Sunteți pe pagina 1din 5

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ANOREXIE Anorexia nervoasa este o tulburare de alimentatie tot mai frecvent intalnita la tinerele fete dornice

sa se afirme si sa se impuna prin imagine, intr-o societate ce promoveaza ca ideal al frumusetii feminine silueta un corp fara acele forme rubensiene atat de apreciate cu un timp in urma. Tulburrile de comportament alimentar au fost prezente, fr ndoial, n diferite forme, de-a lungul a mii de ani, dar prevalenta lor a crescut considerabil din 1950. n zilele noastre au devenit niste sindroame clinice obisnuite. Aceste tulburri au rate ale morbidittii dintre cele mai mari peste 19% la cei care au necesitat spitalizare initial, la 20 de ani de la debut. Intre tulburrile de comportament alimentar de natur psihologic, anorexia mental ocup un loc din ce in ce mai important. Se consider ca ea deriv in principal din supra-aprecierea dorintei de pierdere n greutate, ducnd la afectarea functiilor somatice, psihologice si sociale. Aceast tulburare este determinat de strategii de adaptare disfunctionale - emotionale, cognitive si comportamentale, dezvoltnd perturbri ale dispozitiei, conflicte interpersonale si intrapsihice. A fi slab a devenit o dictatura a modei din cauza careia sufera din ce in ce mai multe fete tinere numararea permanenta a caloriilor si retinerea de a manca , de care acestea se cramponeaza, inlocuiesc bucuria de a bea si a manca. Subtirimea este echivalenta cu frumusetea si feminitatea in conceptia acestor fete. Mai mult, tehnologia ofera femeilor multe cai de a obtine "corpul perfect".

Anorexia mentala este in momentul de fata o problema ce preocupa nu numai lumea medicala , ci intreaga societate civila, recunoscandu-i-se deznodamantul fatal in cazul netratarii ei. Nu putine sunt cazurile in care adolescentele cu anorexie nervoasa ajung intr-un serviciu medical intr-o stare aproape casectica (slabire extrema), cu lipotimii (lesinuri), tulburari de memorare si concentrare, hipotensiune, tulburari de ritm cardiac, tulburari circulatorii la nivelul extremitatilor (maini si picioare reci, cianotice), tulburari trofice ale pielii cu descuamari, sau chiar si escare (leziuni de necroza). In Romania o tulburare ce apartine domeniului psihiatric (anorexia nervoasa este o afectiune psihiatrica cu implicatii psihologice, medicale, endocrinologice, sociale) mai este considerata inca "tabu" o problema secreta si ascunsa care daca s-ar afla ar prejudicia probabil prestigiul familiei, sau parintii se simt confuzi, inadecvati si vinovati in fata tulburarii de comportament alimentar a copilului lor. Sunt indusi in eroare de multiplele mituri si prejudecati privind tulburarile de comportament alimentar, dieta si nutritie, nevoile adolescentilor, procesul terapeutic. Le este teama ca vor pierde dragostea copilului sau ca ar putea inrautati lucrurile daca pun in discutie probleme incomode (Natenshon, 2003). Se poate intampla ca familia sa tolereze si chiar sa incurajeze uneori dietele de slabire ale adolescentilor, nesupravegheate de un nutritionist, care pe fondul unor vulnerabilitati psihice sa scape de sub control, ducand in final la anorexia nervoasa. Intrucat amenoreea secundara (lipsa menstruatiei) face parte din tabloul clinic al bolii (alaturi de slabirea marcata in greutate - 15% din greutatea corporala, frica de ingrasare, distorsiunea imaginii corporale - se vede foarte grasa si atunci cand este foarte slaba, reducerea cantitativa a alimentelor si selectarea celor cu indice caloric scazut) parintii se prezinta cu adolescenta la ginecolog sau/si endocrinolog. Acestia au competenta de a recunoaste afectiunea si datoria de a-l orienta catre un neuropsihiatru, pedo-psihiatru. In functie de cat de repede se intervine medicamentos si psihoterapeutic se poate obtine o evolutie clinica buna cu revenire la normal. In caz contrar se ajunge la stari de emaciere cu afectare multiorganica, cu spitalizari prelungite, repetate si afectarea integrarii familiale, scolare si sociale.

