VASCULITE.

ERITEM POLIMORF REACII POSTMEDICAMENTOASE

cursul 6

VASCULITE

1. Definiie
vasculitele sunt un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin inflamaia vaselor sanguine. manifestrile cutanate sunt asociate cu afectarea strii generale manifetri sistemice

2. Histopatologic
infiltrat inflamator caracteristic dispus perivascular alterri ale pereilor vasculari tumefacia celulelor endoteliale (endotelita balonizant) degenerescena fibrinoid i necroz a pereilor vasculari hemoragii perivasculare hialinizarea pereilor vasculari, fibroz

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei picnotici sau "praf nuclear", sau fenomen de leucocitoclazie) mecanism: complexe imune depozitate pe pereii vasculari atrag complementul i apoi PMN neutrofile (hipersensibilitate de tip III) clinic: papule, noduli i ulcere exemple: purpura Henoch-Schonlein urticaria vasculitic lupus eritematos sistemic

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.2) vasculite limfocitare

infiltratul perivascular este format preponderent din limfocite i macrofage exist i neutrofile, mai ales n fazele iniiale ale procesului mecanism: alterarea celulei endoteliale atrage limfocitele T care vor activa macrofagele . exemple eritemul polimorf pitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman) neptura de insecte sifilis

2.2) vasculite limfocitare

2.3) vasculite granulomatoase

infiltratul perivascular formeaz granuloame (necroz central i histiotice mpreun cu celule multinucleate n periferie) mecanismul este incert (posibil ca limfocite T activate s transforme monocitele n macrofage i celule celule gigante) exemple granulomatoza Wegener arterita temporal sifilis secundar

2.3) vasculite granulomatoase

2.4) vasculite obliterative

afectarea vascular este ocluziv, componenta infiltrativ avnd rol minim mecanism: ocluzia vasului duce la alterarea endoteliului i secundar apare infiltratul perivascular exemple crioglobulinemia purpura trombotic trombocitopenic trombembolismul vasculita livedoid

2.4) vasculite obliterative

neutrofile limfocite

n general infiltratul inflamator iniial este predominat de infiltratul cu PMN neutrofile pentru ca n stadiile ulterioare s soseasc i limfocitele care vor ajunge s fie preponderent reprezentate perivascular.

3. Clasificare
Prof. Dr. Aurel Conu a fost printre primii care a susinut o clasificare n funcie de calibrul vasului sanguin afectat.

3.1) vasculite ce afecteaz vasele mici

infiltrat neutrofilic vasculita alergic eritema elevatum et diutinum purpura anafilactoid (Henoch-Schonlein) dermatita acut febril neutrofilic (Sweet) eritemul nodos (iniial) pyoderma gangrenosum boala Behcet urticaria vasculitic infiltrat limfocitic erupii postmed eritemul polimorf eritemul nodos (tardiv) pitiriais lichenoid acut
infiltrat granulomatos granulomatoza Wegener granulomatoza alergic (sindrom Churg-Strauss) postinfecios (lepr, tuberculoz, sifilis) eritem indurat Bazin

3.2) vasculite ce afecteaz vasele mari

infiltrat neutrofilic poliarterita nodoas
infiltrat limfocitic lupus eritematos infiltrat granulomatos arterita cu celule gigante

4. Clinic
manifestri polimorfe predomin macule sau papule eritemato-purpurice (culoarea nu dispare la vitropresiune) alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraii, necroze se vindec cu hiperpigmentare rezidual lent rezolutiv sau cu cicatrici atrofice frecvent distribuite pe membre acral leziuni prezente timp de 1-4 sptmni apoi valuri succesive la intervale variabile (luni, ani) simptomatic: local: nepturi, durere, arsur dar i artralgii i mialgii

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

afeciune frecvent afectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilic mecanism alergic (hipersensibilitate de tip III) factori declanatori: virus hepatitic C, medicamente, autoanticorpi (lupus eritematos) clinic afectare acral febr artralgii cefalee acuze digestive

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

forme clinice form acut: macule purpurice centrate de vezicule hemoragice apoi necrotice form subacut: maculo-papule purpurice sau noduli cu centru necrotic form cronic: "trisimptom" (purpur + papule + noduli) evoluie ndelungat tratament: Prednison, Colchicin, Dapson, antihistaminice

