Depresia la copii si adolescenti

Diagnostic si interventie
Prevalenta & recurenta Risc ridicat de probleme asociate Interfereaza cu fuctionarea sociala Risc ridicat pentru suicid Risc ridicat pentru consumul de substante

Probleme la copii si adolescenti

Diagnostic Variatii developmentale Complexitatea factorilor asociati cu evolutia clinica Necesitatea unor tratamente specifice

Epidemiologie
MDD Tulburarea depresiva majora prevalenta: 2% copii, 4%-8% adolesc. Rata B:F: copii 1:1, adolesc 1:2 Incidenta pana la 18 ani: 20% Distimia : 0.6%-1.7% copii, 1.6%-8% adolesc. Adesea neidentificata Tulburarea bipolara

Tulburarea bipolara

Tulburarea bipolara

Tabloul clinic la copii i adolesceni

Tablou clinic
Dispoziie depresiv sau iritabil Pierderea interesului sau plcerii Dificulti de concentrare Probleme cu apetitul i cu greutatea corporal Probleme de somn Agitaie psihomotorie sau retard psihomotor Lips de energie Sentimente de devalorizare sau de vin excesiv Ideaie i/sau comportament suicidar

Simptomele (cel puin 5) trebuie s fie prezente cel puin 2 spt. ! Datorit faptului c la copii tinde s apar mai ales dispoziia iritabil i mai puin dispoziia depresiv, depresia la copii poate fi luat drept comportament opoziionist Distimia: dou sau mai multe simptome depresive, prezente cel puin 1 an; crete riscul dezvoltrii TDM i muli tineri sunt diagnosticai att cu distimie ct i cu TDM

Variatii de dezvoltare
COPII: Simptome de anxietate (i.e. fobii, anxietate de separare), acuze somatice Iritabilitate si crize de furie & probleme de comportament

ADOLESCENTI: Probleme in reglarea apetitului, somn, ideatie suicidara Comparativ cu adultii mai multe probleme comportamentale, mai putine simptome neurovegetative

Distime simptome care pot masca

Sentimente de a nu fi iubit Autodepreciere Anxietate Furie Lipsa obedientei Acuze somatice

Variante clinice ale MDD: Nevoia de strategii de interventie specifice

Depresie psihotica Depresie bipolara Depresie atipica Tulburare afectiva sezoniera Depresie subclinica Depresie cronica

Tratamente
Medicatie
Antidepresive triciclice: imipramina, desipramine, amitriptiline, nortriptiline, doxepin
Efect redus la copii si adolecenti SSRI la copii si adolecenti:
Emslie et al (1997): eficacitate modesta pentru : fluoxetine 58%, placebo 32% Keller et al (2001): eficacitate pentru: paroxetine 63%, imipramine 50%, placebo 46%, Emslie et al (2002): efecte modeste (fluoxetine 41%, placebo 20%) Wagner et al (2003): sertraline 69%, placebo 59%

Tratamentul combinat
Medicatie+CBT NIMH The Treatment of Adolescents with Depression Study (TADS):
https://trialweb.dcri.duke.edu/tads/manuals.html

RCT multicentric 12-17 ani cu MDD Fluoxetine, CBT, combinatie, & placebo timp de 36 saptamani si 1 an follow-up.

Intervenii cognitivcomportamentale evidence-based

Intervenii administrate individual
ncazul adolescenilor, CBT-ul este eficient n faz acut i n tratamentul depresiei pe termen lung (review-uri i metaanalize: Curry, 2001; Reinecke et al., 1998) n cazul copiilor, nu exist metaanalize cantitative, dar datele din literatur indic eficiena CBT

Intervenii de grup
Studii clinice controlate care susin eficiena CBT-ului administrat n grup, att n context clinic, ct i n context colar Componentele interveniei: monitorizarea strilor afective, abiliti sociale, creterea frecvenei activitilor plcute, descreterea anxietii, reducerea cogniiilor depresogene, rezolvare de probleme

