Sunteți pe pagina 1din 0

CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS NOV 19 2012

Clasificare
A. Insuficien]\ aortic\ congenital\
1. valve aortice bicuspide;
2. valve aortice bicuspide asociate cu: coarcta]ia de
aort\, persisten]a de canal arterial, stenoz\ aortic\ congenital\;
3. anevrismul de sinus Valsalva;
4. asociat\ stenozelor aortice congenitale:
supra- sau subvalvular\.
Clasificare
B. Insuficien]\ aortic\ dobndit\
1. reumatic\ (insuficien]a aortic\ Corrigan);
2. luetic\ (insuficien]a aortic\ Hodgson);
3. aterosclerotic\;
4. traumatic\;
5. degenerativ\ (medionecroza chistic\ a aortei);
6. boli sistemice: artrita reumatoid\, spondilartrita
ankilopoetic\, LED;
7. endocardita infec]ioas\;
8. degenerescen]a mixoid\ a valvelor aortice n HTA;
9. disec]ia de aort\.
Din punctul de vedere al modului de apari]ie, insuficien]a aortic\
poate fi:
1. Acut\: traumatic\, endocardita infec]ioas\ (bacterian\ acut\),
disec]ia de aort\;
2. Cronic\.
Patofiziologie

Debitul regurgitant depinde de:

suprafa]a orificiului aortic;

gradientul aortico-ventricular;

nivelul rezisten]ei arteriale periferice;

durata diastolei.
Patofiziologie
Consecin]ele regurgit\rii sunt:
cre[terea volumului telediastolic al
ventriculului st^ng (supranc\rcare de volum)
[i
sc\derea presiunii arteriale diastolice.
Volumul (tele)diastolic crescut n VS
determin\:
cre[terea tensiunii parietale;
hipertrofia ventricular\, urmat\ de
dilata]ia ventricular\.

Patofiziologie

Cre[terea tensiunii parietale determin\
m\rirea ejec]iei ventriculare, cu
cre[terea tensiunii arteriale sistolice + o
circula]ie hiperkinetic\.

Frac]ia de ejec]ie scade n fazele avansate
ale deterior\rii func]iei cardiace, c^nd
pacientul intr\ ntr-o clas\ avansat\ de
insuficien]\ cardiac\ (III-IV).
Patofiziologie

Circula]ia coronarian\

Sc\derea perfuziei coronariene este
consecin]a cre[terii volumului [i presiunii
intraventriculare [i a sc\derii presiunii de
perfuzie a coronarelor, datorit\ sc\derii
presiunii diastolice din aort\.
PATOFIZIOLOGIE
Insuficiena Ao


volumul VS volumul de ejecie TA diastolic
TAS

TA sistolic
masa VS


ischemie miocardic

Disfuncia VS
IVS




Tablou clinic
Simptomele sunt necaracteristice:

palpita]ii,

dureri toracice anterioare de repaus,

dispnee de efort.
Examenul fizic:
a) semne centrale:

vrful cordului deplasat lateral [i inferior, cu
manifestarea specific\ de choc en dme
Examenul fizic:
la asculta]ia cordului se percep 4 elemente:
1. suflul diastolic: dulce, aspirativ, cu sediul n spa]iul
III intercostal stng (punctul lui Erb) sau parasternal
stng, n spa]iul IV (n insuficien]a aortic\ luetic\ sau
aterosclerotic\ se ascult\ mai bine n spa]iul II
intercostal drept

2. suflu sistolic de nso]ire

3. rulmentul Austin-Flint apare n regurgit\ri severe;

4. suflu sistolic apexian, de insuficien]\ mitral\
organo-func]ional\, prin dilatarea VS [i a inelului mitral.
INSUFICIENA AORTIC
13
b) semne periferice:

1. pulsul periferic are o und\ sistolic\ ampl\ puls celer et altus;
2. se poate observa dansul arterial la nivelul arterelor carotide;
3. tensiunea arterial\ are o formul\ sfigmomanometric\ divergent\ (adic\
cre[terea tensiunii arteriale sistolice [i sc\derea tensiunii arteriale diastolice), existnd
o hipertensiune arterial\ sistolic\ prin debit cardiac crescut.
AORTIC REGURGITATION
In addition to the physical findings listed above, a number of other clinical signs
attributable to significant aortic regurgitation include:
De Mussets sign Bobbing of the head with each heartbeat.
Corrigans sign Prominent carotid artery pulsations.
Traubes sign Booming systolic and diastolic sounds heard over the
femoral artery.
Mullers sign Systolic pulsations of the uvula.
Duroziezs sign Systolic murmur over the femoral artery when
compressed proximally and diastolic murmur when
compressed distally.
Quinckes sign Capillary pulsations detected by transmitting light
through the patients fingertips.
Austin Flint murmur Rumbling mid-diastolic murmur caused by mitral
valve narrowing due to regurgitant blood flow directed at the
anterior mitral leaflet and associated raised LV diastolic
pressure.

15
Insuficien]a aortic\ acut\
Suflul de insuficien]\ aortic\ acut\ este protomezodiastolic, de intensitate sc\zut\.

Debutul este brusc, cu agravare rapid\, elementele de gravitate fiind date de
colapsul cardio-vascular (paloare, cianoz\, tegumente reci, oligurie) [i de hiper-
tensiunea pulmonar\ veno-capilar\ (ortopnee, edem pulmonar acut, astm
cardiac).

Semnele periferice sunt [terse. Apare o tahicardie compensatorie [i pulsul
alternant (cnd exist\ disfunc]ie contractil\ a VS).

Datorit\ insuficien]ei cardiace, instalat\ rapid, se percepe galop atrial, ventricular
sau de suma]ie.

La examenul ecocardiografic se observ\ un VS de dimensiuni normale, dar cu
contrac]ii ample (hiperkinetice); inconstant, se poate vedea flutter diastolic al
valvei mitrale anterioare sau nchiderea precoce a valvei mitrale.

Cauza insuficien]ei aortice acute poate fi flail-ul de valv\ aortic\, disec]ia de aort\
ascendent\, endocardita infec]ioas\.
Explor\ri paraclinice
1. Electrocardiograma
este normal\ mult\ vreme; tardiv, apare o hipertrofie de VS, prin supra-
nc\rcare de volum, cu unde T pozitive, f\r\ modificare de segment ST;
ritmul cardiac este sinusal, pentru cea mai mare parte a evolu]iei unei insufi-
cien]e aortice;
apari]ia aritmiilor (fibrila]ia atrial\, una dintre cele mai frecvente aritmii)
precipit\ o evolu]ie negativ\, prin declan[area anginei pectorale (func]ionale) [i/sau
a insuficien]ei cardiace, scurt^nd semnificativ speran]a de via]\ a pacientului;
pot ap\rea tulbur\ri de conducere atrio-ventriculare;
blocul de ramur\ st^ng\ [i blocul de ramur\ dreapt\ coexist\ frecvent cu
insuficien]a aortic\;
hipertrofia de VS poate fi mascat\ de un bloc de ramur\ stng\;
unde P de supranc\rcare atrial\ st^ng\.
2. Radiografia toracic\
alungirea arcului inferior stng conferind inimii un aspect de cord n minge de
rugby (ei form, en coup de hche) sta]ion^nd oblic pe diafragm, cu limita dintre
cord [i diafragm, n unghi ascu]it;
spa]iul retrocardiac este ocupat de VS dilatat (examinare OAS sau transvers
st^ng);
examenul fluoroscopic eviden]iaz\ dilatarea aortei ascendente, hiperpulsatil\ n
sistol\, contrast^nd cu ventriculul st^ng care [i m\re[te volumul n diastol\ aspect de
cord n bascul\;
m\rirea siluetei cardiace cu progresia indicelui cardio-toracic peste 0,50 se
produce n fazele avansate ale bolii, semnal^nd momente terapeutice dep\[ite ale bolii [i
prognostic infaust;
contribu]ia examenului radiologic poate fi relevant\ pentru precizarea unor
cauze ale insuficien]ei aortice (dilatarea aortei ascendente `n sindromul Marfan,
insuficien]a aortic\ luetic\), ateromatoza aortei, cu calcific\ri ale pere]ilor acesteia
(insuficien]a aortic\ ateromatoas\).