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

5.2 Eritema elevatum et diutinum

afeciune rar clinic plci purpurice sau noduli dispui simetric pe dosul minilor sau articulaiilor iniial catifelate leziunile devin n timp fibroase tratament: Dapson

5.2 Eritema elevatum et diutinum

5.2 Eritema elevatum et diutinum

5.3 Purpura anafilactoid (Henoch-Schonlein)

afeciune frecvent, mai ales la copii vasculit caracterizat prin manifestri cutanate articulare digestive renale posibil etiologie infecioas (streptococic, viral) histopatologic se constat la IFD depuneri de IgA

5.3 Henoch-Schonlein: aspecte clinice

prodrom cu cefalee, anorexie, febr, artralgii, dureri abdominale erupie dispus pe extremiti, fese eventual fa i alctuit din macule eritematoase apoi purpurice i sub form de papule-plci cu aspect urticarian digestiv (mai ales la copii): colici, vom, diaree (uneori: hematemez i melen) renal (30% din cazuri, mai ales la aduli): hematurie, proteinurie eventual nefrit cronic. Este necesar supraveghere timp de 5 ani

5.3 Henoch-Schonlein: tratament

repaus eliminarea factorului declanator (ex. infecie straptococic prin penicilin), cortizonice - ex. Prednison - (nu rezolv purpura ci doar simptomatologia)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

afeciune rar erupie exploziv de plci eritemato-violacee (coloarea "prunelor"), dureroase dispuse pe membre i asociate de febr laboratorul identific VSH crescut i neutrofilie tratament: Prednison (ameliorare fulminant)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

depozite de fibrin nu exist semne clare de vasculit

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

edem n dermul superior infiltrat neutrofilic endotelit balonizant leucocitoclazie

5.5 Eritemul nodos

afeciune frecvent erupie eritemato-nodular a zonelor de extensie (frecvent gambe i rar coapse sau antebrae) patogenie: depunere de complexe imune n venulele dermului profund i hipodermului etiologie infecii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala ghearelor de pisic"), yersinia, Trichophiton sarcoidoz (sdr. Lofgren = EN + febr + adenopatie hil) medicamente (sulfone, contraceptive, sruri de aur) colit ulcerativ, boal Crohn limfoame

5.5 Eritemul nodos

clinic prodrom cu ICARS, oboseal, artralgii febr noduli dureroi, simetrici, 2 - 50, dispui pe zonele de extensie (anterior gambe) eritem purpuric ("dermatit contuziform") valuri succesive cu leziuni de vrste diferite tratament repaus la pat, NSAID (aspirin, indometacin, iodur de potasiu, hidroxiclorochin) se evit Prednisonul

5.5 Eritemul nodos

5.5 Eritemul nodos

EN Lepra

EN TBC

5.5 Eritemul nodos

5.6 Pyoderma gangrenosum

afeciune rar evolueaz cu leziuni cutanate destructive, necrotizante debutate iniial ca furunculi etiologie ne-infecioas asociat cu leucemii, colit ulcerativ, boal Crohn, sindrom Sweet

5.7 Boala Behcet

vasculit cronic recidivant asociaz aftoz bipolar i leziuni oculare

5.8 Urticaria vasculitic

studiat n cursul 5

5.9 Erupii postmedicamentoase

- studiate n acest curs

5.10 Eritemul polimorf

- studiat n acest curs

5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)

Mucha-Haberman afeciune rar erupie diseminat alctuit din leziuni papulonecrotice care se vindec cu cicatrici

5.12 Granulomatoza Wegener

afeciune rar manifestri ale cilor respiratorii superioare, plmnilor, rinichilor cutanat: noduli inflamatori cu evoluie spre necroz mucoase: ulceraii laborator: autoanticorpi anti-citoplasm neutrofilic (c-ANCA i p-ANCA) tratament: Prednison, Ciclofosfamid, plasmaferez

5.12 Granulomatoza Wegener

5.12 Granulomatoza Wegener

5.12 Granulomatoza Wegener

celule gigante angeit destructiv afectare artere i vene straturi elastice distruse

