Identifica, elaboreaza, aplica si evalueaza rezultatele pacientilor ce necesita ingrijiri in Bolile miocardului: - Culegerea de date semnificative; analizarea si utilizarea

informatiilor obtinute din culegerea de date; enuntare dg. nursing specific afectiunii . - Formularea obiectivelor de ingrijire; ierarhizarea prioritatilor de ingrijire; stabilirea interventiilor proprii si delegate.

Definitie: Miocardita este o boala inflamatorie a muschiului inimii (miocard). In studiile asupra pacientilor cu insuficienta cardiaca, prevalenta miocarditei a fost de 9-10 %. Incidenta bolii in populatia generala nu este cunoscuta, intrucat majoritatea cazurilor evolueaza asimptomatic (fara manifestari specifice). Se considera ca urmatoarele categorii de persone sunt mai expuse la miocardite: barbatii tineri, femeile gravide, copiii (mai ales nou-nascutii), malnutritii si persoanele imunocompromise Etiologie Din punct de vedere etiologic, miocarditele pot fi infectioase si neinfectioase. Miocarditele infectioase sunt majoritare -virale principalele tipuri de virusuri implicate sunt: virusuri Coxsackie B (30 % dintre miocarditele acute din Romania), virusul hepatitei B si C, virusuri ECHO, virus gripal, virus citomegalic, virus Epstein-Barr, HIV, rujeola, rubeola, varicela. -bacteriene poststreptococice (reumatism articular acut), din septicemii, din pneumoniile cu germeni gram negativi, din pneumonia pneumococica, tuberculoza, salmonella, legionella, chlamidii, mycoplasme -rickettsiene -fungice candida, hystoplasma, aspergillus -parazitare tripanosoma, toxoplasma -spirochete sifilis, leptospiroze

-helmintiaze trichineloza, ascaridioza, schistosomioza Miocarditele neinfectioase -boli de colagen lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, sclerodermie -tratament cu citostatice adriamicina, cisplatin, ciclofosfamida -fenomene alergice la medicamente ampicilina, tetraciclina, antituberculoase, amfotericina -intoxicatii cu toxice arseniu, cobalt postiradiere -in transplantul cardiac, in cadrul reactiei de rejet al grefei Patogenie Procesul miocarditic prezinta mai multe etape, fiind initiat in majoritatea cazurilor de agentul agresor infectios. Acesta are un efect citopatic direct, adica actioneaza pe celula miocardica (se numeste miocit) si o necrozeaza (o distruge). Ulterior, organismul incearca sa se apere si apare o reactie inflamatorie postagresiva, care poate persista luni de zile dupa ce actiunea agentului agresor a incetat. Reactia inflamatorie face ca miocitele sa nu-si mai pastreze arhitectura normala, aparand in final remodelarea cardiaca. Se manifesta prin pierderea progresiva a functiei de pompa a cordului. CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI EVOLUTIE 1. Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic manifesta, afecteaza functia ventriculara, iar in muschiul cardiac exista numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerarea a fibrelor. Evolutia este fie spre vindecare spontana fie spre moarte CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI EVOLUTIE 2. Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte importanta.

Evolueaza frecvent spre cardiomiopatii dilatative. CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI EVOLUTIE 3. Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelungata, insa exista reactivari frecvente. CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI EVOLUTIE 4. Miocardita cronica persistenta- nu prezinta disfunctie ventriculara, in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista focare de necroza miocitara. SIMPTOME: Majoritatea miocarditelor sunt asimptomatice (nu prezinta nici un simptom), sau au o simptomatologie discreta mascata de semnele afectarii din cadrul virozei, dar evolutia lor poate merge pana la insuficienta cardiaca severa sau moarte subita (peste 20% din mortile subite la persoanele sub 30 ani). Miocardita poate prezenta simptome grave de insuficienta ventriculara stanga acuta, cu edem pulmonar acut: dispnee extrema, tuse, expectoratie abundenta si spumoasa, respiratie stertoroasa, transpiratii profuze, piele palida, umeda si rece. Alteori prezinta simptome de insuficienta cardiaca globala: coloratie cianotica a extremitatilor, jugulare pulsatile, dispnee, hepatomegalie. Unele forme de miocardita evolueaza cu colaps si/sau soc Alteori bolnavii pot prezenta o oboseala extrema, neobisnuita si neexplicabila insotita de o crestere a frecventei batailor inimii. DIAGNOSTICUL Diagnosticul este dificil de pus, simptomele fiind inselatoare (nu sunt specifice acestei boli). Se efectueaza urmatoarele investigatii: EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE -semne de inflamatie acuta: -VSH, fibrinogen, -PCR crecute

