Sunteți pe pagina 1din 29

PANCREATITA CRONICA

Petru Adrian Mircea Clinica Medicala I

PANCREATITA CRONICA - Definitie

Boal pancreatic inflamatorie cronic, progresiv, caracterizat prin: clinic


durere recurent sau persistent
atacuri de pancreatita acuta recurenta, dar care poate exista i n afara durerii (eventual)

insoit (frecvent) de insuficien pancreatic

evolutiv - evoluie ndelungat, cu 2 stadii:


precoce atacuri recurente de pancreatit acut tardiv insuficienta secretorie exocrina, DZ si calcifieri simptomele/semnele funcionale pot persista i dup ndeprtarea cauzei (spre deosebire de pancreatita acut)
2

PANCREATITA CRONICA - Definitie

ELEMENTE CARACTERISTICE (morfo-functional)

distrucie progresiv a esutului pancreatic alterare permanent a funciei secretorii insuficien pancreatic:
exocrin = steatoree (malabsorbie) endocrin = diabet zaharat secundar pancreatic

PANCREATITA CRONICA - Morfopatologie Modificri - focale, segmentare sau difuze i cu grade variate, in esen: scleroz canalicular obstructiv, neregulat distrugerea / pierderea elementelor secretorii pancreatice exocrine (parenchim) - atrofie glandulara respectarea insulelor Langerhans (pn n stadiile avansate)

Tipuri de leziuni
inflamaie, edem, necroz (variabil) - n legatur cu recurena dilatri / stricturi (stenoze) ductale atrofie glandulara fibroz trombi proteici / calculi intracanaliculari pseudochiste (+ infecie)

particularitate - leziunile nu sunt rezolutive spontan !


4

PANCREATITA CRONICA - etiologie

In marea lor majoritate (35-90%), pancreatitele cronice au drept cauz etilismul cronic (>150 g/zi, timp de cel puin 4-5 ani).
Cea mai utilizat clasificare etiologic este cea sistematizat mnemotehnic prin formula TIGAR-O:

PANCREATITA CRONICA - etiologie


Cauza major Toxicmetabolic Factori etiologici Alcool Insuficiena renal cronic Hipercalcemie (hiperparatiroidism), hiperlipemie (rar) Medicamente* Pancreatita cronic "juvenil", "senil", tropical Autosomal dominanta (tripsinogen cationic [mutatii codon 29 si 122]) Autosomal recesiva gene modificate (mutatii CFTR si SPINK1, deficit alfa-1-AT) Autoimuna cronica asociata cu IBD, Sd. Sjogren, ciroza biliar primitiva Autoimuna izolata Postnecrotica (severa acuta) - acuta recurentiala Ischemie vasculara

Idiopatic Genetic

Autoimuna Recurenta si severa acuta

Obstructiv

Pancreas divisum Disfuncia sfincterului Odi Obstrucie ductal tumori ampulare, fibroza ductal pancreatica postraumatic

CFTR = regulatorul conductantei transmebranare al fibrozei chistice SPINK 1 = inhibitorul peptidazei serinei, tip 1 Kazal (codeaza un inhibitor al tripsinei...) * medicamentele induc cel mai frecvent PAcut; unele medicamente ar putea induce PCr: IECA, statine, azathioprina, steroizi, lamivudina, hidroclorotiazide, ac. valproic, contraceptive orale, IFN 6

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza

TEORII PATOGENETICE

1. 2. 3. 4.

Toxic-metabolic Stress oxidativ Litiaz i obstrucie ductal Necroz-fibroz

Recent (relativ) achizitii stiintifice - mec. celulare, genetice si moleculare ale fibrozei pancreatice noi modele patogenetice
7

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza

IPOTEZA TOXICA-METABOLICA (alcool) alcoolul - actiune direct toxica asupra celulei acinare
acumulare intracelulara de lipide - degenerare grasa, urmata de necroza celulara si apoi fibroza extensiva

rezultat: "steatopancreatita"
asemanare cu modelul hepatopatiei toxice etanolice

critica:
probabil ca fenomenul este paralel si nu precursor al pancreatitei

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza

IPOTEZA STRESULUI OXIDATIV



cauza Pancreatitei cr. = hiperactivitatea oxidazelor hepatice => stres-ul oxidativ exacerbat prin : factori din circulatia sistemica
niveluri inalte de substrat (ex. grasimi) niveluri inalte ale inductorilor (alcool, medicamente)

sau refluxul biliar in ductul pancreatic azi: SO este real, dar probabil nu este initiatorul P.Cr.
produsi oxidanti generati de hepatocite si secretati in bila

reflux biliar in pancreas


alterari oxidative la niv. acinar si cel. ductale expunere cronica la stress oxidativ fibroza
9