5.13 Granulomatoza alergic

sindrom Churg-Strauss afeciune rar vasculit cutanat recurent asociat bolilor respiratorii cronice (astm bronic) leziuni papuloase sau nodulare cu evoluie spre necroz i ulcerare central infiltrat perivascular cu numeroase eozinofile tratament: Prednison

5.13 Postinfecios
lepr tuberculoz sifilis

studiate cursul 3 i ulterior n cursul 12

5.14 Eritem indurat (Bazin)

vasculit nodular hipodermic ce afecteaz faa posterioar a gambei frecvent la femei descris n cadrul infeciei cu bacil Koch (tuberculide) clinic gambe mrite de volum tegumente ngroate noduli ce pot ulcera

5.15 Poliarterita nodoas

periarterita nodoas, PAN afeciune rar afectare inflamatorie necrotizant a ntregului perete arterial (artere mici i medii) vizibile ca succesiuni de microanevrisme i stenoze la angiografie clinic: febr, pierdere n greutate, dureri abdominale, dureri articulare cutanat: noduli dureroi dispui grupat n lungul arterelor superficiale ce evolueaz spre formare de anevrisme sau hematoame. Embolii trombotici ajuni periferic pot determina infarctizri cutanate

5.15 Poliarterita nodoas

livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu noduli ce pot ulcera) afectare cardiovascular (tromboze coronare, pericardit), renal (glomeruloscleroz cu HTA), tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatit acut, polinevrit asimetric, etc. PAN la copii se poate manifesta ca boal Kawasaki fiind generat de super-antigene streptococice sau stafilococice. Se manifest cu febr, rash scarlatiniform, adenopatie tratament: corticoterapie; aspirin pentru boala Kawasaki

5.15 Poliarterita nodoas

5.16 Lupus eritematos

studiat la reumatologie i n cursul 8

5.17 Arterita cu celule gigante

arterit granulomatoas generalizat a arterelor de calibru mediu sau mare frecvent afecteaz artera temporal (boal Horton) 80% din cazuri la vrstnici clinic stare general de ru, cefalee (uni-bilateral) macule eritematoase i noduli dureroi palpabili / artera temporal, occipital afectare arter ocular (cecitate unilateral brusc) arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor, mezentericelor etc. tratament: Prednison

5.17 Arterita cu celule gigante

5.17 Arterita cu celule gigante

vas calibru normal

5.17 Arterita cu celule gigante

celule gigante

ERITEMUL POLIMORF

I. Definiie
modalitate de reacie a vaselor sanguine dermice care determin modificri epidermice secundare
clinic: erupie eritemato-papulo-veziculoas caracteristic, n int cu localizare tipic la extremiti (mai ales palmar i plantar) i pe mucoase

este un sindrom cu manifestri clinice i histologice specifice

II. Etiopatogenie
factori declanatori - multipli infecii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB, HIV) histolplasmoz infecii bacteriene un spectru foarte larg RX-terapia colagenoze i alte vasculite sistemice carcinoame, limfoame, leucemii sarcin, premenstrual reacii postmedicamentoase sarcoidoza mecanismul fiziopatologic este necunoscut (HSB IV)

III. Manifestri clinice

toate formele bolii pot apare la orice vrst, chiar i la copii foarte mici forma buloas sever este mai frecvent la copii i tineri i la sexul masculin erupia se dezvolt n cteva zile i dureaz 2-3 sptmni recurenele sunt frecvente

1. Eritem polimorf minor

1.1 Forma simpl sau papuloas

80% dintre cazuri. leziunile sunt maculopapuloase, rou nchis, rotunde cu diametrul ce variaz de la 1 la 3 cm n 48 de ore leziune tipic n int: are 3 zone central prezint eritem intens sau purpur zon mai deschis la culoare i edemaiat periferie cu inel eritematos precis delimitat Leziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3 zone

1.1 Forma simpl sau papuloas

leziunile apar n valuri succesive pe durata ctorva zile i dispar n 1-2 sptmni, putnd lsa o zon de hipopigmentare. numeric, leziunile pot fi puine sau foarte multe localizarea cea mai frecvent este acral (dosul minilor, palmar, ncheietura pumnului, picioare, zonele de extensie ale coatelor i genunchilor, foarte rar faa) erupia prezint simetrie Fenomenul Kobner poate fi prezent. Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe mucoase.

