Sunteți pe pagina 1din 92

HEPATITE ACUTE VIRALE

HAV este o boal infecioas extrem de rspndit i potenial sever, determinat de mai multe tipuri de virusuri care au n comun hepatotropismul obligatoriu. Cadrul nosologic al HAV cuprinde mai multe entiti etiologice distincte, determinate de virusuri deosebite: - Virusul hepatitei A (VHA) identificat n 1960 - Virusul hepatitei B (VHB),identificat n 1964-1974 - Virusul hepatitei D (VHD) sau "agentul delta"- 1977 - Virusul hepatitei C (VHC) identificat n 1989 - Virusul hepatitei E (VHE) identificat n 1982-1990 n ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei F (VHF), virusul hepatitei G (VHG) i virusul TT.

i alte virusuri pot afecta ocazional ficatul i pot determina un sindrom de hepatit virallike. Aceste virusuri sunt facultativ hepatotrope i ele nu sunt incluse n conceptul de HAV.

ETIOLOGIE Virusul hepatitei A (VHA) Face parte din familia Picornaviridae, fiind unicul reprezentant al genului Heparnavirus. Este un virus mic, de 27-28nm, sferic, fr anvelop i cu simetrie icosaedric a capsidei. Se caracterizeaz printr-o stabilitate crescut la agenii fizici i chimici, putndu-i pstra puterea infecioas dup o staionare prelungit n mediul exterior, ap, alimente.

Virusul hepatitei B (VHB) Face parte din familia Hepadnaviridae. Este un corpuscul sferic cu diametrul de 42 nm, cu dublu contur, constituit din nucleocapsid i nveliul viral (virionul ntreg este cunoscut i ca "particul Dane"). a). Partea extern (nveliul viral) are 7 nm grosime i constituie antigenul de suprafa al virionului (AgHBs). El se gsete n snge sub form de particule sferice sau filamentoase (de 20-22 nm i respectiv de 50-250 nm), eliberate n exces din nveliul extern. AgHBs are o structur complex, lipoglicoproteic. Este alctuit din 3 proteine: major, medie i mare.

Componenta central (nucleocapsida) este alctuit din capsid, enzime virale i genomul viral. b). Capsida este compus din 180 de capsomere i conine un singur polipeptid denumit antigenul central al virusului (Ag HBc). Tot n capsida virionului se afl i AgHBe, care rezult prin proteoliza intracelular a AgHBc; fiind un polipeptid solubil el apare n snge, spre deosebire de AgHBc care se gsete n hepatocit i n virionul complet.

c). ADN-polimeraza intervine n replicarea viral, putnd aciona i ca o reverstranscriptaz. d). Genomul viral VHB are cel mai mic genom dintre toate virusurile cu ADN. Acesta are o dispoziie circular i parial bicatenar. Rezistena VHB este neobinuit de mare fa de ageni fizici i chimici (distrus prin autoclavare sau fierbere prelungit).

Virusul hepatitei D (VHD) Este un virus defectiv care, pentru a se multiplica are nevoie de prezena VHB ca virus helper. Este o particul de 35 nm, cu dublu contur. Are un nveli exterior de AgHBs (produs de genomul VHB) i o component central reprezentat de antigenul VHD (AgVHD). Conine o molecul mic, circular de ARN (cel mai mic genom dintre toate virusurile animale cunoscute). Nu s-au semnalat elemente de variabilitate antigenic.

Virusul hepatitei C (VHC) A fost identificat n 1989 i clasificat n familia Flaviviridae, ca gen separat, Hepacavirus. Este un virus mic, sferic cu diametrul de 55 nm, alctuit din: - anvelopa lipidic - nucleocapsida msoar 33 nm i conine: - capsida proteic cu simetrie icosaedric; - genomul viral alctuit dintr-un ARN monocatenar.

VHC prezint o mare variabilitate genetic determinat n principal de erorile de transcripie datorate ARN-polimerazei; exist astzi cel puin 6 genotipuri (11) i peste 70 de serotipuri (difereniate n "izolate" i acestea n "cvasispecii"). Diferitele genotipuri pot avea niveluri diferite de replicare viral determinnd forme mai grave de infecie i un rspuns diferit la terapia cu interferon.

Virusul hepatitei E (VHE) Este un virus sferic, cu un diametru de 27-34 nm, fr anvelop, dar prezentnd mai multe prelungiri (spiculi) pe suprafaa sa. Capsida are o simetrie icosaedric, iar genomul este constituit din ARN simplu spiralat. A fost clasificat n familia Hepeviridae, genul hepevirus. VHE este foarte fragil n condiii de laborator.

EPIDEMIOLOGIE Hepatita A Inciden. Hepatita A este cea mai rspndit form de hepatit viral. Lipsa de igien, care prevaleaz n majoritatea rilor n curs de dezvoltare favorizeaz o stare de endemie crescut; aici infecia domin la vrsta copilriei, astfel nct 60-90% din persoanele adulte posed anticorpi anti-VHA. Un nivel endemic mediu reflect o ameliorare a condiiilor de igien cu reducerea riscului de expunere la hepatita A; primul contact cu virusul survine mai trziu, la adolescent sau adult.

