Glomerulonefrita acuta este o afectiune renala caracterizata prin inflamatia glomerulilor renali, adesea declansata ca urmare a unui trigger

imun. Inflamatia si proliferarea locala de tesut glomerular poate determina leziuni ale membranei bazale glomerulare, mezangiului si endoteliului capilar renal. In cadrul glomerulonefritei acute pacientii acuza aparitia brusca a unor semne si simptome precum hematurie, proteinurie, edeme,hipertensiune. Glomerulonefrita poate sa apara in cadrul unor afectiuni renale sau ca urmare a unor boli sistemice. Cea mai frecventa cauza de glomerulonefrita, in intreaga lume, pare a fi nefropatia cu Ig A (numita si boala Berger). Glomerulonefrita postinfectioasa, in principal cea poststreptococica a fost intens studiata, acesta fiind unul din putinele cazuri in care s-a putut determina cu e actitate triggerul activarii anormale a sistemului imun. In restul cazurilor nu s-a putut stabili care este evenimentul patogen care a dus la formarea comple elor imune. Glomerulonefrita poate sa apara la orice varsta, insa cea postinfectioasa este mai frecventa la copii. !orma poststreptococica este mai des diagnosticata la pacientii cu varsta intre " - #$ ani. %oar #$& dintre cazuri sunt diagnosticate la adultii cu varsta peste '$ de ani. Glomerulonefrita ramane una din principalele cauze de aparitie ainsuficientei renale cronice (aceasta recunoscand o astfel de etiologie in ()& din cazuri). In forma sa acuta, glomerulonefrita are o mortalitate (la copii) de pana la *&, insa in ma+oritatea cazurilor starea pacientului se amelioreaza ca raspuns la tratament.

Cauze
Cauzele de aparitie a glomerulonefritei acute sunt grupate in postinfectioase, renale si sistemice. Acestea sunt descrise in cele ce urmeaza. - Cauzele postinfectioase: cel mai adesea este vorba de infectii cu specii de ,treptococ (de e emplu ,treptococ de grup A, beta-hemolitic), dar si alte bacterii au fost implicate (,tafilococi, -.cobacterii, ,almonella, /reponema pallidum, actinobacili). 0ot sa apara si dupa infectii virale (cu C.tomegalovirus, virusuri Co sa1ie, virus 2pstein Barr,virus hepatitic B) sau parazitice (cel mai adesea cu 0lasmodium malariae, 0lasmodium falciparum, ,chistosoma, /o oplasma), dupa abcese viscerale, endocardite, pneumonie3 - Cauzele sistemice: in principal vasculite (granulomatoza 4egener), boli de colagen (lupus eritematos sistemic), vasculita de hipersensibiltate, crioglobulinemia, poliarterita nodoasa, purpura 5enoch ,chonlein, sindromul Goodpasture. Glomerulonefrita poate sa apara si ca urmare a unor tratamente sistemice cu peniciline, sau compusi cu aur3 - Afectiuni renale: boli glomerulare primare (glomerulonefrita membranoproliferativa, boala Berger, glomerulonefrita mezangiala proliferativa pura).

Mecanism fiziopatologic
6eziunile glomerulare caracteristice glomerulonefritei acute sunt rezultatul formarii si depunerii in situ a unor comple e imune. Ca urmare a acestor depozite, se modifica structura glomerulara, glomerulii aparand edematiati si prezentand infiltrate cu celule inflamatorii, iar la analiza cu microscopul electronic se poate evidentia si prezenta locala a imunoglobulinelor si fractiunilor complementului. In ciuda investigatiilor intense, pana in acest moment nu s-a putut stabili cu e actitate care este stimulul care declanseaza activarea anormala a sistemului imun si ce determina de fapt formarea si depunerea comple elor imune circulante. %oar glomerulonefrita poststreptococica are triggerii cunoscuti si identificati sub forma unor derivate din proteinele streptococice.

La nivelul glomerulilor apar ca urmare a depunerii acestor complexe imune o serie de modificari morfologice si functionale, caracterizate prin: - 0roliferare celulara7 creste astfel numarul celulelor din interiorul glomerului datorita proliferarii endoteliale, mezangiale si epiteliale3 - 0roliferarea leucocitara3 - Ingrosarea membranei bazale glomerulare7 apare pe masura ce se ingroasa peretii capilarelor glomerulare3 - ,cleroza si hialinizarea glomerulara7 ambele sunt leziuni ireversibile. /oate aceste modificari pot avea caracter global, focal sau segmental si vor determina aparitia clinica a proteinuriei,hematuriei, reducerii filtratului glomerular (si oligoanurie) si aparitia sedimentului urina

