SARCINA ECTOPIC Numrul sarcinilor ectopice a crescut dramatic n ultimii zeci de ani.

Mai mult de 95% din sarcinile extrauterine sunt cu localizare tubar. Un procent de 2,5% sunt n cornul uterin , iar restul n ovar, n canalul cervical sau n cavitatea abdominal. Din cauz c n nici una din aceste locaii anatomice nu se poate realiza dezvoltarea placentei sau a embrionului, ntotdeauna exist ricul ruperii i consecutiv al hemoragiei. O sarcin ectopic rupt este o adevarat urgen chirurgical. Sarcina ectopic rupt este principala cauz de mortalitate matern n primul trimestru de sarcin, cu un procent de 10%-15% din totalul deceselor materne.

Tehnicile moderne de ultrasonografie i posibilitatea de determinare a nivelului seric al subunitii beta a gonadotrofinei corionice umane (hCG) faciliteaz diagnosticul sarcinii ectopice. Totui, sarcina ectopic este uneori foarte greu de diagnosticat.

CUPRINS o Definiii o Factori de risc o Aspecte clinice o Evaluare diagnostic

I. DEFINIIE Sarcina ectopic se refera la orice sarcin n care ovulul fertilizat se implanteaz n afara cavitii uterine. II. FACTORII DE RISC (Tabel 1) Mecanism de aciune vizeaz funcionalitatea trompei uterine. n mod normal, ovulul este fecundat n trompa apoi strabate traiectul acesteia i se implanteaz la nivelul cavitii uterine. Orice mecanism ce perturb funcionalitatea trompei n acest proces, crete riscul apariiei sarcinii ectopice. Mecanismul poate fi anatomic (stricturi, obstacole) sau funcionale (hipomobilitate tubar). Boala inflamatorie pelvina este factorul de risc cel mai intlnit pentru sarcina ectopic. Germenii ce afecteaza preferenial trompa uterin sunt Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, care de multe ori produc infecii asimptomatice. n aceste cazuri, chiar tratamentul debutat precoce nu asigur prevenia leziunilor tubare. Dispozitivele intrauterine(DIU) utilizate n contracepie, nu cresc riscul apariiei unei sarcini ectopice i nu exist dovezi c ar avea un rol n declanarea bolii inflamatorii pelvine. O explicaie a falsei asocieri a DIU cu sarcina extrauterin ar fi c n prezenta DIU, frecvena
1

sarcinii ectopice este mai mare dect a sarcinii intrauterine., deoarece , DIU este mult mai eficient n prevenia sarcinii intrauterine dect a cea ectopice, implantarea ovulului fecundat producandu-se astfel n locaii ectopice.

Tabel 1 Factori de risc n sarcina ectopic. Asocieri evidente cu sarcina ectopica: Boala inflamatorie pelvin Sarcin ectopic n antecedente Endometrioz Chirurgie tubar n antecedente Chirurgie pelvin n antecedente Infertilitate i tratament pentru infertilitate Anomalii utero-tubare Expunere la diethylstilbestrol Fumat Asocieri relative cu sarcina ectopic: Multipli parteneri sexuali Debut precoce al vieii sexuale Infectii vaginale

 Sarcina extrauterin n antecedente este un alt factor important de risc. O sarcin extrauterin n antecedente tratat prin salpingostomie, frecvena recurenei variaz ntre 15 i 20% , n funcie de integritatea trompei contra laterale. Dou sarcini ectopice anterioare determin un risc de apariie a uneia noi, de 32%, riscul scznd dac, intermediar se produce i o sarcina intrauterin. Intrauterin, expunerea la dietilstilbestrol(DES) este asociat cu anomalii utero-tubare, variind de la leziuni macro-structurale (uter dublu) la leziuni micro-structurale ce afecteaz mobilitatea tubar. Orice anomalie utero-tubar cu sau fr expunere la DES crete riscul apariiei sarcinii ectopice. Fumatul are un rol independent i direct corelat cu numrul de igri pe zi. Efectul tutunului are repercusiuni asupra activitii ciliare din trompa uterin n acelai mod n care sunt afectai cilii din nazofaringe i tractul respirator. Partenerii sexuali multipli, debutul precoce al vieii sexuale sunt considerai factori de risc pentru sarcina ectopic. Mecanismul lor de aciune este indirect, prin favorizarea transmiterii bolilor cu transmisie sexual de la un partener la altul. III. ASPECTE CLINICE Durere abdominala cu mic sngerare vaginal (hemoragia distilant Pozzi), mai ales intre sptmnile 6 i 8 de sarcin cele mai comune semne ale sarcinii tubare la pacienii asimptomatici. Alte simptomatologii depind de locaia sarcinii extrauterine. Mai puin comun, pacientele se prezint la spital cu dureri abdominale iradiate n umr, sngerare vaginal n cantitate mare, sincop i/sau oc hipovolemic. Examenul clinic deceleaz un uter normal sau puin mrit de volum, dureros la mobilizarea canalului cervical i anexe palpabile. ATENIE! Prezena hipotensiunii i aprarea abdominal sunt sugestive pentru sarcina ectopica rupt. IV. EVALUARE DIAGNOSTIC Un procent de 40-50% din sarcinile extrauterine sunt fals sau nedignosticate. Principalul motiv l reprezint neidentificarea factorilor de risc. O anamnez corect i un examen clinic amnunit sunt baza de plecare pentru diagnosticul exact i n timp util al unei sarcini ectopice. Tabel 2 Diagnosticul diferenial al sarcinii extrauterine. o Avortul incomplet o Amenintarea de avort o Decolarea partial precoce a oului o Ruptura de corp galben o Apendicita
4

