%&1% <% !l+C C D 1% C 1% !l+C &cantitatea ce tre3uie ad!inistratJ( n#u3n%!cu L 19 Bg 11329 Bg : 29 Bg "e(ici "e 8K 5< !l+C c 0<% !l+C c 01< !l+C c 5<&0%% !l+C c "e(ici "e 19K 0%% !l+C c 1%% !l+C c 0<% !l+C c 0%%&01< !l+C c "e(ici "e 18K 0<% !l+C c 1<% !l+C c 1%% !l+C c 01<&0<% !l+C c

&co!po$iKie&DsoluKii si!ple( & luco$J <&0%@ &/aCl %*A@T<*2<@ (soluKie !olarJ) &GCl 5*8<@ (soluKie !olarJ) &/aBCO' 8*1@ (%*< !Ea 3icar3onat+!l) & luconat de Ca 0%@ (%*< !Ea Ca+!l) &SO8> 1%@ (' !Ea > +!l) &re.i"ra are ! an"ar"( &necesar "i$iolo ic electroliKi ( &/a ' !Ea+C +18 6TG 1 !Ea+C +18 6 &Ca 1 !Ea+C +18 6T> 0 !Ea+C +18 6 &pierderi de electroliKi (!Ea+l)( Ga 0%&1< I 0%& '% <&1< '&'% C$ '%& 01% A%& 01% '%& 01% ?CJ+3 0%&<% %&< 0%&<%

"iaree !uc ga! ric

1%& 01% !uc "u#"ena$ 1%& 08% &necesar = pierderi (!Ea+C +18 6)( &/a ( 2&0%

4<

&G ( 8&4 (dupJ reluarea diure$ei) &Ca ( 1 &> ( 0 &BCO'& ( 0*< (dacJ e)istJ colaps) & luco$J ( 4&2 +C +18 6

&re.i"ra are "iri<a %( &se Mncepe cu !etoda standard &corectarea acido$ei (pB F 5*1)( &de"icit de 3a$e H reutatea (C ) H %*' sau %*1< &se ad!inistrea$J j din cantitate &necesarul de /a( !#"emie 0'%&0<% F 0'% D 0<% &necesarul de G( p# a!emie 8&< '&8 F' can i a e (mEM=Bg=,i) 1&' 8&4 4&2 can i a e (mEM=Bg=,i) 2&0% 01&08 8&4

&SDA 6iperos!olarJ&D1&' !Ea+C +$i &necesarul de Ca&D1 !Ea+C +$i &necesarul de > &D0 !Ea+C +$i &rit! de ad!inistrare( &Mn pre$enKa Locului( &0%&1% !l+C Mn 0<&'% !inute soluKii coloidale7/aCl %*A@ &Mn pri!ele 1 6 un volu! de apro)*<@ din reutatea corporalJ &3icar3onat Mn 1 6 &0+1 din volu! Mn 2 6 &6iponatre!ie si!pto!aticJ&D/aCl <*2<@ rapid7< !Ea+C +6 &6ipernatre!ie severJ&Dcorectare lentJ( &de"icit 6idric Mn 82 6 &sode!ia 0%&0< !Ea+l Mn 18 6 &!onitori$are&D reutate7diure$J orarJ &accidente7co!plicaKii( &convulsii&D6iper6idratare intracelularJ76ipocalce!ie7tro!3o$J vase intra& cere3rale76e!ato! su3dural &6iper6idratare &6ipopotase!ie &tro!3o$a venelor renale7necro$J corticalJ

44

Cur! 12 Pe"ia rie

?epa i e$e cr#nice

&sunt a"ecKiuni in"la!atorii 6epatice caracteri$ate prin( &si!pto!atolo ie clinicJ de a"ectare 6epaticJ&Dicter7astenie7anore)ie76epatospleno!e alie &ano!aliile testelor ce e)plorea$J "uncKia "icatului &necro$J 6epatocitarJ = in"la!aKie cu di"erite rade de severitate &criteriul ti!p&DpersistenKJ peste 4 luni &etiolo ie( 1) &iru!uri &v*cu 6epatotropis! o3li atoriu&DB.V7BCV7BDV &v*"acultativ 6epatotrope&DE.V7C>V76erpes si!ple)7ec6ov*7v*varicelei7v*ru3eolei 1* *ac erii&DTreponae!a pallidu!7leptospiro$J7sal!onella7co)iella +) #;ice &i$onia$ide7CCl87contraceptive orale &salicilaKi76idrala$ina &6alotan7;e7A!anita p6alloides 8* para,i'i&DSc6Vstoso!a7Enta!oe3a 6istolitica 8) cau,e me a*#$ice ere"i are &de"icit de f0&antitripsinJ73oala _ilson & alacto$e!ia con enitalJ7intoleranKa ereditarJ la "ructo$J C) .epa i a au #imun% D) a$ e cau,e &ileita ter!inalJ &colita ulceroasJ &o3strucKii 3iliare prelun ite&D!ucoviscido$J7c6ist de coledoc &Mntre v*6epatitelor e)istJ di"erenKe Mn ceea ce priveLte( &!odul de trans!itere &riscul letal &potenKialul evolutiv&D6epatitJ cronicJ7ciro$J76epato! &clasi"icarea 6epatitelor virale( 1) .epa i a &ira$% / &trans!itere parenteralJ &B.V&Dv*cu AD/TMnveliLul # at B.s &6epatita este Mn 1+' din ca$uri asi!pto!aticJ iar Mn 2<@ din ca$uri in"ecKie acutJ autoli!itantJ &rata de cronici$are # 0%&0<@ &!arCerii serolo ici sunt le aKi de( i. $nveli! o at B.s&D!arCer constant al in"ecKiei cu B.V (6epatitJ . acutJ7cronicJ sau purtJtor) &Mn "or!ele autoli!itante dispare din ser Mn 0&' luni o atc antiB.s&Dapar Mn ser precoce (I >)Tpre$enKa lor indicJ( &vindecarea in"ecKiei &pre$enKa i!uni$Jrii o!olo e dura3ile (3oalJ7vaccin) ii. capsid o at B.c&Dnu este detecta3il Mn ser7doar Mn 6epatocitul in"ectat o atc antiB.c&Dapar precoce odatJ cu at B.s &!arCer de in"ecKie cu B.V (anterioarJ sau actualJ) &persistJ Mn ser !ai !ulKi ani&Dd *retrospectiv al in"ecKiei o at B.e&Dapare Mn ser odatJ cu at B.s &!arCer de replicare activJ&Dconta io$itate P a serului &detecta3il doar Mn serurile B.s (=) &pre$enKa Mn ser dupJ 4&2 sJptJ!Rni&DevoluKie spre cronici$are o atc antiB.e&Dapar Mn ser dupJ dispariKia at *B.e (seroconversie) &!arc6ea$J Mncetarea conta io$itJKii Li evoluKie "avora3ilJ 45

iii* enzime&DAD/&poli!era$J iv* genom&DAD/ viral&Dse!ni"icaKie de replicare viralJ activJ 2) .epa i a &ira$% D &trans!itere parenteralJ &deter!inatJ de BDV (virus cu AR/ de"ectiv)&Din"ecKie doar Mn pre$enKa B.V care se co!portJ ca Qvirus 6elper: &coin"ec#ie&Din"ecKie recentJTsuprain"ec#ie&Dulterior in"ecKiei cu B.V &pro nosticul este !ai sever atRt Mn ceea ce priveLte letalitatea cRt Li cronici$area (5<@) &d *serolo ic( &determinarea mar0erilor *;< &at *B.s &atc*I > anti B.c &determinarea mar0erilor *3< &at *BD&Dapare Li dispare precoce &atc* anti BD&Dapar lentTpersistJ Mndelun at&Dsuprain"ecKie &atc* anti BD de tip I >&Dapar precoce &dacJ persistJ&Dreplicare viralJ Li evoluKie spre cronici$are +) .epa i a &ira$% C &trans!isJ parenteral &BCV este un virus AR/ &rata de cronici$are este de <%@&DevoluKie lentJ Li ondulantJ spre ciro$J Li li!"o! &d *serolo ic( &atc.anti *:< &apar tRr$iu (0<&1% sJptJ!Rni de la de3ut) &asocierea cu titrul Mnalt al transa!in$aelor serice su erea$J in"ecKia acutJ &asocierea cu valori !ici Li Mnalte ale transa!ina$elor&Din"ecKie cronicJ &A8= virusal &apare precoceTatestJ 6epatita acutJ &persistenKa ti!p Mndelun at !arc6ea$J cronici$area 8* .epa i a &ira$% E&Dnu cronici$ea$J &pato enia le$iunilor cronice( e#ria in(ec'i#a!%&D6epatita cronicJ viralJ este consecinKa persistenKei virusului Mn or anis! Li a acKiunii pato ene a acestuia e#ria #;ic%&De)plicJ 6epatitele cronice to)ice e#ria imun#$#gic%&Dtrans"or!area structurilor nor!ale ale 6epatocitului Mn structuri anti enice su3 acKiune virusalJ &clasi"icarea 6epatitelor cronice( 1) .epa i % cr#nic% per!i! en % &in"iltrat !ononuclear li!itat strict Mn spaKiul port &li!itanta dintre celulele 6epatice Li $ona portalJ este intactJ &lipseLte piece!eal necrosis 2) .epa i % cr#nic% $#*u$ar% &in"iltrat !ononuclear &necro$J "ocalJ intralo3ularJ (necro$J QpJtatJ:) &lipsesc piece!eal necrosis Li 3en$ile de necro$J +) .epa i % cr#nic% ac i&% a) moderat &ero$iuni uLoare ale li!itantei e)terne &piece!eal necrosis &lipsesc ro$etarea Li punKile "i3roase b) sever &septe "i3roase ce intrJ Mntre coloanele 6epatocitare7cu i$olarea unor rupe de celule 6epatice Mn "or!J de ro$etJ &punKi "i3roase porto&portale Li porto&centrale 42

&pt*evaluarea le$iunilor 6epatice se poate "olosi scorul +noddel ce se 3a$ea$J pe activitatea 6istolo icJ Li stadiali$are &criterii de dia nostic( 1) c$inice &!odi"icarea stJrii enerale&Dsu3"e3rilitJKi7astenie7"ati a3ilitate7so!nolenKJ postprandialJ &!odi"icarea ec6ili3rului nutriKional&DO Mn reutate &se!ne di estive( &anore)ie7 reKuri7vJrsJturi73alonJri postprandiale &dureri a3do!inale&DMn 6ipocondrul drept sau di"u$e7accentuate de e"ort+postprandial &su3icter sau icter persistent sau recidivant &urini 6ipercro!e Li scaune decolorate &6epato!e alie =+& spleno!e alie &ascitJ tran$itorie7ede!e 2) *i#c.imice i. teste de in"lama#ie mezenchimal &P b& lo3uline &alterarea testelor de "loculare &activarea !e$enc6i!ului 6epatic&DP I serice (I > Mn 6epatita acutJ7I ? Mn 6epatita cronicJ7I A Mn ciro$a 3iliarJ) ii. teste de citoliz &ALAT (T?P)TASAT (T?O) &la copil V*/* # <&8% -+lTvalorile P Mn 6epatitele cronice iii. teste de e4plorare a "unc#iei e4creto)biliare &3iliru3ine!ia totalJ P pe sea!a 3iliru3inei con,u ate &P ;A&DV*/* # <%&0%% -I+l la nou&nJscutT4%&1%% -I+l dupJ 0 an Li F 18% -I+l la pu3ertate &b& luta!iltrans"era$J (b&?T)&Dlocali$atJ Mn !e!3rana 6epatocitarJ Li Mn !icro$o!i &V*/*# %&8< -I+l &colesterol seric&Dvalori P Mn colesta$a intra6epaticJ &lipide serice7"os"olipide7LDL P iv* sdr.hepatopriv&Dteste ce e)plorea$J capacitatea de sinte$J proteicJ( &O al3u!inei serice &O sinte$ei "actorilor de coa ulare ("i3rino en7"actorii II7VII7II7I7II)&Dsdr*6e!ora ipar &ti!p cuicC&DV*/* # 01&0< secunde &indice de protro!3inJ&DV*/* # 2<&0%%@ &O colesterolului esteri"icat &O pseudocolinestera$ei &O ceruloplas!inei serice &O lipoproteinelor serice +) .i! #$#gice &pJstrarea Mn eneral a ar6itecturii 6epatice &in"la!aKie Mn spaKiile porte &piece!eal necrosis &punKi "i3roase porto&portale7porto&centrale &"i3ro$J cu de3ut Mn spaKiile porte Li e)tindere perilo3ular Li+sau intralo3ular &"eno!enul de ro$etare 7) e! e !er#$#gice &pri!a etapJ&D!arCeri esenKiali(at *B.s7atc*antiBVC &a doua etapJ( &at *B.s (=)( &!arCerii 6epatitei virale D&Dat *BD7atc*anti BDV &!arCerii de replicare ai B.V&Dat *B.e7AD/ viral &atc*anti BCV (=)&Dtest analitic RI.A (i!uno3lot)&Dspeci"icitatea atc* &at *B.s (&)7atc*anti BCV (&)&DAD/ viral . &"or!e anato!o&clinice( 4A