Cele mai multe infecii cu VHA evolueaz asimptomatic, proporia fiind de 10:1 (chiar 30:1) fa de formele clinice. Expresia clinic a infeciei cu VHA este legat de vrsta bolnavilor. Aproape ntotdeauna inaparent sub vrsta de 4 ani, hepatita este icteric n peste 80% din cazurile aprute dup 40 ani. Vrfurile de morbiditate sunt maxime varatoamna, cu extindere pn n luna decembrie.

Rezervorul de virus este reprezentat aproape exclusiv de om: - bolnavi cu forme icterice i anicterice, - persoane cu infecii asimptometice, Nu s-au identificat purttori cronici de VHA.

Rspndirea VHA n natur (prin excrete) este probabil foarte mare, contaminnd apa i alimentele.

Transmiterea VHA este transmis n principal pe cale fecal-oral. Eliminarea virusului prin fecale nu depete 3 sptmni, atingnd maximul cu cteva zile nainte de apariia semnelor clinice de boal. O contaminare cu ape reziduale a reelei de distribuie a apei potabile poate genera epidemii hidrice, explozive. Alimentele consumate crude sau puin gtite pot transmite VHA. S-au descris epidemii dup consumul de scoici, stridii i alte "fructe de mare" care se consum crude. n transmiterea hepatitei A pot fi implicate ns toate alimentele manipulate de o persoan contagioas. Capacitatea de supravieuire a VHA pe mini demonstreaz importana transmiterii bolii prin mn murdar.

Transmiterea direct de la persoan la persoan reprezint modalitatea major de diseminare a VHA n familii, colectiviti i n mediul spitalicesc. Transmiterea prin snge este posibil datorit viremiei tranzitorii. Exist i o transmitere sexual a VHA favorizat de contacte oroanale. Receptivitatea este general i ncepe din prima copilrie. Imunitatea specific dezvoltat dup infecie dureaz toat viaa.

Hepatita E Inciden Hepatita E este foarte rspndit sub form epidemic n zonele calde din Asia, Africa i America Central. Sub form sporadic apare mai ales n rile dezvoltate (America de Nord, Europa de Vest). Epidemiile explozive survin n sezonul ploios i pot afecta zeci de mii de persoane n cteva sptmni. Contaminarea masiv a apei potabile se afl la originea acestor episoade.

Rezervorul de virus Se pare c omul este rezervorul principal de VHE. Nu exist purttori cronici. Omul bolnav sau cu infecie inaparent prezint o viremie uneori prelungit. Excreia virusului n materiile fecale ncepe cu 7 zile naintea apariiei primelor manifestri clinice i se poate prelungi apoi 5 sptmni.

Transmitere Modul principal de transmitere este pe cale fecal-oral, prin consum de ap contaminat. Mai rar, infecia poate fi transmis i prin alimente contaminate. Transmiterea direct ntre persoane este slab, numrul cazurilor secundare printre membrii expui n familie este redus. Rezistena virusului n mediu este apreciat ca slab. Teoretic este posibil trasmiterea parenteral a VHE datorit viremiei prelungite.

Receptivitate VHE este mult mai puin contagios dect VHA, ceea ce explic de ce majoritatea adulilor care triesc n zone de endemie nu sunt imunizai i sunt intele principale n epidemii. Vrful de atac este observat ntre 10-40 ani, dar boala se ntlnete la toate vrstele. n circa 50% din cazuri infecia evolueaz inaparent. Imunitatea Se presupune c imunitatea dobndit dup infecie dureaz toat viaa.

Hepatita B Inciden Distribuia geografic a VHB este cu totul inegal. n rile dezvoltate din emisfere nordic prevalena VHB este slab (ntre 0,1-1% din populaie); infecia survine mai ales la aduli i n special la populaia din grupele de risc. n rile n curs de dezvoltare i n special n China, Asia de sud-Est, Africa subsaharian hepatita B este hiperendemic, afectnd cu precdere copiii. Procentajul purttorilor cronici de AgHBs depete 10% din populaie. n aceste ri transmiterea mamcopil este foarte important,iar complicaiile infeciei cu VHB sunt extrem de frecvente. ntre aceste dou extreme se situeaz ri cu endemie intermediar: Italia, Spania, Grecia, Portugalia i rile din Europa de est.

Curba epidemic sezonier are un aspect uniform, monoton. Rezervorul de virus este strict uman, fiind reprezentat de:
bolnavii cu hepatit acut de tip B; bolnavii cu hepatit cronic purttori de AgHBs, cu ciroz, cancer primitiv hepatic (n 20-80% din cazuri sunt purttori de AgHBs);

Nu toi purttorii de AgHBs sunt la fel de contagioi; studiile efectuate au demonstrat c unii subieci au mai puin de 10 virioni/ml de plasm, n timp ce alii au 108 virioni/ml de plasm.

Persoanele cu AgHBe circulant au n general o viremie important, superioar cifrei de 106/ml. AgHBs poate fi detectat i n alte secreii numai c viremia este de 100-1000 ori mai sczut dect n snge. Produsele umane care conin VHB sunt: sngele i derivatele de snge, sngele menstrual, sperma, secreiile vaginale, urina, bila, saliva, lacrimile, transpiraia, LCR, laptele matern.

