Fragilitatea ...

Termenul de fragilitate este ntrebuinat recent n gerontologie i dateaz din 1984 (lucrrile lui Rubenstein).

Cunoaterea fragilitii Conceptul fragilitii: locul fragilitii n ansamblul proceselor mbtrnirii umane

Fragilitatea (frailty i frail elderly termeni anglo-saxoni) nu poate fi interpretat ca un termen general al mbtrnirii, fiind o rezultant dintre factorii longevitii i factorii senescenei. Fragilitatea nu este altceva dect una din componentele riscurilor ce in de o vrst naintat i st la baza termenului numit de anglo-saxoni mbtrnirea prin uzur. Deci fragilitatea poate fi brutal definit ca o stare instabil caracteristic unei subpopulaii de persoane n vrst ce sufer o dezadaptare a sistemelor homeostatice, ce rezult cu un deficit progresiv al funciilor fiziologice i celulare, cu o diminuare a capacitii de rezerv i o limitare precoce i insidioas a aptitudinilor relaionale i sociale, care reprezint deseori primul semn al vulnerabilitii. Ca rezultat apare un declin funcional, o diminuare a aptitudinilor de a face fa. Apariia unui factor minor, cum ar fi o patologie chiar benign sau un stres exogen poate genera o stare morbid de incapacitate chiar mai serioas dect factorul agresiv iniial.

n linii generale fragilitatea poate fi caracterizat ca un decalaj dintre stimuli i rspuns, care se nscrie n domeniul motor sau n registrul de comportament. De exemplu: atitudinea excesiv n dependen de caracter a unei persoane vrstnice fa de anturaj, n situaiile banale ale vieii cotidiene, invers, o reacie motric insuficient de evitare pentru prevenirea unei cderi.

Apariia fragilitii i evoluia acesteia sunt foarte variabile n dependen de persoan. Dar n toate cazurile i n afara unei abordri specifice, fragilitatea conduce la amplificarea deficitelor funcionale multiple i/sau la evidenierea situaiilor patologice existente. O persoan n vrst devenit fragil este expus unei morbiditi accentuate cu apariia sau accentuarea pierderilor autonomiei ce ar putea conduce la dependen. Se poate considera c fragilitatea de una singur justific identificarea diciplinii geriatrice, cu un spectru de cunotine specifice necesare pentru a evalua i a aborda sindroamele geriatrice.

n acest sens fragilitatea trebuie s fie bine individualizat de celelalte forme caricaturale ale mbtrnirii: mbtrnirea patologic: mbtrnirea n cadrul creia una sau mai multe funcii mari fiziologice, unul sau mai multe organe sunt prevalent mai specific alterate odat cu avansarea n vrst. Conform statisticii aceste patologii asociate reduc sperana vieii. Patologiile ce prevaleaz odat cu vrsta sunt numeroase i nu pot fi citate toate. De exemplu demena de tip Alzheimer este caracterizat de aceast mbtrnire patologic. Din contra, mbtrnirea cu succes: forma ideal a mbtrnirii. Situaiile morbide sunt rare sau absente i nu induc incapaciti majore sau induc doar incapaciti minore vizavi de care persoana dispune de mijloace directe sau indirecte pentru a se adapta sau a compensa deficitele sale.

Noiunea de mbtrnire patologic expus mai sus trebuie s fie difereniat de situaiile unde boala diagnosticat evolueaz per se, n domeniul nozologic propriu sie. n acest caz persoana vrstnic i pstreaz intacte alte funcii ale sale, cu asigurarea unui echilibru homeostatic suficient. Dac patologia e jugulat i/sau dispare, restituirea capacitilor se face ad integrum, i vrstnicul intr n categoria mbtrnirii cu succes. Formele mbtrnirii bineneles sunt legate ntre ele. Mai devreme sau mai trziu mbtrnirea cu succes trece n cele 2 forme: mbtrnirea patologic i fragilitatea, care se pot asocia cu o amplificare reciproc a consecinelor morbide. ntr-un fel se poate spune c mbtrnirea patologic reprezint aspectul medical al fragilitii, asocindu-i-se i agravnd-o. Toate acestea reprezint o justificare suplementar pentru a recunoate specificitatea abordrilor globale n gerontologie i ocazia de a constata c variabilitatea individual a riscurilor fragilitii impune, n gerontologie mai mult dect n alte specialiti, evaluarea i abordarea fiecrui caz al pacientului n mod specific.

Fragilitatea o origine multiparametric

Determinantele fragilitii sunt complexe i multiple, implicnd factori intrinseci i de mediu. Dar n toate cazurile predomin dou cauze citofiziologice fundamentale: - fatigabilitatea funcional ce genereaz rspunsuri mai limitate - dezadaptare la situaiile de stres.