1) ?C per!i! en % &clinic( &pacient asi!pto!atic &pacient oli osi!pto!atic&Dastenie7"ati a3ilitate7inapetenKJ &intoleranKJ la rJsi!i76epatal ii &=+& 6epato!e alie &paraclinic( &P !oderate ale transa!ina$elor (de 1&< ori V*/*) &I serice puKin P &at *B.s7atc*anti B.c &P.B o3li atorie dacJ alterJrile persistJ peste 4 luni &evoluKie Li pro nostic&D3un &at *B.s (=)7B3e (=)&D"or!J activJ !oderatJ &trata!ent( &!Jsuri enerale( &re i! de activitate&Drepaus "i$ic7i ienJ psi6icJ &dietJ adecvatJ &nu corti$on = i!unosupresoare &posi3il trata!ent antiviral 1* ?C $#*u$ar%&DrarJTapare esp*la \ +) ?C ac i&% &etiolo ie&Dusu*viralJ &clinic( &antecedente de in"ecKie viralJ acutJ sau !anopere potenKial in"ectante &sdr*asteno&adina!ic Li sdr*dispeptic &6epato!e alie cu consistenKJ P7spleno!e alie &an ioa!e spider !ultiple (D 0%) &erite! pal!ar &icter+su3icter (=+& prurit7su3"e3rilitJKi) &!ani"estJri 6e!ora ice&Depista)is7 in ivora ii &ede!e7rar ascitJ &a3senKa ence"alopatiei &paraclinic( &transa!ina$e serice P (<&'% H V*/*) &P 3iliru3ina sericJ7P ;A &6ipoal3u!ine!ie &P ti!pul de protro!3inJ &P b& lo3ulinele serice7P I >7P I ? &at *B.s (=)7at *B.e (=) &P.B &dia nostic di"erenKial( &alte "or!e clinico&anato!ice&DP.B &cola eno$e&D!ani"estJri e)tra6epatice &3*_ilson &ciro$a postnecroticJ7C.P

?epa i a au #imun%
&este o 3oalJ 6epaticJ cronicJ pro resivJ caracteri$atJ prin e)istenKa celulelor lupice Li a A/A & enetic&Dasociere cu BLA&.2 Li BLA&DR'Ta"ectea$J esp*[ (2 ( 0) &clinic( &de3ut insidios&Dastenie7icter (Mn 0+' din ca$uri ase!JnJtor cu 6epatitele acute virale) &a!enoree7sdr*6e!ora ipar &steluKe vasculare7striuri a3do!inale livide7acnee76irsutis! &iniKial 6epato!e alie7ulterior "icat !icT"recvent spleno!e alie &tardiv&DascitJ7ede!e7ence"alopatie &paraclinic( 5%

&transa!ina$e P (<% H V*/*) &P 3iliru3ina sericJTP ;A &6iper&b& lo3uline!ie &autoatc*&DA/A7S>A7LG>&I (atc*antisiste! !icroso!ial "icat&rinic6i) &clasi"icare( ip I&Dapare la adultTA/A (=)7S>A (=) sau a!3ele ip II&Dapare esp*la copiiTLG>&I (=)Tpro resie !ai rapidJ spre ciro$J ip III&DSLA (=) (at *6epatic solu3il) &evoluKie&Datacuri ondulante &condiKii asociate( &tiroiditJ Bas6i!oto7ane!ie 6e!oliticJ autoi!unJ &vasculitJ7purpurJ &spleno!e alie7adeno!e alie7 lo!erulone"ritJ &pleure$ie7in"iltrat pul!onar "u ace &!ani"estJri endocrine&D3*Cus6in 7acnee76irsutis!76ipersplenis! &trata!ent&Dprednisolon =+& a$atioprinJ

Tra amen u$ .epa i e$#r cr#nice

1) regim "e ac i&i a e &repaus "i$ic Li psi6ic&Da!eliorea$J circulaKia 6epaticJ Li O MncJrcarea "uncKionalJ 6epaticJ &depinde de "or!a clinicJ Li !o!entul evolutiv 1* "ie a&Ddepinde de( &stadiul evolutiv &co!plicaKii&D astrite7insu"icienKJ pancreaticJ e)ocrinJ7colite7disCine$ii 3iliare &unele terapii asociate&Dcorti$on '* ra amen pa #gene ic&Dcorticoterapie/ &nu aduce 3ene"icii Mn 6epatita viralJ . cronicJ Mn cure lun i &cura scurtJ poate repre$enta pri!ul pas al terapiei7ur!atJ de I;/ &prednison 4% ! +$i 1 sJptJ!Rni78% ! +$i P sJptJ!Rni71% ! +$i 1 sJptJ!Rni apoi I;/ 8* ra amen e i#$#gic&Dinter"eron &criterii de rJspuns co!plet Mn 6epatita viralJ .( &cli!ic&Da!eliorarea sau dispariKia si!pto!elor &3ioc6i!ic&Dnor!ali$area transa!ina$elor serice &virusulo ic( &dispariKia at *B.e7AD/ viral Li a at *B.s &dispariKia din "icat a at *B.c Li a AD/ viral &apariKia atc*anti B.e &cau$ele lipsei de rJspuns( &3loca, anticorpic &receptori de"ectivi ai I;/ &in6i3area pre$entJrii at *pe !e!3ranele 6epatocitelor &lipsa de rJspuns a LT 6elper &!utanKi virali &do$a Li durata trata!entului inadecvate &alternative terapeutice( &do$e P &duratJ prelun itJ (01 luni) &pretrata!ent cu prednison &contraindicaKii( &6epatopatii cronice non&virusale &ciro$J 6epaticJ !edie sau avansatJ &a"ecKiuni severe coe)istente&Da"ecKiuni psi6iatrice7cardiace7renale7!edulare7i!une7 3oli tiroidiene asociate &6ipersensi3ilitate la I;/ Mn antecedente &do$J&D4&A !ilioane -+!1+sJptJ!RnJ Mn ' pri$e s*c* sau i*!* 4 luni &!Jsuri ad,uvante( 50

& luco$J7"ructo$J i*v* &a!inoaci$i&Dacid aspartic7acid luta!ic7ornitinJ7ar ininJ &3a$e purinice Li piri!idinice&Dacid orotic7adeninJ &retrata!ent cu I;/ &asociere cu alte su3stanKe virale &protectoare Li sta3ili$atoare ale !e!3ranei 6epatocitare&Dsili!arinJ7tropo"or &anti"i3ro$ante&Dcolc6icinJ

51

Cur! 1+ Pe"ia rie

@a$(#rma'ii car"iace c#ngeni a$e (@CC)

&incidenKJ&D4*<&5+0%%% nou&nJscuKi vii &clasi"icare anato!o&"i$iolo icJ( 1) @CC prin #*! ac#$ i,#$a -(%r% 2un &stenoz pulmonar&DvalvularJ+supravalvularJ+in"undi3ularJ &stenoz aortic&DvalvularJ+supravalvularJ &coarcta#ia de aort&DpreductalJ (tip in"antil)+postductalJ (tip adult) &stenoz mitral 2) @CC c#mp#r 6n" # c#municare an#rma$% + 2un ! 6nga3"reap a e;c$u!i& &3><&D!usculos+!e!3ranos+su3aortic+su3pul!onic+de"ecte !ultiple &3>A&Dostiu! secundu!+ostiu! pri!u!+sinus venos (= retur venos pul!onar anor!al) &canal atrio)ventricular comun/ &e)istJ co!unicare Mntre cavitJKile ini!ii la ' nivele( &co!unicare interventricularJ MnaltJ &co!unicare interatrialJ ,oasJ &co!unicare VS&AD &insu"icienKJ cardiacJ severJ din pri!ul an de viaKJ &!al"or!aKie de planLeu tricuspidian Li !itral&Dinsu"icienKJ valvularJ tricuspidianJ Li !itralJ &apare !ai "recvent la copiii cu sdr*DoYn &persisten#a canalului arterial &comunicare <>)A3 &"ereastra aorto)pulmonar &sinus <alsalva rupt $n A3 sau <3 +) @CC c#mp#r 6n" # c#municare an#rma$% 2i #*! ac#$ >n a&a$3:2un "reap a3! 6nga e;c$u!i& (@CC cian#gene) &o3stacol ori"icial7in"undi3ular al a*pul!onare&Dtrilogie&tetralogie sau pentalogie Fallot &o3stacol tricuspidian&Danomalia Ebstein&atrezia de tricuspid &o3stacol arteriolar pul!onar&Dcomple4 Eisenmenger 7) @CC prin a*!en'% !au er#are "e c#mpar imen are cu 2un *i"irec'i#na$-pre"#minen cian#gen &transpozi#ia de vase mari &ventricul unic &dubla ie!ire a <3&Daorta = a*pul!onarJ iau naLtere din VD &trunchiul arterial comun &retur venos pulmonar total anormal&Dsupra& sau su3dia"ra !atic 8) a$ e an#ma$ii car"iace !au &a!cu$are c#ngeni a$e &malpozi#ii ale inimii&Dde)trocardie &prolaps de valv mitral &mal"orma#ii ori"iceale nestenozante &"istule arteriovenoase peri"erice &inel vascular &dia nosticul >CC( me #"e n#n3in&a,i&e&Dsensi3ilitate de A%&A<@ &e)a!en clinic &EC? &ec6ocardio ra!J &R) cardio&pul!onar me #"e in&a,i&e&Dsensi3ilitate de A2@ &cateteris! &cinean io ra"ie &e)plorJri i$otopice &ana!ne$a( 5'

&anore)ie7astenie7dispnee de e"ort&D>CC cu Lunt stRn a&dreapta &tul3urJri di estive = paloare = dureri a3do!inale la copilul !ic&D>CC = TPSV &dureri toracice&Dsteno$J aorticJ strRnsJ7prolaps de valvJ !itralJ7e!er enKa anor!alJ a coronarei stRn i &epista)is7ce"alee&DcoarctaKie de aortJ &sincope&Dsteno$J aorticJ7.AV r*III &sauattin &Dano!alii ;allot &lipoti!ii7convulsii dupJ e"ort !uscular&Dano!alii ;allot7.AV r*III &pneu!onii repetate &inspecKia( &de"icit staturo&ponderal&D>CC cu Lunt S&D = BTP7>CC ciano ene &ciano$J re$istentJ la O1 &3o!3area 6e!itoracelui stRn &D>CC = BVD &corp cu 0 + 1 superioarJ atleticJ Li 0 + 1 in"erioarJ racilJ&DcoarctaKia de aortJ &6ipocratis! di ital&D>CC ciano ene &palparea( &"rea!Jt precordial&Dsu"lu sistolic cu rad D ' &caracterele palpatorii ale pulsului( &a!plu&DpersistenKa canalului arterial7trunc6i arterial co!un7"ereastra aorto&pul!onarJ &sla3&Dsteno$J aorticJ &a!plu la !e!3rele superioare7di!inuat sau a3sent la !e!3rele in"erioare&DcoarctaKie de aortJ &percuKia( &po$iKionarea ini!ii Mn torace &volu!ul ini!ii &auscultaKia( 1) !u($uri i. su"lu sistolic & rad 071&Dsu"lu inocent & rad D ' = "rea!Jt&Dsu"lu or anic &a3senKa su"lului la nou&nJscut cianotic&D>CC severJ &sediul intensitJKii !a)i!e a su"lului sistolic( &DSV !uscular&D!e$ocardiac &DSA = $ o!ot II accentuat sau steno$J pul!onarJ valvularJ = $ o!ot II di!inuat& DspaKiul II intercostal stRn &coarctaKie de aortJ&DspaKiul II intercostal stRn = interscapuloverte3ral ii* su"lu diastolic&Dor anic &insu"icienKJ valvularJ aorticJ (valvJ 3icuspidJ) &insu"icienKJ valvularJ pul!onarJ iii* su"lu continuu&D"ereastrJ aorto&pul!onarJ7persistenKa canalului arterial7sinus Valsalva rupt 2) ,g#m# e car"iace i* zgomotul ??( &accentuat la a*pul!onarJ&D>CC cu Lunt S&D = BTP &di!inuat la a*pul!onarJ&Dsteno$J pul!onarJ valvularJ ii* clic 7 su"lu protomezosistolic la v9r"&Dprolaps de valvJ !itralJ &tensiunea arterialJ( &!anLeta adecvatJ( &0 an&D'*< c! &0&< ani&D< c! &4&2 ani&D2 c! &2 ani&D01 c! &se poate !Jsura prin !etoda Doppler &Mn coarctaKia de aortJ&DP TA la !e!3rele superioare = O TA la !e!3rele in"erioare &insu"icienKJ aorticJ&DTA diver entJ (P TA sistolicJ7O TA diastolicJ) &e)plorJri paraclinice( 1) ECG disritmii&Dano!alia E3stein 58

