Sunteți pe pagina 1din 25

ORTOPEDIE, TRAUMATOLOGIE

OSTEOPOROZA IDIOPATIC CONSECIN A NUTRIIEI INADECVATE, ASPECTE MEDICOBIOLOGICE I DE PROFILAXIE (Concept de sintez) Ion Marin Catedra Ortopedie i Traumatologie, USMF Nicolae Testemianu Introducere Osteoporoza poate fi cauzat de multe situaii [6, 10, 12, 23], avnd origine de ordin genetic primar sau secundar, de stresuri traumatice, toxice; n variate maladii dobndite i congenitale, hipokinezie impus, nereguli n modul de via etc. ns cea mai rspndit cauz este nutriia neadecvat, neraional, considerat factor crucial a problemei [19], care influeneaz i predomin la dezvoltarea strii de osteopatie alimentar; n mod indirect poate contribui modificarea nefavorabil n structurile genomului omenesc. Osteoporoza idiopatic tot mai frecvent se depisteaz printre tineret, inclusiv la copii [3, 9, 14, 15, 17, 18, 30], ns manifestrile clinice apar la persoane de diferite vrste. De regul, evoluia acestei patologii timp ndelungat decurge asimptomatic [28]. Una din manifestrile clinice ale acestei situaii anormale, care alarmeaz medicii i societatea, sunt fracturile osteoarticulare [2, 7, 21, 22] aprute pe os osteoporotic n traumatisme nensemnate din cauza componenei dificitare de minerale a esutului osos; preponderent la oameni n etate la care n organism predomin procese involutive. Aceast maladie multifactorial, n primul rnd, este o consecin a nutriiei inadecvate a mamei i copilului n perioadele conceperii, embrionare a ftului, sarcinii; n cea postnatal i ulterior pn la adolescen, maturitate cel mai important pn la vrsta de 18-20 ani cnd se finalizeaz creterea individului. Multe femei din diferite cauze nu-i alpteaz pruncii. n familiile, preponderent din mediul urban, nu rar i n cel rural, lipsesc lactate animaliere proaspete. Alimentele produse industrial cu componente sintetice nu compenseaz nutriia adecvat. Nemaivorbind de influena intereselor comerciale, producte contrafcute, inhibarea produselor alimentare cu erbicide, nitrai, componente aromatizate i alte chimicate; inundarea pieei alimentare cu surugate ecologic i genetic modificate. Dezvoltarea normal a organismului necesit materie prim nutritiv ecologic natural cu componente organice i minerale calitative [11,16]. Din asta se formeaz fundamentele sntii copilului n cretere i a omului matur pe parcursul vieii, pn la btrnee. Dealtfel, acest fundament nu poate fi trainic, i din aceast cauz organismul este deficitar, pe parcursul vieii uor poate fi afectat de variate patologii, inclusiv i a sistemului osteoarticular, cum sunt osteopenia, osteoporoza, osteoartroza etc. [27,32]. Test veritabil n aceast direcie servesc datele examinrii medicale a recruilor n timpul selectrii pentru serviciul militar, materialele distrofiilor alimentare groaznice din timpul foametei n R. Moldova din aa. 1946-1947, care au lsat rezonan dramatic pe multe decenii n sntatea populaiei autohtone; publicaiile savanilor de pe toate continentele lumii (n decembrie 2012 la internet erau nregistrate 57 700 de lucrri tiinifice pe osteoporoz, i asta numai cu alfabet latin). Studiind traumatismele la copii n oraul Chiinu i n suburbii (inclusiv 607 din ei cu fracturi osteoarticulare - tratai n condiii de spital), radiologic am observat diferena densitii osoase sczut ntre oreni i normal la majoritatea celor de la sate: explicaie modul de via. De facto, sunt atacai i acei sraci i acei cu situaie material favorabil cauzele sunt cunoscute, ns rezultatul msurilor preventive las mult de dorit. Osteoporoza a devenit o pandemie mondial. Nu se poate construi cetate trainic pe fundament slab. Mierea de albine bazat pe nectar natural este product foarte calitativ, iar cea produs de albine hrnite cu zahr prezint un surugat, n consecin i albinele se mbolnvesc. Aceste axiome se refer n direct i la formarea scheletului osos. E neleapt zicala popular, 197

cunoscut nc din antichitate, c sntatea omului se ncepe cu laptele mamei, pe un fundal format, ncepnd n perioada intrauterin i protejat adecvat de o cultur alimentar pe tot parcursul vieii [13]. Date generale despre esutul osos, elemente morfologice, biochimice, funcionale i de metabolism Scheletul osos este un compartiment important n structura anatomobiologic a fiecrui om. Dispune de metabolism activ i multivariat, permanent este supus proceselor de rennoire i remodelare prin activitatea structurilor celulare osteoformatoare (osteoblaste) i osteodistrugtoare (osteoclaste) la nivelul biologiei moleculare [20], respectiv influenate de hormoni (parathormonul, calcitonina, hormonul somatotrop hipofizar, hormonii sexuali), fermeni, vitamine inclusiv D i a altor factori catalizatori biologic activi [26,31]. Aceste procese de autoreglare sunt determinate genetic i dirijate conform structurii i funciei strict programate a acizilor nucleici: ADN i ARN (conin carbon, H2, O2, N, P). Fibrele de cromatin care mpnzesc spaiul nuclear, la dividerea celulei trec n cromozomi deintori informaionali ai codului genetic. Scheletul este alctuit din 204-207 oase (18% din masa corpului). Are funcii de hematopoez, motrice i de sprijin, de protejare a organelor interne; influeneaz stabilitatea constantelor respective a homeostazei i componenei de macro i microelemente peste 30 la numr, servete drept depozit de minerale pentru ntregul organism. Componena organic ocup 35% (95 % - colagen I, 5 % proteine noncolagenice, fosfolipide, inclusiv substan fundamental alctuit din glicozaminoglicani (din 6 tipuri de acest gen, toi sunt sulfatai, afar de acidul hialuronic), preponderent cu coninut de condroitinsulfat, care are importan la formarea cristalelor de hidroxiapatit; i glicoproteine: osteocalcina, osteopontina, osteonectina i sialoproteina, legate de cristalele de hidroxiapatit [26,31]. Osul primar n perioada intrauterin i postnatal este imatur, preponderent de componen cartilaj hialin, nemineralizat. Apariia i activitatea pe parcurs a focarelor de osificare (primar i secundar) cu formarea osului matur (compact i spongios) de structur lamelar cu sistem haversian n rezultatul procesului de mineralizare a matricei organice (osteoidului) este faza de finalizare n osteogeneza osoas. Componena anorganic constituie 65 % din greutatea uscat a matricei osoase, format prin impregnarea matricei organice cu Ca, P, Mg, bicarbonai, citrai, K, Na, etc. Ca ocup 99 %, P 87%, Mg 58 %, din totalul lor n organism. Este stabilit, c necesitatea zilnic a omului matur n Ca este de 8 mg la 1 kg mas, la gravide i n perioada de alptare 24 mg, la nou-nscui 50-55 mg, iar ulterior 25 mg. La copii apa n oase alctuiete 20 %, substanele organice 35 %, cele anorganice 45 %; la maturi aceti indici corespunztor ocup: 10 %, 20 % i 70 %. La maturi osul anual se rennoiete pn la 10 %, iar scheletul n ntregime timp de 10 ani. La copii remodelarea osoas se petrece anual de la 100 % pn la 30 % spre adolescen. n medie omul matur trebuie s consume zilnic 1,0 de Ca, iar copilul pn la 2,0: prin producte bogate n minerale, glucide, proteine, lipide, vitamine, etc. (lactate, carne, ou, legume, fructe) [26,31]. De facto, 90 % din masa mineral osoas se formeaz n primii 20 ani de via. Circulaia sngelui n scheletul osos este abundent: 200-400 ml/min. [1]. Dup cum s-a spus, funcia cheie n viaa biologic a osului o au ingredientele moleculare sintezate de osteoblaste i osteoclaste (osteocitele sunt celule de evoluie final a osteoblastelor, incorporate n matricea mineralizat osoas, fr activitate osteoprogenitoare). Celulele osteoprogenitoare (osteoblastele, au origine mezenchimal) sintezeaz din aminoacizi cu suportul ARN diferite tipuri de proteine la nivel de ribozomi, care se desebesc ntre ele prin proporia coninutului de azot, fermeni; se divid, particip activ la procesul de mineralizare a matricei organice osoase prin activitatea fosfatazei alcaline. Conin membrane compuse din proteine 60% i lipide 40%. n citoplasm au mitocondrii, ribozomi, aparat Golgi, reticul endoplasmatic, nucleu, n care pot fi nucleoli, i alte organite cu funcii bine conturate pentru fiecare din ele individual. Celulele osteodistrugtoare (osteoclastele celule polinucleate cu 198