Fatigabilitatea funcional
Cauzele sunt n acelai timp stocastice (o acumulare de greeli, de exemplu sub aciunea iterativ a radicalilor liberi sau sub inflena procesului de glycaie), dar i condiionate de o determinare genetic (sensibilitate variabil la riscul mutagenezei somatice; capacitate variabil la meninerea procesului de reparare a ADNului; reducerea telometric progresiv, dar aleatorie n funcie de vrst, etc.). n toate cazurile implicarea molecular i celular se soldeaz cu 3 modificri citofiziologice regsite sistematic: ntrzierea n rspunsul la un stimul sau o ncetinire n cinetica rspunsului; diminuarea rspunsului maximal la stimul; incapacitatea de a rspunde identic la stimulii iterativ aplicai, atingnd o epuizare mult mai precoce.

n caliate de exemplu se pot aduce 2 cazuri de fragilitate celular la nivel membranar: fragilitatea membranelor plasmatice, n mare parte ce ine de o fluiditate sczut, provocat de o pierdere progresiv a capacitii receptorilor cu desensibilizarea acestora (down regulation a receptorilor insulinei odat cu avansarea n vrst, dereglarea hipotalamic a controlului feedback a eliberrii hormonului de cretere sub aciunea IGF-1 circulant, desensibilizarea sistemului colinergic inclusiv la nivelul unitilor motrice musculare, etc.). fragilitatea membranar explic i afinitatea sczut a transportorilor (exemplu: dereglarea aportului imediat al glucozei n celula muscular i mai ales la neuroni).

Dezadaptarea la situaiile de stres Este un termen insuficient evocat. Aceast dezadaptare este legat de: capacitatea celular sczut de a produce proteinele de stres (n particular proteinele care sunt necesare n configuraia teriar a proteinelor; sunt implicate n majoritatea traficurilor intracelulare, n turnoverurile membranare i receptosomiale; constituie o parte a receptorilor la steroizi, etc.). rspunsul alterat al hormonilor de stres.

Fiind o cauz sau o consecin, fragilitatea ce ine de mbtrnire, provoac, prin alterarea receptorilor specifici, un rspuns neadecvat secretoriu al glucocorticoizilor i al catecolaminelor (la fel i al altor hormoni implicai n stres). Rspunsul hormonal imediat poate deveni insuficient pentru a fi perfect eficace n timpul episodului de stres (mai ales daca vorba este despre un stres repetat). Secreia hormonal poate continua i n afara episodului de stres. Rezult o impregnare tisular inutil i foarte prelungit, mai ales de cortizol i dervaii si.

Aceste episoade infraclinice, dar repetate de hiperadrenocorticism sunt deci susceptibile de a fragiliza anumite procese metabolice sau anumite organe (mai ales muchii, esutul osos, sistemul nervos i imun). ntr-un termen mai lung totalul episoadelor de fragilizare mai ales dac ele se repet peste perioade scurte de timp, va induce un dezechilibru major, explicnd gravitatea anumitor tablouri la sfritul vieii, particularitile sindromului de alunecare, sau chiar ale celor de deficiene multiorganice complexe (multiorgan failure in elderly sau sindromul MOFE). n figura 1 este reprezentat ipoteza lui Sapolsky (1986) care n prezent este reluat de numeroi autori. Un hiperadrenocorticism latent, ce ine de disfuncia receptorilor, poate participa pe larg prin intermediul corticoizilor, la facilitarea capacitilor imune, la fonta muscular, osteoporos i diverse dereglri metabolice. Alte lucrri au artat faptul c statutul cognitiv al vrstnicului era semnificativ mai alterat la cei pentru care cortizolul nu se micoreaz dup un test la dexametazon.

Schem modificat i interpretat pornind de la ipoteza iniial a lui Sapolsky (1986)

Stresul agravat de denutriie VRSTA

Dereglarea feedbackului Secreia hormonal (cortizol, etc...) Disfuncia receptorilor

Hiperadrenocorticism latent: -imunosupresie, -atrofie muscular, -osteoporos, -hiperglicemie, hiperlipidemie, -risc ateromatos crescut, -deficit al funciilor cognitive, etc... Deficit multiorganic (MOFE), sindrom de alunecare

Aceat fragilitate (modelat prin numrul de stresuri primite i prin capaciti reziduale) permite deci de a nelege mai bine mbtrnire prin uzur: avnd o dat de apariie i o cronologie evolutiv variabil de la un individ la altul, persoanele vrstnice vor suporta deficiturile funcionale i incapacitile ce genereaz pierderi de autonomie n cascad ce rezult cu imposibilitatea de a face singur, i deci la stri de dependen asupra crora se vor rsfrnge aproape permanent situaiile de polipatologii. Cauzele eseniale ale fragilitii reprezint situaiile de vrf (moartea soului/soiei; spitalizarea sau instituionalizarea ru pregtit; ocuri fiziologice diverse; accidente; cderi, chiar negrave; maladii intercurente chiar minore, etc.) care induc agravarea deficitului i/sau pierderea autonomiei. Vrfurile sunt situaii de agresie n faa crora persoana n vrst nu este capabil de a face fa prin fatigabilitate. Se are n vedere o real dezadaptare la o situaie de stres prin consecine rareori recuperabile ad integrum fr o strategie preventiv sau o abordare adecvat, i care evolueaz aproape tot timpul spre un nivel funcional i o autonomie inferioar strii anterioare, chiar dac o recuperare parial este posibil. De la vrf la vrf declinul se accentueaz i implic la fiecare etap, instaurarea unui nou echilibru, mai precar cu posibiliti mai restrnse ale capacitilor intrinsece de adaptare a unei persoanei vrstnice.

