SSF 247

Fdration Franaise de Splologie

Splo SecourS FranaiS

Nationalit :

MAJ du 22-06-08

FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU SSF _____ (N du dpartement)

Nom - Prnom : Adresse :

Tlphone fixe : Tlphone pro. : Adresse E-Mail : Club :

Tlphone mobile : Profession :

N Carte FFS :

Employeur (raison sociale - adresse - tlphone) :

Es-tu facilement disponible pendant tes heures de travail (absence justifie par rquisition) : oui - non Spcialits et comptences utiles en splo secours (lectricit, radioamateurs, photographie, etc.) :

Brevets EFS - Secourisme Divers (avec date dobtention) :

Stages SSF suivis (avec dates) : Dsire faire partie du SSF et demande figurer sur la liste des sauveteurs. De ce fait :

Nota : Possibilit de rayer la mention refuse.

Je m'engage, dans la mesure de mes possibilits, participer aux entranements et aux runions afin d'tre oprationnel en cas de secours. En cas daccident, je mengage ne pas poursuivre le Splo Secours Franais et le garantir contre tout trouble li cet vnement. Dclare tre couvert par mon assurance personnelle ou par celle de mon employeur pour la pratique des activits en site souterrain et plus particulirement la splologie, y compris les activits lies aux missions du Splo Secours Franais. Je mengage utiliser du matriel technique adapt la situation, le porter et l'employer selon les instructions du Splo Secours Franais. En aucun cas, le propritaire du matriel ne pourra tre tenu pour responsable en cas daccident li ou non son utilisation. Jautorise la prise de vue et leur publication dans le cadre de la restitution des travaux du Splo Secours Franais. Accepte dtre engag, dans le cadre des dispositions prvues dans les conventions, pour des oprations autres que de sauvetage personnes (sauvetage animaux, requte judiciaire, etc.) Ne dsire pas figurer sur les listes du SSF

Fait :
(signature) Pour les mineur(e)s, signature du reprsentant lgal.

Le :

La modification de votre dcision reste envisageable. Pour cela, merci de bien vouloir prendre contact avec votre CTDS.

Avis des Conseillers Techniques Dpartementaux en Splologie Sauveteur oprationnel Visas et noms des CTDS : Sauveteurs en formation -

Date : Refus
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