CANCERUL GASTRIC

1. DATE GENERALE
Canceru gastrc repreznt a doua cauz de mortatate prn cancer n ume
(ocu II a brba dup neopasmu pumonar ocu IV a feme dup
neopasmu de sn, coon cervx) cu aproxmatv 1 mon de cazur no
anua. De ncdena este n scdere (probab datort eradcar nfece cu
H.pyor) prognostcu rmne sumbru cu supraveure a 5 an de 10-15%.
Se constat ns o cretere a ncdene cancereor gastrce cu ocazare
proxma, ma aes sub 40 an, datort frecvene n cretere a esofaguu
Barrett. Pentru tumore superfcae (mtate doar a mucoas)
supraveurea a|unge a 85% a 5 an. Grupa de vrst cea ma afectat de
canceru gastrc este ntre 50-70 an, cu o frecven crescut a brba a
categore socae defavorzate.
2. FACTORI DE RISC
Regmu amentar
- Det bogat n sare, amdon, ntr (amente afumate) srac n
egume, fructe proaspete
- Tutunu consumu exagerat de acoo sunt factor de rsc favorzan
n tmp ce vtamnee A,E,C beta-carotenu, seenu, AINS se consder
a avea ro protector
Factor genetc
- Istorc fama de cancer gastrc (dagnostcat nante de 40 an) sau de
HNPCC
- Mutae a E-cadherne
- Grup sangvn A
Afecun gastrce predspozante
- Gastrta cronc atrofc ( n nfeca cu H.pyor sau anema
perncoas)
1
- Uceru gastrc (ma aes cu ocazare pe mca curbur)
- Pop gastrc ( adenomato cu dametru >2cm), boaa Mntrer
(hperpaze ggant a mucoase gastrce)
- Rezeca gastrc pentru ucer gastrc (ma aes cu anastomoz gastro-
|e|una) favorzeaz apara canceruu de bont
- Infeca cu H.pyor survent precoce, n copre
- Metapaza ntestna a nveu stomacuu
- Eofagu Barrett
3. ANATOMIE PATOLOGIC
Aproape 90% dn canceree gastrce sunt adenocarcnoame, ate tpur
hstoogce ntnte fnd mfomu gastrc non-Hodghn tumore stromae
(GIST). Locazarea cea ma frecvent este zona antra, urmat de mca
marea curbur apo zona cardo-tuberoztar.
Macroscopic pot f:
Tumor vegetante ( zona cardo-tuberoztar a corpuu gastrc)
Ucerate (zona antra),
Inftratve (nta gastrc)
Microscopic - OMS casfc adenocarcnoamee n:
Papare
Tubuare
Mucnoase
Ceue n "ne cu pecete"

Clasiicar!a La"r!#$ A%!#ocarci#oa&!
Tp Intestna Tp Dfuz
Incden n scdere Prognostc ma prost
2
Forme uceratve cu ocazare
dsta
Frecvent a btrn
Asocat nfece cu HP afecun
gastrce predspozante - gastrt
atrofc, metapaze ntestna
Bne dferenat cu formare de
structur ganduare
Metastazeaz ma aes
hematogen
Mutae a gene APC
Locazare proxma
Frecvent a tner
Transmtere genetc - mutae E-
cadherne, grup sangvn A
Sab dferenate
Dsemnare n speca mfatc
Tp partcuar nta pastc-ce. n
"ne cu pecete"
'. E(TENSIA CANCERULUI GASTRIC
- Prn contgutate: n suprafa cuprnznd stomacu n ntregme n
profunzme cu nvaza seroase eberarea de ceue neopazce n
pertoneu producnd tumor ovarene baterae (Krckenberg)
carcnomatoz pertonea cu asct
- Lmfatc: precoce, cu nvaze a gg. regona a ceor a dstan -
supracavcuar de partea stng gg. Vrchow-Troser
- Hematogen pe cae venoas n speca n fcat, apo pmn, sst.