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza


IPOTEZA LITIAZICA SI A OBSTRUCTIEI DUCTALE indivizi predispusi - secretie pancreatica litogena formare de trombi proteici si calculi acumularea microcalculilor - ulceratii si inflamatie ductulara obstructia ductulara - atrofie, insuf. exocrina si fibroza glandulara

10

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza IPOTEZA NECROZA - FIBROZA episod (episoade) de pancreatita acuta infiltrat inflamator acut in ariile periductale vindecarea - depunere periductala de colagen compresiune extrinseca a ductelor = obstructie complex acinar staza... atrofie celulara, fibroz, formare de calculi

11

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

Elemente definitorii
evoluie insidioas, caracterizat (in stadiile avansate) printr-un trepied: durere sindrom de malabsorbie diabet zaharat

cu cteva particulariti:
vrsta diagnosticului iniial - 35-45 ani 1/2 din pacieni prezint episoade acute pe fondul evoluiei bolii cronice 1/3 pot prezenta ca simptom unic durerea (numai 10% nu prezint durere) n majoritatea cazurilor, durerea scade n intensitate, dup ani de evoluie

12

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

1. DURERE - simptom major


localizare epigastric - etaj abdominal superior iradiere posterioar, transfixiant; poziii antalgice durata mare - continu, eventual cu exacerbri creeaz dependen de analgezice evoluie variabil (la 2/3 diminu in timp de ani) paralel cu agravarea bolii asociat, uneori, cu greuri si vrsturi

CAUZE
creterea presiunii intraductale si intrapancreatice lezarea terminaiilor nervoase episoade de inflamaie
13

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

2. MALABSORBIE (insuficiena secretorie exocrin)


Grsimi (absena lipazei)


cnd >90% din capacitatea secretorie exocrina s-a pierdut steatoree consecinta a absenei lipazei ingestia grsimilor accentueaz durerea, diareea

Proteine (absena enzimelor proteolitice)


creatoree - posibil de compensat prin alimentaie

Hidrai de carbon (absena amilazelor)


rar - cnd 97% din capacitatea secretorie s-a pierdut

Vitamina B12
deficit de tripsin => deficit de clivare complexului Vit. B12 + proteina R => anemie macrocitar
14

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

3. DIABET ZAHARAT SECUNDAR rezultat al insuficienei secretorii endocrine (insulina) 17% din cei cu PC calcifiant - DZ secundar Particulariti: nu se complic cu angio/neuropatie (de obicei) sensibilitate nalt la insulin (deficit concomitent de glucagon

15

PANCREATITA CRONICA Tablou clinic

EXAMEN OBIECTIV nespecific ! durere exacerbat (la palpare) mas tumoral (la palpare) slbire (malabsorbie) - fr deficit ADEK

eventual, icter obstructiv prin :


leziuni cicatriceale CBP pseudochiste masa parenchimatoasa cefalica - PCr pseudotumoral
16

PANCREATITA CRONICA Explorari

1. BIOCHIMIA SERULUI - nu exist teste specifice ! amilaze / lipaza


normale (exceptie cresc eventual in atacul recurenial)

tripsinogen seric
valori patologice = < 20 ng / ml

modificri de afectare hepatic (eventual)


citoliza, sindrom de colestaz (daca exist obstrucia CBP)

hiperlipemie (eventual) hiperglicemie (eventual)

In pancreatita autoimuna sugestiv: autoanticorpi serici


Atc anti IgG4, Atc antinucleari, factor reumatoid

cresterea VSH
17

PANCREATITA CRONICA Explorari

2. STEATOREEA aspectul scaunului


macroscopic microscopic

determinarea cantitativ a eliminrilor de grsimi n scaunul colectat / 72 ore:


la un aport de 100 g/zi => peste 10 g/24 ore (valorile normale sunt sub 7 g/24h) n PC avansat - eliminari > 30-40 g/zi !

18

PANCREATITA CRONICA Explorari

3. METODE IMAGISTICE Progres modern excepional, dar n continuare nu pot dg. stadiile timpurii ale PCr. Rgr simpl
calcifieri pancreatice

US, CT, EUS (ecoendoscopia)


calcifieri, litiaz pancreatica, dilatri Wirsung, pseudochiste EUS astazi
metoda de electie noninvaziv, rata inalta de acuratete

MRI singura sau dupa stimulare cu secretin


evideniaz modificari canaliculare

ERCP (metoda de referin !) - invaziv


dilatri / stricturi, calculi, chiste
19

PANCREATITA CRONICA Explorari

4. EXPLORARI FUNCTIONALE apreciaza capacitatea secretorie exocrin teste directe (apreciaz volumul i/sau compoziia secreiei pancreatice)
teste de stimulare hormonal (secretina sau secretin pancreozimina), apoi cuantificarea in aspiratul duodenal a
volumului secretiei pancreatice bicarbonatilor concentratiei de enzime

