Urticarie.

Eczeme
cursul 5

Urticaria

Urticaria: definiii
urticaria
afeciune plurifactorial afectare cutaneo-mucoas localizat dermic sau hipodermic caracterizat printr-o erupie urticarian

angioedem (edem Quinke)

edemul masiv al esutului subcutanat

reacie anafilactic
reacie alergic acut produs prin mecanism Hsb I eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace

reacie anafilactoid
este similar clinic reaciei anafilactice declanat prin mecanism ne-alergic

Epidemiologie
afeciune foarte frecvent terenul atopic este frecvent ntlnit 20% urticarie

25% urticarie cronic

Patogenie
eliberarea HIS i altor mediatori (proteaze, PGD2, LTC4, citokine, cresc permeabilitatea capilar i venular = leziuni urticariene activarea mastocitului
mecanism alergic (Hsb tip I) mecanism ne-alergic

activarea receptorilor
H1 cutanai = eritem, edem i prurit H2 cutanai = eritem, edem

procesul inflamator alergic este amplificat de ali mediatori (mastocit, alte celule inflamatorii)

Clinic
erupie diseminat cu tendin la generalizare macule, papule, plci, placarde eritematoase leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat tendin la albire central sau cu halou alb prurit intens o leziune individual persist maxim 24 ore manifestri sistemice: cefale, ameeli, artralgii, grea, dureri abdominale, diaree, tahicardie

Urticarie

Clasificare evolutiv
urticarie acut = evoluie < 6 sptmni urticaria cronic = evoluie > 6 sptmni
40%

25% 5%

4% 4%

50% 1% 9%

27% 35%

idiopatic medicamente

ICARS alimente

fizic autoimun infecii

vasculitic nealergic idiopatic

Clasificare clinic
urticaria comun urticaria fizic

urticaria vasculitic
urticaria de contact

angioedemul
sindroame urticariene distincte

Urticaria comun acut

urticaria acut alergic
cauze frecvente: nepturi de insecte, medicamente (peniciline), crustacee, pete, lapte, nuci, alune, condimente frecvent la atopici

urticaria acut ne-alergic (intolerana)

severitatea leziunilor proporional cu cantitatea de antigen cauze frecvente: medicamente (AINS, morfin, codein), substane de contrast, anestezice locale, alimente (brnz, pete, carne, roii, ananas), VHB, VEB

Urticaria comun cronic

cauze frecvente
medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare) alimente (tartrazina, colorani din grupul azo) conservani (benzoat, aspartat) infecii (Helicobacter pylori, Candida albicans, parazii) afeciuni sistemice (colagenoze, afeciuni tiroidiene) factori psihici

urticaria cronic idiopatic

diagnostic de exludere component autoimun autoAc anti receptori IgE autoAc anti IgE

Urticarii fizice
sunt produse de stimuli de natur fizic exemple:
dermografismul urticaria la presiune urticaria produs de vibraii urticaria la cldur urticaira colinergic (asociat cu transpiraia) urticaria la frig urticaria solar urticaria acuagenic

Urticaria vasculitic
leziunile urticariene dar leziunile individuale persist peste 24 ore leziuni purpurice, dureroase, hiperpigmentare rezidual sistemic sunt prezente artralgii, febr, dureri abdominale, nefrit, obstrucie nazal HP: reacie inflamatorie perivenular mecanism de hipersensibilitate de tip III cauze frecvente
lupusul eritematos sistemic infecii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)

Urticaria de contact
form rar de urticarie. localizare: mini, peri-bucal cauze
produse animale (saliv, scuame, pr/ln/mtase) alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune, ou) plante (urzici, cactui) produse industriale (lac de unghii, fixativ pr, lanolina, penicilina, cauciuc)

Angioedemul
form sever de urticarie ce afecteaz esutul subcutanat mecanism de Hsb tip I dar nu numai... angioedem ereditar (transmis AD) determinat de deficitul de inhibitor de C1 esteraz localizare: fa (buze, pleoape), genital, laringian simptomatologia este minim uneori debut tardiv: 3 sptmni pentru inhibitori ai enzimei de conversie

