Sunteți pe pagina 1din 0

CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS OCT 2012

Sindroame coronariene acute
Strategii:
1. Spitalizarea pacientului imediat ce diagnosticul de
sindrom coronarian acut (SCA) a fost considerat posibil,
probabil sau cert.
2. Internarea n unitatea de terapie intensiv coronarieni.
3. Intensitatea i amploarea mijloacelor terapeutice
urmeaz o strategie invaziv precoce sau o strategie de
tratament conservator (fig. 1).
4. Obiectivele principale ale tratamentului sunt
ameliorarea imediat a ischemiei i prevenirea
complicaiilor majore.

Sindroame coronariene acute
Strategii:
5. Orientarea explorrilor i a msurilor terapeutice va fi
corelat cu persistena supradenivelrii ST sau ameliorarea
aspectului ST pe ECG
6. Coronarografia trebuie efectuat imediat n momentul
spitalizrii la urmtoarele categorii de pacieni:
pacieni cu dureri anginoase + aritmii severe;
pacieni cu instabilitate hemodinamic;
pacieni cu modificri ST-T labile;
pacieni cu by-pass coronarian n antecedente.
Sindroame coronariene acute
Strategii:
7. Dac evaluarea sediului, extinderii i severitii leziunilor
coronariene se recomand efectuarea angioplastiei stent
ca cea mai adecvat indicaie de revascularizare; aceast
procedur trebuie efectuat imediat dup coronarografie,
n aceeai edin de explorare
Nitraii
Nitroglicerin (NG) sublingual 1 tb sau spray
(1 puf la 5 minute interval -total 3 tb sau 3 pufuri);
NG perfuzie i.v. 10 g/min; crete cu 10 g/min la
3-5 minute, pn la dispariia durerii sau pn la
scderea TA sistolice sub 110 mm Hg la normotensivi
sau cu mai mult de 25% din TA iniial la pacienii
hipertensivi;
Nitrai per os (isosorbid dinitrat) 5-80 mg x 2-3
ori/zi, la bolnavii stabilizai i fr durere timp de
12-24 ore de la instituirea perfuziei cu NG;

Sindroame coronariene acute
Strategii:


2. Morfina: 1-5 mg i.v., repetat la 5-30 minute

Sindroame coronariene acute
Strategii:
3. Beta blocantele
Metoprolol: 5 mg (Betaloc 1 fiol de 5 ml) i.v.
lent, repetat la 5 minute, pn la doza total de
15 mg; n continuare,
Metoprolol, per os, 25-50 mg la 6 ore timp de
48 ore; n continuare, Metoprolol, per os, 100 mg
x 2/zi,
sau
Atenolol 50-100 mg/zi.
Sindroame coronariene acute
Strategii:


Tratamentul farmacologic
Antagonitii (Blocanii) canalelor de calciu


Reprezentani:
Nondihidropiridinici
- Diltiazem (benzotiazepin)
- Verapamil (fenilalkilamin)
Dihidropiridinici
a.prima generaie:
- Nifedipina
b. a doua generaie:
- Nicardipina - Nitrendipina,- Nisoldipina - Nimodipina
- Isradipina,
- Felodipina,
c. a treia generaie: Amlodipina, Lercanidipina, Lacidipina, Manidipina




Tratamentul farmacologic
Antagonitii (Blocanii) canalelor de calciu


Indicaii:
- la pacienii care nu tolereaz antiischemicele
precedente sau n asociere cu nitraii sau/i
beta blocanteleb.
- la pacienii cu recurene ischemice cnd
betablocantele sunt contraindicate (se
nlocuiesc cu Diltiazem)
c. la pacienii cu angina Prinzmetal
d. la pacienii cu HTA
e. la pacienii cu angin instabil


Tratamentul farmacologic
Antagonitii (Blocanii) canalelor de calciu


Dozaj:
Diltiazem 30 - 80 mg x 4 ori pe zi sau
Diltiazem retard 120-320 mg pe zi;
Verapamil 80 160 mg x 3 ori/zi sau retard 120 - 480 mg/zi;
Nifedipin retard 40-80 mg/zi;
Felodipina 5 - 10 mg/zi;
Amlodipina 5-10 mg/zi

Contraindicaii:
blocanii canalelor de calciu cu aciune rapid (nifedipin) sunt
contraindicate n absena unor doze adecvate de beta blocante
(cresc mortalitatea, riscul de infarct sau angin recurent !!!);
diltiazemul i verapamilul se evit n prezena edemului
pulmonar acut i chiar n disfuncia ventricular stng frust (se
prefer felodipina, dac indicaia este abolut necesar)


Tratamentul farmacologic
Inhibitorii ECA


Indicaii:
a. la bolnavii cu SCA + HTA ( betablocante)
b. la bolnavii cu SCA + disfuncie ventricular
stng: perindopril
4 mg/zi
c. la bolnavii cu SCA + diabet zaharat sau
insuficien renal cronic:ramipril 2,5 10 mg/zi
d. la toi bolnavii cu SCA dup controlul i
ameliorarea ischemiei
Tratamentul farmacologic
ANTICOAGULANTE - HEPARINE

a. Heparina nefracionat, intravenos sau
b. Heparin cu cu greutate molecular mic, subcutanat