o Torsiunea de ovar o Endometrioza o Boala inflamatorie pelvina Salpingita

Markeri biochimici Dup o anamnez atent i un examen clini minuios, este necesar efectuarea testului de sarcin din urin i determinarea nivelului cantitativ al progesteronului i -hCG seric.Testul urinar de sarcin are o specificitate i sensibilitate de 99%. Determinarea nivelului cantitativ al progesteronului este considerat folositor de unii clinicieni, studiile relevnd c o sarcin intrauterin viabil este asociat cu valori serice ale progesteronului mai mari de 11 ng per mL (35 nmol per L). Dei un nivel mai mic de 11 ng per mL este specific pentru o sarcin anormal, ea nu face distincia ntre un avort incomplet intrauterin i o sarcin ectopic. Mai mult chiar, o sarcin ectopic evideniaz valori de peste 25 ng per mL. Nivele serice ale -hCG sunt deseori corelate cu ecografia intravaginal. Ecografia Ecografia abdominal detecteaz cu exactitate sacul gestational cnd nivelul seric al -hCG este mai mare de 6,500 mIU per mL (6,500 IU per L).Absena sacului gestational intrauterin corelat cu un nivel seric al -hCG mai mare de 6,500 mIU per mL sugereaz prezena unei sarcini ectopice. Comparativ cu ecografia abdominal, cea intravaginal evideniaz sacul gestational intrauterin cu o sptmn de amenoree mai devreme, corelat cu valori serice ale -hCG intre 1,000 i 1,500 mIU per mL (1,000 i 1,500 IU per L). Sarcina extrauterin este suspicionat cnd ecografia transvaginal nu detecteaz sac gestaional intrauterin i cnd valorile serice ale -hCG depesc 1,500 mIU per mL.Sensibilitate ecografiei transvaginale este de 69 -99% iar specificitatea ei este de 84-99%. Alte modalitai de diagnostic Culdocenteza se practic rareori, datorit tehnicilor performante de diagnostic ultrasonografic ce pot evidenia prezana de lichid n Douglas.Totui aceast procedur este folosit cnd ecografia nu se poate efectua. Extragerea prin culdocentez de snge necoagulabil este sugestiv pentru o sarcin extrauterin rupt, iar un lichid rou-galbui este mai degrab asociat cu un chist ovarian rupt. Conduita n caz de incertitudine diagnostica Dac nivelul seric al -hCG este mai mic de 1,500 mIU per mL, investigaiile se orienteaz n funcie de condiia clinic a pacientei.n cazul unei simptomatologii specifice unei sarcini ectopice sau deteriorare hemodinamic rapid, trebuie efectuat o laparoscopie. n cazul unei simptomatologii minore i cu o condiie hemodinamic bun, trebuie monitorizat nivelul -hCG n dinamic.n mod normal, -hCG se dubleaz la fiecare 2 zile. Valori mai mici ale -hCG la fiecare 2 zile, sugereaz o sarcin anormal, fr ns a indica unde este localizat.
5

Curetajul uterin poate fi efectuat pentru a evidenia prezena sau absena vilozitailor coriale. O sarcin extrauterin este suspectat cnd nivelul -hCG scade sau nu se dubleaz la fiecare 2 zile, iar curetajul uterin nu pune n eviden prezena vilozitailor coriale.

Curetajul uterin n suspiciunea de sarcin ectopic. V. TRATAMENT 1. Expectativa Pn n prezent, cel puin 14 studii au demonstrat ca 70% din sarcinile ectopice se remit fr tratament. La ora actual, exist acordul c expectativa este de urmat n cazul unei sarcini ectopice mici( <3,5 cm) cu valori n scdere ale -hCG. 2. Terapia medical Cel mai folosit medicament este methotrexat (Tabel 3): Tabel 3 METHOTREXAT. o antagonist al acidului folic o metabolizat la nivel hepatic i excretat la nivel renal. o inhib sinteza purinelor si pirimidinelor interfer cu sinteza de ADN si altereaza multiplicarea celulara