nsuiri granulocito-macrofagice) prin organitele respective activeaz n diferite situaii normale i patologice sau paralel n ansamblu cu osteoblastele (primele distrug ce necesit nlturare, funcie de asenizatori [26], ultimele refac defectele rmase remodeleaz); fiecare ndeplinindui misiunea genetic determinat n procesele vieii biologice a osului ca organ. Osteoclastele asigur digestia n spaiul intra - i extracelular, distrugnd diferite componente, inclusiv celule ntregi prin implicarea fermenilor lizozomali (fosfataza acid, catepsinele L, cu aciune extracelular, i B, cu aciune intracelular, etc.). n metabolismul osos glicoliza aerob cuprinde 75 % i finalizeaz catabolismul respectiv pn la nivel de CO2 i H2O; glicoliza anaerob - 16 % (prin ciclul Crebs sau acidului citric), finalizeaz descompunerea glucidelor pn la nivelul acidului citric, care contribuie la mobilizarea Ca din esutul osos n snge i activeaz n procesul de mineralizare osoas. Dac organismul nu este suficient asigurat cu substane nutritive calitative, atunci n lanul metabolismului osos tisular apar conflicte deficitare i dereglri respective. Aceasta se refer negativ la funcia centrelor energetice mitocondrice, destinat pentru sintetizarea proteinelor de ctre ribozomi, la transportarea n celul de ctre reticulul endoplasmatic a ingradientelor sintetizate (a proteinelor), la concentrarea i distrubuirea de ctre aparatul Golgi la destinaie a componentelor sintetizate, la funcionarea membranelor celulare i membranelor organitelor, care regleaz trecerea din exterior a coninutului respectiv n celul i ieirea altor molecule determinate n spaiul extracelular; prin urmare se deregleaz funcia lizozomal n procesul de digestie din sistemul celular. Apar dereglri n procesul de mineralizare a matricei organice cu ieire n osteopenie, osteoporoz de diferite grade de severitate, apreciate prin osteodensitometrie computerizat, histomorfometrie i a altor investigaii [19]. La persoane de vrsta III, pe fond de involuie a organismului, manifestrile clinice devin frecvente i mai pronunate. Dificitul calitii alimentare poate de asemenea provoca dereglri de cretere, ntrzierea apariiei nucleelor de osificare la copii, schimbri patologice n osteogeneza endoconjuctiv, encondral (primar i secundar) i periostal. Principii de profilaxie i tratament Nerespectarea culturii alimentare impuse de modul de via sau din neglijen este duntoare nu numai persoanelor n cauz, dar i pentru societate; situaie cunoscut nc din lumea antic. n hrana copiilor laptele animalier proaspt necesit pus pe prim plan. mpratul Traian pe timpurile sale a concentrat peste 5000 copii orfani din Roma n centre speciale statale de educaie i instruire profesional, pe lng care funcionau ferme de vaci de lapte. Nu ocazional, vacile din India sunt considerate sfinte. n timpul domniei Ecaterina-II, Procopii Demidov, la Moscova, a inaugurat pe bani proprii o coal de tip internat pentru copii fr prini, la care mprteasa a donat 100 000 ruble-argint. Acolo copiii erau educai, colrii; ncadrai n lucrul de instruire gospodreasc. Acestui centru de orfelinat P. Demidov i-a druit 30 vaci de soi Holmogor, pentru asigurarea copiilor cu lapte. Dj. Cook, renumit cltor i cercettor pe mri i oceane, cunostea necesitatea alimentrii cu lapte; lua cu el pe corabie capre. Fiica marealului C. Rocossovskii, nscut pe front n ultimul an de rzboi, mama era chirurg pe acelai front i inea pe lng spitalul migrator o vac mulgtoare (teleinterviu, 2012). Vestita cntrea E. Pieha, n copilrie a supravieuit foametea blocadei de la Leningrad, n consecin ulterior a suportat multiple fracturi osoase, aprute n cazurile unor sforri nensemnate (interviu de pres, 2012). Lucruri banale, impirice, dar ct de mult coninut au pentru contemporani. Nectnd c aceast problem este bine cunoscut n lume i insistent se discut la mese rotunde, conferine, simpozioane, congrese naionale i internaionale, n cadrul multor asociaii i centre tiinifico-practice locale i mondiale; supravegheat i dirijat de OMS numrul afectailor de osteoporoz n rile lumii nu se micoreaz [5, 7, 8, 24, 25]. Paradoxal, ns cel mai mare efort este ndreptat la lupta cu consecinele i puin se face pentru prevenirea acestei patologii osoase. Ct de actuale sunt Discuiile filozofice: Cauzalitatea n medicin, ridicate la mijlocul secolului XX de academicianul I. Davdovschii . Cheltuielile ndreptate n aceast 199

direcie sunt enorme; medicamentele elaborate asigur, de regul, tratament simptomatic, ns costul lor este foarte nalt, frecvent inacceptabil pentru pacieni. n tratamentul complex multilateral i pluridisciplinar al pacienilor afectai de osteoporoz sunt incluse multe preparate farmaceutice, preponderent bisfosfonai [19, 29]; se argumenteaz propuneri de transplantare a celulelor trunculare (stem), inclusiv de mduv osoas [21]. Eficien pozitiv noi (I. Marin, V. Starun) am observat, folosind alogref osoas cortical scindat la fixarea cozii protezei monopolare cervicocefalice n canalul centromedular, la peste 200 pacieni de vrsta a III cu fracturi de col femural (3/4 femei) pe fond de osteoporoz; operai ntre aa. 1985-2012 (consider c menopauza agraveaz procesul osteoporotic, ns nu asta este prima cauz. De facto, patologia i continu evoluia nu numai pe fundal de insuficien de estrogeni, dar i pe procese involutive care au loc n organism). Ulterior la aceti bolnavi a urmat o remodelare pozitiv a densitii osoase local provocat de activitatea biostimulatorie a alogrefelor, care concomitent servesc i drept rezervor de elemente minerale [Fig. 1, Fig. 2].

Fig. 1 Pacienta M., 74 ani a) fractur de col femural pe fond de osteoporoz b) peste 2 ani de la endoprotezare cervicocefalic cu alogrefare oasoas

Fig. 2 Pacienta C, 76 ani a) pseudartroz de col femural b) peste 18 luni de la endopreotezare cervicocefalic cu alogrefare oasoas 200

pe fond de osteoporoz Ct de simplu ar fi ca n fiecare gospodrie individual, mcar la sate, s fie animale de lapte (izvor de substane nutritive, inclusiv a multora din ele unice, pe care organismul nu le sintetizeaz, nu pot fi nlocuite, ele trebuie primite cu hrana incognito). Piaa de confecionare i desfacere a produselor alimentare trebuie s se gseasc permanent n viziunea i controlul organelor i instituiilor respective a Statului, inclusiv a serviciului medical sanitar epidemiologic i de calitate a mrfurilor alimentare. Copiii nealptai, insuficient alimentai, n general toi copiii, s fie asigurai cu alimente special pregtite, strict monitorizate de instituiile specializate la nivel profesionist. Responsabilitatea n direcia alimentrii populaiei de pe piaa alimentar s fie incompromisibil. n aceast privin Conducerea Statului, Academia de tiine trebuie s dispun de un program prioritar, deoarece realizarea prezentului i viitorului depinde de oamenii sntoi imperativ de ordin istoric. n timpul Inaugurrii prezideniale (2013) B. Obama a subliniat, c n succesele SUA (n economie, nvmt, ocrotirea sntii etc.) prioritatea primordial aparine tiinei. Im. Kant era convins, c n societate totul depinde de educaia copiilor i de conducerea statului. Prin urmare, ce semnm, aceia culegem. Hrneti vaca cu pelin, bei lapte amar. Bibliografie Baciu I. Fiziologia osului. Fiziologie. Bucureti, 1977: 595-596. Bauer S. Osteoporosis. J. Physiother. 2012; 58 (4): 275-84. Bianchi M. Osteoporosis in children and adolescents. Bone 2007; 41: 486-95. Cagnetta V., Patella V. The role of the immune system in the physiopathology of osteoporosis. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2012; 9 (2): 85-88. 5. Chen S. W., Yang S. C., Wang R. H., Lin M. L. Osteoporosis prevention behaviors practiced among youth in Taichbung City, Taiwan. Am. J. Health Behav. 2012; 36 (6): 736-45. 6. Cohen A., Shane E. Osteoporosis after solid organ and bone marrow transplantation. Osteoporos. Int. 2003; 14: 617-30. 7. Cymet-Ramirez J., Cisneros-Dreinhofer F., Alvarez-Martinez M., Cruz-Gonzalez I. et al. Diagnosis and treatment of osteoporosis. Pozition of the Mexican College of Orthopedics and Traumatology. Acta Ortop. Mex. 2011; 25 (5): 303-12. 8. Deng H. W., Recker R.R. Gene mapping and identification for osteoporosis. J. Musculoskelet. Neuronal Interact. 2004; 4: 91-100. 9. Dridi M., Nacin A., Bollini G. Juvenile idiopathic osteoporosis. Tunis. Med.2008; 86(9): 853-5. 10. Evans J., Osteoporosis. Br. J. Gen. Pract. 2009; 569 (59): 946. 11. Greene D. A. Naughton G. A., Calcium and vitamin D suplementation on bone structural properties in peripubertal female identical twins: a randomised controlled trial. Osteoporos Int. 2011; 22: 489-98 12. Joseph M. L., Edward R. Osteoporosis: diagnosis and treatment of osteoporosis. BoneJoint Surg. 1996; 78 (4): 618-632 13. Kalkwarf H. J., Khoury J. C., Lanphear B. P. Milk intake during childhood and adolescence, adult bone, and osteoporotic fractures in US women. Am. J. Clin. Nutr. 2003; 77: 257-65 14. Krassas G. E. Idiopathic juvenile osteoporosis. Ann. N Y Acad. Sci. 2000; 900: 409-12 15. Leonard M. B. Glucocorticoid-induced osteoporosis in children: impact of the underlying disease. Pediatrics 2007; 119 (2): 166-74 16. Levis S., Lagari V., The role of diet in osteoporosis prevention and management. Curr. Osteoporos. Rep. 2012; 10 (4): 296-302 17. Lorenc R. S. Idiopathic juvenile osteoporosis Calcif. Tissue Int. 2002; 70: 395-7 18. Lorenc R. S. Idiopathic juvenile osteoporosis an analysis of the muscle bone relationship. Osteoporos. Int. 2006, 17: 1681-90. 1. 2. 3. 4. 201

19. Ma N. S., Gordon C. M., Pediatric osteoporosis: where are we now? J. Pediatr. 2012; 161 (6): 983-90. 20. Mihu C. M., Marginean M., Crian M., ovrea A. Histologie general, 2006, Cluj-Napoca, Editura Medical Iuliu Haieganu, 2006, v. I: 63-77. 21. Orcel P., Advances treatment of osteoporosis: new molecules, new strategies. Bull. Acad. Natl. Med. 2010; 194 (8): 1505-16. 22. Ostertag A., Collet C., Chappard C., Fernandez S., Vicaut E., Cohen-Solal M., Vernejoul M. A case-control study of fractures in men with idiopathic osteoporosis. Bone. 2012; 52 (1): 48-55. 23. Ozba H., Onrat S., Ozdamar K., Genetic and environmental factors in human osteoporosis. Mol. Biol. Rep. 2012; 39 (12): 289-96. 24. Shuler F., Conjeski J., Kendall D., Salava J. Understanding the burden of osteoporosis and use of the World Health Organization FRAX. Orthopedics. 2012; 35 (9): 798-805. 25. Strm O., Borgstrm F., Kanis J., Compston J., Cooper C., McCloskey E., Jonsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation and the European Federation of Pharmaceutical Idustry Association. Arch. Osteoporos. 2011; 6 (1-2): 59 155. 26. Tagadiuc O. Biochimia esutului osos aspecte ontogenetice n norm i patologii. Chiinu 2011: 180 p. 27. Uelbelhart B., Rizzolli R., Osteoporosis Rev. Med. Suisse. 2012; 324 (8): 109-10. 28. Zhang C., Liu Z., Klein G. L. Overview of pediatric bone problems and related osteoporosis. J. Musulosskelet Neuronal Interact. 2012; 12 (3): 174-182. 29. Ward L. Petryc A., Gordon C. M. Use of bisphosphonates in the treatment of pediatric osteoporosis. Int. J. Clin. Rheumatol. 2009; 4: 657-72. 30. . . . . . . 2001: 52-71 31. . ., . . . , 1979: 176 . 32. . ., . ., . . . . . . , 2009, 1: 3-6.

