Curs 8 Accidentele vasculare cerebrale -AVC = dezvoltarea rapid de semne clinice focale/globale de disfuncie cerebral cu durata mai mare

de 24 ore sau pn la deces n lipsa unor cauze aparent non-vasculare Accidentele vasculare cerebrale ischemice Etiologie: !" ocluzii trombotice/embolice ale arterelor intracraniene mari sau ale ramurilor lor-#infarcte raportate strict la teritoriul vaselor afectate$cu localizri corticale/subcorticale -usu"asociate cu surse poteniale de trombi-emboli$e%"stenoze ale arterei carotide interne sau afeciuni cardiace 2" deteriorri critice ale hemodinamicii cerebrale-#&infarcte de flu% sczut& -' critic a presiunii de perfuzie poate fi asociat cu stenoza sau ocluzia arterei carotide ce influeneaz n mod important ' debitului sanguin regional -AVC nu corespund strict unui teritoriu vascular$pot apare n teritorii nvecinate$ n zonele critice situate ntre teritoriile celor mai importante artere cerebrale$ n zonele terminale de supleere ale arterelor perforante din substana alb periventricular-#mai sunt denumite (i infarcte subcorticale Watershed (infarcte terminale ale zonelor de supleere) - n AVC) cu infarct prin mecanism trombo-embolic-#dispersia trombului/embolului prin ageni trombolitici/anticoagulani - n AVC) de flu% sczut-#c*irurgie de recanalizare sau tipuri reologice de tratament -transformarea *emoragic este o consecin natural a AVC#e%travazarea sanguin este favorizat de leziunile necrotice de la nivelul pereilor vaselor -se poate manifesta doar prin simple zone pete(iale mai mici sau mai mari$confluente dar poate realiza (i *ematoame intraparenc*imatoase -procesul de transformare *emoragic poate surveni spontan dar poate fi favorizat de administrarea de anticoagulante$de dezobstruciile carotidiene sau de anastomozele temporo-s+lviene n faza acut a AVC -aterotromboza = afeciune sistemic ce compromite toate vasele din organism -fiziopatologia este valabil pt"toate teritoriile vasculare -A,- = boal benign ce se complic cu fenomene de tromboz -trombozarea acut care apare n prezena A,- pree%istente realizeaz fenomenul de aterotromboz -leziunile aterosclerotice sunt alctuite dintr-un nucleu ateromatos .foarte trombogen/ (i esut scleros .esp"colagen/-#aceast structur d plcii aterosclerotice for (i stabilitate mpotriva rupturii0dac esutul fibros se fisureaz (i se rupe-#miezul este e%pus sngelui circulant-#trombi -placa fisurat sau rupt poate fi asimptomatic dar dac apare un trigger important se produc evenimente vasculare ma1ore

-procesul de A,- ncepe la vrste timpurii0la !2-22 ani apar depozite fine de lipide iar dup 22-42 ani se formeaz plcile fibroase care se transform n plci ateromatoase -factori de risc3 - stil de via-#dieta alimentar - fumat - vrsta naintat - factori genetici - 45 - 6,A - obezitate - *iperlipemia -cascada isc*emic-# n faza acut a AVC se produc evenimente bioc*imice separate dar interdependente ce determin leziuni neurologice ireversibile -progresia depinde de gradul (i durata isc*emiei respectiv gradul (i durata ' debitului sanguin-# modificri funcionale ale neuronilor-#modificri structurale-#moarte neuronal -creierul prezint vulnerabilitate 7 la isc*emie-#dac aportul de snge este ntrerupt pt"82 secunde apare pierderea strii de con(tien -substana nervoas cerebral poate suparvieui fr o%igen 9 minute dup care apar leziuni ireversibile -creierul nu are rezerve energetice-#este dependent de aportul sanguin-#este foarte vulnerabil la lipsa aportului energetic -penumbra isc*emic -isc*emia focal este alctuit dintr-un miez dens de esut isc*emic$unde debitul sanguin cerebral ' dramatic producnd rapid moartea neuronal .ramolisment/ (i o arie de semiperfuzie .penumbra isc*emic/ cu debit sanguin redus dar la un nivel suficient pt"a permite conservarea metabolismului energetic$cel puin pt"o perioad limitat de timp -dac persist ' debitului-#depozitele celulare de A,: ' progresiv#e%tinderea zonei infarctate cu dispariia zonei de penumbr -viabilitatea penumbrei depinde de nivelul circulaiei colaterale ce difer de la individ la individ -salvarea penumbrei poate fi fcut prin restabilirea rapid a flu%ului sanguin nainte de apariia efectelor ireversibile -fereastra terapeutic = fereastr de oportuniti pt"tratarea pacienilor -reprezint intervalul de timp n care leziunile cerebrale postinfarct pot fi minimalizate prin restabilirea flu%ului sanguin -este considerat a fi apro%"; ore de la debutul infarctului0dup ; ore n zona de penumbr apar leziuni ireversibile -fiecare pacient are ns propria lui fereastr terapeutic n funcie de fiziopatologia individual -selectarea pacienilor pt"tromboliz depinde de fereastra terapeutic Managementul AVCI acut: -recunoa(terea precoce a semnelor (i simptomelor AVC de ctre pacient (i familie -contactul rapid (i accesul la asisten medical -recunoa(terea de ctre dispecerul de la serviciul de urgen a faptului c cel care a apelat descrie un posibil AVC -identificarea AVC ca o urgen de cel mai nalt grad -transportul pacientului rapid ntr-un serviciu medical

