BOLI INFECIOASE CU POARTA DE INTRARE RESPIRATORIE

VIROZE RESPIRATORII
DEFINIIE Sunt boli produse de mai multe virusuri cu tropism pentru arborele respirator, care produc tablouri clinice polimorfe, necaracteristice pentru tipul de virus cauzal i care se manifest ndeosebi prin semne de inflamaie acut a diferitelor poriuni ale aparatului respirator i care pot da manifestri la distan. Importan - inciden mare (80% din totalul infeciilor respiratorii); - contagiozitate crescut (avnd deseori caracter epidemic); - diversitate etiologic, ( > 200 serotipuri virale cu tropism respirator).

Clasificare n funcie de segmentul respirator afectat:

Viroze ale cilor respiratorii superioare; Viroze ale cilor respiratorii mijlocii; Pneumonii interstiiale virale; Viroze cu manifestri generale i respiratorii.

Clasificarea virusurilor cu tropism respirator

FAMILIA Virusuri cu tropism respirator exclusiv MYXOVIRUSURI ADENOVIRUSURI RHINOVIRUSURI CORONAVIRUSURI ENTEROVIRUSURI GENUL V. Gripale A, B, C V. paragripale tip 1,2,3,4 V. sinciial respirator V. poliomielitice 1, 2, 3 V. Coxsackie A,B V. Echo V. rujeolic V. urlian

Virusuri cu tropism respirator facultativ Virusuri care afecteaz tractul respirator n cadrul altor boli infecioase (cu transmitere aerogen i afectare respiratorie ca poart de intrare i loc de multiplicare primar)

MYXOVIRUSURI

HERPES VIRUSURI

V. varicelozosterian V. citomegalic V. Ebstein Barr

V. rubeolic

TOGAVIRIDAE

PATOGENIE
Virusul invadeaz celulele mucoasei respiratorii unde se multiplic cu distrugerea acestora i eliberarea virusurilor noi formate care vor invada alte celule. Se produce o propagare a infeciei de la celul la celul cu reacie local care se manifest prin perioad de incubaie scurt i fenomene catarale intense. Apare hiperemie a epiteliului, edem i hipersecreie. Fenomenele generale nu sunt prea intense, dar ele pot apare ca o consecin a difuzrii de substane toxice rezultate i a virusului. Ex: virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, retrovirusuri, rinovirusuri.

Virusul folosete mucoasa respiratorie drept poart de intrare ptrunznd prin aceasta i disemineaz pe cale sanguin n tot organismul provocnd o boal general. n cadrul acestei boli apar manifestri legate de poarta de intrare. Ex: virusurile herpetic, rujeolic, rubeolic, enterovirusuri.

EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infecie este reprezentat de bolnav cu manifestri clinice evidente sau inaparente. Transmiterea se face prin picturile Flgge, favorizat de fenomenele catarale care creeaz un mediu infecios n jurul sursei. Calea de ptrundere este cea aerian, dar nivelul poate s fie diferit. Receptivitatea este general iar imunitatea slab, specific de tip i de scurt durat. Virozele respiratorii pot evolua sub form de cazuri sporadice, mici focare epidemice, epidemii limitate.

CLINICA I FORME CLINICE

Coriza acut provocat n 50% din cazuri de rinovirusuri, adenovirusuri, virusurile paragripale, virusul respirator sinciial. Clinic se manifest cu rinoree, strnut, congestia mucoasei, cu sau fr fenomene generale infecioase. Se poate asocia cu conjunctivit sau faringit. Faringita acut prezint senzaie de uscciune la nivelul faringelui, congestie, picheteu hemoragic. Poate fi ntlnit n infecia cu virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, rotavirusuri, herpesvirusuri. Laringita acut obstructiv sau crupul viral se manifest cu tuse, dispnee, tiraj, cornaj, tuse ltrtoare. Laringotraheita obstructiv se produce prin apariia unor zone ulceronecrotice la nivelul laringelui i traheii, acoperite cu depozite purulente i manifestat prin dureri violente retrosternale cu caracter sufocant. Afeciunea este cauzat de virusurile paragripale, v. gripal, v. respirator sinciial putnd provoca chiar moartea prin sufocare la copilul mic. Bronita acut cu tabloul clinic clasic al bronitei sub form de tuse seac la nceput, apoi productiv, raluri bronice, dureri toracice, febr sau subfebriliti. Ageni determinani: v. gripal, v. paragripale, adenovirusurile, v. rujeolic i altele.

 Broniolita acut se ntlnete cu predilecie la sugar i copilul mic. Virusul afecteaz epiteliul broniolar, aprnd urmtoarea simptomalogie: tuse, polipnee, wheezing, raluri sibilante, febr inconstant. Fac forme grave de boal prematurii, nou-nscuii cu cardiopatie congenital, copiii cu mucoviscidoz, bolnavii cu deficit imunitar congenital sau acut. La acetia broniolita poate s fie la originea unei detrese respiratorii grave. Tratamentul cu Ribavirin este activ pe toate virusurile implicate n broniolitele virale (v. sinciial respirator, v. parainfluenzae 1, 2, 3, v. influenzae A, B, adenovirusuri, rinovirusuri). Doza sub form de pudr liofilizat n aerosoli in vitro este activ la o concentraie de 3-10 pg/ml. Pneumonii cu aspect interstiial i tablou clinic bine conturat pot fi produse de toate virusurile cu tropism respirator. Boli febrile de tip gripal cu sau fr exantem manifestate prin febr de tip bifazic, mialgii, cefalee, manifestri respiratorii minore. Pot apare erupii de tip rujeoliform, scarlatiniform, peteiale, etc. Manifestri clinice extrarespiratorii: meningite, encefalite, adenite mezenterice, nefrite, miocardit. n aceste cazuri simptomatologia clinic este dominat de suferina organului n cauz care poate masca sau minimaliza manifestrile respiratorii.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al virozelor respiratorii este uor de pus, dar dificil de stabilit cel etiologic. Datele epidemiologice, atunci cnd exist sunt foarte utile i permit chiar precizarea etiologic cu mare probabilitate. Izolarea virusului n cauz din spltura nazofaringian sau din alte produse permite diagnosticul, dar nu cu certitudine. Se pot izola de la acelai bolnav concomitent mai multe tipuri de virus i atunci este greu de precizat virusul incriminat. Examenul serologic este mai fidel pentru diagnostic. Se pot folosi reacii de aglutinare, hemaglutinoinhibare i tehnica anticorpilor fluoresceni. Pentru diagnosticul etiologic sunt necesare laboratoare bine dotate tehnic.

TRATAMENT
Nu dispunem de tratament specific. Pentru formele uoare i medii necomplicate tratamentul este simptomatic: antipiretice, paracetamol, aspirin (de evitat la copii sindrom Reye). Pentru formele severe, sufocante, se recomand terapia antiinflamatoare energic, oxigenoterapie, umidificarea aerului inspirat corticoterapie dexametazon 2-4 mg la 6 ore im sau p. o. n scopul scderii edemului subglotic. Pentru broniolitele capilare bronhodilatatoare, fluidifiante bronice, kineziterapie. Suprainfeciile bacteriene se trateaz cu antibiotice: Eritromicin 30 mg/kg. c/zi; Amoxicilin 2 g/zi; Doxicilin 200 mg/zi; Cefalosporine de generaia I orale (cefadroxil 2 g/zi). Bolnavilor cu afeciuni cronice pulmonare li se recomand Augmentin 2 g/zi, Amoxicilin, Cefalosporine de generaia I sau II orale, Macrolide, Fluorchinolone (ciprofloxacin), Cotrimoxazol. Tratamentul etiologic: Ribavirina se administreaz n broniolita capilar a sugarului. n cazul incriminrii virusurilor gripale sau paragripale se administreaz Amantadina i Ribavirina profilactic.

PROFILAXIA
Este foarte dificil din cauza numrului mare de virusuri implicate n etiologia virozelor, contagiozitii ridicate i rspunsului imun slab. Se aplic mai mult msuri de izolare pentru limitarea extinderii. Profilaxia specific prin vaccinare nu este rezolvat.