Transmitere: Manopere percutane (iv, im, subcutanat, intradermic) medicale sau nemedicale cu instrumente contaminate, insuficient sterilizate Sngele i derivatele de snge au constituit o surs important; screeningul donatorilor a redus acest modalitate de transmitere; Contactul la nivelul leziunilor cutanate sau al mucoaselor cu materialul infectat (periu de dini, lame, brice, tacmuri, etc.) n mediu familial, medical sau nemedical.

Pe cale sexual (50% din cazurile de HAV cu VHB n SUA); Transmiterea vertical (mam ft; 40-50% n perioada perinatal; doar 5-10% par s fie infectai in utero). Riscul de transmitere a VHB este virtual de 100% dac femeia face hepatit n ultimele 3 luni de sarcin. Copiii respectivi dezvolt o infecie inaparent cu riscul transformrii n hepatit cronic. n cazul unei purttoare de AgHBs, riscul de transmitere este de 8095% dac are AgHBe i de 20% dac AgHBe este negativ. Se admite c transmiterea VHB se face perinatal, fie n cursul travaliului i al expulziei, fie postnatal prin contact intim cu secreii materne infectate care vin n contact la leziuni cutanate sau mucoase ale copilului. Rolul alptrii este puin demonstrat.

Receptivitatea este general. Se pot distinge anumite grupe populaionale cu risc crescut de a dezvolta infecie cu VHB: nou-nscui din mame infectate, personal medical i paramedical, bolnavi transfuzai, politransfuzai, supui dializei sau transplantului de organe, homosexuali, toxicomani, parteneri sexuali ai celor cu infecie, anturajul familial al infectailor, prostituate, colectiviti nchise de copii, leagne, colectiviti militare, cltorii n zone cu endemicitate ridicat. Imunitatea se stabilete numai la unele persoane (prin apariia de anti-HBs).

Hepatita D Inciden Aria de rspndire a VHD cuprinde ntreg globul, dar cu mari diferene regionale. Infecia endemic cu VHD este rspndit n bazinul mediteranian, Africa de Nord, Europa de Sud-Est, Orientul Mijlociu, America de Sud. Incidena n aceste zone ajunge la 820% dintre bolnavii cu hepatit de tip B (acut sau cronic). Infecia sporadic cu VHD este rspndit n Europa de Nord, America de Nord, Australia. Rezorvorul de virus este constituit de om, de toate persoanele cu dubl infecie B+D (acut sau cronic).

Modul de transmitere Percutan prin seringi i ace contaminate, transfuzii de snge i derivate; Transmitere sexual, Transmiterea vertical ar putea s apar. Utilizatorii de droguri iv au risc crescut de infecie (50% au IgG anti-VHD). Receptivitatea Toate persoanele infectate cu VHB sunt receptive la infecia cu VHD. Persoanele imune fa de hepatita B nu sunt receptive la VHD.

Hepatita C Inciden VHC este un virus ubicvitar, rspndit pe toate continentele. Se pot distinge ns zone cu prevalen sczut a VHC (Europa de Nord, i Vest, America de Nord -<1%) i zone cu prevalen ridicat (Asia 2%, Africa: 3-10%, America de Sud: 2%). Rezervorul de infecie: este reprezentat de: persoane cu infecie acut (simptomatici sau asimptomatici), persoane cu infecie cronic cu VHC.

Mod de transmitere: Calea principal de transmitere este calea parenteral, prin manopere percutane (transfuzii de snge i derivate, imunglobuline de uz iv sau standard, manopere dentare, acupunctur, cateterisme, endoscopie, biopsii, ras, tatuaj, administrarea iv de droguri etc); Transmiterea prin contact intim, intrafamilial este posibil ( de obicei se realizeaz ca rezultat al utilizrii n comun a unor obiecte personale contaminate cu snge infectat: periue, lame etc.)

Transmiterea sexual a VHC este posibil dar riscul este sczut. Markeri ai infeciei cu VHC au fost gsii doar la 3-6% din partenerii sexuali permaneni ai subiecilor infectai. Transmiterea vertical a fost demonstrat (3%); se realizeaz perinatal.

Receptivitatea este general. Se disting ns unele grupe de risc pentru infecia cu VHC: pacieni transfuzai i politransfuzai; la hemofilicii care primesc n mod repetat plasm proaspt i/sau concentrate de factori VIII i IX prevalena infeciei C variaz ntre 70-90%, hemodializai, cei supui transplantului de organe, toxicomani iv (90%), personal sanitar; riscul este de 3%, intermediar comparativ cu HIV (0,3%) i VHB (30%) homosexuali (15%) i heterosexuali cu parteneri multipli

Infecia cu un anumit genotip nu protejeaz n caz de infecie nou cu alt genotip. Anumite genotipuri pot fi asociate cu un mod particular de contaminare: - genotipul 1b este majoritar la cei transfuzai; - genotipurile 1a i 3 predomin la toxicomanii iv.