In Romania, din pacate nu avem servicii specializate strict pe domeniul tulburarilor de alimentatie, dar serviciul de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului Spital Prof.Dr. Al.Obregia, prin buna colaborare cu psihologi, endocrinologi , nutritionisti, acorda asistenta medicala necesara tratarii anorexiei si bulimiei nervoase. Dupa cum sublineaza Garner, anorexicele au dificultati in stabilirea relatiilor sociale. In general ele se simt inferioare celorlalti, incapabile, insignifiante si sunt excesiv de sensibile la influenta celorlalti. Au astfel dificultati de a se intergra intr-un grup de perechi si se simt incapabile sa se detaseze de influenta parintilor pentru a infrunta noile realitati ale perioadei de adolescenta. Mai mult, dupa cum arata Helen Bruch, R. Pauze si D. Lacharite, ele adesea se izoleaza in cursul anului ce precede debutul maladiei. In acest context slabirea, prin interesul pe care il suscita, reprezinta un posibil atu din punct de vedere al insertiei sociale. Diferiti factori psihologici se asociaza in egala masura in aparitia conduitei anorexice si creeaza o imagine destul de precisa in pofida diversitatii cazurilor. Factorii identificati de cercetatori in domeniu sunt urmatorii: Anorexia este o manevra adaptativa la fetele ce au o frica intensa de schimbari biologice asociate maturizarii. Frica de ingrasare se traduce prin frica de a infrunta cerintele legate de adolescenta si schimbarile biologice. Traind cu slaba stima de sine, anorexicele se percep ca incompetente in performantele personale si sociale. Pierderea in greutate are rolul de a elimina aceste indoieli. Absenta independentei este atribuita lipsei de incredere in propriile lor experinte, unei dependente foarte puternice de familie si a unei frici de schimbarile bilogice. Frica pe care o au de a nu face fata evenimentelor nonpredictibile le conduce spre un control rigid asupra mediului lor inconjurator si de a avea o gandire obsesionala si superstitioasa. Agresiunile sexuale trecute sau prezente sau un incest pot uneori fi puse in evidenta. Anorexia va fi atunci afisata ca un mod de purificare si o tentativa de a evita alte contacte sexuale nedorite. Ca aspect general anorexicele prezinta un deficit de achizitie a bazei necesare dezvoltare a unei sentiment de competenta si autonomie. Cautarea de a slabi constitue o modalitate de satisfacere a nevoilor de securitate si de putere si o aparare impotriva insecuritatii, incapacitatii si impunerii. In aceasta ordine de idei Mara Selvini considera ca rejectarea alimentelor este o cheie magica catre un plus de putere si o cautare de libertate, frumusete, inteligenta si moralitate. Putem considera pierderea greutatii ca un semn al victoriei asupra corpului si asupra anturajului. Fericirea si placerea de putere realizeaza o anume reusita si atentia ce li se poarta sunt doua elemente care faciliteaza urmarirea regimului de slabit. Si astfel maladia progreseaza, anorexica este convinsa ca slabitul o face superioara, extraordinara si demna de interes. Literatura de specialitate a descris cu pasiune statusul mental n anorexia nervosa. Faptul se datoreaz unei fenomenologii unice: pe de o parte, efectele somatice secundare nfometrii asociate unei energii paradoxale, pe care anorectica o prezint mult timp dup scderea ponderal masiv si, pe de alt parte, obstinatia fascinant si comportamentul manipulativ specific. Crisp (1980) ofer o analiz interesant a psihopatologiei anorexiei nervosa. El consider ca naintea debutului maladiei, anorectica face experienta unor perioade marcate de sentimentul pierderii controlului, n sensul incapacittii de a influenta modificrile fiziologice specifice puberttii. Mai trziu, pierderea controlului cuprinde arii mai subtile, dimensiunile psihologice si sociale ale maturizrii. n contextul maturizrii, anorectica nu gseste solutii personale si sociale pentru problemele ei. Din acest motiv, n planul identittii corporale, ea ncearc refuzul de a deveni adult. Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra capacittii reproductive (amenoreea), este ntrit n mod circular pn la punctul n care regresia biologic este complet, de obicei la aproximativ 40 de kg. n acest moment, anorectica se simte salvat din punct de vedere al experientei psihice, dar, n acelasi timp, este instabil din punct de vedere biologic. n timp, apar consecintele somatice ale emacierii. Sfidarea adus

trupului este profund. n mod natural, corpul are nevoie s creasc si s se reproduc, dar corpul anorecticei apare starvat si sufocat. Impulsul de a mnca este la fel de puternic ca si la nceputul puberttii, dar el este ignorat si, prin aceasta, controlat. Anorectica se comport ca si cum nu i-ar fi foame, majoritatea pacientelor remise mrturisesc ns foamea din timpul perioadei acute. Consecintele starvrii vor ntri controlul alimentar: reducerea dimensiunilor stomacului va duce la o scdere a apetitului si starvarea nssi va conditiona izolarea social. Prin izolare, anorectica pierde coordonatele realittii. Ea trieste ntr-o lume a ei, n care foamea capt alte valente dect cele curente. n timp, atunci cnd foamea devine de nesuportat, apar episoadele bulimice. n cadrul anorexiei nervosa, episoadele bulimice sunt la nceput ocazionale, primele semne ale pierderii controlului. n timp, plcerea de a mnca va mentine nevoia de alimentare si, pe de alt parte, aceast plcere va ntri panica privind posibila crestere ponderal. Senzatia de saturatie este atins rareori. De obicei, prevaleaz sentimentele de ineficient si un imens gol sufletesc. n acest context apar vomismentele autoinduse care, alturi de starvare, constituie simptomul cu cel mai nalt risc somatic: prin hipokalemie pacienta risc un stop cardiac. n abordarea terapeutic, descrierea riscurilor somatice are impact asupra unui numr foarte mic de paciente. Urmrirea obsesiv a pierderii ponderale constituie unul dintre aspectele cele mai critice, destructiv pentru pacient ca si pentru relatia terapeutic. La cel mai mic cstig ponderal, panica va creste si pacienta va avea grij s "dea jos" ceea ce a depus. Aici vor interveni masiv manipulrile asupra terapeutului. Anorectica nu poate renunta att de usor la ceea ce apartine de acum identittii ei: greutatea corporal redus si controlul asupra comportamentului alimentar. Primul aspect clinic este imensa capacitate de disimulare a sentimentelor si contradictiilor pe care le trieste anorectica. La prima vedere pare a fi o tulburare de adaptare, n care ea neag c ar fi afectat de ceea ce i se ntmpl. Psihologic, anorectica a gsit o cale de rezolvare a problemelor, este deci multumit, pare s se simt bine cu ea nssi. Anorexia nervosa este deci o tulburare ego-sintonic si de aceea una dintre cele mai dificile n abordarea terapeutic. n anorexia nervosa exist o anxietate specific, de tip fobic, chiar dac ea nu este ntotdeauna evident. Ea priveste posibilul cstig ponderal. inducnd tensiune psihic la orice amenintare de a pierde controlul asupra comportamentului alimentar. De aceea, anorectiva evit situatiile de risc, locurile de tentatie precum ntrunirile familiale, restaurantele s.a. Pentru a evita anxietatea, pacienta si va respecta cu grij restrictiile sociale. Anxietatea legat de greutate poate fi greu de evidentiat, deoarece ea este negat fat de sine, ca si fat de