-determinarile virale crescute pot arata o infectie virala recenta, dar nu certifica etiologia virala a miocarditei - cresterea enzimelor serice de origine miocardica: CK- MB, AST EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE Examenul radiologic poate fi normal sau poate arata un cord marit cu pulsatii reduse si stagnarea sangelui in plamani (cordul nu mai poate sa pompeze tot sangele, excesul de sange intorcandu-se in plamani) EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE Electrocardiograma -poate fi normala sau poate prezenta modificari difuze, nespecifice -modificarile sunt de obicei evolutive in timp -pot apare: diverse aritmii sau diverse tulburari de conducere recent instalate (blocurile atrio-ventriculare sunt de obicei tranzitorii si se vindeca fara sechele, dar uneori se asociaza cu moarte subita EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE Ecocardiografia -este nespecifica, dar un examen normal exclude miocardita difuza -in cazurile severe poate apare dilatare cardiaca sau chiar cheaguri de sange in interiorul cordului EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE Rezonanta magnetica nucleara poate decela focarele de inflamatie activa EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE Teste imunologice -importante mai ales in miocardita virala - se dozeaza anticorpii dezvoltati de organism impotriva agentului viral -mai pot arata anticorpi antifibre miocardice, celule lupice (in cazul lupusului eritematos sistemic) EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE Scintigrafia miocardica Se administreaza radioizotop (galiu), care se fixeaza in zonele din miocard inflamate si apoi prin scanarea organismului, sectiune cu sectiune, se construieste o harta pe care se urmareste zonele care au fixat radioizotopul.

 EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE Biopsie -se examineaza un fragment din muschiul inimii -este singura procedura pentru confirmarea diagnosticului EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Evolutia este spre autolimitare in 95% dintre miocardite (dispare de la sine) cu vindecare in 1-2 saptamani. Simptomele dispar in 1-2 saptamani, dar leziunile la nivelul miocardului pot persista cateva luni. Modificarile pe electrocardiograma pot persista si ele cateva saptamani. Bolnavul este declarat vindecat daca la 6 luni investigatiile paraclinice sunt normale. La 5% dintre bolnavi, evolutia se poate complica prin: -moarte subita prin aritmii maligne (dereglari grave ale ritmului normal al inimii). Aceasta evolutie este posibila in special in miocarditele bacteriene si toxice. -dezvoltarea unei insuficiente cardiace acute severe inima nu mai poate impinge sange in tot corpul -dezoltarea unei cardiomiopatii dilatative postmiocarditice muschiul cardiac este slabit, cavitatile inimii sa dilata si nu se mai pot contracta pentru a trimite sange in organism. Boala apare la 1-3 ani de la episodul miocarditic, dupa o aparenta vindecare. Prezenta hipertensiunii pulmonare secundare) este un element de prognostic negativ, pentru fiecare crestere cu 5 mmHg a acestei valori mortalitatea se dubleaza. Valoare predictiva pentru evolutia nefavorabila o mai au si: sincopa , blocurile de ramura si fractia de ejectie < 40% (parametru care masoara functia de pompa a inimii). Tratamentul are mai multe componente. 1. Tratamentul etiologic

-vizeaza boala care a declansat miocardita, cand aceasta este cunoscuta. -terapia antivirala (Ribavirina, Interferon gamma) are eficienta daca se aplica inainte sau imediat dupa patrunderea virusului, lucru greu de presupus ca se poate reusi in practica. Totusi se poate incerca in formele fulminante, in cazul unor epidemii la nou-nascuti in maternitati. antiinflamatorele nesteroidiene (aspirina, ibuprofen), desi se folosesc inca pe scara larga, studiile din ultimii ani au aratat ca nu au nici o eficieanta, ci chiar pot agrava boala (pot accentua procesul miocarditic si cresc mortalittea). Alti autori sustin ca totusi in faze tardive antiinflamatoarele nu au efecte adverse. imunosupresoarele (corticosteroizi, ciclosporina, azathioprina) benefice in cazul unor forme particulare la copii pe perioada scurta 3. Tratamentul suportiv (modereaza simptomatologia) masuri generale evitarea efortului fizic (inclusiv repaus la pat in formele severe), regim alimentar hiposodat monitorizare electrocardiografica terapie antiaritmica se trateaza in functie de tipul aritmiei 4. Terapia insuficientei cardiace congestive cuprinde: IEC diuretice cu prudenta beta- blocante Carvedilol digitala (Digoxin) cu mare prudenta transplantul cardiac se poate incerca la cei la care functia de pompa nu se amelioreaza, desi, mai ales in primele 4 luni, exista o frecventa crescuta a episoadelor de rejet acut (organismul respinge cordul strain) 5. Terapie anticoagulanta orala se indica urmatoarele categorii de pacienti: trombi intracardiaci fibrilatie atriala ritm normal, dar Fej < 20% Miocardita este o afectiune ce apare in special la persoanele tinere (varsta medie a pacientilor este de 42 de ani), la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate.

