Sunteți pe pagina 1din 44

LUCRARE INTRODUCTIV|

M|SUR|RILE ~N MEDICIN|. SISTEMUL INTERNA}IONAL (SI) DE UNIT|}I ~N MEDICIN|


A. Sistemul Interna]ional (SI) de unit\]i; aplica]iile
sale `n biologie [i medicin\

B. M\rimi, semnale [i mesaje m\surabile `n medicin\ C. M\surarea. Metode [i mijloace de m\surare D. Erori de m\surare [i no]iuni elementare de
prelucrare statistic\ a rezultatelor

E. Particularit\]i ale valid\rii instrumentelor de


m\sur\ [i ale testelor utilizate `n medicin\

F. Evaluarea unor m\rimi dificil m\surabile prin


utilizarea nomogramelor

G. Exerci]ii [i `ntreb\ri

Oricine a avut ocazia s\ vad\ un buletin de analize medicale, `n care concentra]iile unor substan]e din organism sunt exprimate sub forma unor valori numerice, la care se adaug\ simbolul unit\]ii de m\sur\ utilizate. ~n realitate, domeniul m\sur\rilor `n medicin\ este `n prezent att de vast `nct s-a conturat metrologia medical\ medical\, care reprezint\ [tiin]a m\sur\ sur\rilor `n medicin\ medicin\. Bazele [tiin]ifice ale metrologiei medicale `[i au originea `n Fizic\ Fizic\, [tiin]a `n cadrul c\reia au fost elaborate metodele [i mijloacele de m\ m\surare [i a fost conceput Sistemul Interna]ional (SI) de unit\ unit\]i de m\ m\sur\ sur\. Scopul acestei lucr\ri introductive const\ `n `nsu[irea de c\tre viitorul medic a unor no]iuni de baz\ din domeniul la care ne referim. ~n]elese [i `nsu[ite corect, no]iunile cuprinse `n acest capitol vor fi utile `n interpretarea datelor medicale att la majoritatea obiectelor din facultate, ct [i, mai trziu, `n practica medical\.

LUCRARE INTRODUCTIV|

A.

Sistemul Interna]ional (SI) de unit\]i; aplica]iile sale `n biologie [i medicin\


Forma modern\ a Sistemului metric, Sistemul Interna]ional de Unit\ Unit\]i (SI sau conform abrevierii `n englez\ IS) - definit ca un sistem practic, coerent, simplu [i ra]ional structurat, cu aplicabilitate `n toate domeniile [tiin]ifice [i tehnice - este `n prezent utilizat `n peste 125 de ]\ri, semnatare ale Conven]iei Metrului. Unit\]ile SI sunt utilizate chiar [i `n ]\ri care nu sunt `nc\ semnatare ale conven]iei, existnd programe interna]ionale [i na]ionale pentru generalizarea aplic\rii unit\]ilor SI `n toate ]\rile lumii. Unit\]ile SI formeaz\ un ansamblu coerent de unit\]i, adic\, un sistem de unit\]i legate mutual prin reguli de `nmul]ire sau `mp\r]ire, f\r\ vreun factor numeric. ~n Sistemul Interna]ional se disting trei clase de unit\]i SI: unit\ unit\]i fundamentale, unit\ unit\]i derivate, unit\ unit\]i suplimentare. 1. Unit\ Unit \ ]i fundamentale Unit\]ile fundamentale ale SI, `n num\r de [apte, sunt urm\toarele: metrul, kilogramul, secunda, amperul, kelvinul, molul [i candela. V. [i tabelul 1. Fiecare unitate fundamental\ este definit\ pornind de la etaloane (v. coloana din stnga).

Defini]iile unit\ unit\]ilor fundamentale Metrul (m) - este unitatea de lungime ; un metru este egal cu lungimea drumului parcurs de lumin\ `n vid `n timp de 1 / 299792458 dintr-o secund\. Kilogramul (kg) - este unitatea de mas\; el este egal cu masa prototipului interna]ional al kilogramului din platin\ iridat\. Secunda (s) reprezint\ unitatea de timp [i este egal\ cu 9192631770 perioade ale radia]iei corespunz\toare tranzi]iei `ntre cele dou\ nivele de energie hiperfine ale st\rii fundamentale a atomului de cesiu 133. Amperul (A) - este unitatea care reprezint\ intensitatea de curent [i este echivalent cu intensitatea unui curent electric constant care, men]inut `n dou\ conductoare paralele, rectilinii, cu lungimea infinit\ [i cu sec]iunea circular\ neglijabil\, a[ezate `n vid, la o distan]\ de 1 metru unul de altul, ar produce `ntre aceste conductoare o for]\ egal\ cu 2 x 10-7 newtoni pe o lungime de 1 metru.

LUCRARE INTRODUCTIV|

Tabel 1. Unit\]ile fundamentale

Kelvinul (K) reprezint\ unitatea de temperatur\ termodinamic\ [i este egal cu o frac]iune de 1/273,16 din temperatura termodinamic\ a punctului triplu al apei. Al\turi de temperatura termodinamic\, exprimat\ `n Kelvin (K), se folose[te [i temperatura exprimat\ `n grade Celsius (C). Candela (cd) - este unitatea de intensitate luminoas\ [i reprezint\ intensitatea luminoas\, `ntr-o direc]ie dat\, a unei surse care emite o radia]ie monocromatic\ cu frecven]a de 540x1012 hertzi [i a c\rei intensitate energetic\, `n aceast\ direc]ie este 1/683 dintr-un watt pe steradian. Molul (mol) - este cantitatea de substan]\ dintr-un sistem care con]ine un num\r de entit\]i elementare (ce pot fi: atomi, molecule, ioni, electroni [.a.) egal cu cel al atomilor de carbon din 0,012 kg de carbon 12.

M\rimea 1. lungimea 2. masa 3. timpul 4. intensitatea curentului electric 5. temperatura termodinamic\ 6. intensitatea luminoas\ 7. cantitatea de substan]\

Denumirea unit\ unit\]ii metru kilogram secund\ amper kelvin candela mol

Simbolul m kg s A K cd mol

2. Unit Unit\ \ ]i derivate M\rimile derivate sunt definite `n func]ie de m\rimile fundamentale, rela]iile dintre m\rimile derivate [i m\rimile fundamentale exprimndu-se printr-un sistem de ecua]ii. Unit\]ile derivate pot fi clasificate `n urm\toarele trei subgrupe: a) unit unit\ \]i derivate ce se exprim\ exprim\ numai `n func]ie de unit\ unit\]ile fundamentale * * * * * * * Exemple: arie - m2 volum - m3 vitez\ - m/s accelera]ie - m/s2 densitate kg/m3 concentra]ie mol/m3 luminan]\ cd/m2

unit\ \]i derivate cu denumiri speciale (reprezentnd b) unit de regul\ regul\ numele unor savan]i). savan]i). V. tabelul 2.

Prototipul interna]ional al kilogramului este un cilindru dintr-un aliaj de platin\-iridiu, p\strat la sediul Biroului Interna]ional de M\suri [i Greut\]i de la Svres, Fran]a.

c) unit unit\ \]i derivate care se exprim\ exprim\ folosindufolosindu-se denumiri speciale Exemple: * viscozitate dinamic\ - (Pas) * tensiune superficial\ - (N/m) ~n radiobiologie se utilizeaz\ o serie de unit\]i speciale (v. tabelul 3 [i l.p. Radiometrie [i dozimetrie).

LUCRARE INTRODUCTIV|

Unit\]i derivate care se exprim\ folosindu-se denumiri speciale (nume de savan]i)


Unitat e frecven for presiune lucru mecanic, energie, cantitate de cldur putere, flux energetic cantitate de electricitate tensiune/potenial electric capacitate electric rezisten electric conductan electric flux de inducie magnetic inductan]\ induc]ie magnetic\ activitatea unui radionuclid doz\ absorbit\ de radia]ii flux luminos iluminare luminoas\ Denumire Simbol H N Pa J W C V Origine

Tabel 2.

hertz newton pascal joule watt coulomb volt

Heinrich Rudolf Hertz (1857-1894) Isaac Newton (1642-1727) Blaise Pascal (1623-1662) James Prescott Joule (1818-1889) James Watt (1736-1819) Charles Augustin de Coulomb
(1736-1806)

farad F ohm - siemens S - mho, de la ohm (v.), citit invers weber W Wilhelm Eduard Weber (1804-1891) henry H Joseph Henry (1797-1878) tesla T Nikola Tesla (1856-1943) becquerel Bq Henri Antoine Becquerel (1852-1908) gray Gy Stephen Gray (1666-1736) lumen lm lat. lumen = ceea ce lumineaz\ lux lx lat. lux, lucis = lumin\, claritate

Alessandro Giuseppe Antonio Anastasio Volta (1745-1827) Michael Faraday (1791-1867) Georg Simon Ohm (1789-1859) Ernst Werner Siemens (1816-1892)

Obs.: prefixul tera [i unitatea tesla au acela[i simbol T. Tabel 3. Unit\]i speciale utilizate `n radiobiologie Definiii

1. Activitatea unui radioizotop (radionuclid)


Nr. de dezintegrri pe unitatea de timp

Uniti vechi Curie (Ci) (activitate a 1 gram de radiu) 1 Ci = 3,7.1010 dez/s Rad (rd) 1 rad = 0,01 J/kg

Uniti noi Becquerel (Bq)

Conversie 1Ci = 3,7.1010Bq

2. Doza absorbit
Coeficientul de energie absorbit uniform de unitatea de mas

Gray (Gy) 1 Gy = 1 J/kg

1Gy = 100 rad

3. Echivalentul dozei
Se consider doi factori: - factorul Q, n funcie de diferite tipuri de radiaii (modul cum acestea cedeaz energie); - factorul N, depinznd de distribuia spaial a dozei absorbite, de debitele dozei i fraciunea iradiat.

Rem (rem) 1 rem = 1 rad.Q.N

Sievert (Sv) 1 Sv = = 1 Gy.Q.N

1Sv = 100 remi

LUCRARE INTRODUCTIV|

LUMEA N UNITI FUNDAMENTALE PENTRU TIMP I LUNGIME

LUNGIMI exprimate n metri marele infinit 1027 1024 1021 1018 1015 un an lumin 10
12

TIMP exprimat n secunde timpul infinit de mare vrsta Universului apariia omului pe Pmnt vrsta picturilor Lascaux viaa uman un an o zi 106 103 o btie a inimii 1 10-3 10-6 1018 1015 1012 109

limitele Universului diametrul galaxiei noastre

109 106 103 1 10-3 10-6 10-9 10-12 10-15 10-18

distana Pmnt - Soare distana Pmnt - Lun

1 km talia omului

intervalul de audibilitate a sunetelor

intervalul undelor TV anumite virusuri macromolecule dimensiune atomi (1 = 10-10 m) dimensiunea nucleelor (1 fm = 10-15 m) limita superioar a radiaiei unui electron micul infinit vibraii atomice (intervalul undelor luminoase) 10-9 10-12 10-15 10-18 10-21 10-24

vibraii nucleare timpul n care lumina traverseaz un nucleon

timpul infinit de mic

LUCRARE INTRODUCTIV|

Masa (kg) Univers Soare pmnt turn Eiffel main om 1 litru ap tiroid glucoz proton electron foton Tabel 4. 1053 (?) 2 x 1030 6 x 1024 7 x 106 103 70 1 5 x 10-3 3 x 10-22 1,67 x 10-27 0,9 x 10-30 0, n repaus

3. Unit\ Unit \ ]i suplimentare Aceast\ clas\ con]ine dou\ unit\]i: unitatea SI de unghi plan, radianul (rad rad); rad unitatea SI de unghi solid, steradianul (sr sr). sr Unit\]ile suplimentare radian [i steradian sunt `n realitate unit\]i derivate f\r\ dimensiune, deoarece unghiul plan se exprim\ ca raport `ntre dou\ lungimi, iar unghiul solid ca raport `ntre o arie [i p\tratul unei lungimi. Reguli de scriere [i folosire a simbolurilor unit\ unit \ ]ilor SI 1. Simbolurile unit\]ilor se scriu cu litere latine (drepte), `n general mici. De la aceast\ aceast\ regul\ regul\ poate face excep]ie simbolul pentru litru, utiliz utilizndundu-se uneori, uneori, `ndeosebi `n SUA, litera L `n loc de l, care ar putea fi confundat cu semnul grafic pentru cifra 1. Dac\, denumirea unit\]ii deriv\ dintr-un nume propriu, prima liter\ a simbolului este o majuscul\. 2. Simbolurile unit\]ilor r\mn neschimbate la

Exemple de valori numerice ale masei exprimat\ n kg, ntre 0 [i aproape

plural. 3. Simbolurile unit\]ilor nu sunt urmate de punct. 4. Pentru formarea multiplilor sau submultiplilor zecimali ai unit\]ilor din SI se folosesc o serie de prefixe. ~n tabelul 6 sunt prezentate prefixele [i

Denumirea

Simbol min h d l sau L t

Minut Or Zi Litru Ton

Valoarea n SI 1 min = 60 s 1 h = 60 min = 3 600 s 1 d = 24 h = 86 400 s 1 l = 1 dm3 = 10-3 m3 1 t = 103 kg

Unit\]i folosite `mpreun\ cu unit\]ile Sistemului Interna]ional

Tabel 5.

simbolurile acestora. De re]inut c\ prefixele trebuie men]ionate ca un exponent care se aplic\ simbolului n ansamblul s\u [i nu simbolului unit\]ii de la care se porne[te. Astfel, 1 cm se scrie 10-2 m. n plus, nu se utilizeaz\ prefixe compuse. Ex.: a mia parte dintr-un micrometru (10-310-6 m) reprezint\ un nanometru, adic\ 10-9 m. Prefixele exa [i penta din tabelul 6 nu fac parte din SI, nefiind utilizate dect cu totul excep]ional. Toate prefixele desemnnd multipli sunt de origine greac\. n ceea ce prive[te prefixele pentru submultipli, primele trei sunt de origine latin\, urmate de dou\ de origine greac\, un prefix de origine italian\ (pico) [i dou\ de origine danez\ (atto, din deformarea cuvntului danez atten = optsprezece [i femto, provenind din danezul femten = cincisprezece).

LUCRARE INTRODUCTIV|

Tabel 6.

