Model nr.

4 A

FORMULAR DE ELIBERARE A ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC

Subsemnatul ____________________________________________________,
posesor al CNP:

am ridicat de la Comitetul director al Colegiului Psihologilor din Romnia

atestatul de liber practic de la Comisia _______________________________
_______________________________________________________________,
n specialitatea ___________________________________________________,
treapta de specializare ______________________________________________,
n regim de ______________________________________________________,
la data de ___________________________
DATE DE CONTACT (nr. de telefon i/sau adres de mail, care se vor afia pe
site):

SEMNTURA __________________________

SEMNTURA CELUI CE A PREDAT, _________________________________

Model nr. 4 B
FORMULAR DE ELIBERARE A ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC
PRIN MPUTERNICIRE
Subsemnatul ____________________________________________________,
posesor al CNP:

am ridicat de la Comitetul director al Colegiului Psihologilor din Romnia, pe

baz de procur notarial ce o anexez prezentei, pentru:
domnul/doamna ____________________________________________________
atestatul de liber practic de la Comisia _______________________________
_______________________________________________________________,
n specialitatea ___________________________________________________,
treapta de specializare ______________________________________________,
n regim de ______________________________________________________,
la data de ___________________________
DATE DE CONTACT ale psihologului pentru care se ridic atestatul (nr. de
telefon i/sau adres de mail, care se vor afia pe site):

SEMNTURA __________________________

SEMNTURA CELUI CE A PREDAT, _________________________________