a4a @8> A ) BC &>CC ciano ene&Datre$ia de tricuspidJ7ventricul unic &>CC neciano ene&Dcanal arterio&venos co!un =+& DSA ostiu! pri!u! *<3&Dapare Mn !a,oritatea >CC ciano ene &o3stacol Mn "aKa cordului drept&Dsteno$J pul!onarJ &supraMncJrcarea cordului drept&D>CC cu Lunt S&D *<> &o3stacol Mn "aKa cordului stRn &Dsteno$J aorticJ7coarctaKie de aortJ &supraMncJrcare telediastolicJ a VS &BVS = ciano$J&Datre$ie de tricuspidJ *A3 izolat 7 cianoz&Dano!alie E3stein @ pro"und la sugar !i copilul mic&De!er enKa anor!alJ a coronarei stRn i din a*pul!onarJ &EC? nor!al nu e)clude >CC 2) R; car"i#3pu$m#nar% &se ur!Jresc( &Dindicele cardio&toracic # raportul dintre dia!etrul cardiac transvers !a)i! Li dia!etrul toracic transvers !a)i! &D!Jrirea unor cavitJKi cardiace &Dstarea circulaKiei pul!onare &siluetJ cardiacJ su estivJ( &Qcoeur en sa3ot:&Dtetralo ie ;allot &Q!in e:&Dano!alie E3stein &Q27o! de $JpadJ:&Dretur venos pul!onar anor!al supradia"ra !atic &Qou culcat pe dia"ra !:7cu pedicul venos Mn ust&Dtranspo$iKia vaselor !ari &cardio!e alie&DLunt S&D7insu"icienKJ cardiacJ &silueta cardiacJ nor!alJ nu e)clude >CC &circulaKia pul!onarJ( &nor!alJ &accentuatJ( &BTP de de3it&D>CC cu Lunt S&D iniKial &BTP de re$istenKJ&DLunt S&D evolutiv &di!inuatJ&D>CC cu steno$J pul!onarJ( &valvularJ &in"undi3ularJ (;allot) &supravalvularJ &ero$iuni costale +) ec.#car"i#gra(ie &le$iuni anato!ice &di!ensiuni cavitJKi Li ori"icii &Cinetica parietalJ &de3itul Li direcKia "lu)ului san uin nor!al sau patolo ic 7) ca e eri!m 2i angi#car"i#gra(ie &usu*re$ervate ca$urilor rave &indicate Mnainte de intervenKiile c6irur icale

5<

Cur! 17 Pe"ia rie

C#arc a'ia "e a#r %

&repre$intJ steno$a con enitalJ a lu!enului aortei locali$atJ Mn orice punct pRnJ la 3i"urcare &usu*situatJ Mn $ona ist!icJ su3 locul de ori ine al su3claviei stRn i &lun i!e(!!&Dc! &tipuri( &preductal (in"antil) &postductal (adult) &6e!odina!ic( &CoAo # o3stacol Mn calea "lu)ului san uin7Mn "aKa VS &BTA Mn a!onte de o3stacol&De)tre!itatea ce"alicJ7!e!3rele superioare &6TA Mn aval de o3stacol&Dviscere a3do!inale7!e!3re in"erioare &BVS &P presiunii Mn AS Li capilarele pul!onare datoritJ P presiunii telediastolice Mn VS &circulaKie colateralJ Mntre a*su3clavii Li a*!a!are interne &clinic( &si!pto!e reduse Mn pri!ii 0% ani de viaKJ &BTA Mn 0 + 1 superioarJ&Dce"alee7epista)is76e!ora ii cere3rale &6TA Mn 0 + 1 in"erioarJ&Dpuls sla3 sau a3sent la !e!3rele in"erioare &6ipoiri are renalJ&D6ipersecreKie de reninJ&DBTA &stetacustic&Dsu"lu sistolic de e,ecKie Mn spaKiile II&III intercostal stRn sau varia3il ca locali$are &EC?( &iniKial nor!alJ &ulterior BVS =+& .RD !a,or &R)&D!odi"icJri dupJ vRrsta de 0% ani( &BVS &dilatare pre& Li poststenoticJ a Ao &ero$iuni costale &ec6o ra"ie7cateteris! Li an io ra"ie &trata!ent( 1) c.irurgica$ &dilatare translu!inalJ &Mnlocuire proteticJ arterialJ 1* me"ica$&Dtrata!entul co!plicaKiilor( &endarterita 3acterianJ &insu"icienKJ cardiacJ con estivJ

DSA
&pot "i i$olate (<%@) sau asociate cu alte ano!alii (<%@) &clasi"icare dupJ sediu( 1) c#municare in era ria$% #! ium !ecun"um 2) c#municare in era ria$% #! ium primum +) c#municare in era ria$% ip !inu! &en#! + re ur &en#! pu$m#nar par'ia$ an#rma$ &clinic( 0* (#rm% a!imp #ma ic%&DpRnJ Mn adolescenKJ 2) (#rm% mani(e! % &O Mn reutate7O taliei&DdacJ de3itul de Lunt este !are (de"ect D 0 c!1) &dispnee =+& palpitaKii &in"ecKii pul!onare "recvente &auscultatoric( &su"lu sistolic Mn spaKiile II&III i*c*stRn ("ocarul a*pul!onare)7de rad 1&' &$ o!otul II la a*pul!onarJ accentuat7des dedu3lat &EC?( &DSA cu Lunt !ic&Dnor!alJ &DSA cu Lunt !are&DBVD7.RD !a,or sau !inor7BAD 54

&R)( &cord7circulaKie pul!onarJ nor!ale &BVD7BTP de de3it apoi de re$istenKJ7BTAP &ec6o ra"ie( &a3senKa ecourilor septului interatrial =+& P AD7=+& P VD &cuanti"icJ de3itul de Lunt&Dec6oDoppler &cateteris! = an io ra"ie( &trecerea sondei din AD Mn AS &o)i!etrie Mn AD &presiune P Mn a*pul!onarJ & radient sistolic la ori"iciul AP&Dsteno$J ori"icialJ relativJ &!Jri!ea de3itului de Lunt &co!plicaKii( &in"ecKii pul!onare "recvente &endocarditJ 3acterianJ &insu"icienKJ cardiacJ &BTP de re$istenKJ&Dinversarea Luntului cu ciano$J &evoluKie&DMn "uncKie de tipul Li de3itul de Lunt &3ine tolerate Mn copilJrie &toleranKJ O&DICC "avori$atJ de pneu!onii &trata!ent( 0* c.irurgica$&Dsupri!area Luntului Mnaintea instalJrii BTP de re$istenKJ &indicaKie&Dde3it pul!onar+de3it siste!ic D 0*< &suturJ sau petic sintetic &DSA tip sinus venos&Dseparare atrialJ = repo$iKionarea venelor pul!onare a3erante Mn AS 1* me"ica$&Dtrata!entul ICC7endocarditei 3acteriene

DSV
&pot "i i$olate sau asociate cu alte ano!alii &clasi"icare( 1) mem*ran#a!e 2i perimem*ran#a!e 2) ip cana$ a ri#3&en ricu$ar +) in(un"i*u$are 7) mu!cu$are &ta3lou clinic&DMn "uncKie de de3itul de Lunt( &asi!pto!atic &dispnee7palpitaKii7in"ecKii pul!onare &auscultaKie( &su"lu 6olosistolic de e,ecKie&DspaKiile III&IV i*c* stRn i &iradiere precordialJ Li interscapulo&verte3ral stRn &$ o!ot II accentuat la pul!onarJ &EC?( &Lunt !ic&Dnor!alJ &Lunt !are&DBVS &Mn ti!p&DBVD7.RD !inor =+& BAD &R)( &nor!alJ &indice cardio&toracic P prin BVS apoi Li prin BVD &BTP de de3it apoi de re$istenKJ &ec6o ra"ie( &a3senKa ecourilor septului interventricular &P cavitJKilor cardiace &de3it de su"lu ori"icial la AP &cateteris! = an io ra"ie( 55

&co!unicarea interventricularJ &o)i!etrii !ari Mn VD &presiune P Mn AP & radient sistolic la ori"iciul AP&Dsteno$J relativJ &P de3itului de Lunt &co!plicaKii( &in"ecKii pul!onare "recvente &endocarditJ 3acterianJ7ICC &inversarea Luntului cu apariKia ciano$ei &evoluKie( &2&'%@&DMnc6idere spontanJ (de"ecte septale !usculare cu supra"aKa F %*%< c!1) &BTP7ICC &trata!ent( 0* c.irurgica$&Dsupri!area Luntului Mnaintea instalJrii BTP de re$istenKJ 1* me"ica$&Dtrata!entul ICC&Ddiuretice7tonice cardiace

Per!i! en'a cana$u$ui ar eria$

&Mn viaKa intrauterinJ canalul arterial lea J AP de Ao &Mn viaKa e)trauterinJ( &Mnc6idere "uncKionalJ i!ediatJ Mn at!os"era cu O1&Din6i3area secreKiei de P?E0 (!ai tardiv la pre!atur) &Mnc6idere anato!icJ (dupJ 1&< sJptJ!Rni7!a)i! 1&8 luni)&Dli a!entul arterial &6e!odina!ic( &Lunt S&D la nivelul vaselor !ari (din Ao Mn AP)7Mn sistolJ Li Mn diastolJ &de3it pul!onar !Jrit&DMntoarcere P la AS Li VS cu P di!ensiunilor &6ipertro"ia !ediei AP&DBVD &ta3lou clinic&Ddepinde de de3itul de sRn e Luntat din Ao Mn AP &Lunt !ic&DiniKial "JrJ e)presie clinicJ &Lunt !are&Dpaloare76ipotro"ie &auscultaKie( &su"lu sistolico&diastolic( &Mncepe i!ediat dupJ $ o!otul I &!a)i! la s"RrLitul sistoleiTO treptat Mn diastolJ &locali$at Mn spaKiul II i*c* stRn &iradiere&DclaviculJ7u!Jr &co!ponenta diastolicJ depinde de di"erenKa presionalJ Ao&AP&Dusu*este pre$entJ &a3sentJ dacJ e)istJ BTP =+& su"lu diastolic !itral&D"lu) san uin P prin valva !itralJ &$ o!ot II accentuat =+& dedu3lat la AP &TA siste!icJ&Ddiver entJ &EC?&Dnor!al7BVS =+& BVD &R)( &3o!3area trunc6iului AP7desen vascular pul!onar accentuat &indice cardio&toracic nor!al sau P prin BVS7BAS7BVD &calci"ieri Mn peretele canalului arterial la adult &ec6o ra"ie( &canalul arterial&Ddia!etru7aspect &Lunt S&D Mn sistolJ Li diastolJ &P cavitJKilor cardiace&DAS7VS &dia nostic di"erenKial&Dcu toate >CC cu su"lu sistolico&diastolic7"JrJ ciano$J( &"ereastra aorto&pul!onarJ &sinus Valsalva rupt Mn cavitJKile drepte &"istule arterio&venoase coronareT"istule arterio&venoase ale vaselor intratoracice &DSV = insu"icienKJ aorticJ &insu"icienKJ !itralJ = insu"icienKJ aorticJ Mn RAA&Dpau$J Mntre su"lul sistolic Li su"lul diastolic &evoluKie naturalJ( &Mnc6idere ("oarte rar) 52

&BTP de de3it&DBTP de re$istenKJ&Deisen!en eri$are &ICC &endocarditJ 3acterianJ &dilatare anevris!aticJ a AP sau a canalului arterial &ruperea canalului arterial&D6e!ora ie ravJ &trata!ent( 0* c.irurgica$&DMn !o!entul dia nosticJrii 2) me"ica$5 &al co!plicaKiilor &pro"ila)ia endocarditei 3acteriene