CULEGEREA DE DATE

-este prima etapa a procesului de ingrijire si consta in colectarea, validarea si organizarea datelor -colectarea datelor incepe cu primul contact al pacientului cu un serviciu de sanatate si se continua pe toata perioada furnizarii ingrijirilor de sanatate -scopul: stabilirea unui profil de sanatate al pacientului, profil care va sta la baza planului de nursing individualizat.

Tipuri de informatii culese Informatiile culese sunt: -date obiective observate de asistenta despre pacient -date subiective- expuse de pacient -date continand informatii trecute -date continand informatii actuale -date legate de viata pacientului ,de obiceiurile sale, de anturajul sau de mediul inconjurator.

Metode de culegere a datelor:

 Interviul Observatia Consultarea surselor secundare (familia si anturajul pacientului, membrii echipei de sanatate, dosarul medical actual-anterior)

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

Manifestari clinice
Variaza in functie de varsta pacientului, etiologie, localizarea leziuniior palpitatii (daca exista aritmii), fatigabilitate extrema la eforturi mici,

scadere proeminenta a tolerantei la efort dispnee , dureri precordiale (in cazul asocierii afectarii pericardice) (durere retrosternala, cu caractere asemanatoare durerii din infarct sau angina); edeme gambiere

extremitatile reci, diminuarea reumplerii capilare si tegumente palide si deshidratate. Zgomotele cardiace pot fi diminuate in prezenta pericarditei. Poate fi prezent zgomotul Z3 si un murmur cardiac determinat de regurgitarea valvei atrioventriculare. Se poate palpa hepatomegalia, ausculta raluri pulmonare, evidentia distensia jugulara venoasa si edemul extremitatilor inferioare.

Febra si alte semne ale unei infectii: mialgii, cefalee, disfonie, diaree, eruptii tegumentare, frisoane; Dureri sau tumefactie ale articulatiilor; moarte subita si embolii.

Simptomele mai putin frecvente sunt: Sincope, lipotimii (in urma unor aritmii aparute pe fondul miocarditei) Mictiuni reduse cantitativ;

Unii pacienti se pot prezenta direct cu insuficienta cardiaca aparuta la cativa ani dupa miocardita Semne evocatoare de miocardita: tahicardie sinusala disproportionata fata de curba termica, sau aparuta la efort minim, zgomote cardiace asurzite si egale, sau zgomotul I diminuat (apreciat in functie de examinari anterioare), suflu sistolic apical de insuficienta mitrala mica, recenta;

Poate fi prezent zgomotul Z3 si un murmur cardiac determinat de regurgitarea valvei atrioventriculare.

Se poate palpa hepatomegalia, ausculta raluri pulmonare, evidentia distensia jugulara venoasa si edemul extremitatilor inferioare. tahiartimie sau bradiaritmie neexplicabila; hipotensiune arteriala in special sistolica, puls cu amplitudine mica; frecatura pericardica sau pleuropericardica; cardiomegalie moderata. In cazuri grave: semne si simptome de insuficienta cardiaca congestiva instalate acut (afectare miocardica biventriculara); tahiaritmii sau bradiaritmii simptomatice; colaps circulator care progreseaza spre soc cardiogen (gripa maligna cu miocardita, miocardita difterica). Manifestari patologice specifice: afectare pulmonara sau pleuropulmonara in viroze cu tropism respirator (gripa); manifestari digestive in infectii cu virus Echo;