TRATAMENTUL OSTEITEI N FRACTURILE DESCHISE ALE MEMBRULUI PELVIN Ion Tofan, Leonid Feghiu, Valeriu Colesnic, Oleg Moisa, Vasile Pavel Catedra Ortopedie i Traumatologie (ef-prof.univ. N. Capro)

Summary Treatment of osteomylitis of open fractures of the pelvic limb We analised the causer, clinical manifestations and complet treatment of 256 patients: 85 patients (32,2 %) septic complications of femoral open fractures and 171 patients (66,8 %) with septic complications of open fractures of the shank. In 92,71 % of the cases the result was good, anatomically and functionally satisfactory with a stabile remission Rezumat n acest articol este prezentat analiza cauzelor, manifestrilor clinice i tratamentul complex a 256 pacieni: 85 (32,2 %) cu complicaii septice n fracturi deschise de femur i 171 (66,8 %) n fracturi deschise a oaselor gambei. A fost obinut un rezultat bun anatomic i funcional satisfctor n 92,71 cazuri cu o remisie stabil a procesului septic. 202

Obiectivele lucrrii 1. Fracturile deschise ale membrului pelvin predomin n structura leziunilor deschise ale aparatului locomotor. Unii autori au constatat, c din toate fracturile deschise ale locomotorului, fracturile de gamb constituie 50-60%, iar de femur 6-20%. 2. Frecvena complicaiilor septice este ntr-o corelaie direct proporional cu gradul de gravitate a fracturii deschise fiind n medie n 25 % cazuri, din ele 11-13 % cu implicarea n proces i a esutului osos. Cauzele apariiei acestora sunt: aprecierea incorect a tipului de fractur deschis, tualeta chirurgical necalitativ i tardiv, metoda incorect de stabilizare a fragmentelor osoase i imobilizarea extern necalitativ, ct i drenarea postoperatorie insuficient, terapia antibacterian neraional i alt. Material i metode n clinica Catedrei Ortopedie i Traumatologie n anii 2008-2012 s-au tratat 256 bolnavi cu complicaii septice ale fracturilor deschise a oaselor membrului pelvin: la 171 (66,84 %) bolnavi a oaselor gambei i 85 (33,2 %) de femur. Brbai au fost 190 (74, 2%), femei 66 (25,8 %). Vrsta pacienilor a variat de la 18 pn la 70 ani. La aceti bolnavi n afar de proces osteitic s-a determinat defecte de esuturi moi la 98 (38, 28%) pacieni,, dintre care 23 (9,76 %) la femur i 75 (29,29%) la gamb; Radiologic s -au depistat defecte oasoase la 21 (8,2%) pacieni (4 la femur i 17 gamba), fracturi incorect consolidate 45 (17,5%) pacieni (9 la femur i 36 gamb), pseudoartroze la 82 (32, 03%) pacieni (13 la femur i 69 la gamb); fracturi neconsolidate 53 (20,7%) (14 la femur i 39 la gamb) i fracturi consolidate la 55 (21,48 %) ( 31 la femur i 24 la gamb). inem s menionm c n 157 cazuri am reuit s constatm c complicaiile septice au survenit dup fracturile deschise de tip II (Gustillio Anderson 1984) n 46 (18%) cazuri, de tip III-A n 13 (5 %) cazuri i de tip III-B n 92 (36%) cazuri. Rezultate i discuii Tactica de tratament al osteitei prezint o complicaie a manipulaiilor chirurgicale i terapeutice orientate spre sanarea focarului septic, drenarea abacterial, restituirea defectelor osoase i de esuturi moi, stimularea proceselor imunobiologice ale organizmului, terapia de detoxicare, asigurarea unei imobilizri funcional-stabile a fragmentelor osoase pn la consolidarea deplin i restabilirea funciei segmentului afectat. n complexitatea tratamentului osteitei se include i terapia antibacterian, ce completeaz terapia descris mai sus, dar nu o nlocuiete i se ncepe cu 2-3 zile nainte de operaie, ce duce la formarea unui fon antiinflamator postoperator satisfctor contunuat i n alte studii. Paralel cu terapia antibacterian raional se efectuiaz i msurile de mbuntire a proprietilor imunologice i reparatorii ale organizmului bolnavului. Importan deosebit n succesul tratamentului are terapia medicamentoas, scopul creia este corijarea tuturor proceselor metabolice din organizm, i anume: echilibrul hidroelectrolitic, acido-bazic, terapia imunomodulatoare, izovolemic-izooncotic, desensibilizare, antibioterapie, terapia antiinflamatoare, ngrijirea patului vascular cu mbuntirea microcirculaiei i corijarea reologiei sangvine toate fiind n corespundere cu patologiile concomitente i starea general a organizmului. Numai dup aceasta se efectuiaz sechestrnecrfistulectomia i alte msuri pentru restabilirea integritii i funciei membrului. Tratamentul de baz a complicaiilor septice include - sechestrnecrfistulectomia la 55 pacieni (21,48 %) 31 la femur i 24 la tibie; sechestrnecrfistulectomia + osteosinteza extrafocal cu aparat Ilizarov sau aparat tijat la 61 pacieni (23,6 %) dintre care la femur 27 i la tibie 108; sechestrnecrfistulectomia + osteosinteza extrafocar + plastii a defectelor tegumentare (75 pacieni) femur 11, gamb 64; sechestrnecrfistulectomia + osteosinteza extrafocar + plastii oasoase (65 pacieni) dintre care dup metoda Ilizarov 40, cu lambou cortico-periosteo203

cutanat perforant tibial posterior la 25 pacieni i cu fibul vascularizat n 2 cazuri la gamb i 1 caz la femur (cu fibul rotat la 180). Defectele tegumentare au fost restituite pe baza lambourilor vascularizate la 53 bolnavi i cu gref dermal despicat la 22 bolnavi toi la gamb, s-a folosit lamboul supramaleolar pe peduncul vascular din comunicantele vaselor fibulare i cele tibiale anterioare (28 pacieni), lambouri insulare n baza vaselor tibiale i a vaselor proprii a nervilor cutanai (25 pacieni). Migrarea lambourilor insulare pe pedicul vascular cu pstrarea direciei fiziologice a circulaiei sangvine s-a efectuat ntr-o singur etap cu o nchidere complet a locului donator i a cilor de migrare, avnd un risc minor al complicaiilor vasculare. Migrarea lambourilor pe pedicul vascular cu direcie inversat a circulaiei sangvine s-a efectuat n 2-3 etape cu scopul adaptrii vascularizaiei transplantului la noile condiii i a profilaxiei complicaiilor postoperatorii. Ultima includea selecia corect a pacienilor (comorbiditatea, tabacism, etilism cronic, maladii vasculare), a zonelor donatoare i a cilor de migrare netraumatizate (prin doplerografie preoperatorie), pregtirea reologic preoperatorie, a homeostazei, precum i tratamentul adecvat al complicaiilor prin decompresia lamboului i a cilor de migrare, administrarea anticoagulantelor contemporane, imobilizarea i pozitionarea optimal a membrului operat pentru refluxul venos. n toate cazurile osteitei cronice se opereaz fin, nlturnd numai esuturile moi i osos mortificate, pstrnd la maximum pe cel viabil. Zona postoperatorie se dreneaz activ pe un termen stabilit de starea local a esuturilor (7-21 zile). n urma tratamentului s-au obinut urmtoarele rezultate: defectele osoase (65) att la femur ct i la gamb s-au restituit suficient cu consolidarea adaptiv satisfctoare n toate cazurile. n fracturile incorect consolidate dup procedeele chirurgicale de corecie s-a obinut axarea segmentelor afectate i consolidare n termeni dubli de imobilizare, iar n 13 cazuri la gamb i n termeni tripli de imobilizare. Pseudoatrozele s-au consolidat n 71,3 % cazuri, n celelalte 28,7 % - necesitnd intervenii adugtoare chirurgicale i procedee de stimulare a consolidrii. n fracturile neconsolidate dup corecia axei segmentului s-au respectat termenii cuvenii de imobilizare stabil a fragmentelor osoase obinnd rezultate bune. De menionat c n 19 (7,42%) cazuri de fractur a sectorului distal al femurului i n 32 (12,5%) a celui proximal al gambei era necesarul de a imobiliza n aparatul de fixare extern i articulaia genunchiului. Ca consecin s-au constatat redori stabile n extenzie ale acestei articulaii la 27 pacieni care au necesitat un tratament ulterior fiziofuncional rezultativ. n discuie inem s menionm c complicaiile septice ale oaselor lungi a membrului pelvin se ntlnesc foarte frecvent (n mediu 25 %, N. Gorun cu coaut. 1979). ntr-o fractur deschis, odat cu perforarea barierei tegumentare, microbii invadeaz mediul intern i ncep multiplicarea. Cu ct traumatismul a fost mai grav i devitalizarea mai masiv, cu att exist o mas de esut necrotic disponibil mai mare i deci un substrat nutriional mai bun pentru bacterii. n acelai timp, devitalizarea realizat prin distrugerea reelei vasculare blocheaz aciunea sistemului imunocomplementar. Virulena tulpinii microbiene este reprezentat nu numai de viteza de multiplicare i eliberare de toxine, ci i de capacitatea de a adera la un subtrat cum este pielea necrotizat, fascia sau osul. n cadrul reaciei de aprare bacteria secret o glicoprotein care formeaz un scut de protecie n spatele cruia este aprat de aciunea leucocitelor, antibioticelor i se poate multiplica geometric. Worlock P. (1994) a demonstrat c ntr-o factur experimental, rata osteitei este cu 50% mai mic n fracturile stabile, n comparaie cu fracturile instabile. Nu numai experimental, ci i clinic e dovedit c unde este o imobilizare stabil a fragmentelor osoase, procesul osteitic decurge cu o clinic mai lent, dup sanarea focarului procentul de recidiv e mai mic i consolidarea fragmentelor oasoase are loc n toate cazurile. Pe parcursul tratamentului i supravegherii bolnavilor s-au depistat i complicaii adugtoare: recidiva procesului osteitic n 11 (4,29 %) cazuri, necroza marginal a lambourilor 204