5A

Cur! 18 Pe"ia rie

Te ra$#gia 1a$$#
&e!3riolo ic&D6ipode$voltare a in"undi3ulului sau conusului pul!onar &<%&5<@ dintre >CC ciano ene &0%@ dintre toate >CC &!or"opatolo ie( &co!unicare interventricularJ !e!3ranoasJ &steno$J pul!onarJ in"undi3ularJ (=+& steno$J valvularJ pul!onarJ7steno$a trunc6iului AP7steno$a ra!urilor AP) &de)tropo$iKia Ao &BVD = arc aortic la dreapta (1<@ din ca$uri) = ano!alii de traiect ale a*coronare (8%@ din ca$uri) &6e!odina!ic( 1) 1a$$# cian# ic &steno$J pul!onarJ&DP presiunii VD&DsRn ele trece Mn VS&DLunt D&S&Dciano$J &de)tropo$iKia Ao&DAo pri!eLte sRn e din VS Li VD&Dciano$J 2) 1a$$# acian# ic-Nr#,N &steno$J pul!onarJ lar J &de)tropo$iKie aorticJ uLoarJ &co!unicare interventricularJ lar J &Dpresiunea Mn VD # VS sau presiunea Mn VS D VD &toleranKJ !ai 3unJ a !al"or!aKiei &clinic( &ciano$J a3sentJ cRt ti!p canalul arterial rJ!Rne per!ea3il&Dciano$a apare la un interval dupJ naLtere &dispnee auasiper!anentJ datoritJ 6ipoper"u$iei pul!onare Li se intensi"icJ la e"ort &stJri de rJu 6ipo)ic (cri$e de 6ipo)ie)&Dciano$J prin spas! asociat pe steno$a cJii de e,ecKie &dispnee paro)isticJ&DcRteva !inute &accentuarea ciano$ei &plRns7a itaKie &o3nu3ilare pasa erJ =+& 6ipotonie !uscularJ &atacuri sincopale =+& convulsii (dupJ e"ort7e!oKii) &6ipocratis! di ital &6ipotro"ie&Dnanis! cardiac &copil !ai !are&Dpo$iKie de sauattin ( &O returul venos siste!ic &P re$istenKa arterialJ siste!icJ &produce reducerea Luntului D&S Li a!eliorarea dispneei &e)a!enul o3iectiv al cordului( 0* in!pec'ie&D3o!3area 6e!itoracelui prin BVD 2) au!cu$ a'ie &su"lu sistolic de e,ecKie7 rad D '7pe !ar inea stRn J a sternului7Mn spaKiile III&IV i*c* stRn i =+& "rea!Jt (<%@ din ca$uri) &iradiere&Dvasele !ari de la 3a$a RtuluiTposterior&Dinterscapuloverte3ral stRn &$ o!otul II di!inuat la AP (prin co!ponenta pul!onarJ) Mn steno$a valvei pul!onare &EC?&DBVD =+& BAD (P pul!onar) &R)( &clasic&D:coeur en sa3ot:&Darc !i,lociu stRn concav &vRr"ul ini!ii ridicat pe dia"ra ! prin VD 6ipertro"ic &circulaKie pul!onarJ O &persistenKa canalului arterial&D6ipervasculari$aKie pul!onarJ ce nu e)clude ;allot =+& de$voltarea unei circulaKii colaterale &ec6o ra"ie( 2%

&ec6o >&Ddiscontinuitatea septului interventricular &de)tropo$iKia Ao &steno$J pul!onarJ7BVD &ec6o 1D = Doppler&Ddia nostic le$ional Li "uncKional &cateteris! = an io ra"ie( &ano!alii !or"olo ice &presiuni endocavitare &evaluarea Lunturilor Li a direcKiei lor &traiectul coronarelor &co!plicaKii&Dco!une >CC ciano ene( 0* r#m*#,e cere*ra$e&Dpolicite!ie7des6idratare 2) a*ce! cere*ra$ &"e3rJ7vJrsJturi7ce"alee7tul3urJri de caracter &convulsii7tul3urJri !otorii Li sen$itivo&sen$oriale &;O&Dede! papilar &EE?&Dse!ne de "ocar &CT&Da3ces cere3ral +) en"#car"i % *ac erian% !u*acu % &evoluKie spontanJ( &dacJ apare circulaKia colateralJ&DsupravieKuire 1%&'% ani &deces prin in"ecKii pul!onare severe7ICC7co!plicaKii &trata!ent( 1) me"ica$ i. tratamentul ?:: ii. tratamentul crizelor de hipo4ie)cianoz &U&3locante&Dpropranolol i*v* %*0 ! +C +do$J apoi 0&' ! +C +$i p*o* &alcalini$are&D3icar3onat de /a 0 !Ea+C i*v* &"eno3ar3ital (< ! +C c) sau dia$epa! (%*< ! +C c) &o)i en iii. pro"ila4ie !i tratament &endocarditJ 3acterianJ&Dasanarea "ocarelor de in"ecKie sto!atolo ice Li ORL cu at3* &tro!3o$e( &evitarea des6idratJrii &corecKia des6idratJrii &antia re ante plac6etare&DaspirinJ 0% ! +C +$i &a3ces cere3ral( &evitarea tro!3o$elor &anti3ioterapie 2) c.irurgica$ &paleativ&DM!3unJtJKirea circulaKiei pul!onare&Danasto!o$a unei artere siste!ice cu o ra!urJ a AP &radical

A re,ia "e ricu!pi"%

&>CC ciano enJ &pro nostic spontan rav &ano!alie anato!icJ&Da3senKa sau i!per"oraKia tricuspidei &"recvenKJ&D0*<&<@ din totalitatea >CC &locul ' din totalitatea >CC ciano ene &!or"opatolo ic( &dilatarea AD &AS&Dvolu! varia3il7tendinKJ la dilatare &co!unicare interatrialJ (CIA) constantJ &VD&D6ipopla$ic cu cavitate realJ sau virtualJ &dacJ e)istJ&Dco!unicJ o3li atoriu cu VS printr&o co!unicare interventricularJ (CIV) &AP7Ao&Dpo$iKie nor!alJ sau transpuse &AP&Dnor!alJ7steno$atJ sau 6ipopa$icJ pRnJ la atre$ie 20

&"or!e anato!ice( ip I&Dcu vasele !ari Mn po$iKie nor!alJ (5%&5<@) o cu atre$ie pul!onarJ7"JrJ CIV (0%@) o cu steno$J pul!onarJ = CIV (<%@) o "JrJ steno$J pul!onarJ7cu CIV (0%@) ip II&Dcu transpo$iKia vaselor !ari (1<&'%@) o cu atre$ie a AP (<@) o cu steno$a AP (0%@) o "JrJ steno$a AP (0<@) &6e!odina!ica atre$iei de tricuspidJ tip I3( CIA CIV AD&&&&&&&&&DAS&&&&&&&&&DVS&&&&&&&&&&DVD&&&&&&&&&DAP &ta3lou clinic&Ddepinde de !Jri!ea "lu)ului san uin pul!onar( 1) (#rme cian#gene &ciano$J din pri!ele $ile sau luni de viaKJ &dispnee76epato!e alie de sta$J &sincope ano)ice&Dcri$e de 6ipo)ie&ciano$J &6ipocratis! di ital &retard staturo&ponderal &nu e)istJ se!ne de insu"icienKJ cardiacJ stRn J 2) (#rme necian#gene &ciano$J a3sentJ sau "oarte discretJ &se!ne de insu"icienKJ cardiacJ stRn J &stetacustic( &su"lu sistolic la AP7varia3il ca intensitate &$ o!ot II la AP a3sent &EC?( &BAD &a)a cRS la stRn a = ciano$J&Dse!n pato no!onic &R)( &indice cardio&toracic nor!al sau uLor P &arc stRn !ediu concav (incidenKJ antero&posterioarJ) &circulaKie pul!onarJ nor!alJ sau di!inuatJ &ec6o ra"ie7cateteris! &pro nostic spontan&D8%@ din ca$uri deces Mn pri!ul an prin( &ICC &stare de rJu 6ipo)ic &a3ces cere3ral &endocarditJ 3acterianJ &arit!ii paro)istice &trata!ent( 1) ra amen u$ ICC 2) ra amen u$ cri,e$#r "e .ip#;ie3cian#,% +) ra amen u$ ma$(#rma'iei pr#priu3,i!e &P?E0 la nou&nJscut&D!enKinerea canalului arterial desc6is Li a!eliorarea per"u$iei pul!onare &atrioseptosto!ie &Lunturi siste!ico&pul!onare&DTaussi &.lalocC7Potts7?lenn &opera#ia Fontan&DMnc6iderea CIA7AD ataLat la AP &!odi"icatJ&DdacJ VD are di!ensiuni adecvate&Dconduct valvular AD&VD &risc postoperator de deces&D0%@ &indicatJ dupJ '&8 ani Li reutate D 0< C

21

Cur! 1C Pe"ia rie

De; r#3 ran!p#,i'ia "e &a!e mari (D3T@V)

&caracteristici( &discordanKJ ventriculo&arterialJ&DAo pleacJ din VD iar AP pleacJ din VS &Ao la dreapta Li Mnaintea AP &AP&DsituatJ posterior &CIA =+& CIV &T>V corectatJ (L&T>V)( venele cave AD venele pul!onare AS

VS

VD

AP &6e!odina!ica Mn D&T>V( vene cave CIA AD AS CIV VD VS

Ao

vene pul!onare

Ao &clinic(

AP

&ciano$J intensJ de la naLtere7 enerali$atJ rapid7i$olatJ7"JrJ ICC de la naLtere Li Mn pri!ele luni &6ipocratis! di ital &insu"icienKJ cardiacJ &6ipotro"ie staturo&ponderalJ &stetacustic( &nespeci"ic &su"luri sistolice&DCIV7steno$e valvulare &EC?( &a) cRS 6iperdeviat la dreapta =+& BAD7BVD76ipertro"ie 3iventricularJ &RI toracic( &indice cardio&toracic nor!al sau uLor P 2'

&cord&Dovoid7pedicul vascular Mn ust &vasculari$aKie pul!onarJ accentuatJ&Dnu este O &ec6o ra"ie 3idi!ensionalJ&D!odi"icJrile propriu&$ise &evoluKie spontanJ( &severJ&Ddeces precoce (0+' la nou&nJscuKi) &T>V Q3eni nJ:&DsupravieKuire de cRKiva ani &ciano$J !oderatJ la naLtere &R)&Dcord nor!al sau uLor P &asociere cu CIV lar J &tro!3o$e7a3ces cere3ral &trata!ent( 0* PGE1&DpersistenKa canalului arterial &P? # derivaKi ciclo&o)i enaKi ai acidului ara6idonic &P?E # vasodilatatoare &terapia cu P?E0 Mn >CC ducto&dependente( &PEV continuJ &do$a de start # %*0] +C +!inut &do$a ulterioarJ # %*%<&%*%1< ] +C +!inut &durata # 18&82&51 6 &ti!pul de Mn,u!JtJKire # < !inute &e"ecte adverse&Dapnee73ardicardie7convulsii76ipo lice!ie76ipocalce!ie7coa ulopatii7 insu"icienKJ renalJ 1* a ri#!ep #! #mie&Dla nou&nJscuKii "JrJ CIV +) ra amen c.irurgica$ i. transpunerea interatrial a $ntoarcerii venoase sistemice = neoseparare atrialJ cu petic (de pericard7dacron)&Dorientarea "lu)ului venos pul!onar cJtre valva tricuspidJ Li a "lu)ului venos siste!ic cJtre valva !itralJ ii. conduct valvular $ntre <3 !i AP iii. detranspozarea vaselor mari 7) ra amen me"ica$ &trata!entul ICC &antia re ante plac6etare

Trunc.iu$ ar eria$ c#mun

&!or"opatolo ie( &vas unic de cali3ru !are Mn care se desc6id VS Li VD &o sin urJ valvJ se!ilunarJ cu 1&4 cuspe QcJlare: pe septul interventricular care are CIV &CIA =+& ano!alii ale arterelor coronare &6e!odina!ic&Da!estec de sRn e veno&arterial Mn circulaKia siste!icJ Li pul!onarJ &clinic( &din pri!ele $ile&Dse!ne de insu"icienKJ cardiacJ( &dispnee &ta6ipnee &transpiraKie &O Mn reutate &ciano$J discretJ sau i!portantJ&Ddepinde de cali3rul AP Li returul venos pul!onar &stetacustic( &su"lu sistolic intens pe !ar inea stRn J a sternului7Mn spaKiul III&IV i*c* =+& su"lu diastolic datorat valvei co!une &EC?&DnecaracteristicJ &BAD76ipertro"ie 3iventricularJ &R)( &indice cardio&toracic P &accentuarea ol"ului ini!ii &6ipervasculari$aKie pul!onarJ 28