Intervenii de grup n cazul simptomelor subclinice

interveniile n coal sunt relevante mai ales ca modaliti de prevenie primar

Intervenii n comorbiditi
Dei tipul de comorbiditate poate afecta eficiena interveniei pentru depresie (de ex., ncetinnd apariia efectului), s-a dovedit c CBT-ul este eficient i n aceste cazuri

Evaluarea
O evaluare realizat corect
poate identifica indivizii la risc poate servi diagnosticului diferenial orienteaz i ghideaz selectarea i implementarea tratamentului

Evaluarea = un proces de rezolvare de probleme, n 4 faze:

Faza 1: Identificarea i clarificarea Faza 2: Colectarea de date Faza 3: Analizarea Faza 4: identificarea soluiei i evaluarea eficienei acesteia

Solicitarea consultului de specialitate

Primul pas n identificarea tulburrilor depresive este educarea persoanelor care pot solicita consultul de specialitate pentru copil/adolescent (prini sau profesori) cu privire la natura tulburrilor de internalizare, cum este depresia informaii referitoare la:
Tabloul clinic i variaiile sale Cursul tulburrii Vrsta instalrii simptomelor

Scopul: creterea calitii motivelor pentru care este solicitat un consult de specialitate pt un copil

Screening-ul
Procesul de screening ncepe odat ce ai indentificat un individ cu o potenial tulburare depresiv Instrumente (exemple):
BDI-II: utilizat la aduli i adolesceni peste 13 ani BYI: destinat utilizrii ntre 7 i 14 ani CDI: destinat utilizrii ntre 7 i 17 ani

Dac exist vreo suspiciune cu privire la capacitatea copilului de a nelege exprimarea scris, clinicianul trebuie s verifice acest aspect (de ex., s-l pun s citeasc cu voce tare instruciunile) Dac n urma screening-ului exist suspiciunea existenei unei tulburri depresive, trebuie realizat o evaluare mai comprehensiv (incluznd istoric social, familial, medical i proceduri de evaluare mai de adncime)

Interviul clinic
Semistructurat; trebuie s includ ntrebri despre:
Funcionarea interpersonal Relaii familiale Relaii cu cei de aceeai vrst Ajustare colar Implicare n activitile din comunitate

Comportamental
Scopul: de a obine informaii despre problemele comportamentale ale copilului, n special despre antecedentele i consecinele comportamentelor-problem Poate fi folosit n conjuncie cu proceduri de evaluare funcional a comportamentului

Interviul clinic (II)

n afar de interviurile clinice semistructurate, se recomand i realizarea unei evaluri mai formale:
KID SCID
interviu clinic semistructurat care operaionalizeaz criteriile DSM-IV Interviurile sunt realizate att cu copilul, ct i cu prinii Dureaz aprox. 35-45 de min. Se poate realiza cu copii ncepnd de la 6 ani, numai de ctre profesioniti cu training extensiv n utilizarea acestui instrument de evaluare

Alte instrumente de evaluare

ASEBA - CBCL (Child Behavior Checklist; Achenbach, 2001) & YSR & TRF BASC-2 (Behavior Assessment System for Children Second
Edition; Reynolds & Kamphaus, 2004)

Teste de tip creion-hrtie, ambele utilizeaz evaluatori multiplii (prini, profesori, autoraportare)

Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei

Teoria cognitiv a lui Beck:
Asumpie: comportamentele i emoiile sunt mediate cognitiv Structuri cognitive:
Gnduri automate triada cognitiv negativ Credine intermediare
Asumpii Reguli Atitudini

Credine centrale

Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei

Self-schema model of depression
Nivelul de depresie experieniat de cineva este mediat att de coninutul schemei de sine, ct i de eficiena procesrii informaiei referitoare la sine (Stark, Best, & Sellstrom, 1989) Extensie a modelului lui Beck Self-schema va ghida procesarea selectiv a informaiei Cu ct individul e mai depresiv, cu att e mai selectiv procesarea de informaie

Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei

Teoria (reformulat) a neajutorrii nvate
Susine c schimbarea afectiv survine din cauza ateptrilor apariiei unor rezultate nefavorabile, indiferent de comportamentul persoanei Stil atribuional depresogen: tendina de a atribui rezultatele negative unor cauze interne, globale i stabile i rezultatele pozitive unor cauze externe, specifice i instabile

Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei

Modelul comportamental al lui Lewinshon (1974)
Comportamentele depresive se datoreaz reducerii ntririlor pozitive individul nu mai primete ntriri pentru comportamentele adaptative

Cauzele i corelatele depresiei

Factori cognitivi (vezi teoriile) Factori academici
Elevii care nu au succes colar risc s dezvolte un concept de sine inadecvat (cel puin n relaie cu mediul academic), autopercepii negative i cogniii negative vis-a-vis de coal i n general de abilitatea lor de a avea succes stim de sine sczut Dificultile de nvare cresc riscul dezvoltrii de tulburri depresive

Factori familiali (stil parental, relatii familiale, etc) Factori genetici

A avea un printe diagnosticat cu depresie este unul dintre cei mai puternici predictori ai depresiei n copilrie sau adolescen Tehnici de parenting & interaciuni negative printe-copil

Terapia cognitiv la copii

Copiii depresivi au cogniii centrale negative despre ei n relaie cu eforturile lor academice (de ex. Sunt prost.), Aceste cogniii care se dezvolt n asumpii, expectane i atitudini (NU voi reui, Orict de mult a munci, n-o s ias nimic bun) La rndul lor, acestea pot genera imagini i gnduri automate negative n contexte academice Primul lucru pe care trebuie s-l fac terapeutul: s-i ajute pe elevi s identifice/contientizeze gndurile automate negative n legtur cu coala, apoi asumpiile, expectanele i atitudineile, i, gradual, credinele centrale

Terapia cognitiv la copii: intervenii de grup

Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A): http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html
S-a dovedit c descrete semnificativ simptomele depresive Proiectat pentru adolesceni ntre 14 i 18 ani Presupune sesiuni de cte 2 ore, de 2 ori pe spt., timp de 8 spt. Intervenie foarte structurat: manuale, caiete de lucru pt. elevi, materiale pt prini Sesiunile presupun:
Instruire direct Modelare Lucru individual Teme de cas

Sesiunile se focuseaz n general pe dezvoltarea abilitilor de coping eficient i pe prevenia depresiei

Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A)

Sesiune introductiv
Focus: depresie i nvare social Participanii
completeaz un chestionar Se acomodeaz unii cu alii Sunt instruii cu privire la modelul cognitivcomportamental Sunt nvai o form de automonitorizare a strii afective (jurnal) Primesc tem de cas s completeze o poriune din caietul elevului + s-i automonitorizeze starea afectiv

La sfrit: recapitualre i un set de ntrebri scurte, pentru fixarea informaiilor parcurse

Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A)

Sesiunea 2:
Verificarea temei de cas Sunt nvai cum s stabileasc un nivel de baz al activitilor plcute Tema de cas: monitorizarea strii afective + stabilirea unui nivel de baz al activitilor plcute Recapitulare i fixare a informaiilor

Sesiunea 3:
Accentul cade pe reducerea tensiunii Activitate: a ntlni persoane noi Psihoeducaie referitoare la tensiune i reducerea tensiunii relaxare muscular progresiv Tem de cas recapitulare

Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A)

Sesiunea 4:
nvm cum s ne schimbm: sunt nvai cum s-i modifice nivelul de baz nva despre stabilirea de scopuri visa-vis de activitile plcute nva cum s fac contracte comportamentale i cum s-i administreze ntriri