HAV de tip A Boala se dezvolt dup o perioad de incubaie de 25-40 zile. Virusul este prezent n snge, ficat, bil i materiile fecale nc din timpul fazei tardive a perioadei de incubaie i n faza preicteric. Viremia, eliminarea virusului prin fecale i infeciozitatea diminu rapid dup apariia icterului. Rspunsul imun umoral apare precoce. Anticorpii fa de VHA (anti-VHA) sunt detectabili n ser n momentul nceperii bolii. Iniial sunt de tip IgM i IgG. Dup 3-6 luni anti-IgM dispar, n timp ce IgG par s persiste ani de zile dup infecie. Tendina spre vindecare rapid i complet a leziunilor hepatice este caracteristic hepatitei A.

HAV de tip B n evoluia infeciei cu VHB pot surveni urmtoarele situaii: a). HAV de tip B autolimitat, survine n 7075% din cazuri. AgHBs este primul marker viral care apare n snge dup infecie; prezena lui este sinonim cu infecia activ. Apare n snge ntre 1-12 sptmni dup expunerea la VHB. Primele semne de boal se instaleaz ntre 3-6 sptmni dup apariia AgHBs. Rmne detectabil ntre 1-21 sptmni;

AgHBe este alt marker precoce. El apare simultan sau la cteva zile dup AgHBs; titrul su crete i apoi scade paralel cu cel al AgHBs, disprnd din snge naintea AgHBs. Cei la care AgHBe persist peste 810 sptmni au mare probabilitate de evoluie spre infecie persistent. Semnific replicare viral activ i infeciozitate;

Anti-HBe apar dup ce AgHBe devine nedetectabil, de obicei dup un interval liber ("fereastr imunologic"). Ei persist 1-2 ani dup rezoluia unei infecii B. Seroconversia AgHBe anti-HBe este un semn de prognostic favorabil;

ADN-ul viral i ADN-polimeraza, detectabile prin tehnici speciale, apar n snge imediat dup AgHBs, ating concentraii mari n timpul perioadei de incubaie i scad odat cu nceputul bolii; Anti-HBc apar la 3-5 sptmni dup AgHBs i nainte de nceputul clinic al hepatitei i titrul lor crete n perioada de pozitivitate a AgHBs. n infecia autolimitat titrurile anti-HBc scad de 3-4 ori n primul an i apoi scad mult mai lent, putnd fi detectai pn la 5-6 ani dup infecia acut. n faza acut sunt de tip IgM; ei scad rapid dup dispariia AgHBs.

Anti-HBs pot fi detectai la majoritatea bolnavilor cu infecie autolimitat doar dup dispariia AgHBs. Exist un interval liber de timp (de pn la cteva luni) ntre dispariia AgHBs i apariia de anti-HBs (a 2-a fereastr imunologic). n acest interval diagnosticul de infecie acut este pus doar prin evidenierea IgM anti-HBc. Anti-HBs pot persista ani de zile dup infecie i se asociaz cu protecia mpotriva reinfeciei.

b). Infecia persistent cu VHB La circa 25-30% infecia evolueaz persistent, AgHBs rmnnd pozitiv definitiv. ADN-ul viral i ADNpolimeraza rmn detectabile la 5% dintre aceti pacieni. Anti-HBc ating titruri foarte mari. AgHBe rmne pozitiv n circa 50% din cazuri, n restul apar anti-HBe. Prezena anti-HBe se coreleaz de regul cu reducerea replicrii virale i a infeciozitii Exist cazuri n care, n absena AgHBe, replicarea viral este important (apar prin mutaii n regiunea core, care impiedic expresia AgHBe). Rspunsul la terapie este dificil.

HAV de tip D VHD nu poate deveni infectant i patogen dect n prezena unei infecii active cu VHB. n funie de relaia temporal cu infecia B, hepatita acut D poate determina coinfecie (HAB+HAD) sau suprainfecie (Hcronic B+HAD). a). Coinfecia apare prin infecia acut simultan cu VHB i VHD. Rezult o hepatit acut viral cu evoluie bifazic a curbei transaminazelor. Alturi de markerii infeciei acute B n ser apar rapid AgVHD i RNA-VHD, indicnd infecie activ. Anti-VHD sunt iniial de tip IgM i au un nivel redus. AgHBs poate lipsi (mascat n complexe imune); de asemenea AgVHD poate fi exprimat sau nu. Dispariia AgVHD semnific evoluie autolimitat.

b). Suprainfecia cu VHD apare la un purttor cronic de AgHBs. n ser apar AgVHD i ARN-VHD; concomitent cresc transaminazele i apar anti-VHD. Boala rezultat este sever, evolund ca o hepatit fulminant sau grbind trecerea ntr-un stadiu mai avansat de hepatit cronic. Persistena replicrii VHB poate s ntrein i replicarea VHD, caracterizat prin creterea anti-VHD la titruri nalte (uneori chiar de tip IgM, la titruri mici), cu valori anormale ondulante ale transaminazelor. Uneori suprainfecia cu VHD poate fi autoliminat.

HAV de tip C Apare dup o perioad de incubaie variind ntre 4-12 sptmni. Infecia acut trece cel mai adesea inaparent pentru c este asimptomatic n peste 90% din cazuri sau se acompaniaz de o simptomatologie moderat i atipic. Formele icterice sunt rare, n schimb creterea transaminazelor este constant, dei adesea moderat. F. rar infecia acut poate evolua ca o hepatit fulminant. n 60-80% din cazuri hepatita acut nu este urmat de eliminarea virusului i bolnavul dezvolt o infecie cronic. Riscul de infecie cronic este mai mare n hepatita C post-transfuzional.