Angioedemul

Urticaria acut - tratament

ndeprtarea agentului etiologic de elecie: anti H1 nesedative cazuri severe de urticarie: corticoterapia n cure de scurt durat edem laringian / afectare respiratorie: 0,2 - 0,4 mL adrenalin 1 urticaria de debut recent (<24 ore) se interneaz

Urticaria cronic - tratament

reprezint o provocare pentru orice medic anamnez amnunit ( = cheia succesului) prima linie terapeutic: anti H1 ne-sedative AERIUS este singurul care a dovedit aciune eficient n reducerea pruritului i leziunilor urticariene corticoterapia este indicat numai n cazurile de urticarie cronic acutizat, sever. terapii alternative: colchicin, plasmaferez, dapson, ciclosporin, androgeni sintetici, terapie cu ultraviolete etc.

anti H1 generaia I (clasice)

clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina efect anti-H1 puternic strbat bariera hemato-encefalic: sedare, activitate anticolinergic (cresc apetitul), ameeal, tinitus, diplopie, necoordonearea micrilor, efect antiemetic, disurie, impoten. debut de aciune este la 1-2 ore de la administrare efectul se menine 4-6 ore citocromului P 450. reacii adverse amplificate de alcool, diazepam

anti H1 generaia II (moderne)

efect anti-H1 fr sedare exemple: loratadina, desloratadina, cetirizina, fexofenadina reacii adverse: alungirea intervalului electrocardiografic Q-T (tulburri de ritm severe (torsada vrfurilor) citocromul P 450 interacionneaz cu alte medicamente (eritromicina, ketoconazolul, ranitidina, sucul de grepfruit sau portocale)

GI

G II

siguran

desloratadina

A
GI

G II

siguran

Eczeme-dermatite

Definiie
eczema este o reacie inflamatorie cutanat caracterizat clinic prin
eritem papulo-vezicule descuamare cruste prurit

eczem = dermatit

Clasificare evolutiv
Eczem acut (durat ore - zile)
durere, arsur, neptur plac delimitat imprecis, intens veziculat HP: edem, spongioz

Eczem subacut (durat zile - sptmni)

prurit plac delimitat imprecis, scuame HP: spongioz redus, infiltrat minim

Eczem cronic (durat sptmni - luni)

prurit plci bine delimitate, lichenificare HP: acantoz, hiperkeratoz, infiltrat inflamator

DC clasificare evolutiv

eczem acut eczem subacut eczem cronic

Dermatita de contact iritativ

dermatit generat de aciunea direct a unei substane (iritante) la nivel cutanat mecanism direct, chimic se manifest
la toate persoanele de la primul contact cu iritantul la nivelul zonelor de contact cu iritantul la scurt timp de la contact (4 - 10 ore) cu intensitate direct proporional cu concentraia i timpul de expunere la iritant

DCI

Dermatita de contact alergic

dermatit aprut la anumite persoane ale cror tegumente, sensibilizate n prealabil, reacioneaz exagerat la un nou contact cu alergenul mecanism de hipersensibilitate mediat celular (tip IV)
faza aferent (de inducie) (dureaz 10 zile) faza eferent (revelatoare)(imediat dup contact)

DCA - manifestare
de la al doilea contact cu alergenul dup perioada de inducie la nivelul zonelor de contact cu alergenul dar i la distan de contact cu intensitate maxim indiferent de
cantitatea alergenului concentraia alergenului timpul de expunere la alergen

DCA

Eczema seboreic
eczem cronic ce afecteaz zonele bogate n glande sebacee (scalp, fa i torace superior) mtreaa (descuamarea vizibil a scalpului) este un semn de debut al dermatitei seboreice etiologie posibil micotic prin Malassezia ovale clinic: plci eritematoase, net delimitate, acoperite de scuame grase, glbui forme evolutive
eczema seboreic la nou-nscut (scalp, trunchi...) eczema seboreic la adult (scalp, fa, trunchi)