&ec6o ra"ie&D!odi"icJri !or"olo ice Li "uncKionale &cateteris! Li an io ra"ie( &o)i!etrii P Mn VD7O Mn VS &presiuni e ale Mn VS Li VD &trunc6iul arterial co!un = ori inea AP &evoluKie spontanJ( &8%@ deces Mn pri!a lunJ &A<@ deces Mn pri!ii 1 ani &trata!ent&Dc6irur ical( &paleativ&D3andarea AP&Dpro"ila)ia BTP &radical( &deconectarea AP din Ao &Mnc6iderea DSV &plasarea unui conduct Mntre VD Li AP

Re ur &en#! pu$m#nar # a$ an#rma$ (RVPTA)

&anato!ic( &vJrsarea anor!alJ a tuturor venelor pul!onare Mn AD prin inter!ediul unui colector co!un situat Mn spatele AS &CIA (DSA sau "ora!en ovale Q"orKat:)&DLunt dreapta&stRn a a3solut necesar pt*supravieKuire &dupJ sediul drena,ului anor!al7e)istJ ' tipuri( 0* RVPTA !upracar"iac&Dcolectorul co!un se drenea$J prin vena cavJ superioarJ Mn AD 1* RVPTA in racar"iac&Dcolectorul co!un se drenea$J prin sinusul coronar Mn AD '* RVPTA !u*"ia(ragma ic&Dcolectorul co!un se drenea$J prin siste!ul venos port sau o venJ supra6epaticJ Mn vena cavJ in"erioarJ Mn AD &clinic( &ta6ipnee &rit! de alop &se!ne de ICC &ciano$J&Dpoate lipsi Mn pri!ii 1 ani &su"lu sistolic constant dupJ 0 an7parasternal stRn =+& su"lu continuu la AP sau su3clavicular drept &EC?&DBVD =+& BAD &R)( &tipic Mn RVPTA su3dia"ra !atic&Dcord cu aspect de Q2: sau de Qo! de $JpadJ: &cardio!e alie &circulaKie pul!onarJ accentuatJ &ec6o ra"ie&D!odi"icJri !or"olo ice Li "uncKionale &evoluKie naturalJ&Dne"avora3ilJ &trata!ent( &trata!entul ICC &trata!ent c6irur ical&Dcrearea unei co!unicJri lar i Mntre colectorul venos co!un Li AS Li Mnc6iderea CIA

Via'a c#pi$u$ui cu @CC

&pro3le!e( &dia nosticare precoce &atitudine terapeuticJ &dispensari$area >CC operatJ sau nu &viaKa cotidianJ a copilului cardiopat &descoperirea Li dia nosticarea >CC( &sc6i!3Jri radicale Mn ulti!ii 1% ani&Decocardio ra"ie "etalJ+neonatalJ+Doppler &dia nosticarea >CC Mn !aternitate&Dtrans"er Mn secKia de cardiopediatrie&Dc6irur ie cardio&vascularJ& D!edic de "a!ilie &in"or!area pJrinKilor asupra >CC a copilului( &precoce7direct de cJtre !edic &tipul7evoluKia >CC7posi3ilitJKi terapeutice 2<

&evitarea in"or!Jrii asupra Qprocenta,elor de risc: &respect "aKJ de reacKia psi6o&e!oKionalJ a pJrinKilor &Lcolari$area( &Mn Lcoli nor!ale &la do!iciliu&DMn ca$ul >CC inopera3ile &orientarea pro"esionalJ Li inserKia socialJ( &pre,udecJKi "aKJ de >CC operatJ &li!itare de ordin psi6olo ic din partea 3olnavului Li a "a!iliei &le islaKie pt*:6andicapaKi: &rolul !edicinii !uncii &activitatea se)ualJ7contracepKia7sarcina7naLterea( &nu se inter$ice adultului tRnJr cJsJtoria7viaKa se)ualJ activJ &sarcina( &a ravarea "uncKiei cordului este !a)i!J Mntre sJptJ!Rnile 12&'% &risc&D"Jt !ort in utero76ipotro"ie intrauterinJ &contraindicaKii&D>CC severe clasa III&IV /gBA7>CC ciano ene7>CC cu BTP severJ&D !Jsuri contraceptive &relaKia cu !edicaKia cardiotropJ( &di itala&DnenocivJ &a!iodarona7di"enil6idantoina7aspirina&Dnocive &na!terea( &pe cale naturalJ = aneste$ie periduralJ&Dde la o dilatare a colului de < c! &pro"ila)ia cu at3*a endocarditei 3acteriene &activitate "i$icJ( &i!ediat postoperator&DCine$iterapie &reeducare "uncKionalJ &sporturi( &de per"or!anKJ&Dinter$ise &de cJlire Li a re!ent( &Lunt stRn a&dreapta !oderat &3ara, pul!onar sau aortic puKin sever &>CC operate Li vindecate &>CC operate cu sec6ele !inore &e"orturile i$otonice sunt !ai 3ine tolerate decRt cele i$o!etrice &vacanKe( &e"ecte 3ene"ice psi6olo ice &"orti"icJ "i$ic or anis!ul &a!eliorea$J de"or!area toracicJ postoperatorie &P capacitatea ventilatorie &previn o3e$itatea &de$voltarea intelectualJ a copilului cu >CC( &>CC severe i$olate&DuLor MntRr$iatJ din cau$a( &6ipo)iei cere3rale &iri aKiei cere3rale O &"actorilor psi6oa"ectivi &>CC din 3oli pluri!al"or!ative&D"uncKie de Ic&ul 3olii de 3a$J &!Jsuri de !edicinJ preventivJ( &vaccinJri &Mn ri,irea cavitJKii 3ucale Li a dinKilor &s"at enetic( &>CC i$olate&DrecurenKa Mn "ratrie # 0*2&8*8@ &la descendenKi( &tata cu >CC&D0*2&1*'@ &!a!a cu >CC&D1*4&01*2@ &!a!a cu DZ&D<@ din copii au >CCT1%@ din copii au cardio!iopatie 6ipertro"icJ &>CC Mn cadrul unor 3oli cronice sau pluri!al"or!ative&DrecurenKa 3olii de 3a$J (1&<%@) 24

Cur! 1D Pe"ia rie

Simp #me 2i !in"r#ame >n *#$i$e rinic.iu$ui 2i a$e c%i$#r urinare

0* re en'ia acu % "e urin% # i!posi3ilitatea instalatJ 3rusc a eli!inJrii urinii ve$icale &nou&nJscut( &o3strucKia !eatului uretral cu detritusuri epiteliale &o3strucKia !eatului uretral cu uraKi &o3strucKia uretrei posterioare &d *di"erenKial cu anuria din a ene$ia renalJ7Locul neo&natal7des6idratarea acutJ &copil( &ulceraKie a !eatului cu crustJ o3structivJ &constipaKie = distensie rectalJ &corp strJin uretral &prolaps endouretral al unui neoplas! intrave$ical &proces o3structiv cronic&Ddiverticul ve$ical7!al"or!aKii uretrale 2) inc#n inen'a "e urin% i* incontinen#a nocturn necomplicat&Denure$is nocturn ii. incontinen#a imperioas &in"ecKiile tractului urinar &stress &IRC = poliurie7DZ7dia3et insipid iii. incontinen# 7 scurgere de urin cu ,pictura&retenKie cronicJ &ureter ectopic &ve$icJ neuro enJ iv. incontinen# la e"ort &ureterocel &ve$icJ neuro enJ &enure,i! # !icKiuni involuntare7"recvent noaptea7peste vRrsta de 8 ani &clasi"icare etiolo icJ( i* enurezis "unc#ional (pri!ar7idiopatic) &predispo$iKie ereditarJ &"recvenKJ !a)i!J&D<&4 ani &capacitate ve$icalJ O &uneori le JturJ cu tul3urJrile e!oKionale ii. enurezis organic ano!alii ale tractului urinar (=+& IT-) &steno$a !eatului urinar e)tern &uretrite &valvJ uretralJ posterioarJ &diverticuli &steno$J de col ve$ical &re"lu) ve$ico&ureteral IT IRC&Dpoliurie 3oli endocrine&DDZ7dia3et insipid a"ecKiuni ale S/C&Depilepsie7patolo ie ra6i&!edularJ &paraclinic( &puncKie renalJ &"uncKie tu3ularJ &e)a!en neuropsi6iatric '* p#$aBiuria # !icKiuni "recvente7Mn cantitate !icJ &pato enie( &poliurie&DpostprandialJ7dia3et7IRC &O capacitJKii ve$icale&D!al"or!aKii7co!presiune prin tu!ori pelvine 25

8*

8) 4*

D)

2*

&sta$J ve$icalJ&D!al"or!aKii &iritaKia !ucoasei ve$icale&DcistitJ7litia$J7corpi strJini &urinJ patolo icJ&Dcristalurie !arcatJ7piurie &cau$e psi6ice (e!oKii) = endocrine (6ipertiroidie) pr# einuria # eli!inare patolo icJ de proteine prin urinJ &etiolo ie( i* "unc#ional&D"e3rJ7"ri 7e"ort "i$ic intens ii. ortostatic &apare la '&< @ din adolescenKi &F %*< +18 6 &deter!inatJ de lordo$a accentuatJ Li ortostatis! cu durata de 1% !inute &usu*nu are se!ni"icaKie patolo icJ iii* glomerulone"rite acute&D?/A postin"ecKioasJ7sdr*ne"rotic iv. glomerulone"rite cronice v. ne"ropatii ereditare sau congenitale &sdr*Alport &ne"ro"ti$ia &rinic6i polic6istic vi. tubulopatii congenitale sau dob9ndite vii. boli sistemice &purpura Benoc6&Sc6knlein &LES .ema uria &d *di"erenKial cu o "alsJ 6e!aturie &d *di"erenKial 6e!aturie lo!erularJ+6e!aturie non& lo!erularJ piuria # aspect tul3ure al urinii ce persistJ dupJ MncJl$ire sau pro3a cu acid acetic &deter!inatJ de pre$enKa leucocitelor alterate &etiolo ie( &IT- ,oase+Mnalte &!al"or!aKii( &6idrone"ro$J&Dsdr*de ,oncKiune &re"lu) ve$ico&ureteral &ureterocel ectopic &o3strucKii ale tractului urinar in"erior "urerea i. durere ce #ine de parenchimul renal &in"ecKii acute7in"la!aKii &tul3urJri vasculare&Dtro!3o$e ii. durerea din a"ec#iunile tractului urinar &3a$inet = calice&Ddurere lo!3arJ &uretere&Ddurere Mn lo!3J7Mn "lanc7descendentJ7iradia$J Mn re iunea in 6inalJ Li la nivelul or anelor enitale &ve$ica urinarJ&Ddurere Mn 6ipo astru &uretrJ&Ddurere la !icKiune iii* durere lombar&localizat&D6idrone"ro$J "i!uria # !icKiune dureroasJ7de duratJ !are Li cu e"ort &etiolo ie( &o3strucKia tractului urinar in"erior &o3stacol cervico&ureteral &calculi7corpi strJini &ureterocel &!aladia colului ve$ical &IT- ,oase &ve$ica neuro enJ 22

9) A >n &#$um a rinic.i$#r

i. la na!tere &rinic6i polic6istic &6idrone"ro$J&Dsdr*de ,oncKiune &tu!ori ii. la 1)D luni &rinic6i polic6istic &6idrone"ro$J iii. la D luni). ani &tu!orJ _il!s7neuro3lasto! &in"iltrat in"la!ator leuce!ic &6idrone"ro$J &a3ces perine"ritic iv. dup . ani &tu!orJ _il!s &6idrone"ro$J &pione"ro$J &a3ces renal 19) ?TA &insu"icienKJ renalJ & lo!erulopatii &in"ecKie urinarJ &pielone"ritJ7 lo!erulone"ritJ &sdr*6e!olitico&ure!ic &rinic6i polic6istic &6ipopla$ie renalJ &steno$a arterei renale