-evaluarea prompt a situaiei pacientului n scopul precizrii dg"complet -iniierea unui tratament optim 1. recunoa terea !recoce a AVCI acut -educarea populaiei cu risc (i a familiei bolnavului -atitudine adecvat n momentul suspicionrii AVC$apelare la serviciul de urgen -AVC = urgen de gr") -timpul n care bolnavul a1unge la spital este foarte important ". accesul la serviciul medical -diri1area pacientului ctre un serviciu care s rspund cerinelor de dg"(i tratament unitatea de AVC (stroke) = unitate definit geografic care poate asigura un nivel de ngri1ire intermediar ntre secia neurologic (i o unitate de terapie intensiv unitatea de terapie intensiv general unitatea de terapie intensiv neurologic #. atitudinea de urgen$ -estimarea rapid a pacientului -asigurarea suportului vital -e%aminri n scop diagnostic -iniierea tratamentului -prevenirea complicaiilor medicale (i neurologice Investiga$ii com!lementare: -C, cerebral-#detectarea *emoragiilor intracraniene nc de la debut permite luarea deciziilor privind tratamentul trombolitic sau antitrombotic -e%amenul <C= la pacieni cu C, cerebral .-/ (i semne clinice de AVC) acut este rar necesar deoarece istoricul (i simptomele *emoragiei subara*noidiene difer considerabil -*emoleucogram -determinarea numrului de trombocii -determinarea timpului de protrombin -electrolii -glicemie -gaze arteriale ->C? (i =% pulmonar Com!lica$ii: - edem cerebral - *idrocefalie - atelectazie - aritmii cardiace - *,A/6,A - crize epileptice - insuficien cardiac - des*idratare - infecii urinare - transformare *emoragic - 6,)C - obstrucia cilor aeriene - pneumonie de aspiraie - )@A

- tromboz venoas profund - embolie pulmonar - *emoragii digestive - dezec*ilibre *idro-electrolitice - *iperglicemie - depresie Asisten$a general: -o parte din pacienii cu AVC) prezint o agravare a strii generale n primele 24 * de le debutul AVC0ace(tia prezint ulterior sec*ele mult mai grave dect cei la care starea rmne stabil de la debutul simptomatologiei -toi pacienii cu AVC necesit internare (i supraveg*ere atent d"p"d"v"al strii neurologice (i cardiace pn la stabilizarea acestor funcii - n primele 24 de ore se monitorizeaz3 !" =espiraia 2" -tatusul cardiac 8" ,ensiunea arterial .,A/ 4" ,emperatura 9" -tatusul metabolic %es!ira$ia3 susinerea funciilor vitale la cei care prezint alterarea strii de con(tien$ afectarea trunc*iului cerebral$ care au risc crescut de insuficien respiratorie$ ceea ce impune controlul permeabilitii cilor aeriene0 n *ipo%ie se administreaz o%igen" -controlul insuficient al funciilor respiratorii-#*ipo%ie$pneumonie de aspiraie .esp" n cazuri de vrsturi$tulburri de deglutiie/ &tatus cardiac3 - e%ist o relaie strns ntre bolile cardiovasculare (i AVC0 bolile cardiovasculare .aritmii/ pot constitui cauze$ dar (i complicaii ale AVC" - toi pacienii cu AVC trebuie considerai ca avnd un risc crescut de deces prin cauze cardiace$ ceea ce impune monitorizarea cardiac pe durata minim de 24 de ore" - pacienii cu antecedente personale patologice de boli cardiace se vor monitoriza pn la e%ternare$ iar cei fr$ dar cu modificri >C? (i cre(terea creatinAinazei serice se vor monitoriza pn la dispariia modificrilor - AVC) cardio-embolic se poate produce n conte%tul unui )@A - !9-22B din pacienii cu AVC-#leziuni coronariene severe 'A3 - 6,A este frecvent cauza modificrilor vasculare ce determin AVC) dar poate fi (i consecina leziunilor neurologice acute - stress-ul$an%ietatea$durerea$vrsturile$oboseala pot determina 7 ,A - n cazul 6,A e%ist o curb de autoreglare$ la valori mari$ deci o reducere brusc a valorilor ,A poate mri deficitul sanguin cerebral$ cu prbu(irea mecanismelor de autoreglare" 4e aceea se ine cont de valorile bazale ale ,A a pacientului n cauz . n primele 24 de ore ,A scade spontan$ timp n care atitudinea este de e%pectativ$ orientat pe cuparea durerilor$ vrsturilor$ diminuarea an%ietii0 6,A din faza acut nu trebuie tratat de rutin/"