Simptomatologie
Glomeronefrita acuta este o afectiune cu debut brusc, uneori in plina stare de sanatate. 0acientul tipic pentru o astfel de afectiune este baiat, cu varsta intre ( - #' ani, la care se observa aparitia edemelor periorbitale si faciale, adesea in conte tul unei infectii poststreptococice. /abloul clinic al glomerulonefritei acute este adesea nespecific (astenie, dureri generalizate, dureri abdominale, alterarea starii generale, febra), insa poate include si urmatoarele semne si simptome, mai sugestive pentru o afectiune renala7 - 5ematurie7 este un simptom universal. 5ematuria macroscopica apare la peste 8$& dintre pacienti, restul avand hematurie microscopica3 - 9ligurie3 - 2deme periferice, periorbitale (la apro imativ :)& dintre pacienti, mai ales la copii)3 - Cefalee, care poate sa apara secundar hipertensiunii3 - Confuzie, dezorientarea temporo-spatiala7 apar ca urmare a hipertensiunii cu valori maligne3 - %ispnee apare mai frecvent la adulti ca urmare a edemului pulmonar3 - %urere in flanc secundara punerii in tensiune a capsulei renale (prin renomegalie). In unele situatii pacientii pot avea un tabloul clinic dominat de semne si simptome induse de afectiunea sistemica de baza, care poate precipita aparitia glomerulonefritei. In functie de unele boli frecvent asociate glomerulonefritei, pacientul poate prezenta7 - /riada specifica granulomatozei 4egener7 sinuzita, infiltrat pulmonar, nefrita3 - ,imptome specifice purpurei 5enoch ,chonlein7 greturi, varsaturi, durere abdominala, purpura3 - Artralgii, in conte tul e istentei lupusului eritematos sistemic3 - 5emoptizie recurenta in cazul sindromului Goodpasture.

Investigatii paraclinice
In vederea stabilirii diagnosticului pozitiv de glomerulonefrita acuta, medicul trebuie sa investigheze foarte atent pacientul. ,e va incepe prin realizarea anamnezei, in cadrul careia se vor stabili caracteristicile principalelor simptome, momentul debutului si evolutia in timp a acuzelor. In vederea identificarii unor eventuali triggeri se va efectua si un sumar al celor mai importante afectiuni recente din istoricul medical al pacientului si se vor analiza si eventualele boli cronice.

Examenul fizic al pacientilor pare uneori normal, insa in majoritatea cazurilor este dominat de prezenta edemului, ipertesiunii si oliguriei: - 2demul este localizat cel mai adesea la nivelul fetei, in special in regiunea periorbitala3 - 5ipertensiunea apare la peste :$& dintre pacienti3 - 5ematuria este si ea observata3 - 2ruptii cutanate7 in cazul nefritei lupice apare in mod clasic rashul malar3 - Artrita3 - 2 amenul neurologic poate sa apara anormal, pacientul manifestand o stare generala de confuzie (mai ales daca au aparut complicatii precum encefalopatia hipertensiva). Alte semne care pot fi inregistrate la e amenul fizic, dar care nu sunt foarte specifice si nici foarte frecvente includ7faringita, impetigo, infectii respiratorii acute, durere abdominala, castig ponderal, paloare cutanata, ulcere orale, purpura palpabila. In urma efectuarii anamnezei si a e amenului fizic se poate ridica suspiciunea clinica de glomerulonefrita acuta. Medicul tre!uie insa sa acorde foarte mare atentie tuturor detaliilor deoarece exista " sindroame renale care pot mima foarte !ine simptomele din etapele initiale ale glomerulonefritei: - 0urpura anafilactoida cu nefrita3 - Glomerulonefrita cronica cu acutizare3 - 5ematurie idiopatica3 - ;efrita familiala. In vederea sta!ilirii diagnosticului de certitudine se pot realiza o serie de investigatii paraclinice precum: #$ %emoleucograma completa: poate evidentia o reducere a hematocritului3 &$ Electroliti, uree, creatinina: apar modificate ca urmare a compromiterii functiei renale3 '$ Analiza urinii: aspectul urinii este modificat, osmolaritatea este mai crescuta (e ista mai multe elemente figurate si proteine), sunt prezente proteine, eritrocite si un sediment urinar alcatuit din fragmente celulare3 "$ (estul la antistreptolizina )7 titrul este crescut la apro imativ :$& dintre pacienti3 *$ +eterminarea mar,erilor inflamatiei: adesea acestia sunt crescuti, in special viteza de sedimentare a hematiilor3 -$ %emoculturi: sunt indicate a fi realizate in cazul pacientilor cu febra, stare imunodeprimata, istoric de abuz de droguri intravenoase. Investigatiile imagistice presupun realizarea7 .$ /adiografiilor: sunt necesare in cazul pacientilor cu tuse cronica, cu sau fara hemoptizie (in vederea stabilirii unei eventuale congestii pulmonare, sindrom Goodpasture, granulomatoza 4egener)3 0$ Ecocardiografiilor: pot fi realizate pacientilor cu murmur cardiac anormal sau cu hemoculturi pozitive, deoarece pot folosi la e cluderea unor valvulopatii, endocardite sau revarsat pericardic3 1$ Ecografiilor renale7 pot evalua marimea rinichilor si pot evalua gradul fibrozei. <n rinichi cu dimensiuni mai mici de = cm este sugestiv pentru o fibroza intraparenhimatoasa avansata. Adesea, o astfel de dimensiune semnifica ireversibilitatea leziunilor3 #2$ (omografiilor computerizate7 sunt recomandate pacientilor cu status mental alterat, sau celor cu hipertensiune cu valori foarte mari (maligne). <na din cele mai utile proceduri in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine este biopsia