1.1 Forma simpl sau papuloas

1.1 Forma simpl sau papuloas

1.1 Forma simpl sau papuloas

apoptoza

1.1 Forma simpl sau papuloas

1.2 Forma localizat veziculo-buloas

are o severitate intermediar leziunile sunt macule sau plci eritematoase ce prezint central o bul i marginal un inel de vezicule (herpes iris Bateman) mucoasele sunt adesea afectate distribuia leziunilor este acral dar leziunile sunt mai puin numeroase

1.2 Forma localizat veziculo-buloas

2. Eritem polimorf major

(forma sever buloas; sindrom Stevens-Johnson)

2. Eritem polimorf major

debut brusc dei pot exista simptome prodromale cu 1-14 zile nainte de apariia erupiei afecteaz numeroase organe: cavitatea bucal: prezint bule urmate de eroziuni acoperite de cruste hemoragice ochii: catar, conjunctivit purulent, ulceraii conjunctivale, uveit anterioar, panoftalmie tegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau pustuloase; se nsoesc de febr. Apar n valuri pe durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 sptmni mucoasele genitale, anal: foarte frecvent lezate

2. Eritem polimorf major

aparat respirator: bronit, penumonit aparat renal: hematurie, necroz tubular renal netratat mortalitate 5-15%.

2. Eritem polimorf major

2. Eritem polimorf major

V. Tratatment
pentru primele dou forme simptomatic pentru forma major se prefer unitile de terapie intensiv dermatologic sau seciile de ari valoarea corticoterapiei este subiect de controvers antibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea infeciilor bacteriene pentru formele consecutive infeciilor cu herpes simplex aciclovir curativ i profilactic

REACII POSTMEDICAMENTOASE

I. Generaliti
Medicament substan chimic sau combinaie de substane administrat n scop investigaional, profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau simptomelor, reale sau imaginare. Reacia advers este o manifestare clinic nedorit ce rezult din administrarea unui anume medicament i include reaciile determinate de supradozare, reaciile previzibile sau pe cele neanticipabile. Clasele de medicamente cel mai frecvent incriminate sunt antibioticele, antitumoralele i anticoagulantele.

II. Clasificarea i mecanismele reaciilor postmedicamentoase

1. Non-imunologice
Previzibile supradozarea, efectul cumulativ efecte colaterale/adverse interaciunile cu alte medicamente alterarea metabolismului exacerbarea bolii teratogenicitate imprevizibile intolerana idiosincrazia

2. Imunologice (imprevizibile)
Ig E dependente: urticaria i anafilaxia prin complexe imune: urticaria, anafilaxia, boala serului, vasculite, reacia Arthus (form localizat a vasculitei cu complexe imune) reacii citotoxice: mediate de anticorpi; citoliza celular are loc prin activarea complementului reacii mediate celular : Stevens-Johnson, TEN, erupii lichenoide, sindrom lupus eritematos-like, pemfigus medicamentos, eritemul fix postmedicamentos

3. Diverse
reacia Jarisch Herxheimer reacia la ampicilin ce apare n mononucleoza infecioas

Maculopapuloas (exantematic)
Este cea mai frecevent poate s apar dup orice medicament Apare la max. 2 sptmni dup administrarea medicamnetului Se nsoete de febr, prurit, eozinofilie Medicamentul incriminat nu poate fi identificat dup aspectul erupiei Erupia este simetric, poate avea aspect scarlatiniform, rujeoliform sau morbiliform sau cu macule mari, policiclice Este important diagnosticul diferenial cu exantemele virale Poate evolua ctre dermatite exfoliative

Maculopapuloas (exantematic)
Ampiciline Peniciline fenilbutazon Sulfonamide Fenitoin Carbamazepin Sruri de aur Gentamicin

Maculopapuloas (carbamazepina)

Purpuric
Mecanisme alergice i nonalergice Aspirina Anticoagulante Cefalosporine Citotoxice AINS Diuretice