ns totui trebuie s ne conducem dup scheme foarte simpliste. Chiar dac fragilitatea i mbtrnirea prin uzur sunt pe larg condiionate de dezadaptrile n situaiile de vrf, n joc mai intr i ali factori. Se ia n consideraie partea atribuit mbtrnirii intrinsece, n particular la nivelul fatigabilitii celulare i tisulare. Nivelul mbtrnirii intrinsece rmne nc dificil de msurat prin testele care ar fi utilizabile n practica cotidian. Se precaut ansamblul componentelor sociale i de mediu care ar condiiona viaa jurnalistic a persoanei vrstnice: nivelul de izolare familial i social (mai ales vduvia, n afara episodului de vrf care a survenit de pe urma pierderii soului/soiei), situaiile de precaritate i de srcie, calitatea de vieuire i urbanizarea, nivelul de csnicie, etc. profilul psihologic al persoanei n vrst la fel i are contribuia n evoluia fragilitii: tendin obsesiv, tendin anxiodepresiv, diverse mici dereglri de comportament. Anumii btrni fragili deseori sunt predemeni neidentificai. n sfrit, anumii gerontologi insist asupra conceptului de non utilizare. Odat cu avansarea n vst numeroase persoane neglijeaz i/sau abandoneaz un anumit numr de activiti regulat practicate. Sindromul de non utilizare ca o cauz sau ca o consecin este la sigur una din componentele mbtrnirii prin uzur. Ctre sindromul de non utilizare se poate asocia tendina spre autoacuzare care se observ n formele de debut ale vulnerabilitii (n afar chiar de cauzele obiective ce ar putea explica fragilitatea).

Deci, componenta multiparametric a fragilitii explic faptul c evoluia cronologic a mbtrnirii prin uzur ar fi foarte diferit de la un individ la altul (conceptul fragilitii justific proverbul noi nu mbtrnim mpreun). Dac fragilitatea st la originea mbtrnirii prin uzur i precede apariia declinului funcional i de pierdere a autonomiei, ea se mrete ondulatoriu, concomitent fiind observate i semnele obiective: fragilitatea se mai nscrie ntr-un continuum. Mereu prezent ea va fi responsabil de particularitatea tablourilor geriatrice pn la sfritul vieii.

Conceptul fragilitii exclude, de facto, tendina care a prevalat foarte mult timp a unei simple coexistene cu strile ce in de mbtrnire: deci vrfurile ar putea fi devansate printr-o strategie adecvat, sau ca fiind mai puin bine nsoite (ajutoare i/sau ngrijire temporar mai precoce), situaiile ar putea fi ameliorate, ceea ce ar limita ca rezultat consecinele fragilitii. n acest context fragilitatea este strns legat de atitudinea preventiv a abordrii gerontologice moderne (de la prevenirea primar la prevenirea teriar). Este de semnalat c noiunea vrfurilor i a stresurilor permite de a integra ansamblul factorilor agresivi percepui de persoana n vrst. Este deci uor de a nelege faptul c factorii extrinseci (de anturaj, sociali i de relaie) trebuie s fie luai n consideraie paralel cu factorii intrinseci (maladii organice, denutriie, stare depresiv), pentru a explica fragilizarea concomitent cu mbtrnirea. Figura ce urmeaz furnizeaz o alt reprezentare, ce include o cronologie a evenimentelor.

Abordarea riscurilor fragilitii persoanei n vrst impune luarea n consideraie a unei multitudini de factori (n particular socio-relaionali i de mediu), care se asociaz pentru a conduce mai nti spre o vulnerabilitate n cretere i o pierdere a capacitilor de rezerv. Vulnerabilitatea care la debut nu se manifest prin careva semne fiziologice, precede astfel riscurile obiective ale fragilitii i deficiturile funcionale ale anumitor funcii (statutul cognitiv, dispoziia, organele sensoriale, motricitatea i echilibrul, sistemul imun, alimentaia, controlul sfincterelor, etc.). Evoluia ulterioar a fragilitii conduce la incapaciti, mai nti tranzitorii, apoi permanente. Consecinele evolutive vor constitui: pierderea autonomiei cu grefa frecvent a polipatologiilor, i ca rezultat dependena major.

Cascada fragilitii, interpretat conform cercetrilor lui K. Rockwood

Factor social

Vrsta

Patologia

Mediul nconjurtor

Diminuarea capacitilor de rezerv VULNERABILITATEA

Fatigabilitatea. Sensibilitatea la situaiile de stres FRAGILITATEA Capaciti relaionale Biodisponibilitatea la Percepia sensorial Aprarea imun

Prevenirea primar

Prevenirea secundar

Motricitatea i echilibrul Capacitatea cognitiv medicamente Echilibrul emoional Alimentaia etc...