Prefixe SI
Prefix E P T G M k h da d c m n p f a Simbol 1 000 000 000 000 000 000 1 000 000 000 000 000 1 000 000 000 000 1 000 000 000 1 000 000 1 000 100 10 1 0,1 0,01 0,001 0,000001 0,000000001 0,000000000001 0,000000000000001 0,000000000000000001

Factor de multiplicare 1018 1015 1012 109 106 103 102 101 1 10-1 10-2 10-3 10-6 10-9 10-12 10-15 10-18 exa penta tera giga mega kilo hecto deca deci centi mili micro nano pico femto atto

M\soar\ ceea ce este m\surabil [i f\ m\surabil ceea ce nu este. Natura se scrie `n limbajul matematicii Galileo Galilei (1564-1642)

Organiza]ia Mondial\ a S\n\t\]ii a aprobat [i a recomandat ]\rilor membre, `n mai 1977, utilizarea Sistemului Interna]ional de unit\]i `n profesiunile medicale [i `nrudite. Aplicarea SI `n medicin\ a condus la o serie de modific\ri `n exprimarea rezultatelor, [i anume: Toate concentra]iile se exprim\ `n moli sau submultipli ai molului. Aceast\ modificare determin\ o schimbare conceptual\ de la "mas\" la "particule active", fiind mult mai adecvat\ `n cazul sitemelor biologice. Aceasta, deoarece `n organism interac]iunile se produc `ntre molecule. Or, exprimarea concentra]iei `n moli ofer\ posibilitatea cunoa[terii num\rului de particule (molecule) implicate `n diferite procese biochimice. Toate concentra]iile se raporteaz\ la litru (simbol L), inclusiv pentru elementele figurate ale sngelui sau a moleculelor active biologic ca enzime, hormoni etc. Presiunile se exprim\ `n pascal (Pa) [i nu `n milimetri coloan\ mercur (mm Hg) sau centimetri

Aplicarea SI `n biologie [i medicin\ medicin \

LUCRARE INTRODUCTIV|

Exprimarea concentra]iei unei molecule la nivelul plasmei sanguine Exist\ 3 posibilit\]i: 1. `n UI - unit\]i interna]ionale; 2. `n unit\]i de mas\ - de obicei submultipli de gram ; 3. `n unitatea pentru cantitatea de substan]\ - mol. Vom exemplifica exprimnd exprimnd insulinemia `n cele 3 posibilit\ posibilit\]i: ]i 1. `n UI: 10 - 25 UI/mL plasm\ sau ser. Unit\]ile interna]ionale se stabilesc `n func]ie de tipul de molecul\. De exemplu 1UI de insulin\ corespunde la 0,04167 mg dintr-un amestec de 52% insulin\ bovin\ [i 48% insulin\ porcin\, purificate. Exprimarea `n UI este util\ util\ doar `n practic\ practic\; 2. `n unit\]i de mas\ INS < 1g/L plasm\ sau ser ; 3. `n moli INS 70-144pmol/L plasm\ sau ser. Cel mai corect mod de exprimare a concentra]iei unei molecule biologic active este `n mol/L.

coloan\ ap\ (cm coloan\ ap\). Acest lucru este valabil att pentru exprimarea presiunii sanguine, dar [i a presiunilor par]iale ale gazelor `n snge sau a presiunii intraoculare etc.. Energiile vor fi exprimate `n joule (J) [i nu `n calorii. Se utilizeaz\ pentru exprimarea m\rimii for]ei newton (N) [i nu kilogram-for]\ (kgf). Temperatura poate fi exprimat\ att `n grad Celsius (C) ct [i `n kelvin (K). Timpul se va exprima `n secunde [i nu `n ore, minute sau zile. Rezultatele probelor se vor exprima sub forma frac]iilor zecimale [i nu `n procente. Cum se reflect\ modific\rile de mai sus `n diferitele domenii ale practicii medicale? Pentru a r\spunde la aceast\ `ntrebare cit\m din articolul `ntitulat Sistemul Interna]ional (SI) de unit\]i de m\sur\ `n medicin\, publicat de M. V. Radu [i colab. `n revista Medicina Modern\, 1997, vol. IV, nr. 1, pp. 42-47. Pe domenii ale medicinii, aplicarea SI oblig\ la urm\toarele modific\ri: Biochimie clinic\ clinic \ . Molul (mol) [i subunit\]ile molului (mmol, mol, nmol, pmol sau fmol), pentru cantitatea de substan]\ `nlocuiesc gramul sau miligramul. Litrul (l sau L) pentru unitatea de volum `nlocuie[te 100 ml sau decilitrul (dl). Katalul (Kat) sau subunit\]ile katalului (kat, nkat) se utilizeaz\ pentru exprimarea activit\]ii enzimatice `nlocuind unitatea (interna]ional\) U. Hematologie. Hematologie Num\rul elementelor celulare: eritrocite, leucocite, trombocite etc., se raporteaz\ la litru (l) [i nu la microlitru (l) sau mm3. Pentru eritrocite, num\rul absolut se exprim\ `n bilioane pe litru (x1012/l) sau tera pe litru (T/l), iar leucocitele [i trombocitele `n miliarde pe litru (x109/l) sau giga pe litru (G/l). Totu[i, se evit\ exprimarea `n T sau G pentru a nu se confunda T = Tesla, care exprim\ fluxul magnetic `n SI, iar G = Gauss, exprim\ fluxul magnetic `n sistemul CGS. Exemplu: nr. hematii 4,5 x 1012/l = 4,5 x 106/l; nr. leucocite 6,7 x 109/l = 6,7 x 103/l. Hemoglobina (Hb) se exprim\ `n milimoli pe litru (mmol/l), considernd masa molecular\ a Hb, masa molecular\ a monomerului de hemoglobin\ egal\ cu 64458:4 = 16114,5. Exemplu: Hb 8,07 mmol/l = 13 g Hb/dl sau 100 ml. Hematocritul (Htc) se exprim\ `n litru pe litru (l/l). Exemplu: Htc 0,35 l/l

LUCRARE INTRODUCTIV|

Pentru activitatea enzimatic\ enzimatic\ O unitate interna]ional\ (UI) reprezint\ activitatea enzimatic\ capabil\ s\ hidrolizeze 1mol substrat `n decurs de 1 minut (la temperatura de 25C). 1 katal katal (kat) reprezint\ cantitatea de enzim\ care catalizeaz\ transformarea unui mol de substrat pe secund\. RELA}II: 1 kat = 6 x 107 UI 1 kat = 1 mol/s 1 UI = 16,67 nkat

NOT|: Ca urmare a aplic\rii SI `n medicin\ folosirea unor unit\]i de m\sur\ au fost interzise sau nu se mai recomand\ utilizarea lor. Dintre acestea pot fi amintite: micron (), angstrom (), kilogram for]\ for]\ (kgf), gama () unitate de mas\ egal\ cu o milionime de gram, caloria (cal) [.a.

`n loc de Htc 35 %. Exprimarea numeric\ diferen]ial\ a celulelor se exprim\ `n frac]iuni numerice [i nu `n procente (%). Exemplu: 0,15 `n loc de 15 %. Valoarea absolut\ a celulelor se raporteaz\ la litru (l). Cardiologie. Cardiologie Tensiunea (presiunea sanguin\) se exprim\ `n kilopascali (kPa) [i nu `n mmHg. Exemplu 16 kPa = 120 mmHg. Multiplicnd mmHg cu 0,1333, se ob]ine valoarea `n kPa. Pneumologie, Pneumologie angiologie. angiologie Presiunea se exprim\ `n pascali (Pa), `nlocuind exprimarea `n cm3 ap\, mmHg, torr [i atmosfer\. Nefrologie. Nefrologie Cleareance-ul se exprim\ `n mililitri (ml) pe secund\ [i nu `n mililitri (ml) pe minut (min). Neurologie. Neurologie Presiunea lichidului cefalorahidian (lcr) se exprim\ `n pascali (Pa) sau kilopascali (kPa), substan]ele `n mmol/l [i num\rul de celule `n milioane pe litru. Dietetic \ (boli de nutri]ie), medicina muncii. muncii Caloria (cal) [i kilocaloria (kcal) se `nlocuie[te cu joule (J) [i kilojoule (kJ). Ortopedie, Ortopedie medicin\ medicin \ sportiv\ sportiv \ . Puterea (for]a) se exprim\ `n newton (N), presiunea `n pascali (Pa), lucrul mecanic `n joule (J), tensiunea `n watt (W). Radiologie, Radiologie medicina nuclear\ nuclear \ . Sistemul SI `n radioactivitate a fost recomandat de Conferin]a General\ de Greut\]i [i M\suri [i adoptat de Commission on Radiation Units and Measurements. Unitatea SI pentru activitate este becquerel (Bq) [i este egal cu o transformare nuclear\ pe secund\. 3,7 x 1010 Bq = 1 Ci (Curie) Unitatea SI pentru doza absorbit\ este gray (Gy) [i este egal cu 1 joule pe kilogam (J/kg) 1 Gy = 100 rad. Unitatea SI pentru doza echivalent\ este sievert (Sv) [i este egal cu 1 joule pe kilogram (J/kg). Unitatea propus\ de Comisia Interna]ional\ pentru Protec]ia Radiologic\: 1 Sv = 100 rem. Uitatea SI pentru expunere este Coulomb pe kilogram (C/kg). Pentru aceast\ unitate, nu s-a adoptat un nume special. Oftalmologie. Oftalmologie Tensiunea ocular\ (tensiunea intern\ a globului ocular), ca orice tensiune, se exprim\ `n kilopascali. Dioptria (dpt) a r\mas. Frecven]a razelor luminoase vitale nu se exprim\ `n milimicroni (m), ci `n nanometri (1 nm = 1 m). Intensitatea luminozit\]ii, m\rime de baz\, se exprim\

LUCRARE INTRODUCTIV|

`n candel\ (cd). Unitatea de m\sur\ a fluxului luminos este luxul (lx). Densitatea luminozit\]ii se exprim\ `n candel\ pe cm2 (cd/cm2).

Component

Unitate convenional

Factor de conversie

Unitate SI

A v a n t a j e l e u t i l i z \ r i i S I `n medicin\: SI reprezint\ un limbaj universal utilizat `n toate


domeniile de activitate uman\, ceea ce `nseamn\ c\ rezultatele ob]inute prin m\sur\ri pot fi `n]elese [i comparate `n orice ]ar\ din lume. SI este un sistem practic, coerent, structurat simplu [i ra]ional, care o dat\ `nsu[it este u[or de utilizat. Prin eliminarea sistemelor vechi, tradi]ionale, de exprimare a datelor se elimin\ orice posibilitate de confuzie, care `n medicin\ poate avea consecin]e negative, prin erorile generate. rnd de necesitatea modific\rii unor obiceiuri. Cei care s-au obi[nuit s\ exprime rezultatele unor m\sur\tori folosindu-se de un anumit sistem de unit\]i de m\sur\ vor renun]a foarte greu la acesta, chiar dac\ [tiu c\ unit\]ile de m\sur\ utilizate [i-au pierdut actualitatea. ~n al doilea rnd, dificult\]ile pot s\ apar\ din cauza faptului c\, `n general, pacien]ii cunosc foarte bine valorile considerate normale ale analizelor `n leg\tur\ direct\ cu boala de care sufer\. Modific\rile `n exprimarea m\sur\rilor pot determina dezorientarea [i chiar nelini[tea pacien]ilor. Un exemplu: conform sistemului tradi]ional, dup\ cum [ti]i, dac\ leucocitele se afl\ `n num\r de 5000 / mm3 de snge aceast\ concentra]ie este considerat\ normal\. Dar, dac\ v\ aminti]i, toate concentra]iile inclusiv cele ale elementelor figurate ale sngelui, conform SI, trebuie exprimate la litru! ~n acest caz, valoarea mai sus men]ionat\ va putea fi scris\ astfel: 5 x 109/L. Ceea ce va determina dezorientarea pacientului, sau 5 000 000 000/L, care va duce pacientul `n pragul panicii! Binen]eles, medicul trebuie s\ explice pacientului c\ ultimele dou\ valori reprezint\ de asemenea valori normale, doar c\ sunt exprimate `n unit\]i de m\sur\ apar]innd SI. Un exemplu `nc\ [i mai relevant este urm\torul: conform SI presiunea arterial\ trebuie exprimat\ `n kilopascali (kPa) [i nu `n mm Hg. Pentru conversia `n kPa se multiplic\ valoarea `n mmHg cu 0,1333. Se ob]in valori numerice ale tensiunii arteriale total diferite de cele cunoscute de toat\ lumea, inclusiv de pacien]i. ~n acest caz, pentru a evita

Acid uric Adrenalin Albumin Aldolaz Aldosteron Amilaz Azot neproteic Bilirubin Calciu Caroten Colesterol Cortizol (ACTH) Creatinin Eritrocite Feritin Fier total Fosfataz acid Fosfataz alcalin Fosfor Glucoz Hematocrit Hormon antidiuretic Insulin Leucocite Proteine totale

mg/dL pg/mL g/dL uniti/ L ng/dL uniti/ L mg/dL mg/dL mg/dL g/dL mg/dL pg/mL mg/dL x10 / l ng/mL g/dL uniti/ L uniti/ L mg/dL mg/dL % pg/mL IU/mL x10 / l g/dL
3 6

59,48 5,46 10 1,0 0,0277 1,0 0,714 17,1 0,25 0,0186 0,0259 0,22 88,4 1,0 2,247 0,179 1,0 1,0 0,323 0,0555 0,01 0,923 6,945 1,0 10,0

mol/L pmol/L g/L U/L mmol/L U/L mmol/L mol/L mmol/L mol/L mmol/L pmol/L mol/L 1012/ L pmol/L mol/L U/L U/L mmol/L mmol/L prop. 1,0 g/L pmol/L pmol/L x109/L g/L

Dificult\]ile legate de introduc e r e a [ i u t i l i z a r e a S I sunt generate `n primul

Factori de conversie din unit\]i conven]io-nale `n unit\]i ale SI pentru diferite componente ale sngelui (v. p. 15 [i 23-24)

Tabel 7.

10

LUCRARE INTRODUCTIV|

APLICA}IE PRACTIC| ! Rezolva]i `n caietele Dvs. de lucr\ri practice urm\toarele exerci]ii: 1. Utilizndu-se formula general\ de conversie [i factorul de conversie corespunz\tor s\ se exprime `n unit\]i ale Sistemului interna]ional urm\toarele valori: presiunea par]ial\ pCO2 (F.C.: 1mm Hg=0,1333kPa) 45 mm Hg 53 mm Hg concentra]ia glucozei (F.C.: 1mg/dL=0,05551 mmol/L) 45 mg/dL 70 mg/dL amoniac (F.C.: 1g/dL=0,5872 mol/L) 28 mol/L 43 mol/L 2. S\ se exprime urm\toarele valori ale activit\]ii enzimatice `n nkat/L: 8,2 UI/L 4,7 UI/L 3. S\ se exprime urm\toarele valori ale activit\]ii enzimatice `n kat [i respectiv nmol: 45 UI 28,5 UI 4. S\ se calculeze factorul de conversie pentru creatinin\ (masa molecular\ M = 113,12) atunci cnd valorile exprimate `n mg/dL trebuie transformate `n mol/L. S\ se calculeze [i valorile corespunz\toare pentru 0,74 mg/dL [i, respectiv, 0,59 mg/dL.

confuziile s-a propus ca o perioad\ de timp exprimarea tensiunii arteriale s\ se fac\ att `n maniera tradi]ional\, `n mmHg, ct [i conform SI, `n kPa.

tilitatea factorilor de conversie cU Cu toate c\ Organiza]ia Mondial\ a S\n\t\]ii a

recomandat `nc\ din anul 1977 introducerea SI `n medicin\, perioada de tranzi]ie c\tre asimilarea total\ a noului sistem s-a prelungit. O serie de laboratoare [i unii medici prefer\ exprimarea unor rezultate `n unit\]i de m\sur\ utilizate `n perioada anterioar\ introducerii SI. Aceste unit\]i sunt denumite conven]ionale sau tradi]ionale. Evident, aceast\ iner]ie `n adoptarea SI genereaz\ complica]ii inutile [i chiar confuzie `n practica medical\. Pe de alt\ parte, `n calitate de utilizatori ai rezultatelor unor determin\ri, pute]i s\ `ntlni]i urm\toarea situa]ie: un anumit rezultat este exprimat conform SI, dar dvs. ave]i la dispozi]ie valorile normale exprimate `n unit\]i vechi, conven]ionale. ~n ambele cazuri este necesar\ conversia valorilor numerice ale m\sur\rilor. Aceast\ conversie se realizeaz\ cu ajutorul factorilor de conversie (denumi]i [i coeficien]i coeficien ]i de transformare). transformare Factorii de conversie sunt calcula]i pe baza unei rela]ii dedus\ pornind de la ecua]ia m\sur\rii (v. subcapitolul D, p. 23-24) [i se afl\ de obicei la dispozi]ia utilizatorilor, `n tabelele de constante biologice. Uneori ve]i g\si chiar `n c\r]i (`n manuale sau `n tratate) dup\ unele valori numerice factorul de conversie men]ionat `n parantez\. Formula general\ de conversie este:

5. S\ se calculeze factorul de Rezultat exprimat X conversie pentru concentra]ia n uniti convenionale plasmatic\ de acid aceto-acetic (M = 102,09) [i s\ se exprime `n S.I. limitele intervalului de normalitate, [tiind c\, exprimate `n mg/L acesta variaz\ `ntre 1,6 - 4,4. 6. Nota]i `n caiete rela]iile care fac posibile conversiile din mg/dL mmol/L [i, respectiv, din mmol/L mg/dL.