E;amin%ri parac$inice >n pa #$#gia apara u$ui ren#3urinar

1) e;amenu$ *i#c.imic 2i ci #$#gic a$ urinii a) determinarea p*&D6Rrtie&test M!3i3atJ cu nitra$inJ &usu*pB acid &pB alcalin&Din"ecKii urinare (cu proteus&Dputernic !iros a!oniacal) &pB neutru sau uLor acid&Dacido$J tu3ularJ renalJ de tip distal (= aciditate siste!icJ) &pB acid = alcalo$J san uinJ&D6iperpotase!ie 3) determinarea densit#ii&Durodensi!etru&D0%% !l urinJ &urina recoltatJ di!ineaKa are usu*densitatea D 0%18 c) proteinurie &deter!inare calitativJ&D6Rrtie&testTprecipitare cu acid sul"o&salicilic &deter!inare cantitativJ&D!etode ravi!etrice (Es3ac6) d) studiul elementelor "igurate $n sediment &V*/* # 6e!atii %&1+cR!pTleucocite %&<+cR!p &pro3a Addis&D6e!atii F 0%%%+!inutTleucocite F 1%%%+!inutTcilindri F 0%+!inut e) e4amen bacteriologic uroculturJ cantitativJ & er!eni F 0%8 colonii+!l&Dnu e)istJ in"ecKie &0%8&0%< = 0 tip de er!eni&Drepetarea uroculturii &D0%<7repetat Mn 1 uroculturi&Ddia nostic de IT identi"icarea er!enilor anti3io ra!J 2) e;amenu$ *i#c.imic !anguin a) uree &V*/* # 0<&8% ! @ &.-/ (a$ot ureic) # 0 + 1 uree &nu este un indicator "idel al alterJrii incipiente a "uncKiei renale &rJ!Rne relativ nor!alJ dacJ "iltrarea lo!erularJ D <%@ &depinde de aportul proteic P7stJrile 6ipercata3olice7BDS 2A

&inter"erenKe&Dantiacide7ar inina7"urose!id7corti$on7salicilaKi b) creatinin &nu este in"luenKatJ de re i!ul ali!entar &depinde de !asa !uscularJ &V*/* # %*2&0*' ! @ c) acid uric &re$ultatul cata3olis!ului purinelor &V*/* # 1&4 ! @ &P&D uta pri!arJ7IRC Mn cadrul retenKiei a$otate d) amoniemie &V*/* # 2%&00% b@ &P&Dinsu"icienKJ 6epato&renalJ acutJ e) ionogram seric /a &O Mn li!itarea "uncKiei renale7aport inadecvat de lic6ide Mn raport cu diure$a sau Mn ca$ de pierdere prin urinJ&Dne"rita cu Qpierdere de sare: G&DP Mn ca$ de eli!inare lo!erulare O7O "iltrJrii lo!erulare P usu*P 3icar3onat usu*O&Dacido$J !eta3olicJ Ca O Mn 3olile renale avansate ") probe in"lamatorii&DVSB7"i3rine!ie7PCR +) e;p$#r%ri (unc'i#na$e rena$e a) clearance)ul creatininei endogene &V*/* # A8&081 (!edie 00') !l+!in+0*5' !1 &O # se!n de insu"icienKJ renalJ precoce b) e4plorrile "unc#iei tubulare &ti!pul de transport !a)i! al luco$ei Li al a!inoaci$ilor &e)creKia acidului paraa!ino6ipuric (PAB) &capacitatea de concentrare( &eustenurie # eli!inarea unei cantitJKi de urinJ cu densitatea de cel puKin 0%15 &6ipostenurie&Ddensitate F 0%18 &i$ostenurie&Ddensitatea urinarJ # densitatea plas!aticJ (0%%A&0%00) &contraindicaKii&DBTA7insu"icienKJ cardiacJ7insu"icienKJ renalJ avansatJ7ede!e !ari 7) e;p$#rare imagi! ic% rena$% a) urogra"ie i.v. &!Jri!ea7"or!a7sediul rinic6ilor &pre$enKa+a3senKa "uncKiei renale&Drinic6i !ut uro ra"ic &ano!alii anato!ice &"uncKia cJilor urinare &calculi radio&opaci &li!ite&D!or"olo ia Li "uncKia ve$icii urinare Li a uretrei &contraindicaKii( &stare de des6idratare7Loc7insu"icienKJ cardiacJ &reacKii adverse anterioare la su3stanKe iodate & rade avansate de insu"icienKJ renalJ b) ureterocistogra"ie mic#ional &indicaKii( &-IV cu re$ultate patolo ice &-IV nor!ale = ar u!ente clinice de re"lu) ve$ico&ureteral &in"or!aKii asupra ve$icii urinare( &capacitate "uncKionalJ &puterea de contracKie &ti!p de olire &contur &pre$enKa+a3senKa re$iduului post&!icKional A%

c) echogra"ie &!Jri!ea rinic6ilor Li a ureterelor &sediul Li !Jri!ea rinic6iului !ut uro ra"ic &depistarea tu!orilor d) e4aminare radioizotopic ne"roscinti ra!J &ano!alii constituKionale&Dapla$ie+6ipopla$ie7rinic6i Mn potcoavJ7duplicaKie ureteralJ7 rinic6i ectopic &ino!o enitate de "i)are&Dc6iste7tu!ori ne"ro ra!J i$otopicJ &suspiciune de 3oli parenc6i!atoase unilaterale &dia nostic di"erenKial al anuriei postrenale+prerenale &aprecierea per!ea3ilitJKii cJilor urinare superioare &rolul "actorului reno&vascular Mn producerea BTA &capacitatea "uncKionalJ restantJ Mn 3olile renale cronice 8) punc'ia3*i#p!ie rena$% &indicaKii( &6e!aturie+proteinurie persistentJ sau nee)plicatJ &S/ corticore$istent sau cu ta3lou clinico&evolutiv atipic &LES & lo!erulone"ritJ persistentJ &BTA neelucidatJ etiolo ic &contraindicaKii( &rinic6i unic &rinic6i "oarte !ici7scleroLi &BTA severJ &pielone"ritJ acutJ &suspiciune de a3ces perine"ritic &6idrone"ro$J !arcatJ &diate$e 6e!ora ice

G$#meru$#ne(ri a acu % "i(u,% p#! ! rep #c#cic%

&apare usu*dupJ vRrsta de 1 ani7cu "recvenKJ !a)i!J la 5&2 ani &etiolo ie&Dstreptococ rup A &de3ut precedat de an inJ streptococicJ &incidenKJ P Mn epide!ii cu streptococ &uneori este identi"icat streptococul Mn secreKia "arin ianJ &usu*titru ASLO P &riscul de a de$volta lo!erulone"ritJ dupJ in"ecKia streptococicJ # 0@ (0%&0<@ pt*tulpinile ne"riti ene) &"i$iopatolo ie( &le$iuni lo!erulare&DO ratei de "iltrare lo!erularJ&DretenKie 6idro&salinJ&DO spaKiului e)tracelular &DsupraMncJrcare vole!icJ = ede!e &epurarea inco!pletJ a su3stanKelor re$ultate din cata3olis!&DretenKie a$otatJ &supraMncJrcarea vole!icJ = secreKia Mn e)ces de reninJ (isc6e!ie)&DBTA &clinic( 0* in(ec'ia ! rep #c#cic%&DevidentJ la <%@ din pacienKiTprecede de3utul real &an inJ7a!i dalitJ &sinu$itJ7otitJ &pneu!onie &pioder!itJ 1* peri#a"a "e $a en'% (asi!pto!aticJ)&D5&10 $ile &peste 8 sJptJ!Rni&Ddu3ii asupra etiolo iei &su3 8 $ile&Dusu*e)acer3area unei lo!erulone"rite pree)istente +) "e*u rea$ i. acut &"e3rJ7"rison7ce"alee7vJrsJturi &dureri lo!3are7urinJ tul3ure7Mnc6isJ la culoare7O cantitJKii A0

&de3ut rar prin co!plicaKii&Dconvulsii7a!auro$J&Dede! cere3ral ii* insidios&Dpaloare7"aKJ tu!e"iatJ7astenie dupJ an inJ acutJ 7) peri#a"a "e ! are i* sdr.hidropigen&DretenKie 6idro&salinJ &P Mn reutate &ede!e&D!oi7al3e7!ai accentuate !atinal7si!etrice7!o3ile7se!nul odeului (=) &usu*discrete sau !oderate&Dpleoape7!aleole &pot "i accentuate ii. sdr.urinar &6e!aturie&D!odi"icarea cea !ai caracteristicJ (3oalJ Mn activitate) &usu*!acroscopicJTdupJ cRteva $ile sau sJptJ!Rni poate deveni !icroscopicJ &oli urie&D!ani"estarea iniKialJ Li se!nul !a,or al O "iltrJrii lo!erulare &densitatea urinarJ este P sau nor!alJ &sedi!ent( &leucocite&Dd *di"erenKial cu pielone"rita 3acterianJ (se!n predo!inant = 3acteriurie) &celule epiteliale &cilindri&D6ialini7 ranuloLi76e!atici &proteinurie&DA2@ din ca$uriTusu*!oderatJ ( %*'&0 +l iii. sdr.de reten#ie azotat &uree san uinJ&Dvalori nor!ale sau uLor P &P cretinine!ia paralel cu ureea iv. sdr.cardio)vascular &BTA( &P&Da!eKeli7ce"alee7inso!nie7acu"ene7"os"ene7tul3urJri vaso!otorii peri"erice &PPP&Dce"alee violentJ7vJrsJturi7dispnee paro)isticJ7convulsii &duratJ de la cRteva $ile pRnJ la 0&' sJptJ!Rni &se!ne de con estie circulatorie&D6ipervole!ie( &6epato!e alie &,u ulare tur escente &re"lu) 6epato&,u ular &dispnee &d *di"erenKial&Dinsu"icienKa cardiacJ (este pre$entJ ta6icardia) v. alte semne &paloare&Dane!ie de diluKie7co!presiune capilarJ prin ede!e &adina!ie7astenie7dureri lo!3are &co!plicaKii( &e)acer3area !ani"estJrilor( &insu"icienKJ cardiacJ &ence"alopatie 6ipertensivJ &IRA &O re$istenKei or anis!ului&Din"ecKii supraadJu ate &paraclinic( 1) a(ec area g$#meru$ar% &sedi!entul urinar&D6e!aturie7proteinurie7cilindrurie &densitatea urinarJ&Dnor!alJ sau P &clearance creatininic O (cel !ai se!ni"icativ Mn sJptJ!Rnile '&8) 2) e i#$#gie ! rep #c#cic% &secreKie "arin ianJ (=) Mn 0%&0<@ ca$uri &ASLO P (D 1<% - Todd) de la 1&' sJptJ!Rni de la de3utul in"ecKiei pRnJ la 1&4 luni '* mecani!m imun&D"racKiunea C' O prin consu! 8* re en'ie a,# a %&Duree7creatininJ7acid uric P &d *po$itiv&Dcircu!stanKe de apariKie = sdr*caracteristice &d *di"erenKial( 1) GG per!i! en % 2i GG rapi" pr#gre!i&% A1

1* '* 7) <* &trata!ent( 1)

&nu e)istJ in"ecKie streptococicJ Mn antecedente &evoluKie "JrJ tendinKJ la a!eliorare &?/ persistentJ&Da$ote!ia persistJ7se!ne de insu"icienKJ renalJ &?/ rapid pro resivJ&Doli uria persistJ&Ddeteriorare rapidJ a "uncKiei renale GG !ecun"ar% "in *#$i$e !i! emice&DLES7PA/7purpura Benoc6&Sc6knlein !"r)A$p#r &Dana!ne$J76ipoacu$ie ne(r#pa ia /erger ne(r#pa ii .ip#c#mp$emen are&D?/ !e!3rano&proli"erativJ7?/ lupicJ &"racKiunea C' O dupJ 4 sJptJ!Rni

ra amen pr#(i$ac ic &tratamentul in"ec#iilor streptococice&DpenicilinJ 0*4%%*%%% -I+$i &nu previne ne"rita7O intensitatea !ani"estJrilor &monitorizarea contac#ilor intra"amiliali( &e)a!en de urinJ &controlul TA &deter!inarea "racKiunii C' 2) ra amen cura i& &internare Mn spital Mn ca$ de ede!e !arcate7BTA7retenKie a$otatJ i. regim igieno)dietetic &repaus la pat( &a3solut&Dperioada acutJ (ede!e7BTA) &relativ&D6e!aturie7proteinurie &restricKie /a&Dede!e7BTA &aport proteic O&DretenKie a$otatJ &aport caloric adecvat pe sea!a 6idraKilor de C ii. tratament antiin"ec#ios &asanarea "ocarelor &penicilinJ 5&0% $ile 0*1&0*4 !ilioane -I+$i iii. tratamentul edemelor !i al congestiei circulatorii &aport 6idric # diure$J = 1%% !l &diuretic&D"urose!id &detresJ cardio&respiratorie&De!isie de sRn e7diali$J peritonealJ cu soluKii 6ipertone iv. tratamentul *EA BTA !oderatJ+!edie &restricKie 6idro&salinJ = repaus &6idrala$inJ (Bipopressor) %*0< ! +C +do$J la 4 6 iniKial i*!* apoi p*o* BTA severJ&Dvalori D 02%+0<% !!B &vasodilatatoare&Ddia$o)id7raunervil7nitroprusiat &3locanKi ai canalelor de Ca&Dni"edipin &IECA&Dcaptopril v. tratamentul hiperpotasemiei &O aportului &diuretic &re$ine sc6i!3Jtoare de ioni &!onitori$area pacienKilor( 1) peri#a"a "e ! are &spitali$are &$ilnic&D reutate7te!peraturJ7diure$J 2) peri#a"a #$ig#3anuric% &$ilnic&Dsu!ar de urinJ7uree7creatininJ7iono ra!a sericJ +) "up% peri#a"a acu % &ti!p de 0 an&DTA7e)a!en urinJ