Declinul funcional Dificultatea de a face fa

Prevenirea teriar

PIERDEREA AUTONOMIEI DEPENDENA I POLIPATOLOGIA

n concluzie, pentru a nelege bine necesitile persoanei n vrst, medicul trebuie s tind mereu spre o interpretare global paralel cu interpretarea patologiilor. Evaluarea situaiilor fragilitii, cu o cunoatere mai bun a capacitilor funcionale i a situaiei mediului nconjurtor este indespensabil pentru a nelege situaia imediat a pacientului. Ea va contribui la un diagnostic mai precis, permind o ierarizare mai bun a abordrii i elaborarea unor aciuni terapeutice pertinente.

Fragilitatea: interpretare multidimensional

Dac tablourile fragilitii sunt cu greu perceptibile la debut, ele de regul evolueaz ntr-o dependen sau polipatologie. Examinnd cauzele profunde i globale ale fragilitii este uor de a conchide c expresia sa este multidimensional, ce ar putea n diferit msur atinge diferitele funcii fiziologice i orice organ cu nivele de exprimare variabile n funcie de timpul apariiei.

Experiena arat cel puin 5 criterii ce constituie impactul major al fragilitii (i ulterior incapaciti legate de pierderea autonomiei): Fragilizarea statutului cognitiv i a echilibrului emoional, Fragilitatea motric (fora, duritatea, tonusul postural, echilibrul i mersul), Aceste 2 criterii anterioare sunt deseori relevate prin dificultatea de a se confrunta cu diferite probleme ale vieii cotidiene i de relaie, Dereglrile de incontinen (deseori relevatoare ale unei fragiliti n cretere), Denutriia, care fiind cauz sau consecin, agraveaz celelalte fragiliti i n particular potenializeaz fragilitatea imunitar i muscular, dar la fel i cea cognitiv i emoional.

Desigur mai sunt i ali factori de risc care ar fi bine s fie luai n seam. Dar evaluarea acestor 5 riscuri majore permite de a diagnostica simultan majoritatea altor domenii ale fragilitii (deficiturile sensoriale, de exemplu, riscul iatrogenic, componentul de inflamaie i hiperacatabolismul, etc.). Nu este clasic de a incorpora n literatura internaional durerea ca un factor de risc al fragilitii: ea figureaz rareori n grilele comprehensive geriatric assessement (CGA). Suferina i durerea au un impact considerabil asupra capacitilor de a face fa la o persoan n vrst. Este cert faptul, c nivelul algic nu este o cauz direct a fragilitii, dar particip esenial la riscul agravrii n cascad. Un bilan prin CGA trebuie s permit aprecierea existenei sau a lipsei durerilor constituind partea component direct (durere, intensitate, localizare). Dac durerea este prezent, ea impune precutarea reflectrii asupra nivelului fric-depresie i a nivelului invalidizrii capacitilor de a efectua activitile vieii cotidiene. n sfrit, analiza abordrii durerii trebuie s precaute sistematic dac este atins o antalgia nictemeral, dar preponderent nocturn: situaia fragilitii este totdeauna amplificat prin durere, dar la fel i prin precarizarea episoadelor somnului.

innd cont de faptul c n cadrul fragilitii pot fi afectate toate funciile majore i aparatele fiziologice, mai ales sistemul cardiovascular i respirator, ulterior vor fi precutate numai 3 domenii de exprimare a fragilitii: sarcopenia, amplificarea posibil a mbtrnirii cerebrale i fragilizarea ce ine de difuncia imunologic.

Fucia muscular: sarcopenia, una din laturile majore ale fragilitii Fonta muscular este inconturnabil odat cu vrsta. Dar sarcopenia fiziologic rmne cel puin acceptabil atunci cnd vrstnicul mbtrnete cu suscces i i menine masa muscular prin exerciii regulate (pierderea muscular nu depete 20 % ctre vrsta foarte naintat i are o reflectare moderat sau aceasta lipsete). Dar fonta muscular poate deveni i dramatic atunci cnd persoana btrn sufer o denutriie. Aceasta nu mai reprezint un simplu deficit de sintez sarcomeric: fonta muscular fiind legat de exacerbarea mecanismelor de proteoliz (i de apoptoz n cazuri extreme), cu activarea proteazomilor (mii de microorganite destructurate n celule ubiquitin dependente). n mod paradoxal, proteoliza supravegheat de proteasom consum energie sub form de ATP, pe cnd vrstnicul are deja caren de aport. Sarcopenia este puternic amplificat de dezadaptare la stres, sub influena eliberrii dereglate a cortizolului. Acest hipercatabolism va fi i mai amplificat n cazul apariiei unei stri inflamatorii. Se tie bine c denutriia la vrstnici agraveaz deficitul imun. De la o denutriie fiziologic care ar putea fi acceptabil, fragilitatea conduce spre o situaie n care se poate afirma c persoana btrn ntr-o situaie de stres (spitalizare, moartea celui apropiat, stare infecioas, etc) i consum muchii foarte rapid, intrnd ntr-un cerc vicios rezultnd ulterior cu tabloul unei caexii dificil recuperabile. Pentru unii autori, sarcopenia reprezint un element major al fragilitii.

mbtrnirea cerebral, fragilitatea i neurodegenerescena Dezadaptarea la stres este i mai sensibil la nivelul creierului. Se tie c prin ci complexe, stresul poate fi benefic, favoriznd diferenierea i plasticitatea sistemului nervos central. Dar aceleai mecanisme pot deveni ambigue i pot induce o neurodegenerescen (cale apoptotic). Ipoteza NO a mbtrnirii - ar fi convenabil de a asocia alte ci numeroase implicate n mbtrnirea cerebral.