altii, n msura n care ntreaga problematic este negat. Aceast negare a bolii, illness denial, este un fenomen specific anorexiei nervosa si are darul de a deruta numerosi clinicieni. Depresia si dezgustul fat de ea nssi apar odat cu cresterea ponderal, atunci cnd mecanismele nu mai functioneaz n mod adecvat si anorectica ncepe s dezvolte n mod repetat episoade bulimice. Ele sunt trite dramatic, ea simtindu-se dup aceea gras, mbuibat, nervoas, iritat. De obicei, asemenea episoade sunt urmate de vomismente, abuzul de laxative si/sau diuretice si de retractie social si eventual somn. Starea de disconfort psihic se va atenua odat cu trecerea orelor, cnd, odat cu revenirea controlului alimentar ("mi este foame, dar nu mnnc"), anorectica si cstig ncrederea de sine. ntreaga viat se roteste ametitor n jurul ideatiei cu privire la alimente. Aceast preocupare este constant si exist maniere diferite de a se confrunta cu ea. Una dintre cele mai fascinante este actiunea diversionist de a-i hrni pe cei din jur, printi, dar mai ales surori mai mici sau bunici. Pacienta si va dedica ore pentru a pregti mncarea si a organiza mese frumoase. Paradoxal, mamele le vor luda pentru ct sunt de bune gospodine. n cealalt extrem comportamental apare ignorarea alimentelor, manevr care reuseste exceptional prin concentrarea pe activitatea intelectual. Toate anorecticele sunt eleve foarte bune, harnice, constiincioase, dedicate activittii scolare si dramatiznd la extrem orice not sub 10. n viata cotidian pot exista orele de meditatii, ceva mai reduse n frecvent, deoarece ea are ambitia de a demonstra c este cea mai bun la scoal. n schimb, dup cum era si de asteptat, nu exist alte preocupri, activitti extra-curriculare, fundamentale pentru dezvoltarea personalittii. Una din trsturile fascinante este plinul de energie, hiperactivitatea la pacientele emaciate. Ea constituie substratul existentei anorecticului, care ncearc s-si demonstreze si s ne demonstreze c este perfect sntos. Pe de alt parte, hiperactivitatea constituie un refugiu din fata alimentelor: "sunt prea ocupat pentru a avea timp s mnnc" si, atunci cnd se alimenteaz, pacienta o face extrem de ncet.

Comportamentul social este marcat de problematica subiacent. Anorexia nervosa este o manier de a evita maturizarea, deci relatiile interpersonale vor fi simple, prezentnd mereu aceleasi dimensiuni emotionale: ostilitate si furie fat de cei care ncearc s intervin n comportamentul alimentar; comportament histrionic, de manipulare si atitudini tiranice. De fapt, pacienta este incapabil de a mai construi si altceva dect aprarea fat de alimente. Toat energia este concentrat pe tentativa de a-si controla comportamentul alimentar. Ostilitatea disperat si manipularea celorlalti, asociate acelei candori specifice anorecticului a atras dup sine eticheta de "isterie", dar ceea ce are ea n comun cu istericul este faptul c nu are unde s se retrag (Crisp, 1983). De aici si nevoia disperat de a controla mediul pentru ca cei din jur s nu intervin n mentinerea comportamentului alimentar. Astfel, ingestia alimentar este controlat printr-un ritual al alimentrii. Ritualul poate include numrarea caloriilor, controlarea portiilor, stilul de a mnca si pattern-urile de activitti, precum exercitiile fizice, tot acel cortegiu care interfereaz cu activittile sociale curente n cadrul unei familii. (Crisp. 