2 D

M-Mod

Doppler
modific\ri structurale ale
cuspelor VAo: bicuspidie,
prolaps, calcificare, vegeta]ii
sau perfora]ii
anomalii ale Ao
ascendente: anevrism,
disec]ie ( transesofagian\)
disfunc]ia ventricular\
st^ng\
FE se fac determin\ri ale cavit\]ii VS:
DTDVS, DTSVS; se poate calcula FE
[i FS a VS (n insuficien]a aortic\
sever\ DTSVS este 60-85 mm, DTDVS
este > 80 mm, iar
FE variaz\ ntre 20-40%
nchiderea precoce a
VM anterioare
(VMA)
flutterul diastolic al
VMA

D.color:
vizualizarea jetului
regurgitant (mozaic color)
distan]a la care ajunge
jetul regurgitant n VS
(severitatea IA);
diametrul jetului
regurgitant [i
raportul D. jet/D. tract de ejec]ie
(>0,65 n IA sever\)
D. continuu
PHT < 250 msec denot\
o IA sever\
+
rata de decelerare a
gradientului > 3 m/sec
Insuficien]a aortic\
Aortic regurgitation image acquired in end diastole showing
lack of apposition of the aortic valve leaflets(arrowed). Note
also the dilated aortic root.

20
Diagnostic pozitiv
Prezen]a suflului diastolic (cu sediu caracteristic)

+
semnele periferice (puls amplu, TA cu formul\
sfigmomanometric\ divergent\).
Diagnosticul etiologic
pentru insuficien]a aortic\ reumatic\: antecedentele de RAA, asocierea cu alte
leziuni valvulare;
pentru insuficien]a aortic\ luetic\: reac]iile serologice pozitive, focarul maxim de
asculta]ie este n spa]iul II intercostal drept, zg. II este accentuat, prezen]a clangorului aortic.
Diagnostic diferen]ial
a) insuficien]a pulmonar\: suflu diastolic n spa]iul II intercostal
stng, ce se accentueaz\ n inspir profund;
b) persisten]a de canal arterial: suflu sistolo-diastolic;
radiografia toracic\ eviden]iaz\ o circula]ie venoas\ pulmonar\
nc\rcat\, cateterismul cardiac definitoriu (presiunea crescut\ n
circula]ia pulmonar\, contaminarea circula]iei pulmonare cu snge
oxigenat);
c) stenoza mitral\ din cauza rulmentului diastolic Austin-Flint
(vezi mai sus elementele diferen]iale, la fonocardiografie);
d) fistula arterio-venoas\ coronarian\ (este necesar\ angiografia).
Complica]ii

endocardita infec]ioas\: este o complica]ie frecvent\ (locul 1 n ierarhia
leziunilor valvulare cu risc de endocardit\ infec]ioas\ [i cea mai frecvent\ leziune
valvular\ preexistent\ n lista cazurilor de endocardit\ infec]ioas\);
angina pectoral\

insuficien]a cardiac\ (apare tardiv [i poate fi precipitat\ de endocardita infec-
]ioas\ sau de miocardit\)

tulbur\ri de ritm [i de conducere (fibrila]ia atrial\ apare doar n 5% din
cazuri, dar are un prognostic sever)
Insuficien]a aortic\ acut\
Suflul de insuficien]\ aortic\ acut\ este protomezodiastolic, de intensitate sc\zut\.

Debutul este brusc, cu agravare rapid\, elementele de gravitate fiind date de
colapsul cardio-vascular (paloare, cianoz\, tegumente reci, oligurie) [i de hiper-
tensiunea pulmonar\ veno-capilar\ (ortopnee, edem pulmonar acut, astm
cardiac).

Semnele periferice sunt [terse. Apare o tahicardie compensatorie [i pulsul
alternant (cnd exist\ disfunc]ie contractil\ a VS).