STRESUL
Proteoliza corticoid

Acizi aminici excitatori

NMDAr NO

NO sintetaza

Cascad oncogenic

Cascad oncogenic

Factori neurotrofici
fos, jun, factori de transregulare

bax, bcl2 AGE - - +++

ACTIVAREA CELULAR PLASTICITATE NEURONAL

= adaptarea sistemului nervos central

APOPTOZA

NEURODEGENERESCENA
= moartea neuronal

Odat cu avansarea n vrst i pentru un nivel identic de stimuli ce declaneaz situaia de stres, calea degenerescenei risc s fie privelegiat prin raportul actvrii neuronale ce ar conduce la o plasticitate cerebral care permite facilitarea conexiunii neuronale i adaptrile. Riscurile fragilitii cerebrale au etiologii multiple care se pot reflecta n cile celulare comune.

Caspaza 12 i calpaina mitocondrial: o ipotez nou pentru incruciarea celular unde pot converge diferii factori stocastici sau genetici, inductori ai apoptozei celulare. Neurodegenerescena: convergene factoriale

STRESUL I FRAGILITILE INTRACELULARE

gena Bcl-xL antiapoptotic Factorii genetici

CASPAZA 12

amiloidu l
Radicali liberi

m CALPAINA Transformarea APOPTOTIC APOPTOZA Ca+

Ischemia acut, insuficiena microcirculatorie

Factorii nutriionali

Agenii toxici

STRESUL DIN MEDIUL NCONJURTOR

Odat cu mbtrnirea, nivelul neurodegenerescenei ar putea fi variabil n funcie de acumulare a diferitor factori exogeni, sau a aspectului calitativ al patrimoniului geriatric. E mult probabil c aceste lucrri vor permite de a nelege mai bine faptul n ce mod fragilitatea conducnd spre o mbtrnire cerebral normal, trece la unele persoane n stri demeniale (tip Alzheimer). De fapt, se tie c mbtrnirea cerebral atinge zonele foarte particulare ale cortexului arhaic, n zona apropiat de hipocamp (circuitul Papez). n unele cazuri boala Alzheimer va apare la anumite persoane doar n cazul cnd procesul va depi zona hipocampului. De ce? O cauz genetic? O acumulare de alte stocastice? Desigur pot fi toate acestea... E cert faptul c aceste noi concepte ale fragilitii celulare cerebrale mai sunt i un argument pentru influena titrul preventiv asupra cunoaterii i dispoziiei. Conceptul MCI (mild cognitive impairement) este pe deplin justificat, necesitnd o abordare din ce n ce mai precoce.

Fragilizarea sistemului imun: triada denutriie, deficitul imun, hipercatabolismul; consecinele acesteia. La vrstnicii ce mbtrnesc cu succes sistemul imun nu suport dect unele schimbri moderate. n cazul denutriiei situaia este alta: denutriia este factorul declanator al unei fragiliti n cretere. Mecanismele sunt multiple i n cascad. Ulterior se vor evidenia doar unele puncte eseniale. Deficiturile nutriionale chiar i cele puin importante, cu valorile albuminei sub limitele normei, sunt n stare s induc o diminuare a capacitii de proliferare a limfocitelor ce implic o diminuare a mecanismelor de aprare i deci un risc de prelungire a ntregii situaii infecioase. Foarte rapid, o denutriie mai important ar putea deschide calea hipercatabolismului (deseori legat de infeciile infraclinice), apoi ar crea condiia pentru amplificarea strilor inflamatorii prin rspunsuri secretorii anormale ale anumitor citokine (preponderent IL1, IL6 i TNF) care prelungesc rspunsul dezadaptat la stres. Ca rezultat se dezvolt o fragilizare i mai important a sistemului imun. Concomitent, secreiile anormale ale IL1, IL6 i TNF vor agrava timp ndelungat starea trofic a anumitor organe: proteoliza muscular exagerat, lipoliza, hipo-insulinemie i o utilizare neadecvat a glucozei, osteoclazie i eliminare de calciu, dereglarea sintezei proteice la nivel hepatic, etc. Deci, secreia anormal de citokine amplific tabloul rspunsului i simuleaz o agresie mai lung, mai ampl, mai grav. n interaciunea morbid dintre denutriie i hipercatabolismul inflamator, disfuncia hepatic este n particular important i trebuie luat n consideraie. Nu numai proetinele fazei acute sunt majorate (PCR, orosomucoizii), dar simultan, ficatul nu mai este capabil de a sintetiza o cantitate suficient de proteine de transport tot att de importante ca i albumina i prealbumina. Deci se nelege de ce riscul iatrogeniei este considerabil amplificat la pacientul vrstnic cu denutriie, i mai ales n situaia hipercatabolismului inflamator: biodisponibilitatea i eliminarea numeroaselor medicamente sunt perturbate prin modificarea transportului i metabolismului lor.