Factor de conversie

Rezultat exprimat n SI

~n tabelul 7, din pagina 14, sunt prezenta]i factorii de conversie din unit\]i conven]ionale `n unit\]i SI pentru o serie de componente ale sngelui.

11

LUCRARE INTRODUCTIV|

B. M\rimi, semnale [i mesaje m\surabile n medicin\


Pornind de la diferitele domenii ale fizicii au fost constituite bazele teoretice [i practice ale tuturor procedeelor de m\surare. n esen]\, trei sunt motivele consacr\ consacr\rii fizicii ca baz\ baz\ a metrologiei metrologiei, ologiei adic\ a [tiin]ei m\sur\rilor :
Constante fizice universale
Constanta fizic\ Unitate atomic\ de mas\ (dalton) Num\rul lui Avogadro Constanta lui Boltzmann Electron volt-ul Constanta lui Faraday Curie Constanta general\ a gazelor Constanta lui Planck Viteza luminii `n vid Simbol Da Valoare 1,660 x 10-24 g Tabel 8.

NA k eV F Ci R h c

6,022 x 1023 mol-1 1,381 x 10-23 J grad-1 1,602 x 10-19 J 9,649 x 104 C mol-1 3,70 x 1010 dezintegr\ri s-1 8,315 j mol-1 grad-1 6,626 x 10-34 Js 2,998 x 108 m s-1

Orice obiect, fenomen sau sistem se caracterizeaz\ printr-o serie de propriet\ propriet\]i caracteristice m\ m\surabile, surabile denumite m \ rimi fizice (v. n continuare). O serie de m\ m\rimi fizice au calitatea de a caracteriza un fenomen fenomen natural care poate fi m\surat cu precizie, poate fi reprodus oricnd [i are o valoare universal constant\ constant\. De exemplu, viteza luminii, masa atomului de hidrogen, perioada unei unde electromagnetice emise de un anumit atom al unui anumit element radioactiv, au calitatea de constante universale, universale identice (pn\ la proba contrarie) n orice punct din Univers [i n orice moment din istoria acestuia. Existen]a constantelor universale a generat o idee excep]ional\: unit\]ile de m\sur\ au fost raportate la fenomene fizice naturale, care pot fi reproduse exact. n acest mod, cel pu]in n cazul unit\]ilor de m\sur\, omul a ncetat s\ mai fie m\sura tuturor lucrurilor, din simplul motiv c\ unit\]i ca deget, sau palm\ nu puteau deveni universale, din cauza variabilit\]ii anatomice de la un individ la altul. Constantele universale au permis elaborarea Sistemului Interna]ional (SI) de unit\ unit\]i de m\ m\sur\ sur\ (v. subcap. B). Toate mijloacele de m\ m\surare provin din domeniul fizicii, fizicii iar aparatura medical\, indiferent de gradul de complexitate, are la baz\ principii fizice.

Ce se m\ m\soar\ soar\ n medicin\ medicin\ `n vederea ob]inerii unor informa]ii cantitative? Se poate afirma c\ medicina reprezint\ domeniul cu cea mai variat\ gam\ de m\sur\ri, de la m\rimi fizice [i biofizice, la semnale biologice [i o serie de m\sur\ri complexe, posibile datorit\ dezvolt\rii excep]ionale a tehnologiei

12

LUCRARE INTRODUCTIV|

medicale. ~n continuare, prezent\m principalele tipuri de m\rimi, semnale [i mesaje m\surabile `n medicin\. 1) M\rimi fizice Prin m \ rime se n]elege o proprietate a obiectelor, fenomenelor sau a sistemelor, care poate fi deosebit\ calitativ [i determinat\ cantitativ. Cel mai r\spndit tip de m\rimi este reprezentat de m \ rimile fizice. fizice n general, prin m\rime fizic\ de n]elege o proprietate caracteristic\, a unui material, a unui obiect sau a unui sistem fizic oarecare. De exemplu, un corp fizic are o anumit\ mas\, densitate, temperatur\, rezisten]\ electric\ etc. Toate aceste m\rimi fizice denumesc caracteristici calitative ale unui corp, dar ele pot fi mai mari sau mai mici, mai intense sau mai pu]in intense, aceasta reprezentnd latura cantitativ \ a m\rimilor respective. O m\rime fizic\ trebuie caracterizat\ att calitativ ct [i cantitativ. Pentru caracterizarea cantitativ\ a unei m\rimi fizice este necesar\ opera]iunea de m \ surare, surare la care ne vom referi n subcapitolul C. De re]inut, c\ unele m\rimi sunt comparabile ntre ele, de[i poart\ denumiri diferite. Acestea sunt tratate n metrologie ca un singur tip de m\rime. De exemplu, m\rimi ca distan]\, deplasare, grosime, n\l]ime, adncime, altitudine, diametru, circumferin]\, lungime de und\ [i altele, pot fi considrate n metrologie ca o singur\ m\rime, [i anume, lungime. lungime Ca urmare, toate m\rimile enumerate vor fi exprimate cantitativ, [i deci numeric, prin aceea[i unitate de m\sur\, metru (v. subcapitolul B, referitor la Sistemul Interna]ional de unit\]i de m\sur\). M\rimile fizice se mpart n m \ rimi scalare [i n m \ rimi vectoriale. vectoriale M \ rimile scalare sunt cele care pot fi complet determinate printr-o valoare numeric\ [i o unitate. De exemplu, tensiunea unei

~n medicin\ m\surarea m\rimilor fizice se efectueaz\ att `n practica medical\ (m\sur\ri de rutin\), ct [i `n cercetarea biomedical\. ~n ambele cazuri aparatele de m\sur\ trebuie s\ aib\ caracteristici tehnice [i metrologice optime (v. p. 27, coloana din stnga).

Calitatea instrumentelor [i aparatelor a evoluat datorit\ asimil\rii progreselor din electronic\ [i a sistemelor de achizi]ie [i prelucrare automat\ a datelor.

baterii electrice, volumul unei sticle, timpul indicat de un ceas, lungimea unui corp sau greutatea acestuia au comun faptul c\ sunt reprezentate printr-un num\r la care se adaug\ simbolul unit\]ii de m\sur\ (n

exemplele de mai sus, valorile numerice ar putea fi, n ordine: 12V; 1 l; 12h15min; 0,5 m [i, respectiv, 1,5 kg). n cazul m \ rimilor vectoriale n afar\ de men]ionarea unei valori numerice [i a unit\]ii mai este necesar\ indicarea unei direc]ii [i a unui sens. n principiu, vectorul este caracterizat prin patru

13

LUCRARE INTRODUCTIV|

M\surarea extrem de am\nun]it\ a corpului uman [i aplica]iile calculului probabilit\]ilor a permis, la sfr[itul secolului al XIX-lea, conturarea primului portret al omului mediu. Rezultat al numeroaselor studii statistice, un corp uman etalon serve[te [i n prezent designerilor [i inginerilor pentru proiectarea formei optime a mobilierului [i a diferitelor ma[ini ori unelte, dar [i `n alte domenii, inclusiv `n industria confec]iilor.
Vezi [i pagina urm\toare.

Fig. 8 (a)

elemente: modul (sau m\rime), direc]ie, sens, punct de aplica]ie. Vectorul este asociat unei anumite m\rimi fizice, ca, de exemplu: for]\, vitez\, accelera]ie, intensitate a cmpului electric etc. ndeosebi pentru studen]ii mai rezisten]i la unele no]iuni de fizic\, se poate pune ntrebarea dac\ m\rimile fizice prezint\ interes pentru medicul practician? n modul cel mai evident, majoritatea m\rimilor fizice reprezint\ nu numai propriet\]i ale unor corpuri fizice nevii, ci [i caracteristici ale unor structuri sau func]ii din organism. M\rimi fizice ca lungimea, masa, timpul, temperatura, cantitatea de substan]\ substan]\ caracterizeaz\ caracterizeaz\ deopotriv\ deopotriv\ att obiectele fizice ct [i organismul uman. Dup\ Dup\ cum o serie de medii lichide din organism prezint\ prezint\ propriet\ propriet\]i comparabile cu cele ale unor fluide fizice: densitate, viscozitate, tensiune superficial\ superficial\ la interfe]e, o anumit\ anumit\ presiune etc. Acestor propriet\ propriet\]i le corespund m\rimi fizice m\ m\surabile. De[i un mare num\r de m\rimi fizice sunt caracteristice att sistemelor nevii ct [i biosistemelor, n cazul cnd acestea sunt evaluate cantitativ apare o deosebire esen]ial\ esen]ial \ . Astfel, dac\ ne referim, de exemplu, la m\surarea dimensiunilor unui corp fizic, acestea se pot determina direct cu ajutorul unui instrument adecvat. Doar precizia m\sur\rii va depinde de tipul instrumentului utilizat. Dimpotriv\, n cazul m\sur\rii diferitelor caracteristici dimensionale ale corpului uman apar numeroase complica]ii din dou\ motive: necesitatea utiliz\rii unor instrumente adecvate [i, ndeosebi, variabilitatea biologic \ . S\ ne referim, pe rnd, la cele dou\ motive: a) Instrumentele: Instrumentele dac\ se m\soar\ numai n\l]imea (sau talia) unui subiect este suficient\ o simpl\ scal\ divizat\ n centimetri [i fixat\ vertical, pe cnd n cazul unor m\sur\ri mai aprofundate, cum ar fi cele de la nivelul craniului sau pelvisului m\sur\rile sunt complexe. Ansamblul procedeelor de m\surare a craniului uman [i a diverselor sale p\r]i se nume[te craniometrie, craniometrie instrumentul utilizat fiind craniometrul. craniometrul n cazul pelvisului, procedeele n ansamblul lor se numesc pelvimetrie, pelvimetrie iar instrumentul pelvimetru. pelvimetru n ultimii ani, pentru m\surare se utilizeaz\, n unele cazuri, [i mijloace radiologice sau ecografice. b) Variabilitatea biologic\ biologic \ (care va fi descris\ mai pe larg n subcapitolul E al acestei lucr\ri) este o nsu[ire fundamental\ a organismelor. n exemplul pe

14

LUCRARE INTRODUCTIV|

care l-am ales, variabilitatea biologic\ se manifest\ prin faptul c\ n\l]imea (talia) subiec]ilor de acela[i sex [i de aceea[i vrst\, dintr-o popula]ie, se deosebe[te de la un individ la altul. Or, pe medic l intereseaz\ dac\ valoarea m\surat\ a taliei unui subiect (pacient) este normal\ normal \ . Cum se stabilesc, ns\, n condi]iile variabilit\]ii biologice, valorile normale? n principiu, limita dintre normal [i anormal se stabile[te pe baza unor ra]ionamente [i procedee statistice (v. subcapitolul E). ~n cazul m\sur\rii taliei, subiec]ii normali sunt cei a c\ror n\l]ime se afl\ prin valoarea numeric\ cel mai aproape de media aritmetic\ a `n\l]imilor unui lot de subiec]i de acela[i sex [i de aceea[i vrst\. Anormal este un subiect a c\rui n\l]ime proprie se abate semnificativ de la medie. De regul\, aprecierea abaterii de la media aritmetic\ se efectueaz\ pe baza devia]iei standard (v. subcapitolul E). Din comentariile de mai sus v-ati convins, pe de o parte, c\ m\rimile fizice pot caracteriza nu numai corpurile fizice, ci [i organismele vii. Pe de alt\ parte, m\surarea [i interpretarea datelor cantitative n cazul organismelor este deosebit de complex\ (v. [i subcapitolul F). 2) M\ M \ rimi biofizice O alt\ categorie de m\rimi, n strict\ rela]ie cu propriet\]ile organismelor vii, este reprezentat\ de m \ rimile biofizice. biofizice Aceste m\rimi sunt expresia unor propriet\]i biofizice m\surabile. De exemplu, a[a cum ve]i afla la curs, membrana celular\ este caracterizat\ (printre altele) printr-o m\rime biofizic\ denumit\ microviscozitate (sau fluiditate). fluiditate De altfel, membrana celular\ este reprezentat\ actualmente prin modelul mozaicului fluid (cuvntul fluid sugernd fluiditatea ca proprietate a membranei). Microviscozitatea membranei este consecin]a dinamicii moleculelor componente ale dublului strat alc\tuit din fosfolipide, al membranei, [i se poate m\sura. Un alt exemplu: Globulele ro[ii prezint\ proprietatea denumit\ deformabilitate eritrocitar\ eritrocitar\, care permite trecerea acestora la nivelul capilarelor. Deformabilitatea poate fi m\surat\, iar rezultatele sunt utile `n clinic\.

Explica]ii `n pagina anterioar\

Fig. 8 (b)

15

LUCRARE INTRODUCTIV|

Reprezentare schematic\ a aspir\rii cu ajutorul unei micropipete a unui fragment foarte mic din membran\ (engl. patch) patch care con]ine un singur canal ionic. V. fig. urm\toare.