Heparina nefracionat: bolus i.v. cu 60-70 UI/kg (maximum 5000 UI),
apoi 12-15 UI/Kg/h (maximum 1000 UI/h), avnd ca obiectiv aducerea
APTT la valoarea de 1,5-2,5 x N (sau fa de valoarea start):
APTT trebuie determinat odat la 6 h dup schimbarea dozei, iar
dac dou determinri succesive sunt raportate la nivelul valorii
terapeutice optimale, determinrile ulterioare pot fi fcute odat la 24
ore;
Pentru deconspirarea efectelor adverse neateptate sau oculte se
vor determina zilnic Hb, Ht, numrul de trombocite, orice suspiciune sau
certitudine de hemoragie (indiferent de sediul la care se produce)
impunnd reevaluarea indicaiilor i strategiei tratamentului
anticoagulant.
Tratamentul farmacologic
ANTIPLACHETARE

Inhibitori COX: Acidul acetylsalicilic (Aspirina), Aloxiprin,
Carbasalat calcium,
Indobufen, Triflusal
Inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa: Abciximab, Eptifibatide,
Tirofiban
Inhibitorii de receptori P2Y
12
:
b
1
(thienopyridine)

: Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidina


b
2
(molecul CPTP=ciclo-penthyl-triazolo-pirimidin):
Ticagrelor


Antagonitii receptorilor (PAR 1 protease activated receptor)
plachetari pentru trombin (TRAs - thrombin receptor antagonists):
Voraxapar, Atopaxar
Tratamentul farmacologic
ANTIPLACHETARE

Inhibitori COX: Acidul acetylsalicilic (Aspirina),
Aloxiprin, Carbasalat
calcium, Indobufen,
Triflusal
Aspirina (ASA) 160-325 mg/zi iniial, apoi 75-160
mg/zi
ASA singular: n SCA posibil;
ASA + Heparin n SCA probabil sau cert;
ASA + Heparin + antagoniti ai receptorilor GP
IIb/IIIa intravenos la pacienii orientai spre
tratamentul invaziv precoce.
Tratamentul farmacologic
ANTIPLACHETARE


Inhibitorii de receptori P2Y
12
:
b
1
(thienopyridine)

: Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidina


b
2
(molecul CPTP=ciclo-penthyl-triazolo-pirimidin): Ticagrelor


Indicaii:
a. la pacienii cu SCA crora li s-a efectuat angioplastie cu stent sau
bypass aortocoronarian;
b. la pacienii cu SCA care au accident vascular cerebral n
antecedente i nu tolereaz aspirina.

Dozaj: ncrcare cu 300-600 mg Clopidogrel;
doza de ntreinere: Clopidogrel 75 mg/zi


se administreaz mpreun cu ASA i heparina la bolnavii cu
ischemie sever, troponin crescut i/sau n perspectiva
angioplastiei coronariene transluminale

Abciximab (ReoPro, flacon de 5 ml x 2 mg/ml = 10 mg) n bolus de
250 g/kg (cu 10 minute nainte de procedur, cnd se intenioneaz
practicarea angioplastiei coronariene), urmat de perfuzie cu
0,125 g/kg/min (maximum 10 g/min), timp de 12-24 ore,
sau
Eptifibatid (Integrillin) 180 g/kg bolus i.v., apoi perfuzie i.v. cu 2
g/kg/min, 72-96 ore, sau
Tirofiban (Aggrastat) - 0,4 mg/kg/min n 30 minute, apoi 0,1
g/kg/min, 48-96 ore.

Tratamentul farmacologic
ANTICOAGULANTE
Antagonitii receptorilor GP IIb/IIIa
Tratamentul intervenional
Indicaii:
1. pacieni cu obstrucie coronarian mono- sau
bivascular, dar fr afectare semnificativ proximal a
arterei descendente anterioare (ADA);
2. pacieni cu obstrucii coronariene multivasculare, dar
cu funcia ventricular stng conservat i fr diabet
zaharat.
Tratamentul intervenional
Tehnici intervenionale
a. Angioplastia cu balon stent (cea mai utilizat
procedur, la majoritatea pacienilor);
b. Tehnici ateroablative (aterectomie, trombectomie,
laser).

Tratamentul chirurgical
Bypass aorto coronarian
(cu grefon venos sau cu artera mamar intern)
Indicaii:
1. pacieni cu obstrucie semnificativ a trunchiului coronarian stng
(left main);
2. pacieni cu obstrucii tripluvasculare;
3. pacieni cu obstrucii bivasculare plus leziuni critice ale ADA;
4. pacieni cu obstrucii uni- sau bivasculare, fr afectare
semnificativ a ADA, dar cu teste noninvazive (efort, farmacologice,
ecocardiografie de stres) pozitive pentru ischemie sever;
5. pacieni cu obstrucii univasculare + stenoz critic a ADA +
obstrucia grefonului de bypass;
6. pacieni cu obstrucie critic multivascular i diabet zaharat.

Disecia de
AORTA
Embolia
PULMONAR
Sd coronarian
acut
Disecia de
AORTA
Embolia
PULMONAR
Sd coronarian
acut