1983). Internarea pacientilor este indicat nu numai pentru corectarea afectrilor fiziologice, dar si pentru a asigura un tratament continuu, 24 de ore din 24, managementul si limitarea anormalittilor comportamentale adnc nrdcinate, cum ar fi nfometarea, vrsturile autoprovocate, efectuarea exercitiilor fizice compulsive, metodele de purgare care nu rspund, de obicei, la programele de zi. La o greutate de mai mult de 20% sub greutatea la care se mentine starea de sntate, cu exceptia unor anumite circumstante, majoritatea pacientilor necesit tratament intraspitalicesc, mai ales dac tulburarea este recurent sau asociat cu comorbiditti medicale sau psihiatrice importante. Programele partiale sau cele de tratament ambulatoriu nu asigur o limitare suficient a comportamentelor alimentare neadecvate, dar ele sunt folosite din ce n ce mai mult. Exist controverse cu privire la tratarea pacientilor refractari la tratament folosind mijloace legale de constrngere. Aproximativ 10-15% din cazuri necesit tratament nonvoluntar. n cazurile n care viata pacientului este pus n pericol, acest gen de tratament este adecvat dac ncercrile de convingere a pacientului nu reusesc s-l fac pe acesta s accepte tratamentul, studiile arat c acesti pacienti au aceleasi rezultate ca si cei care accept de la nceput tratamentul n timpul spitalizrii, si de obicei apreciaz interventia rapid, doar de putine ori sunt furiosi sau revendicativi. Pacientii cu anorexie mental pot trece de la terapie intraspitaliceasc la cea ambulatorie cnd greutatea corporal ajunge la 85% din cea normal, dar mai pot exista exceptii. Cei cu recderi, cu diabet zaharat comorbid sau alte comorbiditti au, de obicei, nevoie de o greutate corporal mai mare si un timp de spitalizare mai lung. Diferenta esential ntre internare si spitalizarea partial const n durata tratamentului pe parcursul celor 24 de ore pe zi, nu n intensitatea tratamentului sau necesitatea echipei multidisciplinare. Succesul tratamentului pe termen scurt este direct proportional cu numrul de ore pe zi si cu numrul de zile 120 pe sptmn de tratament. Mergnd de la 5 la 4 zile pe sptmn, tratamentul se dovedeste a fi cu 25% mai putin eficient. n plus fat de restabilirea greuttii si ntreruperea comportamentelor alimentare anormale, tratamentul trebuie s se adreseze psihopatologiei centrale din tulburrile de comportament alimentar. Psihoterapiile, care au ca scop modificarea convingerilor exagerate patologice si a altor factori psihopatologici, reprezint elemente cheie ale tratamentului. Dovezile disponibile sunt argumente puternice n favoarea tratamentului bazat pe psihoterapie cognitiv comportamental, similar cu cele demonstrate ca eficienta n bulimie, dar mai putin bine dovedite n anorexie, datorit statusului medical al pacientului nfometat si neacceptrii de ordin etic al abordrii psihologice neselective. Interventii psihoterapeutice alternative bazate pe terapii interpersonale, terapie de familie sau terapie psihodinamic informat n special cele care folosesc analiza centrat pe persoan pot fi de ajutor. Schimbarea comportamentelor anormale prin folosirea recompenselor si a pedepselor a fost demonstrat ca nefiind eficient dect pe termen scurt, deoarece nu schimb nimic din convingerile exagerate si imaginea distorsionat. Esential n tratamentul psihoterapeutic este angajarea si relationarea cu pacientul, cresterea motivatiei pentru schimbare, convingerea si ajutarea lor s recunoasc si s nlocuiasc convingerile

exagerate despre dezirabilitatea scderii n greutate si teama fobic de ngrsare, cu acceptarea greuttii corporale normale, sntoase, precum si cresterea abilittilor de autoreglare. Studiile au artat c la pacientii cu anorexie nervoas, implicarea familiei este esential pentru evolutia bun, cu elemente variate de educare, consiliere si terapie. Psihoterapia individual, de grup si familial sunt eficiente, iar combinarea acestora este decis n functie de vrst si necesitate.