GRIPA
DEFINIIE Boal infecioas acut produs de virusurile gripale, avnd mare contagiozitate i difuzibilitate, caracterizat clinic prin simptome generale intense, manifestri respiratorii neobligatorii, posibilitatea de apariie a complicaiilor sau de forme clinice severe.

ETIOLOGIE
Virusurile gripale sunt virusuri ARN din familia Orthomyxoviridae. Acestea se prezint sub form de corpusculi sferici cu dimensiunea de 80-110 nm i mai rar sub form filamentoas. Cresc pe oul embrionat i culturi celulare. Se cunosc 3 tipuri de virus gripal: tipul A (subtipurile A1, A2 sunt cele mai patogene i responsabile de cele mai mari epidemii). tipul B slab patogen. tipul C cel mai puin patogen. Antigenitatea lor este diferit, deci nu imunizeaz reciproc. Structura virusului: nucleocapsid cu simetrie helicoidal i anvelop glicoproteic. Anvelopa are la suprafa numeroi spiculi sau epi, constituii din 2 glicoproteine diferite care sunt de fapt cele 2 antigene de suprafa ale virusului gripal: neuraminidaza este o enzim care asigur eliberarea virionilor din celulele infectate, asigurnd infeciozitatea virusului gripal. hemaglutinina care permite ataarea virusului gripal la receptorii specifici de la suprafaa celulelor mucoasei respiratorii. Avnd proprieti hemaglutinante asupra hematiilor unor specii de animale, are importan n serodiagnostic (Reacia Hirst).

Exista 3 tipuri de virusuri gripale: A,B,C; Virusurile gripale de tip A-pot infecta oameni,pasari,porci,cai,foci,balene si alte animale,dar pasarile salbatice reprezinta gazdele naturale ale acestora; Ele se impart in subtipuri in functie de cele doua proteine de suprafata (hemaglutinina-HA si neuraminidaza-NA); Exista 15 subtipuri de HA si 9 de NA,intre care sunt posibile multiple combinatii; Numai anumite subtipuri (H1N1,H1N2,si H3N2) determina imbolnaviri la om;

Virusul gripal B se gaseste in mod normal numai la oameni,si nu se clasifica in subtipuri; Determina epidemii dar nu si pandemii; Virusul gripal C determina forme usoare de imbolnavire,cazuri sporadice; Virusurile B si subtipurile de virus A se caracterizeaza in plus prin existenta variantelor; Noile variante de virus inlocuiesc vechile variante,intr-o dinamica accentuata;

Istoricul pandemiilor:

1918-1919 gripa spaniola[A(H1N1)],care a provocat cel mai mare numar de decese cunoscut (500.000 in SUA si intre 20 si 50 milioane in restul lumii);
1957-1958gripa asiatica[A(H2N2)],primul caz in China,70.000 de decese in SUA;

1968-1969gripa Hong Kong[A(H3N2)],cu 34.000 decese in SUA,virus care circula in prezent; Ultimele doua virusuri pandemice sunt rezultatul recombinarii dintre virusurile umane si cele aviare.

 n funcie de tipul i aranjarea antigenelor de suprafa, fiecare serotip are mai multe subtipuri. Pentru tipul A exista 3 subtipuri H i 2 subtipuri N. Pentru fiecare subtip exist mai multe variante antigenice. Denumirea tulpinilor de virus gripal se face dup: tipul antigenic originea geografic numrul de ordine al tulpinii anul primei izolri simbolurile subtipurilor de H i N. Ex:A/Singapore/1/1976/H3N2 B/Hong Kong/2/1983/H1N1

Principala caracteristic a virusurilor gripale este marea labilitate genetic rspunztoare de modificri genetice structurale i de aranjarea antigenelor de suprafa rezultnd noi subtipuri i variante antigenice de virusuri gripale.

Exist 2 tipuri de variaii antigenice: majore (antigenic shift) soldate cu schimbarea antigenic brusc i complet a N i H, rezultnd noi subtipuri fa de care populaia este complet neimunizat. Acestea apar la interval de 10-14 ani i determin pandemii care debuteaz de obicei n Asia de Sud Est, de unde se extind rapid pe tot globul, afectnd 50-70% din populaie. minore (antigenic drift), soldate cu rearanjarea continu a antigenelor de suprafa i apariia unor noi configuraii antigenice (variante antigenice) fa de care populaia poate fi parial imunizat. Acestea apar la intervale de civa ani determinnd epidemii restrnse, cu caracter sezonier (iarna), care afecteaz n special copii neimunizai

EPIDEMIOLOGIE
Boala evolueaz epidemic sau pandemic. S-a apreciat c micile epidemii de grip se ntlnesc la 2-3 ani, iar pandemiile la 30-50 ani. Virusul A constituie tulpina generatoare de epidemii sau pandemii. Izvorul de infecie n grip este reprezentat de omul bolnav cu forme tipice sau atipice sau chiar inaparente. Datorit multiplicrii extrem de rapide a virusului n mucoasa respiratorie i eliminrii sale prin secreiile nazobronice, bolnavul devine contagios din ultima zi a perioadei de incubaie i contagiozitatea scade brusc dup 3 zile de boal. Calea de transmitere este direct, aerogen prin picturile Flugge i unde intervenia terelor persoane nu poate fi exclus i calea indirect complex prin intermediul obiectelor contaminate. Receptivitatea n grip este general datorit contagiozitii mari de peste 90%; aproape toate persoanele contaminate fac boala. Aceasta evolueaz n funcie de statusul imunitar al organismului, de virulena tulpinii i rezistena organismului. Indiferent de forma de boal, imunitatea post infecioas este durabil dar incomplet, fiind specific fa de subtipul cauzator. Receptivitatea colectiv a copiilor nou-nscui din mame care nu au fcut anterior boala, sau copii care nu au fost atini de ultimele epidemii, este destul de ridicat i ei constituie primul ealon de mbolnviri a noului val. Factorii naturali au o influen redus asupra procesului epidemiologic al gripei. Ea poate lua un caracter epidemic sau pandemic n orice anotimp. Factorii sociali prin supraaglomerare n spaii nchise, mijloace de comunicaie n comun, permit expansiunea mbolnvirilor, iar subalimentaia, surmenajul faciliteaz apariia bolii.

Virusurile aviare:

Numai virusurile de tip A (H5,H7,H9),circula la pasari; Virusurile H5 si H7 pot fi in plus clasificate in variante slab patogene si puternic patogene;
Ele nu infecteaza omul in mod normal;totusi cateva exemple de infectii umane in legatura cu focarele de gripa aviara au inceput sa fie raportate incepand cu 1997

Gripa aviara la om:

1997-H5N1-Hong Kong; 1999-H9N2-China si Hong Kong; 2002-H7N2-Virginia; 2003-H5N1-Hong Kong; 2003-H7N7-Olanda; 2003-H9N2-Hong Kong; 2003-H7N2-New York; 2004-H5N1-Thailanda ,Vietnam; 2004-H7N3-Canada.

PATOGENIE
Virusul ptrunde n organism pe cale aerian i se localizeaz la nivelul celulelor epiteliale ale mucoasei respiratorii. Fixarea la acest nivel este favorizat de antigenele sale de suprafa: hemaglutinina i neuraminidaza. Devenit intracelular, virusul se dezvolt la periferie imediat n interiorul membranei citoplasmatice. La terminarea ciclului genetic, virionul prsete celula gazd i invadeaz celulele vecine. Extinderea invadrii provoac leziuni celulare necrotice cu hiperemia ntregii mucoase, invazia de celule leucocitare, edem i hipersecreie. Aceste modificri produc fenomenele catarale ale mucoasei respiratorii. Prezena imunoglobulinelor A de la o infecie gripal anterioar mpiedic extinderea infeciei. De la acest nivel virusul trece n snge fixndu-se de hematii, provocnd o viremie de scurt durat i putndu-se localiza n alte organe ca meninge, miocard, muchi, etc. Datorit necrozei celulare, anumii componeni ai acesteia trec n circulaie i mpreun cu antigenul V acioneaz toxic asupra unor organe sensibile: sistem nervos, ficat, miocard, rinichi, suprarenale i ndeosebi la nivelul capilarelor unde determin fenomene de capilarit toxic. Datorit aciunii toxice apar fenomene de intoxicaie general manifestat clinic prin febr, cefalee, astenie, dureri musculare. Febra este un fenomen de aprare i ea este consecina fagocitrii virusului care provoac apariia unui factor umoral care acioneaz asupra centrului termoreglator. Sub influena febrei se produce o secreie sporit de interferon care asigur protecia celulelor neatinse de virus.