dac valorile se menin mari se administreaz anti*ipertensive orale" dac e necesar administrarea parenteral a preparatelor$ se aleg cele cu durat scurt de aciune$ pentru a preveni prbu(irea ,A" unii ageni *ipotensori pot agrava isc*emia .prin cre(terea presiunii intracraniene/3 nitroprusiat de sodiu$ glicerin-trinitrat" <abetalolul (i metildopa sunt *ipotensorii cei mai indicai

,ratamentul edemului cerebral (i al cre(terii presiunii intracraniene3 - orice AVC declan(eaz un edem care este iniial citoto%ic$ apoi vasogenic cu 7 presiunii intercraniene - cca" 22B dintre pacienii cu AVC isc*emic acut prezint dup instalarea AVC o degradare progresiv statusului biologic$ datorit unei cre(teri marcate a edemului cerebral" - dezvoltarea edemului se face gradat$ semnele clinice aprnd n ziua a doua .uneori c*iar de la debut/" - tratamentul edemului cerebral este o problem vital (i trebuie iniiat din primele ore dup producerea unui AVC .moderat sau sever/" - simptome3 -somnolen0alterarea strii de con(tien0asimetrie pupilar -respiraie periodic0cefalee0vrsturi -parez de nerv V) -edem papilar @suri propriu-zise3 1. =idicarea capului la 82 fa de nivelul patului (i evitarea comprimrii venelor 1ugulare" 2" -cderea moderat a consumului de lic*ide" 8" >vitarea administrrii de soluii *ipoosmolare" 4" Csmoterapie3 - @anitol 2$29-2$9 g/Ag corp/zi i"v"$ in bolus primele 82 de minute$ apoi la ; ore$ n scopul pstrrii osmolaritii serice la valori de 8!2-8!9 mCsm/Ag" - ?licerol 9" 4iuretice3 furosemid ! mg/Agc i"v" ;" -oluie ,6A@ D" 6iperventilaie-#pCC2 apro%"82 mm6g E" ,*iopental 292 mg i"v" n bolus F" ,ratament neuroc*irurgical3 decompresiune$ drena1ul <C="0rezecia esutului infarctat !2" 6ipotermie .metod e%perimental/" !!" Corticoterapia3 n tratamentul edemului cerebral din AVC isc*emic nu s-a dovedit o ameliorare ci mai degrab o cre(tere a riscului complicaiilor infecioase-#nu se administreaz de rutin >valuarea eficienei tratamentului edemului cerebral se face prin e%aminri C, repetate" ,ransformarea *emoragic3 - apare n primele dou sptmni de la debut .!E-42 B din cazuri/