Eczema seboreic
episoade ritmate de stress manifestri clinice i evoluie modificate n cazul asocierii cu
atopia psoriazisul (sebopsoriazis)

Eczema seboreic

Eczema dishidrozic (pompholyx)

form de eczem care afecteaz palmele i plantele, caracterizat prin vezicule/bule. factori declanatori: iritani, neomicina, focar micotic sau microbian, stress-ul manifestri clinice
frecvent ntre 10 - 40 de ani vezicule i bule cu coninut clar, nensoite de fenomene inflamatorii, localizate simetric pe feele laterale ale degetelor leziunile sunt pruriginoase

evoluia este recurent.

Eczema dishidrozic (pompholyx)

Eczema asteatotic
asociat cu scderea lipidelor tegumentare de suprafa factorii implicai: vrsta, boli consumptive, malnutriia, declin hormonal, solveni, detergeni, clim uscat sau vntoas, diuretice, defictul de zinc, cimetidina manifestri clinice
localizare: picioare, brae i mini tegumentul este uscat, eritematos i acoperit de scuame mari, ihtioziforme leziunile sunt pruriginoase epidermul are tendina de a fisura

Eczema asteatotic
termeni sinonimi eczema fisurar eczema craquel
evolueaz cronic, ondulant

Eczema numular
plci rotund-ovalare bine delimitate etiologie: infecii, traumatisme, ageni chimici, xeroza cutanat clinic: plci numulare, eritematoase, bine delimitate, de dimensiuni diferite, ce se extind periferic (tendin la vindecare central) unice sau multiple localizare: membre, trunchi evoluie fluctuant, cu tendin la cronicizare

Eczema numular

Tratament
msuri generale
mbrcminte din fibre naturale (bumbac, mtase) evitare iritante / alergizante de contact depistare i tratare focare de infecie igien adecvat

tratament de fond
dermatocorticoizi tratament de atac (7 zile) tratament de ntreinere antihistaminice anti-H1

Tratament adaptat formei clinice

forme cronice
keratolitice DCT aplicai ocluziv

forme suprainfectate
antimicrobiene

forme recalcitrante
corticoterapie sistemic fototerapie (UVA, PUVA)

DERMATITA DE CONTACT anamnez, examen clinic, examen paraclinic DCI

msuri generale

diagnostic i tratament de atac tratament tratament: dermatocorticoizi clasa III*

tratament de ntreinere form rezistent la tratament corticoterapie sistemic remisiune

Algoritm de

DCA

-exclusiv medic specialist dermato-venerolog

form rezistent la tratament

remisiune

reevaluare pacient intr-o clinic de specialitate

Dermatita atopic

Dermatita atopic (DA)

afeciune cutanat frecvent ntlnit
evolueaz cu manifestri inflamatorii cutanate acute (copii) sau cronice (aduli) se asociaz cu xeroz i diatez atopic (rinit alergic, astm bronic)

Dermatita atopic
inciden n continu cretere
frecven crescut n rile dezvoltate economic 20% copii n Europa Occidental 15% dintre copiii cu DA au afectare sever

asociere cu afeciuni alergice (SIAS) debut n copilrie (85% sub 5 ani; 55% sub 1 an) calitatea vieii este afectat sever
mai sever dect psoriazisul cutanat egal cu diabetul zaharat

Epidemiologie
factori ambientali responsabili
factori climatici urbanizare teoria igienei (igien = DA ) mpreun cu teoria junghlei

Patogenie
mecanism genetic
mecanism imunologic alterarea funciei de barier cutanat

Mecanism genetic
73% din pacieni au istoric familial de atopie 27% din pacieni au istoric familial de DA risc de DA
mam copil ntre frai, surori

modificri cromozomiale
5q31 (gena pentru IL-4) 11q13 (receptorul pentru IgE) nu exist un marker genetic unic pentru DA