TABLOUL CLINIC
Incubaia este scurt, de1-3 zile. nceputul este brusc, uneori chiar brutal, cu febr, frison i alterarea rapid a strii generale. Bolnavul este astenic, acuz cefalee intens cu localizarea predilect supraorbitar, mialgii, rahialgii ndeosebi lombare care l oblig s stea n pat. Uneori bolnavii pot prezenta epistaxis, iar copiii convulsii. Pot apare tulburri digestive constnd n inapeten, greuri, vrsturi.
n perioada de stare simptomele de nceput se intensific, constatndu-se o discordan ntre semnele subiective foarte intense i cele obiective extrem de srace. Aceast perioad este dominat de semnele generale cu caracter toxic i mai puin de simptomele respiratorii care pot fi discrete. Febra ridicat se menine 3-5 zile dup care scade n crizis sau lisis scurt durat. Persistena febrei peste 6 zile denot apariia unei complicaii. Curba febril poate fi difazic n V sau W. Dup cel de al doilea puseu, febra scade definitiv sau pot persista subfebriliti mai mult timp. Faciesul bolnavului este vultuos, conjunctivele injectate, ochii lcrimeaz, pe tegumente pot s apar uneori erupii sub forma unui rash pasager i herpes labial. Bolnavul prezint o hiperestezie cutanat care se accentueaz la atingere. Cefaleea este puternic, se accentueaz la micarea capului meninndu-se localizarea supraorbitar. Foarte caracteristice pentru grip sunt durerile n globii oculari, accentuate la presiunea i micarea acestora. Mialgiile predomin la nivelul cefei i musculaturii coloanei dorso-lombare. Datorit mialgiilor bolnavul are senzaia de zdrobire muscular, fenomen cunoscut sub termenul de curbatur care determin bolnavul sa stea ct mai mult la pat. Tulburrile neuro-psihice constau n somnolen sau insomnie, uneori n apatie, obnubilare, stare confuziv, delir.

Manifestrile respiratorii sunt prezente n majoritatea cazurilor dar ele pot s lipseasc. Cea mai comun manifestare este catarul nazal sub form de coriz cu strnuturi repetate, secreie abundent, la nceput seroas i apoi purulent. Catarul nazal se poate asocia cu fenomene conjunctivale i congestie intens a mucoasei faringiene cu aspect de band de la o amigdal la alta. Laringo-traheo-bronita se exteriorizeaz prin senzaia de uscciune a gtului, voce tears, rgueal pn la afonie. Bolnavul poate acuza dureri retrosternale foarte suprtoare, tuse seac chinuitoare, mai rar raluri bronice i dureri toracice difuze. Simptomele cardiovasculare sunt produse de ctre aciunea toxic a virusului i se manifest prin puls labil, scderea tensiunii arteriale, zgomote cardiace surde, cu tulburri de ritm. Hipotensiunea se poate nsoi de un sindrom capilar i tendina la colaps. Tulburrile digestive sunt prezente sub form de inapeten sau chiar anorexie, greuri, vrsturi, limb uscat, sabural, dureri abdominale, tulburri de tranzit intestinal. Ficatul poate fi uor mrit, cu alterarea testelor funcionale, urobilinogenurie. Renal se poate constata oligurie cu albuminurie i chiar hematurie. Se mai ntlnesc manifestri hemoragice sub form de epistaxis, sput sanghinolent, menstruaii prelungite, erupii peteiale. Modificrile sanguine constau n leucopenie cu limfocitoz i scderea eozinofilelor. n caz de complicaii apare leucocitoz cu neutrofilie. Numrul trombocitelor scade, iar V.S.H. este normal sau puin accelerat. Perioada de defervescen se instaleaz dup 3-5 zile n cazurile necomplicate, prin scderea febrei i transpiraii. Convalescena este scurt dar se poate prelungi ndeosebi la vrstnici cu astenie, subfebriliti, stare de depresie sau iritabilitate, puls labil, hipotensiune, tuse. Se menine starea de anergie favoriznd apariia complicaiilor. Recidivele pot s apar n primele 6 luni dar sunt rare fiind cauzate de un alt tip de virus.

Diagnosticul clinic al gripei vs. rceala comun

Semne i simptome Debut Febr/Frison
Tuse

Grip Brusc Frecvent

Frecvent; de obicei sever moderat Frecventa Frecvent; de obicei sever Frecvent; dureaz 2 - 3 sptmani

Rceal Gradual Rar

Mai puin frecvent; Rar Uoar Foarte slbiciune uoar

Cefalee Mialgie

Fatigabilitate;

Adaptare dupa US National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Bethesda, Maryland; April 2001.

FORME CLINICE N GRIP

n gripa comun nu se deosebesc forme clinice dup tipul de virus cauzal, dar n epidemii pot predomina anumite forme dup intensitatea fenomenelor i dominarea lor. Dup gravitate, pot fi forme uoare, benigne, fruste, ambulatorii i chiar inaparente, forma comun i forme grave hipertoxice, maligne cu procent crescut de letalitate. Forma malign este rar, deseori mortal. Ea apare mai ales la vrstele extreme, gravide, bolnavi cu B.P.C.O. , cardiaci, etilici, fumtori, diabetici, cirotici, dar i la tineri fr deficit imun. Dup un debut aparent banal apare rapid o insuficien respiratorie acut datorat unui edem pulmonar lezional, nsoit deseori de manifestri extrapulmonare gripale: miocardit, pericardit, hepatit, meningoencefalit, insuficien renal acut. Evoluia este sever, de obicei letal printr-o hipoxemie refractar, n ciuda instituirii unei respiraii asistate. Bolnavii care supravieuiesc rmn cu sechele respiratorii importante (fibroz pulmonar difuz).

COMPLICAII
Complicaii la nivelul aparatului respirator: laringotraheita obstructiv edematoas sau pseudocrup cu caracter sufocant, sau laringita ulceroas crupul gripal care necesit n 1/3 din cazuri traheostomie. broniolita capilar apare mai ales la copii, putnd provoca moarte. bronhopneumonia sever cu caracter edematos i hemoragic care apare la vrstnici cu BPOC sau la cardiaci i gravide. Complicaii cardiovasculare: se pot prezenta ca o miocardit grav, pericardit, colaps prin decompensare cardiac. Complicaii neurologice: meningite, meningoencefalite, mielite, poliradiculonevrite, avnd mecanism imun. Complicaii renale: insuficien renal acut. Complicaii hepatice: citoliz. Rabdomioliz la copil. Complicaii prin suprainfecii bacteriene: reprezint principalul factor de gravitate la btrni i copii. Virusul gripal favorizeaz suprainfecia bacterian prin leziunile mucoasei respiratorii, scderea chimiotactismului pentru celulele fagocitare, alterarea funciilor limfocitelor T helper. Bacteriile frecvent implicate sunt: H. influenzae, pneumococ, stafilococ. Apariia complicaiilor este suspectat atunci cnd febra persist mai mult de 5-7 zile; secreiile devin purulente; apare leucocitoz cu neutrofilie. Pot apare otite, sinuzite, laringite, angine, pneumonii i bronhopneumonii bacteriene de obicei stafilococice. Complicaii induse de tratament: sindromul Reye Virusul este teratogen, gravidele infectate putnd suferi avorturi spontane sau poate determina malformaii fetale.