Fig. 9

O grup\ important\ cuprinde m\rimile biofizice din domeniul radiobiologiei. radiobiologiei Cu men]iunea c\ date mai extinse asupra acestui subiect pute]i g\si la lucrarea practic\ intitulat\ Radiometrie [i dozimetrie, dozimetrie preciz\m pe scurt urm\toarele: pentru evaluarea global\ a dozei de radia]ii ionizante (X, , sau ) primit\ de un organism a fost definit\ m\rimea fizic\ denumit\ doz \ absorbit\ absorbit \ . Aceast\ doz\, din punct de vedere strict fizic, este definit\ ca fiind energia global\ absorbit\ de unitatea de mas\ de materie (indiferent dac\ materia este vie sau nevie). Unitatea dozei absorbite se nume[te gray (Gy), iar 1 gray = 1 joule pe kilogram. Doza absorbit\ este doar o m\rime cu caracter statistic care permite s\ se aprecieze, de exemplu, energia medie absorbit\ n cazul iradierii unui organ. Aceast\ m\rime, utilizat\ n cazul iradierii unui organism viu, are un mare defect: ea este insuficient\ pentru a se desemna efectele produse n organism, deoarece la o doz\ doz \ absorbit\ absorbit \ egal\ egal \ (primit\ de diferite organisme) aceste efecte variaz\ n func]ie de natura radia]iilor ionizante, ionizante sensibilitatea ]esutului care absoarbe radia]iile, radia]iile ca [i de debitul dozei de radia]ii [i frac]ionarea acesteia. acesteia De aceea a fost propus\ o m \ rime biofizic\ biofizic \ denumit\ doza echivalent\ echivalent \ (sau echivalent biologic al dozei). Unitatea de m\sur\ este denumit\ n acest caz Sievert (Sv). V. pag. 8. 3) Semnale biologice Cea mai vast\ surs\ de nregistr\ri [i m\sur\ri n medicin\ este reprezentat\ de semnalele biologice. biologice Prin semnal biologic se n]elege o manifestare vital\, fiziologic\ transmisibil\ n organism printr-un anumit mediu. Originea semnalelor biologice din organism este foarte divers\, n rela]ie cu diversitatea proceselor din organism care pot fi: chimice, biochimice, bioelectrice, mecanice, termice, acustice etc. Orice semnal biologic con]ine o informa]ie, n rela]ie cu fenomenul care l-a generat. De exemplu, concentra]ia glucozei n snge (glicemia) ofer\ informa]ii de prim\ importan]\ asupra metabolismului glucidic, iar n cazul biocuren]ilor electrici informa]iile sunt extrem de importante pentru cunoa[terea func]iei structurilor excitabile (miocard, sistem nervos, sistem muscular). n vederea nregistr\rii [i a evalu\rii cantitative semnalele sunt achizi]ionate (recoltate), selec]ionate [i, cel mai adesea, transmise ca mesaje, mesaje care sunt nregistrate [i prelucrate electronic. n practica

~nregistrarea unor semnale biologice a necesitat realizarea unor dispozitive de un rafinament tehnic excep]ional. De ex., prin tehnica patchpatch-clamp (realizat\ de E. Neher [i B. Sakman, Sakman laurea]i Nobel-medicin\ `n 1991) sunt `nregistrate varia]ii de intensitate a curentului electric corespunz\toare deschiderii unui singur canal ionic, care au valori sub 0,2 pA (adic\ 0,2 x 10-12 A). ~n figur\ se poate observa o astfel de `nregistrare: a) pentru diferite patch-uri din membrana patch celulelor musculare, fiecare con]innd cte un canal de Na+; b) traseu con]innd media a 300 de `nregistr\ri individuale.

Fig. 10

16

LUCRARE INTRODUCTIV|

medical\, faptul c\ toate semnalele bioelectrice pot fi preluate relativ u[or din punct de vedere tehnic, reprezint\ un avantaj extrem de important. Celelalte tipuri de mesaje biologice chimice, biochimice, fizice, biofizice, mecanice, termice, acustice pot fi, de asemenea selectate, dar numai prin intermediul unor traductori, care n final, livreaz\ tot semnale electrice. Dezvoltarea electronicii face posibil\ conversia majorit\]ii semnalelor, indiferent de natura lor, n semnale electrice. Totodat\, evolu]ia mijloacelor informaticii a permis achizi]ia automat\ a datelor [i prelucrarea (procesarea) acestora. Pe de alt\ parte, apari]ia unor tehnici cu totul noi, majoritatea n rela]ie cu biotehnologiile (v. curs) au modificat complet tehnicile de evaluare cantitativ\ n medicin\. Iat\ doar Fig. 11 dou\ exemple: biosenzorii (v. curs) permit Principalele mesaje biologice la om determinarea concentra]iei majorit\]ii semnalelor (dup G. Benetato i colab, 1971) biochimice prin conversie n mesaje electrice prelucrabile electronic, iar citometria de flux (v. lucrarea demonstrativ\) permite analiza celulelor n func]ie de o serie de parametri fizici [i biologice ai Tabel 9. acestora, devenind astfel posibil\ analiza automat\ a Caracteristicile unor mesaje biologice (dup\ G. Benetato [i diferitelor popula]ii celulare. colab, 1971)
Mesaj biologic Electrocardiogram\ Electrocardiogram\ Presiune snge arterial venos Analogie grafic\ grafic\ Domenii de valori 100 V-2 mV 0,2-100 C/s 0,300 mmHg 0,300 C/s 0-15 mm Hg 0,300 C/s 8-100 resp./min 3-200 L/min. 16-400 C/s 0,3-100 C/s R=0,01-0,5 0,3-100 C/s 3-300 V 1-100C/s 10 V-2 mV 1-100 C/s 0-42C Culegere semnal Direct - electrozi Traductor de presiune Traductori: -termorezistivi -de elonga]ie Traductori electroacustici Direct - electrozi Traductor presiune Direct - electrozi Direct - electrozi Traductor termorez.

Respira]ie frecven]\ frecven]\ volum Fonocardiograma Reogram\ Reogram\ Sfigmogram\ Sfigmogram\ ElectroElectro-encefalogram\ encefalogram\ Electromiogram\ Electromiogram\ Temperatur\ Temperatur\

17

LUCRARE INTRODUCTIV|

Fig. 12 Osteodensitometru ultrasonic de tip Sunlight Omnisense 7000S

Progrese excep]ionale s-au produs `n toate domeniile morfometriei medicale: cariometrie medicale (m\surarea dimensiunilor nucleelor celulare), citometrie (morfometria microscopic\ a celulelor), histometrie (m\sur\ri la nivelul ]esuturilor), viscerometrie, osteometrie, somatometrie (m\surarea diferitelor p\r]i componente ale corpului uman). ~n toate aceste domenii este posibil\ `n prezent efectuarea automatizat\ a m\sur\rilor, cu achizi]ia datelor la calculator [i prelucrarea statistic\ a acestora, ca [i interpretarea lor, `n raport cu valorile normale. Se extinde tot mai mult biometria ultrasonic\ ultrasonic\. Iat\ cteva exemple: osteodensitometria ultrasonic\ (m\surarea densit\]ii ]esutului osos cu ajutorul ultrasunetelor, util\ `n cazul osteoporozei [i a osteopeniei), biometria ocular\ ultrasonic\ (`ndeosebi pentru determinarea puterii dioptrice a cristalinului pelvimetria ultrasonic\ (m\surarea artificial), diametrelor bazinului obstetrical utiliznd mijloace ecografice). ~n aceste cazuri `n exprimarea cantitativ\ a rezultatelor se utilizeaz\ de obicei unit\]i de m\sur\ apar]innd SI, cel mai adesea unit\]i derivate. De exemplu, `n osteodensitometria ultrasonic\ (ultrasonodensitometrie osoas\) se m\soar\ viteza sunetului `n ]esutul osos, exprimat\ `n m/s. Uneori, necesit\]ile practicii medicale impun m\sur\ri care sunt dificil de cantificat, cum ar fi o serie de semne func]ionale subiective (a se vedea subcapitolul F).

C. M\surarea. Metode [i mijloace de m\surare


Prin m \ surare se n]elege opera]iunea de comparare direct\ sau indirect\ a unei m\rimi cu o alt\ m\rime de aceea[i natur\, luat\ ca element de compara]ie (sau etalon) [i denumit\ unitate de m\ m \ sur \ . Scopul opera]iunii de m\surare este determinarea cantitativ\ a m\rimii m\surate. Prin opera]iunea de m\surare se stabile[te un raport numeric ntre m\rimea de m\surat [i unitatea de m\sur\. De exemplu, dac\ m\sur\m o lungime XY, utiliz\m ca unitate de m\sur\ (etalon) un metru (1 m). S\ presupunem c\ am ob]inut un raport numeric de 2,5. La acesta se adaug\ obligatoriu simbolul unit\]ii de m\sur\ utilizate, deci rezultatul m\sur\rii va fi 2,5 m. Exprimat n aceast\ form\,

U
Msurarea unei lungimi se efectueaz utiliznd ca unitate de msur un metru (1 m)

18

LUCRARE INTRODUCTIV|

rezultatul m\sur\rii reprezint\ o m\rime fizic\: lungimea XY n m. Dac\ nu indic\m unitatea folosit\, rezultatul 2,5 nu are un sens fizic, ci reprezint\ un num\r aritmetic abstract. Raportul n dintre m\rimea de m\surat (M) [i unitatea de m\sur\ (U) se nume[te valoare numeric\ numeric \ a m \ rimii: rimii
n= M , de unde: M = nU , U

adic\, m\rimea de m\surat este egal\ cu produsul dintre valoarea numeric\ a acestei m\rimi [i unitatea de m\sur\ aleas\. Aceast\ rela]ie este denumit\ ecua]ia m\ m \ sur\ sur \ rii. rii U [i M trebuie s\ fie m\rimi de Fig. 13 aceea[i natur\, iar n trebuie s\ fie diferit de zero. Spectrofotometru Genesys 5 cu Num\rul n este un num\r abstract, dar cnd este componente de tehnologie avansat urmat de o unitate de m\sur\ el caracterizeaz\ o care permit msurri de mare precizie m\rime fizic\. ale diferitelor macromolecule din Unitatea de m\sur\ utilizat\ trebuie s\ fac\ parte din organism; pot fi msurate concomitent Sistemul Interna]ional. 8 probe diferite, cu nregistrarea i Dup\ cum am men]ionat `n subcap. B, `n prelucrarea automat a datelor prezent `n medicin\ se mai utilizeaz\ al\turi de unit\]ile SI o serie de unit\]i conven]ionale, mai vechi. ~n aceste cazuri este necesar\ conversia rezultatelor din unit\]ile tradi]ionale `n unit\]i apar]in\nd SI. Opera]iunea se efectueaz\ prin utilizarea unei formule generale de conversie care se deduce din ecua]ia m\sur\rii. Dac\ se m\soar\ succesiv aceea[i m\rime, utiliznd dou\ unit\]i de m\sur\ de aceea[i natur\, dar diferite cantitativ, una apar]innd SI (USI) [i alta fiind conven]ional\ (UC). Pentru m\surarea aceleia[i m\rimi (M) se vor ob]ine dou\ rezultate diferite, n1 [i n2. Deci: M M n2 = n1 = [i, respectiv, UC U SI Dar m\rimea m\surat\ este aceea[i, indiferent de unit\]ile de m\sur\, utilizate, `n consecin]\ se poate scrie:

Fig. 14 Aparat Techgene utilizat pentru aplicaiile metodei PCR (polymerase chain reaction) de multiplicare in vitro a acizilor nucleici sau a fragmentelor acestora

M U n1 U SI n = 1 = C M n2 n2 U SI UC

19

LUCRARE INTRODUCTIV|

Cine v-a manipulat?

Raportul UC / USI se nume[te factor de conversie sau coeficient de transformare K. ~n consecin]\, ultima ecua]ie se poate scrie astfel: n1 = k . n2, formul\ cu care se poate ob]ine conversia din unit\]i conven]ionale `n unit\]i ale SI.

Metode de msurare
Metodele de m\surare reprezint\ procedeele ra]ionale de efectuare a opera]iilor de m\surare. Orice metod\ de m\surare se bazeaz\ pe un fenomen fizic care st\ la baza principiului m\sur\rii respective. Exemple: 1) M\surarea temperaturii cu ajutorul termometrului se bazeaz\ pe fenomenul de dilatare a corpurilor. Pe lng\ stabilirea fenomenului fizic este necesar s\ se stabileasc\ corpul [i materialul care corespund, cel mai bine, condi]iilor m\sur\rii; de exemplu, n cazul termometrelor din sticl\ cel mai utilizat este mercurul. 2) M\surarea viscozit\]ii unui lichid fizic sau biologic se poate efectua prin mai multe metode. Toate aceste metode se bazeaz\ pe caracteristici ale lichidelor care depind de fenomenul de viscozitate. De exemplu, pentru determinarea viscozit\]ii la lucr\rile practice ve]i utiliza viscozimetrul Ostwald, instrument al c\rui principiu de func]ionare se bazeaz\ pe legea lui Poiseuille (v. lucrarea practic\ respectiv\). 3) M\surarea concentra]iei de glucoz\ n lichidele biologice cu polarimetrul se bazeaz\ pe proprietatea fizic\ de rotire a planului de polarizare al luminii de c\tre moleculele optic active. Principiul metodei decurge din legea lui Biot (v. lucrarea practic\ respectiv\). Metodele de m\surare pot fi clasificate dup\ mai multe criterii. Cea mai util\ util\ clasificare este cea cea n func]ie de modul de ob]inere a valorii m\surate: 1) metode de m\surare direct\; 2) metode de m\surare indirect\; 3) metode de m\surare combinate. 1) n metodele de m\ m \ surare direct\ direct \ valoarea m\surat\ a unei m\rimi (fizice sau biofizice) se ob]ine direct, f\r\ calcule suplimentare, care, dimpotriv\, sunt necesare n cazul metodelor indirecte. De exemplu, m\surarea unei lungimi cu o rigl\. Un alt exemplu de m\surare direct\ este determinarea densit\]ii unui lichid cu densimetrul. La nivelul tijei

Notarea [i prelucrarea incorect\ a datelor ob]inute `n laborator `nseamn\ manipularea acestora.