testele directe reprezinta in continuare metoda standard de aur dar


sunt invazive rar utilizate in practica clinica
20

PANCREATITA CRONICA Explorari

4. EXPLORARI FUNCTIONALE - apreciaza capacitatea secretorie exocrin testul elastazei fecale


normal > 200 g/ g materii fecale patologic < 200 g/ g (0.20 g per kg) in scaun sub 100 g / g fecale = insuficienta secretorie severa intre 100 - 200 g/ g = insuf. pancreatica daca exista si alte criterii
suplimentarea exogena cu enzime pancreatice nu altereaza rezultatele, necesita numai 20 g scaun

teste indirecte (exploreaz capacitatea de digestie)


test PABA, testul pancreolauril (se bazeaz pe determinarea urinar a nivelului unor compui rezultai din digestie) sunt insuficient de sensibile pentru a depista insuf. secretorie minima sau moderata pot fi utile in monitorizarea progresiunii PCr
21

PANCREATITA CRONICA Diagnostic

DIAGNOSTIC POZITIV Nu exista teste (metode de explorare) care sa pemita dg. timpuriu (precoce) al pancreatitei cronice
Criterii:
condiii etiologice (etilism) durere + malabsorbie + DZ metode imagistice (EUS + MRI + ERCP .) examen scaun + demonstrarea steatoreei testul elastazei fecale teste de stimulare (dac nu exist alte criterii sau n scop de cercetare)
22

PANCREATITA CRONICA Diagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL toate cauzele de durere abdominal toate sindroamele de malabsorbie pancreatita acut cu recderi tumori pancreatice icter obstructiv de orice cauza diabet zahat primar

23

PANCREATITA CRONICA Evolutie, complicatii

EVOLUTIE trenanta, indelungata dominata de durere (se atenueaza in timp, concomitent cu agravarea bolii) si denutritie progresiva risc de pentru adenocarcinom pancreatic
COMPLICATII Generale malabsorbie pentru grsimi, carenta B12, diabet zaharat Locale pseudochist, abces pancreatic ascit, pleurezie, pericardit (in recurene!) obstrucia CBP, duoden tromboze vasculare (v. port, v.splenic), anevrisme (a. splenica) risc crescut pentru adenocarcinom
24

PANCREATITA CRONICA Tratament TRATAMENT Poate fi medical, chirurgical sau endoscopic (protezare) TRATAMENTUL MEDICAL 1. DUREREA excluderea factorilor cauzali schimbarea stilului de viata
alcool, fumat, aport lipide, mese mici si repetate

scaderea secretiei pancreatice (antiH2, enzime pancreas) analgezice (abordare in trepte - de la cele comune la opiacee dependenta!) asociate cu antidepresive (depresia e frecventa) blocarea chimica / neuroliza plexului celiac ghidata imagistic, splanhnicectomia transtoracic prin toracoscopie) rezectie chirurgicala a pancreasului - exceptionala, mutilanta
25

PANCREATITA CRONICA Tratament medical

2. STEATOREEA SI MALABSORBTIA mese mici, cu continut lipidic redus aport exogen de enzime (aprox 40.000 u lipaza) - Panzcebil, Nutrizym, Kreon (tb. 10.000-25.000 u); doze: 20.000-200.000 u/zi asociere anti H2, IPP supleere (vit D, calciu, vit B12) in sd.de malabsorbtie sever
3. DIABETUL ZAHARAT insulina ! (atentie la hipoglicemia post-insulinica, glucagonul este de asemenea scazut!!) 4. PANCREATITA AUTOIMUNA (etiologie particulara) medicatie imunosupresoare
26

PANCREATITA CRONICA Tratament

Cand durerea nu poate fi controlata medicamentos sau/si cand tulb. nutritionale sunt majore, se recurge la trat. endoscopic si/sau chirurgical

TRATAMENT ENDOSCOPIC + ERCP


in litiaza simptomatica, stenoze, pseudochiste

drenaj endoscopic al ductului Wirsung (sfincterotomie sau stent)


asigura scaderea durerii

ESWL cu sau fara endoscopie


pare a fi eficienta in PCr cu calcifieri si litiaza pancreatica

drenaj transpapilar sau transgastric (pseudochist)


27

PANCREATITA CRONICA Tratament

Cand durerea nu poate fi controlata medicamentos sau/si cand tulb. nutritionale sunt majore, se recurge la trat. endoscopic si/sau chirurgical

TRATAMENT CHIRURGICAL Indicatii durere intratabila


splahnicectomie interventii de decompresiune pana la pancreatectomie totala (eventual asociata cu transplant de celule insulare autologe)

obstructie severa, hemoragie, suspiciune de cancer


28

PANCREATITA CRONICA Tratament

PROFILAXIA RECADERILOR
Scop
prevenirea durerii ameliorarea maldigestiei secundare insuficientei secr. exocrine tratamentul etiologic al PC non-etanolice

Metode
abstinenta la alcool administrarea de mese reduse cantitativ, fractionate tratament specific al PC non-etanolice (daca exista)

29