Complicatii: -exacerbarea afectiunilor preexistente (pulmonare,cardiace); -determinarea pneumoniilor bacteriene secundare sau a pneumoniei virale gripale primare; -aparitia coinfectiilor cu alti agenti virali sau bacterieni; -encefalopatii,mielite transverse,miozite; -sindrom Reye; -miocardite si pericardite.

Complicaiile gripei
Southwestern US Health Plan Study Octombrie 1994- Septembrie 1996
Complicatii / 1,000 Evenimente 30
30 25 20 15 10 5 0 Sinuzit Bronit Otit Medie Pneumonie

27
22 18

Adaptare dupa Synergy Health Care, Inc. data, data on file, Outcomes Management, Roche Laboratories. Slide 5.

DIAGNOSTIC
Criteriul epidemiologic n sezonul rece cnd se declar epidemie de grip. Ex. radiologic n formele comune relev aspect normal sau de pneumonie interstiial. n formele severe: infiltrate micronodulare sau n band, opaciti sistematizate, aspect de edem pulmonar (bronhopneumonie edematoas rapid extensiv). Biologic: leucopenie cu neutropenie i limfomonocitoz; uneori chiar n absena unei suprainfecii bacteriene, apare o leucocitoz cu polinucleoz. Diagnosticul de certitudine n perioadele dintre epidemii i n formele atipice se bazeaz pe reacii serologice. RFC care utilizeaz antigen nucleocapsidic iar anticorpii decelai nu intervin n imunitatea antigripal postinfecioas sau postvaccinare. Reacia Hirst de hemaglutinoinhibare care utilizeaz hemaglutinina iar anticorpii decelai sunt protectori asigurnd imunitatea dup boal sau dup vaccin. Evidenierea prin imunofluorescen indirect a virusului gripal n secreiile nazale n primele trei zile de boal asigur un diagnostic rapid. Rinocitodiagnosticul Koleaditkaia: se realizeaz prin recoltarea de amprente de pe mucoasa inferioar a nasului i colorarea acestora cu acridin oranj. n cazul gripei se evideniaz leziuni la nivelul epiteliului cilindric i incluzii intracelulare colorate n rou.

Spitalizarile si decesele in gripa:

-riscurile cele mai mari de aparitie a complicatiilor,spitalizarilor si deceselor in gripa sunt intalnite la varstnicii>65 ani,copii si persoane cu afectiuni preexistente;
-142.000 de spitalizari anuale in SUA; -rata deceselor datorate gripei asociate afectiunilor cardio-pulmonare:0,4-0,6/100000 la grupa 0-49 ani,7,5 la persoanele intre 50-64 ani si 98,3 la cei >65 ani;

TRATAMENT
n formele simple, benigne sunt suficiente cteva msuri terapeutice simple, n formele complicate i cele maligne terapia este mai complex, individualizat, necesitnd internarea. Formele simple se trateaz la domiciliu cu repaus la pat, iniial, apoi n camer cu respectarea normelor de igien pentru prevenirea suprainfeciilor. Repausul va fi meninut pe perioada febril, nsoit de regim alimentar cu aport de lichide sucuri de fructe, compoturi care pe lng aportul caloric va combate deshidratarea, perturbrile hidroelectrolitice i acidobazice care se produc n perioada febril. n afebrilitate se ajunge rapid la un regim alimentar normal. Tratamentul simptomatic const n administrarea de medicaie antialgic, antiinflamatorie, antiemetic. Febra se combate doar n cazurile n care exist un factor nociv suplimentar, n caz de convulsii febrile i la btrnii care sufer unele alterri ale senzoriului, pn la com n condiii febrile. Formele severe se spitalizeaz, beneficiind de terapie complex antiinflamatorie, oxigen, susinere cardio-circulatorie i chiar antibiotice pentru combaterea suprainfeciilor bacteriene. Cu toate aceste msuri, decesele sunt posibile n epidemii, mai ales n rndul pacienilor cu bronhopatii cronice, cardiaci, vrstnici.

Medicamentele antivirale reprezinta adjuvanti ai vaccinarii antigripale in prevenirea si controlul gripei; Ele nu pot substitui vaccinarea;

Opiuni pentru managementul gripei

Prevenie
Vaccinarea antigripal st la baza managementului gripei Chemoprofilaxia cu ageni antivirali

Tratament
Ageni antivirali - Tamiflu (oseltamivir)
reduce severitatea i durata simptomatologiei gripale Ajut la prevenirea complicaiilor secundare severe ca bronita i pneumonia

Agentul anti-gripal ideal

Uor de utilizat la toi pacienii Acioneaz rapid Reduce complicaiile Reduce mortalitatea Activ pe ambele serotipuri (A si B) ale virusului gripal Reduce rspandirea virusului gripal Bine tolerat

 Reducerea simptomatologiei

Managementul gripei: obiectivele tratamentului

Ameliorarea strii generale

Prevenirea complicaiilor

Reducerea contagiozitii

In prezent sunt disponibile patru produse antivirale: -amantadina; -rimantadina; -zanamivirul; -oseltamivirul. Ele difera in functie de farmacocinetica, efecte adverse,cai de administrare,grupe de varsta aprobate,dozaje si costuri;

Amantadina si rimantadina (adamantane),sunt compusi chimici cu activitate impotriva viusurilor de tip A (nu si B);

Amantadina a fost aprobata in 1966 pentru chimioprofilaxia gripei A(H2N2),in 1976 primind aprobarea pentru tratamentul si profilaxia gripei A la adulti si copiii>1 an;
Rimantadina,aprobata in 1993 pentru tratamentul si chimioprofilaxia gripei A la adult si pentru chimioprofilaxia la copil;

 Mecanism

Inhibitorii neuraminidazei

Oseltamivirul i zanamivirul previn diseminarea viral a serotipurilor A si B ale virusului gripal prin neuraminidazei

inhibarea
Eficacitate Oseltamivirul i zanamivirul trebuie administrate n decurs de 48 de ore pentru a reduce severitatea i durata bolii Oseltamivirul este disponibil sub form de capsule i suspensie oral; zanamivirul este disponibil sub forma de pulbere inhalatorie Foarte puine reacii adverse au fost asociate cu oseltamivirul sau zanamivirul. Zanamivirul poate cauza bronhospasm sau alterarea funciei pulmonare la pacienii astmatici sau cu

Administrare

Siguran

Amantadina si rimantadina (adamantane),sunt compusi chimici cu activitate impotriva viusurilor de tip A (nu si B);

Amantadina a fost aprobata in 1966 pentru chimioprofilaxia gripei A(H2N2),in 1976 primind aprobarea pentru tratamentul si profilaxia gripei A la adulti si copiii>1 an;
Rimantadina,aprobata in 1993 pentru tratamentul si chimioprofilaxia gripei A la adult si pentru chimioprofilaxia la copil;

Oseltamivir
Primul inhibitor de neuraminidaz cu administrare oral i aciune sistemic
Capsule i suspensie

Eficient la aduli / adolesceni i copii (peste 1 an) Reduce severitatea simptomelor, durata bolii i consumul de antibiotice pentru complicaii

Tamiflu
Prezentarea, diagnosticarea i instituirea precoce a tratamentului sunt importante pentru managementul eficient al gripei

Oseltamivir 75mg administrat de 2 ori pe zi timp de 5 zile reduce durata bolii cu:
pan la 30% dac este administrat <36 ore, i
~ 40% dac este administrat <24 ore de la debutul simptomatologiei1,2

Pe baza acestor date i a etiopatogeniei infeciei gripale, se estimeaz c intervenia precoce cu 1. Treanor et al. JAMA 2000; 2. Nicholson et al. Lancet 2000 oseltamivir maximizeaz beneficiile clinice

Agentul anti-gripal ideal TAMIFLU

Uor de utilizat la toi pacienii Acioneaz rapid Reduce complicaiile Reduce mortalitatea Activ pe ambele serotipuri (A si B) ale virusului gripal Reduce contagiozitatea Bine tolerat