Fig. 15 Viscozimetru ViscoElit cu memorie i transfer de date la calculator n vederea prelucrii acestora pe baza unui program

20

LUCRARE INTRODUCTIV|

unui densimetru sunt marcate grada]iile corespunz\toare destina]iei instrumentului. De ex. urodensimetru (`n cazul m\sur\rii densit\]ii urinii), lactodensimetru (`n acest caz, prin m\surarea densit\]ii se afl\ concentra]ia de gr\simi din lapte). Prin utilizarea unor aparate de m\sur\ ca voltmetrul, ampermetrul etc. se efectueaz\ tot m\sur\ri directe. n cazul m\sur\rilor directe se utilizeaz\ rela]ii de forma: X = N u , unde x = valoarea m\surat\ a m\rimii fizice, N = num\rul de diviziuni pe scala aparatului utilizat, iar u = valoarea unei diviziuni. 2) n metodele de m \ surare indirect\ indirect \ valoarea m\rimii care trebuie determinat\ se ob]ine prin m\surarea unei alte m\rimi fizice, care este legat\ de m\rimea de m\surat printr-o rela]ie cunoscut\. De exemplu, m\surarea temperaturii prin dilata]ia unui lichid. Un alt exemplu, coeficientul de viscozitate al unui lichid se poate determina prin m\surarea timpului de scurgere al unui volum V de lichid (cuprins ntre dou\ repere ale unui rezervor, printr-un capilar) (v. mai sus, exemplul asupra m\sur\rii viscozit\]ii). Aten]ie: n calculul rezultatului final trebuie s\ s\ se ]in\ ]in\ seama de sensibilitatea instrumentului utilizat pentru m\ m\surare n cursul determin\ determin\rii. De exemplu, referindu-ne tot la viscozitate, dac\ timpul de scurgere prin capilar al volumui de lichid din rezervorul viscozimetrului Ostwald se m\soar\ cu un cronometru cu sensibilitatea de 0,01 secunde, rezultatul final nu poate avea mai mult de 2 zecimale. Este logic, deoarece sensibilitatea unei metode depinde de sensibilitatea instrumentului utilizat n cadrul m\sur\rii. n metodele de m\ m \ surare combinate 3) determinarea valorii unei m\rimi fizice se face printro serie de m\sur\ri ale aceleia[i m\rimi fizice sau ale ctorva m\rimi fizice de aceea[i natur\. M\sur\rile se deosebesc ntre ele prin faptul c\ se execut\ n alte condi]ii sau n alt\ combina]ie a m\rimilor n cauz\, valoarea m\rimii fizice m\surate ob]inndu-se prin rezolvarea unor ecua]ii. De exemplu, densitatea unui corp solid, de volum V necunoscut, poate fi determinat\ dac\ se m\soar\ greutatea corpului aflat odat\ n aer, iar alt\ dat\ n ap\. Ra]ionamentul utilizat este urm\torul: fie G1 greutatea corpului cnd acesta se afl\ n aer, iar G2

Fig. 16 Electroporatorul Eppendorf pentru transferul ADN n diferite celule prin permeabilizarea temporar a membranelor acestora

Utilizarea unor procedee fizice simple a condus la inventarea unor dispozitive extrem de utile `n cercetarea biomedical\. De exemplu, prin [ocuri electrice (impulsuri de durat\ scurt\ [i intensitate mare) la nivelul membranei plasmatice sunt genera]i temporar pori. Procesul este denumit electropora]ie [i este ob]inut cu ajutorul unui aparat denumit electroporator (v. fig. 16).

21

LUCRARE INTRODUCTIV|

greutatea aceluia[i corp cnd se afl\ n ap\. Neglijnd greutatea aerului [i notnd cu densitatea corpului, iar cu a densitatea apei, se poate scrie:
Cred c mi-ar trebui o traducere ...

G1 = V g G2 = V ( a ) g

a Dup\ cum se poate observa, n acest caz se m\soar\ aceea[i m\rime fizic\, greutatea corpului, dar n condi]ii diferite. Densitatea a corpului se ob]ine prin rezolvarea ecua]iilor care reflect\ condi]iile fiec\rei m\sur\ri.

de unde

G1 sau G2

G1 a G1 G2

Mijloace de msurare
Mijloacele de m\surare permit determinarea valorilor m\rimilor de m\surat. n schemele de principiu ale diferitelor m\sur\ri mijloacele de m\surare se reprezint\ printr-un dreptunghi. Pe aceast\ schem\ m\rimea de m\surat este reprezentat\ ca semnal de intrare, iar valoarea ob]inut\ prin m\surare, semnal de ie[ire.
M\rime de m\surat

Semnal de intrare

MIJLOC DE M|SURARE

Valoare m\surat\ surat\

Semnal de ie[ire

Mijloacele de m\surare sunt numeroase [i variate, ca urmare, exist\ mai multe clasific\ri ale acestora. n continuare vom prezenta clasific\rile mijloacelor de m\surare n func]ie de complexitate. complexitate n func]ie de complexitate, complexitate mijloacele de m\surare se clasific\ n: 1) m\suri; suri 2) aparate de m\surat; surat 3) instala]ii de m\ m\surare. surare n continuare men]ion\m caracteristicile esen]iale ale fiec\reia din grupele de mai sus: 1) M \ surile sunt cele mai simple mijloace de m\surare care caracterizeaz\ unit\]ile de m\sur\ ale m\rimilor fizice. Exemple de m\suri: riglele de m\surat, m\surile de capacitate [i greut\]ile (m\suri de mas\). M\surile pot fi cu valoare unic\ sau cu valori multiple. De ex., m\surile de 1kg sau 1l sunt m\suri cu valaore unic\, iar riglele gradate sunt m\suri cu valori multiple.

22

LUCRARE INTRODUCTIV|

Caracteristicile tehnice ale unui aparat de m\ m \ sur\ sur \ : a) stabilitatea caracteristica de a nu fi influen]at dect de varia]ia m\rimii de m\surat; b) iner]ia caracteristica de a putea urm\ri varia]ia m\rimii m\surate prin ntrzierea cu care indicatorul instrumentului urmeaz\ varia]iile m\rimii; c) generalitatea caracteristica de a putea fi nlocuit n determin\ri similare, cu un aparat de acela[i fel. Caracteristicile Caracteristici le metrologice definesc precizia instrumentului de m\ m \ surat: a) juste]ea m\rimea m\surat\ s\ aib\ o valoare apropiat\ de cea efectiv\; b) fidelitatea o varia]ie ct mai mic\ n m\surarea aceleia[i m\rimi n condi]ii identice; c) sensibilitatea caracteristica unui aparat de a percepe cele mai mici varia]ii ale m\rimii de m\surat. Cea mai mic\ varia]ie a m\rimii care produce o deplasare perceptibil\ a indicatorului se nume[te prag de sensibilitate; d) mobilitatea o iner]ie ct mai mic\; e) precizia caracteristica prin care se exprim\ gradul de exactitate al rezultatelor m\sur\rilor.

2) Aparate de m\ m \ surat Aparatele de m\surat reprezint\ mijloacele de m\surare care, con]innd cel pu]in o m\sur\ (v. subcapitolul anterior) se utilizeaz\ pentru compararea direct\ sau indirect\ a m\rimii de m\surat cu unitatea de m\sur\. Din punct de vedere al modului de m\ m \ surare se disting: Aparate cu citire direct\, care indic\ valoarea m\rimii m\surate; de ex., dac\ se m\soar\ intensitatea curentului cu ajutorul unui ampermetru, valoarea intensit\]ii curentului este citit\ direct. Aparate de comparare, care indic\ egalitatea valorii m\rimii fizice m\surate cu o valoare cunoscut\ a unei m\rimi fizice de aceea[i natur\. De exemplu, balan]a simpl\ cu bra]e egale este un aparat de m\surat de comparare. Aparate diferen]iale, care se utilizeaz\ pentru m\surarea unei diferen]e ntre valoarea m\rimii de m\surat [i valoarea cunoscut\ a unei m\rimi de aceea[i natur\; de ex., un manometru cu lichid (de obicei mercur) n form\ de U; o ramur\ a manometrului comunic\ cu atmosfera, iar cealalt\ ramur\ comunic\ cu un gaz la presiunea p; dac\ p0 este presiunea atmosferic\, iar h este diferen]a de nivel a lichidului din cele dou\ ramuri ale manometrului, atunci: p-p0 = gh. Din punct de vedere al modului de ob]inere a valorii m\ m \ rimii de m \ surat, surat aparatele de m\sur\ se mpart n: - aparate indicatoare , la care valoarea m\rimii de m\surat este dat\ de o simpl\ indica]ie, f\r\ s\ se imprime sau s\ se nregistreze indica]ia respectiv\; - aparate nregistratoare, nregistratoare care nregistreaz\ indica]iile sau informa]iile ob]inute prin efectuarea unei m\sur\ri; - aparate integratoare, integratoare care determin\ valoarea unei m\rimi fizice printr-o metod\ de integrare (sumare) succesiv\; de ex., contorul de energie electric\ este un aparat integrator, deoarece indic\ rezultatul ob]inut prin sumarea succesiv\ a valorilor energiei electrice consumate, ntr-o perioad\ de timp, de c\tre consumator. Indiferent de tipul acestora, aparatele de m\surat prezint\ o serie de caracteristici, care se mpart n dou\ grupe: caracteristici tehnice [i caracteristici metrologice (v. coloana din stnga).

23

LUCRARE INTRODUCTIV|

3) Instala]ii de m\ m \ surare Reprezint\ mijloace de m\surare alc\tuite din mai multe m\suri [i aparate de m\surat, situate n fluxul semnalului de intrare. De asemenea, instala]iile de m\surare cuprind [i dispozitive auxiliare de m\surare, care nu sunt situate la fluxul semnalului de intrare, dar pot servi la u[urarea efectu\rii opera]iilor de m\surare [i la schimbarea domeniului de m\surare a unui aparat de m\surat. Un exemplu de dispozitiv auxiliar de m\surare este termostatul, care serve[te la men]inerea unei temperaturi constante n timpul m\sur\rii. n medicin\, exemple de instala]ii de m\surare sunt analizoarele automatice sau auto-analizoarele (v. capitolul Automatizarea m\sur\rilor biochimice).

D. ERORI DE M|SURARE {I NO}IUNI ELEMENTARE DE PRELUCRARE STATISTIC| A REZULTATELOR

c
O eroare nu devine o gre[eal\ dect cnd se refuz\ corectarea ei. J. F. Kennedy (1917-1963)

1) Erori de m\ m \ surare Fluctua]iile rezultatelor apar `n cazul tuturor m\sur\torilor directe chiar dac\ se utilizeaz\ cele mai performante aparate, dispozitive sau metode de m\surare. Abaterea valorii m\surate de la valoarea exact\ a m\rimii de m\surat se nume[te eroare de m \ surare. surare . Erorile apar chiar [i atunci c`nd m\sur\rile se efectueaz\ doar pentru o singur\ m\rime, `n acelea[i condi]ii fizice bine determinate (izolare termic\, acustic\, electrostatic\). Sursele de erori pot fi : modific\rile `n timp ale obiectului sau fenomenului m\surat, imperfec]iunea organelor noastre de sim], instabilitatea aten]iei persoanei care efectueaz\ m\surarea, aparatele [i metodele de m\surare, influen]a factorilor externi, din mediu. De re]inut: ob]inerea unor valori diferite este inerent\ procesului de m\surare, iar prin calculul erorilor se poate exprima gradul de precizie al m\sur\rii efectuate. Eroarea de m\surare reprezint\ diferen]a dintre valoarea individual\ m\surat\ [i "valoarea adev\rat\" sau "considerat\ adev\rat\". ~n primul caz eroarea de

~n general, `n m\sur\rile de laborator, se `ntlne[te numai eroarea eroarea aparent\ aparent\.

24

LUCRARE INTRODUCTIV|

Erorile sistematice `[i datoreaz\ denumirea faptului c\ au drept consecin]\ dispunerea sistematic\ a tuturor rezultatelor numai de o parte a valorii considerat\ adev\rat\. Erorile `ntmpl\ `ntmpl\toare determin\ o `mpr\[tiere a rezultatelor m\sur\torilor de o parte [i de alta a valorii considerat\ adev\rat\.

m\surare este numit\ real\, iar `n cel de al doilea caz este numit\ aparent\. Eroarea real\ real\ (Nr) poate fi definit\ prin urm\toarea rela]ie: Nr= Ni - N (i = 1, 2, 3, ....., n) Ni - reprezint\ valoarea individual\ m\surat\ N - reprezint\ valoarea adev\rat\ (etalon) Eroarea aparent\ aparent\ (Na) se poate defini prin rela]ia: Na = Ni - N (i = 1, 2, 3, ....., n) Ni - are aceea[i semnifica]ie ca mai sus, N - reprezint\ valoarea considerat\ adev\rat\ (cel mai adesea exprimat\ prin media aritmetic\). Erorile se mai pot clasifica [i dup\ caracterul aleator sau sistematic al ac]iunii unui factor perturbator. Dup\ acest criteriu erorile pot fi: Sistematice - afecteaz\ toate m\sur\rile [i se datoresc preciziei limitate a aparatului sau influen]ei cantificabile a factorilor mediului extern. Aceste erori au valoare determinat\. ~nt ~ntmpl\ mpl\toare (accidentale) (accidentale) - afecteaz\ numai unele m\sur\ri, datorit\ unei fluctua]ii accidentale a indica]iei aparatului de m\sur\.

Biomatematic\.

2) No]iuni elementare de prelucrare statistic \ a rezultatelor No]iunile pe care le prezent\m `n continuare sunt cu totul elementare. O ini]iere sistematic\ `n biostatistic\ se efectueaz\ la disciplina de Informatic\ medical\ [i

Utilizarea procedeelor statisticii impune rigoare [i corectitudine. Altfel, se ajunge la o inacceptabil\ manipulare a datelor. ~n medicin\ `n mod deosebit, deoarece a[a cum observa L. Schwartzenberg Schwartzenberg, rtzenberg statisticile statisticile sunt adev\ adev\rate `n ceea ce prive[te boala [i false `n ceea ce prive[te bolanavul. bolanavul

Precizia metodelor de m\surare folosite `n laboratorul de Biofizic\ medical\ variaz\. ~n evaluarea fiec\rei probe individuale, este important s\ cunoa[tem posibilele erori ce pot s\ apar\ `n timpul m\sur\torii. Rezultatele finale pot fi viciate att de gre[elile ap\rute pe parcursul recolt\rii [i ob]inerii probelor, dar [i de erorile `n rela]ie cu metodele [i cu aparatura de m\surare. Pentru probele biologice valorile ob]inute, chiar dac\ folosim cea mai precis\ metod\, variaz\ de la un individ normal la altul, determinnd ceea ce se nume[te de obicei varia]ie biologic \ . Aceast\ varia]ie se datore[te faptului c\ `ntr-un sistem deosebit de complex, cum este organismul viu, exist\ numeroase variabile ce pot influen]a diferitele m\sur\ri. Dintre aceste variabile unele, ca vrsta,

25

LUCRARE INTRODUCTIV|

sexul, perioada zilei, timpul postprandial etc., pot fi cantificate `ntr-o rela]ie [i pot fi astfel controlate. Exist\ `ns\ numeroase alte variabile ce nu pot fi controlate [i de aceea valorile m\surate difer\ de la un individ normal la altul. M\rimea intervalului de normalitate pentru fiecare m\surare biofizic\, fiziologic\ sau biochimic\ poate fi calculat\ prin tehnici de statistic\ standard, numai dac\ m\sur\rile au fost efectuate pe un e[antion reprezentativ al unei popula]ii normale. O popula]ie normal\ (pentru care se poate construi o curb\ Gauss) trebuie s\ fie alc\tuit\ din cel pu]in 30 de elemente.

c
Rezultatul final (dup\ prelucrarea statistic\) se exprim\ exprim\ cel mai adesea sub forma: N = (M ) unitatea de m\sur\ utilizat\

Parametri statistici

Efectuarea mai multor m\sur\ri directe, succesive a unei aceleia[i m\rimi, `n condi]ii identice de m\surare, conduce la ob]inerea unui [ir de rezultate diferite, datorit\ cauzelor men]ionate anterior. {irul de valori diferite poate fi scris sub forma: Ni (i = 1, 2, 3, ...., n). Acest [ir cuprinde informa]ia numeric\ cu privire la m\rimea cercetat\. Prelucrarea matematic\ a valorilor ob]inute presupune calcularea urm\torilor parametri statistici: media aritmetic\ aritmetic \ (M) - ca fiind raportul dintre suma valorilor individuale [i num\rul valorilor individuale. Aceasta se calculeaz\ cu formula:

C o m e nt a r i i : calcularea lui este obligatorie pentru garantarea acurate]ei determin\rilor; constituie o valoare concluziv\ dac\ provine din cel pu]in 30 valori; se calculeaz\ numai pentru o distribu]ie "normal\" sau "gaussian\".