Anti-VHC apar dup 6-8 sptmni de la expunere. Ei nu permit un diagnostic precoce i n plus nu spun dac persoana este infecioas sau nu, dac infecia este veche sau persistent. Unii autori au observat dispariia anti-VHC dup 5 ani de la infecia acut. Ei dispar mai ales n caz de vindecare i mai puin n caz de cronicizare. Dispariia acestor anticorpi este ns foarte rar. (0,6%). RNA-VHC (calitativ i cantitativ) se poate pune n eviden dup 2 sptmni de la expunere.

Se asociaz alte anomalii extrahepatice dominate de dezordinile legate de formarea de complexe imune circulante: crioglobulinemia mixt, purpur, artrite, neuropatie senzitiv periferic, glomerulonefrit membranoproliferativ, periartrit nodoas, tiroidit autoimun, porfirie cutanat tarda, lichen plan etc.

HAV de tip E Prezint unele asemnri cu hepatita A, dei unii cercettori au descris in vitro un efect citopatic direct al VHE. Perioada de incubaie este ceva mai lung (6 sptmni n medie), iar viremia este prelungit. Infecia este asimptomatic n peste 50% din cazuri. O caracteristic este gravidatea bolii la femeia nsrcinat (10-20% decese, mai ales n trimestrul 3 de sarcin); cauzele rmn necunoscute. Anticorpii de tip IgM apar odat cu creterea transaminazelor i dispar n 3 luni; anticorpii de tip IgG ar persista toat viaa. Hepatita E are o evoluie autolimitat; nu pare s cronicizeze.

TABLOU CLINIC 1. Perioada de incubaie Are o durat variabil, n funcie de tipul de virus, de la cteva sptmni pn la 6 luni. 2. Perioada prodromal (preicteric) n medie, durata perioadei preicterice este de 7-10 zile (1-14 zile), fiind mai scurt n hepatitele A i E i mai lung n hepatita B.

Debutul poate fi brusc (n hepatita A) sau insidios (hepatita B i C). Primul i cel mai frecvent simptom este astenia (n 95% din cazuri); dispare ultima. Anorexia este aproape la fel de frecvent semnalat (90%). mbrac aspecte diferite: inapeten, modificarea preferinelor alimentare, senzaie de saietate precoce, apariia de greuri sau dureri abdominale dup ngestia de alimente. Cnd este accentuat poate conduce la pierdere ponderal (2-chiar 10Kg). Grea i vrsturi apar n 80% din cazuri. Greaa este intermitent. Durerile abdominale, ntlnite n 60% din cazuri constau n senzaie de greutate n hipocondrul drept i epigastru, discomfort abdominal.

Circa 25% din bolnavi descriu debut de tip pseudo-gripal cu cefalee, mialgii, frisoane i febr. Cefaleea este difuz, de intensitate moderat. Febra nu este foarte mare. Uneori apar simptome de infecie de ci respiratorii superioare cu odinofagie i tuse. Aceste simptome dureaz puin (1-3 zile) i sunt nlocuite de simptome mai caracteristice: anorexie, greuri i apoi icter. Rareori febra persist n perioada icteric.

Circa 5-10% din bolnavi prezint la debut un sindrom "boala serului-like" cu febr, erupii cutanate i artrite. Acest sindrom dispare brusc, odat cu apariia icterului. Erupiile cutanate sunt de tip urticarian, rujeoliform sau scarlatiniform. Mai rar pot fi de tip hemoragic, anunnd o form sever de boal. Artrita este moderat, poliarticular i migratorie. Sunt afectate articulaiile mari, dar i cele mici (de la mini). Artralgiile sunt mult mai frecvente dect artrita tipic. Acest sindrom apare mai frecvent n hepatita B i C i este probabil o manifestare a depozitrii de complexe imune la nivel sinovial. La copil s-a descris acrodermatita papuloas Gianotti Crosti, tot ca o manifestare a acestui sindrom.

Urinile hipercrome i scaunele decolorate preced instalarea icterului i uneori sunt singurele manifestri ntlnite n perioada preicteric. Pe lng astenie, care este un simptom frecvent i precoce instalat, uneori apar i alte manifestri neuropsihice sub form de cefalee, ameeli, insomnie, irascibilitate, modificri ale personalitii cu uoar confuzie i pierderea inhibiiei de control, sau apatie i depresie psihic. Cu ct aceste manifestri sunt mai pronunate cu att hepatita se anun mai sever.

Debutul bolii poate fi atipic, cu manifestri de abdomen acut, simulnd o colic biliar sau o apendicit acut.
Apariia de manifestri hemoragipare cu purpur, epistaxis, menometroragii, anun o form sever de hepatit acut.

3. Perioada de stare Se anun prin icter i o ameliorare subiectiv, cu atenuarea sau dispariia fenomenelor generale i digestive. Icterul are o perioad de intensificare de 1-2 sptmni, meninndu-se n platou cteva zile, dup care scade n decurs de 10-14 zile. n medie, durata icterului este de 3-4 sptmni. n formele uoare poate dura cteva zile iar n cele colestatice se poate prelungi peste 30 zile, fiind nsoit de prurit.