A'

Cur! 1E Pe"ia rie

S"r)ne(r# ic
&repre$intJ un rup de a"ecKiuni caracteri$at prin triada( &proteinurie !asivJ (D 8% ! +!1+6 sau D 1 +18 6) &6ipoal3u!ine!ie (F 1*< +dl) &ede!e enerali$ate &clasi"icare Mn "uncKie de etiolo ie( 0* SG i"i#pa ic (A%@ din copiii cu S/) &S/ cu le$iune !ini!J (2%&2<@) & lo!erulosclero$J "ocalJ (0%@) & lo!erulone"ritJ !e!3rano&proli"erativJ (<@) & lo!erulone"ritJ !e!3ranarJ (F 0@) 1* SG !ecun"ar (0%@ din copiii cu S/) & lo!erulone"ritJ !e!3ranarJ & lo!erulone"ritJ !e!3rano&proli"erativJ &etiolo ie( in"ec#ii &B.V &BIV &si"ilis con enital &to)oplas!o$J con enitalJ &3oala cu inclu$ii cito!e alice &!alarie boli de colagen &ne"rita din purpura Benoc6&Sc6knlein &LES &PA/ neoplazii &leuce!ii &li!"o! Bod Cin boli cardiovasculare &tro!3o$a venelor renale &pericarditJ constrictivJ to4ice &penicilinJ &tri!etadionJ &clasi"icare Mn "uncKie de rJspunsul la corti$on( 1) SG c#r ic#!en!i*i$ &pronostic 3un&DS/ cu le$iune !ini!J Mn !a,oritatea ca$urilor 2) SG c#r ic#re,i! en &pronostic re$ervat&DevoluKie spre insu"icienKJ renalJ &P.R se i!pune dacJ( &vRrsta de de3ut este F 1 ani sau D 0% ani &se asocia$J !ani"estJri de sdr*ne"ritic&DretenKie a$otatJ7proteinurie neselectivJ7 6e!aturie7BTA

SG cu $e,iune minim%
&incidenKa # 1&8+0%%*%%% copii+anT\+[ # 1+0TvRrsta de elecKie&D0&< ani &etiolo ie&DnecunoscutJ &!or"opatolo ie( &!icroscopie opticJ = "luorescenKJ&D lo!eruli nor!ali &!icroscopie electronicJ&D"u$ionarea pedicelelor podocitare (co!unJ proteinuriilor !asive)&DA<@ steroid sensi3ile &"i$iopatolo ie( A8

&per!ea3ilitate P a !e!3ranei lo!erulare pt*proteine&Deli!inare urinarJ de al3u!inJ7trans"erinJ7 I ?& D6ipoproteine!ie&DP co!pensatorie a sinte$ei 6epatice de al3u!inJ = 6ipoal3u!ine!ie &6ipoal3u!ine!ie&Dalterarea 3alanKei oncotice+6idrostatice la nivelul peretelui capilar&D:"u a: lic6idului intravascular (6ipovole!ie) Mn interstiKiu (ede!) &6ipoal3u!ine!ie&DO presiunii Mn arteriola a"erentJ lo!erularJ&Dactivarea siste!ului reninJ an iotensinJ = P secreKiei de "actor III natriuretic&DP rea3sor3Kiei de /a Mn tu3ul contort distal&DretenKie de /a (ede!e) &6iperlipe!ia76iper U&lipoproteine!ia Li 6ipercolesterole!ia sunt secundare 6ipoproteine!iei &lipidele circulJ le ate de U& lo3uline&Df&lipoproteine &O lipoprotein&lipa$ei&Dacu!ulare de !olecule !ari de U&lipoproteine &clinic( &ede!e renale =+& anasarcJ &ede!e la nivelul "eKei7pleoapei7!oi7pu"oase7!atinale7declive7lasJ odeu &\&Dede! scrotal &oli urie &V*/* diure$J # l0<%% H supra"aKa corporalJ (c!1)m+0*5' &supra"aKa corporalJ # (8H? =5)+(A%=?) &paloare &TA # nor!alJ &paraclinic( 1) >n urin% &proteinurie selectivJ D 1 +18 6 &O /a urinar &P G urinar 2) >n !6nge &6ipoproteine!ie&D'&< +dl &6ipoal3u!ine!ie&D1&' +dl &disproteine!ie&D6iper f1& lo3uline!ie76iper U& lo3uline!ie (!oleculele !ari nu se pierd)7 6ipo b& lo3uline!ie (se pierd) &6iperlipe!ie&D peste 5%% +dl &ane!ie&DdiluKie = pierdere de trans"erinJ &VSB acceleratJ&Ddisproteine!ie &uree7acid uric7creatininJ # nor!ale &clearance creatininic # nor!al &co!ple!ent seric # nor!al &co!plicaKii( &IT&in"ecKii siste!ice&Dperitonita pneu!ococicJ &tro!3o$e venoase sau arteriale &retard Mn creLtere&DdatoritJ corticoterapiei &co!plicaKii psi6olo ice &trata!ent( 1) igien#3"ie e ic &restricKie de /a (0&1 +$i)&Dede!e7prednison &re i! uLor 6iperproteic ('&8 +$i)7nor!o lucidic7nor!olipidic 2) me"icamen #! &diuretice&Dnu!ai Mn ede!e !asive ("urose!id 0&1 ! +C +$i7spironolactonJ ' ! +C +$i) = plas!a&e)panderi (!anitol7al3u!inJ 0%@ 1&' !l+C ) &prednison( &4% ! +!1 $ilnic 8 sJptJ!Rni &8% ! +!1 la 1 $ile7!atinal78 sJptJ!Rni &rJspunsul la corti$on( vindecare dup prima cur&Drar recderi rare&Dla pri!ele ' recJderi se reia prednisonul ca la pri!ul episodTse continuJ Mn do$a !ini! e"icientJ 4 luni7Mn curJ alternativJ7cu O pro resivJ a do$elor recderi "recvente (' sau !ai !ulte + an)Tcorticodependen#Tcorticorezisten# A<

&i!unosupresive( &ciclo"os"a!idJ 1*<&' ! +C = prednison 4% ! +!1 Mn re i! alternativ 2&01 sJptJ!Rni &ciclosoprinJ < ! +C +$i&DacKionea$J pe LT7in6i3J IL1 &vaccin antipneu!ococic7antiBe!op6illus Mn perioada re!isiei corti$onului

G$#meru$#pa ii cr#nice ce !e e;prim% cu !"r)ne(r# ic +=3 !"r)ne(ri ic

0* g$#meru$#!c$er#,a (#ca$%&Do3literarea "ocalJ a spaKiului .oY!an cu 6ialinJ &2%@&Dsteroid&re$istentJ 1* g$#meru$#ne(ri a mem*ran#3pr#$i(era i&%&Dproli"erarea enerali$atJ a celulelor !e$an iale &insu"icienKJ renalJ la <%@ din 3olnavi pRnJ la 0% ani '* g$#meru$#ne(ri a mem*ranar%&D!ai "recventJ Mn a 1&a decadJ de viaKJ 7) SG c#ngeni a$ &proteinurie uLoarJ7tran$itorie&Dnu are se!ni"icaKie patolo icJ &proteinurie !arcatJ&Dne"roz congenital primar (>= de tip "inlandez) &ede!e76ipoproteine!ie76ipoal3u!ine!ie76iperlipe!ie76ipercolesterole!ie7retenKie a$otatJ7BTA76e!aturie &este o 3oalJ !icroc6isticJ renalJ &pato ene$a neclarJ&Dtrans!itere A&r ( ena locali$atJ pe 3raKul lun al cr*A) &apare !ai "recvent la pre!aturi sau la copii cu placentJ !are &6istolo ie&Ddilatare c6isticJ a tu3ilor renali pro)i!ali de la naLtere sau Mn pri!ul an &dia nostic di"erenKial&DS/ secundar( &lues con enital &3oala cu inclu$ii cito!e alice &ne"ro3lasto! &tro!3o$a venelor renale&Dpoate "i co!plicaKia unui S/ pri!itiv &este necesarJ P.R &trata!ent( &al3u!inJ i*v* Mn do$e !ari &diali$J peritonealJ &transplant renal precoce dupJ ne"recto!ie 3ilateralJ &evoluKie( &naturalJ&Ddeces Mn pri!ele 4 luni &su3 trata!ent&DsupravieKuire

A4

Cur! 19 Pe"ia rie

@a$(#rma'ii 2i an#ma$ii ! ruc ura$e c#ngeni a$e a$e rinic.iu$ui

1) an#ma$ii "e num%r-p#,i'ie-(#rm% &rinic6i supranu!erar &a ene$ie renalJ unilateralJ &ectopie &!alrotaKie7si!"i$J renalJ 1* an#ma$ii "e "e,&#$ are&D6ipopla$ie7displa$ie +) *#$i rena$e c.i! ice i. tumorale unilaterale & displa$ie renalJ !ultic6isticJ&Dec6o ra"ie ( "or!aKiuni c6istice !ultiple ce nu co!unicJ & c6ist renal si!plu & c6istadeno! renal 3ilaterale & 3oala polic6isticJ renalJ o de tip adult&Dc6iste !ari ce nu co!unicJ cu 3a$inetul (ec6o ra"ic) o de tip in"antil7,uvenil&Deco enitate "oarte P&D!ultiple c6iste7tu3i renali de di!ensiuni O & 3oala c6isticJ 6epato&renalJ ii* netumorale&Dc6iste renale displa$ice sau !al"or!ative

An#ma$ii a$e c%i$#r urinare

1) an#ma$ii #*! ruc i&e a$e rac u$ui urinar !uperi#r &6idrocalice &6idrone"ro$J secundarJ ano!aliilor con enitale la nivelul ,oncKiunii pielo&ureterale &6idroureter o3structiv Qpri!ar: &ureter retrocav &valve ureterale &steno$J pri!itivJ &desc6idere ectopicJ ureteralJ &pielo! du3lu &duplicaKie pielo&ureteralJ &!e acalico$a &diverticuli con enitali ai ureterului 2) an#ma$ii #*! ruc i&e a$e rac u$ui urinar in(eri#r &duplicaKii ve$icale &dia"ra !e tri onale &!aladia de col ve$ical &valve de uretrJ posterioarJ &dilatare con enitalJ a uretrei anterioare &steno$J !eatalJ &e)tro"ie ve$icalJ &diverticuli ve$icali &re"lu) ve$ico&ureteral

?i"r#ne(r#,a !ecun"ar% !"r)"e <#nc'iune

&usu*unilateralJ (A%@) &clinic&Dse!ne nespeci"ice &durere lo!3arJ&DunilateralJ7iradia$J spre "osa iliacJ ipsilateralJ7usu*neMnsoKitJ de !odi"icJri urinare &Qtu!orJ: renalJ palpa3ilJ&DnedureroasJ7re!itentJ7netedJ &1<&'%@&D!ani"estJri de IT&<@&D6e!aturie &"or!ele 3ilaterale&D!ani"estJri de IRC &paraclinic&Dec6o ra"ie = -IV A5

&rinic6i !ari7volu!inoLi &dilatare pielo&calicealJ &a3senKa opaci"ierii ureterului lo!3ar &MntRr$ierea apariKiei su3stanKei de contrast la nivelul 3a$inetului Li ve$icii &d *di"erenKial( &o3strucKie ,oncKionalJ prin tu!oare &steno$J con enitalJ a ureterului lo!3ar sau pelvin &!e acalice con enital&D3a$inet nedilatat &re"lu) ve$ico&ureteral &trata!ent( &e)ci$ia steno$ei = anasto!o$J &ne"recto!ie