Exist mai multe forme de administrare a tratamentului cu methotrexat: Criterii pentru administrare. o Stabilitate hemodinamic o Nu exist diagnostic de tromp rupt o Nu exist diagnosticul de hemoragie intraabdominal o Tromp cu diametrul< 3-4 cm Nu exist contraindicaii la methotrexat Un regim variabil, combin methotrexatul 1mg/kg IM cu leucovorin. 0.1 mg/kg IM . n timpul administrrii, -hCG seric se dozeaz zilnic. Tratamentul se continu pn cnd nivelul -hCG scade cu 15% n 48 de ore. Acest regim terapeutic are o eficien de 83-86%; Un regim constnd ntr-o singur doz de methotrexat are o rat de succes de 71%. Procentul crete cu cea de-a doua administrare la 86-94%; Injectarea direct a methotrexatului n embrion are o rat de succes mai mic dect cu regimul alternativ sau cu o singur doz. Avantajul injectrii directe const n furnizarea direct i n cantitate mare a methotrexatului sarcinii, precum i lipsa efectelor adverse. Dezavantajele metodei sunt efectuarea laparoscopiei sau ghidajului ecografic al acului de puncie, ambele manevre crescnd mortalitatea i costurile. n ultimul timp s-a convenit asupra unui protocol utilizat n tratamentul cu metotrexat: 3. Tratamentul chirurgical n trecut, salpingectomia prin laparotomie era considerat metoda de aur n tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice. Cu timpul, laparotomia a fost nlocuit de tehnica laparoscopic (Fig. 1). Protocol n terapia cu metotrexat. 1. Teste naintea administrrii: hemoleucograma grup de sange i Rh analize hepatice i renale dozare seric de beta-hCG 2. n momentul administrrii: Metotrexat 50mg/m2 de suprafa corporal Rhogam 300g im la nevoie suplimentare de acid folic repaus fizic i sexual 3.Ziua a 7-a dup administrare dozare de beta-hCG ecografie transvaginal
7

 a doua doz de metotrexat dac valoarea beta-hCG nu e mai mic cu 25% din valoarea iniial 4. Sptmnal: dozri de beta-hCG pn cnd nivelul ajunge < de 10mUI/ml ecografie transvaginal 5.Laparoscopie: dac ecografia evideniaz hemoperitoneu mai mare de 100 ml semne sugestive de ruptur de tromp Fig. 1. Sarcin ectopic, aspect laparoscopic (format pdf) Totui, laparotomia este de preferat cnd pacienta este hemodinamic instabil, nu exist posibilitatea efectuarii laparoscopiei, sau exist contraindicaii ale acesteia.

Salpingostomia
n sarcina ectopic cu localizare ampular, salpingostomia este cea practicat (Fig. 2). Cand sarcina este localizat la nivelul fimbriilor, ea este ghidata ctre exterior prin tehnica mulgerii. Localizarea sarcinii la nivel istmic, presupune o salpingectomie parial cu anastomoza capetelor restante, intr-o intervenie ulterioar. Fig. 2. Salpingostomie si Fig. 3. Tehnica salpingectomiei pariale Salpingectomia (Fig. 3, 4) este mai puin practicat. Este de ales n caz de hemoragie incontrolabil, leziuni tubare extensive, sau sarcina recurent n aceai tromp uterin. De asemenea, este de ales n cazul efecturii sterilizarii chirurgicale la cererea pacientei. Fig. 4. Incizia cu ansa electric n salpingectomie Cele mai frecvente complicaii ale terapiei chirurgicale sunt recurena sarcinii extrauterine, indeprtarea incomplet a tesutului trofoblastic i inferilitatea (10%-15%). Se sugereaz ca n cazul pacientelor cu risc foarte crescut administrarea postoperator a unei singure doze de methotrexat cu scop profilactic. Complementar tratamentului aplicat, se recomand urmarirea n dinamica a nivelului -hCG pn la nivele nedetectabile, sau < 5 mIU per mL. Prevenia sarcinii ectopice. Normele sarcinii ectopice, altele dect cea tubar, nu pot fi prevenite. Sarcina tubar, cea mai frecvent form de sarcin ecopic, poate fi prevenit prin evitarea condiiilor care duc la distrugeri ale trompelor uterine: Evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvin- parteneri multiplii, act sexual fr prezervativ,boli cu transmitere sexual; Diagnosticul i tratamentul precoce al bolilor cu transmitere sexual; Diagnosticul i tratamentul precoce al salpingitei i bolii inflamatorii pelvine.

DE REINUT o Tratamentul sarcinii ectopice este att medicamentos ct i chirurgical. o Diagnosticul i tratamentul trebuie stabilite precoce. o La sarcinile ectopice diagnosticate n timp util, este de preferat tratamentul medicamentos metotrexat, iar dac se recurge la tratament chirurgical, este de preferat abordul laparoscopic. o Sarcina extrauterin este o afeciune amenintoare de via.

Radu Vladareanu Obstetrica si ginecologie clinica

10