Mecanism imunologic
AD asociaz
alergie la polen, parazii, pr de animale, alimente suprainfecie cutanat cu Stafilococ auriu

mecanism imunologic mediat celular

celule Langerhans (activare aberant LT) monocite / macrofage (activare Th2) limfocite T
faz acut predomin Th2 activare LB IgE faz cronic predomin Th1 IFNg inflamaie

eozinofile, mastocite, bazofile, keratinocite

amplific i ntrein procesul inflamator

celule T n tegumentul DA

DA - stadiu acut

DA
cL K Eo Bz

Mo
IL-4 cL T Th2 IL-13

YY YY Mc YYYY Y YYY YY Y L B YY

auto-antigen

alergen

superantigen

Y IgE

DA - stadiu cronic

DA
cL K Eo

Mo
cL T

Eo

gg g gg g Th1 g g
superantigen

auto-antigen

alergen

IFNg

Alterarea funciei de barier cutanat

hidratarea cutanat asigurat de ceramide tegumentele uscate ale atopicilor
activitate a sfingomielin-deaciclazei deficit de ceramide

tegumentul uscat este expus

iritanilor alergenilor microbilor

DA: aspecte clinice

diagnosticul DA este susinut de
anamnez examen clinic

forme evolutive ale DA

form acut (prurit, papule, vezicule) form subacut (plci, scuame, escoriaii) form cronic (lichenificare, prurigo nodular, leucomelanodermie)

Clinca DA
DA infantil placarde eczematiforme eritem edem vezicule zemuire localizare: obraji menton frunte alte teritorii cutanate respect regiunea centrofacial uneori aspect de eczem numular cu localizare pe membre, trunchi DA la copil erupie cronic placarde lichenificate intens pruriginoase localizare: feele de flexie ale membrelor (plici) glezne retroauricular DA la adult polimorfism lezional marcat placarde de eczem cu stadiile cunoscute placarde de lichenificare leziuni de grataj erupie papulo-veziculoas (prurigo tipic) piele uscat i aspr localizare: simetric, n zonele predilecte (retroauricular, plici)

D.A.

DA infantil

DA la adult

DA la copil

Manifestri clinice
prurit
simptom cardinal n diagnosticul DA gratajul permite suprainfecia

xeroza (78 - 98 % din cazuri) keratoz pilar pliu Dennie-Morgan hiperliniaritate palmo-plantar pityriazis alba cheilit lichen simplex chronicus

Manifestri clinice

DA - asocieri morbide, complicaii

Afeciuni asociate
astm bronic 30% rinit alergic 30% cataract 10% ihtioz vulgar 5% alopecia areata 1%

Complicaii ale DA
eczema vaccinatum eczema herpeticum erupia variceliform Kaposi

DA

infectat bacterian

DA - criterii de diagnostic
criteriile Hanifin i Rajka (1980)
aplicare dificil n practic criterii nevalidate statistic

criteriile Grupului Britanic de studiu al DA (1994)

validate de studii statistice

criteriile Mileniului pentru diagnosticul DA (1998)

orientate investigaional (IgE)

criteriile AAD (2002)

criterii eseniale criterii importante criterii asociate

Criteriile Grupului britanic de studiu al DA

criteriu major (obligatoriu)

afeciune cutanat pruriginoas

criterii minore (3 criterii necesare)

debut sub vrsta de 2 ani (pentru copii > 4 ani) istoric de leziuni flexurale (obrajii la copii < 10 ani) istoric de xeroz cutanat generalizat APP, AHC ce cuprind alte boli atopice dermatit flexural manifest (a obrajilor la copiii < 4 ani)

Criteriile AAD

criterii eseniale (trebuie s fie prezente)

prurit modificri eczematoase (tipice grupelor de vrst)

criterii importante (sprijin diagnosticul)

debut din copilrie atopie (IgE crescut) xeroz

criterii asociate (sugereaz diagnosticul)

keratoz pilar / hiperliniaritate cutanat / ihtioz lichenificare / prurigo leziuni oculare / perioculare i orale / periorale rspuns vascular atipic

Diagnostic paraclinic
biopsie cutanat (examen histopatologic) confirmarea terenului atopic IgE seric total IgE alergen specifice examen bacteriologic, examen micologic