Ni
M=
i=1

devia]ia medie ( Ni) - reprezint\ abaterea sau devia]ia fiec\rei valori individuale fa]\ de valoarea medie [i se poate calcula cu rela]ia: Ni = Ni - M Devia]ia medie poate avea at`t valori pozitive c`t [i valori negative [i de aceea este mai convenabil un alt parametru statistic denumit devia]ia standard ( sau DS, `n engl. SD) SD)

(cunoscut\ [i sub alte denumiri: abatere standard, abatere medie p\tratic\, abatere tip, abatere sigma)

Eroarea standard indic\ coeficientul de `ncredere al probei medii.

care reprezint\ media geometric\ a devia]iilor fa]\ de medie. Devia]ia standard indic\ gradul de "`mpr\[tiere" a valorilor individuale fa]\ valoarea mediei. Devia]ia standard pentru cazul `n care num\rul valorilor individuale este sub 30 de cazuri se calculeaz\ cu formula:

26

LUCRARE INTRODUCTIV|

( N i M) 2
n -1

Frecven]\

-3 -2 -1

+1 +2

Val. individual\

Reprezentarea tipic\ a curbei lui Gauss-Laplace

Fig. 17

Abaterea p\tratic\ este un indicator sensibil, care exprim\ gradul de omogenitate al valorilor din colectivitate, iar calcularea sa este absolut obligatorie `n calculul statistic [i exprimarea rezultatelor cercet\rilor [tiin]ifice. ~n rela]ia de defini]ie se observ\ c\ s-a folosit termenul (n-1) `n loc de (n) deorece calcul\m a unei singure valori [i nu al `ntregii popula]ii. eroarea standard a mediei (ES) este un alt parametru statistic utilizat `n cazul devia]iilor [i se define[te prin urm\toarea formul\:
ES =

~n cazul unei popula]ii omogene, reprezentarea grafic\ a frecven]ei valorilor individuale `n seria de valori are o form\ ca `n figura al\turat\ [i este cunoscut\ sub numele de curba lui Gauss-Laplace. Propriet\ Propriet\]ile curbei Gauss: cnd popula]ia analizat\ este "normal\", forma curbei este tipic\ (figura 17); atunci cnd popula]ia a fost selec]ionat\, curba este mai ascu]it\, iar dac\ sunt mari abateri fa]\ de M, curba este mai aplatizat\ ca `n figura 18 b; se poate trasa doar pentru cazurile `n care popula]ia "normal\" are mai mult de 30 de elemente; indic\ gradul de omogenitate (sau, din contr\, de "`mpr\[tiere") a valorilor Ni fa]\ de M (v. fig. 18). Procentajul valorilor `ntr`ntr-o popula]ie omogen\ omogen\ este urm\ urm\toarea: M 1 M 1,96 M 2 M 3 = = = = 68,27% 95,00% 95,45% 99,73%

Curba (clopotul) lui Gauss - Laplace

Frecven]\

b
Val. individual\

Reprezentarea curbei lui Gauss: a) curb\ tipic\, popula]ia selec]ionat\ este omogen\ b) popula]ie neomogen\, cu dispersie mare a valorilor individuale

Fig. 18

27

LUCRARE INTRODUCTIV|

S\ analiz\m `n continuare cum pot fi utilizate valorile de mai sus [i care este semnifica]ia lor. Exemplu: xemplu s\ presupunem c\ `n urma unui [ir de m\sur\tori (pe o popula]ie omogen\) a rezultat o distribu]ie gaussian\ a valorilor. Pentru acest caz, `n urma calculului statistic a rezultat valoarea devia]iei standard (). Pentru a analiza o valoare individual\ din acest [ir vom face diferen]a dintre valoarea considerat\ [i valoarea medie. S\ ne imagin\m c\ aceast\ diferen]\ diferen]\ este egal\ egal\ cu 1,96 . ~n acest caz [ansele sunt 1 din 20 (5 din 100) ca aceast\ valoare s\ fie normal\, sau, invers, sunt 19 [anse din 20 ca aceast\ valoare s\ fie anormal\. 3 ) Prezentarea datelor ob]inute `n laborator Tabelarea datelor experimentale Tabelarea reprezint\ o form\ sistematic\ de prezentare a rezultatelor care asigur\ o consultare comod\ [i sintetic\ a acestora. Reprezentarea grafic \ a datelor ~n laboratorul de Biofizic\ medical\, la lucr\rile practice, cel mai adesea se recurge la reprezentarea grafic\ a datelor experimentale pentru a avea o imagine de ansamblu asupra fenomenului studiat. Totodat\, reprezent\rile grafice permit o analiz\ a rela]iilor existente `ntre variabila dependent\ [i cea independent\. Cel mai uzual tip de grafic este cel care folose[te un sistem de axe rectangulare sau carteziene: dou\ drepte perpendiculare ce se intersecteaz\ `ntr-un punct ce poart\ numele de originea sistemului [i se noteaz\ cu 0 (zero). Pe axa orizontal\ (sau abscisa) se reprezint\ valorile variabilei independente (timpul este o astfel de variabil\), iar pe axa vertical\ (sau ordonata) se reprezint\ variabila dependent\. Obligatoriu la extremit\]ile axelor se noteaz\ variabila [i respectiv unit\]ile de m\sur\ corespunz\toare. Un exemplu de reprezentare grafic\ este redat `n figura 19. ~n realitate, exist\ numeroase tipuri de reprezent\ri grafice, care v\ vor fi prezentate la alte discipline, `n viitor.

~n medicin\ devia]ia standard poate fi utilizat\ `n stabilirea anomaliilor. anomaliilor O anomalie reprezint\ reprezint\ o modificare patologic\ patologic\, congenital\ congenital\ sau dobndit\ dobndit\, `ndeosebi a formei formei sau structurii unei forma]iuni forma]iuni anatomice [i, prin extensi, [i a pozi]iei acesteia. S-a propus s\ fie considerate anomalii varia]iile unei caracteristici morfologice situate `n afara intervalului M 2 Devierile superioare lui M 2 sunt considerate anomalii prin exces, exces iar cele inferioare lui M 2, anomalii prin defect. Anomaliile situate `n afara intervalului M 3 pot fi denumite varia]ii singulare, singulare iar cele situate `n afara intervalului M 2, monstruozit\ monstruozit\]i.

Conductivitate -1 cm-1

timp min.

Reprezentarea grafic\ a varia]iei `n timp a conductivit\]ii

Fig. 19

28

LUCRARE INTRODUCTIV|

E. Particularit\]i ale valid\rii instrumentelor de m\sur\ [i ale testelor utilizate `n medicin\

Evolu]ia excep]ional\ excep]ional \ a laboratoarelor de cercetare medical\ medical \ `n 3 imagini

Exprimarea cantitativ\ a devenit o condi]ie de baz\ att `n diagnosticul [i tratamentul bolilor, ct [i `n medicina preventiv\. M\surarea presiunii arteriale [i a frecven]ei pulsului sunt exemple dintre cele mai obi[nuite de utilizare a m\sur\rilor `n medicin\. Dar `n practica medical\, clinic\, sunt necesare, ca o expresie a evolu]iei medicinii, m\sur\ri ale unor fenomene complexe, cum ar fi capacitatea func]ional\ a diferitelor sisteme din organism, o serie de semne sau chiar simptome clinice, reactivitatea organismului etc. Pe ct de simpl\ este utilizarea unei balan]e sau a unui termometru, pe att de complexe sunt numeroasele m\sur\ri `n medicin\, care, ca urmare oblig\ la respectarea riguroas\ a principiilor de m\surare [i la o evaluare critic\ sistematic\. 1) Calitatea, aplicabilitatea [i utilitatea m \ sur \ rilor Calitatea unei m\sur\ri `n medicin\ trebuie evaluat\ ]innd seama de dou\ concepte diferite: - fiabilitatea, caracterizeaz\ calitatea valorii numerice ob]inute prin m\surare, - validitatea, caracterizeaz\ calitatea m\sur\rii din punct de vedere al criteriului utilizat. ([i a instrumentului de m\sur\) ale c\rei rezultate pot fi reproduse atta timp ct condi]iile de m\surare nu se modific\. Urm\torii termeni au semnifica]ii apropiate cu cel de fiabilitate: reproductibilitate, fidelitate, precizie. Prin analiza fiabilit\]ii unei m\sur\ri se stabile[te gradul de `ncredere care poate fi acordat unui anumit rezultat ob]inut. Validitatea este proprietatea unei m\sur\ri (examen, test diagnostic, depistare) de a furniza o valoare exact\ (lipsit\ de erori sistematice) pentru ceea ce este presupus c\ m\soar\. O adev\rat\ validitate presupune un grad ridicat de sensibilitate [i specificitate (aceste dou\ no]iuni vor fi explicate `n continuare). ~n cazul unui instrument de m\sur\

Laboratorul foarte modest, `n care Sir. F. G. Hopkins (premiu Nobel pentru fiziologie/medicin\, 1929) a efectuat cercet\ri asupra vitaminelor

Fig. 20

Fiabilitatea reprezint\ proprietatea unei m\sur\ri

Fig. 21 21

Laboratorul `n care R. Guillemin (premiul Nobel 1977) a ob]inut rezultate privind producerea de hormoni peptidici la nivelul creierului

29

LUCRARE INTRODUCTIV|

Laboratorul societ\]ii Celera Genomics, Genomics, `n care Craig Venter [i echipa sau au reu[it, `n anul 2000, descifrarea genomului uman

Fig. 22

compararea cu o referin]\ sau cu un etalon reprezint\ un criteriu de validitate. Evaluarea metrologic\ a unui instrument de m\sur\ const\ `n studiul fiabilit\]ii [i al validit\]ii acestuia. Validarea instrumentului se ob]ine cnd sunt probate cele dou\ propriet\]i (v. punctul 2). Introducerea `n practica medical\ a unor instrumente sau aparate de m\sur\ depinde de dou\ calit\]i metrologice: a) Aplicabilitatea, adic\ posibilitatea utiliz\rii instrumentului de m\sur\ care depinde de facilit\]ile proprii instrumentului (u[urin]\ `n manevrare, cost) dar `ndeosebi de popula]ia ]int\, care ar putea beneficia de m\sur\ri. De exemplu, `n cazul retinopatiilor, m\surarea acuit\]ii vizuale este u[or de realizat, aplicabil\ ca metod\ de rutin\ pentru `ntreaga popula]ie cu risc de `mboln\vire. Dimpotriv\, electroretinograma (adic\, traseul ob]inut prin electroretinografie = `nregistrarea r\spunsului bioelectric retinian la o excita]ie luminoas\) este un examen complex, lung, costisitor [i de aceea nu poate fi aplicat dect la grupe restrnse de subiec]i (de ex., `n cercetarea [tiin]ific\) sau `n cazul unor momente particulare de evolu]ie a retinopatiei. b) Utilitatea, adic\ interesul practic pentru utilizarea unei anumite metode de m\surare. De exemplu, m\surarea concentra]iei din plasma sanguin\ a factorului reumatoid (macroglobulin\ prezent\, sub dou\ forme cu

mas\ molecular\ diferit\, `n plasma sanguin\ a majorit\]ii bolnavilor de poliartrit\ reumatoid\) este util\ `n diagnosticul poliartritelor,

Cu toate c\ rezultatele cercet\rii fundamentale sunt excep]ionale [i numeroase, numai o mic\ parte ajung `n etapa de experiment clinic. Dup\ care [i mai pu]ine sunt asimilate `n practica medical\.

dar inutil\ `n evaluarea eficien]ei tratamentului. Cel mai adesea instrumentele de m\sur\ utilizate `n practica clinic\ au fost concepute ini]ial `n cadrul cercet\rii [tiin]ifice. Calit\]ile lor metrologice, dar `ndeosebi aplicabilitatea [i utilitatea acestora, le-au asigurat asimilarea `n practica medical\ curent\. Unele aparate sau instrumente de m\sur\ au fost foarte utilizate `ntro anumit\ perioad\ de timp, apoi au fost abandonate. Un exemplu : m\surarea metabolismului bazal, care dup\ ce a fost la mod\, azi este considerat ca avnd o valoare diagnostic\ redus\. Numeroase alte metode sau probe au avut

30

LUCRARE INTRODUCTIV|

Formula coeficientului K: K

K=

Po Pe 1 Pe

unde:

o soart\ asem\n\toare. ~n prezent, `n permanen]\ sunt inventate [i testate numeroase instrumente, aparate [i metode cu speran]a c\ acestea vor fi utilizate `n practica medical\ cotidian\. Multe dintre acestea dep\[esc stadiul de cercetare, trecnd `n practica clinic\, dar pu]ine rezist\, devenind metode uzuale. 2) Evaluarea fiabilit\ fiabilit \ ]ii [i validit\ validit \ ]ii testelor [i m \ sur \ rilor medicale a) Evaluarea fiabilit\]ii se efectuea\ `n func]ie de dou\ cazuri: - instrument de m\sur\ care permite ob]inerea unui rezultat binar, - instrument de m\sur\ care d\ un rezultat cantitativ. ~n cazul ob]inerii unui rezultat binar, de tip da/nu sau pozitiv/negativ se testeaz\ reproductiblitatea rezultatelor prin compararea acestora cu rezultate care sunt concordante doar prin hazard. Este u[or de `n]eles, c\ cu ct rezultatul ob]inut prin efectuarea unui test este mai departe de valoarea concordan]ei dat\ de hazard cu att testul este mai fiabil. Pentru m\surarea concordan]ei cel mai utilizat este coeficientul K, care va fi prezentat `n cadrul Biostatisticii. ~n cazul unui instrument de m\sur\ care ofer\ un rezultat cantitativ evaluarea fiabilit\]ii se efectueaz\ cu ajutorul unui coeficient de corela]ie intra-clas\ (care estimeaz\ corela]ia `ntre dou\ m\sur\ri efectuate la acela[i subiect) sau prin metoda grafic\ a lui Bland [i Altman, care este mult mai utilizat\. b) Evaluarea validit\]ii reprezint\ o etap\ fundamental\ `n dezvoltarea unei metode de m\surare `n medicin\, `ndeosebi a unui test diagnostic. ~n cazul ideal, care este [i cel mai simplu, exist\ o metod\ de referin]\ sau ceea ce `n prezent se denume[te Gold Standard, realizate printr-un studiu critic la care au participat speciali[ti de cel mai bun nivel. Validitatea metodei se ob]ine `n acest caz prin raportarea la metoda de referin]\ sau la Gold Standard. ~n absen]a metodelor de referin]\ `n evaluarea validit\]ii vom distinge, ca [i `n cazul fiabilit\]ii, cele dou\ cazuri:

P0 =procentajul de teste concordante observat Pe = procentajul de teste concordante care ar fi observat dac\ rezultatul ar fi doar consecin]a hazardului. Valoarea lui K este cuprins\ `ntre +1 (acord perfect) [i 0 (acord nul) sau chiar -1 (dezacord complet). O valoare a lui K > 0,80 este considerat\ satisf\c\toare. Coeficientul de corela]ie intraintra-clas\ clas\ are o formul\ relativ simpl\:
=
2 B 2 2 B + M

unde:

2 B este varian]a adev\rat\ biologic\, 2 este varian]a legat\ de instrumentul M

de m\sur\. De re]inut c\ varian]a varian]a este o caracteristic\ a dispersiei statistice, care reprezint\ media p\tratic\ a unor valori ale unui parametru fa]\ de valoarea medie a acestuia. Varian]a serve[te [i la stabilirea ecua]iei devia]iei standard (v. pag. 30-31).