Datorit\ insuficien]ei cardiace, instalat\ rapid, se percepe galop atrial, ventricular
sau de suma]ie.

La examenul ecocardiografic se observ\ un VS de dimensiuni normale, dar cu
contrac]ii ample (hiperkinetice); inconstant, se poate vedea flutter diastolic al
valvei mitrale anterioare sau nchiderea precoce a valvei mitrale.

Cauza insuficien]ei aortice acute poate fi flail-ul de valv\ aortic\, disec]ia de aort\
ascendent\, endocardita infec]ioas\.
INSUFICIENA AORTIC





TRATAMENT
Tratament medical

Strategii
a. conduita profilactic
a
1
. profilaxia secundar a unui nou atac de
reumatism articular acut
27
Tratament medical
a
2
. profilaxia ENDOCARDITEI
INFECIOASE, insuficiena aortic fiind una
din condiiile preexistente cele mai
frecvente;
b. tratamentul cauzei care a determinat
insuficiena aortic (sifilis, endocardit
infecioas acut cu insuficien aortic acut
i debut brutal al insuficienei ventriculare
stngi);
28
INSUFICIENTA AORTIC
Tratament medical
c. tratamentul factorilor precipitani ai
insuficienei ventriculare stngi
simptomatice: aritmii (cauza cea mai
frecvent de declanare/agravare a
insuficienei cardiace), hipertiroidie, anemia,
infeciile
29
Tratament igieno-dietetic
efortul fizic intens i sportul de performan sunt
contraindicate

diminuarea aportului hidro-salin
INSUFICIENA AORTIC
Tratament medical

Diuretice, digoxin, reducerea srii
Vasodilatatorii
Profilaxia endocarditei infecioase
31
Tratament farmacologic
1. diuretice+inhibitori ECA = combinaia cea mai utilizat pentru lungi
perioade la majoritatea pacienilor;
2. digitalizare+ diuretice (furosemid, spironolactona):
`n insuficiena ventricular stng
3. anticoagulante:la pacienii care sunt pregtii pentru cardioversie sau la
pacienii care au fost operai i au primit o protez metalic.
Tratament intervenional
cardioversia electric: (cvasi obligatorie)
`n caz de flutter/fibrilaie atrial(), aritmia
impunnd orice metod pentru a fi `nlturat (redus\)
din cauza precipitrii deteriorrii condiiei
hemodinamice !!!
INSUFICIENA AORTIC
tratament chirurgical
Indicaii ( depind de):
simptome, dimensiunile VS i funcia cardiac

Fr chirurgie
Supravieuirea

- maximum 4 ani de la survenirea anginei
- maximum 2 ani de la debutul insuficienei cardiace


Intervenia chirurgical este amnat la pacienii cu IA sever dar care
sunt asimptomatici, au o bun toleran la efort i funcia VS este
normal


INSUFICIENA AORTIC
tratament chirurgical
Indicatii ( depind de):
simptome, dimensiunile VS i funcia cardiac

IA sever necesit intervenie chirurgical prompt
Indicatii pentru nlocuire valvular n IA pur, sever, cronic:

- pacieni simptomatici cu funcia VS normal
- pacieni simptomatici cu disfuncie VS sau dilatarea VS
- pacieni asimptomatici cu disfuncie VS sau dilatare VS (FE<50% sau
DTSVS >55mm)

35
INSUFICIENA AORTIC
tratament chirurgical


nlocuirea valvei aortice sau a rdcinii aortei
este indicat la pacienii cu boal aortic
proximal i IA (oricare ar fi severitatea) dac
diametrul rdcinii aortice 50 mm la
ecocardiografie (!!!)
36
Tratament chirurgical
Metode:
protez valvular mecanic sau bioprotez

by-pass aortocoronarian (`n caz de stenoze coronariene asociate);


protezarea aortei (`n caz de sindrom Marfan cu anevrism de sinus
Valsalva) cu tub de dacron compozit, avnd inserat proteza
valvular mecanic `n interior i posibilitatea reimplantrii arterelor
coronare `n pereii tubului.

S-ar putea să vă placă și