DA extrinsec
IgE total alergie respiratorie prezent

DA intrinsec
IgE total normal

alergie respiratorie absent

Evaluarea pacienilor cu DA
SCORAD - (1993) intensitatea a 6 semne i extinderea leziunilor n suprafa EASI - (1998) Eczema Area and Severity Index EASI revizuit - (2001) EASI dup PASI IGA - (2003) Investigator's Global Assessment
scoruri pentru evaluarea calitii vieii pacientului cu DA (EDI, CDLQI, CADI)

SCORAD
suprafee adaptate vrstei

recomandat pentru monitorizarea afeciunii la copii

EASI
proporiile pentru regiunile topografice (p)
cap
copii < 7 ani 20% copii > 7 ani 10%

gt
20% 10%

trunchi
30% 30%

m. sup.
20% 20%

m. inf.
30% 40%

evaluare clinic pentru simptome

fr
eritem infiltraie escoriaie lichenificare 0 0 0 0

leziuni discrete
1 1 1 1

leziuni moderate leziuni severe

2 2 2 2 3 3 3 3

EASI = S [p(Er + I + Es + L)] cap, gt, trunchi, m sup, m inf.

DA: opiuni terapeutice

emoliente ( piele uscat)

corticosteroizi topici (= terapia principal)

imunomodulatoare
inhibitori de calcineurin (Elidel - pimecrolimus) ciclosporin

alte tratamente
antihistaminice fototerapie antibiotice corticosteroizi sistemici igien (vaccin, probiotice )

DA: strategia terapeutic

SEVERITATEA BOLII

xeroz

prurit i / sau semne precoce de inflamaie

puseu evolutiv

TRATAMENT

Elidel

DCT

emoliente

Limitele opiunilor terapeutice

dermatocorticoizii sunt adesea folosii tardiv
dermatocorticoizii sunt adesea folosii greit
perioad ndelungat putere neadaptat formei clinice de DA

copiii sunt adesea tratai insuficient datorit temerilor pe care le au prinii/medicii fa de efectele adverse/potenialul toxic al DCT

DERMATITA ATOPIC

msuri generale tratament de atac tratament de ntreinere form rezistent la tratament

fototerapie, dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie sistemic, micofenolat mofetil, ciclosporin, metotrexat - exclusiv medic specialist dermato-venerolog form rezistent la tratament

remisiune

reevaluare pacient in clinic de specialitate

Ghid de administrare a DCT

DCT
cea mai prescris terapie dermatologic aciune antiinflamatorie, antimitotic molecul similar cortizolului CSR avantaje incontestabile:
eficacitate nalt rezultate observate n timp scurt gam variat, adaptabil afeciunii administrare comod

experien bogat (+50 de ani)

Clasificare DCT
Clasa I Dermatocorticoizi cu poten sczut
hidrocortizon acetat 1%

Clasa II Dermatocorticoizi cu poten medie

flumetazon pivalat 0,03% triamcinolon acetonid 0,025%

Clasa III Dermatocorticoizi poteni

hidrocortizon butirat 0,1% metilprednisolon aceponat 0,1% fluocinolon acetonid 0,025% mometazona furoat 0,1% fluticazon propionat 0,05% betametazon dipropionat 0,05%

Clasa IV Dermatocorticoizi superpoteni

halcinonid 0,1% clobetazol propionat 0,05%

Clasificare DCT
Clasa I Dermatocorticoizi cu poten sczut
afeciuni cu inflamaie redus tratament de ntreinere al dermatitelor cronice aplicaii pe zone sensibile sau foarte extinse

Clasa II Dermatocorticoizi cu poten medie

DCT cu molecul fluorurat

Clasa III Dermatocorticoizi poteni

majoritatea dermatozelor inflamatorii se recomand alegerea preparatelor fr fluor in molecul

Clasa IV Dermatocorticoizi superpoteni

dermatoze severe perioade scurte de timp (maxim 10 zile) terapia se continu cu DCT cls.III nefluorurai pacienii trebuie informai asupra riscurilor aplicrii abuzive