Examenul obiectiv: icter de intensitate variabil, hepatomegalie uor sensibil, splenomegalie (25%). Pe tegumente se pot gsi elemente eruptive sau leziuni de grataj (n formele cu prurit); artrite; ganglioni mrii (mai ales la copil), bradicardie (n formele cu icter intens); semne de encefalopatie hepatic (n formele severe). 4. Perioada de convalescen Se caracterizeaz prin dispariia icterului, revenirea la dimensiuni normale a ficatului, dispariia asteniei. Normalizarea clinic precede de obicei pe cea biochimic i ntotdeauna pe cea histologic. Se pot produce recidive la un interval variabil de la primul puseu (1-3 luni).

Examene de laborator (n HAV de tip A) hemoleucograma: nemodificat sau leucopenie moderat cu neutropenie; VSH sczut; Bilirubinemie crescut pentru ambele componente: direct i indirect; Pozitivarea intens i precoce a testelor de disproteinemie, inclusiv a electroforezei i a imunogramei (creterea important a IgM); Teste de citoliz se modific nc din debutul bolii, cu creterea TGP de peste 20-100 xN;

Examene de laborator (n HAV de tip A) Teste de retenie (fosfataza alcalin, colesterolul total i gamaglutamil-transpeptidaza) se pot modifica n formele colestatice; TP prelungit, direct proporional cu severitatea leziunilor hepatice; Cercetarea urobilinogenului i a bilirubinei n urin; Cresc aminoacidemia i amoniemia, direct proporional cu severitatea deficitului funcional.

Particulariti: Hepatita de VHB Incubaia este mai lung: 45-160 zile (45-90 zile mai frecvent); Invazia este mai lung: 7-14-21 zile. Cele mai frecvente forme de debut: reumatoid, neuroastenic; Perioada de stare dureaz >3 sptmni; convalescena este lung, vindecarea anatomic survenind dup >3 luni, cu risc de persisten i recrudescen, recdere sau cronicizare; Paraclinic: absena sindromului de disproteinemie la debut; n 20-25% din cazuri evoluie persisten.

Hepatita viral fulminant Este forma cea mai grav a hepatitei acute viral, caracterizat clinic i biochimic printrun tablou de insuficien hepatic acut, iar histologic printr-o necroz hepatic masiv. HF este anunat de: - reinstalarea sindromului dispeptic-dureros; - apariia febrei i a unui sindrom inflamator; - accentuarea fenomenelor nervoase; - apariia sindromului hemoragipar; - scderea dimensiunilor aparente ale ficatului;

Trecerea ctre com n 1-3 zile de la primele manifestri clinice (agitaie psiho-motorie extrem stare stuporoas, areactiv). Alterarea statusului mental (encefalopatie hepatic) i tulburrile de coagulare definesc IH acut, care se instaleaz n primele 10 zile de boal n aproximativ 50% din cazuri i n primele 3 sptmni de boal n 75% din cazuri. Evoluia este sever cu o mortalitate de aproximativ 80%.

HF survine rar, n mai puin de 1% din cazurile de hepatit acut. Hepatita A determin rareori IHA (0,35% din cazuri), n schimb infecia acut cu VHB conduce la IHA n 1% din cazuri. Virusul C este implicat n cazuri sporadice de IHA. n peste 50% din cazurile de HF se detecteaz prezena concomitent a VHB i a VHD. De asemenea VHE determin o inciden mare a IHA la femeia gravid (10-20% decese).

Hepatita cu virus C are mari asemnri clinicoevolutive cu hepatita B: Incubaia este lung: 6-12 sptmni (69 luni !!). Hepatita acut este cel mai adesea infraclinic sau clinic atenuat. Formele icterice sunt rare i evolueaz pe o durat ceva mai lung. Pot apare i forme severe cu IH deces. Prezint tendin evolutiv ctre infecie persistent i cronicizare (50-80% din cazuri), posibil datorit apariiei unor mutante rezistente (cvasispecii care scap mec. de aprare imun).

Hepatita cu virus D se caracterizeaz prin severitatea formelor clinice, de regul clinic manifeste. Hepatita cu virus E Evolueaz autolimitant cu forme uoare i medii. Incubaia este de circa 40 zile. Se remarc: frecvena mai mare a formelor colestatice prelungite i a recderilor; risc mare de evoluie letal n special la femeile gravide n ultimul trimestru de sarcin (20% letalitate). Nu exist evoluie cronic.

COMPLICAII Aparat digestiv: dischinezii biliare, angiocolite, coledocite ascendente, gastro-duodenite, hepatite cronice, ciroz, hepatom primar. Hematologice: anemii hemolitice (deficit de g-6-PDH), anemie aplastic; Cardio-vasculare: miocardite, vasculite; Renale: glomerulonefrite membranoase sau proliferative; Neurologice: nevrite, poliradiculonevrite, mielite; Cutanate: sd. Gianotti-Crosti; Endocrine: tiroidita autoimun acut, DZ; Infecia cronic cu risc de reactivare ctre I. Hepatic acut; Sarcina: - risc matern: E, B, B+D; - risc fetal: B, B+D, C potenial teratogen discutabil; risc de natere prematur.