Examinari paraclinice Examene de laborator semn de inflamatie: leucocitoza, VSH, fibrinogen, alfa2-globuline, proteina C reactiva - crescure; cresterea enzimeior serice de origine miocardica, daca necroza miocitelor este mare: CPK (in special fractiunea MB). TGO, LDH. fara a depasi dublul valorilor normale; teste pentra diagnosticul etiologic realizate in dinamica, la 2-3 saptamani: titrul anticorpilor neutralizanti; dozarea Ig M; teste imunologice specifice. pentru aprecierea componentei imune sau autoimune: celule LE; anticorpi antinucleari, anticorpi antimiocardici. anemia acuta de origine diversa poate determina insuficienta cardiaca, iar anemia cronica exacerbeaza insuficienta cardiaca, ambele raspunzand la transfuzia de sange hemoculturile sunt importante pentru a exclude o infectie bacteriana culturile virale din nasofaringe si rect pot identifica etiologia titrurile virale pot prezenta o crestere de 4 ori a unui titru specific din faza acuta pana in cea de convalescenta reprezentand o evidenta a infectiei virale creatin kinaza-MB (CKMB) izoenzima este un marker al distrugerii miocardice, crescut cel mai adesea in asociere cu supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiograma izoenzima lactic dehidrogenazei-1 (LDH) poate fi crescuta in miocardita idiopatica

 troponina este un indicator al distrugerii miocardice, ramane ridicata pana la o luna dupa infectia virala dar nu este specifica pentru aceasta boala.

Ecocardiografia este testul cu raportul cost-eficienta cel mai utilizat pentru functia miocardica. Este utila pentru identificarea si cuantificarea dilatatiei cardiace recent aparute Elementele descoperite includ urmatoarele: -hipokinezia globala -dimensiuni ventriculare stangi crescute telediastolic si sistolic -disfunctie ventriculara stanga, cu fractie de ejectie scazuta si scurtata afectarea functiei sistolice -anomalii segmentale ale miscarii peretelui ventricular -trombi intraventriculari - deceleaza prezenta revarsatului pericardic

Radiografia toracica De cele mai multe ori inima si plamanul au aspect normal Uneori apare cardiomegalie cu pulsatii cardiace reduse si/sau semne de staza pulmonara Alteori umbra cardiaca este marita din cauza existentei unui revarsat pericardic

 In functie de etiologia miocarditei, pot exista leziuni infiltrative pulmonare sau semne de revarst pleural Scintigrama miocardica cu Gallium 67, reflecta gradul

infiltrarii celulare. Are rolul identificarii procesului inflamator. Scintigrafia cu citrat de galiu este utila pentru a evidentia inflamatia cronica (se fixeaza pe miocitele necrozate). Este un test sensibil dar limitat de specificitatea si valoarea predictiva scazuta. Scintigrama cu anticorpi monoclonali antimiozina marcanti cu Indium 111 care se fixeaza pe miocitele necrozate. Cu ambele metode se obtine o imagine calda si difuza, mocardita fiind 0 boala" difuza si biventriculara.

Electrocardiografia Poate fi normala in miocarditele focale uneori, in miocarditele asimptomatice, doar examenul electrocardiografic repetat poate surprinde momentul in care apar modificari nespecifice ale segmentului ST si/sau ale undei T; apar modificari nespecifice si tranzitorii: ale segmentuiui ST: subdenivelare in precordialele stangi Alte elemente caracteristice: -supradenivelarea sau inversarea undei T

-hipertrofie ventriculara stanga -segment PR prelungit si interval QT prelungit -tahicardia sinusala este frecventa. (Tahicardia sinusala este o tulburare de ritm cardiac caracterizata prin accelerarea

ritmului cardiac normal (ritm sinusal) astfel incat frecventa

cardiaca depaseste 100 batai pe minut. Aceasta crestere a frecventei cardiace rareori depaseste 200 batai pe minut). -extrasistolele ventriculare si tahicardia atriala -tahicardia jonctionala poate agrava insuficienta cardiaca -bloc atrioventricular de gradul II si III -tahicardia ventriculara. Biopsia miocardica Este metoda cea mai precisa de diagnostic este criteriul standard pentru diagnosticarea miocarditei si clasificarea stadiului bolii. Presupune recoltare unui fragment foarte mic de tesut miocardic si observarea paticularitatilor structurale ale acestuia sub microscop. Aspetul histopatologic al miocarditei este de interstitiu miocardic cu un bogat infltrat inflamator (bogat in macrofage si limfocite), cu zone de necroza si arhitectura tisulara dezorganizata. Este relativ sigura si eficienta, exista totusi riscul de perforatie.