31

LUCRARE INTRODUCTIV|

Cea mai recent\ direc]ie de evolu]ie a medicinii contemporane este medicina bazat\ bazat\ pe dovezi sau pe probe [tiin]ifice (`n engl. evidenceevidencebased medicine, medicine abreviere EBM). Scopul EBM este de a oferi medicului practician mijloacele pentru exploatarea datelor [tiin]ifice cel mai bine validate, `n scopul rezolv\rii problemelor diagnostice sau terapeutice `ntlnite `n practica sa profesional\. Medicul nu poate ignora cantitatea enorm\ de informa]ii noi, care au `nceput s\ `i fie comunicate aproape `n timp real prin re]elele informatice. ~n absen]a unei metodologii de evaluare a informa]iei, chiar a unui sistem de control, exist\ riscul real de dezvolare a unor practici anarhice, uneori chiar periculoase pentru s\n\tatea pacien]ilor. ~n cadrul EBM au fost elaborate procedee prin care s\ fie valorificate `n practica medical\ cele mai bune rezultate ob]inute `n cercetarea clinic\. Statistica, extrem de elaborat\, ocup\ `n acest demers un loc central. Practica EBM impune medicului s\ fie capabil de o evaluare critic\ a articolelor medicale, prin aplicarea unor reguli precise pentru analiza acestora. ~n cadrul cursului de Metodologia cercet\ cercet\rii [tiin]ifice [tiin]ifice vor fi prezentate aspectele de baz\ ale EBM.

instrument de m\sur\ cu rezultat binar, instrument de m\sur\ cu rezultat

cantitativ.

sensibilitatea [i specificitatea sunt dou\ caracteristici conceptuale (a se vedea defini]iile) [i empiric antagoniste. Se poate `n]elege bine acest antagonism
`ntre sensibilitate [i specificitate prin exemplul istoric al detec]iei avioanelor utiliznd sistemele radar. Cre[terea sensibilit\]ii sistemelor radar a dus la detec]ia mai multor avioane, dar [i a numeroase imagini parazite, care au crescut num\rul de alerte inutile. Cnd instrumentul de m\sur\ d\ un rezultat cantitativ evaluarea validit\]ii se efectueaz\ cu ajutorul metodei grafice a lui Bland [i Altman (publicat\ de ace[tia sub titlul Statistical

~n cazul unui instrument cu rezultat binar validitatea testului se efectueaz\ cu ajutorul conceptelor de sensibilitate [i specificitate. Sensibilitatea unui test este estimat\ prin propor]ia de bolnavi avnd testul pozitiv. ~n cazul ideal to]i subiec]ii bolnavi au un test pozitiv, sensibilitatea fiind 1 (sau 100 %). Specificitatea unui test este estimat\ prin propor]ia de subiec]i s\n\to[i avnd un test negativ. ~n mod ideal, dac\ to]i subiec]ii s\n\to[i au un test negativ specificitatea este 1 (sau 100 %). Un test diagnostic valid, care discrimineaz\ bine bolnavii de subiec]ii s\n\to[i, trebuie s\ fie deopotriv\ sensibil [i specific. ~n realitate, testele avnd ambele calit\]i sunt rare. Ele sunt fie `ndeosebi specifice, fie mai curnd sensibile. Aceasta, deoarece

methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement, `n revista Lancet, 1986:1:307-310).

~n sfr[it vom men]iona doar, c\ o serie de fenomene (tulbur\ri psihologice, capacitate func]ional\, activit\]i sociale) sunt prea complexe [i de aceea nu pot fi m\surate direct [i nici nu pot fi evaluate printr-un singur parametru. Ca urmare, m\surarea adecvat\ a acestor fenomene complexe necesit\ utilizarea scalelor compozite de evaluare. Prin scal\ compozit\ se `n]elege, de regul\, un instrument de m\sur\ care integreaz\ mai multe

32

LUCRARE INTRODUCTIV|

A nu se confunda sensibilitatea unui test cu sensibilitatea unui aparat de m\sur\ (v. p. 27).

m\suri elementare ale unui fenomen complex (acesta fiind, la rndul s\u, compus din mai multe dimensiuni diferite). Au fost elaborate metode de construc]ie [i de validare a scalelor compozite prin colaborarea de exper]i clinicieni, statisticieni [i lingvi[ti. Prin parcurgerea acestui subcapitol, pe lng\ `n]elegerea unor no]iuni elementare trebui s\ re]ine]i c\ `n continuare este necesar s\ dobndi]i noi cuno[tin]e `n domeniul [tiin]ei m\sur\rilor `n medicin\.

F. Evaluarea unor m\rimi dificil m\surabile prin utilizarea nomogramelor

IMPORTANT! O nomogram\ poate fi citit\ cu u[urin]\ [i f\r\ a cunoa[te modul cum a fost `ntocmit\ sau rela]iile existente `ntre variabile.

~n practica medical\ este posibil ca pornind de la m\sur\tori simple, u[or de realizat, s\ putem afla rapid [i cu o bun\ precizie m\rimi sau variabile greu accesibile m\sur\rii cum ar fi: suprafa]a corporal\, volumul sanguin, volumul plasmatic, volumul eritrocitar, etc. Aceast\ evaluare este posibil\ prin utilizarea unor nomograme adecvate. O nomogram\ nomogram\ const\ const\ dintrdintr-o reprezentare grafic\ grafic\ `ntr`ntr-un plan, format\ format\ dintrdintr-un sistem de puncte [i linii indicnd o rela]ie `ntre dou\ dou\ sau mai multe m\ m\rimi variabile. Cu ajutorul nomogramelor se pot determina valorile uneia sau unora dintre m\rimi, `n func]ie de valorile date ale celorlalte m\rimi care intr\ `n rela]ia considerat\. Nomografia (de la cuvintele grece[ti nomos = lege [i graphein = a scrie) este ramura matematicii care are ca obiect teoria [i metodele de construc]ie a nomogramelor. Prin utilizarea nomogramelor sunt simplificate [i se reduc considerabil eforturile necesare pentru rezolvarea anumitor rela]ii matematice cu ajutorul calculului grafic. ~n unele cazuri, rezultatul se g\se[te `n mai pu]in de 1% din timpul necesar calculelor. Medicul este doar un utilizator de nomograme [i, de aceea, nu este necesar\ o ini]iere `n calculul nomografic, care, de altfel, chiar `ntr-o form\ simplificat\ oblig\ la utilizarea unui aparat matematic complex. Vom men]iona, totu[i, c\ dup\ modul

Dup\ natura func]iilor care intervin, nomogramele pot fi: cu sc\ri paralele; cu sc\ri oblice; cu sc\ri curbe; speciale.

33

LUCRARE INTRODUCTIV|

prezent\rii se deosebesc dou\ grupe principale de nomograme: nomograme cu linii concurente concurente reprezentnd ecua]iile de tipul z = f(x,y); nomograme cu puncte aliniate, aliniate `n care variabilele apar pe sc\ri func]ionale; nomogramele pe care vi le prezent\m `n continuare, sunt de acest tip. Una [i aceea[i ecua]ie poate fi reprezentat\ `n mai multe tipuri de nomograme, iar dup\ anumite reguli, un tip de nomogram\ poate fi transformat `n altul. Aceast\ transformare se nume[te anamorfoz\. ~n continuare prezent\m cteva nomograme utile `n practica medical\ medical\: nomogram\ pentru calculul

De la realitate la vis

indicelui masei corporale (body mass index), nomograme pentru calculul rapid al suprafe]ei cutanate la adul]i [i copii, nomograme pentru determinarea volumului sanguin, plasmatic [i eritrocitar, nomograme pentru determinarea concentra]iei totale a cationilor din serul sanguin, nomogram\ pentru calculul debitului unei perfuzii.

Aten]ie: n laborator trebuie s\ aplica]i practic urm\toarele nomograme: - nomograma pentru calculul indicelui masei corporale, - nomograma pentru calculul rapid al suprafe]ei cutanate, - nomogramele pentru determinarea volumului sanguin, plasmatic [i eritrocitar. A se vedea modul de lucru n coloana din stnga la paginile 40, 43 [i 44.

1. Nomograma pentru calculul indicelui masei corporale (body mass index)

Este, probabil, cea mai utilizat\ nomogram\ `n practica medical\. Indicele de mas\ corporal\ (denumit [i indicele lui Qutelet, dup\ numele naturalistului [i matematicianului belgian Lambert Qutelet, 1796-1874) se ob]ine din raportul dintre masa corporal\ (M) exprimat\ `n kilograme [i p\tratul taliei sau `n\l]imii (T) exprimat `n metri, adic\ M/T2. Din acest raport rezult\ indicele de mas\ corporal\ (IMC) care se exprim\ `n kg/m2. Calculul IMC este simplu, rapid [i ieftin. Valoarea numeric\ a acestui indice este util\ `n medicin\ deoarece se afl\ `n rela]ie direct\ cu masa de gr\sime existent\ `n cazul majorit\]ii persoanelor. Ca urmare, IMC serve[te la clasificarea st\rilor supraponderale [i a obezit\]ii. ~n continuare prezent\m clasificarea propus\ de exper]ii National Institutes of Health, SUA:

La adul]i
- Valori normale: 18,5-24,9 - Supraponderali: 25-29,9

34

LUCRARE INTRODUCTIV|

- Obezitate: clasa I 30-34,9 clasa II 35-39,9


Fig. 23

Nonogram\ Nonogram\ conceput\ conceput\ de George A. Bray pentru calculul indicelui de mas\ mas\ corporal\ corporal\ - IMC (`n englez\, Body Mass Index, BMI). BMI Coloana WEIGHT cuprinde scara greut\]ii (engl. = weight) exprimat\ `n kilograme (kg) sau livre (engl. libra sau pound, pound cu simbolul lb sau L, este egal\ cu 0,453 kg [i reprezint\ o unitate de m\sur\ pentru mas\, utilizat\ `nc\ `n SUA [i `n Anglia; aten]ie: pound este [i denumirea lirei sterline). Coloana HEIGHT cuprinde scara `n\l]imii sau taliei (engl. = height) exprimat\ `n centimetri (cm) dar [i `n inci (inch inch, inch cu simbolul in, este o unitate de m\sur\ pentru lungime, egal\ cu 2,54 cm, folosit\ `n SUA [i `n Anglia. ~ntre aceste dou\ coloane se afl\ scara BODY MASS INDEX IMC (abrevierea `n englez\ BMI) exprimat\ `n kg/m2. De men]ionat c\ `n cazul `n care se utilizeaz\ unit\]ile vechi anglo-saxone, care nu apar]in SI, formula de calcul este urm\toarea: BMI =(weight =(weightlb/height lb/heightin2)x 703. Utilizarea nomogramei este foarte simpl\: se caut\ pe scal\ WEIGHT punctul care reprezint\ greutatea persoanei al c\rui IMC inten]ion\m s\ `l afl\m, iar pe scara HEIGHT punctul corespunz\tor taliei (`n\l]imii) acesteia. Cele dou\ puncte se unesc cu ajutorul unei rigle. La intersec]ia dreptei ce une[te punctele men]ioante cu scara BODY MASS INDEX g\sim valoarea IMC.

clasa III > 40

Pentru copii [i adolescen]i cu vrste `ntre 6-19 ani IMC se calculeaz\ `n func]ie de sex [i de vrst\ cu ajutorul unor tabele speciale. IMC prezint\ o serie de limite: la persoanele cu o mas\ muscular\ abundent\ poate avea valori mai mari, iar la cele cu mas\ muscular\ redus\ valori mai mici, ca `n cazul unor vrstnici. Interpretarea

efectuat\ de medic.

semnifica]iei

IMC

trebuie

Valorile IMC pot s\ varieze de la o popula]ie uman\ la alta. De aceea, valorile

35

LUCRARE INTRODUCTIV|

men]ionate mai sus sunt valabile numai pentru popula]ia adult\ din SUA.

APLICA}IE PRACTIC|

Cu ajutorul nomogramei indicelui de mas\ mas \ : 1) S\ se determine indicele de mas\ pentru to]i studen]ii grupei din care face]i parte. 2) Completa]i n caietele Dvs. un tabel dup\ modelul al\turat. Comenta]i rezultatele ob]inute.

Lund `n considerare concluziile speciali[tilor canadieni (Expert Group on Weight Standard, Health and Welfare Canada): un IMC sub 20 poate fi asociat cu o serie de probleme de s\n\tate; trebuie consultat medicul specialist `n nutri]ie [i dietetic\; valorile IMC de 2-25 sunt considerate cele cu riscul de boal\ cel mai mic; valorile `ntre 25-27 pot fi asociate cu probleme de s\n\tate `n cazul anumitor persoane; trebuie consultat medicul; un IMC peste 27 se asociaz\ cu un risc crescut de boal\, `n particular cardiopatii, hipertensiune arterial\ [i diabet; se impune o supraveghere medical\ sistematic\; studii pe loturi semnificative de subiec]i au condus la concluzia c\ un surplus de greutate la v\rstele de 30-40 se asociaz\ cu o sc\dere semnificativ\ a duratei medii a vie]ii; pe de alt\ parte, unul din 20 de locuitori ai planetei este supraponderal.

Nr. crt.

Mas\ Mas\ corporal\ \ corporal (kg)

~n\ ~n\l]ime (m)

Ind. mas\ mas\ (kg/m2)

1 2 3 4 5 6

Uneori, `n mass-media circul\ tabele cu ajutorul c\rora publicul este `ndemnat s\ `[i evalueze greutatea `n rela]ie cu talia. Astfel de tabele au cel mult un rol de orientare, pe lng\ faptul c\ o anumit\ persoan\ poate constata [i singur\ dac\ este obez\. Numai IMC determinat [i interpretat de medic are valoare `n practica medical\. ~n func]ie de valoarea IMC medicul poate decide dac\ sunt necesare investiga]ii complementare [i poate formula recomand\ri dietetice sau terapeutice.