DIAGNOSTIC Epidemiologic+ clinic+ date de laborator Date de laborator: a. Teste de confirmare: existena i extinderea sindromului de citoliz hepatic =20XN; teste funcionale hepatice: TP, amoniemie, proteinograma, urobilinogen b. Teste de difereniere: Teste de disproteinemie curente (ZnSO4, electroforeza, imunograma), Teste de retenie (ictere obstructive): f. alcalin, gama-GGT, colesterol total; Teste de hemoliz (numr de hematii, Ht, Hb, reticulocite ) icterele hemolitice; Teste de inflamaie (VSH, fibrinogen, PCR) diferenierea de septicemii, leptospiroze, pneumonii severe; Investigaii imagistice: echo, CT, scintigrafia hepatic.

c. Teste de ncadrare: de conturare a terenului pe care evolueaz hepatita: glicemie, uree, Rx. pulmonar etc. Diagnostic etiologic: a). HAV de tip A: IgM anti-VHA; dup 3-4 luni IgG anti-VHA (asigur imunitatea durabil). Tehnicile utilizate pentru serodiagnosticul hepatitei A sunt de tip radioimun (RIA) sau imunoenzimatic (ELISA). Alte mijloace: identificarea AgVHA n scaun i n ser (RIA), identificarea ARN-ului viral n ser (PCR), cultivarea virusului pe linii celulare.

b). HAV de tip B n perioada de stare: AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc; n convalescen: anti-HBe i anti-HBs. Dac evoluia este favorabil: dispare AgHBe i AgHBs putnd persista anti-HBc-IgG. Dac evoluia este ctre infecie persistent: persist AgHBs i AgHBe (nu este obligatoriu), titrul antiHBc crete foarte mult- de tip IgG, uneori titruri mici de tip IgM; pot apare anti-HBe chiar n evoluia cronic (vezi forma cu mutaii core) Determinarea acestor markeri se face prin RIA i ELISA. DNA-viral i DNA-polimeraza se pot evidenia prin tehnici de hibridare molecular i PCR.

c). HAV de tip D Coinfecie: IgM anti-HBc +Ag HBe+IgM antiVHD+Ag VHD (Ag HBs poate lipsi); Suprainfecie: IgG anti-HBc +IgM anti-VHD +AgVHD Infecia cronic B+D: IgG-anti-VHD, fr AgVHD; AgVHD se evideniaz prin tehnici de imunobloting, iar ARN-ul viral prin hibridizarea acizilor nucleici i PCR. Markerii virali se evideniaz prin RIA i ELISA.

d). HAV de tip C Teste ELISA gen 1, 2 i 3, de depistaj (anti C22 i C33- cu fiabilitate >95%); teste RIBA 1,2,3 de tip westernblot, de confirmare RNA-VHC prin PCR i hibridizarea acizilor nucleici (NASBA) calitativ i cantitativ; Precizarea genotipului viral (PCR). Ag core VHC IgM anti-VHC (ELISA) e). HAV de tip E: IgM anti-VHE (ELISA) i ARN-ul viral (PCR).

PROGNOSTIC HAV au o evoluie greu previzibil. n perioada de instalare a bolii orice hepatit este potenial sever, de aceea prognosticul este rezervat pn la precizarea tipului de hepatit i a formei clinice de boal. Prognosticul este influenat decisiv de tipul de virus i de eventualele mutante, de masivitatea infeciei i de rspunsul imun al gazdei. Elemente de prognostic agravant sunt: vrsta, alcoolismul cronic, alte boli asociate, sarcina.

TRATAMENTUL Spitalizarea n Romnia spitalizarea bolnavilor cu HAV rmne obligatorie. Durata spitalizrii variaz n funcie de severitatea bolii. Nu este necesar o spitalizare prelungit, convalescena poate fi continuat la domiciliu. Repausul la pat Este recomandat pe toat perioada de boal simptomatic. Reluarea activitii se face gradat.

Dieta Exist puine dovezi c un regim alimentar dietetic ar influena evoluia bolii. Se recomand o diet echilibrat n factori nutritivi; se recomand mese mici i repetate, cu grsimi puine i mai multe hidrocarbonate. n mod tradiional alcoolul este contraindicat pe durata bolii acute i n convalescen. O prelungire a abstinenei peste 6-12 luni nu este necesar.

Medicaia Se folosete o medicaie simptomatic pentru combaterea greurilor, durerilor abdominale i a insomniei: antiemeticele sunt utile, dar nu se va utiliza clorpromazina; dintre antialgice se prefer paracetamolul n locul aspirinei (risc de hemoragie digestiv); nu se vor administra sedative; bolnavii cu insomnii pot s primeasc nitrazepan sau flurazepam (nu se utilizeaz de rutin). Vitaminele nu aduc nici un beneficiu. Corticosteroizii nu scurteaz evoluia bolii, dimpotriv, pot predispune la o evoluie mai lung, cu recderi i evoluie spre cronicizare.