migrate la 5 (1,9 %) i necroza total a lambourilor n 3 (11,1 %) cazuri. Aceti bolnavi au necesitat sechestrnecrectomii repetate, sanarea plgilor i plastii repetate a tegumentelor. Concluzii Analiznd rezultatele la distan am determinat c tratamentul complex al bolnavilor cu complicaii septice ale fracturilor deschise ale membrului pelvin duce la restabilirea funciei i capacitii de munc. Rezultatele finale destul de satisfctoare - 92,71 % au fost obinute dup un tratament complex chirurgical, medicamentos, fiziofuncional, de regul de lung durat i o conlucrare reciproc a pacientului i a medicului. Bibliografie 1. Baier I., I. Solomon, J. Nadiu, M. popescu, E. Marinescu, C. Danilescu, T. Stancu. Nou ani de experien n tratamentul fracturilor deschise de gamb. Rev. de Ortopedie i Traumatologie, Vol. 9, Nr. 2, 1999, p. 115-121 2. Gorun N., Troianescu O. Fractura deschis Bucureti 1979 3. . . , . . . . 2000, 287 . 4. . ., . . . - . . - 2002, 185 . 5. F. Gornea, G. Verega . a. Osteita postraumatic dup osteosinteza fracturilor oasei gambei. Materialele Congresului VII al Ortopezilor Traumatologi din RM. Chiinu 2011 P. 154-156 6. Tofan I., Verega . a. Tactica de tratament al complicaiilor septice posttraumatice ale aparatului locomotor Conferina a XIII-A Naional a Ortopezilor-Traumatologi din RM Chiinu 2012 P. 140-142 7. G. Croitoru Antibiotico-profilaxia complicaiilor septice n fractura deschis. Conferina a VIII a naional a ortopezilor-traumatologi din RM.- Bli 2004, p. 39-40 8. G. Verega lambourile insulare ale membrului pelvin. Chiinu 2008, p. 159 9. Worlock P., Slavc R., rath M. R. C et. al. The prevention of infection in open fractures./IBIS, 1994, 70 - A

FRACTURILE DE RADIUS DISTAL COMPLICATE CU SINDROM DE CANAL CARPIAN, MECANISM I EVALUARE CLINIC Ursu Sergiu Catedra Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu Summary Distal radius fractures complicated by carpal tunnel syndrome, mechanisms and clinical evaluation We proposed analysis of 32 patients with carpal tunnel syndrome where as etiologic factor intervened typical location radius fractures. According to the classification by A. Kapandji 1998, we determined that most cases of carpal tunnel syndrome caused by typical location radius fractures were caused by type IV fractures - 12 (37.5 14.5%) cases. In type IV fracture fragments displacement occurs cranially of stiloidian fragment and formation of two distal fragments of radial bone moving above, decreasing so carpal canal contents. Intrafocal reduction of fragments, stabilization with brooches, may avoid carpal tunnel syndrome.

205

Rezumat Am propus analiza a 32 pacieni cu sindrom de canal carpian unde ca factor etiologic au intervenit fracturile de radius n loc tipic. Conform clasificrii dup A. Kapandji 1998 am determinat c majoritatea cazurilor de sindrom de canal carpian provocat de fracturile de radius distal au fost determinate de fracturile tip IV-12 (37,514,5%) cazuri. n cazul tipului IV de fractur, deplasarea fragmentelor are loc n sens cranial a fragmentului stiloidian i formare a dou fragmente distale ale osului radial care se deplaseaz anterior, micornd astfel coninutul canalului carpian. Reducerea intrafocar a fragmentelor, stabilizarea cu broe, poate duce la evitarea sindromului de canal carpian. Actualitatea temei Sindromul de canal carpian sau sindrom de compresie a nervului median la nivel de canal carpian, patologie des ntlnit, avnd ca una din etiologii fracturile radiusului distal. Sindromul de canal carpian reprezint unul din cele mai frecvente neuropatii caracterizat printr-un tablou clinic pronunat, tipic pentru neuropatiile canalare [4, 5, 6]. Traumatismele musculo-scheletice, inclusiv sindromul de canal carpian, sunt printre cele mai rspndite cauze medicale din SUA, care afecteaz 7% din populaie. Aceasta reprezint 14% din vizitele la medic i 19% din cauzele internrii n spital[1,8, 11]. n 62% din persoanele care au prezentat afeciuni musculo-scheletice au raportat un anumit grad de limitare a activitii zilnice n comparaie cu 14% din populaia general, conform Institutului Naional pentru Securitate i Sntate. Studiind mai detaliat cauzele apariiei sindromului de canal carpian se constat dup unii autori c etiologia sindromului de canal poate fi grupat n trei categorii importante: reducerea capacitii conintorului (canalul carpian), creterea n volum a coninutului i idiopatice. Sindromul de canal carpian este un exemplu clasic de neuropatie compresiv cronic. Patogenia neuropatiilor compresive a fost studiat mai frecvent la animale ns exist cteva cazuri de studii la om (Gelberman)[8]. Evolutiv, patogenia modificrilor nervului median poate fi explicat prin: modificri ale presiunii n canalul carpian. dereglarea microcirculaiei sangvine neuronale. edem endoneural. dereglarea curentului axonoplasmatic anterograd i retrograd. Dezvoltarea semnelor clinice sunt determinate de dereglrile de conducere ale fibrelor nervoase, care apar n urma aciunii a doi factori. Primul este repezentat de tulburarea de vascularizare a nervului median, iar al doilea este compresia nervului n canalul carpian. Pn n prezent majoritatea autorilor consider c manifestrile clinice sunt determinate de staza n sistemul venos[4,11], ns n urma mai multor observaii a fost demonstrat c cauza acroparesteziilor trebuie de cutat nemijlocit n tulburrile vascularizrii arteriale ale nervului median [11]. Studiile histologice efectuate de Ochoa i Fowler [9] au demonstrat demienilizarea nervului n regiunea compresiei, procesul de demielinizare fiind mai accentuat n zona care corespunde marginilor obiectului care realizeaz compresia. Obiective lucrrii 1. Evaluarea simptomelor clinice la pacienii cu cu fracturi ale radiusului distal n loc tipic complicate cu sindrom de canal carpian. 2. Aprecierea perioadei apariiei semnelor clinice ale sindromului de canal carpian de la momentul traumatismului (fracturii de radius distal) pn la rezolvarea chirurgical. 3. Determinarea mecanismului dislocrii fragmentelor n fiecare tip de fractur de radius n loc
tipic, ce a dus la apariia semnelor clinice de sindrom de canal carpian.

206

Datele din literatur n privina faptului c fracturile osului radial n loc tipic pot duce la apariia sindromului de canal carpian sunt incerte. Astfel dup mai multe date SCC se ntlnete n 25% din cazuri de fracturile de radius n loc tipic (Glavan, 2007), principala cauz fiind imobilizarea fracturilor n poziie de flexie [10]. Confom altor date (Kritz i Pechan), cred c sindromul de canal carpian este o manifestare rar a acestor tip de fracturi. Material i metod Analiza materialului clinic a pacienilor cu fracturi ale radiusului distal n loc tipic complicate cu sindrom de canal carpian tratai n secia 6-a Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie n perioada anilor 2012-2013.
Dup analiza pacienilor cu sindrom de canal carpian unde ca factor etiologic au intervenit fracturile de radius n loc tipic conform clasificrii dup A. Kapandji 1998 [88] am determinat c majoritatea cazurilor de sindrom de canal carpian provocat de fracturile de radius n loc tipic cele mai frecvente cazuri au fost determinate fracturile tip IV-12 (37,514,5%) cazuri, fracturile tip I-9 pacieni (28,1215,8%), fracturile tip II-3 (9,3720,6%) cazuri, fracturile tip III-2 (6,2524,2%) cazuri, fracturile de radius n loc tipic tip VII i tip IX cte 2 cazuri (6,2524,2%) i fracturile tip VI i tip XI respectiv cte 1 caz (3,12%). Date despre frecvena sindromului de canal carpian n fracturile de radius n loc tipic clasificate dup Kapandji nu sunt prezente. Conform datelor literaturii mecanizmul de dezvoltare a sindromului de canal carpian este determinat de dislocaia fragmentelor osoase, hematomului perifocal determinat de leziune i edemul n partea distal a antebraului i a minii. Mecanismului dislocrii fragmentelor n fiecare tip de fractur de radius n loc tipic n cazul tipului IV de fracturi deplasarea fragmentelor are loc n sens cranial a fragmentului stiloidian i formare a dou fragmente distale ale osului radial care se deplaseaz anterior, iar n cazurile fracturilor tip I fragmentele se deplaseaz posterior-dorsal[11].

Rezultate n urma analizei timpului parcurs de la fractura distal de radius pn la apariia primelor semne a sindromului de canal carpian a bolnavilor am determinat c majoritatea pacienilor sau adresat la termen de 2 luni dup fractura de radius. n lotul de pacieni examinai pacienii care s-au adresat la termen de 1,5 luni au constituit 3 cazuri (11,1122,2%), termen de 2 luni 10 pacieni (37,0316%), termenul de 3 luni 4 cazuri (14,8120,5%), 4 luni-2 cazuri (7,426,17%), termen de 5 luni-4 cazuri (14,8120,5%), termenul de adresare de 6, 7, 8, 9 luni au reprezentat respectiv cte 1 caz (3,7%). Datele obinute de noi coincid cu datele din literatur [4] termenul de adresare a pacienilor cu sindrom de canal carpian a constituit de la 3-4 sptmni pn la 5-6 sptmni. Datele din literatur afirm de existen a dou forme de sindrom de canal carpian: precoce i tardive. Formele tardive apar dup 3-4 sptmni de la nlturarea imobilizrii. Aceste date sunt similare cu datele din literatur unde forma acut este cu mult mai frecvent dect forma cronic. Forma acut n cazurile noastre este prevalent fiind determinat de factori traumatici. Discuii Cauzele cele mai frecvente care au determinat forma acut a sindromului de canal carpian n lotul de pacieni au fost cauzele traumatice ce coincide cu datele din literatur(2, 3, 4) Din acest context reiese c cele mai frecvente cauze ale formei acute a sindromului de canal carpian sunt determinate de factori traumatici, cei mai frecveni fiind: fractura extremitii distale de os radial-31 (43,058,8%) cazuri, contuzii ale esuturilor moi ale pumnului-14 (19,4410,9%) cazuri, fracturile de os radial n loc tipic vicios consolidate-9 (12,511,6%) cazuri i fracturile distale de radius consolidate normal-7 (9,7212,09%) cazuri.