Triangularea morbid vrsta-denutriia-inflamaia n procesul fragilizrii persoanei n vrst.

Prin sine nsi vrsta nu induce dect doar unele reflectri slabe asupra funciei imune. Denutriia, din contra, este un factor major de amplificare a fragilitii. Aceast schem permite de a nelege, c este imperativ, n pofida anorexiei, de a face toate examinrile pentru a elabora, la un vrstnic bolnav, o strategie de hiperalimentare pentru a ntrerupe cercul vicios al fragilizrii legat cu denutriia i/sau hipercatabolismul.
VRSTA DENUTRIIA Insuficiena digestiv Anorexie (cck) Stresul ++++ Cortizolul Proteoliza Lipoliza Monocit Macrofag IL1 IL6 TNF Hipoinsulinemia i subutilizarea glucozei Osteoclazia i hipercalciemia Deficit leger: - de proliferare, - de maturizare a limfocitelor T Diminuarea proceselor de sintez a proteinelor (albumina, prealbumina...) Creterea sintezei proteinelor fazei acute (CRP, orosomucoizilor) O reflectare uoar asupra sistemului imun n timpul mbtrnirii cu succes MALNUTRIIA PROTEINO-ENERGETIC DENUTRIIA AGRAVAT DE SINDROMUL BIOLOGIC

Fragilizare +++

INFLAMAIA +++

H I P E R C A T A B O L I S M U L

DISTRUCIA TISULAR

CICATRIZAREA DIMINUAT

EPUIZAREA REZERVELOR NUTRIIONALE

INFECII AGRAVATE

Alte manifestri ale fragilitii. Fragilitatea este responsabil de tablourile clinice atipice care fac practica geriatric mai original, dar mai dificil. Prin implicarea diferitor funcii este uor de a nelege c fragilitatea favorizeaz situaiile de polipatologie. Fragilitatea mai permite de a nelege faptul c ntr-un tablou al polipatologiei survenite, este util, pe msura posibilitii, de a precuta cauza primar a dereglrilor pentru a efectua cu mai mare succes abordarea terapeutic. Fiind de origine exogen i/sau endogen fragilitatea explic corelarea frecvent a problemelor sociale i de mediu cu situaiile pur clinice. Dup cum a fost menionat deja, fragilitatea modific biodisponibilitatea i farmacocinetica medicamentelor: beta mimetice, anticolinetgice, antivitamina K, numeroase antibiotice, etc, curbele doz-efect ale crora sunt perturbate. Cauzele sunt multiple: * Fragilizarea digestiv, deseori asociat insuficienelor digestive pariale, modific timpul de tranzit i viteza de absorbie a medicamentului. * Metabolismul hepatic al medicamentului este deficitar n caz de denutriie odat ce exist un hipercatabolism inflamator. * Transportul plasmatic i distribuia deseori sunt perturbate de deficitul proteinelor de transport. Deficitul proteinelor de transport red tentative de ajustare a remediilor terapeutice bazate pe concentraia plasmatic total a medicamentului. * Eliminarea renal a medicamentelor este deseori diminuat. De fapt, o glomeruloscleroz legat de vrsta naintat genereaz prin sine nsei insuficien renal de diferit grad care mult timp rmne infraclinic. Dar din cauza unor particulariti ale mbtrnirii naturale (HTA, DZ, toxice, etc) proporia persoanelor vrstnice cu o funcie renal normal e foarte mic (ancheta Baltimore: Danziger, 1990). Este cert demonstrat faptul c calculul clearenceului renal prin formula Cockroft reprezint o metod simpl, dar indespensabil, pentru evaluarea funciei renale la o persoan n vrst. Aproape 60 % de medicamente se elimin preponderent prin rinichi. Aceast noiune trebuie luat n consideraie sistematic n terapia geriatric. Polimedicaia persoanei fragile devine dificil de dirijat. Se amplific mult iatrogenia. Deci, la toate nivelele perceptibile, fragilitate genereaz o precaritate a echilibrului fiziologic, fiind asociat ea nsei cu o precaritate major a statutului social.