Tamiflu Tratamentul gripei

Tratamentul cu Tamiflu trebuie nceput cat de repede este posibil n primele 2 zile de la debutul simptomatologiei Aduli i adolsceni ( 13 ani) 75 mg oseltamivir de 2 ori pe zi , 5 zile Copii > 1 an Greutate corporal Doza pentru 5 zile 15 kg 30 mg de 2 ori pe zi 15 kg - 23 kg 45 mg de 2 ori pe zi 23 kg - 40 kg 60 mg de 2 ori pe zi > 40 kg 75 mg de 2 ori pe zi

PROFILAXIE
Prevenirea gripei este dificil i a antrenat eforturi deosebite pe plan mondial. Gripa se afla n planul de supraveghere OMS prin efectuarea de serograme periodice n masa populaional care au drept scop atenionarea lumii medicale asupra iminenei dezvoltrii unei epidemii. Vaccinarea care se practic cel mai frecvent este cea cu virus omort care se adreseaz persoanelor cu risc vital (btrni, bolnavi cronici, cu boli debilizante, etc.). Avantajul acestui vaccin este c are n componen mai multe virusuri dominante n perioada epidemic, faptul c imunitatea aprut dup administrare are o durat mai mare de 1-2 ani. n viitor se lucreaz la un vaccin recombinant care s cuprind numai fraciunile antigenice de suprafa hemaglutinina i neuraminidaza n sperana unei variabiliti reduse i imunitate durabil. Chimioprofilaxia const n administrarea de Amantadina sau Rimantadina n doza de 100 200 mg/zi pe toat durata de risc epidemic.

Tamiflu Prevenia gripei

Prevenia post-expunere - aduli i adolesceni 13 ani
75 mg o dat pe zi timp de cel puin 7 zile. Terapia trebuie nceput cat de repede posibil n interval de dou zile de la expunere

Prevenia in timpul unei epidemii in comunitate:

prevenia gripei n timpul unei epidemii - 75 mg oseltamivir o dat pe zi timp de pan la ase sptmani

PNEUMONIILE
DEFINITIE Pneumoniile sunt infecii ale parenchimului pulmonar cu localizare alveolar sau interstiial, cu prinderea frecvent a arborelui bronic, cauzat de numeroi ageni etiologici i manifestate clinic prin fenomene locale i generale. Pneumoniile sunt dintre cele mai frecvente boli interesnd toate vrstele. Dei, n general, au o evoluie benign, dac nu se intervine la timp cu terapia, ele genereaz un indice crescut de letalitate la cele dou extreme ale vieii (copil i btrn). Pneumoniile de origine infecioas trebuiesc difereniate de pneumoniile neinfecioase: lipoidice, colagenozice, pneumoconioze, procese kariochinetice, etc. n ultimile decenii, profilul etiologic al pneumoniilor s-a modificat; pneumoniile nebacteriene virale, mai puin cu micoplasme, au o incidena crescut comparativ cu pneumoniile bacteriene. Incidena pneumococului n etiologia acestora a sczut de la 75%-90% la 15%, cu implicarea bacililor gram negativi: Klebsiela 23%, Ps. aeruginosa 31%, Stafilococcus aureus 33% n etiologia pneumoniilor nosocomiale.

Clasificarea pneumoniilor
Dup momentul apariiei: primare n care manifestarea pneumonic este unic i de sine stttoare ca singura manifestare a bolii secundare - cnd procesul pneumonic apare n contextul altei boli, cel mai adesea ca o complicaie. Dup criteriul anatomo radiologic exist patru entiti: Pneumonii acute alveolare sau lobaresegmentare, caracterizate printr-o imagine radiologic de opacitate omogen bine delimitat la un lob sau segment pulmonar. Bronhopneumonii sau pneumonii lobare multiple sau confluente caracterizate radiologic prin apariia de opacitai nodulare, delimitate sau confluente, diseminate n mai muli lobi pulmonari, uni sau bilateral, uneori cu tendin la abcedare i necroz. Pneumonii acute interstiiale cu opacitai reticulare hilio-bazale n mtur. Pneumonii mixte n care, iniial, apare o afectare interstiial la care se adaug ulterior cea alveolar prin suprainfecie bacterian. Criteriul etiologic de clasificare este cel mai raional i tiinific, cci el permite o terapie adecvat, dar este foarte dificil de aplicat, necesitnd laborator specializat cu tehnici moderne de identificare a agentului patogen. Estimativ, etiologia actual a pneumoniilor bacteriene comunitare i nosocomiale se prezint astfel:

Etiologia pneumoniilor comunitare Str. Pneumoniae H. Influenzae M. Cattarhalis Bacili Gram negativi Anaerobi Legionella spp. Mycoplasma Chlamydia Staphylococcus aureus Pneumocistis carinii Etiologia Pneumoniilor nosocomiale

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA IMUNODEPRIMAI

PNEUMOCISTIS CARINI CYTOMEGALOVIRUS ASPERGILUS CRYPTOCOCCUS CANDIDA NOCARDIA ZYGOMYCES MYCOBACTERIA

ANTRAX BRUCELA MELIOIDOZA PESTA TULAREMIA PSITACOZA LEPTOSPIROZA FEBRA Q

Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Escherichia coli Enterobacter Enterococcus Proteus Providencia Serratia Str. Pneumoniae Anaerobi Legionella

PNEUMONIILE N CONTEXTUL UNOR BOLI INFECIOASE:

ETIOLOGIA VIRAL A PNEUMONIILOR: VIRUSUL SINCIIAL RESPIRATOR VIRUSURILE PARAGRIPALE VIRUSURILE GRIPALE A,B,C ADENOVIRUSURI (tip 4, 7) ENTEROVIRUSURI VIRUSUL RUJEOLIC VIRUSUL VARICELO ZOSTERIAN VIRUSUL HERPES SIMPLEX VIRUSUL CITOMEGALIC
INFRABACTERII INTRACELULARE MICOPLASMA PNEUMONIAE CHLAMYDIA PSITTACI CHLAMYDIA PNEUMONIAE (TWAR) COXIELLA BURNETTI

FUNGI CANDIDA sp. ASPERGILLUS PNEUMOCISTIS CARINII METAZOARE ASCARIS LUMBRICOIDES SRONGILOIDES STERCORALIS

Algoritm de diagnostic pe criterii clinice

Simptomatologie Debut Frisoane Febr Tuse Sput Durere pleuretic Bacterian Brusc Comun Crescut Productiv Purulent Comun Gradat Neobinuit Moderat Uscat / paroxistic Mucoid Neobinuit Viral/atipic

Coloraie Gram
Leucocite Rx.

Microorganism,
Crescute Condensare focal

Mononucleare
Normale Aspect de infiltrat difuz interstiial

Etiologia formelor atipice de pneumonie

Criterii clinice
Virusuri: infuenza, para-influenza, VSR, CMV, Hantavirusuri Mycoplasma Cefalee, grea, mialgii, artralgii, tuse uscat Adult tnr, astenie. Mialgii, cefa-lee, grea, tuse paroxistic uscat, durere substernal, Rx. :infiltraii pulmonare interstiiale Tuse de durat, bronhospasm, toracice, Rx: infiltrate bila-terale fr dureri

Criterii epidemiologice
Evoluie sezonier, epidemic extin-dere

Clamidia Pneumonie

Legionella

Evolueaz la organisme cu imuno-supresie sub form de pneumonie sever cu bronhospasm fr durere toracic, Rx: infiltrat bilateral Boala evolueaz insidios cu afectare lobar; pe organisme cu afeciuni psihice Imunosupresie, HIV Dispnee, cianoz, tahipnee fr tuse, Rx: infiltrate pulmonare Contact TBC cunoscut, febr, transpiraie nocturn, pierdere n greutate, tuse cu hemoptizie, afectare lobar superioar cu/fr leziuni cavitare PPD + Debut insidios cu febr, tuse Organisme cu imunosupresie, evo-lueaz cu febr, dispnee; Rx: infil-trate progresive i abcese, adeno-patie hilar

