F.

9
ROMNIA
Judeul .
Primria municipiului/oraului/comunei ..
[autoritatea administraiei publice emitente *)]

Primar
Nr. din

Ctre,
CONSILIUL JUDEEAN
Doamnei/Domnului Arhitect-ef
Urmare cererii nregistrat cu nr. . din .. , pentru emiterea autorizaiei de
construire/desfiinare solicitat de

1)

2)
cu domiciliul /sediul n judeul , municipiul/oraul/comuna ...., satul ..

..., sectorul ., cod potal .., str. .. nr. , bl. .., sc. ., et.
, ap. .., telefon/fax ., e-mail ...,
pentru imobilul teren i/sau construcii , situat n judeul ...,
municipiul/oraul/comuna ......, satul......., sectorul, cod potal
.., str. ... nr. , bl. , sc. ., et. , ap. , sau identificat prin

...
...
..,

3)

4)

n vederea excutrii lucrrilor de ...

...
...
n conformitate cu prevederile Legii nr. 50/1991, privind autorizarea executrii lucrrilor de construcii,
republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, v rugm s emitei avizul structurii de specialitate din cadrul
Consiliului judeean asupra proiectului (propunerii) de Autorizaie de construire/desfiinare anexat prezentei.
Primar
.
(numele, prenumele i semntura)

Secretar,
..
(numele, prenumele i semntura)

L.S.
*)

Arhitect-ef
.
(numele, prenumele i semntura)

__________________________
1)
2)

Numele i prenumele solicitantului

Adresa solicitantului

Date de identificare a imobilului teren i/sau construcii

Scopul emiterii certificatului de urbanism
4)
Se nscriu categoriile de lucrri, denumirea investiiei/lucrrilor, capacitatea i alte elemente definitorii.
3)
4)

__________________________

*) Se va semna de arhitectul-ef sau, pentru arhitectul-ef , de ctre persoana cu responsabilitate n domeniul amenajrii teritoriului i
urbanismului, specificndu-se funcia i titlul profesional, dup caz.