Evaluarea fragilitii Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Metodologia CGA Termenul anglo-saxon (CGA) este net mai pertinent i mai evocator dect traducerea francez evaluarea gerontologic standardizat (EGS). - Evaluarea fragilitii trece (sau va trece) obligatoriu prin procedeele ce utilizeaz grile i/sau teste valide. - Evaluarea trebuie s fie global. Evaluarea trebuie s comporte minimum 3 direcii: Evaluarea gerontologic propriu-zis Tabelul 1 reprezint minimumul de evaluare care trebuie efectuat (Rockwood 1999, 2000). Not. Evaluarea trebuie s in cont de factorii umani ai mediului i de persoana evaluat: nu trebuie de uitat c situaiile de fragilitate la vrsta naintat evolueaz deja pe un teren slab cu pierderea autonomiei i pot antrena n cascad cazuri de fragilizare a anturajului (de exemplu a perechii sale). Dar evaluarea gerontologic standardizat nu are sens, dac se omit alte 2 direcii: Examenul clinic propriu-zis (anamneza, modul de via, tratamentul anterior, examenul clinic). Examenul clinic nu poate fi separat de examenul gerontologic, dar din contra se integreaz n aceast concepie standardiznd anumite elemente. Precutarea tuturor situaiilor patologice printr-un examen geriatric complex i adaptat n cazul pacientului dat: e nevoie de o specializare deosebit i de o atenie pentru manifestrile atipice, deseori fruste, generate de fragilitate. Precutarea riscurilor mici de incontenen: deseori primele semne de incontene sunt semnele evocatorii ale fragilitii ce trece din forma infraclinic n cea clinic. Precutarea altor consecine clinice ale fragilitii cum ar fi cderile repetate, episoadele confuzionale, dificultile de efectuare a tuturor actelor vieii cotidiene, etc. n plan practic poate fi util de a forma o entitate specific n perioada examenului clinic, regrupnd aceste tablouri n termenul de sindrom geriatric. Desigur, trebuie de sistematizat ansamblul patologiilor cronice, de precutat toate antecedentele medicale semnificative, aa ca istoricul spitalizrilor eventuale de exemplu. La general este important de a face un istoric cronologic pentru a observa ce factori anume au condus la starea prezent a pacientului. n sfrit CGA trebuie s fie sistematic confruntat cu o evoluare precis la nivelul polimedicaiei persoanei vrstnice cu scop de a precuta sistematic riscul iatrogeniei. Este imperativ i precutarea medicamentelor prescrise irezonabil.

Dirijarea Evalurii Geriatrice Complexe:

Integrarea la timp ca o variabil explicativ - ntr-o situaie stabil de supraveghere ambulatorie a pacienilor n timpul consultaiilor periodice, evaluarea poate fi perfect efectuat de mai multe ori de exemplu o dat pe an fr prelungirea termenului de examinare. - EGS nu are sens dac nu se cunoate modalitatea reevalurii i a comparaiei rezultatelor obinute pe parcursul evalurilor succesive (cu o analiz a momentelor evolutive pentru fiecare rubric msurat). - Competena primei evaluri este important. Dup posibiliti prima evaluare trebuie s fie efectuat n afara crizelor imediate (secia de durat scurt geriatric nu este locul i perioada potrivit pentru efectuarea primului examen geriatric). Pentru a fi sigur c prima evaluare este valid, trebuie de comparat msurrile cu cele ce ar fi putut fi obinute anterior, la mijlocul perioadei i la un timp mai lung (de exemplu J-15 i J-365). Msurarea fragilitii la toate stadiile evolutive pe parcursul vieii unei persoane vrstnice: riscurile iniiale de dezadaptare, riscurile de agravare a deficiturilor funcionale; n sfrit includerea fragilitii n calitate de factor de evoluie a dependenei i/sau a strilor polipatologice (inclusiv situaiile de ngrijire paliativ).

Contribuia spre o strategie axat pe prevenire: de a aprecia pe parcursul evalurii riscurile predictive n evoluia fragilitii. Aceast strategie preventiv ine la fel de o cunoatere bun a evoluiei anterioare a fragilitii. Diferenierea msurrilor obinute prin testele obiective de cele ce sunt obinute prin autochestionrile resemnate de vrstnicul nsui. Rspunsurile interogatoriului merit s fie interpretate adecvat deoarece pot provoca erori (de exemplu spusele persoanei bolnave i cele descrise de o rud apropiat eu fac totul, ea nu face nimic). i invers, o ntrebare dubl ar putea clarifica situaia i de a diferenia dorina de a face i ndeplinirea real a unei funcii fiziologice sau a unei aciuni elementare din via.

Tabelul 1. Evalurile inconturnabile pentru luarea n consideraie a riscurilor fragilitii. n unitile spitaliceti de evaluare gerontologic, este clasic de a aduga la acest bilan al riscului msurarea albuminemiei i a clearenceului creatininei prin formula Cockroft. FACTORII DE RISC Evaluarea situaional sociodemografic EVALUAREA Vrsta, nivelul cultural, nivelul ajutoarelor, nivelul singurtii (vizite, ieiri), calitatea habitatului i accesul la comoditi, etc Scara Iris sau Iowa (ISAI) Grila Aggir, ADL i IADL Tinetti, testul get up and go; tipajul cderilor - Testul mini-mental de Folstein (versiunea GRECO), - Testul cadranului de orologiu, - Testul cu 5 cuvinte Scara Jaegger + vocea n oapt Scara geriatric a depresiei MNA Geriatric oral assessment index Grile cu recomandrile ANAES Scara DOLOPLUS i ECPA