 Examenul histologic. Macroscopic cordul este palid cu petesii si flasc. Muschiul ventricular este de obicei subtire si hipertrofiat. Valvele cardiace si endomiocardul nu sunt implicate, dar in cazurile de miocardita cronica acestea pot avea aspectul de fibroelastoza endocardica. Microscopic se observa infiltrat interstitial mononuclear difuz sau focal, cu limfocite, plasmocite si eozinofile. Particolele virale sunt detectate prin tehnici speciale. Necroza si dezorganizarea miocitelor sunt tipice si observate mai ales in infectia cu coxsackie virus. o In stadiile cronice si de vindecare miocitele sunt inlocuite cu fibroblastetesut de cicatrice. Prognostic Pacientii care supravietuiesc miocarditei fulminante au un prognostic bun. Intr-un studiu realizat pe 147 de pacienti cu miocardita (care au fost monitorizati timp de 5 ani), 93% din cei 15 care au avut miocardita fulminanta se simteau foarte bine si nu fusesera supusi unui transplant de cord (la 11 ani de la miocardita). Factorii ce pot prezice un prognostic nefavorabil (deces sau necesitatea unui transplant post miocardita acuta) sunt: - Sincopa;

- Fractie de ejectie mica; - Bloc de ramura stanga. 2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR analiza datelor: clasificarea datelor in date de independenta si dependenta; recunoasterea problemelor si a prioritatilor interpretarea datelor: a explica originea sau cauza problemei de dependenta; a defini sursa de dificultate identificarea problemelor de dependenta: sunt identificate pe baza manifestarilor clinice semne si simptome- reactiile si comportamentul acestuia (alterarea, diminuarea, dificultatea, deficit, refuz, incapacitate) enuntul diagnosticului de nursing: P+E+S ( problema+etiologia+semne)

PROBLEME DE DEPENDENTA

cooperare insomniei, anxietate

ineficienta

la

nivel

individual

din

cauza

nervozitatii

determinata de boala, de schimbarea stilului de viata, anxietatii,

alterarea confortului

 alterarea respiratiei dispnee alterarea tegumentelor si mucoaselor scaderea debitului cardiac-alterarea perfuziei tisulare perturbarea somnului intoleranta (scaderea tolerantei) la activitate, la efort fizic incapacitatea de a indeplini activitati recreative deficit de autoingrijire slabiciune, oboseala alterarea nutritiei (anorexie) alterarea comunicarii risc de accidente risc de infectii potential de complicatii : in general, se vindeca o data cu boala de baza, fara sechele, ceea ce presupune: - disparitia semnelor si simptomelor clinice, de obicei rapid in 1-3 saptamani; - absenta modificarilor electrocardiografice (dupa 34 saptamani); - lipsa modificarilor histologice. Vindecarea este afirmata dupa normalizarea datelor clinice, biologic, electrocardiografice. uneori apare decesul-moartea subita- in faza acuta, mai ales cand exista tulburari de ritm si de conducere; orice efort crescand riscul aritmiilor si al mortii subite; apare datorita fibrilatiei ventriculare sau opririi cordului; de aceea, indiferent de gravitatea bolii bolnavul trebuie sa stea imobilizat la pat 3-4 saptamani.

 poate aparea insuficienta cardiaca cu debut acut, data fie de gravitatea bolii, fie de existenta unei cardiopatii anterioare aparitia aritmiilor ventriculare impun urmarirea atenta si monitorizarea bolnavilor intr-o unitate coronariana; unele miocardite acute virale au o evolulie prelungita, determinand in final o cardiomiopatie cu dilatatie. Complicatii tromboembolice-apar datorita trombilor din atrii si din ventriculul stang, fiind o cauza principala de deces. Adesea trec neobservate, fiind descoperite la necropsie. lipsa de cunostinte in legatura cu: boala si cauzele ei tratamentul, regimul alimentar si de viata cresterea riscului de complicatie importanta examenului periodic