Sesiunea 5:
modificarea gndirii Planificare Abiliti de comunicare

Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A)

Sesiunea 6:
Puterea gndirii pozitive creterea frecvenei gndurilor pozitive, identificarea gndurilor negative Combaterea gndirii negative

Sesiunea 7:
Disputarea gndirii iraionale Modelul ABC cognitiv

Sesiunea 8:
Abiliti sociale Relaxare tehnica Benson

Sesiunea 9:
Stoparea gndurilor negative Abiliti de comunicare, exerciii de ascultare activ empatie

Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A)

Sesiunea 10:
Comunicarea sentimentelor pozitive Auto-dezvluire Comunicarea sentimentelor negative

Sesiunea 11:
Tehnici de negociere Rezolvare de probleme Asertivitate antrenament n imaginar

Sesiunea 12:
Tehnici de negociere Rezolvare de probleme

Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A)

Sesiunea 13-14:
Tehnici de negociere Rezolvare de probleme

Sesiunea 15:
Stabilirea de scopuri n via Sunt ncurajai s-i dezvolte planuri

Sesiunea 16:
Prevenire a simptomelor Dezvoltarea d eplanuri pentru situaii de urgen Recunoaterea timpurie a dificultilor Sumarizarea cursului, cu sublinierea ctigurilor rezultate n ruma parcurgerii cursului ncheiere

The ACTION program

Dezvoltat de Stark & Kendall n 1996 Proiectat pt a fi folosit cu copii ncepnd de a 9 ani 30 de sesiuni de cte o or Copiii sunt nvai: tehnici derelaxare, abiliti sociale, abiliti de rezolvare de probleme, modaliti de identificare a cognitiilor, comportamentelor i emoiilor Exist manual pt terapeut, caiet de lucru pt cursani dar nu exist un scenariu al desfurrii sesiunilor, ca n cazul CWD-A; n plus, se lucreaz mai mult individual cu copilul n timpul sesiunilor de grup

Particularizarea CBT la copii n terapia individual

Metode indirecte: jocuri (de rol modelate) cu ppui/marionete, referiri la problemele unui personaj dintr-o poveste sau ale unui prieten, etc. Folosirea poeziilor ex. Acrostihuri Thought clouds personaje din desene animate, n variate situaii problematice, cu nori de gnduri goi deasupra capului, nori n care copilul tre s scrie ce gndesc Imagerie dirijat Modelarea legturii B-C pe poveti (piticii erau suprai fiindc au crezut c Alba ca Zapada a murit, i s-au pregtit s-o nmormnteze...Ce ar fi fcut dac ar fi tiut c are doar o bucat de mr n gt? Cum s-ar fi simit?)

Particularizarea CBT la copii n terapia individual

Prescriere de rol: detectiv de gnduri (pt faza de monitorizare) gnduri care nu-s adevrate i care nu m ajut = gnduri iraionale (gnduri roii); gnduri raionale = gnduri verzi Stilul de a gndi = obicei al minii Exemplu de tehnic de restructurare: analiz empiric construire de experimente simple: de ex., generezi o list de comportamente pe care le fac prinii care-i iubesc copii (plecnd de la ce tii deja despre copil), i-l pui s bifeze n list...

Termometrul emoional
Foarte, foarte suprat ()

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Destul de suprat ()

Suprat () un pic

Vesel ()

-programarea activitilor tehnica pleasure and mastery (a se uita la un film, a-i plimba cinele, a juca un joc, etc.) - modelare: joc cu ppui, modelare n joc de rol unul-la-unul - intervenii cognitiv-comportamentale: positive-self statements (individualizate, pt fiecare copil) - Tehnici de relaxare: omul de tinichea i omul de hrtie terapie de grup - tehnici de respiraie: baloane de spun

Linkuri
http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html https://trialweb.dcri.duke.edu/tads/manuals.html