osos, suprarenae, ovare, trod
Autor |aponez au dentfcat 16 grupe gangonare mprte n 3 sta (vez
Fg. 1)
STA|IA 1
1. Paraesofagan drept
2. Paraesofagan stng
3. Mca curbur
4. Marea curbura
3
5. Supraporc
6. Subporc
STA|IA 2
7. A. gastrc stng
8. A. hepatc comun
9. Trunch ceac
10. Hu spne
11. A. spenc
STA|IA 3
12. Lgamentu hepato-duodena
13. Retropancreatc
14. Orgnea a.mezenterce superoare
15. A. coc mede
16. Paraaortco-cav
Fig. 1 . Staii ganglionare
n funce de extnderea dsece mfatce (D) au descrs de asemenea 3
tpur de mfadenectome:
- D1 - grupee 1-6 n caz de gastrectome tota
- grupee 3-6 n caz de gastrectome 4/5
- standard: rezeca a mnm 15 gg
4
- D2 - D1 grupee 7,8,9,10,11 n caz de gastrectome tota cu
spenectome
- D1 (grupee 3-6), grupee 7,8,9 grupu 1 n caz de
gastrectome 4/5
- standard:rezeca a mnm 25 gg
- D3 - adaug rezeca gg. stae 3
). STADIALI*ARE
Casfcarea TNM
Tumora prmar:
- Ts - tumor ntraeptea, fr nvaza amne propra
- T1 - tumora nvadeaz amna propra sau submucoasa
- T2a - tumora nvadeaz muscuara
- T2b - tumora nvadeaz subseroasa
- T3 - tumora nvadeaz seroasa
- T4 - tumora nvadeaz organee dn |ur
5
Fig. 2. Clasificarea TNM
Adenopate regonae - pentru o stadazare corect a nvaze mfatce este
necesar examnarea a mnmum 15 gangon
- Nx - nu se pot evaua sau ma pun de 15 gangon examna
- N0 - fr metastaze gangonare
- N1 - metastaze n 1-6 gangon regona
- N2 - 7-15 gangon regona nvada
- N3 - ma mut de 15 gangon regona nvada
Metastaze a dstan:
6
- Mx - nu pot f evauate
- Mo - fr metastaze
- M1 - cu metastaze a dstan
Tumore gastrce se casfc astfe:
- Stadu 0 - TsNoMo
- Stadu IA - T1N0M0
- Stadu IB - T1N1M0 sau T2N0M0
- Stadu II - T1N2M0 sau T2N1M0 sau T3N0M0
- Stadu IIIA - T2N2M0 sau T3N1M0 sau T4N0M0
- Stadu IIIB - T3N2M0
Stadu IV - T4N1-3M0 sau T1-3N3M0 sau T1-4N1-4M1
Ca#c!r"l +as,ric i#cipi!#, (eary cancer), ntnt frecvent n |apona ca
urmare a screenng-uu, ncude tumore mtate a mucoas submucoas,
ndferent de dmensunea tumor sau de prezena nvaze gg.
Macroscopc poate f casfcat endoscopc n 3 tpur:
I. Lez. protruzv > 5mm n umen
II. Lez. superfca cu subtpure- a -rdcat <5mm
- b -pat
- c -denveat ns nu nvadeaz
muscuara mucoase
III. Ucerat (excavat) - penetreaz muscuara mucoase dar nu muscuara
propre
Ca#c!r"l +as,ric a-a#sa, cuprnde tumore ce depesc submucoasa
nvadeaz muscuara propre.
7
.. DIAGNOSTIC CLINIC
Canceru gastrc superfca, curab chrurgca este asmptomatc. Urmrrea
pacenor a rsc permte dagnostcarea or precoce ( antecedente
personae de ucer gastrc storc fama de cancer gastrc HNPCC). De
cee ma mute or canceru gastrc este dagnostcat n stadu avansat;
debutu este nsdos, nespecfc cu manfestr nesstematzate.