Re($u;u$ &e,ic#3ure era$

&!ecanis!ul de valvJ antire"lu) depinde de( &traiectul o3lic intra!ural al ureterului &lun i!ea adecvatJ a ureterului intra!ural &!usculatura nor!alJ a ve$icii &"i)area adecvatJ a ureterului la tri onul ve$ical &"le)i3ilitate Li peristalticJ ureterale nor!ale & radient de presiune nor!al ureter&ve$icJ &"i$iopatolo ie( &RV- # cale de ascensiune a 3acteriilor din ve$icJ spre ureter Li rinic6i&DIT- ,oasJ se poate trans"or!a Mn IT- MnaltJ &clasi"icare( 1) RVU primar-c#ngeni a$ &rarTpre$intJ incidenKJ "a!ilialJ &se poate asocia cu ureter 3i"id7ectopie ureteralJ 2) RVU !ecun"ar-c62 iga &secundar unor anomalii nere"luante( &ve$ica de luptJ &ve$ica neuro enJ &secundar unor anomalii ale Fonc#iunii uretero)vezicale &secundar ?E1 &clinic( &nu e)istJ se!ne pato no!onice &durere lo!3arJ la unele !icKiuni &!icKiuni Mn 1 ti!pi &paraclinic( &-IV&D rad de re"lu) !are = dilatJri ureterale Li pielo&caliceale &cisto ra"ie !icKionalJ &cistoscopie&D!eaturi urinare 3eante &trata!ent( 0* c#n!er&a i&&De"icient Mn <%@ din "or!ele uLoare Li !edii &i ienJ perinealJ &aport adecvat de lic6ide & olirea co!pletJ a ve$icii&Dte6nica !icKiunii du3le &c6i!ioterapia IT2) c.irurgica$ &indicaKii Qa3 initio:( & rade severe de RV&ori"iciu ureteral 3eant sau ectopic &indicaKii Mn cursul terapiei conservative( &i!posi3ilitatea !enKinerii urinei sterile &-IV cu dilatare ureteralJ !oderatJ sau !arcatJ A2

&procedeu&Duretero&cisto&neosto!ie&Drei!plantarea ureterului Mn ve$icJ &contraindicaKii( &se!ne de IRC &ve$icJ neuro enJ cu tul3urJri de evacuare &rinic6i !ut uro ra"ic de partea cu RV-

Ge(r#pa ii u*u$are
# 3oli sau sdr*renale caracteri$ate prin( &evoluKie acutJ sau cronicJ &le$iune pri!arJ la nivel tu3ular &alterarea tuturor "uncKiilor tu3ulare&Din!u(icien'% u*u$ar% g$#*a$%&DIRA &alterarea uneia sau !ai !ultor "uncKii&Din!u(icien'% u*u$ar% "i!#cia % &etiolo ie( 1) in!u(icien'% g$#*a$% &6ipo)ie acutJ &into)icaKii acute &o3strucKii tu3ulare 2) in!u(icien'% "i!#cia % &alterJri de ordin 6istolo ic sau 3ioc6i!ic &le$iuni de enerative con enitale7!eta3olice sau to)ice
Dia*e u$ in!ipi" rena$ pi re!in#3re,i! en ere"i ar

&3oalJ caracteri$atJ prin( 0* c$inic&Dpoliurie7polidipsie7"e3rJ7vJrsJturi7MntRr$iere Mn creLterea staturo&ponderalJ 1* *i#c.imic&D6ipernatre!ie76iperclore!ie &etiolo ie&D3oalJ ereditarJ trans!isJ I&r7A&D sau sporadic &pato enie&Dde"ect de concentrare urinarJ&Dinsensi3ilitatea tu3ului renal distal la acKiunea pitresinei &clinic( 1) !ugar &de3ut usu*le at de a3lactare Li introducerea altui preparat de lapte cu os!olaritate P &si!pto!e di estive&DvJrsJturi7anore)ie7constipaKie &episoade de des6idratare7"e3rJ &sete e)a eratJ7poliurie &MntRr$iere Mn de$voltarea staturo&ponderalJ &evocatoare este pre$enKa altui ca$ Mn "a!ilie 1* c#pi$ mare&Dsete7poliurie7enure$is &paraclinic( &densitate urinarJ O (0%%0&0%%2)7ne!odi"icatJ la pro3a cu pitresinJ &6ipernatre!ie D 04% !Ea+l &6iperclore!ie D 01% !Ea+l &d *po$itiv( &date ana!nestice&Dca$uri de 3oli ase!JnJtoare Mn "a!ilie &clinic&Dpoliurie cu densitate urinarJ O7polidipsie7vJrsJturi7constipaKie7des6idratare &P /a7P Cl Mn sRn e &a3senKa rJspunsului la pitresinJ &d *di"erenKial( 1) cau,e "e &%r!% uri cr#nice $a !ugar &diverticuli eso"a ieni &!al"or!aKie cardio&tu3ero$itarJ &steno$J 6iperto"icJ de pilor &6ernie dia"ra !aticJ &steno$e intestinale 2) cau,e "e p#$iurii $a c#pi$u$ mare i* poliurii hipertone (densitate spontanJ D 0%1%) &DZ &insu"icienKJ renalJ &poliurii cu pierdere de /a( AA

&insu"icienKa renalJ cu pierdere i!portantJ de sare&Dpolic6isto$J renalJ7pielo&ne"ritJ &insu"icienKa CSR cu de"icit esp*de !ineralocorticoi$i ii* poliurii hipotone (densitate spontanJ F 0%%<) &MncJrcare cu apJ&Dpolidipsie pri!arJ &a3senKa ADB &insensi3ilitatea tu3ului renal la ADB +) cau,e "e "ia*e in!ipi" !ecun"ar &tu3ulopatii con enitale( &dia3et co!ple)&Dsdr*Toni&De3rn &acido$a tu3ularJ &ne"ro"ti$ia &6ipopla$ie renalJ &3oli !eta3olice con enitale &rinic6i polic6istic &pielone"ritJ &uropatii o3structive &a!iloido$J &drepanocito$J &!ielo! &evoluKie Li pro nostic( &evoluKie Mndelun atJ &pro nostic usu*3un KinRnd cont de ec6ili3rul relativ Mn care se a"lJ pacientul &trata!ent( 1) pa #gene ic &O MncJrcJturii os!otice plas!atice &O eli!inJrii urinare de apJ li3erJ 2) regim "ie e ic &O aportului de sJruri !inerale &nu se "ace restricKie de apJ '* a"mini! rare "e "iure ice&D6idroclorotia$idJ7"urose!id &acKiune diureticJ &O diure$a apoasJ&DO nivelul seric de /a&DO sen$aKia de sete &doar dacJ trata!entul dietetic nu este su"icient
Dia*e u$ rena$ (#!(a uric

# ra.i i!mu$ .ip#(#!(a emic &i amin#3re,i! en (ami$ia$ &caracteri$at prin( 0* c$inic&Dse!ne de ra6itis! Li osteo!alacie 1* *i#c.imic&D"os"aturie = 6ipo"os"ate!ie &etiolo ie&Dtrans!itere A&D sau in"luenKatJ de se) &clinic( &de3ut la s"RrLitul pri!ului an de viaKJ sau la Mnceputul anului 1 &tul3urJri de creLtere&Dnani!m &se instalea$J Mn cRKiva ani &este disar!onic &capul7trunc6iul7 Rtul # nor!ale &!e!3rele7esp*!e!3rele in"erioare7sunt scurte &plante pJtrate &"acies&D"runte oli!pianJ7lJr irea 3a$ei nasului76iperteloris! &"e(#rm%ri #!#a!e5 &lordo$J accentuatJ =+& ci"oscolio$J &pelvis cu di"erite de"or!Jri &!e!3re in"erioare cu de"or!Jri si!etrice( &Mn I&Dco)a vara &Mn o!e a&D enu val u! &e)a!en R)&Dse!ne ase!JnJtoare cu ra6itis!ul carenKial 0%%

&paraclinic( 1) >n !6nge &6ipo"os"ate!ie constantJ &nor!ocalce!ie &;A !oderat P 2) >n urin% &6iper"os"aturie &6ipocalciurie &trata!ent( 1) a"mini! rarea &i )D >n "#,e mari &e)istJ riscul into)icaKiei cu vit*D&Ddo$ele se !Jresc pro resiv pRnJ la( &O ;A &P "os"ate!iei peste 1*< ! @ &calce!ie de 0%% ! +l &calciurie de < ! +C +$i &trata!ent pRnJ la s"RrLitul perioadei de creLtere &deter!inJ revenirea unui rit! nor!al de creLtere dupJ iniKierea trata!entului 2) ap#r "e Ca 2i P '* ra amen #r #pe"ic&Dde"or!Jri i!portante
?iperca$ciuria i"i#pa ic% cu nani!m 2i a(ec are rena$%

&3oalJ caracteri$atJ prin( 1) c$inic &nanis! ar!onios &ano!alii de sc6elet &poliurie pitresino&re$istentJ 1* *i#c.imic&D6ipercalciurie7nor!ocalce!ie &clinic Li paraclinic( &de3ut su3 di"erite "or!e( &ra6itis! = de"icit staturo&ponderal &litia$J renalJ &poliurie pitresino&re$istentJ &proteinurie &perioada de stare( 1) nani!m &ar!onios&Dde"icit de talie peste 1&4 deviaKii standard & reutatea usu*nor!alJ raportatJ la talie &rar asociat cu( &!al"or!aKii otice sau oculare &atin ere neurolo icJ 2) u$*ur%ri !c.e$e a$e &ra6itis! &osteoporo$J &MntRr$ierea !aturJrii osoase +) !emne "e a(ec are rena$% &tul3urarea pro3ei de concentrare &proteinurie &le$iuni inconstante de ne"ritJ interstiKialJ &.iperca$ciurie&Dpoate a,un e la 1% ! +C +$iTeste per!anentJ sau ciclicJ (valori !ai !ari iarna) &d *po$itiv( &nanis! ar!onic &ano!alii sc6eletice &a"ectare renalJ &6ipercalciurie idiopaticJ &trata!ent( &corectarea 6ipercalciuriei Li a carenKei de Ca &diuretice ti$aidice&DO calciuria Li po$itivea$J 3ilanKul calcic 0%0

&6idroclorotia$ida &vit*D&D8%%%&2%%% -I+$i&Da!eliorea$J 3ilanKul calcic &re i! sJrac Mn Ca&DO calciuria dar poate a rava carenKa calcicJ

Aci"#,e u*u$are rena$e primi i&e

&3oli caracteri$ate prin( 0* c$inic&Dtul3urJri di estive7poliurie7!odi"icJri osoase 1* *i#c.imic&Dde"icit Mn e)creKia B=7de"icit de rea3sor3Kie a 3icar3onaKilor
1)Aci"#,a u*u$ar% cr#nic% ire&er!i*i$% (!"r)A$$*rig. 3/u $er)

&de3ut usu*insidios &pri!ele se!ne apar usu*dupJ pri!ul an de viaKJ&Danore)ie = vJrsJturi7sete intensJ &perioada de stare( &se!ne di estive&Danore)ie tenace7sete !arcatJ7vJrsJturi7constipaKie &se!ne urinare&Dpoliurie7O puterii de concentrare urinarJ &se!ne enerale&D"ati a3ilitate76ipotonie !uscularJ &se!ne osoase&Dco)a vara7 enu val u!7nanis! &paraclinic( 1) >n !6nge &acido$J !eta3olicJ 6iperclore!icJ &O G &tendinKJ la 6ipocalce!ie Li 6ipo"os"ate!ie &P ;A 2) >n urin% &poliurie = alterarea capacitJKii de concentrare &eli!inare de urini alcaline = O aciditJKii titra3ile7a!onie!ie &6ipocitraturie76ipocalciurie76ipoCaliurie
2)Aci"#,a u*u$ar% .iperc$#remic% a !ugaru$ui

&de3ut Mntre ' Li 02 luni de viaKJTnu are caracter "a!ilial &de$voltare psi6o&!otorie nor!alJ pRnJ la de3ut &clinic( &anore)ie tenace7vJrsJturi re3ele7constipaKie &O Mn reutate &6ipotonie !uscularJ &poliurie7sete &!odi"icJri co!porta!entale&Dde$interes7irita3ilitate &pot apare episoade 3rutale&Dacido$J = des6idratare acutJ &nu e)istJ se!ne de ra6itis! &ne"rocalcino$J "oarte rarJ &evoluKie&Dvindecare de"initivJ
Tra amen u$ aci"#,e$#r u*u$are rena$e primi i&e

&alcalini$are pe o perioadJ lun J de ti!p (1&18 luni) &ad!inistrare de 3icar3onat &trata!ent diuretic cu 6idroclorotia$idJ &re i! de restricKie sodatJ &Mn "or!ele cronice&Dtrata!ent toatJ viaKa

0%1

0%'