Clasa III*
mometazona furoat (1987)
molecul nehalogenat, mono-esterificat

metilprednisolon aceponat (1992)

molecul nehalogenat, dublu esterificat activat prin de-esterificare local ne-indicat n psoriazis (eficien redus)

fluticazon propionat (1991)

molecul fluorurat

Poziionare DCT Clasificare DCT

CP bDP ELOCOM FP HB TA MPA

+
poten

HA

reacii adverse

Ghid de administrare a DCT

alegerea vehiculului unguent / crem / loiune
determinarea tipului leziunii

acute / subacute / cronice

determinarea tipului de tegumente afectate subiri / groase tegumente sensibile: pliuri, fa, genital alegerea potenei DCT alegerea duratei i secvenialitii tratamentului

Administrarea DCT (FTU)

regiunea (adult)
fa i gt minile scalp membre superioare membre inferioare trunchi inghinal + genital

doza maxim/spt.
15-30 g/spt. 15-30 g/spt. 15-30 g/spt. 30-60 g/spt. 100 g / spt. 100 g / spt. 15-30 g/spt.

FTU
3-6 FTU / aplic 3-6 FTU / aplic 3-6 FTU / aplic 6-12 FTU / aplic 20 FTU / aplic 20 FTU / aplic 3-6 FTU / aplic

25% din doz pentru copil sub 1 an 33% din doz pentru copil sub 4 ani

Absorbia cutanat a DCT

DCT se absorb diferit: poten, vehicul absorbia DCT variaz cu topografia (DCT III)
antebra 1% plica cotului 4% faa 7% pleoape, genital 30% palme 0,1% plante 0,05%

40 g crem clobetazol propionat 0,05% aplicat pe tegumente zemuinde <=> 60 mg Prednison p.o.

N Engl J Med, Vol. 347, No. 2, July 11, 2002, 143-4

Atenie special
scutecele mresc absorbia DCT periocular nu se administreaz la persoane cu glaucom sau cataract tegumentele acoperite (pliuri, sni, genital) se dezinfecteaz nainte de aplicarea DCT

DCT: reacii adverse cutanate

atrofie cutanat, vergeturi echimoze, capilarit purpuric dermatit perioral telangiectazii comedoane suprainfecie cutanat
bacterian cu germeni agresivi tinea incognito viroze

DCT: reacii adverse cutanate

atrofie

telangiectazii

vergeturi

peteii

DCT: reacii adverse sistemice

supresia suprarenalelor survine la o doz sptmnal de:
50 g clobetazol propionat 500 g hidrocortizon acetat

sindromul Cushing
(retenie hidric, HTA, diabet zaharat, obezitate central, vergeturi, impoten, osteoporoz, depresie, hiperlipidemie)

Alergia la DCT
4% din dermatitele de contact sunt datorate DCT sensibilizanii DCT
conservani, stabilizatori (parabeni, lanolin, etilen- diamin) antibacteriene (neomicin, clioquinol) molecula cortizonicului (hidrocortizon, clobetazol)

Capcane terapeutice
rozacee
dermatit perioral ulcer de gamb

lupus discoid stabilizat

Lipsa rspunsului terapeutic

infecie cutanat
(viral, bacterian, fungic, parazitar)

diagnostic incorect
(boal Paget, micosis fungoides)

DCT ales incorect

poten vehicul zon topografic

complian sczut

 unguent Etape n selecia DCT crem loiune

Alegerea vehiculului

Determinarea tipului leziunii

acute, tegumente subiri cronice, tegumente groase

Determinarea tipului de tegumente afectate

tegumentle sensibile pliuri, fa necesit administrare de DCT cu profil de siguran ridicat Cls. III nefluorurai tegumente cu pr

DCT
efect antiinflamator puternic tratament preferenial n DC, DA, PSO administrare n funcie de
molecula DCT poten vehicul

reacii adverse cutanate DCT de nou generaie