Calitatea vieii Autonomia Echilibrul mersului Funciile cognitive

Statutul sensorial Frica / depresia Alimentarea Dantura Durerea

La Comprehensicve Geriatric Assessment se mai adaug i managementul (CGA&M). CGA nu are sens dect n cazul determinrii unei strategii de abordare corect cu scop de a diminua, limita sau atenua riscurile generate de situaiile de fragilitate. Situaiile care vor uura abordarea situaiei de fragilitate sunt: 1 Lucrul n echip n aceste situaii trebuie s fie implicai pe lng persoanele profesioniste i voluntarii att la semnalarea situaiei dificile ct i n evaluarea ei (mai ales pentru a observa mai bine situaiile anterioare) i n strategiile de abordare. 2 Ierarizarea corecta pentru reacionarea adecvat i imediat Pentru a compensa fragilitatea este necesar de a ierariza factorii de risc, aciunile de reabilitare/reeducare. Definirea prioritilor innd cont de motivaia vrstnicului pentru aciunile care i vor fi propuse respectnd obiceiurile sale i gusturile naturale. 3 n cazurile fragilitii iniiale Cunoaterea aplicrii pe lng strategiile terapeutice convenionale a altor aciuni de reeducare i reabilitare: sfaturi cu privire la alimentare, activiti motrice i de echilibru, reeducarea memoriei, nvarea diferitor tehnici psihocomportamentale i antrenarea fizicului ce ar facilita copierea (a nva de a face fa), de exemplu de a deprinde modaliatea de a se ridica de pe podea sau de a evita cderile, etc... 4 Ajutorul n contientizarea individual a riscurilor fragilitii Anumite teste, ca de exemplu tesul Iova, sunt menite de a nva pacientul intelectual receptiv s contientizeze situaia. 5 O cale adaptat ctre fiecare caz Nu trebuie s fie neglijat faptul c natura multiparametric i multidimensional a fragilitii face fiecare persoan vrstnic s fie evaluat ca un caz aparte, fa de care medicul trebuie s manifeste destul vigilen i s propun o abordare adaptat. Deseori nu exist o corelare dintre simptomele expuse i nivelul dereglrilor obiective observate (memoria, somnul, etc...). n acest contex este important de a nu exagera n aciunile medicale n cazul plngerilor majore i al dereglrilor minore, dar i de a nu neglija situaia expus de vrstnic pentru a evita decepionarea, starea de depresie i alte situaii neplcute la o persoan n vrst.

Abordarea situaiilor de fragilitate

Fragilitatea este un termen destul de utilizat n comun, dar referitor la care este greu de a determina limitele. Ea poate fi definit ca o stare instabil caracteristic unei subpopulaii de persoane n vrst cu o dezadaptare a sistemelor homeostatice, ce rezult cu un deficit progresiv al funciilor fiziologice i celulare, cu o diminuare a capacitilor de rezerv i o limitare a aptitudinilor relaionale i sociale. Aceasta rezult cu diminuarea capacitilor de a face fa. Survenirea unui factor minor (o patologie benign, sau un stres din exterior) pot genera o stare morbid incapacitant. Apariia fragilitii i evoluia sa sunt foarte variabile de la un individ la altul. n toate cazurile i n afara unei abordri specifice, fragilitatea conduce la o pierdere a autonomiei i/sau la evidenierea unei situaii morbide complexe i a polipatologiilor. Persoanele fragile pot s nu aib o patologie bine determinat, dar se adaug un simptom secundar care impune integrarea abordrii medicale, a datelor fiziologice i funcionale care caracterizeaz starea anterioar a situaiei diagnostice sau terapeutice prezente. Aceast situaie de fragilitate este mai ales exprimat n perioada unei spitalizri. Spitalizarea va releva sau va majora o situaie de criz medico-psihosocial n cazul creia o reflecatre a strii sntii, a autonomiei i a statutului social pot deveni dramatice: ntrzierea abordrii specifice impune o decompensare rapid. Dac determinantele fragilitii sunt complexe i multiple, implicnd factorii intrinseci i ai mediului, n toate cazurile se pot evidenia 2 caracteristici fundamentale: o fatigabilitate funcional ce genereaz rspunsuri limitate i o dezadaptare la situaiile de stres. Abordarea precoce a fragilitii reduce riscul de pierdere a autonomiei, numrul de spitalizri, consumul medicamentelor, etc, cu scopul de diminua costurile sntii. n acest sens conceptul fragilitii nu poate fi total separat de aciunile de prevenire. El le justific pedeplin. Evaluarea fragilitii necesit s se recurg la tehnici specifice i mai ales la evaluarea gerontologic standardizat (EGS). Luarea n consideraie a fragilitii contribuie la caliatatea gerontologiei. Cunoaterea elementelor constituitive ale fragilitii permite evaluarea mai global a necesitilor persoanelor vrstnice i intervenirea adecvat. Echipa de ngrijire trebuie s cunoasc bine, caracteristicile persoanei vrstnice fragile i mijloacele de depistare a lor nainte de a elabora un plan de ngrijire adaptat, personalizat (managementul) pentru a minimaliza consecinele n termenii de polimorbiditate i mortalitate.

n concluzie