Smptomatooge:
- Anorexe, scdere pondera, aterarea str generae
- Dsfage (neopasm de carde), senzae de saetate precoce (nta
pastc)
- Durere epgastrc neameorat de vrstur, rebe a tratament
- Hematemez, meen
- Astene, fatgabtate, dspnee de efort (hemorag ocute-aneme
cronc)
- Grea,vrstur postprandae ( neopasm antro-porc)
- Pseudo-achaaze (neopasm eso-gatrc)
Examen obectv:
- Inspece - caectc, pad, cu abdomen destns (asct
carcnomatoas)
- Papare - mas tumora epgastrc, adenopate metastatc
(perombca, supracavcuar - gg. Vrchow-Troser, axar
stng), carcnomatoz pertonea, hepatomegae noduar
metastatc
- TR: mas tumora n Dougas-carcnomatoz pertonea
- TV: tumor ovarene metastatce (Krkenberg)
Manfestr paraneopazce:
- Trombofebte mgrator (Trousseau), aneme hemotc
mcroangopatc
- Acanthoss ngrcans, keratoz seborec dfuz,dermatomozt
8
/. DIAGNOSTIC PARACLINIC
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA asocat cu bopse (ce pun 8)
permte stabrea dagnostcuu de cancer gastrc n peste 95% dn cazur.
Este ndcat pentru:
Depstarea n mas (screenng) ndvdua
Montorzarea persoaneor a rsc
Ca metod terapeutc (rezece endoscopc a ezunor mtate a
mucoas fr nvaze gg., precum hemostaz oca n caz de
hemorage actv)
n caz de tumor nerezecabe poate permte montarea stent-uror sau
data cu baon (tumor ocuzve) precum abaa cu aser ca
tratament paatv
De asemenea, endoscopa preczeaz aspectu (ezun ucero-vegetatve cu
margn dure, nereguate ce sngereaz frecvent a atngere, cu pur
dvergente n |ur; n caz de nt pastc aspect rgd, nftrat, fr
perstatc a pereteu gastrc), mrmea ocazarea tumoror.
9
Fig. 3. Neoplasm gastric
Ecoendoscopia este o metod foarte bun pentru stadazarea oco-
regona a canceruu gastrc.Permte determnarea graduu nvaze
paretae, a nvaze gangonare ( aprecaz nu numa dmensunea c
aspectu morfoogc) precum extensa drect a nveu structuror
nvecnate. Este ut ma aes pentru evauarea ezunor superfcae pentru
a determna posbtatea efectur une rezec endoscopce. Nu poate f
utzat n caz de stenoz.
EXAMENUL RADIOLOGIC CU SUBSTAN|A DE CONTRAST poate evdena:
magne lacunar nemobzab, cu nereguart a perfere - tumor
vegetante; ni n nteroru pereteu , cu pur gastrce dvergente - forme
ulcerate; zon rgd, fr perstatc "scndur care plutete - tumor
infiltrative.
10
Fig. 4. Tranzit baritat neoplasm gastric
n formee ncpente examnarea se reazeaz n strat subre cu dubu
contrast poate evdena zone rgde ae mucoase sau mc ucera
superfcae.
Aceast nvestgae tnde ns dn ce n ce ma mut s fe nocut de
tehnce endoscopce.
COMPUTER-TOMOGRAFIA ABDOMINO-PELVINA cu sau fr admnstrare de
substan de contrast .v sau ngeste de substan hdrosoub este ut
ma aes pentru determnarea metastazeor a dstan, a nvaze n
structure nvecnate a adenopate, fr a avea ns o bun acuratee. CT
de torace este ut pentru dagnostcarea tumoror proxmae pentru
determnarea metastazeor pumonare n cadru banuu preoperator.
Deta ma de fnee poate ofer RMN-u dar n prezent nu este foost de
rutn n stadazarea canceruu gastrc.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA permte detectarea metastazeor pertoneae
hepatce de mc dmensun, utznd eco- aparoscopa, cu evtarea
aparatomor nute cu posbtatea efectur de nterven paatve.
ANALIZELE DE LABORATOR pot arta aneme mcroctar ferprv,
hpoproteneme, dsfunc hepatce; marker tumora ACE, CA19.9 pot f
modfca fr avea specfctate de boa sau de organ - sunt utza pentru
urmrrea evoue postoperator.