determin agravarea strii clinice n funcie de intensitate (i de e%tindere0 impune efectuarea C, n cazurile suspecte - dac la C, se observ zone pete(iale-#7 (ansa de apariie a transformrii - tratamentul anticoagulant se impune strict individual$punndu-se n balan riscul transformrii *emoragice cu riscul recurenei embolice sau al altor complicaii trombotice -tarea de confuzie3 - poate apare n primele zile la 8F-92B dintre bolnavi0 de aceea sedativele (i neurolepticele se administreaz cu pruden$ pentru a nu masca aceast simptomatologie" - prezena strii de confuzie se coreleaz cu leziuni e%tinse ale emisferului stng$ vrst naintat$ medicaia anticolinergic$deficit motor sever$prezena n antecedente de stri confuzive - starea de confuzie este asociat cu producerea complicaiilor medicale - tratamentul vizeaz factorii care au contribuit la instalarea ei ,romboza venoas profund (i embolia pulmonar3 - favorizat de imobilizarea la pat (i de deficitele motorii - administrarea profilactic a unor doze mici de anticoagulante (i mobilizarea precoce duc la scderea riscului - anticoagulantele scad riscul pentru embolia pulmonar cu 9EB$ iar pentru tromboza venoas profund cu EEB - se prefer *eparina cu greutate molecular mic (i *eparinoizii#Cle%ane - utilizarea antiplac*etarelor nu a dat rezultate favorabile - administrarea se face GH@A) dac e%ist certitudinea naturii isc*emice a AVC" - dac tratamentul cu anticoagulante este contraindicat$C, evideniaz leziuni *emoragice cu indicaie neuroc*irurgical#ciorapi elastici I compresiuni intermitente Hrmrirea altor parametrii biologici3 !" ?licemia3 - n primele ore-#monitorizare din urgen - ' toleranei la glucoz apare n faza acut a AVC) - cca" 42-92B din cazuri prezint valori crescute$ care ns au tendin de normalizare dup apro%imativ o sptmn - va fi tratat medicamentos numai dac dep(e(te 292-822 mg$ n absena diabetului za*arat - pacienii cu antecedente de 45 (i cu valori 7 n faza acut a AVC-#risc 7 - *ipoglicemia e mai greu de suportat de ctre creierul *ipo%ic dect *iperglicemia0 o *ipoglicemie poate determina leziuni focale c*iar n absena unei modificri ma1ore a strii de con(tien 2" ,emperatura3 - 22-48B din cazuri prezint febr/subfebrilitate n primele zile .cei cu febr au un prognostic mai rezervat/

8"

4"

9"

;"

D" E"

F"

trebuie suspectate pneumonia de aspiraie sau endocardita infecioas - com I 7 temperaturii-#*emoragie intracranian sau ocluzia arterei bazilare - investigaii complementare-#probe bioc*imice$=% pulmonar$C, cerebral Convulsiile3 - 9-!9B din cazuri prezint convulsii la debut - usu"crize focale dar pot fi (i generalizate - se administreaz anticonvulsive$ din faza acut 6idratare (i nutriie3 - ma1oritatea pacienilor nu se alimenteaz n primele zile de la debut - administrarea soluiilor i"v"permite *idratarea$reec*ilibrarea *idro-electrolitic (i acido-bazic - nutriia trebuie realizat ct mai precoce posibil$nu nainte ca pacientul s aib capacitate de deglutiie pt"solide (i lic*ide - 92B-#tulburri de deglutiie usu"regresive dar la 2B persist (i la 82 zile - lic*idele se tolereaz mai greu la nceput-#*ran semilic*id - dac nu e%ist deglutiie-#sond nazo-gastric I gastrostomie endoscopic percutan - nutriia parenteral este pro*ibit 6emoragiile gastrointestinale3 - pot apare la debut - mai frecvent la vrstnici$ cu AVC ma1ore - pot necesita transfuzii de snge - sursa-#gastrite$ulcer esofagian$H?$H4 Juncia urinar3 - ;2B prezint n faza acut incontinen urinar$ asociat sau nu cu tulburri de motilitate $ afazie (i deficit cognitiv - mobilizarea la pat cu sond vezical cre(te riscul infeciilor urinare - msuri alternative-#cateterizare intermitent$medicaie$antrenament vezical Constipaia (i incontinena fecalelor3datorate ' aportului de fluide (i imobilizrii-# alimente bogate n fibre (i lic*ide0la%ative u(oare$supozitoare respectiv clisme evacuatorii 4epresia3 - 92B din cazuri dezvolt stri de depresie n primele 2 sptmni - tristee$an%ietate$tulburri de somn$fatigabilitate$' apetitului$gnduri suicidare - trebuie tratat de la nceput-#psi*oterapie$antidepresive triciclice Givelul de activitate3 - ma1oritatea pacienilor sunt mobilizai la pat - Ainetoterapie pasiv/activ - mobilizarea se face dup stabilizarea strii neurologice - momentul iniial al recuperrii are rol n prevenirea complicaiilor-#tromboz venoas profund$pneumonie de decubit -

!2" -

iniierea mobilizrilor-#efect psi*ologic .I/$contribuie la antrenarea pacienilor n efortul de reducere a sec*elelor ridicarea capului$stat n (ezut$scaun cu rotile$mers cu spri1in msuri de prevenire a contracturilor$durerilor articulare (i musculare procesul de mobilizare trebuie monitorizat0lipsa de supraveg*ere poate duce la traumatisme sau fracturi >scarele3 datorate imobilizrii$ nutriiei deficitare frecvena = !9B07 la vrstnici necesit mobilizare precoce0nutriie adecvat0 ngri1ire specific