207

Concluzii 1. Mecanismul de dezvoltare a sindromului de canal carpian la pacienii cu fractur de radius distal este determinat de o deplasare anterioar, a fragmentelor fracturii, un edem secundar al tendoanelor i ligamentelor n regiunea canalului carpian n perioada de activare a muchilor i tendoanelor antebraului, ceea ce rezult creterea presiunii intracanalare i apariia ischemiei nervului median. 2. Formarea calusului osos vicios poate deregla circulaia sanguin a poriunii distale a nervului median care implicit contribuie la dezvoltarea sindromului de canal carpian. 3. Reducerea intrafocar a fragmnetelor, stabilizarea cu broe, prin diminuarea edemului, poate duce la evitarea sindromului de canal carpian. Bibliografie 1. ATROSHI, I., GUMMESON, C., JOHNSSON, R., ORNSTEIN, E., RANSTAM J., INGMAR R. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. J.A.M.A. 282: 153, 1999. 2. Acute Carpal Tunnel Syndrome. J Am Acad Orthop Surg, Vol 16, No 5 May 2008, 276-282. 3. Acute CTS caused by diffuse giant cell tumor of tendon sheath: a case report. Iowo Orthopaedic Journal 27:98-103,2007. 4. . ., . ., . . . 1982 5. . . . . . . . . . . . , 1966. 15 . 6. BICKEL, KYLE D. "Carpal Tunnel Syndrome". Journal of Hand Surgery 35 (1): 147152. 7. BRAIN W. R. WRIGHT A. D., WILKINSON AF. Spontaneous compression of both median nerves in the carpal tunnel: surgical decompression. Proc. Roy. Soc. Med., 1946, vol. 40, p. 83. 8. EVANOFF BA. Work-related musculoskeletal disorders: examining the research base epidemiology: physical factors. In: Work-related musculoskeletal disorders. Report, workshop summary, and workshop papers. Washington (DC): National Academy Press; 1999. p. 1524. 9. FOWLER TJ, OCHOA J. Recovery of nerve conduction after pneumatic torniquet: observations on the hindlimb of the baboon. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975;35:638 645. 10. LAVAN ALINA. Tratamentul complex al fracturilor de radius distal i consecinele lui. 11. MANGINI U . Carpal tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg., 1962, vol. 44A, N 5, p. 1036. 12. VACARCIUC I., GORNEA F., APU D., BUZU A., GLAVAN A. Procedeul intrafocar Kapandji de osteosintez n tratamentul fracturilor metaepifizei distale de os radial

PRINCIPII N STERILIZAREA GREFELOR OSOASE ALOGENE Vartic Dumitru (Coordonator d.h.m., profesor Nacu Viorel) Laboratorul Inginerie Tisular i Culturi Celulare, Catedra Anatomie Topografic i Chirurgie Operatorie USMF Nicolae Testemianu Summary The principles of sterilization of allogenic bone grafts The existence of many methods of sterilization indicates the absence of an ideal method for processing bone grafts, so the search for new methods or upgrade existing ones remains actual. This article analyzes the known methods of sterilization of allogeneic bone grafts. The effectiveness of any sterilization methods depend on the microorganisms contamination. The 208

purpose of this reasearch is to study the literature and to determine the actuality of chemical and physical methods of sterilization of bone grafts. It is difficult to determine a perfect sterilization method because each method has advantages and disadvantages. To use of any material for conservation and sterilization must meet the following criteria: to sterilize tissue; to keep its morphological structure, to reduce its antigenicity, to maintain the maximum regenerative capacity, do not have toxic action or cause inflammatory reactions after transplantation. Rezumat Multitudinea metodelor de sterilizare indic inexistena unei metode ideale pentru procesarea grefelor osoase, astfel cutarea unor metode noi sau modernizarea celor existente rmne actual. n acest articol sunt analizate metodele de sterilizare a grefelor osoase alogene cu oxid de etilen, formaldehid i iradiere gamma. Scopul acestui studiului este studierea bibliografiei i elucidarea actualitii n metodele de sterilizare chimic i fizic a grefelor osoase. Eficacitatea oricrei metode de sterilizare depinde i de tipul de microorganism prezent. Este greu de evaluat o metod de sterilizare perfect, deoarece fiecare metod are unele avantaje i dezavantaje. Utilizarea oricror materiale de conservare i sterilizare trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: s sterilizeze esutul; s pstreze structura morfologic a lui; s reduc antigenitatea acestuia; s menin la maximum capacitile regeneratoare ale esutului pentru utilizarea clinic; s nu aib aciune toxic sau s provoace reacii inflamatorii n organism. Introducere De-a lungul ultimelor decenii, utilizarea diverselor grefe osoase s-a dovedit a fi o metod fiabil pentru reconstrucia defectelor osoase corticale i spongioase. Aplicarea grefelor osoase este intens folosit n chirurgia tumorilor osoase, artroplastia total de old, neurochirurgie i terapia parodontal [2, 24]. Necesitile crescute de grefe osoase alogene a dus la constituirea bncilor de os pentru gestionarea, stocarea, studierea diferitor metode de conservare i procesare a grefelor, att de la donatori vii ct i de la cadavre. Exist diferite tehnici pentru pregtirea grefelor alogene. Cea mai frecvent utilizat a fost crioconservarea n congelatoare la o temperatur de la -400 la- 800 C sau n azot lichid la -1960 C. A fost raportat c crioconservarea poate reduce imunogenitatea prin distrugerea celulelor donatorului, ns aceasta nu are nici un efect asupra contaminrii bacteriene i virale [11, 33]. Deci este necesar o selecie drastic a donatorilor, utilizarea unei sli chirurgicale cu condiii aseptice n timpul recoltrii grefei i un studiu serologic pentru depistarea eventualelor infecii care ar putea afecta recipientul [6]. Literatura de specialitate conine rapoarte despre contaminarea materialului, chiar i n urma respectrii tuturor tehnicilor de asepsie [23]. Pentru a asigura sterilitatea chimic a esuturilor conservate s-au utilizat soluii de acid fenolic, acid boric, compui clorurai i compui organici de mercur, rivanol, fenol, parafenol, alcool, iodinol i altele, ns utilizarea lor n clinic este limitat, deoarece, pe lng proprietile bactericide se caracterizeaz i printr-o toxicitate sever la nivelul esuturilor [23]. Pentru prevenirea infeciei materialului conservat au fost utilizate antibioticelor i sulfanilamidelor. ns antibioticele nu rezolv problema asigurrii sterilitii, chiar dac acestea au proprieti antimicrobiene puternice. Nesigurana aplicrii lor se datoreaz unei serii de dezavantaje: aciunea bactericid nu acoper ntregul spectru de microorganisme, antibioticele relativ rapid se dezintegreaz, iar produsele lor de dezintegrare uneori au efecte toxice asupra esuturilor [23]. S-au rspndit i metodele de iradiere n diapazonul microundelor: raze ultraviolete, raze X, raze gamma i raze catodice. S-a constatat c utilizarea dozelor care provoac un efect bactericid, provoac i microtraumarea celulelor. Efectul indirect al radiaiilor este formarea radicalilor liberi de ap, care provoac schimbarea structurii componentelor individuale ale esuturilor [23]. Multitudinea metodelor de sterilizare indic inexistena unei metode ideale pentru procesarea grefelor osoase, astfel cutarea unor metode noi sau modernizarea celor existente rmne actual. Metodele de sterilizare se divid n: chimice i fizice. 209

Metoda chimic de sterilizare cu oxid de etilen Pe parcursul ultimilor 40 de ani, oxidul de etilen, a fost folosit pentru sterilizarea dispozitivelor medicale sensibile la cldur i umiditate, [25] i a fost un sterilizant efcace mpotriva bacteriilor i viruilor [28, 15, 16]. Oxidul de etilen este aplicat n stare gazoas (temperatura sa de fierbere este 10,7C), n amestec cu diluani ineri, cum ar fi CO2 sau freon (diclordifluormetan), pentru a evita accidentele n timpul procesrii din cauza inflamabilitii sale. Acest proces este urmat de eliminarea oxidului de etilen sau nlocuirea acestuia cu un gaz inert, cum ar fi CO2 [9]. Rapoartele din literatura de specialitate remarc efecte toxice ale oxidului de etilen ca fumigant industrial i eliminarea gazelor reziduale din grefele osoase a fost o preocupare major pentru alogrefele sterilizate cu oxid de etilen [13, 27]. n 1978, ngrijorarea cu privire la toxicitatea oxidului de etilen i a produilor si, a fcut ca FDA s stabileasc niveluri minime admisibile a concentraiilor reziduale de oxid de etilen, clorohidrin de etilen i etilen glicol n produsele sterilizate [37]. Cloward [8] a raportat utilizarea a 187 grefe osoase, sterilizate cu oxid de etilen, la 58 de pacieni pentru fuziune spinal n 1980. n urma cercetrii radiografiilor pacienilor efectuate de la 4 luni la 1 an, el a remarcat o rat de fuziune comparabil cu a altor grefe osoase, fr complicaii. Prolo i colaboratorii [29] (1980) au constatat c acesta e un sterilizant sigur i ieftin al oaselor i a esuturilor moi (fascia lata i dura mater). Acetia au subliniat importana aplicrii unui protocol strict care reduce concentraiile de gaze reziduale. Ei au recomandat irigarea cu ap deionizat nainte de sterilizare pentru a cura oasele de mduva osoas i liofilizarea acestora pentru mai mult de 72 de ore. n unele cazuri, cu ajutorul aerisirii la temperatura camerei, a fost redus formarea de clorohidrin de etilen i etilen glicol, pn la un nivel acceptabil. Kaku et al. [19], a constatat c sunt necesare mai multe etape preoperatorii de aerare, un timp de depozitare mai mare de 2 sptmni la temperatura camerei, precum i cltirea intraoperatorie a grefelor cu 500 ml de ser fiziologic timp de 10 minute, pentru a reduce reziduurile oxidului de etilen n grefe. Arizono et al. [1] a examinat concentraia de oxid de etilen n fragmentele osoase dup sterilizare i a recunoscut importana degresrii i liofilizrii pentru a reduce concentraiile reziduale ale oxidului de etilen. Cu ct mai mare e concentraia rezidual de oxid de etilen, cu att mai mic este activitatea celulelor n cultura fibroblastic. ntr -un studiu de evaluare a proprietilor osteoconductive ale oxidului de etilen pe os, Thoren i Aspenberg [38] pe obolani au constatat c este afectat integrarea alogrefelor osoase tratate cu oxid de etilen, chiar dac concentraiile reziduale au fost mai mici dect cele aprobate de FDA. Una din preocuprile cu privire la oxidul de etilen este capacitatea sa de a penetra stratul cortical. Prolo i colaboratorii [29] au raportat c una din cele patru probe a diafizei femurale a artat o cretere ntrziat de Bacillus subtilis, ce denot o penetrare parial, incomplet a oxidului de etilen n oase. Kakiuchi et al. [17] au evaluat penetrarea oxidului de etilen n os prin utilizarea unei proceduri de degresare cu un amestec de cloroform i metanol la temperatura camerei. Ei au demonstrat o penetrare a oxidului de etilen pn n mduva osoas a capului femural. n plus, Kakiuchi i Ono [18] au efectuat un studiu clinic retrospectiv folosind grefe osoase sterilizate cu oxid de etilen, degresate i liofilizate. Din cele 215 grefe osoase cu stratul cortical gros, 4 (1,9%) au dezvoltat infecii. Dei reacii adverse la utilizarea grefelor osoase sterilizate cu oxid de etilen nu au fost raportate, exist dou studii care sugereaz c dup utilizarea grefelor ligamentare sterilizate cu oxid de etilen, s-au dezvoltat reacii intraarticulare. Studiul fcut de Jackson et al. [14] arat c din 109 de pacieni crora li s-a efectuat reconstrucia ligamentului cruciat anterior, cu alogref de tendon-os patelar sterilizat cu oxid de etilen, liofilizat, 7 pacieni (6,4%) au dezvoltat o reacie persistent intraarticular, caracterizat printr-o exudare persistent sinovial, cu particule de colagen i rspuns inflamator celular. Nu a existat nici o dovad direct de toxicitate cauzat de oxidul de etilen sau produii si de degradare, ns eliminarea grefelor sterilizate cu ox id de etilen a dus la dispariia acestor reacii. Silvaggio et al. [35] au raportat un nivel semnificativ de 210