renala. Candidatii potriviti pentru biopsie sunt pacientii cu istoric familial de afectiuni renale si pacientii cu simptome atipice, inclusiv proteinurie masiva, sindrom nefrotic si o crestere foarte rapida a nivelurilor creatininei.

(ratament
Glomerulonefrita nu este, de obicei, o afectiune care sa puna viata pacientului in pericol (cat timp semnele vitale sunt normale si nu e ista afectiuni cronice). Insa, pacientii cu semne de afectare neurologica si cei cu hipertensiune trebuie sa aiba prioritate si sa fie investigati, diagnosticati si tratati in regim de urgenta. (ratamentul glomerulonefritei se face in functie de afectiunea pe fondul careia a aparut 3daca aceasta a fost identificata4, sc emele terapeutice incluzand urmatoarele: - Corectarea anumitor anomalii electrolitice (daca au aparut), in principal hipocalcemiei, hiper1alemiei si acidozei3 - 0entru glomerulonefrita poststreptococica7 se insista asupra eradicarii infectiei prin tratament antibiotic. ,e poate administra penicilina la pacientii care nu au alergie la aceasta3 - 0entru pacientii cu sindrom nefritic acut7 se va restrictiona aportul de lichide, daca pacientul are edeme. ,e pot administra diuretice de ansa daca pacientii au proteinurie3 - 0entru encefalopatia hipertensiva7 se recomanda tratamentul in regim de urgenta. 0acientul trebuie adesea intubat pentru a se preveni dezechilbrarea sa. /ratamentul trebuie apoi orientat in functie de organul care a fost implicat in mod specific. 5lomerulonefrita acuta poate !eneficia de tratament pe !aza de corticosteroizi si agenti citotoxici in urmatoarele conditii: - Glomerulonefrita aparuta prin hipersensibilitate3 - >asculite3 - 0urpura 5enoch ,chonlein3 - Boala serului3 - 6upus eritematos sistemic3 - ,indrom Goodpasture.

Complicatii
Complicatiile glomerulonefritei acute pot fi numeroase si includ: - -icrohematurie (anomalie prezenta in buletinele de analize ale urinii) care poate persista chiar si ani de zile3 - 0rogresie a declinului functiei glomerulare3 - 2volutie spre scleroza3 - 5ipoalbuminemie si anasarca (edem generalizat)3 - 2dem pulmonar. La pacientii care s-au prezentat inca de la inceput cu ipertensiune severa, encefalopatie si edem pulmoanr pot sa apara complicatii sugestive pentru insuficiente multiple de organ, precum: - ?etinopatie hipertensiva3 - 2ncefalopatie hipertensiva3 - Glomerulonefrita rapid progresiva3

- ,indrom nefrotic3 - Insuficienta renala cronica.

6rognostic
6rognosticul pacientilor variaza foarte mult in functie de etiologia glomerulonefritei, de exemplu: - In glomerulonefrita poststreptococica, prognosticul pe termen lung este in general bun. -a+oritatea pacientilor sunt complet asimptomatici dupa ) ani de la finalizarea tratamentului, si doar #-8& dintre ei au risc de a se confrunta cuinsuficienta renala cronica3 - 0rognosticul pacientilor cu proteinurie masiva, hipertensiune severa si cresteri semnificative ale nivelului creatininei este mult mai rezervat3 - 0rognosticul este influentat negativ si in situatia in care pacientul are complicatii cardiopulmonare sau neurologice