3 . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

STABILIREA OBIECTIVELOR Vizeaza: asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului asigurarea conditiilor de mediu favorabile pacientul sa comunice eficient

 diminuarea gradului de neliniste, anxietate diminuarea durerii reducerea anxietatii prevenirea complicatiilor imediate si tardive combaterea infectiei prevenirea fenomenelor de embolie imbunatatirea respiratiei , a schimburilor gazoase diminuarea manifestarilor clinice pacientul sa-si mentina tegumentele integre, normal colorate supravegherea functiilor vitale si vegetative mentinerea unei stari nutritionale adecvate mentinerea echilibrului hidric si hidroelectrolitic mentinerea igienei corporale imbunatatirea si acceptarea imaginii de sine ameliorarea tolerantei la efort imbunatatirea participarii la activitati prevenirea pericolelor prevenirea mortii subite prevenirea complicatiilor educarea pacientului si familiei ALEGEREA INTERVENTIILOR ( cu rol propriu si delegat) asigurarea conditiilor de mediu: temperatura, luminozitate, umiditate, camera aerisita, curata, se asigura imbracaminte adecvata si lenjerie de pat curata se asigura un mediu de securitate

 asigurarea igienei corporale igiena tegumentelor si mucoaselor, in special bucala si oculara asigurarea repausului la pat, obligatoriu cateva saptamani, in spital, chiar dupa disparitia simptomatologiei clinice asigurarea pozitiei care faciliteaza expansiunea pulmonara, respiratia diminuarea durerii- administrarea de antialgice la indicatia medicului administrare de oxigen- pentru combaterea hipoxemiei ajuta pacientul sa inteleaga ca starea de anxietate este legata de procesul de boala masurarea si notarea functiilor vitale si vegetative observarea starii generale informarea medicului asupra eventualelor modificari survenite in starea generala a pacientului observarea aparitiei semnelor de embolie: la nivelul arterelor membrelor (durere, paloare, hipotermie, disparitia pulsului); la nivel renal (hematurie, dureri). participarea la examinarea medicala a pacientului pregatirea investigatii fizica si psihica a pacientului toracice, pentru anumite ( sange) paraclinice: radiografii ecocardiografia,

cateterism cardiac, CT, recoltarea probelor biologice si patologice indicate de medic

pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru interventia chirurgicala si ingrijirea postoperatorie

 pregatirea patului si accesoriilor in vederea primirii pacientului de la sala de operatie echilibrare hidrica si nutritionala. asigurarea dietei prescrise si verificarea tipului de regim asigurarea unei alimentatii usor digerabile (regim lichid si semilichid) in perioada febrila, apoi regim hipercaloric, regim hiposodat si eliminarea toxicelor: alcoolul si fumatul supravegheaza respectarea regimului alimentar cantareste pacientul cu acelasi cantar, la aceasi ora , in aceleasi conditii, noteaza greutatea asigura servirea igienica a alimentelor asistenta medicala isi rezerva mult timp pentru a sta de vorba cu pacientul, ii ofera posibilitatea sa-si exprime gandurile incurajarea pacientului pentru a-si imbunatatii imaginea de sine sprijina pacientul in desfasurarea unor activitati zilnice, il stimuleaza sa-si asume anumite responsabilitati identifica, impreuna cu acesta, factorii care favorizeaza cresterea tolerantei la activitate incurajarea pacientului sa efectueze miscari active pentru mentinerea tonusului muscular. ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamnetale si incurajarea lui sa participe la ingrijiri prin cresterea graduala a activitatii in functie de toleranta

 administrarea tratamentului prescris

tratament igieno-dietetic: repaus la pat timp de 3-5 saptamani, regim alimentar hiposodat Tratament medical-etiologic o Se face tratamentul bolii de baza, al complicatiilor si un tratament simptomatic o Este indicat ca tratamentul sa se faca in spital o In formele medii sau severe, se recomanda internarea intr-o unitate coronariana pentru monitorizarea ritmului cardiac o Tratamentul miocarditei include terapie suportiva pentru simptomele insuficientei cardiace acute. Se utilizeaza nitroglicerina si inhibitori ai enzimei de conversie. o Medicamentele inotrope (cele care stimuleaza contractilitatea si frecventa cardiaca) sunt indicate daca apar decompensari hemodinamice importante. Trebuie utilizate cu foarte multa precautie deoarece sunt considerate a fi proaritmogene (au capacitatea de a induce aritmii). (dopamina, dobutamina) Tratamentul pe termen lung include aceleasi clase de medicamente.