IL-1 generat de grefele os-tendon patelar prelucrate cu oxid de etilen comparativ cu grupul de control unui studiu in vitro. ntr-un studiu efectuat de Roberts et al, la 8 din 36 de pacieni (22%) care au primit alogrefe cu tendon-os al osului patelar, liofilizate i sterilizate cu oxid de etilen s-a observat dezintegrarea complet a grefei. Cauza exact a dezintegrrii grefei nu a fost clar, ns autorii au fost de acord cu Jackson et al. c cea mai probabil cauz a eecului grefelor a fost oxidul de etilen i produii metabolismului su [31]. Aceste date au dus la limitarea utilizrii oxidului de etilen pentru sterilizarea grefelor. Dei oxidul de etilen continu s fie utilizat de ctre spitale i n industrie, multe bnci de esuturi se bazeaz acum pe alte metode de sterilizare. Sterilizarea chimic Formaldehida a fost pentru prima dat obinut de A. M. Butlerov n 1859. Soluiile apoase de formaldehid conin 30 50% de formaldehid. Soluia standard de 37% de formaldehid, cunoscut i sub numele de formalin, conine aproximativ 40 g de formaldehid n 100 ml. [47]. Formalina este un lichid limpede, incolor, cu miros caracteristic, pH-ul variaz de la 2.3 - 4.0, conine formaldehid 37.0% - 37,3% , metanol 6% - 15%; aciditatea ei variaz de la 0.02% la 0.04%, de asemenea se determin urme de fier, cupru, aluminiu i metale grele. Activitatea ridicat a formaldehidei este legat de caracteristicile structurale ale nucleului su, n molecula cruia grupul carbonil este conectat la doi atomi de hidrogen H C=O H Majoritatea reaciilor chimice ale formaldehidei cu aminoacizii, proteinele, ADN-ul, ARN-ul, polizaharidele i alte substraturi celulare au loc dup tipul reaciilor de adiie sau condensare [45]. S-a dovedit c producerea maxim de legturi ireversibile n reacia dintre compuii purinici i formaldehid se obine la folosirea formaldehidei de 0,75%, iar la folosirea soluiei de formalin de 3,75% nu se mai gsesc conexiuni ireversibile [45]. Avnd n vedere incompatibilitatea genetic a esuturilor, trebuie s se in cont de influena omogenizant a formaldehidei asupra transplantului, care ar putea schimba structura genetic al acestuia. Din acest punct de vedere, este relevant lucrarea lui I. A. Rapoport (1947) despre inducerea chimic a mutaiilor la drosofil prin intermediul formaldehidei. I. A. Rapoport subliniaz c formaldehida este unul dintre cei mai penetrani i reactivi compui chimici, uor interacioneaz cu amino grupurile libere din structura genei. O parte a reaciei duce la schimbri ireversibile n ntregul sistem catalitic al genei. n acest caz, exist mai multe opiuni posibile: fie apar schimbri doar n cteva elemente ale lanului de proteine, sau prin blocarea grupului terminal sau a unui alt aminogrup ce va duce la pierderea ntregului lan, n ambele cazuri, schimbrile sunt distructive [44]. n anul 1960, aceste date au fost confirmate de Alderson. La fel de interesant este inducia mutaiei la virui prin intermediul formaldehidei, demonstrat de R.D. Zasuhina (1963) [43]. Ea a remarcat afinitatea marcant a formaldehidei pentru substana nucleoproteic. Moharrem (1934) a studiat efectul soluiei de formalin de 5% asupra esuturilor tipospecifice din stomac i rinichi. El a demonstrat c depozitarea pe termen lung a esuturilor n formaldehid (6 luni), este nsoit de dereglarea structurii tipospecifice a esuturilor [45]. n conformitate cu datele lui P.N. Kosyakova (1937) a descoperit c meninerea sngelui n formaldehid de 20 i 40% pentru 28 i 44 zile duce la o scdere drastic a capacitilor sale specifice de adsorbie. Proteinele, sub aciunea formaldehidei, i modific proprietile sale antigenice [45]. A.A. Vorobyov, N. Vasiliev, T. Kravchenko (1965) susin c cu formaldehida reacioneaz att grupuri care posed proprieti toxice, ct cele responsabile pentru manifestarea proprietilor antigenice. Pe msura evoluiei reaciei, se observ legarea aminogrupelor centrelor active, ceea ce duce la o reducere marcat a proprietilor antigenice specifice [42]. V. Parfenteva cu colaboratorii a efectuat n 1963, un studiu complex al proprietilor antigenice a peritoneului heterogen (proaspt i conservat prin diferite metode) i a demonstrat 211

c totalitatea etapelor de conservare i sterilizare folosite n pregtirea preparatelor heteroperitoneale tratate cu formalin, reduc semnificativ proprietile antigenice. Aciunea bactericid a formaldehidei este bine cunoscut. Proprietile bactericide puternice ale formaldehidei au fost stabilite n 1886 de ctre Loew i Fisher. n lucrarea lui M. Shapiro i I. K. Djaganova (1953) a fost demonstrat c formaldehida este un antiseptic puternic, care oprete creterea microorganismelor la o concentraie de 1:20000. Aciunea formaldehidei este ucigtoare pentru bacterii, ciuperci, mucegaiuri, drojdii i virui. Scott (1928) scrie c soluia de formaldehid de 0,5-0,75% ucide rapid organismele anaerobe, inclusiv saprofite, timp de 6-12 ore, anaerobii zaharolitici timp de 48 de ore, anaerobii proteolitici timp de 4 zile [45]. Sabanas (1955) confirm decontaminarea sigur a microorganismelor sporulate cu soluie de formaldehid de 1% timp de 6 ore [32]. Despre inactivarea virusurilor i rickettsiilor cu formaldehid ne vorbesc cercetrile lui I. Rapoport (1947), Fraen-Kel-Conrat (1954), J. Feldman, M. (1959), A.A. Smorodintsev (1960) i alii [45]. Studierea transplanturilor, conservate n soluie de formalin de diferit concentraie, de asemenea evoluia transplanturilor conservate i a reaciei organismului la transplantarea lor, a permis aflarea concentraiei optimale de formalin i condiiile necesare pentru conservare. V. F. Parfentieva, V. D. Rozvadoskii i V. I. Dmitrienko au stabilit c concentraiile slabe de formalin pe soluie izotonic de natriu clor la pH 7.3-7.4 i +2 - +4oC contribuie la pstrarea ndelungat a materialului osos n afara organismului cu pstrarea activitii sale fizico-chimice, structurii morfologice i a proprietilor biomecanice. Transplanturile conservate se afl n stare de anabioz chimic profund, n urma transplantrii se adapteaz la esuturile recipientului, fr a provoca reacii imunologice. Argumentarea tiinific a utilizrii grefelor formalinizate pentru diferite regiuni ale aparatului locomotor a fost elucidat n multiple teze de doctor i doctor habilitat realizate n cadrul catedrei Chirurgie operatorie i anatomie topografic: I. Brus, teza de doctor (1972), O. Bedencov teza de doctor (1980), B. Topor, teza de doctor i de doctor habilitat (1980, 1992), L. Chiroca, teza de doctor habilitat (1989), V. Remizov, teza de doctor (1979), V. Nacu, teza de doctor (2001) i n cadrul catedrei de Ortopedie i traumatologie: I. Marin, teza de doctor habilitat (1984), L. Iacunina (1983) [41, 46]. Metodele fizice de sterilizare a grefelor osoase Iradierea cu raze gamma. Termenul "radiaie ionizant" se refer la toate radiaiile capabile s produc ionizarea materiei. Limita de energie caracteristic pentru radiaia ionizant variaz ntre 1000eV i o limit maxim de 30 MeV. Pentru a evita inducerea radioactivitii, care poate s apar n cazul n care energia razelor gamma este mai mare de 5MeV, este interzis utilizarea pentru sterilizare a radiaiilor cu o energie mai mare dect aceste valori. Pe de alt parte, aplicarea radiaiei cu o energie mai mic de 0,2 MeV nu este raional. Razele gamma sunt formate prin auto-dezintegrarea surselor de Cobalt-60 (60Co) sau Cesiu-137 (137Cs). Dintre miile de emitori ai radiaiei gamma, numai 137Cs i 60Co sunt indicai pentru procesul de iradiere. Energia razelor gamma este similar cu lumina, ns are o energie fotonic mai mare i o lungime de und mai scurt [21]. Sursa radioactiv de 60Co este compus din granule mici de cobalt, care sunt introduse n tuburi sigilate din oel inoxidabil sau din aliaj de zirconiu. Radiaia este unica surs de energie care poate iniia reacii chimice la orice temperatur, inclusiv temperatura mediului, sub orice presiune, n orice stare (gaz, lichid sau solid), fr utilizarea unor catalizatori. Astfel, procesul de iradiere utilizeaz radiaii gamma extrem de penetrante, din surse nchise ermetic, pentru a bombarda i ucide bacteriile din produsele sigilate n interiorul ambalajului lor final. n acest fel, produsul iradiat rmne steril pn cnd ambalajul este eliminat. Energia purtat de radiaia gamma este transferat produsului iradiat prin coliziunea radiaiei cu atomii produsului. n timpul acestei coliziuni atomi i pierd electronii legai, proces numit ionizare. Este procesul care 212