Mici focare epidemice

Anaerobi

Pneumucistis

Tuberculoza

Fungi tradiionali: Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma Fungi oportunisti: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Zygomycetes

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC Este prototipul pneumoniei bacteriene. Subiectiv, boala debuteaz brutal cu febr, frison, junghi toracic, tuse cu expectoraie muco-purulent. Obiectiv, sindrom de condensare cu suflu tubar i matitate reduse ca intensitate. Radiologic, aspect de pneumonie lobar sau bronhopneumonie, predominent a lobilor inferiori. Evoluia sub tratament cu antibiotice este favorabil dac nu apar complicaii care pot fi: pleuro-pulmonare: pleurezie serofibrinoas sau purulent, abces pulmonar, pericardit, sindrom de detres respiratorie acut a adultului. complicaii la distan: artrit, endocardit, meningit. La splenectomizai pot apare forme septicemice cu oc, purpur necrotic, C.I.V.D., deoarece splina are rol esenial n fagocitarea pneumococilor ncapsulai ptruni n torentul circulator. BRONHOPNEUMONIA STAFILOCOCIC Prezint o inciden n cretere, mai ales cea cu staficococ de spital. Poate apare primar sau secundar n cursul epidemiilor de grip, n septicemii, suprainfecii n rujeol, tuse convulsiv. Afecteaz mai ales copiii i btrnii. Clinic poate fi bnuit n prezena dispneei intense cu cianoz n disproporie cu semnele stetacustice moderate, tendin rapid de formare a emfizemului toracic i chiar pneumotorax. Ex. radiologic este sugestiv constnd n evidenierea bulelor emfizematoase intrapulmonare i mai ales subpleurale sau de opaciti nodulare multiple cu tendin la abcedare i confluare, diseminate n mai muli lobi pulmonari. Complicaiile cele mai frecvente: piopneumotorax, abcese pulmonare; extrapulmonare: endocardite, meningite, osteomielite, oc septic.

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA Este nosocomial afectnd bolnavii cu boli cronice respiratorii, cardiaci, cirotici, alcoolici. Germenele fiind un saprofit al cilor respiratorii superioare, el poate ajunge n parenhimul pulmonar prin aspirare din cile respiratorii superioare, n special la btrni i bolnavi tarai. Tabloul clinic este grav, bolnavul prezentnd junghi toracic, tuse cu sput gelatinoas muco-purulent sau hemoptoic, fenomene nervoase, agitaie, stare de prostraie, uneori oc septic i insuficien respiratorie acut. Ex. radiologic evideniaz de obicei o opacitate intens de lob superior bloc negru pneumonic, cu tendin la abcedare i necroz. Evolutiv, are tendin de cronicizare cu formare de focare supurative abcedate, instalare de emfizem i de bilateralizare. n formele cronice tabloul clinic i radiologic este asemntor cu cel al tuberculozei. PNEUMONIA CU PS. AERUGINOSA (PIOCIANIC) Este o form grav de pneumonie care apare ndeosebi la bolnavii cu traheostomie. Se poate bnui dup aspectul verzui al puroiului din secreiile pulmonare. Letalitatea este crescut.

PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE Agentul cauzal este un cocobacil gram negativ ntlnit alturi de ali germeni (pneumococ, streptococ, etc.) n secreiile bronice din bronhopatiile cronice. Apare n condiii de scdere a rezistenei (vrst naintat, alcoolism, viroze premergtoare). Clinic este asemntoare cu celelalte pneumonii, manifestndu-se prin dureri toracice bilaterale, tuse rebel cu expectoraie redus iniial, apoi mucopurulent, hemoptoic, dispnee, cianoz, febr cu oscilaii neregulate. Debutul poate fi acut sau insidios. Semnele obiective sunt discrete: submatitate, discret accentuare a vibraiilor vocale i focare diseminate de raluri subcrepitante. Examenul radiologic evideniaz multiple opaciti mici, rotunde, diseminate n ambii plmni. Din punct de vedere clinic i radiologic, pneumonia cu Haemophilus nu poate fi difereniat de alte pneumonii iar prezena germenului n sput nu este suficient pentru diagnostic. Doar decelarea germenului n hemoculturi sau exsudatul pleural este semnificativ. Evoluia, de obicei favorabil, este grevat de complicaii mai ales la copii (laringo-traheite cu evoluie sever, pleurezii, meningite iar uneori induce broniectazie.

Pneumonii determinate de ali germeni gram negativi: Proteus, E. coli, Seratia marcescens n special la bolnavii supui tratamentelor prelungite cu corticoizi, imunosupresive, antibiotice. Oaspei obinuii ai tractului digestiv, n condiiile unor tratamente prelungite cu antibiotice, la persoane cu rezisten sczut i mresc virulena, invadeaz plmnul inducnd condensri pneumonice. Deseori, afeciunea pulmonar este determinat de inhalarea germenului (Pseudomonas, Serratia) din aparate de aerosoli, truse de anestezie reanimare. Simptomatologia i semnele sunt cele ale unei pneumonii dar cu unele elemente particulare: stare foarte grav cu letalitate mare, de peste 50%, spute care mimeaz hemoptizia (n pneumoniile cu Seratia marcescens sputa este roie din cauza pigmentului bacterian). Diagnosticul etiologic este dificil ntruct simpla izolare a germenului din sput nu este semnificativ, deosebit de util este ns izolarea germenului n snge sau revrsat pleural. Pneumoniile de origine crbunoas, tularemic, pestoas, cu germeni anaerobi fiind ntotdeauna grave se vor trata n mod complex i masiv ca forme severe ale bolii respective.

PNEUMONIILE VIRALE
Pneumoniile virale se produc prin afectarea plmnului de ctre numeroase virusuri cu tropism respirator. Ele pot fi primare dar mai ales secundare, aprnd n cadrul altor boli produse de aceste virusuri. Aceste pneumonii au cteva caracteristici care le deosebesc de cele bacteriene. Debutul n majoritatea cazurilor este insidios, cu semne de afectare general i manifestri respiratorii obinuite. Exist o discordan ntre semnele fizice pulmonare care sunt minime i sindromul funcional respirator care poate fi intens. Numeroase mbolnviri pot s evolueze sub clinic fiind o surpriz radiologic, aceasta evideniind semne de pneumonie interstiial. Perioada prodomal dureaz 2-3 zile, cu fenomene catarale ale cilor respiratorii (coriz, laringit, traheit, bronit), febr i sindrom funcional respirator. n perioada de stare febra este de 38-40 grade C, mialgii, stare de curbatur, tuse seac chinuitoare, dureri retrosternale i toracice, greutate n respiraie fr ca bolnavul s devin dispneic sau cianotic. La examenul obiectiv se constat murmur vezicular nsprit, raluri discrete predominent la baze, stare general alterat. Examenul radiologic relev accentuarea desenului pulmonar cu infiltraii perialveolare plecnd din hil spre baze. Durata febrei i a simptomelor este de 7-14 zile dar imaginea radiologic poate persista timp mai ndelungat.