11
0. PRINCIPII DE TRATAMENT
Prncpaa metod terapeutc a canceruu gastrc este rezeca chrurgca
cu mfadenectome. Tpu ntervene chrurgcae depnde de stadu bo,
ocazarea tumor tpu hstoogc.
n cazu canceruu gastrc ncpent, mtat a mucoas, neucerat,
neexcavat, protruzv sau pat, de mc dmensun (<3cm), TsN0M0, se poate
practca EMR (rezece mucoas endoscopc). Dac examenu
anatomopatoogc evdenaz nvaze n submucoas se competeaz cu
rezece gastrc mfadenectome.
n cazu canceruu gastrc nvazv n muscuara mucoase, n funce de
ocazarea tumor se practc:
- Pentru tumore proxmae, 2/3 superoare nta pastc -
gastrectome tota cu restabrea contnut dgestve prn
anastomoz eso-|e|una pe ans n Y a Roux, cu mfadenectome
D1 sau D2 ( fr spenectome)
- Pentru tumore 1/3 nferoare - gastrectome 4/5 cu anastomoz
gastro-|e|una pe ans omega sau a Roux
12
Fig. 5. Gastrectomie subtotala cu gastrojejunoanastomoza pe ansa in omega si
fistula Brown la piciorul ansei (stanga) !sogastrectomie totala cu
esojejunoanastomoza pe ansa in " a la #ou$ (%reapta)
Lmtee de sguran ae rezece gastrce trebue s fe 5-6cm pentru tpu
ntestna 8-10cm pentru tpu dfuz.
Ma|ortatea studor a artat ma degrab o cretere a morbdt
mortat ca urmare a mfadenectome extnse de tp D2, de aceea se
practc doar n centre cu experen unde stude, nc n curs de evauare,
au nregstrat mbuntr nesemnfcatve ae rate supraveur.
n funce de stadu bo tratamentu canceruu gastrc cuprnde:
- Stade I,II: rezece gastrc mfadenectome, chmoterape
peroperatore
- Stadu III: rezece curatv pentru pacen fr determnr gg.
extensve, chmoterape peroperatore, radoterape postoperatore
eventua
13
- Stadu IV: rezece gastrc radochmoterape a ce fr metastaze
a dstan; chmoterape eventua nterven chrurgcae paeatve (
pasare de stent transtumora n caz de stenoz neopazc, hemostaz
n stu, |e|unostome de amentae) n prezena metastazeor a
dstan; reevauare chrurgca dup chmoterape
CO!"#C$%## !O&'O!E($'O(##
G!#!ral!$
- Cardovascuare (artm, nfarct mocardc, tromboz venoas
profund, trombembosm pumonar)
- Pumonare (pneumon, nsufcen respratore)
- Insufcene hepato-renae
- Hemorag postoperator ntrapertoneae (exterorzate a nveu
tuburor de dren) sau n tubu dgestv (manfestate ca HDS-
hematemez, meen)
- Supura de pag
Par,ic"lar!$
- )astrecto*ia total
o Fstu anastomotc cu pertont ocazat (abces
ntrapertonea) sau generazat, ma aes datort pse seroase
esofagene
o Stenozarea anastomoze secundar une sutur schemante
( apare dsfage a aprox. 4-6 saptmn postop, poate f tratat
prn datae endoscopc)
o Sdr. de maabsorbe ( daree cu steatoree, ntoeran a
actoz, caren de vtamn B12 prn psa factoruu ntrnsec,
caren de foa, saetate precoce dmnuarea ngeste
o Dumpng syndrome datort evacur rapde n |e|un a
amenteor sode cu apara, a 5-20mn postpranda, de
14
baonr dscomfort dgestv, grea, vrstur, precum
potme, astene marcat, vert|, somnoen, tahcarde, paoare
tegumentar ( tratamentu presupune o fraconare a meseor,
fr gucde cu absorbe rapd cu ngesta de ap ntre
mese); forma tardv apare a 2-3 ore dup mas datort une
secre mportante de nsun cu hpogceme, determnate de
hpergcema postpranda secundar gucdeor dn |e|un, se
caracterzeaz prn potme cu transpra rec
o Refux bar n caz de anastomoz a Roux ncorect executat
cu ans eferent scurt < 45cm
- )astrecto*ia su+total
o Fstu anastomotc, ma pun frecvent
o Senzae de saetate precoce
o Refux bar (condonat de tpu de anastomoz
corecttudnea execue)
1. SUPRA2EG3EREA CANCERULUI GASTRIC
Incude:
- Examenu fzc, teste de aborator cu marker tumora (ACE,
CA19.9), ecografe abdomna a 3 un n prm 2 an, apo a 6 un
tmp de 3 an
- EDS CT toraco-abdomna aternatv cu radografa toraco-
pumonar a 6 un n prm 2 an, apo a 1 an tmp de 3 an.