aduce daune ireparabile n chimia de susinere a vieii organismelor vii. Radiaia ionizant poate afecta ADN-ul fie direct, prin depunerea de energie n acesta, sau indirect, prin interaciunea radiaiei cu ali atomi sau molecule din celul. n special radiaia interacioneaz cu ap celulei, ceea ce duce la formarea radicalilor liberi, care pot difuza suficient de adnc pentru a deteriora ADN-ul. Radicalii OH- sunt cei mai importani. Aceti radicali, formai n stratul de ap din jurul moleculei de ADN, sunt responsabili de 90% din deteriorrile ADN-ului. Se estimeaz c iradierea unei celule cu puterea de 1 Gray induce 1000 de rupturi a unei singure catene de ADN, 40 de rupturi a dublei catene de ADN, ruperea a 150 de legturi ncruciate ntre ADN i proteine i 250 de oxidri a tiaminei [4]. Radiaia gamma are unele avantaje semnificative fa de alte metode de sterilizare. Aceste beneficii includ: o mai mare siguran a sterilitii produsului comparativ cu filtrarea i prelucrarea aseptic; nu las reziduuri; are o capacitate de penetrare mai mare; decurge fr creterea temperaturii i poate fi uor validat [20]. Microorganismele pot fi introduse n grefe de esut n timpul obinerii, prelucrrii, conservrii i depozitrii acestora. ns chiar dac toate aceste proceduri sunt efectuate n condiii aseptice, posibilitatea transmiterii bolilor bacteriene, fungice i virale de la donator nu poate fi exclus. Mai multe boli bacteriene, inclusiv tuberculoz, bolile determinate de fungi i infeciile virale, cum ar fi infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV), hepatita B i C (VHB, VHC), citomegalovirusul (CMV), rabia i bolile prionice, au fost transmise prin intermediul grefelor alogene. Astfel, sterilizarea cu radiaie ionizant a grefelor a fost pus n aplicare n unele bnci de esuturi, acestea utiliznd cel mai des o doz de 25 kGy. Un sondaj a 36 de bnci de esuturi de Vangsness et al. [68] a constatat c o serie 1 - 3.5 mrad (10 - 35 kGy) de radiaie gamma este folosit pentru a steriliza esuturile. Avantajul sterilizrii cu radiaie ionizant este faptul c aceasta permite prelucrarea grefelor care au fost anterior sigilate sau nchise ermetic ntr-un ambalaj special. Aceasta procedur previne orice recontaminare accidental n timpul ambalrii. Iradierea gamma este foarte eficient mpotriva bacteriilor la doze de 1.5 - 2.5 mrad. Cu toate acestea, iradierea gamma este mult mai puin eficient mpotriva viruilor. Sunt puine date privind sensibilitatea acestor virusuri la radiaiile ionizante. Acest lucru se datoreaz n principal faptului c nu exist teste adecvate pentru a studia inactivarea lor, nu exist modele animale adecvate i n-au fost elaborate metode adecvate de cultur in vitro a celulelor-int extrem de difereniate (de exemplu, hepatocite) pentru aceti virui. Fideler et al. [10] a stabilit c 4.0 Mrad au fost necesari pentru a inactiva virusul HIV n alogrefele tendonului patelar. Un studiu din 1999 a artat c 3.5 Mrad sunt necesari pentru a inactiva HIV din oase [7]. Acest studiu a artat de asemenea c sunt necesari 8.9 Mrad pentru a ajunge la un nivel de sterilitate de 10-6. Muli factori pot modifica sensibilitatea microorganismelor patogene la radiaia ionizant, inclusiv temperatura de iradiere. De exemplu, inactivarea virusului HIV a fost realizat cu o doz de 50-100 kGy n plasma congelat (-80oC) i cu doar 25 kGy la 15o C [12]. n absena apei (de exemplu, n aer uscat sau grefe liofilizate) crete rezistena agenilor patogeni, iar n prezena apei, predomin efectul indirect al radiaiilor ionizante care duce la creterea sensibilitii microorganismelor. Prin urmare, n cazul n care liofilizarea este folosit ca procedeu de conservare, ar fi mai bine s se lase o anumit cantitate de ap n esuturi dect s se ncerce eliminarea maximal posibil a apei. Trebuie de remarcat i faptul c iradierea la temperaturi sczute crete rezistena bacteriilor i viruilor, n timp ce iradierea la temperaturi mai ridicate scade rezistena acestora. A fost dovedit faptul c scindarea lanului polipeptidic predomin cnd colagenul este iradiat ntr-o stare uscat ca urmare a efectului direct al radiaiilor ionizante, iar la rndul su, acest lucru crete dramatic solubilitatea colagenului in vitro i a ratei de resorbie a matricei osoase in vivo. S-a constatat totui c apare o reacie ncruciat n timpul iradierii colagenului n prezena apei (efect indirect), probabil datorit aciunii radicalilor liberi hidroxil (OH-), rezultai din radioliza apei [20]. Creterea nivelului de iradiere poate afecta proprietile biomecanice ale alogrefelor. Osul cortical pierde semnificativ din rezistena la ndoire i torsiune dac este expus la mai mult de 3 213

Mrad [5, 26, 34]. Niveluri mai sczute de radiaie gamma pot afecta ligamentele. ntr-un studiu, Fideler et al, au stabilit c iradierea alogrefei ligamentului patelar cu mai mult de 2 Mrad a afectat negativ patru din cele apte proprieti structurale care au fost analizate. Statistic, n acest studiu s-au determinat reduceri semnificative ale tuturor proprietilor structurale la o iradiere de 3.0 i 4.0 Mrad. Din aceste motive, chirurgii ortopezi ar trebui s fie contieni de doza de iradiere gama utilizat pentru esuturile musculo-scheletale. Dispozitivele medicale implantabile i grefele sunt sterilizate pn la un SAL (nivelul de asigurare a sterilitii) de 10-6, ceea ce nseamn c posibilitatea ca un microorganism s fi supravieuit tratamentului este mai mic de 1 la 1 milion. Proprietile biomecanice ale esutului pot fi afectate n mod negativ de cldur i de iradiere [3, 22, 30, 36]. n al doilea rnd, nu toi sterilizanii (n special gazele i lichidele) au o penetrabilitate adecvat a esuturilor, iar fr o penetrare bun a esuturilor, sterilitatea nu poate fi asigurat. ncepnd cu 11 martie 2002, n SUA, dup o investigaie la nivel naional determinat de moartea unui pacient n noiembrie 2001 din cauza unei alogrefe infectate, Centrul pentru Prevenie i Control al Bolilor (CDC), a primit 26 rapoarte de infecii bacteriene, asociate cu alogrefe musculo-scheletice [39]. Aceste rapoarte subliniaz necesitatea dezvoltrii i implementrii tehnologiilor de sterilizare, care pot fi utilizate n mod eficient asupra grefelor de esuturi umane. Bibliografie 1. Arizono T, Iwamoto Y, Okuyama K, et al: Ethylene oxide sterilization of bone grafts. Residual gas concentration and fibroblast toxicity. Acta Or- thop Scand 1994, 65, p.640-642. 2. Aro H. T. , Aro A.J. : Clinical use of allografts. Ann Med 1993; 25, p.402-12. 3. Bianchi JR, Ross K, James E, et al: The effect of preservation/sterilization processes on the shear strength of cortical bone, in Goel VK, Spilker RL, Ateshian GA, et al. (eds): Proceedings of the Bioengineering Conference. BED Volume 42. New York, The American Society of Mechanical Engineers, 1999, p. 407408. 4. Borrely, S. I.; Cruz, A. C.; Del Mastro, N. L.; Sampa, M. H. O. & Somessari, E. S. (1998). Radiation processing of sewage and sudge. A review. Progress in Nuclear Energy, Vol. 33, p. 3-21. 5. Bright R, Smars J, Gambill V: Sterilization of human bone by irradiation, in Friedlaender GE, Mankin HJ, Sell KW (eds): Osteochondral Allografts: Biology, Banking, and Clinical Applications. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (US) & AAOT Banks. Boston, Little Brown, 1983, p. 223232. 6. Buck B.E., Malinin T.I. Human bone and tissue allografts. Preparation and safety. Clin Orthop Rel Res 1994;303:8; 17. 7. Campbell DG, Li P: Sterilization of HIV with irradiation: Relevance to bone Aust N Z J Surg 69: 1999, 517521. 8. Cloward RB: Gas-sterilized cadaver bone grafts for spinal fusion operations. Spine 5: 4-10, 1980. 9. Dziedzic-Goclawska A, Stachowocz W: Sterilization, in Phillips O, von Dersen R, Strong DM, et al. (eds): Advances in Tissue Banking. Singapore, World Scientific Publishing Co, 1997, p 261-321 10. Fideler BM, Vangsness CT et al: Effects of gamma irradiation on the human immunodeficiency virus. A study in frozen human bonepatellar ligament-bone grafts obtained from infected cadavera. J Bone Joint Surg 76A: 1994, 10321035. 11. Friedlaender GE, Strong DM, Sell M. Studies on the antigenicity of bone. I. Freezed-dried and deep-frozen bone allografts in rabbits. J Bone Jt Surg 1976; 58A:854-8. 12. Hiemstra, H.; Tersmette, M.; Vos, A. H. V.; Over, J.; Van Berkel, M. P. & Bree, H. (1991). Inactivation of HIV by gamma radiation and its effect on plasma and coagulation factors, Transfusion, Vol. 31, N 1, p. 3239 214