Pitiriasis rozat like

Sruri de aur Barbiturice - blocante Clonidin Captopril Isotretinoin Omeprazol

Reacii anafilactice

Psoriaziform
Reacii anfilactoide Antimalarice - blocante Sruri de litiu AINS Captopril Interferon Penicilin Penicilina Substanele de contrast Manitol Substane de contrast AINS

Urticaria Seruri obinute de la animale Vaccinuri Ageni desensibilizani Antibiotice Antimicotice Derivate de snge AINS Substane de contrast Analgezice Anestezice Enzime Hormoni Aditivi alimentari i medicali

Alterarea pigmentrii
contraceptive orale Minociclina Antimalaricele

Eritem polimorf /sindrom Stevens-Johnson

Antibiotice Antimicotice AINS Anticonvulsivante Antihipertensoare

TEN Antibiotice Antimicotice AINS Anticonvulsivante Antihipertensoare

Eritem fix postmedicamentos Antibiotice Barbiturice i alte tranchilizante AINS Acneiform ACTH Corticoterapia Steroizi anabolizani Androgeni Barbiturice

Boala serului
Apare la 3 20 zile dup expunearea iniial Asociaz urticarie,angioedem, artralgii, adenopatii, nefrit, endocardit, eozinofilie Seruri heterologe Imunoglobuline Antibiotice Aspirina

Lichenoid
Afecteaz suprafee mari Poate apare la sptmni/luni de la introducerea medicamentului Poate evolua spre o dermatit exfoliativ Srurile de aur Antimalarice Peniciliamina Diuretice Antihipertensoare Hipoglicemiante Antituberculoase Citostatice

Eczematoas Aminofilin Cimetidin Penicilin Nitroglicerin Buloas Barbiturice sulfamide Furosemid AINS Vasculitic AINS Antidiabetice orale Diuretice Hipotensoare Dermatomiozi Penicilinamina t-like AINS Sclerodermifo Penicilamin rme Bromocriptin Afectarea Alopecie anagenic sau telogenic: antimitotice pilozitii Alopecie telogenic: anticoagulante Alopecie prin alterarea keratinizrii: retinoizii Hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudin Lupus Procainamid eritematosHidralazin like Anticonvulsivante

III. Tratament
1. Suspendarea medicamentului suspectat 2. Tratamentul urticariei, ocului anafilactic, TEN, etc. 3. AntiH1, ANti H, dermatocorticoizi topic, emoliente 4. Desensibilizarea

Necroliza toxic epidermic (TEN)

sindrom Lyell - Detaarea extensiv a epidermului (n toat grosimea lui) cel mai adesea ca o reacie postmedicamantoas. Se asociaz cu mortalitate crescut (25-30% pn la 50%). - Factori cauzali: 1. Medicamentoi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice. 2. Ali factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacia gref-contra-gazd - Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar exist dou direcii principale de studiu: 1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat 2. reacie citotoxic mediat celular i ndreptat mpotriva keratinocitelor - Manifestri clinice: nainate de apariia erupiilor pot apare edem palpebral, conjunctival, genital, lingual; devine eritematos, morbiliform sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaeaz largi zone de epiderm necrotic, mai ales de pe zonele de friciune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot fi prezente. Aceste fenomemne se pot desfura pe zone restrnse sau pot afecta tot tegumentul, lsnd arii largi denudate i dureroase. Mucoasele sunt afectat pe zone mari. - Vindecarea apare n 14 zile i se poate face cu cicatrice i cu pierderea unghiilor i a prului. Apariia cicatricilor poate avea loc i la nivel ocular rezultnd opacifiere cornean i cecitate. - Tratament Preferabil, n ATI sau seciile de ari # meninerea echilibrului hidroelectrolitic # meninerea temperaturii corpului # asigurarea nutiiei i a igienei # consult oftalmologic: picturi antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor # limitarea infeciilor # toaleta plgilor: antiseptice, antibiotice; ndeprtarea detritusurilor necrotice, emoliente,

tegumentul devine sensibil, dureros i apar febra i anorexia. Tegumentul

pansamente biologice (xenogrefe, alogrefe, substituieni tegumentari)

Lyell

pustuloza pp lec pemfigus foliaceu

familial benign chronic pemphigus liching dermatisis)

acrodermatitis continua

perioral dermatitis)

Churg Strrauss

2.2) vasculite limfocitare