Medicaia antiviral folosit n hepatitele cronice a fost ncercat i n hepatitele acute virale severe. S-a utilizat IFL alfa n hepatita fulminant fr a se demonstra un beneficiu cert. IFN rmne indicat n HAV cu VHC postexpunere profesional, n asociere cu ribavirina. IFN se poate utiliza n asociere cu lamivudina la bolnavii la care AgHBe rmne pozitiv dup 8 sptmni de la debutul HAV.

Monitorizarea bolnavilor cu HAV trebuie s fie regulat i specific: pacientul va fi examinat zilnic notndu-se intensitatea icterului, mrimea ficatului, prezena asterixului sau a altor semne de encefalopatie ; transaminazele, f. alcalin, bilirubina i CP vor fi monitorizate de 1-2 ori/sptmn, pe toat durata spitalizrii i apoi la 2 sptmni interval, pn la normalizare; la cei cu AgHBs se repet serologia la fiecare 1-2 luni;

PROFILAXIA SPECIFIC 1. HAV de tip A a). Profilaxia cu imunglobuline umane Sunt folosite fie imunglobuline "standard", fie specifice anti-VHA. Administrarea postinfecioas este indicat dup contactul infectant sigur n mediu familial, sau n colectiviti nchise. Se administreaz imunglobuline standard, n doz de 0,02 ml/Kgc, im. Protecia nu depete 60-75%. Se pot utiliza imunglobuline specifice, n doz de 0,02ml/kgim, cu o protecie de aproximativ 90%. Administrarea preinfecioas este recomandat pentru cltorii receptivi care se deplaseaz n zone cu inciden mare a hepatitei A.

b). Vaccinarea contra hepatitei acute de tip A Vaccinul inactivat cu formaldehid este n uz pe plan mondial. n 1991 a fost obinut vaccinul contra hepatitei A (Havrix) prin cultivarea pe celule diploide umane a tulpinii virale HM 175 (virus viu, supra-atenuat). Se administreaz 1 ml de Havrix, im ( n deltoid la aduli) la 0 i 1 lun, cu un rapel de 6-12 luni. Seroconversia este de 95-99%, durata imunitii fiind de cel puin 10 ani. Tolerana este foarte bun. Indicaiile sunt restrnse: - personalul medico-sanitar, din colectivitile de copii, habdicapai mental; - cltori n zone cu endemie ridicat.

HAV de tip B a). Ig specifice anti-VHB a cror utilizare este recomandat: dup nepturi accidentale, la personalul medicosanitar; la nou-nscuii din mame purttoare de VHB ( se administreaz n primele 24 ore de la natere); dup raporturi sexuale cu un subiect f. contagios ; la pacieni imunodeprimai i n particular la cei cu transplant hepatic doza= 0,05-0,07ml/kgcorp, im i se pot repeta la 1,3 i 6 luni.

b). Vaccinarea Pentru o vaccinare eficient trebuie s intervin fr nici o greeal trei parametrii: - vaccinul s fie imunogen i s induc formarea de anticorpi, - subiectul vaccinat i sistemul su imunitar s produc anticorpi ct mai repede posibil i la o concentraie mare; - virusul s fie recunoscut i neutralizat de anticorpii formai dup vaccinare.

Au fost preparate succesiv 3 generaii de vaccinuri: - vaccinuri din generaia I-a: au fost preparate din plasma purttorilor de AgHBs; - vaccinuri din generaia a II-a (Engerix B, Recombivax HB), folosesc gena S a VHB inserat pe celule de drojdie de bere. - vaccinuri din generaia a III-a (Genhevac B, GenHB-Vax) cuprind antigenele S i pre S2, fiind produse dup inseria genelor n celule de mamifer (ovar de hanster). Anticorpii pre-S2 indui de acest vaccin au o cinetic diferit de a anti-HBs, pentru c producia lor este mai precoce i ei pot s apar chiar i la un subiect slab sau "non-responder" la vaccinarea convenional.

Este necesar o practicare regulat a rapelurilor (la fiecare 5 ani). Vaccinarea copiilor la natere, a adolescenilor i a tuturor subiecilor din grupele de risc reduce cu 50% incidena hepatitei B n urmtorii 10 ani. Au fost definii "non-risponderii": persoane cu insuficien renal cronic, alcoolicii, cei care fac tratament imunosupresor pentru transplant, circa 5% din subiecii sntoi. S-a constatat apariia de mutante ale VHB induse de vaccinare. Produsul Engerix B este cel mai folosit. O fiol conine 1ml=20 ug AgHBs.

Primovaccinarea se poate face dup 3 scheme: A). la 0,1, 6 luni prin injectarea unei doze de 1ml, im n deltoid (la adult); B). la 0,1, 2 luni: la nou-nscut din mame infectate cu VHB i la grupe de risc; C), la 0,1,2, 6 luni la imunodeprimai, la hemodializai cronici; se folosesc doze duble de 40ug AgHBs pentru o injecie. Tolerana este forte bun. Eficacitate de 95%. Rapelul dup 1 an este esenial, asigurnd o protecie de 5 ani.

HAV de tip D Vaccinarea contra hepatitei B asigur protecie i fa de infecia cu VHD.


HAV de tip C Imunglobulinele standard sunt ineficiente iar vaccinul este nc de domeniul viitorului.