13. Hollingsworth RL, Rowe UK, Oyen F, et al: Toxicity of ethylene oxide determined on experimental animals. Arch Industr Health, 1956, 13: 217-227. 14. Jackson DW, Windler GE, Intraarticular reaction associated with the use of freeze-dried, ethylene oxide-sterilized bone-patella tendonbone allografts in the reconstruction of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med, 1990, 18: 111, 15. Jordy A. et al: Virus inactivation by ethylene oxide containing gases. Acta Vet Scand, 1975, 16: 379-387, 16. Perspectives on the control of viral hepatitis, Type B. MMWR Suppl, 1976, 25: 3-10, 17. Kakiuchi M, Ono K, Nishimura A, et al: Preparation of bank bone using defatting, freezedrying and sterilisation with ethylene oxide gas. Part 1. Experimental evaluation of its efficacy and safety. Int Orthop, 1996, 20: 142146, 18. Kakiuchi M, Ono K: Preparation of bank bone using defatting, freezedrying and sterilisation with ethylene oxide gas. Part 2. Clinical evaluation 19. Kaku N, Tsumura H, Kataoka M, et al: Influence of aeration, storage, and rinsing conditions on residual ethylene oxide in freeze-dried bone allograft. J Orthop Sci, 2002, 7: 238-242, 20. Ktia Aparecida da Silva Aquino: Sterilization by Gamma Irradiation. Federal University of Pernambuco-Department of Nuclear Energy Brazil. http://www.intechopen.com 21. Laughlin, W. L.; Boyd, A. W.; Chadwich, K. H.; Donald, J. C. & Miler, A. (1989). Dosimetry for Radiation Processing, Taylor & Francis Ed, New York, USA 22. Loty B, Courpied JP, Tomeno B, et al: Bone allografts sterilised by irradiation. Biological properties, procurement and results of 150 massive allografts. Int Orthop, 199014: 237242. 23. Marie Francoise Moreau, Yves Gallois, Michel-Felix Basle, Daniel Chappard Gamma irradiation of human bone allografts alters medullary lipids and releases toxic compounds for osteoblast-like cells Biomaterials 21 (2000) 369-376 24. Melloning J.T. Bone allografts in periodontal therapy. Clin Orthop Rel Res 1996;324:116-25. 25. Parisi AN, Young WE: Sterilization with ethylene oxide and other gases, in Block SS (ed): Disinfection, Sterilization, and Preservation. Fourth edition. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, p 580-595 26. Pelker RR, Friedlaender GE et al. Biomechanical properties of bone allografts. Clin Orthop, 1983, 174: 5457. 27. Phillips CR: Gaseous sterilization, in Block SS (ed): Disinfection, Sterilization, and Preservation. Second edition. Philadelphia, Lea & Febiger, 1977, p. 592-610 28. Phillips CR, Kaye S: The sterilizing action of gaseous ethylene oxide: I. Review. Am J Hygiene, 1949, 50: 270-279. 29. Prolo DJ, Pedrotti PW, White DH: Ethylene oxide sterilization of bone, dura mater, and fascia lata for human transplantation. Neurosurgery, 1980, 6: 529-539, 30. Rasmussen TJ, Feder SM, Butler DL, et al: The effects of 4 Mrad of gamma irradiation on the initial mechanical properties of bone-patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy, 1994, 10: 188197. 31. Roberts TS, Drez D Jr, McCarthy W, et al: Anterior cruciate ligament reconstruction using freeze-dried, ethylene oxide-sterilized, bone-patellar tendon-bone allografts. Two year results in thirty-six patients. Am J Sports Med, 1991, 19: 3541, 32. Saanas A. . et all. Proc. Mayo. Clin. v. 30, 19. 1955. 33. Salzman NP, Psallidopoulos, Prewett AA, O'Leary R. Detection of HIV in bone allografts prepared from AIDS autopsy tissue. Clin Orthop Rel Res 1993;292:384-90. 34. Shelton WR, Treacy SH, Dukes AD, et al: Use of allografts in knee reconstruction: II. Surgical considerations. J Am Acad Orthop Surg, 1998, 6: 169175, 35. Silvaggio VJ, Fu FH, Georgescu HI, et al: The induction of IL-1 by freeze-dried ethylene oxide-treated bone-patellar tendon-bone allograft wear particles: An in vitro study. Arthroscopy 9: 1993, p. 8286. 36. Simonian PT, Conrad EU, Chapman JR, et al: Effect of sterilization and storage treatments on screw pullout strength in human allograft bone. Clin Orthop, 1994, 302: 290296, 215

37. Thomas C. Vangsness, Jr., Ivan A. Garcia, Randal Mills, Marion A. Kainer, Michael R. Roberts, Tillman M. Moore: Allograft Transplantation in the Knee: Tissue Regulation, Procurement, Processing, and Sterilization. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 31, No. 3 2003 American Orthopaedic Society for Sports Medicine. 38. Thoren K, Aspenberg P: Ethylene oxide sterilization impairs allograft incorporation in a conduction chamber. Clin Orthop, 1995, 318: 259-264. 39. Allograft associated bacterial infectionsUnited States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002,51: 207210. 40. Vangsness CT Jr, Triffon MJ, Joyce MJ, et al: Soft tissue for allograft reconstruction of the human knee: A survey of the American Association of Tissue Banks. Am J Sports Med, 1996, 24: 230234, 41. . ., . ., . . ., 1989, 116 42. . . et al. , ., 1965. 43. . . , 1963. 44. . . . , 1947, VIII, 5. 45. ., , . , 1969, 113 p. 46. . . . . - .. ., 1991, 354 . 47. . , , ., 1957, 608 p.

- . ., . ., . ., . . , , Summary Polarizing microscopy methods in differential diagnosis of infection in patients after total hip or knee replacement A new technique of polarizing microscopy was assessed for diagnostic value in differential diagnosis of septic and aseptic complications after total joint replacement. 56 patients with complications in the hip or in the knee were assessed. The possibility to differentiate periprosthetic infections from aseptic inflammatory complications using polarizing microscopy, spectropolarimetry, and microphasometry was established. Asymmetry and excess of spectral relation of light beam polarization azimuth differ in aseptic and in septic arthritis, including infected prosthesis, by 5.1-5.4 times. The methods sensitivity reaches 87-88% at specificity of 71-72%. Asymmetry and excess of phases coordinate distribution in laser microscopy of synovial fluid from patients with aseptic and septic arthritis, including periprosthetic infection, differ by 1.8-2.4 times. The methods sensitivity is 73-75% at specificity of 64-69%. The results of such assessments are available within 1.5-2 hours. Rezumat Diagnosticul difereniat al complicaiilor septice i aseptice dup endoprotezrile articulaiilor mari prin metoda de polarizare microscopic De autori a fost elaborat o noua tehnic de polarizare microscop pentru diagnosticul diferenial al complicaiilor septice sau aseptice dupa endoprotezarea articulaiilor mari au fost 216

evaluai 66 de pacienti cu complicaii la nivelul articulaiei oldului sau a genunchiului. A fost stabilit posibilitatea de a diferenia infeciile periprotetice de complicatii inflamatorii aseptice, folosind microscopie polarizant, spectropolarimetru, i microphasometrie a probelor lichidului sinovial. Asimetrie i exces de relaia spectrale de lumina polarizata azimut fascicul difer n aseptice i n artrita septica, inclusiv infectate proteze, de 5.1-5.4 ori. Sensibilitatea metodei atinge 87-88% cu specificificare de 71-72%. Asimetrie i exces de distribuie coordonate faze "n microscopia cu laser de lichid sinovial de la pacienti cu artrita aseptice i septice, inclusiv infectii periprotetic, difer de 1.8-2.4 ori. Sensibilitatea metodei este de 73-75% cu specificarea de 64-69%. Metodele utilizate fac posibil diagnosticarea proceselor septice i aseptice n timp de 1,5-2 ore. - . 66 . , , . 5,1 - 5,4 . 87% -88% 71% -72%. 1,8-2,4 . 73% -75% 64% -69%. - 1,5 - 2 . , , . , 1-2%, 3-5% [1,7,8]. , , , , , ; , . [8,9,10], , .. , , , , , [3,9]. , 2-5 20 . , - , . [5,6] ( , , ) - , , , , , .

217

, - . 66 . 44 , , , , I-III, . 12 , , , 4 ( ). 11 S. aureus Pseudomonas aeruginosa. , , . . -1 ( -1) (. 1). , , . MATLAB 1-4 (, , )

. 1. - -1. 1 - He-Ne , 2 - , 3 - , 5, 8 , 4, 9 - ; 6 - , 7 - , 10 - CCD , 11 - . - 1,5 - 2 . 1 , , , . 218

2 . , . , , . ( = 650 ) (. 2).

. 2. . ( = 610-650 ) 1 (. 3).

3. . 1-4 ( 1). 219

1 o 1 ( n 44 ) 2 ( n 12 ) 0,016 0,0029 0,031 0,005 0,17 0,026 2,25 0,37 0,68 0,11 0,38 0,063 0,41 0,073 3,48 0,57

1, 1 2 5,1-5,4 . , . , 2. 2 1 ( n 44 ) 2 ( n 12 ) 0,72 0,012 0,87 0,13 0,095 0,013 0,145 0,023 0,84 0,11 2,09 0,34 4,12 0,68 2,23 0,36 2, 1,8-2,4 . 87% -88% 71% -72%. 73% -75% 64% -69%. , . 1. , . 220

2. 5,1 - 5,4 . 87% -88% 71% -72%. 3. 1,8-2,4 . 73% -75% 64% -69%. 4. - 1,5 - 2 . 1. .., .., .. / / - 23-24 2004 -..33-36. 2. .., .., .., .. / / , - 2007. - 3 - . 38-41. 3. .., .. / / .-2006.-11-12.-.55. 4. .., .., .. / / , - 2007. - 4 - . 20-26. 5. / .. , .. , .. [ .].; . .. . . ..:,2000.-305. 6. : / .. , .. , .. , .. . .: -, 2007. - 314 . 7. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 19821991 / V.C. Weston, A.C. Jones, N. Bradbury [et al.] // Ann Rheum Dis. - 1999. - 58. P. 214 219. 8. Trampuz A, Osmon DR, Hanssen AD, Steckelberg JM, Patel R. Molecular and antibiofilm approaches to prosthetic joint infection. Clin Orthop Relat Res. 2003;414:6988. 9. Blom AW, Brown J, Taylor AH, Pattison G, Whitehouse S, Bannister GC. Infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(5):68891. 10. Cui Q, Mihalko WM, Shields JS, Ries M, Saleh KJ. Antibiotic-impregnated cement spacers for the treatment of infection associated with total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):87182.

221