36

LUCRARE INTRODUCTIV|

2. Nomograme care permit estimarea rapid\ rapid\ a suprafe]ei cutanate la adul]i [i la copii. copii. Regula lui 9.

Talie (`n\ (`n\l]ime)


cm in*

Suprafa]a cutanat cutanat\ anat\


m2 kg

Masa corporal\ corporal\


lb* lb

* lb simbol pentru unitatea de mas\ anglo-saxon\ denumit\ pound (sau `n romn\ livr\ livr\); 1 lb = 0,454 kg. kg * in simbol pentru unitatea de lungime anglo-saxon\; 1 inch = 2,540 cm.
Fig. 24 Nomogram\ Nomogram\ pentru estimarea suprafe]ei suprafe]ei cutanate la adul]i pe baza m\sur\rii taliei

(`n\l]imii) [i a masei corporale (Dup\ Documenta Geigy, Tables scientifiques, septime dition, Basel, Elve]ia)

37

LUCRARE INTRODUCTIV|

Talie (`n\ (`n\l]ime)


cm in*

Suprafa]a cutanat\ cutanat\


m2 kg

Masa corporal\ corporal\


lb* lb

* lb simbol pentru unitatea de mas\ anglo-saxon\ denumit\ pound (sau `n romn\ livr\ livr\); 1 lb = 0,454 kg. kg * in simbol pentru unitatea de lungime anglo-saxon\; 1 inch = 2,540 cm.
Fig. 25 Nomogram\ Nomogram\ pentru estimarea suprafe]ei cutanate la copii pe baza m\sur\rii taliei

(`n\l]imii) [i a masei corporale (Dup\ Documenta Geigy, Tables scientifiques, septime dition, Basel, Elve]ia)

38

LUCRARE INTRODUCTIV|

APLICA}IE PRACTIC|

Utilizarea nomogramei suprafe]ei cutanate Utiliznd cntarul medical, prev\zut cu o rigl\ ce permite [i m\surarea `n\l]imii (taliei), [i cu ajutorul nomogramei specifice, s\ se determine suprafa]a corporal\ pentru to]i studen]ii ce fac parte dintr-o subgrup\ de lucru. Datele vor fi trecute `n caietele Dvs. de referate, `ntr-un tabel asem\n\tor celui al\turat.
Nr. crt. Mas\ Mas\ corporal\ \ corporal (kg) ~n\ ~n\l]ime (m) Supraf. corp.(m2)

Se poate observa privind cele dou\ nomograme (din pagina 41 [i 42), c\ `n ambele cazuri determinarea suprafe]ei cutanate este posibil\ pentru un anumit subiect dup\ ce acestuia i s-au m\surat masa corporal\ corporal\ (`n kg) [i talia (`n\ (`n\l]imea, `n cm). cm) Citirea suprafe]ei corporale se face cu o rigl\ care trebuie plasat\ cu o extremitate pe scara taliei (`n punctul care corespunde valorii numerice a taliei subiectului) [i cu cealalt\ extremitate pe scara masei corporale. La intersec]ia marginii superioare a riglei cu scara suprafe]ei cutanate se afl\ valoarea numeric\ a suprafe]ei cutanate a subiectului, exprimat\ `n m2. Prin utilizarea nomogramelor de mai sus se poate afla cu o precizie satisf\c\toare suprafa]a total\ a pielii la un anumit subiect. Uneori, `ns\, `n practica medical\ este necesar s\ se cunoasc\ procentual (considernd suprafa]a cutanat\ total\ 100%) zonele din suprafa]a corpului afectate de un anumit proces patologic. Este `ndeosebi cazul arsurilor, cnd cunoa[terea procentual\ a suprafe]ei cutanate afectat\ de arsur\ este absolut necesar\ att pentru ini]ierea tratamentului, ct [i pentru predic]ia evolu]iei st\rii pacientului. Estimarea procentual\ a suprafe]ei cutanate se face printr-o formul\ empiric\ denumit\ regula lui 9. 9

1 2 3 4 5 6

9% (cap [i gt) 18% (fa]a anterioar\ a trunchiului) 18% (fa]a posterioar\ a trunchiului)

9%

99% % 18% (cap) 18% (fa]a anterioar\ a trunchiului) 9% 18% (fa]a posterioar\ a trunchiului) 9%

1% (perineu)

18 %

18 %

1% 13,5 % 13,5 %

Fig. 26

Regula lui 9 la adult [i copil (explica]ii n text)

39

LUCRARE INTRODUCTIV|

Conform acestei reguli, capul [i gtul reprezint\ 9% din suprafa]a total\, fiecare membru superior reprezint\ tot 9%; fa]a anterioar\ a trunchiului 18% [i fa]a posterioar\ a trunchiului tot 18%; fiecare din membrele inferioare reprezint\ cte 18%; suprafa]a perineului reprezentnd 1%. Regula lui 9 se aplic\ la adult [i doar par]ial la copil, la care capului `i corespund 18%, pentru membrele superioare [i cele dou\ fe]e ale trunchiului procentajele sunt identice cu cele de la adult, iar pentru fiecare membru inferior corespund 13,5% din suprafa]a cutanat\. 3. Nomograme pentru determinarea volumelor sanguin, plasmatic [i eritrocitar. Prezent\m `n continuare trei nomograme a c\ror utilizare permite determinarea volumelor sanguin, plasmatic [i eritrocitar `n func]ie de vrsta [i de masa corporal\ la adul]i (separat pentru femei [i b\rba]i).

! APLICA}IE PRACTIC|
Utilizarea nomogramelor nomogra melor pentru determinarea volumului volumulu i sanguin, volumului plasmatic [i volumului eritrocitar

Nomogram\ pentru determinarea volumului Utiliznd valorile masei corporale Nomogram\ sanguin pentru fiecare membru al subgrupei de Nomogram\ pentru determinarea volumului lucru [i vrsta fiec\ruia, determina]i Nomogram\ plasmatic cu ajutorul nomogramelor de la punctul Nomogram\ pentru pentru determinarea volumului 2 volumul sanguin, volumul plasmatic Nomogram\ eritrocitar. [i volumul eritrocitar. Datele ob]inute Unind cu o rigl\ valoarea de pe scara vrstei (`n se vor trece `n caiete `ntr-un tabel ani) [i valoarea de pe scara masei corporale(`n kg), asem\n\tor celui de mai jos.
Nr. crt. Vrsta Mas corporal (kg) Volum sanguin (ml/kg) Volum plasmatic (ml/kg) Volum eritrocitar (ml/kg) 1 2 3

corespunz\tor sexului, se poate g\si volumul sanguin, plasmatic [i, respectiv, eritrocitar, ce corespunde punctului de intersectare a sc\rii centrale (din mijloc) cu dreapta ce une[te valorile men]ionate mai sus. Comentarii: Dup\ cum se poate observa, `n toate cele trei cazuri, scara pentru masa corporal\ este dubl\, pentru femeie [i b\rbat, deoarece volumele sanguin, plasmatic [i eritrocitar variaz\ [i `n func]ie de sex. De re]inut c\ aceste nomograme sunt utile doar `n determinarea volumelor men]ionate la omul s\n\tos, normal. Volumul sanguin normal la femei este `n medie de 3600 ml (3175 - 4025 ml) cu un coeficient de varia]ie de 11,8%. Volumul sanguin normal la b\rba]i este `n medie de 4490 ml (3951

40

LUCRARE INTRODUCTIV|

5029 ml) cu un coeficient de varia]ie de 12,6%. Volumul plasmatic normal la femei este `n medie de 2130 ml (1855 2405 ml), cu un coeficient de varia]ie de 12,9%, iar la b\rba]i are o medie de 2460 ml (2083 2717 ml) cu un coeficient de varia]ie de 13,2%. Volumul eritrocitar normal la femei este `n medie de 1470 ml (1294 1646 ml) cu un coeficient de varia]ie de 12%, iar la b\rba]i de 2030 ml (1742 2318 ml) cu coeficientul de varia]ie 14,2 %. ~n diferite st\ri patologice, pentru m\surarea volumelor respective se utilizeaz\ metode [i tehnici mai elaborate de determinare.
Volum sanguin
mas\ mas\ corporal\ corporal\ (kg)
vrsta (`n ani)

mas\ mas\ corporal\ corporal\

(kg)

Volum plasmatic

(ml/kg mas\ mas\


vrsta (`n ani)

femeie

Volum globular
vrsta (`n ani)

b\rbat

mas\ mas\ corporal\ \ corporal

femeie

b\rbat

Fig. 27 Nomograme pentru determinarea volumelor sanguin, plasmatic [i eritrocitar.

41

LUCRARE INTRODUCTIV|

4. Nomogram Nomogram\ \ pentru determinarea concentra]iei totale a cationilor din serul sanguin `n func]ie de conductibilitatea specific\ specific\ a serului [i de proteinele totale din ser.
Proteine totale din serul sanguin (g / 100ml) (mEq/ l)

Conductibilitate specific\ specific\ (S cm-1 103)

Cationi serici

Fig. 28

Nomogram\ Nomogram\ pentru determinarea concentra]iei totale totale a cationilor din serul sanguin `n func]ie de conductibilitatea specific\ a serului [i proteinele totale din ser. (Dup\ Documenta Geigy, Tables scientifiques, septime dition, Basel, Elve]ia)

Dup\ cum se poate observa, pentru utilizarea acestei nomograme datele necesare nu se mai ob]in direct de la subiec]ii investiga]i, ca `n cazul nomogramelor de la punctele 1 [i 2 (cnd era suficient\ m\surarea taliei, greut\]ii corporale sau cunoa[terea vrstei subiec]ilor). ~n consecin]\, este necesar\ determinarea `n laborator a conductibilit\]ii specifice a serului sanguin [i a proteinelor totale din serul sanguin. Ambele determin\ri le ve]i efectua, cu o aparatur\ adecvat\, la lucr\rile practice din ciclul A.

42

LUCRARE INTRODUCTIV|

5. Nomogram\ Nomogram\ pentru calculul debitului unei


perfuzii administrat\ administrat\ pic\ pic\tur\ tur\ cu pic\ pic\tur\ tur\

Perfuzia reprezint\ o injectare intravenoas\ lent\, continu\ [i prelungit\ - ore, zile - a unei cantit\]i mari de solu]ie steril\ con]innd `n general clorur\ de sodiu [i glucoz\, cu sau f\r\ medicamente sau nutrimente constnd `n hidrolizate de proteine, aminoacizi, lipide. Aceast\ nomogram\ permite s\ se citeasc\ direct viteza de curgere a solu]iei administrate (`n pic\turi/minut), care corespunde administr\rii unei cantit\]i dorite de solu]ie `ntr-o perioad\ de timp determinat\. ~n nomogram\ se ia `n considera]ie influen]a vitezei de curgere asupra dimensiunii pic\turilor. Defini]ia unei pic\turi "normale" ( 20 de pic\turi de ap\ distilat\, la 15C = 1g 0,05g) este valabil\ numai la o vitez\ de curgere de 60 de pic\turi/minut. Volumul pic\turilor cre[te cu viteza de curgere [i se reduce dac\ viteza de curgere scade. Pe abscis\ este reprezentat\ viteza de curgere pentru trei picur\toare standard.

durata perfuziei `n ore

litri picur\tor
20 pic\turi/ ml 16 pic\turi/ ml 13 pic\turi/ ml

num\ num\r de pic\ pic\turi pe minut

Fig. 29

Nomogram\ pentru calculul debitului unei perfuzii administrate pic\tur\ cu pic\tur\

43

LUCRARE INTRODUCTIV|

E. ~ntreb\ri [i exerci]ii:
1. Se vor rezolva toate exerci]iile con]inute `n diferite subcapitole ale lucr\rii. Rezultatele ob]inute vor fi consemnate `n caietele de referate. 2. De ce nu poate fi utilizat corpul uman ca sistem de referin]\ pentru unit\]ile de m\sur\? 3. Se mai utilizeaz\ `n prezent unit\]i vechi de m\sur\, care amintesc de corpul uman? 4. Cine a inventat [i a introdus, pentru prima oar\, instrumentele de m\sur\ `n medicin\? 5. Cum se clasific\ unit\]ile SI? 6. Men]iona]i pentru fiecare unitate fundamental\ m\rimea fizic\, denumirea unit\]ii [i simbolul acesteia. 7. Care sunt unit\]ile speciale utilizate `n radiobiologie? 8. Men]iona]i regulile de scriere [i folosire a simbolurilor unit\]ilor SI. 9. Ce modific\ri `n exprimarea rezultatelor au fost necesare ca urmare a introducerii SI `n medicin\? 10. Ce modific\ri ale exprim\rii rezultatelor au fost introduse `n biochimia clinic\? 11. Care sunt avantajele utiliz\rii SI `n medicin\? 12. Care sunt dificult\]ile generate de introducerea [i utilizarea SI `n medicin\? 13. La ce folosesc factorii de conversie? 14. Ce se `n]elege prin m\rime fizic\? 15. Ce este variabilitatea biologic\ a unei m\rimi? Exemple. 16. Exemple de m\rimi biofizice. 17. Ce este un semnal biologic? Exemple. 18. Ce este morfometria medical\? Exemple. 19. Exemple de biometrie ultrasonic\. 20. S\ se deduc\ ecua]ia m\sur\rii. 21. Metode de m\surare: defini]ie, clasificare, exemple. 22. Cum se clasific\ mijloacele de m\surare? 23. Cum se clasific\ aparatele de m\surat? 24. Care sunt sursele erorilor de m\surare?

25. Cum se clasific\ erorile de m\surare? 26. Ce este devia]ia standard [i la ce folose[te?
27. Descrie]i propriet\]ile curbei (clopotului) lui Gauss-Laplace. 28. Prin ce se caracterizeaz\ statistic o anomalie anatomic\? 29. Ce este fiabilitatea [i validitatea unei m\sur\ri sau a unui instrument `n medicin\? 30. Cum se evalueaz\ fiabilitatea unui instrument sau a unei metode de m\surare `n medicin\? Dar validitatea? 31. Care sunt calit\]ile metrologice de care depinde introducerea unor aparate de m\sur\ `n medicin\? 32. Defini]i sensibilitatea [i specificitatea unui test medical. De ce sunt considerate aceste caracteristici antagoniste? 33. Prin ce se deosebe[te sensibilitatea unui instrument de sensibilitatea unui test? 34. Ce sunt scalele compozite de evaluare? 35. Defini]i o nomogram\. Da]i exemple de nomograme.

DUP| EFECTUAREA LUCR|RII PRACTICE INTRODUCTIVE TREBUIE S|: cunoa[te]i care sunt unit\]ile fundamentale ale SI; men]iona]i [i s\ `n]elege]i particularit\]ile aplic\rii SI `n medicin\; cunoa[te]i tipurile de m\rimi, semnale [i mesaje m\surabile `n medicin\; cunoa[te]i `n ce const\ o m\surare direct\ sau indirect\ [i s\ da]i exemple; discuta]i problemele generale implicate `n m\sur\rile instrumentale [i s\ le ilustra]i cu exemple specifice; utiliza]i cu u[urin]\ factori de conversie; defini]i no]iunea de eroare [i s\ pute]i clasifica erorile [i s\ prelucra]i statistic un [ir de determin\ri; alc\tui]i grafice, tabele, deprindere pe care o ve]i exersa la fiecare lucrare practic\; cunoa[te]i particularit\]ile valid\rii instrumentelor de m\sur\ [i ale testelor utilizate `n medicin\; [ti]i s\ utiliza]i nomogramele `n practica medical\.

44