o Tratamentul miocarditei (atat acute cat si cronice) are ca scopuri reducere congestiei cardiace, imbunatatire functionarii inimii, dar si sustinerea unor parametrii hemodinamici care sa permita prelungirea supravietuirii. o Unii pacienti necesita si terapie anticoagulanta (in special pentru a preveni formarea trombilor). o Antiaritmicele se indica si ele in anumite cazuri selectionate. o In prezent, cele mai folosite clase de medicamente sunt: o Vasodilatatoarele: ele scad rezistenta vasculara sistemica si permit coloanei de sange sa inainteze cu mai multa usurinta. Acest fapt se manifesta benefic prin perfuzarea corespunzatoare a diverselor organe si tesuturi (in special a miocardului). Se prefera adminsitrarea nitroglicerinei deoarece actioneaza foarte rapid (in cateva minute) si starea clinica a pacientului se imbunatateste foarte rapid. o Glicozidele cardiace sunt agenti care amelioreaza functia ventriculara stinga prin cresterea contractiei miocardice si inhibarea pompei de sodiu/potasiu. Conduce astfel la acumularea sodiului in miocite si stinularea schimbul de sodiu-calciu, cu cresterea fortei de contractie. Exemple: digoxina.

o Terapia vasopresoare. Reducerea postsarcinii este cea mai importanta in terapia miocarditei acute si este folosita cind nu este prezenta hipotensiunea. Aceasta permite pacientului sa isi revina din faza acuta a bolii. Agentii care reduc postsarcina amelioreaza debitul cardiac prin scaderea rezistentei arteriale sistemice. Medicamentele intravenoase: nitropusiat, inamrinona si milrinona sunt inlocuite cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei orale. o Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei scad productia de angiotensina II, un vasoconstrictor potent. Astfel scade rezistenta sistemica vasculara cu reducerea postsarcinii, scurtatrea miocardului si ameliorarea volumului cardiac. Debitul cardiac si rezistenta sistemica vasculara determina presiunea sanguina. Exemple: captopril. Inhibitorii enzimei de conversie se recomanda a fi administrati in special dupa stabilizarea simptomelor insuficientei cardiace acute. Ei incetinesc foarte mult progresia bolii spre insuficienta cardiaca congestiva. (Captopril, Enalapril) o Diuretice: reduc incarcare lichidiana a organsimului care poate obosi inima o Terapia imunosupresiva. Utilizarea agentilor imunosupresivi in tratamentul miocarditei virale este inca controversata. Unele studii arata o crestere a toxicitatii virale la tratarea cu imunosupresive. Alte studii arata ameliorarea starii pacientilor. Poasibilitatile terapeutice cuprind trei grupe:

-prednison/azatioprina -prednison/ciclosporina -terapia conventionala fara imunosupresanti. o Tratamentul pacientilor a chirugical caror boala (implantarea nu raspunde de la dispozitive tratamentul

intraventriculare sau chiar transplantul cardiac) sunt indicate medicamentos. Transplantul cardiac este benefic in special pacientilor cu miocardita cu celule gigante (diagnostic stabilit la biopsie). Rata de supravietuire la 5 ani este de 71% dupa transplant. Educatia pacientului privind: semnele de recunoastere a eventualelor complicatii regim de viata echilibrata intreruperea fumatului Modificari ale stilului de viata Pacientii diagnosticati cu miocardita trebuie sa isi modifice regimul alimentar: trebuie sa consume mai putina sare si sa reduca procentul grasimilor, zaharului. alternarea periodelor de activitate cu perioadele de repaus necesitatea unei igiene riguroase administrarea tratamentului la domiciliu; modul de administrare, efectele secundare ale acestuia evaluarea periodica

4. APLICAREA INTERVENTIILOR in functie de obiectivele urmarite se aplica interventiile

corespunzatoare se noteaza tehnicile efectuate se informeaza medicul asupra eventualelor reactii sau modificari ale starii generale necesita implicarea bolnavului, a echipei de ingrijire, a familiei

5. EVALUAREA INGRIJIRILOR se evalueaza fiecare obiectiv de ingrijire stabilit (specific si individualizat) se inregistreaza observatia : a fost atins scopul, in ce masura, de cate ori/zi, durata) la nevoie se reorienteaza procesul de ingrijire, se reface planul de ingrijire (reformuland obiectivele si interventiile) si se continua evaluarea in functie de toate problemele particulare si conform prescriptiilor medicale se mentioneaza gradul de eficienta a interventiilor autonome ale asistentei medicale.