n caz de gastrectome tota este necesar admnstrarea de vt.B12 .m.
(1000mcrogr/una) pentru prevenrea aneme megaobastce.
15
14. PROGNOSTICUL
Prognostcu bo rmne sumbru datort debutuu nsdos cu depstare n
faze tardve sabe efcact a metodeor terapeutce ad|uvante. Numa
dagnostcu precoce prn sceenng a popuae a rsc, cum se practc n
|apona, a condus a descoperrea de cancere ncpente a determnat o
cretere a rate supraveur a 90% a 5 an.
&lte neoplazii
I. T"&oril! s,ro&al! 5&!6!#c7i&al!8 9 GIST
,efini-ie: tumor con|unctve formate dn ceue fuzforme sau
epteode, cu potena evoutv ncert, care exprm gena c-kt
(antcorp CD 117)
Sunt cee ma frecvente tumor mezenchmae ae tubuu
dgestv; sunt denumte generc "GIST" (gastro-ntestna
stroma tumor)
Mutaa gene c-kt produce snteza n permanen a une
proten actvate ce stmueaz a rndu e mutpcarea
ceuar
Locazre prncpae sunt: stomac (50-60%), ntestn subre
(20-30%), coon (10%), esofag (5%)
Nu exst factor de rsc cunoscu, vrfu ncdene: 50 an
$nato*ie patologic. se dezvot dn muscuara dgestv avnd ca
punct de pecare ceuee u Ca|a.
Macroscopc: se dezvot fe ctre umenu dgestv, fe ctre
cavtatea abdomna, preznt suprafa neted, pot dep
30 cm dametru.
Mcroscopc: consttute n prncpa dn ceue fuzforme
cteva ceue rotunde sau epteode, munohstochma
confrm dagnostcu prn determnarea exprese antcorpor
CD34 CD117; booga moecuar descoper muta ae
geneor c-kt a peste 70% dn cazur
16
Fig. /. G'ST Gastric aspect macroscopic
,iagnostic clinic. ma|ortatea sunt asmptomatce, se descoper
ntmptor (EDS sau ntraoperator)
Tumore voumnoase pot determna: durer abdomnae,
ocuz dgestve, febr
HDS - hematemez, meen
n ma|ortatea cazuror sunt unce, prezena ma mutor
tumor stromae concomtente mpune nvestgarea une
posbe neurofbromatoze Recknghausen de tp I
,iagnostic paraclinic
Endoscopa dgestv superoar: poate descoper ezunea
dac aceasta se dezvot spre umen, dac nu, deceeaz
aspect de compresune extern; bopsa e rareor ut datort
faptuu c este superfca
Ecoendoscopa: dentfc tumora orgnea acestea dn
stratu muscuar a tubuu dgestv; permte reazarea unor
bops profunde
17
CT toraco-abdomna: ut n dagnostcarea tumoror cu
evoue extraumena, a raportuu acestora cu organee
nvecnate descoperrea eventuaeor metastaze
Evolu-ie0factori de risc ai *alignit-ii
Au potena de magntate, nu exst ncun crteru forma de
dentfcare a potenauu magn nafar de descoperrea
metastazeor
Metastazee sunt descoperte n momentu dagnostcr
tumor n 50% dn cazur
Crter comune asocate unu rsc ma mare de magntate
sunt: dametru tumor peste 5 cm, ndexu mtotc peste 5
(ma mut de 5 mtoze pe 50 de cmpur)
Tumore esofagene, eae duodenae au un prognostc ma
prost