PNEUMONIA CU MYCOPLASME
Aceast pneumonie se caracterizeaz clinic prin semne de infecie general, tulburri respiratorii i imagine radiologic de pneumonie interstiial. Frecvena ei este apreciat la 50% din etiologia pneumoniilor interstiiale. Agentul cauzal este Mycoplasma pneumoniae. Tabloul clinic: un numr restrns de bolnavi prezint manifestri clinice, majoritatea evolund asimptomatic, uneori cu prezena de timpanit buloas sau hemoragic, aceasta putnd sugera etiologia mycoplasmic. Perioada de incubaie este de 1-5 sptmni dup care boala ncepe insidios cu febra moderat, frisonete, astenie, cefalee. Fenomenele respiratorii sunt reprezentate de disfagie, congestie nazofaringian, coriz, tuse iniial seac apoi productiv cu expectoraie mucoas sau mucopurulent. Mialgiile i artralgiile sunt frecvente. n perioada de stare febra este ridicat 39-40 grade C. n perioada de stare tusea se accentueaz, expectoraia poate deveni muco-purulent cu striuri sanghinolente. La examenul obiectiv se constat congestia feei, sindrom funcional respirator moderat n contrast cu semnele subiective. Examenul radiologic evideniaz infiltraii sub form de benzi opace, difuz conturate ce pleac din hil spre periferie care afecteaz predominent lobii inferiori. Rareori apar opaciti lobare sau segmentare, revrsat pleural. Complicaii: pleuro pulmonare: SDRA, pleurezii serofibrinoase. extrapulmonare: - hematologice (anemii hemolitice, datorate aglutininelor la rece, purpura trombocitopenic); neurologice (meningite, encefalite, mielite transverse, neuropatii periferice); cutanate (eritem polimorf pn la sindrom Stevens Johnson, eritem nodos, erupii variate); cardiace (mio sau pericardite), artrite; renale (glomerulonefrite); digestive (hepatite, pancreatite); sindrom febril prelungit cu sau fr adeno-hepatosplenomegalie.

PNEUMONII CU CHLAMYDII
Chlamydiile sunt microorganisme intracelulare care posed perete propriu i care se situeaz la grania dintre bacterii i virusuri. Ele sunt mprite n trei specii: Ch. trahomatis - agentul etiologic al trahomului i al unor afeciuni veneriene: granulomatoza venerian, uretrite, rectite; Ch. Psittaci i Ch. Pneumoniae (tulpina TWAR) care produc pneumonii interstiiale i infecii ale CRS. PSITTACOZA este o zoonoz care afecteaz persoanele care vin n contact cu psri exotice (papagali, canari). ORNITOZA are ca rezervor de infecie psrile domestice (rae, curcani, porumbei, gini). Ch. Pneumoniae se transmite interuman pe cale aerian.

Afectarea acut respiratorie poate fi subclinic sau sub form de pneumonie grav. S-au descris i manifestri oto-rino-laringologice: faringite, otite, sinuzite) conjunctivite, atingeri cardiovasculare (endocardite, miocardite, coronarite, infarct) i eritem nodos. Pneumoniile reprezint 10% din afeciunile patologice datorate acestui germene. Acestea evolueaz ca form clinic de pneumonie atipic cu febr moderat bifazic n trei sau patru sptmni la care se adaug raluri bronice iar radiologic prin apariia unui infiltrat pulmonar uni sau bilateral predominent hilar i bazal. Recent mai muli autori pun accent pe legtura ntre infecia cu Ch. pneumoniae i atingerea cardiovascular sub form de coronarit i miocardit. Infecia cronic cu Ch. pneumoniae cu persistena la un titru elevat al anticorpilor anti Ch. Pneumoniae i prezena de complexe imune specifice sunt factori de risc agravant pentru coronarit. Ch pneumoniae este implicat n procent de 6-12% n etiologia pneumoniilor comunitare. Frecvena crete cu vrsta, aceasta fiind dovedit de prezena titrului de anticorpi: 5% la copii; 50% la aduli. Boala are inciden crescut n rile reci nordice n comparaie cu rile tropicale.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pneumoniilor primare parcurge dou etape: diagnosticul de boal cu localizare, ntindere, tipul clinic. diagnosticul etiologic; acest diagnostic se asociaz cu investigaii uzuale de laborator (hematologic i bacteriologic) inclusiv radiologic.

Diagnosticul bacteriologic nu poate fi concludent n marea majoritate a pneumoniilor datorit urmtoarelor cauze:
absena sputei la unii pacieni colectare inadecvat a secreiilor terapie antibiotic anterioar suprainfecie bacterian colonizare oral alterat n boal (ex. Candida) flor orofaringian divers care poate contamina sputa incorect recoltat.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC - PNEUMONII COMUNITARE

Ex. sput (frotiu coloraia Gram) pune diagnosticul dac predomin un morfotip de germeni. Hemoculturi; culturi din lichidul pleural. Hemoculturile: Dezavantaj: rata de pozitivare 5-35%; cost ridicat. Avantaj: pozitivitatea pune diagnosticul cu certitudine. Ex. serologic. Bronhoscopia rareori necesar n pneumoniile comunitare: se poate ncerca n infeciile severe care nu rspund la tratament. Alte metode: reacii serologice pentru diagnosticul pneumoniilor cauzate de: Legionella, Chlamidia, mycoplasme, virusuri (influentza, parainfluentza, VRS), fungi: Histoplasma, Coccidioidomicoza. PCR (proceduri de amplificare) - nu sunt obinuit folosite datorit varietii crescute de germeni patogeni i a costului ridicat.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC - PNEUMONII NOSOCOMIALE

Se adaug la investigaiile anterioare: culturi din sput pentru ncercarea de identificare a agentului patogen. efectuarea antibiogramei pe tulpina izolat.

PNEUMONIA LA PACIENII DEPENDENI DE VENTILAIE ASISTAT culturi din sput. aspiraie traheal. bronhoscopie cu efectuarea de culturi pentru identificarea agenilor patogeni i efectuarea antibiogramei. PNEUMONII LA PACIENII IMUNOCOMPROMII, NEUTROPENICI Radiologic aspect de boal focal - se administreaz tratament empiric pentru boal bacterian. Bronhoscopie n caz de insucces trapeutic. Radiologic aspect de infiltrat difuz - bronhoscopie cu efectuarea de culturi speciale pentru fungi, pneumocistis, virusuri. PNEUMONII LA PACIENII CU HIV

Radiologic aspect de boal focal - se practic tratament empiric antibacterian. Bronhoscopie n caz de eec terapeutic. Radiologic aspect de infiltrat difuz - se practic tratament empiric pentru pneumonia cu pneumocistis carinii. Bronhoscopie n caz de eec terapeutic. Radiologic aspect de infiltraii nodulare - se practic bronhoscopia.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR
Terapia va cuprinde msuri etiologic patogenice, simptomatice i igienodietetice. Terapia etiologic: alegerea antibioticelor trebuie s se fac pe criterii orientative: aspect radiologic (pneumonie viral, bacterian), vrst, stare fiziologic, boli asociate, context epidemiologic. Alegerea antibioticului: se prefer preparatele bactericide cu o bun penetrare n parenchimul pulmonar.

Germenul propus Necunoscut

Vrsta pacientului Sugari i Copii < 5 ani Copii mari Aduli Btrni

Antibioticul
Augmentin Cefalosporina Eritromicina Amoxicilina Eritromicina Cefalosporina II Tetraciclina Eritromicina Augmentin Peni i genta Ampi i Genta Augmentin Ampi i Genta Cefalosp. II sau III

Durata terapiei 8-10 zile idem idem 7-10 zile 7-14 zile 7-10 zile 10-14 zile 10-14 zile idem 14 sau > idem idem

Calea
Iv sau po Idem Po Po Po Po sau iv/im Po Idem Po sau iv/im Iv Iv/im Iv Idem Idem

Pneumococ Bacili gram Neg. Flora asociat Pneumonie mixt

Sugari i Copii mici Copii mari Aduli Btrni Toate Aduli Toate Copii < 8 ani Tineri i aduli Btrni

Penicilina Amoxicilina Eritromicina Penicilina Eritromicina Penicilina Eritromicina Tetraciclina Peni i Genta Augmentin Augmentin i Genta Cefalosp. II sau III Sau Cloramfenicol sau Ciprofloxacin Augmentin i Genta Cefalops. II sau III Ciprofloxacina Eritromicina Cloramfenicol Idem Sau Tetracicline Cloramfenicol Ciprofloxacina

8-10 zile idem idem idem idem idem idem idem idem idem 10-14 zile idem idem idem 14-21 zile idem idem 8-10 zile idem idem idem 10 14 zile idem