!rincipii de trata*ent
Tratamentu prncpa este ce chrurgca - re1ec-ie total fr
li*fadenecto*ie 2*etasta1ele ganglionare sunt rare3
Margnea de sguran a rezece este de 2 cm
Pentru tumore nerezecabe sau cu determnr metastatce,
tratamentu paeatv radochmoterapc s-a dovedt pun
efcace
Tratamentu cu Gvec (STI 571) - nhbtor de troznknaz cu
admnstrare p.o. - s-a dovedt a f efcent n tratamentu
tumoror noperabe prn regrese tumora sau ce pun o
stabzare a ezun
&upraveg4erea
Recdvee sunt posbe a dstan
Necest supraveghere prn efectuarea de CT toraco-
abdomno-pevn perodc (dn 3 n 3 un pentru ezune
avansate)
18
II. Li&oa&!l! %i+!s,i-! #o#-3o%+7i#
)eneralit-i
Punct de pecare: esutu mfod asocat mucoase (MALT-
mucosa assocated ymphod tssue)
Atngerea dgestv este prma ocazare extra-gangonar a
mfoameor non-Hodghn
Locazre cee ma frecvente: stomac, ntestn subre, apo
coon rect
Sunt tumor rare (3% dn totau neopasmeor gastrce)
Fi1iopatologie 5 factori de risc
Se dezvot pecnd de a mfoamee T sau B ae MALT
|esutu MALT poate f fzoogc (ntestn subre, coon) sau
patoogc format n urma une nfec cu HP (stomac)
90% sunt mfoame tp B
Factor de rsc: nfeca HP, munodepresa (HIV, tratament cu
muno-supresoare, cortcoz), nfeca EBV, defcte muntare
(maada Wadmann), boaa ceac (pentru mfoamee T)
,iagnostic
Frecven maxm ntre 50-60 an
Smptomatooga nu este specfc, depnde de ocazare
Pot apare: durere, aneme, sndrom ocuzv
Dagnostcu poztv este stabt de endoscope cu bopse;
aspectu endoscopc este de ucerae cu ngroarea puror
mucoase, erozune, ertem, stenoz; bopsa permte
casfcarea mfomuu descoperrea HP
19
Teste seroogce (dac bopsa nu evdenaz nfece HP)
6ilan-ul e7tinderii
Au de obce ocazr mutpe a momentu dagnostcr
Se face n funce de:
o Starea genera
o Invaze n gg superfca
o Semne generae - febr, transpra, fatgabtate
o Booge: HLG, bochme, LDH, beta2 mcrogobuna,
serooge (HIV, VHB, VHC), fenotpare mfoctar
o Imagstc: CT toraco-abdomna, ecoendoscope,
capsu endoscopc
o Coonoscope eoscope
o Examen ORL cu fbroscope de cavum
o Bopse osteomeduar
!rincipii de trata*ent.
Depnd de casfcarea Ann-Arbor, de nftrarea pareta a
mfomuu de prezena nfece cu HP
Managementu mfoameor dgestve se poate rezuma astfe:
o Stadu IE: !ra%icar!a HP (80% dn mfoame vor regresa);
controu endoscopc a 6 un va confrma regresa; dac
20
mfomu rmne pe oc sau evoueaz, se mpune
+as,r!c,o&i! ,o,al:; radoterapa este o aternatv
o Formee oca avansate (stadu IIE): tratament oca
(gastrectome tota, rezece n cazu ntestnuu subre)
sau radoterape
o Formee dsemnate (stadu IIIE, stadu IVE-metastaze
osoase, sfera ORL): pot benefca de chmoterape
(protoco tp CHOP sau Corambuc)
21