Iv Po sau im Po Iv Po Im Po Po Im Im Im Po sau im Po Po Im Po sau im Po sau im Po Po Idem Idem Idem Idem

Sindromul Acut Respirator Sever (SARS)

Introducere
ncepand de la sfaritul lunii februarie 2003, OMS a semnalat existena mai multor focare de pneumonie atipic de etiologie necunoscut,ce evoluau n zona de sud a Asiei China, Vietnam, Hong Kong Singapore. n 11 februarie, Ministrul sntii din China raportase la OMS, un focar de mbolnvire respiratorie ce evolua din noiembrie 2002 ?? n provincia Guandong din sudul rii i care nsumase 305 cazuri cu 5 decese. Boala era caracterizat ca un sindrom acut respirator cu un tablou clinic sever a crei caracteristic esenial era transmiterea facil la personalul medical de ngrijire i la contacii de familie ai bolnavilor. Anchetele epidemiologice au relevat c toate focarele aveau la origine ceteni chinezi provenind din aceast zon sau ceteni strini care calatoriser n regiune. Peste tot unde au fost asistai, pacienii suferind de noua maladie au determinat mbolnviri secundare n randul personalului medical (Hanoi, Hong Kong). Ulterior extinderea a devenit ngrijortoare, dezvoltandu-se focare sporadice n diferite ri dar mai ales n Canada (Toronto).

Ce este SARS ? SARS este o boal respiratorie acut,recent identificata in Asia,America de Nord si Europa,cu evolutie sever de multe ori i cu mortalitate ridicat.
Care sunt semnele si simptomele bolii ? Perioada de incubaie este obinuit de 2-7 zile,totusi cazuri izolate au relevat perioade de incubaie mai mari de 10 zile (maxim ntre 1-11 zile,n medie 5 zile). Boala ncepe n mod obinuit cu febr (>38),deseori foarte nalt,asociat uneori cu frisoane sau alte simptome,cum ar fi cefalee,alterarea strii generale,i mialgii.Unii pacieni dezvolt simptome respiratorii medii.Lipsesc rash-ul i tulburrile neurologice i gastrointestinale.Totui diareea a fost prezent la caiva pacieni n perioada prodromal. Dup 3-7 zile, ncepe faza respiratorie joas cu tuse seac, neproductiv, puternic, care se nsoete de dispnee i progreseaza catre hipoxemie.n 1020% din cazuri,pacienii necesit intubaie i ventilaie mecanic.Mortalitatea este de aproximativ 3%.

Radiografia pulmonar poate fi normal pe perioada prodromului febril,totui,la o mare proporie a pacienilor,faza respiratorie se caracterizeaz radiologic prin apariia infiltratelor interstiiale focale progresand tot mai mult spre generalizare,opaciti ntinse. n ultimul stadiu al bolii radiografia evideniaz arii ntinse de fuziune a leziunilor (fig.1 A,B,C).

LABORATOR: La nceputul bolii numrul absolut al limfocitelor este deseori scazut, Numrtoarea total a elementelor sanguine a fost n general normal sau uor sczut. n varful bolii respiratorii,majoritatea pacienilor au avut leucopenie i trombocitopenie (50000-100000/mm3). La nceputul fazei respiratorii,au fost nregistrate nivele crescute ale creatinfosfokinazei(CPK) (pan la 3000 UI/L) i a transaminazelor(de pan la 2-6 ori limitele normale). Funcia renal a fost neafectat la majoritatea pacienilor.

A fost facut i o evaluarea a factorilor ce influeneaz polimorfismul manifestrilor clinice:-predispoziia genetic -varsta>55 ani -afeciuni asociate (coronariene,HTA,diabetul zaharat tipII) -fumatul -imunitatea scazut -coinfecia cu ali patogeni.

Care este tratamentul medical recomandat ? CDC recomand n mod curent ca pacienii cu SARS,s primeasc acelai tratament ca cei cu pneumonii comunitare atipice severe de cauz necunoscut. Cateva scheme terapeutice au fost folosite pentru pacienii cu SARS,dar nu exist suficient experien asupra evalurii beneficiilor terapeutice.Regimurile terapeutice includ antibioticele cu activitate asupra agenilor bacterieni prezumptivi ai pneumoniilor atipice. Terapia a inclus de asemenea ageni antivirali precum oseltamivirul sau ribavirina,sau chiar antiretrovirale-inhibitor de proteaza(Kaletra). Steroizii de asemenea au fost administrai pe cale oral i intravenoas n combinaie cu ribavirina i alte antimicrobiene. Nu se cunoate pan n acest moment un tratament foarte eficace.

Rspndirea SARS Principala cale de rspandire a SARS este contactul direct,transmiterea fcandu-se prin picaturile rspandite prin tuse sau stranut.Este posibil transmiterea aerogen,sau prin obiecte contaminate.
Informaiile au artat c pacienii sunt contagioi atata timp cat dureaz simptomele principale :febra i tusea.nc nu se cunosc date certe privitoare la cat timp nainte i dup ce apar aceste simptome,pacientul cu SARS este transmitor al bolii. Cazurile de la nceput au fost raportate printre pacienii care au avut contact direct apropiat cu persoane infectate care fac parte din familiile ce au pacieni cu SARS i personal medical care nu a utilizat procedurile de control a infeciei n timpul ngrijirii pacienilor cu SARS.

Cauza mbolnvirii Cercettorii de la CDC i de la alte laboratoare au detectat la pacienii cu SARS un coronavirus anterior necunoscut. S-a propus a fi botezat Urbani-SARS,n memoria dr.Carlo Urbani,expert OMS(46 ani),ce a lucrat la definirea SARS,(decedat 29 martie 2003). Dac coronavirusul rmane ipoteza principal a cauzei SARS,i alte virusuri sunt cercetate ca posibile cauze.Cateva laboratoare au raportat identificarea unui paramyxovirus-like (Germania i Hong Kong),familie ce include virusurile paragripale umane, virusul sinciial respirator, henipavirusurile, metapneumovirusurile. Ce sunt coronavirusurile? Coronavirusurile sunt un grup de virusuri care microscopic evideniaz un halou asemntor unei coroane (Fig.2).Ele reprezint o cauz comun de boli respiratorii uoare i medii la om,i sunt asociate mbolnvirilor respiratorii,gastrointestinale,hepatice i neurologice la animale.Ele pot supravieui n mediu o perioad de trei ore.

Ce teste de laborator pot fi utilizate n diagnostic?

Diagnosticul etiologic se adreseaz evidenierii virusului n produsele patologice fie direct, prin izolarea SARS-CoV n culturile de celule, urmat de confirmarea prin PCR, fie indirect prin efectuarea PCR n diverse produse (exsudat nazofaringian, lavaj bronhoalveolar, eventual materii fecale) i prin metode serologice, evideniind seroconversia prin ELISA sau imunofluorescena. Deoarece SARS este o nou boal uman, anticorpii SARS-CoV nu pot fi gsii la populaia care nu a fost expus virusului. Desigur,este lesne de neles c diagnosticul etiologic este deocamdat apanajul laboratoarelor de cercetare,ultraspecializate ale OMS i CDC i a celor abilitate de acestea,n diverse centre ale globului,considerate laboratoare de referin.. Diagnosticul pozitiv de laborator are la baz interpretarea testelor pozitive pentru SARS,astfel: 1) izolarea virusului SARS-CoV din produsele patologice recoltate,urmat de confirmarea prin PCR; 2) PCR pozitiv n cel puin 2 produse patologice diferite(ex.aspirat nazofaringian i materii fecale),sau acelai produs patologic recoltat in 2 sau mai multe zile n timpul evoluiei bolii (ex.aspirat nazofaringian) sau 2 metode diferite sau repetarea PCR din produsul patologic original; 3) Seroconversia evideniat prin ELISA sau IFA cu testul negativ(absena anticorpilor) n serul acut urmat de pozitivarea acestora (prezena anticorpilor)n convalescen,sau cresterea de cel puin 4 ori a titrului anticorpilor ntre faza acut i cea de convalescen.